Сердечные гликозиды при легочной гипертензии. Антагонисты b-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, НПВС при легочной гипертензии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

РКНПК МЗ РФ, Москва

Бронхиальную астму
Хронический бронхит
Эмфизему легких
Бронхоэктатическую болезнь

Особенности лечения АГ на фоне ХОБЛ обусловлены несколькими факторами.

1) Некоторые гипотензивные средства способны повышать тонус мелких и средних бронхов, ухудшая тем самым вентиляцию легких и усугубляя гипоксемию. Назначения этих средств при ХОБЛ следует избегать.

2) У лиц с длительным анамнезом ХОБЛ формируется симптомокомплекс «легочного сердца». Фармакодинамика некоторых гипотензивных препаратов при этом изменяется, что следует обязательно учитывать в ходе подбора и проведения длительного лечения АГ.

3) Медикаментозное лечение ХОБЛ в ряде случаев способно существенно изменять эффективность подобранной гипотензивной терапии.

При физикальном исследовании поставить диагноз «легочного сердца» бывает трудно, поскольку большинство выявлемых при осмотре признаков (пульсация яремных вен, систолический шум над трехстворчатым клапаном и усиление 2-го сердечного тона над клапаном легочной артерии) малочувствительны либо неспецифичны.

В диагностике «легочного сердца» используют ЭКГ, рентгенографию, рентгеноскопию, радиоизотопную вентрикулографию, сцинтиграфию миокарда с изотопом таллия, однако самым иформативным, недорогим и простым методом диагностики является эхокардиография с допплеровским сканированием. С помощью этого метода можно не только выявить структурные изменения отделов сердца и его клапанного аппарата, но и довольно точно измерить давление крови в легочной артерии. ЭКГ признаки «легочного сердца» перечислены в таблице 1.

Важно помнить, что помимо ХОБЛ, симптомокомплекс «легочного сердца» может быть вызван целым рядом иных причин (синдром ночного апноэ, первичная легочная гипертония, болезни и травмы позвоночника, грудной клетки, дыхательных мышц и диафрагмы, повторная тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, выраженное ожирение грудной клетки и т.д.), рассмотрение которых выходит за рамки данной статьи.

Основные структурно-функциональные признаки «легочного сердца»:

Гипертрофия миокарда правого желудочка и правого предсердия
Увеличение объема и объемная перегрузка правых отделов сердца
Повышение систолического давления в правых отделах сердца и легочной артерии
Высокий сердечный выброс (на ранних стадиях)
Предсердные нарушения ритма (экстрасистолия, тахикардия, реже - мерцательная аритмия)
Недостаточность трехстворчатого клапана, на поздних стадиях - клапана легочной артерии
Сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения (на поздних стадиях).

Изменение структурно-функциональных свойств миокарда при синдроме «легочного сердца» нередко приводит к «парадоксальным» реакциям на препараты, в том числе применяемые для коррекции повышенного артериального давления. В частности, одним из частых признаков «легочного сердца» являются нарушения сердечного ритма и проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, тахи- и брадиаритмии). В случае замедления внутрисердечной проводимости и брадикардии резко ограничивается применение с гипотензивной целью некоторых антагонистов кальция (верапамила и дилтиазема) - из-за высокого риска остановки сердца.

b -адреноблокаторы

Блокада b ₂-адренорецепторов вызывает спазм средних и мелких бронхов. Ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию, а клинически проявляется усилением одышки и учащением дыхания. Неселективные b -адреноблокаторы (пропранолол, надолол) блокируют b ₂-адренорецепторы, поэтому при ХОБЛ, как правило, противопоказаны, тогда как кардиоселективные препараты (бисопролол, бетаксолол, метопролол) могут в отдельных случаях (сопутствующая тяжелая стенокардия, выраженная тахиаритмия) назначаться в небольших дозах под тщательным контролем ЭКГ и клинического состояния (табл. 2). Наибольшей кардиоселективностью (в том числе и по сравнению с препаратами, перечисленными в таблице 2) из применяемых в России b -адреноблокаторы обладает бисопролол (Конкор). В недавно проведенных исследованиях показано достоверное преимущество Конкора по безопасности и эффективности использования при хроническом обструктивном бронхите по сравнению с атенололом. Кроме того, сравнение эффективности атенолола и бисопролола у лиц с АГ и сопутствующей бронхиальной астмой, по параметрам, характеризующим состояние сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД) и показателям бронхиальной обструкции (ОФВ₁, ЖЕЛ и др.) показало преимущество бисопролола. В группе пациентов, принимавших бисопролол, помимо достоверного снижения диастолического АД, отмечено отсутствие влияния препарата на состояние воздушных путей, в то время как в группе плацебо и атенолола выявлялось повышение резистентности дыхательных путей.

b -адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебутолол) меньше влияют на тонус бронхов, однако их гипотензивная эффективность невелика, а прогностическая польза при артериальной гипертонии не доказана. Поэтому при сочетании АГ и ХОБЛ оправдано их назначенение только по индивидуальным показаниям и под строгим контролем.

Применение при артериальной гипертонии b -АБ с прямыми вазодилатирующими свойствами (карведилол) и b -АБ со свойствами индуктора эндотелиального синтеза оксида азота (небиволол) изучено меньше, как и влияние этих препаратов на дыхание при хронических легочных заболеваниях.

При первых симптомах ухудшения дыхания любые b -АБ отменяют.

Антагонисты кальция

Являются «препаратами выбора» при лечении АГ на фоне ХОБЛ, поскольку наряду со способностью расширять артерии большого круга они обладают свойствами бронходилататоров, улучшая тем самым вентиляцию легких.

Бронходилатирующие свойства доказаны у фенилалкиламинов, дигидропиридинов короткого и длительного действия, в меньшей степени - у бензодиазепиновых АК (табл. 3).

Однако большие дозы антагонистов кальция способны подавлять компенсаторную вазоконстрикцию мелких бронхиальных артериол и в этих случаях способны нарушать вентиляционно-перфузионное соотношение и усиливать гипоксемию. Поэтому при необходимости усиления гипотензивного эффекта у больного с ХОБЛ целесообразнее добавить к антагонисту кальция гипотензивный препарат иного класса (диуретик, блокатор ангиотензиновых рецепторов, ингибитор АПФ) - с учетом переносимости и других индивидуальных противопоказаний.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов

К настоящему времени нет данных о прямом влиянии терапевтических доз ингибиторов АПФ на перфузию и вентиляцию легких, несмотря на доказанное участие легких в синтезе АПФ. Наличие ХОБЛ не является специальным противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ с гипотензивной целью. Поэтому при выборе гипотензивного препарата больным ХОБЛ ингибиторы АПФ следует назначать «на общих основаниях». Тем не менее следует помнить, что одним из побочных эффектов препаратов данной группы является сухой кашель (до 8% случаев), который в тяжелых случаях способен существенно затрудить дыхание и ухудшить качество жизни больного с ХОБЛ. Весьма часто упорный кашель у таких больных служит веским поводом для отмены ингибиторов АПФ.

К настоящему времени нет данных о неблагоприятном влиянии на функцию легких блокаторов ангиотензиновых рецепторов (табл. 4). Поэтому их назначение с гипотензивной целью не должно зависеть от наличия у пациента ХОБЛ.

В длительном лечении артериальной гипертонии используются, как правило, тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, оксодолин) и индоловый диуретик индапамид. Являясь в современных методических рекомендациях «краеугольным камнем» гипотензивной терапии с неоднократно подтвержденной высокой профилактической эффективностью, тиазидные диуретики не ухудшают и не улучшают вентиляционно-перфузионные характеристики малого круга кровообращения - поскольку непосредственно не влияют на тонус легочных артериол, мелких и средних бронхов. Поэтому наличие ХОБЛ не ограничивает применение диуретиков для лечения сопутствующей АГ. При сопутствующей сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения диуретики становятся средством выбора, поскольку снижают повышенное давление в легочных капиллярах, однако в подобных случаях тиазидные диуретики заменяют петлевыми (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота)

При декомпенсации хронического «легочного сердца» с развитием недостаточности кровообращения по большому кругу (гепатомегалия, отеки конечностей), предпочтительнее назначение не тиазидных , а петлевых диуретиков (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота). В подобных случаях необходимо регулярно определять электролитный состав плазмы и при появлении гипокалиемии, как факторе риска сердечных аритмий активно назначать калийсберегающие препараты (спиронолактон).

a -адреноблокаторы и вазодилататоры

При АГ иногда назначают прямой вазодилататор гидралазин, либо a -адреноблокаторы празозин, доксазозин, теразозин. Эти препараты снижают периферическое сосудистое сопротивление, непосредственно воздействуя на артериолы. Прямого влияния на дыхательную функцию эти препараты не оказывают, и поэтому при соответствующих показаниях их можно назначать для снижения АД. Однако нередким побочным эффектом вазодилататоров и a -адреноблокаторов является рефлекторная тахикардия, требующая назначения b -АБ, которые, в свою очередь, способны вызвать бронхоспазм. Кроме этого, в свете недавних данных проспективных рандомизированных исследований, сейчас ограничивается назначение a -адреноблокаторов при АГ - из-за риска развития сердечной недостаточности при длительном приеме.

Препараты раувольфии

Хотя в большинстве стран препараты раувольфии давно исключены из официального перечня средств для лечения АГ, в России эти препараты все еще широко распространены - прежде всего из-за дешевизны. Препараты этой группы способны ухудшать дыхание у отдельных больных с ХОБЛ (в основном из-за отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей).

Препараты «центрального» действия

Влияние препаратов, используемых при ХОБЛ, на эфективность гипотензивной терапии

Как правило, антибиотики, муколитические и отхаркивающие препараты, назначаемые больным с ХОБЛ, на эффективность гипотензивной терапии не влияют. Несколько иначе обстоит дело с препаратами, улучшающими бронхиальную проходимость. Ингаляции b -адреномиметиков в больших дозах способны вызвать у больных АГ тахикардию и спровоцировать повышение АД - вплоть до гипертонического криза.

Иногда назначаемые при ХОБЛ для купирования/профилактики бронхоспазма ингаляции стероидных средств влияния на АД, как правило, не оказывают. В тех случаях, когда требуется длительный прием стероидных гормонов внутрь, вероятна задержка жидкости, увеличение веса и повышение АД - в рамках развития лекарственного синдрома Кушинга. В подобных случаях коррекцию повышенного АД проводят, в первую очередь, диуретиками.

Таким образом, лечение АГ на фоне ХОБЛ имеет ряд особенностей, знание которых важно как для врача-пульмонолога, так и для кардиологов и терапевтов, поскольку позволит значительно улучшить не только качество, но и прогноз жизни у больных с сочетанной сердечно-сосудистой и легочной патологией.

1. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г.// Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации - Русский медицинский журнал. 2000 г,т.8, №8 -с.318-342

2. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. «Артериальная гипертония. Справочное руководство для врачей». М., «Ремедиум», 1999

3. Доклад комитета экспертов ВОЗ // Борьба с артериальной гипертонией - Женева, 1996г, с.862

4. Маколкин В.И. «Особенности лечения артериальной гипертензии в различных клинических ситуациях». РМЖ, 2002;10(17) 12-17

5. Маколкин В.И., Подзолков В.И.// Гипертоническая болезнь. М: Русский врач. 2000; 96

6. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа

7. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)

Хроническое легочное сердце: применение ингибиторов АПФ

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Являясь частым осложнением большинства хронических заболеваний легких, особенно таких как туберкулез и хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), хроническое легочное сердце (ХЛС) по распространенности и частоте летальных исходов в последние годы вышло на один уровень с заболеваниями сердца другой этиологии и занимает третье место после острого инфаркта миокарда и гипертонической болезни.

Ухудшение экологической и социально-экономической обстановки в России за последние годы привело к резкому увеличению числа больных хроническими обструктивными заболеваниями легких до 16-17 млн. и туберкулезом легких до 2,228 млн. человек.

Для системы здравоохранения это означает выделение значительных ресурсов на оказание амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Для самих же пациентов ХЛС не только оборачивается дополнительными расходами, но и негативно влияет на качество жизни: ухудшается самочувствие, снижается работоспособность, наступает ранняя инвалидизация, человек пребывает в постоянном страхе за свою жизнь. Недостаточная эффективность известных способов лечения ХЛС диктует необходимость поиска новых подходов к этой проблеме.

В последнее десятилетие появились новые данные о патогенезе ХЛС, которые свидетельствуют о роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и эндотелия легочных сосудов в формировании легочной гипертензии, сердечной недостаточности и изменениях легочного кровообращения при ХЛС.

Известно, что эндотелий легких метаболизирует вазоактивные вещества (ангиотензин-1, биогенные амины, брадикинин и др.), эндотелий сосудов легких продуцирует вазодилатирующие субстанции, в том числе эндотелий-релаксирующий фактор (ЭРФ), которому принадлежит основная роль в процессах вазодилатации. АПФ продуцируется эндотелиальными клетками сосудов.

Установлено, что уровень ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и компонентов РААС коррелирует со степенью гипоксии, а декомпенсированное легочное сердце и дыхательная недостаточность сопровождаются у части больных увеличением активности РААС, причем нарастают как плазменные, так и тканевые компоненты.

Ингибиторы АПФ являются патогенетическим средством лечения ХЛС. Помимо контроля за продукцией ангиотензина-2 из ангиотензина-1 АПФ, как один из ферментов, ответствен за деградацию брадикинина. Брадикинин не только является прямым вазодилататором, но и способствует освобождению из эндотелиальных клеток таких дилататоров, как ЭРФ и простагландины. Открытие тканевых ренин-ангиотензиновых систем показало, что хронический гипотензивный эффект ингибиторов АПФ связан с ингибированием не АПФ плазмы крови, а локально продуцируемого тканевого АПФ. Хотя многочисленные исследования подтверждают эффективность применения ингибиторов АПФ, низкий процент побочных эффектов, обеспечение высокого качества жизни с васкуло-, кардио- и ренопротективным действием, снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни больных, — в лечении ХЛС эти препараты пока не нашли должного места. Приводимые в литературе данные о дозировках, длительности курсов достаточно противоречивы.

В настоящем исследовании проводилась оценка эффективности длительного, непрерывного применения одного из ингибиторов АПФ — эналаприла малеата в комплексной терапии больных с хроническим легочным сердцем.

В нем участвовало 76 больных ХОБЛ и туберкулезом легких в сочетании с ХОБ. У всех больных заболевание осложнилось формированием ХЛС, которое диагностировалось на основании клинико-лабораторных исследований и повышения давления в легочной артерии выше 30 мм рт. ст.

Период наблюдения составил 12 месяцев, в течение которого 56 больным основной группы назначался энам в средней дозе 20 мг в сутки с постепенным снижением по мере нормализации артериального давления до 5 мг в сутки.

Возраст больных колебался от 24 до 76 лет. 54,3% имели сопутствующее заболевание — артериальную гипертензию. Все пациенты получали общепринятую базисную терапию, включающую глюкокортикоиды, β-агонисты, метилксантины, холинолитики. Больным туберкулезом проводилась противотуберкулезная химиотерапия и лечение сопутствующих заболеваний.

Предварительное обследование по разработанной схеме предусматривало изучение анамнеза, жалоб, лабораторных исследований, рентгенографии, ЭКГ, функции внешнего дыхания (ФВД), эходопплеркардиографии (ЭХО ДКГ).

Результаты врачебного клинического мониторинга оценивались по четырехбалльной шкале. На стационарном этапе наблюдение осуществлялось ежедневно, затем каждые три месяца больной вызывался для контрольного исследования.

Нами были разработаны дневники наблюдения, в которых пациенты ежедневно по четырехбалльной шкале отмечали выраженность клинических симптомов болезни, таких как кашель, одышка, количество приступов удушья, переносимость физической нагрузки, ночной сон, отеки, скоростные показатели выдоха (ОФВ) посредством пикфлоуметрии.

В стационаре диагностическое исследование ФВД проводилось посредством анализа кривой поток — объем форсированного выдоха, спирографии и определения парциального давления кислорода и углекислоты в артериолизованной крови. У всех больных оценивалось состояние левого и правого желудочков методом эхокардиографии при помощи эхотомографа LSC-7000 фирмы Piker International (США) с электронным датчиком частотой 3,5 МГц по общепринятой методике Н. Н. Мухармлямова и Ю. Н. Белянкова (1974). Импульсная эходопплерография (ЭХО ДКГ) выполнялась на том же аппарате с углом сканирования 90° в положении больного лежа на спине или на левом боку из стандартного парастернального доступа.

Определялись следующие параметры: давление в легочной артерии, диастолический размер правого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки. Показатели центральной гемодинамики (фракция выброса, ударный объем, минутный объем) рассчитывались по общепринятым формулам.

Все больные и основной и контрольной групп были обследованы для определения показаний к назначению энама. Показанием к назначению препарата было наличие у больных повышенного давления в легочной артерии выше 30 мм рт. ст. Для отбора в контрольную группу этот показатель также служил критерием.

Эффективность проводимой терапии оценивалась на основании ежедневного врачебного наблюдения в стационаре и специально разработанных дневников наблюдения, которые велись больными на стационарном и амбулаторном этапах.

Полное инструментальное обследование проводилось после 3, 6, 9 и 12 месяцев непрерывного приема энама. Клиническое улучшение у подавляющего большинства больных отмечалось уже к концу первого месяца, то есть на стационарном этапе наблюдения. Практически все больные переносили препарат хорошо, однако у четырех (7,4%) появился кашель и у одного — выраженная гипотония, из-за чего данная методика была отменена. Появившийся на амбулаторном этапе кашель был сигналом для уменьшения дозы препарата, после чего эти явления обычно исчезали. Исследование функции почек и уровня креатинина не выявило нарушений ни у одного больного.

В результате 12-месячного приема препарата было установлено, что за время непрерывного приема энама у 42 (75,7%) больных кашель и одышка уменьшились с 4 до 1 и 2,2 балла соответственно. У 94% пациентов с артериальной гипертензией нормализовалось артериальное давление, увеличилась толерантность к физической нагрузке, улучшился ночной сон. У двух больных с артериальной гипертензией на стационарном этапе не было установлено гипотензивного эффекта энама и препарат был заменен.

Особого внимания заслуживают результаты, подтверждающие способность ингибиторов АПФ снижать давление в легочной артерии. В результате 12-месячного применения эналаприла давление в легочной артерии снизилось в основных группах наблюдения с 39,8±1,6 до 37,0±3,4 и с 34,2±1,9 до 27,6±0,5 мм рт. ст., тогда как в контрольной группе отмечается тенденция к дальнейшему нарастанию его значений ( см. рис.). Исследование величины правого желудочка сердца свидетельствует о достоверном уменьшении его размера в основных группах за 12 месяцев непрерывного приема эналаприла с 3,16±0,05 до 2,97±0,19. Толщина межжелудочковой перегородки также уменьшилась в основных группах наблюдения с 0,85±0,04 до 0,76±0,07 и с 0,78±0,06 до 0,7±0,1, что свидетельствует о ремоделирующем влиянии энама на миокард правого желудочка сердца.

Нами были проанализированы показатели функции внешнего дыхания по данным ОФВ1. В основных группах они увеличились с 39,44±5,85 до 56,22±6,61% и с 62,0±7,6 до 71,42+8,1. Меньший прирост наблюдался в контрольной группе — от 72,0±16,1 до 77,33±11,2%, хотя все больные получали одинаковую базисную терапию. Это свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния препарата на функциональное состояние легких.

Таким образом, 12-месячное непрерывное применение эналаприла два раза в сутки в комплексной терапии ХЛС у больных ХОБЛ и туберкулезом легких можно считать эффективным и безопасным. Оно приводит к нормализации артериального давления, снижению легочной гипертензии, оказывает ремоделирующее действие на миокард правого желудочка сердца (уменьшение размеров и толщины его стенки), улучшает качество жизни больных.

Энам фирмы «Д-р Реддис лабораторис ЛТД» по сравнению с аналогичными лекарственными средствами этой группы является не только эффективным, но и сравнительно недорогим препаратом, что зачастую является решающим фактором для больного.

Терапия легочной гипертензии

Наиболее распространенными формами легочной гипертензии являются легочная артериальная гипертензия, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия и легочная гипертензия из-за поражения левых отделов сердца и заболевания легких. За последние 20 лет лечение легочной артериальной гипертензии значительно улучшилось. Сегодня доступны пять различных классов лекарств: антагонисты рецептора эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, растворимые гуанилатциклазные стимуляторы, аналоги простациклина и агонисты рецепторов простациклина. Долгосрочные исследования показали, что различные комбинации этих препаратов улучшают выживаемость пациентов с легочной гипертензией. Для пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией наилучшим выбором будет проведение легочной эндартерэктомии. Для неоперабельных пациентов эффективным показал себя риоцигуат, стимулятор растворимой гуанилатциклазы. У пациентов с легочной гипертензией вследствие поражения левых отделов сердца или заболевания легких не были доказаны безопасность и эффективность использования легочных вазодилататоров.

Легочная гипертензия, определяемая средним давлением в легочной артерии 25 мм рт. ст. и более в покое, является распространенной патологией, часто ассоциированной с различными заболеваниями, преимущественно с поражениями левых отделов сердца и заболеваниями легких. Термин легочная артериальная гипертензия используется для описания редкого подтипа легочной гипертензии, характеризующейся ангиопролиферативной васкулопатией, поражающей, главным образом, легочные артерии малого калибра, что приводит к их прогрессирующему ремоделированию, повышению резистентности и, в конечном счете, к правосторонней сердечной недостаточности. Гемодинамически легочная гипертензия классифицируется как прекапиллярная или посткапиллярная на основании давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) или, при отсутствии митрального стеноза, на основании конечного диастолического давления левого желудочка. При прекапиллярной легочной гипертензии давление в левых отделах сердца нормальное, то есть не более 15 мм рт. ст. При посткапиллярной легочной гипертензии оно повышается (> 15 мм рт. ст.). У некоторых пациентов с посткапиллярной легочной гипертензией существует дополнительный прекапиллярный компонент, который обозначается как диастолический градиент давления (разница между диастолическим давлением в артерии и ДЗЛА), равный 7 мм рт. ст. и более, или повышенное сопротивление легочных сосудов. В зависимости от патофизиологии, клиники и терапевтической перспективы, легочная гипертензия делится на пять групп: легочная артериальная гипертензия; легочная гипертензия вследствие поражения левых отделов сердца; легочная гипертензия из-за болезни легких или гипоксии; хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия; легочная гипертензия с неясными мультифакторными механизмами.

Группа 1 - легочная артериальная гипертензия

Легочная артериальная гипертензия состоит из идиопатических, медикаментозно-ассоциированных, наследуемых форм и легочной артериальной гипертензии, связанной с болезнями соединительной ткани, ВИЧ-инфекцией, портальной гипертензией, врожденными пороками сердца и шистосомозом. Все эти формы имеют общие гемодинамические положения с прекапиллярной легочной гипертензией, часто сопровождаются низким сердечным выбросом и высоким сопротивлением легочных сосудов.

Гистологическим признаком легочной артериальной гипертензии является облитерация небольших легочных артерий, вызванная пролиферирующими эндотелиальными и гладкомышечными клетками. В результате повышается легочное сосудистое сопротивление, приводящее к постепенному растяжению правого желудочка. При отсутствии лечения легочная артериальная гипертензия прогрессирует, и наиболее частой причиной смерти у этих пациентов является правосердечная недостаточность.

В США пациенты, внесенные в регистр национальных институтов здоровья с 1981 по 1985 год, до того, как стали доступными эффективные методы лечения, имели медиану выживаемости 2-8 лет после постановки диагноза. В то время в этот регистр включали пациентов с тем, что тогда называлось первичной легочной гипертензией, а сегодня классифицируется преимущественно как идиопатическая легочная артериальная гипертензия. У пациентов с легочной артериальной гипертензией, связанных с болезнью соединительной ткани и с портальной гипертензией, выживаемость еще хуже, тогда как пациенты с легочной артериальной гипертензией, связанной с врожденным пороком сердца, как правило, имеют более долгосрочную выживаемость.

Лечение схоже для всех форм легочной артериальной гипертензии, хотя почти во всех исследованиях включали преимущественно пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией или связанной с болезнью соединительной ткани. Как правило, основные результаты этих испытаний были подтверждены небольшими исследованиями и сериями случаев с другими формами легочной артериальной гипертензии. Общие меры лечения включают в себя иммунизацию против гриппа и пневмококковой инфекции и психосоциальную поддержку. Диуретики назначаются по мере необходимости. Выбор препарата является эмпирическим, поскольку не было исследований, сравнивающих использование различных диуретиков. То же самое можно сказать и об использовании антагонистов минералокортикоидных рецепторов, таких как спиронолактон или эплеренон. Антикоагулянтная терапия была в своё время предложена, главным образом, из-за гистологических исследований, показывающих тромбоз in situ в поражённых легочных сосудах, и из-за данных наблюдений, указывающих на улучшение выживаемости у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией, получающих антикоагулянтную терапию. Однако в последних ESC/ERS 2015 рекомендациях утверждается, что антикоагулянтная терапия может быть рассмотрена лишь у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией, но не с другими формами легочной артериальной гипертензии.

Большинство пациентов с легочной артериальной гипертензией показывают незначительный гемодинамический ответ на легочные сосудорасширяющие средства. Однако около 5-10% этих пациентов отчетливо проявляют легочную вазореактивность с нормализацией или почти нормализацией их легочной гемодинамики во время острой фазы декомпенсации. Такие пациенты обладают замечательным ответом на лечение блокаторами кальция в высоких дозах, показывая устойчивое улучшение или даже нормализацию гемодинамики с отличным долгосрочным результатом. Такие пациенты встречаются почти исключительно лишь среди групп с идиопатической легочной артериальной гипертензией и преимущественно в группе молодых женщин. Пациенты с другими формами легочной артериальной гипертензии почти никогда не испытывали долгосрочного улучшения от терапии блокаторами кальция. В настоящее время одобрено несколько препаратов для лечения легочной артериальной гипертензии: антагонисты рецептора эндотелина - амбризентан, бозентан и мацитентан; ингибиторы фосфодиэстеразы-5 - силденафил и тадалафил; растворимый гуанилатциклазный стимулятор риоцигуат; аналоги простациклина - берапрост, эпопростенол, илопрост и трепростинил; и агониста рецептора простациклина - селексипаг.

Группа 2 - легочная гипертензия из-за поражения левых отделов сердца

Легочная гипертензия, обусловленная левосторонней сердечной недостаточностью, является, пожалуй, наиболее распространенным типом легочной гипертензии и состоит из трех основных групп: легочной гипертензии из-за систолической дисфункции левого желудочка, легочной гипертензии из-за диастолической дисфункции левого желудочка и легочной гипертензии вследствие клапанной патологии. Во всех случаях легочная гипертензия связана с неблагоприятной клиникой и плохим прогнозом. У пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью легочная гипертензия представляет собой либо изолированную посткапиллярную легочную гипертензию, либо как посткапиллярную с прекапиллярным компонентом. Посткапиллярная легочная гипертензия с прекапиллярным компонентом была связана с особенно плохой выживаемостью и является важной целью терапии. Однако нет достаточных доказательств того, что препараты, используемые для легочной артериальной гипертензии, безопасны и эффективны у пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью, с или без легочной гипертензии.

В одном испытании исследовались эффекты от внутривенного введения эпопростенола по сравнению со стандартным лечением у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка менее 25%, сердечным индексом 2·2 л/мин/м2 или менее и ДЗЛА >15 мм рт. Титрование дозы эпопростенола в катетерной привело к значительному увеличению сердечного индекса от 1,8 до 2·6 л/мин/м² и снижению ДЗЛА с 25 мм рт. ст. до 20. Тем не менее, на расстоянии пешего теста не было отмечено никаких улучшений, и исследование было прекращено досрочно из-за тенденции к снижению выживаемости у пациентов, получавших эпопростенол. Некоторые антагонисты рецептора эндотелина были исследованы в качестве лечения левосторонней сердечной недостаточности, но ни один из них не был признан эффективным. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5, особенно силденафил, также применялись у пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью с легочной гипертензией и без нее. Для многих исследователей эти препараты представляют особый интерес, поскольку они не только уменьшают легочное сосудистое сопротивление, но также могут улучшить систолическую и диастолическую функцию левого желудочка. Однако данные рандомизированных контролируемых исследований довольно скудные.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 и риоцигуат по-прежнему видятся многообещающими препаратами в лечении легочной артериальной гипертензии, но требуются долгосрочные испытания для определения того, являются ли они полезными для пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью. В настоящее время использование препаратов, одобренных для легочной артериальной гипертензии, не рекомендуется пациентам с легочной гипертензией из-за поражения левых отделов сердца.

Группа 3 - легочная гипертензия из-за болезни легких

После заболеваний сердца болезни легких являются второй наиболее распространенной причиной легочной гипертензии, особенно хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и интерстициальные болезни легких. Пациенты чаще страдают на поздних стадиях болезни, но легочная гипертензия может развиваться и у пациентов с умеренными нарушением функции легких и отсутствием жесткой корреляции между нарушением функции легких и тяжести легочной гипертензии. При ХОБЛ, а также при интерстициальных заболевании лёгких, развитие легочной гипертензии связано с ухудшением симптомов, нарушением газообмена и низкой выживаемостью. Следовательно, в этой популяции пациентов обосновано использования лекарств, нацеленных на легочную гипертензию, но, как и при левосторонней сердечной недостаточности, нет убедительных доказательств того, что такие методы лечения являются безопасными и эффективными у пациентов с легочной гипертензией из-за болезни легких. Ни одно из исследований, которые были сделаны до сих пор с легочными вазодилататорами у пациентов с болезнью легких, не показало убедительные доказательства эффективности. Тем не менее, все исследования имели различные ограничения, включая размер выборки, продолжительность, выбор конечных точек и отсутствие инвазивной гемодинамики.

Группа 4 - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

Для лечения данной патологии наиболее предпочтительным вариантом является легочная эндартерэктомия. Для тех, кому не может быть выполнена данная операция, интервенционная баллонная легочная ангиопластика является новым альтернативным вариантом лечения. Риоцигуат - единственный препарат, одобренный для лечения неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Другие классы препаратов используются с более низким уровнем рекомендации.

Группа 5 - легочная гипертензия с нечеткими многофакторными механизмами

Эта группа содержит различные, гетерогенные формы легочной гипертензии, большинство из которых не изучались в рандомизированных контролируемых исследованиях. Следовательно, конкретных рекомендаций по лечению не существует. Большинство современных клинических исследований используют лекарства, которые уже доказали свою эффективность в лечении легочной артериальной гипертензии, хотя существуют и новые подходы. Например, уже был протестирован иматинибом, ингибитор рецепторных тирозинкиназ. У пациентов с легочной артериальной гипертензией иматиниб улучшал гемодинамику, NT-proBNP и результаты шестиминутного пешего теста, но не влиял на прогрессирование заболевания и результаты выживаемости. Наряду с проблемами безопасности, которые включали увеличение риска субдуральной гематомы, это привело к остановке испытания. В итоге, ингибиторы тирозинкиназы остаются потенциально полезными в отношении легочной гипертензии. В дополнение к медикаментозной терапии существует интервенционный подход, включающий денервацию легочной артерии при различных формах легочной гипертензии.

Источник

Hoeper M. M. et al. Treatment of pulmonary hypertension //The Lancet Respiratory Medicine. - 2016.

Диагностика и лечение легочной артериальной гипертензии у детей

Представлены классификация и критерии диагностики легочной гипертензии, подходы к ее лечению у детей. Современная терапия легочной артериальной гипертензии уже сегодня дает возможность добиться значительного улучшения состояния больных.

The article provides classification and criteria of diagnostics of pulmonary hypertension and approaches to treatment of children with this diagnosis. Modern therapy of pulmonary arterial hypertension allows obtaining significant health improvement.

Лечение легочной артериальной гипертензии

Алгоритмов лечения детей с ЛАГ в настоящее время не существует [9].

Согласно рекомендациям экспертов международных кардиологических и пульмонологических сообществ у детей возможно использовать терапевтический алгоритм, аналогичный применяемому у взрослых (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности С) [4].

Лечение детей с ЛАГ необходимо проводить в специализированных клинических центрах.

Детям с ЛАГ необходим постоянный, динамичный контроль проводимого лечения и его коррекция при недостаточной эффективности. Основные цели при ведении пациентов с ЛАГ — уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и повышение выживаемости.

Терапия ЛАГ у детей включает как рекомендации общего характера, так и специальное медикаментозное лечение.

Общие рекомендации позволяют уменьшить риск возможного ухудшения течения заболевания (табл. 1).

Важной задачей для больных ЛАГ является профилактика инфекционной бронхолегочной патологии, для чего всем пациентам необходимо проводить вакцинирование от гриппа и пневмококковой инфекции [10].

Адекватное состояние скелетной мускулатуры позволяет улучшить функциональные параметры сердечно-сосудистой и дыхательной системы, для чего проводятся ежедневные дозированные физические нагрузки, не вызывающие жалоб, что способствует улучшению качества жизни и уменьшению клинической симптоматики [11].

Важным аспектом ведения детей с ЛАГ является психологическая коррекция, направленная на устранение тревоги и депрессии, проводимая психологом и/или психиатром.

Беременность и роды у больных с ЛАГ связаны с повышенным риском ухудшения течения заболевания и смертности, в связи с этим всем девушкам репродуктивного возраста должны быть рекомендованы соответствующие методы контрацепции [12].

Медикаментозная терапия больных ЛАГ направлена как на коррекцию хронической сердечной недостаточности, так и на снижение давления в легочной артерии.

В лечении легочной артериальной гипертензии используют:

1) кислород, диуретики, дигоксин;
2) антикоагулянты;
3) вазодилататоры (при положительном тесте на вазореактивность);
4) антагонисты рецепторов эндотелина;
5) простагландины и их аналоги;
6) ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5);
7) хирургические методы лечения легочной гипертензии.

В табл. 2 представлена неспецифическая терапия ЛАГ.

Кислород. При снижении парциального давления кислорода менее 60 мм рт. ст. необходимы сеансы кислородотерапии [13].

Дигоксин. Изменившиеся за последние 10-15 лет представления о механизме действия и эффективности сердечных гликозидов привели к пересмотру тактики и ограничению их показаний при лечении ЛАГ. Вопрос о длительной поддерживающей терапии сердечными гликозидами, скорее всего, должен решаться отрицательно.

Диуретики. При наличии признаков застоя крови в большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит) показана терапия диуретиками и ограничение потребления соли и жидкости. Положительный эффект лечения диуретиками у больных с ЛАГ основан на уменьшении объемной перегрузки правого желудочка и периферического венозного застоя.

Антикоагулянты. Использование антикоагулянтов в педиатрии является спорным, так как отсутствуют исследования у детей, подтверждающие их эффективность и безопасность. Вместе с тем доказано наличие нарушений в системе гемостаза при ЛГ [14].

В табл. 3 продемонстрирован хронологический аспект появления новых лекарственных средств, используемых в терапии ЛАГ.

Вазодилататоры. Препаратами первого ряда в лечении легочной артериальной гипертензии считаются блокаторы кальциевых каналов. Это простой и дешевый подход к длительной терапии ЛГ.

Блокаторы кальциевых каналов могут использоваться только у тех больных, у которых был выявлен положительный ответ на острый вазореактивный тест.

Ранее считалось, что до 40% детей с ЛАГ являются так называемыми «ответчиками» при проведении теста. Однако в настоящее время установлено, что положительный ответ на острый вазореактивный тест отмечается только у 13% и 27% (критерий вазореактивности Sitbon и Barst соответственно) детей с ЛАГ [15]. При этом лишь у ответчиков по критерию Sitbon блокаторы кальциевых каналов оказывают клинически значимый гемодинамический эффект [16].

Не следует применять препараты этого ряда эмпирически в отсутствии данных о вазореактивности. При отрицательном вазореактивном тесте возможны выраженная системная гипотония, обмороки, правожелудочковая недостаточность.

В ситуации, когда в течение 2-3 месяцев отсутствует адекватный положительный эффект, который определяется как I функциональный класс или II функциональный класс с улучшением легочной гемодинамики, необходимо перейти к назначению так называемой специфической терапии ЛАГ.

Таким образом, пациенты с ЛАГ, которым не показано лечение блокаторами кальциевых каналов или у которых применение этих препаратов не было успешным, нуждаются в фармакотерапии антагонистами эндотелиновых рецепторов, ингибиторами фосфодиэстеразы-5 или простаноидами.

При выборе тактики лечения ЛАГ следует использовать алгоритм, учитывающий как класс рекомендаций и уровень доказательности, так и функциональный класс ЛГ (рис. 1 и 2).

Отмечено, что дети нуждаются в более высоких дозах простаноидов, чем взрослые, у них чаще развивается толерантность к препаратам, что требует постоянного контроля и коррекции дозы.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5. В настоящее время существует 3 ингибитора фосфодиэстеразы-5 — силденафил, тадалафил и варденафил. Селективность к легочным сосудам выявлена у первых двух. Исследования с силденафилом продолжаются очень активно. Однако рекомендации по дозированию достаточно противоречивы. В недавнем исследовании была показана неэффективность низких доз силденафила [23]. В другом исследовании установлено, что доза препарата 0,5 мг/кг в день приводила к улучшению легочной гемодинамики и клинической картины заболевания [24]. Тем не менее, с мая 2011 года в Европе силденафил был одобрен для лечения легочной артериальной гипертензии у детей в дозах 10 мг (доза) 3 раза в день для детей с массой тела менее 20 кг и 20 мг (доза) 3 раза в день для детей с массой тела более 20 кг [25]. Не рекомендуется использовать большие дозировки, так как при исследовании в группах с высокими дозами силденафила отмечалось увеличение смертности [26].

Вместе с тем в США с августа 2012 года FDA не рекомендует использовать силденафил в лечении ЛАГ у детей [27].

Безопасность и эффективность тадалафила и варденафила в педиатрической практике нуждаются в дальнейшем изучении [28].

Следует отметить, что используемые ингибиторы ФДЭ-5 не являются исключительно селективным и могут также ингибировать ФДЭ-1, ФДЭ-3 и другие изоформы фермента [29].

Антагонисты эндотелиновых рецепторов являются наиболее изученными и приоритетными в лечении легочной гипертензии у детей. У взрослых пациентов данный класс лекарственных препаратов назначается наиболее часто [30].

Бозентан — пероральный антагонист рецепторов эндотелина А и В и первая молекула этого класса препаратов, которая была синтезирована и, следовательно, наиболее изученная. Препарат полностью блокирует нежелательные эффекты эндотелина при легочной гипертензии. Бозентан существенно замедляет темпы прогрессирования заболевания, способствует улучшению клинического течения ЛГ. Показана высокая выживаемость пациентов с легочной гипертензией получавших бозентан. Так, 4-летняя выживаемость у детей с ЛАГ, получавших бозентан, оставила 82-83% [31, 32].

Бозентан представляется безопасным и хорошо переносимым детьми препаратом. Он — наиболее часто назначаемый препарат у детей с легочной гипертензией [33].

В терапии легочной артериальной гипертензии описывается возможность использования антагониста эндотелиновых рецепторов амбрисентана. Амбрисентан продемонстрировал эффективность и безопасность в лечении ЛАГ у взрослых [35]. В 2013 году появилась информация о его безопасности и возможной эффективности у детей [36].

Ситаксентан в декабре 2010 года был снят с производства и запрещен к продаже на мировом рынке в связи с высокой токсичностью.

Ключевой принцип рекомендуемой стратегии лечения следующий: чем тяжелее пациент и чем более у него выражена сердечная недостаточность, тем рациональнее использовать парентеральную терапию, прежде всего эпопростенол, трепростинил. В более легких случаях (при II-III ФК) могут успешно применяться антагонисты эндотелиновых рецепторов.

С целью контроля эффективности лечения необходимо мониторировать как клинические, так и функциональные и биохимичекие показатели. Рекомендуется проведение эхокардиографии, теста с 6-минутной ходьбой, определение уровня натрийуретического пептида в крови, что возможно в амбулаторных условиях поликлиники или клинико-диагностического центра.

Комбинирование препаратов

Целесообразность комбинирования разных препаратов, учитывая различные точки приложения и возможность воздействовать на разные звенья патогенеза легочной гипертензии, еще только изучается. Одной из наиболее сложных проблем при этом представляется суммирование побочных эффектов препаратов, которые, как правило, достаточно агрессивны для организма и в комбинации часто обусловливают неблагоприятный профиль безопасности. У взрослых пациентов добавление силденафила к бозентану не оказало значительного улучшения их состояния, однако потребовало коррекции дозы обоих препаратов и привело к удорожанию терапии [37].

Перспективные препараты

Большие перспективы имеет новый антагонист рецепторов эндотелина двойного действия Macitentan, который значительно сокращает заболеваемость и смертность среди пациентов с легочной гипертензией [38]. К тому же он обладает высоким профилем безопасности [39].

Продолжаются исследования препаратов Selexipag — агониста простациклиновых рецепторов PGI2 и Riociguat — прямого стимулятора растворимой гуанилатциклазы [40, 41].

Хирургические методы лечения легочной гипертензии

Межпредсердное шунтирование. Было замечено, что открытое овальное окно у больных с высокой ЛГ улучшает прогноз заболевания и увеличивает продолжительность жизни. Данные клинические наблюдения подтверждаются в эксперименте путем хирургической атриосептостомии [42]. В 1983 году американские врачи Rich S. и Lam W. впервые выполнили баллонную предсердную атриосептомию у пациента с ЛГ, у которого медикаментозное лечение оказалось неэффективным [43]. Балонная атриальная септостомия показана при IV ФК с правожелудочковой недостаточностью, рефрактерной к медикаментозной терапии, и при синкопальных состояниях [44].

Трансплантация легкого. Трансплантация легкого проводится при неэффективности медикаментозного лечения. В большинстве случаев для снижения давления в легочной артерии достаточно пересадки одного легкого. Двухлетняя выживаемость при трансплантации легкого составляет 60%. В отдаленные сроки у 50% больных развивается облитерирующий бронхиолит (проявление хронической реакции отторжения). По последним данным, пятилетняя выживаемость при трансплантации составляет 45-50% [45].

Легочно-сердечная трансплантация. Проведение операции оправдано на конечных стадиях ЛГ высокой степени, особенно при сочетании с врожденными пороками сердца [46]. На начальных стадиях заболевания даже успешно выполненная операция не увеличивает продолжительность жизни таких больных.

Таким образом, современная терапия ЛАГ уже сегодня дает возможность добиться значительного улучшения состояния больных детей. Разработка новых направлений в лечении ЛГ, проведение рандомизированных клинических исследований позволяют надеяться на появление и регистрацию новых лекарственных препаратов, улучшающих клиническое течение и прогноз этого тяжелого заболевания.

Литература

Л. И. Агапитов, доктор медицинских наук

Обособленное структурное подразделение научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Применение ингибиторов АПФ при хронической сердечной недостаточности

А.Н. КАЛЯГИН, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, заместитель главного врача по терапии МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», кандидат медицинских наук

Ингибиторы, которые лечат сосуды

Достижение нейроэндокринной блокады, позволяющей затормозить ключевые механизмы развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), — очень важная цель терапии. На сегодняшний день воздействие на один из важнейших нейроэндокринных факторов — ангиотензин II (АТ II) — достигается путем применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов к АТ 1-рецепторам ангиотензина (АРА).

В основе действия ИАПФ лежит их способность подавлять активность ангиотензин I (АТ I)-превращающего фермента (или кининазы II). Это позволяет одновременно воздействовать на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и каллекреин-кининовой системы. Тем самым уменьшается образование АТ II, снижается эффект вазоконстрикции и секреция альдостерона. В то же время уменьшение выработки АТ II сопровождается накоплением его предшественника — АТ I. Он же в свою очередь в этой ситуации метаболизируется в ангиотензин-(1-7), оказывающий вазодилатирующее и самостоятельное натрийуретическое действие. Одновременно за счет торможения кининазы II уменьшается инактивация брадикинина и других кининов. Они накапливаются в тканях и кровотоке, способствуют высвобождению PG E2 и I2, вызывая вазодилатирующий и натрийуретический эффекты.

По данным исследований начала XX века, в США только 40% врачей назначают всем больным с ХСН ингибиторы АПФ. По результатам наших собственных исследований у больных с ХСН на фоне ревматических пороков сердца частота назначения этих лекарств составляла в 2000 г. 43%, однако через 5 лет увеличилась до 68.

Ключевые эффекты ИАПФ включают сердечно-сосудистые и нейроэндокринные изменения:

Ослабление нейрогуморальных вазоконстрикторного и антидиуретических звеньев и усиление вазодилатирующего компонента патогенеза ХСН.
Расширение периферических сосудов, снижение преднагрузки и постнагрузки на сердце.
Снижение артериального давления (АД) и урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Уменьшение дилатации камер сердца, регресс гипертрофии миокарда (замедление процесса ремоделирования сердца).
Увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшение диастолического наполнения желудочков.
Диуретическое и нефропротективное действие, снижение клубочковой гипертензии.
Предотвращение электролитного дисбаланса и антиаритмический эффект.
Улучшение функции эндотелия и антиишемический эффект.

Классификация ингибиторов АПФ

ИАПФ классифицируются по химической структуре, продолжительности действия, путям выведения, лекарственной активности и по влиянию на РААС (табл. 1).

Эффективность лекарств многократно доказана

Позитивное действие ИАПФ доказано в крупных многоцентровых исследованиях. Это и определило показания для их применения, а именно:

сердечная недостаточность,
дисфункция левого желудочка,
состояние после инфаркта миокарда,
диабетическая и недиабетическая нефропатии,
гипертрофия левого желудочка,
атеросклероз сонных артерий,
протеинурия,
микроальбуминурия,
фибрилляция предсердий,
метаболический синдром.

Первое исследование CONSENSUS проводилось K. Swedberg в Швеции, Норвегии и Финляндии с участием 253 больных с IV функциональным классом (ФК) ХСН, основная группа получала эналаприл в средней дозе 18,4 мг/сут., контрольная — плацебо. В результате наблюдения было отмечено уменьшение смертности в среднем на 27% (р=0,003), смертности от декомпенсации ХСН на 50% (р=0,001). Благоприятный эффект терапии эналаприлом сохранялся у больных на протяжении 3,5—4 лет по данным 10-летнего наблюдения.

Положительные эффекты были продемонстрированы и при менее выраженной ХСН. В исследовании SOLVD с участием 2569 больных с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка и II—III ФК ХСН. В среднем за больными наблюдали 41,4 месяца. На фоне терапии эналаприлом в средней дозе 16,6 мг/сут отмечено снижение общей смертности на 16%, сердечно-сосудистой — на 18, смертности от декомпенсации ХСН на 22% по сравнению с группой контроля. В этом же исследовании было отмечено, что эффективность ИАПФ ниже при IV ФК ХСН, ФВ от 30 до 35%, содержании натрия в сыворотке более 141 ммоль/л, ишемической этиологии ХСН.

На сегодняшний день доказана эффективность в отношении улучшения выживаемости больных с ХСН с постинфаркт-ной систолической дисфункцией в крупных многоцентровых контролируемых исследованиях для каптоприла, эналаприла, рамиприла, трандолаприла, лизиноприла, фозиноприла. В табл. 2 представлен их дозовый режим.

Основными причинами неоправданно редкого назначения ИАПФ являются недостаточная осведомленность врачей, полипрагмазия и опасения врача и пациента по поводу возникновения побочных реакций. На самом же деле частота побочных реакций при применении ИАПФ является относительно небольшой и достигает 7—9%. По данным литературы, наблюдаются следующие системные побочные явления ИАПФ, служащие причиной их отмены: кашель — до 3%; азотемия (кроме препаратов со смешанной элиминацией) — до 1,5; гиперкалиемия — до 1,5; гипотония — до 4—5% (при правильном дозировании).

В 1965 г. S. Ferreire из змеиного яда выделил смесь пептидов, получившую название брадикининпотенцирующий фактор. В 1968 г. Y. Bakhe было установлено, что эта смесь ингибирует ангиотензинпревращающий фермент. А через три года M. Ondetti из этой смеси пептидов выделил наиболее сильный, который получил название тепротид. Наконец, в 1975 г. D. Cushman и M. Ondetti синтезировали первый непептидный ИАПФ — каптоприл. Он и дал начало новой группе лекарств.

Сухой кашель, возникающий в среднем в 3% (от 1 до 10%) случаев, обусловлен блокадой разрушения брадикинина в бронхах. Возможно назначение ИАПФ при наличии хронической обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы, при этом степень кашля обычно не усиливается.

Артериальная гипотензия может иметь место сразу после начала терапии ИАПФ. В связи с этим необходимо использовать титрующие дозы препаратов, в этом случае такой эффект либо не возникает, либо уменьшается максимум к концу второй недели терапии. Снижение вероятности возникновения артериальной гипотензии достигается за счет следующих мер:

начало терапии любым ИАПФ следует начинать с минимальных стартовых доз, а для пациентов с исходно низким АД — с доз для пациентов с исходной гипотонией. Дальнейшее удвоение дозы препарата производится не чаще, чем 1 раз в неделю при условии хорошего самочувствия больного, отсутствии побочных реакций, а также уровня систолического АД не менее 90 мм рт. ст.;
первое время (2—3 дня) больной может находиться на постельном режиме, чтобы предупредить падения на фоне снижения АД;
отказ от одновременного назначения ИАПФ и вазодилататоров (бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов), после стабилизации уровня АД, при необходимости можно вернуться на прежнюю терапию;
отказ от предшествующей активной диуретической терапии, особенно накануне, чтобы избежать потенцирующего эффекта препаратов;

у пациентов с исходной гипотензией возможно кратковременное применение небольших доз стероидных гормонов — 10—15 мг/сут, инъекции никетамида, введение раствора альбумина, однако, если исходное систолическое АД менее 85 мм рт. ст., то терапия ИАПФ не показана.

Хотя в настоящее время однозначно не решен вопрос о целесообразности достижения максимальных доз препаратов, которые должны приводить к наиболее полной нейроэндокринной блокаде, все же имеются работы, которые демонстрируют целесообразность достижения «целевых» доз препаратов.

Читайте также: