Симптомы инородного тела пищевода и его удаление

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Инородное тело пищевода — это застрявшая в просвете органа еда или какой-то несъедобный предмет, проглоченный случайно или нарочно. Дети, которых среди пациентов с этой проблемой примерно 12% 1 , чаще всего глотают монеты, плоские батарейки-таблетки, магнитные шарики от конструкторов. У взрослых «ассортимент» разнообразнее: кости, зубные протезы, пакеты с психотропными веществами, гвозди, иголки.Точная статистика частоты попадания инородных тел неизвестна, так как по приблизительным подсчетам 80% проглоченных предметов покидают организм естественных путем. Среди пациентов, обращающихся с характерными для инородного тела пищевода жалобами, собственно посторонний предмет находят примерно в 40% случаев. У остальных обнаруживают только вызванные им повреждения слизистой оболочки.

Классификация инородных тел пищевода

По характеру инородные тела могут быть органическими и неорганическими. Среди органических инородных тел отдельно выделяются трихобезоары — скопления волос, проглоченные пациентом (чаще всего с нестабильной психикой). Среди неорганических особенно опасны батарейки — под действием слабого электрического заряда или щелочи некроз стенки пищевода может наступить буквально за считанные часы.По форме инородные тела пищевода могут быть округлыми, колющими, режущими, цилиндрическими, неправильной формы и так далее.По способности поглощать рентгеновские лучи: рентгеноконтрастные и ретгенонеконрастные.

Причины инородных тел пищевода

Что же касается взрослых, стандартная причина — торопливость и невнимательность при еде, недостаточно тщательно пережеванная пища, особенно на фоне употребления алкоголя. Отдельно стоит упомянуть привычку держать во рту мелкие гвозди, булавки и швейные иголки.Кроме того, инородные тела пищевода могут возникать на фоне уже имеющейся патологии органа, когда нарушения перистальтики, рубцовые сужения, деформации, отеки затрудняют прохождение пищи по пищеводу.

Симптомы инородного тела пищевода

Прежде всего, пациент жалуется на боль в нижней части горла или за грудиной. Боль может быть колющей, ноющей, распирающей. Обычно она усиливается при глотании, но если под инородным телом начинаются изменения слизистой оболочки, то боль становится сильной и постоянной.Кроме боли, пациенты жалуются на усиленное слюноотделение. На самом деле слюны не становится больше, просто человеку некомфортно ее сглатывать.Возникает дискомфорт при глотании и нарушение прохождения пищи. Выраженность этих проявлений зависит от объема инородного тела, его формы и характера пищи. Обычно жидкости «проходят» свободно, а твердая еда «застревает».При попытке «протолкнуть» инородное тело едой начинается срыгивание и рвота.Если инородное тело находится в переходе между глоткой и пищеводом рядом с гортанью, то возможно нарушение дыхания из-за спазма или отека гортани. Нарушено дыхание может быть и из-за крупного инородного тела, сдавливающего трахею.

В обоих случаях пациент жалуется на нехватку воздуха, постоянно надрывно кашляет, дыхание у него шумное, свистящее.Если воспаление в месте нахождения инородного тела распространяется на всю толщину стенки пищевода и переходит на околопищеводную клетчатку, боль резко усиливается и начинает ощущаться чуть ниже, чем раньше. Резко повышается температура, а в области шеи появляется отек (инфильтрат).Если инородное тело разрушает переднюю стенку пищевода, то может образоваться трахеопищеводный свищ. В этом случае любая попытка принять пищу или выпить воды вызывает ощущение удушья, а попавшая в легкие еда провоцирует воспаление, что проявляется высокой температурой и кашлем, часто с гнойной мокротой.В случае, если инородное тело повреждает крупный сосуд, возможно опасное для жизни кровотечение, которое проявляется обильной рвотой с яркой кровью, головокружением, снижением артериального давления. Это происходит, если инородное тело острое и прокалывает стенку пищевода вместе с сосудистой стенкой, либо если в месте его фиксации возникает пролежень — омертвение тканей, которое распространяется на соседние органы.

Диагностика инородного тела пищевода

Обследование пациента начинают с фарингоскопии (осмотра глотки) и зеркальной ларингоскопии (осмотра гортани с помощью зеркала). Основной метод диагностики — эзофагоскопия или эндоскопическое исследование пищевода. Оно позволяет увидеть и удалить предмет, а также оценить состояние окружающих тканей.Экстренная (немедленно после поступления в медицинское учреждение) эзофагоскопия необходима при подозрении на батарейку или острый предмет в пищеводе. Пациентам с неострыми (кроме монет) инородными телами пищевода рекомендуется эндоскопия в течение 2 часов после попадания к врачу. При попадании в пищевод монеты можно отложить эндоскопию до 12 часов: высока вероятность, что она покинет организм естественным путем.

Но поскольку эндоскопия может быть недоступна (нет дежурного эндоскописта в небольшой больнице и т. д.), для диагностики инородного тела может использоваться рентгенограмма области шеи и грудной клетки в двух проекциях. Если инородное тело рентгенонеконтрастно (пластик, гидрогелевый шарик и т. п.), рентгенограмму делают с контрастом. Пациенту предлагают выпить непрозрачную для рентгеновских лучей бариевую взвесь, на фоне которой становится видно инородное тело.Если позволяют технические возможности медицинского учреждения, при подозрении на воспаление околопищеводной клетчатки или трахеопищеводный свищ врач может назначить МРТ или КТ, бронхоскопию.

Лечение инородного тела пищевода

Как правило, лечение инородного тела пищевода сводится к эндоскопическому его удалению и назначению короткого курса антибактериальных препаратов для профилактики воспаления.Если эндоскопическое удаление невозможно без грубого повреждения стенки пищевода, а также при признаках пролежня, перфорации пищевода и распространения инфекции на соседние органы, инородное тело удаляют хирургически. После операции также назначают антибактериальные препараты. Чтобы уменьшить боль после операции, рекомендуют анальгетики. Для восстановления слизистой оболочки назначают гастропротекторы на основе ребамипида.Диета до и после операции должна быть максимально щадящей: прохладная полужидкая пища, максимально сбалансированная по содержанию белков, жиров, витаминов и микроэлементов. В раннем послеоперационном периоде возможно использование специальных питательных смесей.

Инородное тело желудка

Инородное тело желудка - это чужеродный предмет, попавший в полость желудка в результате заглатывания, проникающего ранения, хирургического вмешательства и др. причин. Проявляется болями в эпигастрии, диспепсическими расстройствами; в случае осложнений может развиваться кровотечение, перфорация стенки желудка, перитонит. В диагностике инородных тел главную роль играют гастроскопия, рентгеноскопия брюшной полости и желудка. Если посторонний предмет не выходит естественным путем, прибегают к его эндоскопической экстракции или удалению в процессе гастротомии.

Общие сведения

Под инородным телом ЖКТ в современной гастроэнтерологии понимают предметы, поступившие в пищеварительный тракт извне или образовавшиеся в нем самом, но не являющиеся по своему составу пищей. Согласно имеющимся в литературе данным, инородные тела пищевода встречаются в 68,4 % случаев, желудка - в 18,9 %, тонкой кишки - в 7,1 %, толстой кишки - в 3% и прямой кишки - в 2,6% случаев.

Инородные тела желудка представляют существенную угрозу для здоровья человека. Несвоевременное распознавание и удаление может вызывать их миграцию, кровотечение, перфорацию желудка, а также служить причиной перитонита, медиастинита, образования инфильтратов и флегмон в мягких тканях грудной и брюшной полости. Наличие постороннего предмета в полости желудка сопровождается временной или стойкой утратой трудоспособности, а иногда даже приводит к летальному исходу. Ведение пациентов требует согласованности действий разных специалистов - эндоскопистов, гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, психиатров.

Причины

Различают случайно или умышленно проглоченные предметы, сформировавшиеся в организме камни (желудочные безоары, желчные камни), предметы, попавшие в желудок травматическим путем или оставленные при оперативных вмешательствах. Случайно проглоченные инородные тела желудка весьма разнообразны. Дети младшего возраста часто заглатывают мелкие предметы - монеты, пуговицы, элементы мозаики и конструктора, дисковые батарейки, косточки от ягод, части игрушек и т. д. У взрослых инородные тела чаще всего попадают в желудок в процессе еды: это могут быть зубные протезы, кости, зубочистки.

Нередко проглатывание предметов связано с привычкой удерживать во рту при выполнении работы булавки, иголки, гвозди. Повышенный риск случайного проглатывания инородных предметов существует у лиц старческого возраста в связи со снижением чувствительности слизистой ротоглотки, старческим слабоумием или наличием дисфагии после инсульта. Умышленное проглатывание встречается у психически нездоровых людей. У данной категории лиц в желудке нередко обнаруживаются крупные и опасные предметы: столовые приборы, гвозди, термометры, зубные щетки, лезвия для бритья и др.

Безоарные камни - это тела, образующиеся из плодовых косточек, растительных волокон, шерсти, волос, смол, жиров, кровяных сгустков и др. неперевариваемых субстратов. В желудке могут выявляться волосяные шары (трихобезоары), камни растительного (фитобезоары) и животного (стибобезоары) происхождения, органические безоары (при минерализации лаков, смол, сгустков крови), тела эмбрионального происхождения (дермоидные кисты желудка), а также безоары смешанного генеза (полибезоары).

В случае формирования холецистогастрального свища при пенетрации язвы желудка или желчнокаменной болезни в желудок могут мигрировать желчные камни. Инородными телами, проникшими в желудок травматическим путем (в результате ранений или открытых повреждений), как правило, становятся осколки снарядов, пули, куски стекла, дерева и др. Чужеродные предметы, оставленные при хирургических вмешательствах, - это нерассасывающиеся лигатуры, скобки, скрепки, дренажи, тампоны и т. д.

Размеры инородных тел варьируют в широких пределах - от нескольких миллиметров до 20 и более сантиметров. По количеству чужеродные объекты могут быть одиночными и множественными. Наиболее опасны остроконечные предметы, представляющие потенциальную угрозу повреждения стенок желудка, желудочно-кишечного кровотечения, развития прободения, абсцесса брюшной полости или разлитого перитонита. Длительное нахождение в желудке тяжелых металлических предметов приводит к образованию пролежней и некроза желудочной стенки.

Симптомы

Инородные тела желудка мелкого размера и округлой формы могут самостоятельно выходить наружу при дефекации. Фиксированные в желудке предметы провоцируют болевой синдром в эпигастрии: боли носят постоянный тупой, ноющий характер. После приема пищи может отмечаться тяжесть в области желудка, тошнота, металлический привкус во рту, гиперсаливация, усиление болей. Множественные посторонние объекты вызывают распирающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства - тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита.

В случае ущемления чужеродного тела в привратниковом отделе желудка или 12-перстной кишке, развивается клиника обтурационной кишечной непроходимости, характеризующаяся интенсивными схваткообразными болями, рвотой желудочным содержимым, механической желтухой. При внедрении остроконечных предметов в стенку желудка могут развиваться ее воспаление, некротические изменения, кровотечение, что приводит к ухудшению состояния пациента.

При попадании в желудок желчных конкрементов превалируют симптомы ведущего заболевания - калькулезного холецистита или язвенной болезни желудка. Инородные предметы травматического происхождения вызывают клинику массивного кровотечения и разлитого перитонита. Длительное нахождение инородного тела в желудке вызывает электролитные нарушения (гипохлоремию, гипокалиемию), метаболический алкалоз.

Диагностика

При распознавании патологии учитывают факт проглатывания предметов, наличия травмы, заболеваний ЖКТ. Окончательная диагностика производится с помощью рентгенологических и эндоскопических методов. Обзорная рентгенография брюшной полости наиболее информативна для выявления металлических объектов. Рентгенонегативные предметы выявляются в процессе рентгенографии желудка с раствором сульфата бария как различные по форме, смещаемые дефекты наполнения. С помощью эндоскопии (гастроскопии) устанавливается окончательный диагноз, оценивается количество, размеры и форма инородных тел желудка.

Лечение инородных тел желудка

Лечение осуществляется в отделении абдоминальной хирургии, тактика определяется формой, величиной и количеством объектов. Около 80-95% случайно проглоченных предметов выходят самостоятельно в процессе дефекации. Крупные инородные тела, а также безоары могут быть извлечены эндоскопическим путем через манипуляционный канал гастроскопа. Для экстракции предметов используются эндоскопические щипцы или специальные проволочные петли. У психически нездоровых лиц гастроскопию следует проводить под внутривенной седацией. Эндоскопическое удаление противопоказано при перфорации стенок органа.

В случае нахождения в желудке предметов, которые не могут выйти самостоятельно и быть извлечены в ходе эндоскопии, показано проведение гастротомии и удаления инородного тела. При формировании холецистогастрального свища и попадании в желудок желчных камней, выполняется холецистэктомия, резекция желудка, а при язве 12-перстной кишки - ваготомия и дренирующее вмешательство (пилоропластика, наложение гастродуоденоанастомоза или гастроеюноанастомоза). Удаление объектов, обусловленных проникающим ранением живота, производится отдельным этапом в процессе ревизионной лапаротомии.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от формы, размера и материала объекта, состояния пациента, давности возникновения патологии. Для предупреждения случайного проглатывания предметов необходим тщательный присмотр за маленькими детьми, недопущение использования игрушек с мелкими деталями, хранение мелких предметов в недоступном для детей месте. Следует отказаться от привычки удерживать во рту различные предметы, спешить и разговаривать во время приема пищи. Для исключения ятрогенного попадания инородных тел требуется использование рассасывающегося шовного материала в процессе операций, проведение тщательной ревизии операционной раны перед ушиванием.

Инородное тело пищевода

Инородное тело пищевода - это случайно или намеренно проглоченные чужеродные предметы или куски пищи, застрявшие в просвете пищеварительной трубки. Признаками патологии могут быть боль и спазм в пищеводе, дисфагия, гиперсаливация, респираторный синдром, удушье, отек тканей шеи, крепитация, кровавая рвота, лихорадка. Диагноз подтверждается путем сбора анамнеза и жалоб пациента, рентгенографии пищевода и фиброэзофагоскопии. Лечение заключается в экстренном удалении инородного тела через эндоскоп или хирургическим путем.

МКБ-10

В практической абдоминальной хирургии инородное тело пищевода - нередкое и довольно опасное явление. Чаще всего в качестве постороннего предмета выступают крупные, плохо пережеванные куски пищи (мясные завалы), косточки от рыбы, мяса или фруктов, зубные протезы, монеты, пуговицы, иголки, булавки, гвозди и др. Примерно в половине случаев патология выявляется у пациентов в возрасте старше 40 лет, около 25 % - у детей до 10 лет.

Частыми причинами инородных тел пищевода являются поспешный прием большого количества пищи и ее плохое пережевывание, разговор или смех во время еды, попадание в пищу посторонних предметов при ее небрежном приготовлении. У пожилых пациентов посторонними объектами в пищеводе могут стать съемные зубные протезы при их плохой фиксации.

Кроме того, инородные тела могут застрять при заболеваниях пищевода - наличии стриктур, ожогов, опухолевых образований, дивертикулов, функциональных расстройств. Риск попадания чужеродного объекта в пищевод возникает из-за привычки портных, сапожников, плотников держать во рту во время работы различные предметы (иголки, скрепки, гвозди), неосторожности детей класть в рот случайные, несъедобные предметы.

Патогенез

Инородное тело при проглатывании может задерживаться в местах естественных сужений трубки пищевода. Большая часть предметов (особенно, острые объекты) застревает у входа в пищевод или в его шейном отделе. В области грудного сужения пищевода чаще обнаруживаются крупные и тупые предметы, а также монеты. В дистальной части органа находят препятствие крупные косточки от фруктов, куски мяса, зубные протезы. Иногда в пищеводе могут образоваться алиментарные комки из утрамбованных, плохо прожеванных кусочков плотной пищи, приводящие к его обтурации.

В случае длительного нахождения инородного тела в области пищевода могут наблюдаться пролежни, локальный некроз слизистой оболочки, декубитальные («целующиеся») язвы, гематомы и рубцовые изменения его стенок. Попадание постороннего объекта в пищевод сопряжено с получением травм пищевода (непроникающих, проникающих ранений его стенок), развитием воспаления (гнилостного эзофагита, абсцесса, медиастинита). Нахождение большого чужеродного объекта пищевода в проекции гортани, может вызывать асфиксию.

Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими симптомами, обусловленными величиной, формой, местом и продолжительностью нахождения в нем предмета. Первыми признаками могут быть чувство сдавления и боль в горле, по ходу пищевода и в эпигастрии, связанные с эзофагоспазмом. Появление дисфагии различной степени выраженности свидетельствует о частичном или полном перекрытии просвета пищевода.

При обтурации пищевода чужеродным предметом возникает срыгивание, регургитация жидкости и пищи, находящихся над местом перекрытия, гиперсаливация, тахикардия, слабость. При сдавлении гортани и трахеи наблюдаются осиплость голоса, стридорозное дыхание, признаки удушья, цианоз. Наиболее опасно попадание объектов в пищевод у детей. При этом чаще развивается респираторный синдром в виде кашля, одышки, симптомов ложного крупа. Пациенты стараются принять фиксированное щадящее положение головы, приоткрыть рот.

Осложнения

Длительное нахождение постороннего предмета в пищеводе сопровождается повышением температуры, ухудшением общего состояния в связи с развитием гнойного воспаления - периэзофагита, медиастинита. Перфорация пищевода острым инородным телом проявляется острой болью, усиливающейся при глотании, отеком мягких тканей шеи, газовой крепитацией; может осложниться образованием пищеводно-трахеального свища, развитием подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение крупного сосуда (аорты, сонной артерии) приводит к кровавой рвоте, профузному кровотечению и летальному исходу.

При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства.

Рентген. Выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) - рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные объекты обнаруживают при рентгенографии с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.).
Эндоскопия. Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки.

Патологию дифференцируют с острым эзофагитом, эзофагоспазмом, пептической язвой пищевода и заболеваниями, при которых отмечается паралич мускулатуры глотки (полиомиелитом, дифтерией). При диагностике может обнаружиться органическое поражение пищевода (наличие язвы, стриктуры, опухоли, грыжи, дивертикула).

Патология относится к неотложным состояниям и требует немедленного удаления объекта эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется абдоминальным хирургом в зависимости от характера инородного тела, его прилегания к стенкам, наличия повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой.

Эндоскопическое извлечение

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов - под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват предмета специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом.

После удаления инородного тела проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода.

Хирургическое удаление

При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства.

В зависимости от высоты фиксации чужеродного объекта выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции, в ходе которой было произведено извлечение постороннего предмета, назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета.

Прогноз при ранней диагностике и своевременном удалении предмета обычно благоприятный; в случае перфорации стенок пищевода, развитии гнойного воспаления - может быть серьезным. Летальность составляет 2%. Профилактика заключается в выработке правильного пищевого поведения (неторопливом приеме пищи, ее тщательном пережевывании и т д.), надежной фиксации съемных зубных протезов и изъятии их из полости рта на ночь. Не допускается удерживание во рту посторонних предметов, которые случайно могут быть проглочены. Во избежание детских травм необходим присмотр за детьми, исключение из их игр мелких предметов.

Инородное тело пищевода - симптомы и лечение

Что такое инородное тело пищевода? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кораблёва Владимира Александровича, детского хирурга со стажем в 6 лет.

Над статьей доктора Кораблёва Владимира Александровича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Вячеслав Михайличенко и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Инородное тело пищевода (Esophageal foreign bodies) — это патология, при которой в просвет пищевода случайно или умышленно попадают разные предметы или крупные куски пищи.

Распространённость инородного тела пищевода

Инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и пищевода наиболее характерны для детей (примерно до 80 % пациентов) [1] . Дети в возрасте от полугода до трёх лет берут в рот всё, что попадается им под руку, поэтому родителям нужно внимательно следить за своим ребёнком. Более взрослые дети проглатывают предметы из любопытства или по другой причине, но у них патология встречается реже.

Дети проглатывают всё что угодно: стекло, гвозди, иголки, монеты, батарейки, значки, пуговицы, детали конструктора и др. Большинство инородных тел свободно проходят по желудочно-кишечному тракту, но некоторые застревают из-за размера или формы. Первое препятствие — это пищевод, а точнее его физиологические сужения.

У взрослых также встречается эта патология, но обычно она связана с плохо прожёванной пищей (в основном с кусками мяса), рыбными и куриными костями или плохо зафиксированными зубными протезами [2] . Некоторые люди попадают в больницу из-за вредной привычки: они держат во рту монеты, болты, саморезы, ключи или зубочистки, которые потом случайно проглатывают.

Отдельная категория — это психически больные пациенты с шизофренией, психопатией или истерией, а также заключённые, которые специально проглатывают предметы, чтобы попасть в больницу.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Проявления зависят от типа и размера предмета, его местонахождения, глубины проникновения в слизистую оболочку, психического состояния и возраста пациента [5] . Основной симптом — это острая дисфагия (затруднение при глотании, попёрхивание).

Маленькие дети пугаются, когда проглатывают предмет, поэтому начинают плакать и странно двигаться. Ребёнок пытается проглотить предмет, но ничего не получается, и он давится, при этом обильно выделяется слюна. Ребёнка также может вырвать, иногда он отказывается от еды и воды.

Старшие дети и взрослые могут рассказать, что чувствуют «комок в горле», и даже примерно указать, где он находится. Сразу после проглатывания объёмного предмета возникает кашель. Если предмет давит на трахею, также появляется свистящее дыхание и одышка, поэтому необходимо учитывать возможное наличие инородных тел в дыхательных путях [2] .

При попадании предмета в трахею человек начинает задыхаться и синеть и часто даже не может попросить о помощи. В таких случаях нужно срочно вызвать скорую помощь и попытаться помочь пострадавшему: похлопать по спине, использовать приём Геймлиха (руками обхватить пострадавшего со спины и надавить на живот, резко сгибая руки в локтях).

В дальнейшем пациенты могут жаловаться на рвоту и боль в горле при глотании из-за травмы слизистой пищевода.

Патогенез инородного тела пищевода

Пищевод — это узкая трубка, которая соединяет глотку и желудок. Её длина зависит от возраста и телосложения человека: у детей она составляет от 10 до 20 см, у взрослых в среднем — от 20 до 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и впадает в желудок на уровне XI грудного позвонка.

Стенка пищевода толщиной около 4 мм включает в себя внутреннюю (слизистую), среднюю (мышечную) и наружную (соединительнотканную) оболочки. Чтобы пища перемещалась плавно, стенки пищевода волнообразно сокращаются. Поэтому прямое повреждение пищевода инородным телом встречается редко, несмотря на ранимость слизистой оболочки.

Пищевод также имеет три части: шейную, грудную и брюшную. Самый длинный отдел — грудной, самый короткий - брюшной.

Диаметр просвета зависит от эластичности стенок, возраста и телосложения, но в области физиологических сужений он всегда меньше, чем в других участках. Всего есть три области:

глоточное сужение — «рот пищевода», он находится на уровне глоточно-пищеводного перехода;
бронхиальное сужение — среднее сужение, где к стенке пищевода прилегает аорта и левый бронх;
диафрагмальное сужение — нижнее сужение перед желудком.

У детей примерно 74 % инородных тел застревают на уровне среднего сужения. У взрослых примерно 68 % патологий возникают в нижнем сужении, что связано с аномалиями на фоне хронических болезней (например, ГЭРБ) или онкологии [3] .

Когда инородное тело застревает, стенки пищевода сдавливаются. Это приводит к нарушению микрокровообращения (ишемии), отмиранию этих участков и дальнейшему повреждению стенок.

Классификация и стадии развития инородного тела пищевода

Сейчас нет единой классификации инородных тел ЖКТ и пищевода. При постановке диагноза учитывают:

уровень нахождения инородного тела;
чувствительность к рентгеновскому обследованию — видны при рентгене (монеты, болты, иголки) и не видны (пластик, дерево);
форму предмета — заострённые (стекло, кости) и гладкие (магнит);
материал — металлические, деревянные, пластиковые, стеклянные др.;
размер — маленькие (до 5 см), крупные (более 5 см);
химическую активность — химическинеактивные (скрепка, гвоздь) и химическиактивные (батарейка) [14] .

Осложнения инородного тела пищевода

Осложнения напрямую зависят от свойств предмета и времени его нахождения в пищеводе. Среди основных осложнений выделяют:

обструкцию; ;
перфорацию;
эрозию соседних структур.

Обструкция — это непроходимость пищевода. Она бывает частичной или полной. При частичной человек может глотать жидкость или слюну. Пациент с полной непроходимостью срыгивает даже жидкость (так называемая «пищеводная рвота») [1] .

Полная обструкция — опасное состояние. Даже гладкий, но плотно застрявший предмет в течение нескольких часов может привести к пролежню стенки и дальнейшему некрозу (отмиранию тканей).

В зависимости от формы и размера, застрявший в пищеводе предмет в большей или в меньшей степени травмирует слизистую. В месте повреждения развивается воспаление, так называемый эзофагит.

Наиболее важным осложнением инородных тел в пищеводе является перфорация — сквозное повреждение, при котором нарушается целостность всех слоёв стенки пищевода.

В последние годы дети стали чаще проглатывать дисковые батарейки (до 10 % от общего количества инородных тел ЖКТ у детей). Частота глотания батареек составляет примерно 10-15 случаев на 1 млн. населения, при этом каждый 1000-й эпизод ежегодно приводит к серьёзным последствиям. Согласно исследованиям, с 1985 по 2009 год в США из 56 535 детских травм пищевода батарейками 13 случаев закончились летальным исходом (0,02 %) [9] . Когда батарейка-таблетка застревает в просвете пищевода, между положительным и отрицательным полюсами создаётся электрический ток, что приводит к термической травме и появлению гидроксид-ионов с быстрым повышением pH в пищеводе, что влечёт за собой едкую щелочную травму. Такая травма появляется через 15 минут и за несколько часов может повредить стенку пищевода.

В месте стояния инородного тела начинает отмирать слизистая оболочка пищевода, после чего развивается стеноз пищевода. При перфорации также развиваются гнойные воспаления — периэзофагит или медиастинит. В этом случае состояние пациента ухудшается и ему требуется неотложная помощь.

Среди серьёзных осложнений также выделяют эрозию средостения, трахеи или сосудистой системы. Она проявляется неожиданной болью, которая усиливается при глотании, и отёком шеи. В дальнейшем может образоваться трахеопищеводный свищ — патологическое соустье между трахеей и пищеводом. В этом случае пациент становится вялым, у него резко повышается температура и появляются признаки интоксикации. Без своевременной операции такое состояние может быстро привести к летальному исходу.

Сбор жалоб и осмотр

Обычно диагностика не представляет трудности. Жалобы, грамотный осмотр рта и прослушивание грудной клетки дают возможность предположить диагноз.

Сбор жалоб у взрослых не вызывает затруднений, кроме пациентов с психическими отклонениями или тех, кто скрывает суть произошедшего [5] . Пациенты с инородными телами пищевода, особенно с большими не прожёванными пищевыми кусками, почти всегда могут точно сказать, когда появились первые симптомы, и определить зону дискомфорта.

При первичном осмотре врач должен подтвердить или исключить наличие проглоченного инородного тела в ротовой полости и глотке, после чего он соотносит жалобы и клиническую картину патологии.

В конце раннего периода болезни может начаться воспаление, которое проявляется триадой симптомов Киллиана:

резкое усиление боли, которая распространяется ниже уровня дискомфорта;
скопление жидкости в мягких тканях шеи и области перстневидного хряща;
резкое повышение температуры тела с ознобом.

Чтобы исключить или подтвердить признаки повреждения пищевода, подкожной эмфиземы, отёка или осложнения со стороны желудка и кишечника из-за продвижения инородного тела, врач внимательно осматривает и прощупывает пациента.

Инструментальная диагностика

Чтобы выяснить местонахождение инородного тела и определить тактику лечения, проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки в правой и левой проекциях «от зубов».

Не все инородные тела можно увидеть на рентген-снимке. Например, металлические предметы чётко визуализируются, но продукты питания, пластик, дерево и алюминий не являются рентгеноконтрастными, поэтому их не видно. Вероятность того, что кости и стекло проявятся на рентген-снимке, составляет 50 %, это также зависит от размера предмета.

Если на обычном рентгене ничего не видно, но подозрение на инородное тело остаётся высоким, проводят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) или компьютерную томографию.

Если у пациента развился рубцовый стеноз пищевода возможно использовать рентгенографию с контрастным веществом (пассаж бария). Такое исследование помогает определить уровень и размер стеноза, но компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием является более информативным методом. Если есть подозрение на перфорацию пищевода применять пассаж бария противопоказано, особенно в детском возрасте, так как есть риск, что вещество попадёт в лёгкие.

Дифференциальная диагностика

Важно вовремя отличить инородное тело пищевода от инородного тела трахеи и дыхательных путей. Клиническая картина при вдыхании инородных тел довольно характерная: у здорового ребёнка резко возникает приступообразный кашель, который не приносит облегчения, затем кашель может прекратиться, но через 1-2 суток ребёнок становится вялым, у него повышается температура и появляется одышка. Инородное тело дыхательных путей вызывает воспаление, повышенное выделение слизи, обструктивный синдром и в итоге полную закупорку бронха.

Чаще всего участковые педиатры путают это состояние с ОРВИ, но лечение не приводит к успеху, и только рентгенограмма лёгких, тщательный сбор анамнеза и грамотный осмотр помогают поставить правильный диагноз.

При проглатывании инородного тела не нужно пытаться удалить его с помощью пальцев или других предметов. Такие манипуляции могут привести к вдыханию инородного тела или рвоте, особенно у маленьких детей. Попытки протолкнуть застрявший комок с помощью сухого хлеба и других видов плотной и жёсткой пищи может привести к повреждению пищевода и дальнейшему воспалению [5] . Поэтому при попадании инородного тела в пищевод следует сразу же обратиться за медицинской помощью.

Цель лечения — удалить инородное тело и восстановить проходимость пищевода. Инородное тело пищевода относится к неотложным состояниям, поэтому объект необходимо немедленно извлечь [7] . Методы удаления делят на эндоскопические и хирургические. Противопоказаний к эндоскопическому удалению практически нет. Способ определяет врач в зависимости от типа предмета, его расположения и наличия возможного повреждения пищевода.

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жёстким эзофагоскопом или фиброэзофагоскопом. Перед операцией взрослым делают анестезиею, детям и эмоционально неустойчивым пациентам вводят наркоз. Под зрительным контролем врач захватывает предмет специальными щипцами и раздельно или целиком аккуратно извлекает его из пищевода вместе с эндоскопом.

Если у пациента выявили перфорацию или кровотечение и удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа невозможно, применяют другие хирургические методы. В зависимости от степени фиксации предмета выполняют эзофаготомию (рассечение стенки пищевода), медиастинотомию (рассечения средостения) или лапаротомию (вскрытие брюшной полости), после чего место операции промывают и очищают очаг воспаления.

Реабилитация

После эндоскопии специальное последующее лечение обычно не требуется. Если операция привела к травме, пациента наблюдают в стационаре в течение 3-4 дней. Стационарное наблюдение также показано в тех случаях, когда извлечённое инородное тело частично внедрилось в стенку органа или спровоцировало образование пролежня.

После удаления инородного тела назначают обезболивающие (Анальгин), антацидные средства (Фосфалюгель), противовоспалительное (Ибупрофен) и дезинтоксикационное лечение (инфузионную терапию). Чтобы предотвратить или устранить воспаление, применяют антибактериальные препараты (цефалоспорины).

Питание должно быть сбалансированным по количеству жидкости, углеводов, белков, жиров, макро- и микро-элементов. Если обошлось без обширных повреждений пищевода, рацион может оставаться прежним, но продукты должны быть измельчёнными и протёртыми. При обширных повреждениях слизистой пищевода пациент питается через зонд. Чтобы понизить секрецию желудочного сока, в некоторых случаях назначают Омепразол.

Контрольную эзофагоскопию проводят не ранее, чем через 4 дня после операции.

Прогноз. Профилактика

Проглатывание инородного тела — это опасное для жизни и здоровья состояние, которое требует осмотра и консультации врача, а в иных случаях — экстренной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара.

При раннем выявлении и удалении инородного тела прогноз обычно благоприятный. Если вовремя не обратиться за помощью и допустить развитие осложнений, например повреждение стенок пищевода и гнойное воспаление, это может привести к инвалидности или летальному исходу.

При развитии рубцового сужения пищевода производят замену суженого участка, после которой пациент постоянно соблюдает диету, наблюдается у врача и периодически проходит стационарное лечение (бужирование пищевода).

Профилактика инородного тела пищевода

Основная мера профилактики проглатывания инородных предметов у детей — внимание взрослых. Маленький ребёнок должен играть большими игрушками, при этом все мелкие предметы следует держать в недоступном для него месте. Нельзя, чтобы батарейки и магниты попадали в руки детям! Важно научить ребёнка не разговаривать за столом, есть медленно и хорошо пережёвывать пищу, он также должен уметь отличать съедобное от несъедобного.

Чтобы инородное тело не попало в пищевод, взрослые должны:

Инородное тело в пищеводе (T18.1)

Инородные тела в пищеводе - это задержавшиеся в нем куски пищи или проглоченные предметы, не используемые в пищу.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 180

Этиология и патогенез

Попадание инородного тела в пищевод часто происходит у маленьких детей. Проглоченными могут быть самые различные мелкие предметы, нередко дети проглатывают кусочек кости рыбы или курицы. Зачастую родители не знают о произошедшем.

Эпидемиология

По данным некоторых авторов, инородные тела в пищеводе составляют 2/3 от всех случаев, тогда как инородные тела в дыхательных путях - 1/3, причем данные ситуации немного более распространены среди мальчиков, чем среди девочек.

Факторы и группы риска

Среди детей инородные тела в пищеводе встречаются наиболее часто встречаются в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, когда дети по недосмотру родителей берут в рот мелкие предметы и во время игры вдыхают или проглатывают их.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

При повреждениях пищевода рентгенологически неконтрастными инородными телами с острыми краями существует риск поздней постановки диагноза, когда появляются симптомы стеноза Стеноз - сужение трубчатого органа или его наружного отверстия.
пищевода.

Читайте также: