Синдром Ашерсона - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Антифосфолипидный синдром (синонимы: синдром антифосфолипидных антител, синдром волчаночных антител, синдром Хьюза) - системная аутоиммунное заболевание, ассоциированное с гиперкоагуляцией, и обусловленное синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ): антикардиолипиновых антител (аКЛ, волчаночного антикоагулянта (ВА), антител к b2-гликопротеин I (анти-b2-ГП I). Несмотря на то, что АФС чаще всего рассматривается в контексте гинекологических патологий, как одна из причин прерывания беременности, определение ее как исключительно гинекологической неверно: болезнь встречается у любых групп населения и обладает стертой клинической картиной. Настороженность врача любой специализации в отношении этого состояния особенно важна, так как своевременно назначенная терапия улучшает качество жизни пациентов и отдаленный прогноз, предотвращая развитие жизнеугрожающих осложнений. В данной статье будут рассмотрены основные принципы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома, с учетом последних клинических рекомендаций.

Эпидемиология

Международной статистики заболеваемости не ведется; остается неизвестным и точная распространенность АФС среди популяции. Заболевание характерно для людей молодого (в литературе встречаются описания диагностики АФС у пациента 8 месяцев жизни) и среднего возраста, редко встречается у пожилых людей. Значимой корреляции с расой не выявлено; вторичный АФС чаще поражает женщин, однако точное процентное соотношение между полами не выявлено.

Классификация

В настоящее время, принято выделять три подгруппы антифосфолипидного синдрома (АФС):

Первичный антифосфолипидный синдром (ПАФС (PAPS)) - диагностируется у пациентов без сопутствующей ревматологической патологии. На долю ПАФС приходится до половины всех случаев заболевания.
Вторичный антифосфолипидный синдром - развивается у пациентов с установленным ревматологическим диагнозом (чаще всего системной красной волчанки) как осложнение основного заболевания. Реже, вторичный АФС может наблюдаться при других болезнях (напр., лимфопролиферативные заболевания, аутоиммунные заболевания; гепатит С, ВИЧ, сифилис и другие инфекционные заболевания) или быть обусловлен длительным приемом определенных препаратов (прокаинамид, хинидин, гидралазин, фентоин, хлорпромазин, пероральные контрацептивы).
Катастрофический антифосфолипидный синдром (CAPS-синдром, синдром Ашерсона) - острое состояние, диагностируемое при наличии трех и более тромбозов (вне зависимости от локализации) артерий и\или вен у пациентов с АФС любой этиологии, развивающихся в промежуток от нескольких дней до нескольких недель. Точный механизм развития данного состояния, как и провоцирующие факторы, на данный момент окончательно не ясны; смертность составляет приблизительно 50% ввиду полиорганной недостаточности.

Этиология и патофизиология

Этиология АФС не известна. Проведение обширных исследований затруднено редкостью заболевания, затруднениями постановки диагноза и отсутствия четкого представления о механизме развития заболевания. Были выявлены генетические факторы риска развития АФС: у пациентов с ПАФС определяется генетический маркер HLA-DR7, у пациентов с вторичной АФС - HLA-B8, HLA-DR2, HLA-DR3.

Исследование антифосфолипидных антител показало, что их наличие как таковое не коррелирует с заболеваемостью: они обнаруживаются у 1 до 5% здорового населения в крови, у здоровых родственников пациентов с АФС - в 33% случаев. Данное наблюдение характерно и для вторичного АФС: аФЛ определяются при значительном количестве ревматологических патологий: к примеру, при СКВ - приблизительно в 30-40% случаев, но АФС диагностируется только у 10% пациентов с данной патологией.

Патофизиологические процессы при АФС так же вызывают споры. На данный момент, предложено множество теорий, объясняющих причины нарушения коагуляции при АФС: продукция антител против факторов коагуляции (протромбин, протеины С и S, аннексины), нарушение механизмов апоптоза клеток, повышение тропности тромбоцитов к эндотелию и др. Не до конца определена роль вторичных факторов риска (таких как возраст, наличие диабета и гипертонии, ожирения и др.) в развитии АФС.

Диагностика

Постановка диагноза АФС представляет профессиональный вызов для врача. Сложность диагностики АФС состоит в том, что множество клинических проявлений заболевания крайне неспецифичны: от неврологических проявлений, имитирующих рассеянный склероз, до клинической картины инфекционного эндокардита. Клинические проявления будут рассмотрены в настоящей статье в следующих разделах. Постановка диагноза АФС основывается на выявлении характерных клинических и лабораторных данных. В настоящее время, используются т.н. Сиднейские критерии (2006г.)

АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия, при исключении иной причины коагулопатии.

Дополненные критерии АФС, Сидней, 2006г. :

Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден КТ\МРТ или допплеровским исследованием. Морфологическое подтверждение обязательно, тромбоз не должен сочетаться с воспалительными изменениями стенки сосуда.

Поверхностные тромбозы не учитываются как клинический критерий.

Эпизод тромбоза в прошлом может рассматриваться как положительный критерий, если был подтвержден клинически.

Один или более из нижеперечисленных факторов:

один и более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода (по данным УЗИ либо морфологически) после 10 недель гестации
один и более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации ввиду тяжелой преэклампсии, эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности
3 и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации при исключении иных анатомических, гормональных и генетических причин у матери и отца

Антикардиолипиновые антитела (АКЛА)

Выявление в сыворотке АТ к кардиолипину IgG\IgM изотипов в сыворотке средних или высоких титрах (титр >40 GPL\MLP, или > 99-го перцентиля здоровой популяции), выявленные не менее 2х раз с промежутком не менее 12 недель с помощью стандартизованного ИФА

Антитела к b2-гликопротеину I (АБ2ГП)

Выявляемые в сыворотке АТ к b2-гликопротеину I (IgG и/или IgM изотип) в средних или высоких титрах (т.е. > 99-го перцентиля здоровой популяции) с помощью стандартизированного ИФА

Волчаночный антикоагулянт (ВАК)

Выявление ВАК, не менее 2х раз с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно комплексу исследований по рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипид-зависимым антителам):

а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время

б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой

в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов

Исключение других коагулопатий

Например, ингибитора VIII фактора свертывания крови и других

Стоит отметить, что наличие у пациента других приобретенных либо врожденных факторов риска тромбозов (возраст, пол, диабет, гиперхолестеринемия, курение и др.) не исключает диагноз АФС. Результаты повторного выявления антифосфолипидных антител не достоверны при их выявлении в срок менее 12 недель или более 5 лет; повторное исследование обязательно, т.к. аФЛ могут повышаться в ответ на прием лекарственных средств или при инфекционных заболеваниях.

Клиническая картина

Тромботические проявления АФС значительно варьируются в зависимости от локализации тромба и типа пораженного сосуда. Характерными для АФС локализациями тромбозов являются нижние конечности, мозг и легкие. Почки - наиболее частая мишень при АФС (следует отметить, что тромбозы сосудов почек могут манифестировать вторичной артериальной гипертензией, отечным синдромом и нефропатией). Как правило, поражаются сосуды только одного органа. Периферический венозный тромбоз столь же вероятен, как и тромбоз вен внутренних органов (включая повышенный риск развития специфических состояний, как напр. синдром Бада-Киари, синдром Уотерхаузена-Фредериксена). Тромбоз артерий служит причиной инсультов и ТИА, инфарктов органов и гангрены конечностей, в специализированной литературе можно встретить описания тромбоза аорты на фоне АФС. По некоторым данным, приблизительно треть всех инсультов у пациентов в возрасте до 50 лет может быть обусловлена наличием АФС; наиболее вероятна данная этиология у пациентов без сопутствующих факторов риска с историей повторных эпизодов ОНМК или ТИА. Рецидивирующие ишемические микроинсульты иногда протекают без неврологических нарушений или манифестируют судорожным синдромом, состояниями, схожими с множественным склерозом (нарушения периферической чувствительности, диплопия). Вариантом АФС является синдром Снеддона (триада симптомов: рецидивирующие тромбозы мозговых сосудов, сетчатое ливедо, артериальная гипертензия). Неврологическая симптоматика так же включает хорею, мигрень, синдром Гийена-Барре. Некоторые исследования показали связь ПАФС с когнитивными расстройствами и деменцией, но природа указанной связи до конца не установлена.

В некоторых случаях у пациентов с АФС отмечается сетчатое ливедо либо язвенные поражения кожи. Возможны асептические некрозы костей. Типичным гематологическим признаком АФС является тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитов снижается умеренно и не требует специального лечения. Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило, связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертывания крови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. При АФС отмечается повышенный риск развития аутоиммунной гемолитической анемии.

Нередка клапанная патология сердца: от незначительных изменений клапанов (утолщение, невыраженный пролапс) до гемодинамически значимых стенозов и недостаточностей; с наибольшей частотой поражения митрального клапана. Возможно поражение аортального и трикуспидального клапанов. Редкой, но крайне угрожающей ситуацией, является асептический эндокардит, обусловленный наложениями тромботических масс, практически неотличимыми от таковых при инфекционном эндокардите.

КАПС - крайне редкая форма АФС, ассоциированная с высокой летальностью. Особенности протекания КАПС разнятся от человека к человеку, но как правило состоят во множественном тромбозе сосудов, затрагивающих несколько систем органов, в течение нескольких дней или недель. В некоторых случаях травмы, инфекции, хирургические вмешательства могут служить провоцирующим фактором.

Лечение и профилактика

Риск тромботических осложнений у пациента зависит от антифосфолипидного профиля. Тип профиля влияет на как на длительный прогноз, так и на подход к терапии и профилакте. В антифосфолипидный профиль входят тип выявленного аФЛ, наличие нескольких типов аФЛ, титр аФЛ (средний и высокий против низкого), наличие аФЛ в повторных исследованиях. Согласно результатам, всех пациентов принято разделять на две группы в зависимости от риска осложнений:

Профиль аФЛ, ассоциированный с высоким риском осложнений

Наличие ВАК в двух повторных исследованиях, проведенных с промежутком не менее 12 нед. согласно рекомендациям, либо любая комбинация двух любых аФЛ, либо наличие всех трех типов аФЛ.

Длительно персистирующий средне-высокий титр аФЛ.

Профиль аФЛ, ассоциированный с низким риском осложнений

Изолированное наличие АКЛА либо АБ2ГП в средне-низких титрах.

Основными группами препаратов для терапии АФС являются антиагреганты и антикоагулянты.

Для бессимптомных носителей аФЛ с высоким профилем риска, рекомендована профилактическое назначение аспирина в дозах от 75-100 мг, при его непереносимости возможно замена на клопидогрель.

Пациентам с СКВ без истории тромбозов и акушерской патологии, или для небеременных пациенток с отягощенным акушерским анамнезом рекомендовано назначение аспирина в аналогичных дозах.

Пациенты с АПФ с впервые возникшим венозным тромбозом должны получать антагонисты витамина К с целевыми значениями МНО от 2.0 до 3.0, длительность приема антикоагулянтов составляет стандартный профилактический срок как при тромбозах иной этиологии. Необходимость в дальнейшей антикоагулянтной терапии определяется профилем риска и наличием повторных тромботических осложнений.

У пациентов с артериальным тромбозом целевое МНО может составлять 3.0-4.0 (в зависимости от риска кровотечений). Для пациентов с повторными тромбозами любой локализации, назначают антагонистов витамина К до достижения целевых значений МНО 3.0-4.0 дополнительно к аспирину, либо назначение низкомолекулярных гепаринов на постоянной основе.

Назначение новых пероральных антикоагулянтов при АФС носит ограниченный характер. Назначение НПОАК может быть рассмотрено для пациентов при эпизодах венозного тромбоза, у которых невозможно достижение целевых цифр МНО, либо при индивидуальной непереносимости к варфарину и аналогам. При артериальных тромбозах назначение НПОАК противопоказано ввиду повышенного риска повторных тромботических осложнений. Назначение ривароксабана при наличии профиля высокого риска (трех типов аФЛ) противопоказано во всех случаях.

Для женщин с историей акушерских осложнений, рекомендована комбинация аспирина и низкомолекулярного гепарина во время беременности; при повторяющихся эпизодах - увеличение дозы гепарина. Под наблюдением специалистов возможно добавление гидроксихлорохинов или низких доз глюкокортикоидов в первом триместре.

В качестве профилактических мер рекомендовано исключение других факторов риска (таких как ожирение, курение, контроль артериального давления и др.). В некоторых исследованиях была доказана эффективность назначения статинов (в частности, для пациентов с повторяющимися тромбозами, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию). Противопоказано назначение оральных контрацептивов и заменителей эстрогенов. Для пациентов с АФС противопоказана длительная иммобилизация.

Заключение

С соблюдением адекватной медикаментозной терапии, большая часть пациентов с АФС имеет благоприятный прогноз выживаемости при сохранном качестве жизни. По данным крупных европейских исследований, десятилетняя выживаемость пациентов с ПАФС составляет 90-94%. Пациенты с вторичным АФС имеют схожий прогноз, однако, их заболеваемость и смертность зависят и от течения сопутствующей ревматологической патологии.

Синдром Ашерсона

Синдром Ашерсона - крайне редкое аутоиммунное состояние, которое является осложнением антифосфолипидного синдрома (АФС) или системной красной волчанки (СКВ) и сопровождается массивным образованием тромбов. Симптоматика разнообразна, зависит от пострадавших в результате тромбоза органов - возможно развитие почечной недостаточности, некрозов кожи, легочной эмболии, инсультов, парезов, инфарктов миокарда. Диагностика производится путем изучения активности свертывающей системы крови, иммунологических тестов и исследования анамнеза больного. Лечение включает применение антикоагулянтов, противовоспалительных средств, плазмаферез, переливание свежезамороженной плазмы.

Общие сведения

Синдром Ашерсона или катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС) - очень редкое состояние, за всю историю наблюдений достоверно зафиксировано порядка 300 случаев. Обычно он регистрируется у молодых лиц на фоне имеющегося аутоиммунного заболевания, провоцирующим фактором может выступать инфекция, оперативное вмешательство, беременность и роды. В числе заболевших преобладают женщины - их количество среди больных примерно в два раза выше, нежели мужчин. Кроме того, имеются указания на более тяжелое течение патологии и серьезный прогноз именно у пациентов женского пола. Какие-либо иные эпидемиологические данные относительно синдрома отсутствуют по причине редкости этого состояния, однако его изучение продолжается.

Причины синдрома Ашерсона

Этиология КАФС на сегодняшний день точно не изучена, установлено только, что патология возникает на фоне АФС или СКВ. В крайне редких случаях (не более 3-4%) данное состояние осложняет течение ревматоидного артрита, склеродермии, системных васкулитов. Развитие синдрома на фоне заболеваний соединительной ткани доказывает его аутоиммунный характер, также при его изучении были выявлены черты, характерные для сепсиса - например, системная воспалительная реакция. Определено несколько факторов, которые способны спровоцировать развитие КАФС у больных аутоиммунными заболеваниями:

Инфекции. Очень часто развитию синдрома предшествовали различные инфекционные заболевания бактериального или вирусного генеза. Предполагается, что активация иммунитета чужеродными антигенами при СКВ или АФС вызывает своеобразный ответ со стороны свертывающей системы.
Травмы. Реже патология диагностируется после тяжелых травм и в послеоперационном периоде. Как именно травматизация тканей провоцирует данное осложнение - пока неизвестно.
Беременность. Вынашивание и рождение ребенка является стрессовым фактором, способным вызвать развитие такого состояния при наличии аутоиммунных заболеваний.
Некоторые заболевания. Возникновение злокачественных опухолей, гематологических нарушений, болезней ЖКТ, печени, почек иногда тоже способствуют появлению синдрома. Достоверные причины и механизмы патогенеза неизвестны, имеются лишь теоретические предположения.

Появились данные, указывающие на наличие в крови лиц с КАФС особых аутоантител, нехарактерных для большинства пациентов с системными заболеваниями соединительных тканей. Это антитела против протромбина и особого белка - бета-2-гликопротеина. Первый принимает непосредственное участие в процессе свертывания крови, второй является рецептором на поверхности клеток сосудистого эндотелия. С учетом этих сведений существует предположение, что синдром Ашерсона - это редкая злокачественная форма аутоиммунного поражения именно системы гемостаза.

Патогенез

Из-за редкости синдрома Ашерсона его патогенез пока неясен, имеются лишь предположения и теоретические допущения по ряду его этапов. По последним данным, развитие заболевания начинается с увеличения титра антител к протромбину и бета-2-гликопротеину под воздействием инфекции или других стрессовых факторов. Это активирует процессы образования тромбов, существенно снижает противовоспалительную и антитромботическую функции эндометрия. Дисфункция последнего, помимо облегченного образования кровяных сгустков, способствует развитию воспалительных нарушений, перетекающих в системную реакцию, аналогичную таковой при сепсисе. Каскады иммунологических реакций, в свою очередь, еще сильнее активизируют процессы тромбогенеза и адгезии сгустков крови на сосудистых стенках.

Массивное образование тромбов происходит за короткое время - от нескольких часов до 2-3 недель, сопровождается эмболией сначала микроциркуляторного русла, а затем и сосудов более крупного калибра. Могут поражаться все органы и ткани, чаще всего вовлекаются почки, кожа, легкие, головной мозг, желудочно-кишечный тракт, включая печень и поджелудочную железу. Из-за эмболии возникает ишемия участков пораженных органов, которая затем сменяется некрозами и инфарктами. Это приводит к нарушению функции, что отражается на клинических проявлениях КАФС - возможна почечная недостаточность, кровохаркание, кровоизлияния и некрозы кожи, инсульты. Из-за массивного тромбообразования истощается количество факторов свертывания, что приводит к гипокоагуляции и кровотечениям.

Симптомы синдрома Ашерсона

Клинические проявления синдрома достаточно разнообразны, поскольку зависят от превалирующего поражения того или иного органа, но и имеются некоторые общие для всех случаев черты. Заболевание характеризуется стремительным течением, тромбы в микроциркуляторном русле образуются всего за несколько часов или дней. У двух третей больных возникают дисциркуляторные нарушения в почках, проявляющиеся болями в пояснице, уменьшением объема выделяемой мочи, появлением запаха аммиака изо рта из-за развившейся острой почечной недостаточности. Примерно у такого же количества пациентов выявляются багровые пятна, некрозы кожи в области ногтевого ложа, на кистях, стопах, голенях, реже на иных участках тела.

У 60% больных синдром Ашерсона проявляется поражением сосудов легких или головного мозга. В первом случае характерны расстройства речи и памяти, потери сознания, центральные параличи. Нередко возникает ишемический или геморрагический инсульт. Тромбозы в легких приводят к развитию респираторного дистресс-синдрома - сильной одышке, глубокому учащенному дыханию, ощущению нехватки воздуха, распространенному цианозу. При инфаркте легкого наблюдается кровохарканье, хрипы, кашель, сильные боли в груди. Последний симптом также характерен для поражения сердца, которое регистрируется в 50-55% случаев КАФС. Отмечается стенокардия, нарушения сердечного ритма, иногда обнаруживается симптоматика инфаркта миокарда.

Поражение органов желудочно-кишечного тракта проявляется болями в животе, обострениями язвенной болезни, диспептическими расстройствами (нарушением аппетита, тошнотой, рвотой). При тяжелых тромбозах сосудов печени возможно развитие желтухи, при поражении поджелудочной железы - формирование клинической картины острого панкреатита (опоясывающие боли в животе, высокая температура тела). Тяжелым осложнением является тромбоэмболия мезентериальных сосудов, которая может спровоцировать перитонит или гангрену кишечника. Редким (примерно 15% случаев) последствием состояния является надпочечниковая недостаточность, сопровождающаяся пигментацией кожных покровов, слабостью, падением артериального давления.

Крайне редко при данном синдроме возникает изолированное поражение какой-либо системы или органа, обычно он протекает в виде полиорганной недостаточности с неврологическими, нефрологическими, желудочно-кишечными и кожными проявлениями. У больных быстро развиваются расстройства ЦНС (потеря сознания, инсульт, кома), ОПН, некрозы различных участков кожи, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. При своевременной госпитализации и проведении реанимационных мероприятий тромбообразование сменяется повышенной кровоточивостью из-за возникновения коагулопатии потребления. Это проявляется подкожными и внутрисуставными кровоизлияниями, кровотечениями в органах ЖКТ.

Осложнения

Синдром Ашерсона сам по себе является серьезнейшим осложнением аутоиммунных патологий. Среди спровоцированных им симптомов наибольшую угрозу для жизни больного представляет полиорганная недостаточность, церебральная кома, поражение почек, легких или сердца. Без своевременных реанимационных мероприятий может наступить смерть по причине поражения той или иной жизненно важной системы организма. В условиях стационара при стабилизации больного в позднем периоде могут развиваться серьезные кровотечения и гемолитическая анемия. После перенесенного эпизода КАФС в ряде органов возникают склеротические изменения, обуславливающие хроническую недостаточность и нарушение их функций.

Диагностика

Диагностика синдрома Ашерсона в современной иммунологии считается достаточно сложной процедурой, причиной этого является стремительность развития заболевания и его схожесть с некоторыми другими патологиями (ДВС-синдромом, тромбоцитопенической пурпурой). Поэтому некоторые врачи-иммунологи считают, что встречаемость данного состояния в несколько раз выше официальной, но значительная часть случаев не фиксируется из-за скоропостижной смерти пациентов или неправильной диагностики. Процедурами, направленными на выявление специфических признаков КАФС, являются:

Иммунологическое исследование крови. У больных обязательно обнаруживаются антифосфолипидные антитела, а также иммуноглобулины против некоторых белков плазмы, клеточных ядер, рецепторов эндотелия. Высокоспециализированные лаборатории посредством иммуноферментного анализа могут определять антитела к бета-2-гликопротеина и протромбину - их наличие с высокой степенью вероятности указывает на синдром Ашерсона.
Исследование системы гемостаза. Время свертывания крови у пациентов с КАФС обычно несколько понижено, что обусловлено коагулопатией потребления после массированного тромбообразования. В рамках биохимического анализа крови возможно выявление снижения уровня некоторых факторов свертывания.
Биопсия органов-мишеней. Обычно берут образец тканей почек, реже других органов (кожи, селезенки, слизистой желудка). Доказательством наличия заболевания являются признаки тромбоза в сосудах мелкого и среднего калибра, выявление тромбоэмболий, признаков ишемии или инфаркта.

Вспомогательную роль в диагностике играют лабораторные и инструментальные исследования, направленные на изучение функций пораженных органов. Это могут быть неврологические тесты, ЭЭГ, УЗИ и УЗДГ сосудов почек, электрокардиография и ЭхоКГ, спирография и рентгенография легких. Для более точного определения диагноза и адекватного лечения могут потребоваться дополнительные консультации узких специалистов - дерматолога, нефролога, кардиолога, невропатолога. Дифференциальную диагностику производят с другими аутоиммунными патологиями и заболеваниями, сопровождающимися тромбозами сосудов (ДВС-синдромом, HELLP-синдромом).

Лечение синдрома Ашерсона

Терапевтические мероприятия разделяют на две группы - процедуры, направленные на компенсацию недостаточности органов (стабилизацию общего состояния) и собственно патогенетическое лечение. К первой группе относят огромное число методик - назначение гемодиализа, ноотропных средств, оксигенотерапию и другие. Патогенетическое лечение КАФС предусматривает ослабление процессов тромбогенеза, уменьшение выраженности системного воспаления, устранение из кровотока провоцирующих антител и других активных в иммунологическом плане компонентов. Это достигается следующими мероприятиями:

Уменьшение тромбообразования. Снижение активности системы гемостаза производится назначением традиционных антикоагулянтов - низкомолекулярного гепарина, варфарина. При низком или недостаточном эффекте от их применения дополнительно используются фибринолитические средства, при этом нужно учитывать повышенный риск развития кровотечений.
Снижение активности воспаления. В качестве противовоспалительных препаратов при КАФС применяют глюкокортикоидные средства. Они эффективно блокируют образование ряда воспалительных медиаторов, специфических именно для этого патологического процесса.
Нейтрализация агрессивных антител.Плазмаферез и переливание донорской плазмы способствуют очистке крови от аутоантител, снижают интенсивность проявлений патологии. При этом также уменьшается риск некоторых осложнений - например, гемолитической анемии.

Вышеперечисленные методы лечения всегда используются в комплексе, тогда их эффективность максимальна. Выбор методик осуществляется с учетом общего состояния больного, функциональной активности его жизненно важных органов. Существуют экспериментальные подходы к лечению синдрома с применением простациклинов и антагонистов опухоль-некротизирующего фактора альфа (TNF-α). Их назначение в отдельных случаях обеспечило положительный эффект, однако достоверно оценить эффективность метода не удается из-за недостаточного количества данных.

Прогноз и профилактика

Официальные статистические данные по летальности синдрома Ашерсона указывают на серьезный прогноз состояния - более 50% больных умирают от полиорганной недостаточности и иных осложнений. В последние годы эта цифра уменьшается из-за улучшения методов диагностики и лечения патологии. Специфических методов профилактики не существует, лицам, имеющим доказанные диагнозы АФС, СКВ, ревматических заболеваний необходимо регулярно проверяться у иммунолога. Поскольку иногда КАФС возникает у относительно здоровых людей, рекомендуется проведение анализа на содержание антифосфолипидных антител перед хирургическими вмешательствами или при беременности. Их обнаружение свидетельствует о повышенном риске данного осложнения, что может помочь в его своевременном определении и оперативном начале лечения.

ASIA-синдром ( Аутоиммунный синдром, вызванный адъювантами , Синдром Шонфельда )

ASIA-синдром - это комплекс аутоиммунных реакций, развивающихся у предрасположенных лиц в ответ на введение в организм веществ-адъювантов. Включает такие нозологии как силиконоз, макрофагальный миофасциит, поствакцинальный синдром и др. Различные формы синдрома имеют общие проявления: артралгию, миалгию, васкулит, немотивированный субфебрилитет, хроническую усталость. Диагноз устанавливается на основании предшествующего анамнеза, актуальных клинических и биохимических показателей крови, наличия антител, данных HLA-типирования, биопсии. Лечение проводится НПВС, глюкокортикоидами, цитостатиками.

ASIA-синдром (аутоиммунный синдром, вызванный адъювантами) впервые описан израильским иммунологом И. Шонфельдом в 2011 г. Второе, эпонимическое название патологии - синдром Шонфельда. Заболевание является предметом неутихающих дискуссий в научном сообществе. До настоящего времени не выработаны четкие критерии и не представлены неоспоримые доказательства его существования, а сама нозология не включена в МКБ-10. Шонфельда и его последователей обвиняют в антипрививочной пропаганде. Вместе с тем, описаны уже свыше 4 тыс. клинических случаев ASIA-синдрома, ему посвящены десятки статей и обсуждений на международных конгрессах.

Причины

Развитие ASIA-синдрома связывают с попаданием в организм адъювантов и возникновением гиперергического иммунного ответа. Адъюванты - это химические вещества, которые способны усиливать и пролонгировать антигенспецифическую иммунную реакцию, но не должны обладать собственной иммунореактивностью. В качестве таких соединений в современной фармакоиндустрии чаще всего используются соли аллюминия, кремния, сквален, силикон, многие другие компоненты, которые входят в состав вакцин, имплантов, филеров.

Согласно современным представлениям, ASIA-синдром развивается в результате наличия индивидуальной генетической предрасположенности, обусловленной носительством определенных мутаций HLA-генов (HLA-DRB1, HLA-DRB4, HLA-DQA1, HLA-DQB1 и пр.). Непосредственными причинами ASIA-синдрома называют:

Иммунизацию. Вопрос о том, способны ли адъюванты вакцин вызвать аутоиммунные расстройства, является весьма спорным. С одной стороны, существуют исследования, достоверно опровергающие связь вакцинации с СКВ, рассеянным склерозом, СД , другими аутоиммунными патологиями. Между тем, сторонники ASIA-синдрома указывают на имеющуюся зависимость между вакцинацией против ВПЧ, гепатита В, гриппа и других инфекций и развитием аутоиммунных реакций.
Имплантацию силиконовых протезов. Силиконовые импланты, используемые для увеличения груди, ягодиц, голеней, обладают определенной иммуногенностью, вызывая повышение уровня СРБ, РФ, провоспалительных факторов, аутоантител. Местные реакции представлены отторжением импланта или формированием фиброзной капсулы. В последние годы все чаще говорят о болезни грудных имплантов, хотя не все специалисты признают факт ее существования.
Инъекции гиалуроновой кислоты. Описаны клинические наблюдения, когда, подкожное введение гиалуроновой кислоты самостоятельно или в комплексе с акриловыми гидрогелями вызывало развитие коллагенозов, аутоиммунных тиреопатий.
Татуаж. Некоторые пигменты, содержащиеся в красителях для перманентного макияжа, способны вызывать системные реакции по типу васкулита, нефротического синдрома, гранулематозного поражения легких.

Механизм возникновения ASIA-синдром недостаточно изучен. Предполагается, что адъюванты вызывают иммунологические реакции несколькими путями. Будучи по своей природе не иммуногенными, эти вспомогательные вещества способствуют депонированию антигенов, с которыми они связаны, в месте введения и пролонгированному синтезу антител. Некоторые адъюванты стимулируют выработку провоспалительных факторов: цитокинов, хемокинов, интерлейкинов (IL-1β, IL-4, IL-6, IL-12, IL-18), которые поддерживают хроническую воспалительную реакцию.

Кроме этого, адъюванты способны индуцировать гуморальный иммунитет за счет стимуляции Th2-лимфоцитов. Наконец, адъюванты могут напрямую активировать главный комплекс гистосовместимости у генетически предрасположенных лиц.

Классификация

Термин «ASIA-синдром» объединяет в себе группу самостоятельных синдромов, имеющих собственные причины и клинические проявления. Общим критерием для них служит предполагаемая связь с введением в организм адъювантных веществ, провоцирующих аутоиммунную реакцию. Различают 5 форм ASIA-синдрома.

1. Силиконоз. Возникает менее чем у 1% в течение 6-15 лет после установки имплантата. Разрывы имплантов и миграция геля увеличивают риск возникновения аутоиммунных патологий. Соединения кремния, присутствующие в силиконовых протезах, могут способствовать развитию саркоидоза кожи и легких, ревматоидного артрита, болезни Шагрена, системного васкулита.

2. Поствакцинальный феномен. Связывают с присутствием в вакцинных препаратах таких адъювантов, как гидроксид алюминия. К проявлениям ASIA относят:

синдром Гийена-Барре, развивающийся после введения противогриппозной и противогепатитной вакцины;
ревматоидный артрит на фоне иммунизации против клещевого энцефалита, гриппа;
СКВ, ассоциированную с иммунизацией против ВПЧ, краснухи, кори, туберкулеза, гепатита В.

3. Макрофагальный миофасциальный синдром. Считается, что всплеск заболеваемости макрофагальным миофасциитом ассоциирован с переходом к массовому введению вакцин в дельтовидную мышцу и четырехглавую мышцу бедра. Этим объясняется типичная локализация местного воспаления, специфические гистологические находки (отложения нанокристаллов гидроксида алюминия). Отмечается у пациентов после вакцинации по поводу гепатита А, В, столбняка.

4. Синдром «больного здания». О данном феномене говорят в том случае, если не менее 20% людей испытывают схожие патологические симптомы при нахождении в одном помещении. Чаще возникает у офисных работников, иногда у жильцов одного дома. Среди наиболее частых жалоб ‒ слезотечение, заложенность носа, зуд и сухость кожи, сонливость. Предполагают, что данный вариант ASIA-синдрома связан с химическими веществами, используемыми в системах для кондиционирования воздуха, возможно - антигенами плесени, фталатами.

5. Синдром войны в Персидском заливе. Впервые зафиксирован у военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях в этом регионе в 1991 г. Причиной данного синдрома, сопровождавшегося мышечными и суставными болями, атаксией, цефалгией, лихорадкой, кожными высыпаниями, расстройствами ЖКТ, нарушениями сна, считают многократные вакцинации военных в сочетании с психологическим стрессом и повышенными физическими нагрузками.

Симптомы

Признаки ASIA-синдрома могут развиваться в широкие временные сроки - от 2-х дней до 20 и более лет после предполагаемого воздействия (иммунизации, аугментационной маммопластики, введения гиалуроновой кислоты, тутуажа). Ранние жалобы неспецифичны, включают необъяснимую слабость, персистирующий субфебрилитет, артралгии различной локализации или полиартрит, боли в мышцах и позвоночнике. В дальнейшем нарастает астения, может беспокоить бессонница, одышка.

Некоторые пациенты с различными вариантами ASIA-синдрома жалуются на появление геморрагической сыпи на коже, сухости во рту, выпадение волос, ломкость ногтей. Иногда присутствует феномен Рейно. Возможно развитие синдрома раздраженного кишечника. В поздние сроки может наблюдаться амнезия, когнитивное снижение, как следствие демиелинизации.

Отличительной особенностью ASIA-синдрома является регресс большинства клинико-лабораторных проявлений после удаления провоцирующего агента (силикона, пигмента и других).

От момента появления первых признаков синдрома Шонфельда до его диагностики проходят годы и десятилетия. Все это время больные получают неадекватное лечение, переносят частые госпитализации, страдают от снижения качества жизни. ASIA-синдром может приводить к манифестации различных аутоиммунных патологий: системного васкулита, ревматоидного артрита, СКВ, болезни Шегрена, рассеянного склероза. Длительное присутствие адъювантов в организме (например, силиконовых имплантов) сопровождается постоянной стимуляцией иммунных реакций, что является риск фактором возникновения псевдолимфомы, а также неходжкинской лимфомы.

Обследованием и наблюдением пациентов с проявлениями ASIA-синдрома занимаются врачи-иммунологи, ревматологи. В настоящее время для диагностики данной патологии предложены специальные критерии. К обязательным критериям относятся:

связь симптомов с внешними воздействиями (инфекция, иммунизация, введение силикона);
мышечный синдром (миалгия, миозит, парезы);
суставной синдром (артралгии, артриты);
астения (усталость, слабость, нарушения сна);
психопатологические проявления (расстройство памяти, когнитивные дефицит);
пирексия;
ксеростомия.

Малые критерии ASIA-синдрома включают обнаружение Ат к предполагаемому адъюванту, специфических HLA-галотипов, признаки системных заболеваний, другие проявления (СРК).

Исследование показателей крови. В крови увеличена СОЭ, определяется положительный СРБ, повышен уровень фибриногена, ЛДГ, ЩФ. Часто выявляются маркеры аутоиммунных заболеваний (anti-CCP, антинуклеарный фактор, Ат к dsДНК, РФ, Ат к антигену Sm и др).
Биопсия тканей. Исследуются биоптаты кожи, мышц, сосудов, лимфоузлов, иногда внутренних органов. В очаге введения адъюванта развивается характерная гистологическая картина иммунного воспаления: лимфогистиоцитарная инфильтрация тканей, склероподобные и гранулематозные изменения.
Инструментальные исследования. Для оценки целостности грудных имплантов выполняется УЗИ молочных желез, при необходимости - МРТ-контроль. При поражении внутренних органов назначается УЗИ почек, КТ легких. При синдроме Рейно производится капилляроскопия.

Лечение ASIA-синдрома

Для устранения патологических симптомов необходимо элиминировать провоцирующий фактор (удалить импланты и филеры, отказаться от использования кондиционера, сменить место работы/жительства). С целью купирования симптоматики используются НПВП (нимесулид, эторикоксиб, ибупрофен). При необходимости в схему базисной противовоспалительной терапии добавляют пульс-терапию метилпреднизолоном, пеницилламин, антиметаболиты (метотрексат).

Корреляционная зависимость ASIA-синдрома от введения адъювантов нуждается в дальнейшем изучении и признании медицинским сообществом. На сегодняшний день влияние адъювантов на развитие системных заболеваний остается недоказанным. Клиника ASIA-синдрома часто исчезает после устранения триггера. Тем не менее, FDA рекомендует пластическим хирургам оказаться от имплантации грудных протезов с силиконовым гелем из-за их высокой иммуногенности в пользу имплантов с солевым раствором. Перед медицинскими манипуляциями, связанными с введением инородных веществ, необходимо проведение тщательного иммунологического обследования пациентов.

1. Современное представление о синдроме Шонфельда и возможность раннего скрининга пациентов, относящихся к группе риска/ Дубов В.С., Курындина И.А.// Научный диалог: Вопросы медицины. - 2017.

2. Аутоиммунный/воспалительный синдром, ассоциированный с адъювантами/ Раденска-Лоповок С.Г., Волкова П.// Архив патологии. - 2018. - №5.

3. The ASIA syndrome: basic concepts/ A. Watad, K. Sharif, Y. Shoenfeld// Mediterranean Journal of Rheumatology. - 2017.

Синдром Ушера ( Синдром Ашера )

Синдром Ушера - это редко встречающееся генетическое заболевание, протекающее с врожденной сенсоневральной тугоухостью, прогрессирующим пигментным ретинитом и вестибулярной атаксией. В зависимости от типа синдрома у пациентов присутствуют следующие признаки: значительная потеря слуха либо глухота, снижение зрения, нарушение равновесия, когнитивные расстройства. Диагностика включает офтальмологическое (визометрия, офтальмоскопия, электроретинография), отоневрологическое (аудиометрия, вестибулярные пробы), генетическое обследование. Лечение направлено на коррекцию слуха (слухопротезирование, КИ), поддержание зрения (вит. А, Е, омега-3).

МКБ-10

Синдром Ушера (синдром Ашера) - самая частая причина наследственной слепоглухоты. Его распространенность в популяции оценивается в 3,2-6,2 случая на 100 тыс. населения (по другим данным - 1:6000). Наибольшая заболеваемость отмечается среди евреев-ашкенази, франкоканадцев, испанских аргентинцев, финнов и др. «Первооткрывателем» заболевания считается германский офтальмолог А. фон Грефе. Однако свое «имя» синдром получил в честь британского окулиста Ч. Ушера, который в 1914 г. указал на наследственный характер болезни. Молекулярно-генетические механизмы синдрома были расшифрованы в 1995 г., что открыло широкие возможности для его изучения.

В настоящее время известно более десятка генов, дефекты которых могут привести к развитию синдрома Ушера. Все эти гены, несмотря на разную локализацию и функцию, входят в состав трансмембранного белкового комплекса, участвующего в перемещении миозина, функционировании фоторецепторов сетчатки, а также волосковых клеток улитки. Наиболее часто мутации обнаруживаются в следующих генах:

CDH23 - «ген глухоты», кодирует белок кадгерин-23;
MYO7A - ген миозина VIIA;
PCDH15 - ген протокадгерина-15;
USH1С - ген гармонина;
USH1G - ген анкириноподобного белка;
USH2A - ген ушерина;
ADGRV1 - ген адгезии G-белка;
CLRN1 - ген кларина-1 и др.

Синдром Ушера наследуется аутосомно-рецессивным путем от обоих родителей, являющихся носителями дефектных генов. Чаще болеют представители закрытых этнических групп, среди которых достаточно часты близкородственные браки.

Белковые продукты, кодируемые названными генами, принимают непосредственное участие в развитии и функционировании рецепторного аппарата сетчатки глаза и внутреннего уха. Генетические мутации приводят к нарушению формирования воспринимающего аппарата - фоторецепторов и волосковых клеток, что сопровождается врожденными или рано дебютирующими нарушениями зрительной, слуховой и вестибулярной функции.

При синдроме Ушера на глазном дне накапливаются гранулы пигмента, которые распространяются от центра к периферии. Со временем происходит сужение полей и снижение остроты зрения. Патология также затрагивает структуры внутреннего уха: отмечается атрофия спирального узла, нервных волокон кортиева органа, сосудистой полоски улитки.

Синдром Ушера генетически неоднороден. Выделяют 4 клинических подтипа, различающихся молекулярно-генетическими механизмами, возрастом манифестации и выраженностью симптоматики:

Тип 1. Сопряжен с мутациями в генах MYO7A, CDH23, PCDH15, USH1G, USH1C. Протекает наиболее тяжело. Характерна врожденная глухота или глубокая тугоухость. Вестибулярные нарушения и признаки пигментного ретинита развиваются до 5 лет. Составляет около 30% всех случаев.
Тип 2. Вызывается мутациями USH2A, DFNB31, ADGRV1. Сопровождается непрогрессирующей тугоухостью, ухудшением зрения после 10 лет. Вестибулярная функция не нарушена. Диагностируется примерно у 60% пациентов.
Тип 3. Связан с мутациями гена CLRN1. Протекает с постепенным ухудшением слуха и зрения, часто - с вестибулярной дисфункцией. Изменения сетчатки развиваются после 20 лет. Выявляется у 3% больных.
Тип 4. Атипичный вариант синдрома Ушера. Обусловлен дефектами генов HARS, PDZD7, CEP250, C2orf71, может наследоваться Х-сцеплено.

Классическая клиническая картина развивается при 1-м типе синдрома Ушера. Уже в раннем детстве у ребенка диагностируется тяжелая сенсоневральная тугоухость или полная глухота. Наблюдается задержка психомоторного развития, дети поздно начинают ходить. В дошкольном возрасте обнаруживается зрительная дисфункция: в результате усугубления пигментного ретинита быстро ухудшается периферическое зрение, развивается ночная слепота (гемералопия). Это проявляется затруднением ориентации в темноте, частыми спотыканиями, столкновениями с препятствием (другой человек, дверной проем, мебель).

Возникают вестибулярные расстройства: головокружение, нарушение равновесия, атактическая походка. В некоторых случаях может отмечаться когнитивный дефицит, психозы. При других типах болезни Ушера зрительные и слуховые нарушения развиваются позднее и выражены в меньшей степени; вестибулярный синдром не отмечается.

Нейросенсорная тугоухость и постепенная утрата зрения приводят к глубокой инвалидизации. Дети с синдромом Ушера нуждаются в специальном обучении, психолого-педагогическом сопровождении, создании безопасной окружающей среды. Вестибулярные нарушения могут провоцировать падения, повышать риск травматизма. Вторично страдает речь и интеллектуальная сфера. Одним из частых осложнений является катаракта. Прогрессивное снижение зрения приводит к тому, что к 40-50 годам больные синдромом Ушера могут полностью ослепнуть. В тяжелых случаях возникает слепоглухота.

Поскольку нарушения при синдроме Ушера затрагивают несколько анатомо-функциональных систем, диагностика должна носить мультидисциплинарный подход. Больным необходимы консультации отоларинголога, офтальмолога, генетика, проведение комплексного инструментально-лабораторного обследования:

Офтальмологический осмотр.Визометрия и осмотр глазного дна не всегда позволяют обнаружить начальные признаки пигментной дегенерации сетчатки. В этом отношении наиболее чувствительным тестом является электроретинография, выявляющая изменения еще на доклиническом уровне. По результатам периметрии отмечается концентрическое сужение полей зрения.
Исследование слуха. Степень снижения слуха устанавливается с помощью аудиометрии. Дополнительно регистрируется отоакустическая эмиссия, стволовые ВП, проводится электрокохлеарография. Больного осматривает врач-сурдолог.
Исследование вестибулярного анализатора. Для выявления вестибулярных нарушений выполняется видеонистагмография, вестибулометрические пробы.
Генодиагностика. Проводится секвенирование образцов генетического материала пациента. На основе обнаруженных изменений определяется генетический вариант синдрома Ушера. Также необходимо медико-генетическое консультирование членов семьи.

Дифференциальная диагностика

Синдром Ушера необходимо отличать от других синдромальных и несиндромальных форм глухоты и слепоты, развивающихся при:

врожденной краснухе - врожденная тугоухость, катаракта, ВПС;
синдроме Альстрема - дегенерация сетчатки, сенсоневральная тугоухость, ожирение, СД, кардиомиопатия, нефропатия;
синдроме Халлгрена (акустико-ретино-церебеллярной дегенерации) - пигментный ретинит, катаракта, тугоухость, мозжечковый синдром.

Лечение синдрома Ушера

Консервативная терапия

На сегодняшний день методов полного излечения заболевания не разработано. Все предпринимаемые меры направлены на компенсацию нарушенных функций и замедление течения патологии. Больным синдромом Ушера рекомендовано проведение ежегодных поддерживающих курсов медикаментозной терапии, включающей ноотропы, сосудорасширяющие препараты, антиоксиданты. С целью торможения прогрессирования пигментного ретинита рекомендуется прием больших доз ретинола пальмитата, соблюдение диеты, богатой содержанием витаминов А, Е, ПНЖК.

Способ коррекции слуховой функции подбирается индивидуально. Выбор может быть сделан в пользу слухового протезирования или установки кохлеарного импланта. Для адаптации детей с синдром Ушера к жизни в социуме важна помощь психологов, сурдопедагогов.

Экспериментальное лечение

Сообщается о разработке генной терапии для больных с синдромом Ушера 1 типа. Клинические испытания проходит препарат UshStat, который представляет собой лентивирусный вектор для доставки неповрежденного гена MYO7A. Предполагается субретинальное введение UshStat с целью восстановления функции зрения.

Качество жизни пациентов с синдромом Ушера значительно страдает из-за проблем со зрением и слухом. Около 50% лиц с 1-м и 70% со 2-м типом заболевания сохраняют остроту зрения от 20 до 40% на обоих или одном глазу. Больным необходимо пожизненное соблюдение диеты, защита глаз от ультрафиолета. Профилактика заключается в проведении генетических консультаций и лабораторного тестирования в семьях, где имеются случаи данного заболевания. Возможна пренатальная диагностика синдрома Ушера.

1. Изучение интерактома при синдроме Ашера в российской популяции для выбора приоритетных патогенетически ориентированных терапевтических подходов/ Иванова М.Е , Атарщиков Д.С. , Демчинский А.М. , Стрельников В.В. , Бар Д. , Порядин Г.В. , Балашова Л.М. , Салмаси Ж.М.// РМЖ «Клиническая Офтальмология». - 2019. - №4.

3. Этиологические аспекты врожденной тугоухости/ Коноплев О.И. и др./ Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2019.

Синдром Х в кардиологии («микроваскулярная стенокардия»)

Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году [1]. Этот синдром получил название «синдром Х (икс)».

Приблизительно у 10-20% больных, которым проводится диагностическая коронарография в связи с острым или хроническим кардиальным ишемическим синдромом, коронарные артерии оказываются интактными. Если даже предположить, что у части из них симптомы ишемии могут быть обусловлены другими кардиальными и некардиальными причинами, то, по крайней мере, у одного из десяти больных с наличием типичной стенокардии отсутствуют гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий. Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году [1]. Этот синдром получил название «синдром Х (икс)».

Таким образом, кардиальный синдром Х диагностируется у больных:

• с типичными загрудинными болями;

• с положительными нагрузочными тестами;

• с ангиографически нормальными эпикардиальными коронарными артериями и отсутствием клинических или ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий;

• с отсутствием системной артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка и без нее, а также с отсутствием нарушений систолической функции левого желудочка в покое.

В редких случаях у больных с синдромом Х возникает блокада левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии. Следует обратить внимание на то, что при отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии часто имеется окклюзионная патология дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия).

Некоторые авторы используют термин «микроваскулярная стенокардия», подразумевая под этим наличие у больных с типичной стенокардией нормальной коронарограммы и сниженного коронарного резерва.

Синдром Х обычно относят к одной из клинических форм ИБС, поскольку понятие «ишемия миокарда»’ включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причин, его вызывающих.

Следует отметить, что возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного русла, в частности, микрососудистого, ограничены. Поэтому понятие «ангиографически неизмененные коронарные артерии» весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных коронарных артериях. Анатомические особенности мелких коронарных артерий остаются «ангиографически невидимыми».
Причины кардиального синдрома Х:

Этиология кардиального синдрома Х остается до конца не выясненной и установлены лишь некоторые патофизиологические механизмы, приводящие к развитию типичных клинико-инструментальных проявлений заболевания:

• увеличенная симпатическая активация;
• дисфункция эндотелия;
• структурные изменения на уровне микроциркуляции;
• изменения метаболизма (гиперкалиемия, гиперинсулинемия, «окислительный стресс» и др.);
• повышенная чувствительность к внутрисердечной боли;
• хроническое воспаление;
• повышенная жесткость артерий и др.

Существует ряд гипотез, которые определяют патогенез синдрома Х. Согласно первой из них болезнь обусловлена ишемией миокарда вследствие функциональных или анатомических нарушений микроциркуляции в интрамускулярных (интрамуральных) преартериолах и артериолах, т.е. в сосудах, которые не могут быть визуализированы при коронароангиографии. Вторая гипотеза предполагает наличие метаболических нарушений, приводящих к нарушению синтеза энергетических субстратов в сердечной мышце. Третья гипотеза предполагает, что синдром Х возникает при повышении чувствительности к болевым стимулам (снижение болевого порога на уровне таламуса) от различных органов, включая сердце.

Несмотря на интенсивные исследования в последние 35 лет относительно патогенеза коронарного синдрома Х, многие важные вопросы остаются без ответа.

Среди больных с кардиальным синдромом Х преобладают лица среднего возраста, в основном женщины. Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом Х наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части - болевой синдром в груди атипичен.Симптомы кардиального синдрома Х:

Синдром Х напоминает стабильную стенокардию. Однако клинические проявления у больных с синдромом Х весьма вариабельные, а помимо стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя.

При диагностике кардиального синдрома Х также должны быть исключены:
• пациенты со спазмом коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия),
• пациенты, у которых объективными методами документированы внесердечные причины болей в грудной клетке, например:

- мышечно-костные причины (остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.);
- нервно-психические причины (тревожно-депрессивный синдром и др.);
- желудочно-кишечные причины (спазм пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и др.);
- легочные причины (пневмония, туберкулезный процесс в легких, плевральные наложения и др.);
- латентно протекающие инфекции (сифилис) и ревматологические заболевания.

Лечение кардиального синдрома Х:

Лечение группы больных с синдромом Х остается до конца не разработанным. Выбор лечения часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кардиальным синдромом Х.

Существуют различные подходы к медикаментозному лечению: антиангинальные препараты, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, статины, психотропные препараты и др.

Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил, амлодипин) и β-адренергические блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол и др.) необходимы больным с документированной ишемией миокарда или с нарушенной миокардиальной перфузией. Сублингвальные нитраты эффективны у 50% больных с кардиальным синдромом Х. Имеются доказательства в отношении эффективности никорандила, обладающего брадикардическим эффектом, α1-адреноблокатора празозина, L-аргинина, ингибиторов АПФ (периндоприла и эналаприла), цитопротекторов (триметазидина).

Общие советы по изменению качества жизни и лечению факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей терапии статинами (снижение общего холестерина до 4,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП менее 2,5 ммоль/л), должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.

Физические тренировки. При кардиальном синдроме Х снижается толерантность к физическим нагрузкам, наблюдается физическая детренированность и неспособность выполнять нагрузку из-за низкого болевого порога. Физические тренировки увеличивают болевой порог, нормализуют эндотелиальную функцию и «отодвигают» появление боли при нагрузке у этой категории больных.

Прогноз.

Прогноз больных с кардиальным синдромом «Х», как правило, благоприятный. Осложнения, характерные для больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (в частности, инфаркт миокарда), встречаются крайне редко. Выживаемость при длительном наблюдении составляет 95-97%, однако у большей части больных повторные приступы стенокардии на протяжении многих лет отрицательно влияют на качество жизни. Если кардиальный синдром Х не связан с увеличением смертности или с увеличением риска кардиоваскулярных «событий», то он часто серьезно ухудшает качество жизни пациентов и представляет существенную нагрузку для системы здравоохранения. Необходимо подчеркнуть, что прогноз благоприятный при отсутствии эндотелиальной дисфункции. В этих случаях пациента следует информировать о доброкачественном течении заболевания. При исключении больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и пациентов с вторичной микроваскулярной стенокардией вследствие серьезных системных заболеваний, таких как амилоидоз или миеломная болезнь, прогноз больных с кардиальным синдромом Х благоприятный как в отношении выживаемости, так и сохранения функции левого желудочка, однако у некоторых пациентов клинические проявления заболевания сохраняются достаточно долго.

Читайте также: