Синдром Беркитта (Burkitt) - синонимы, авторы, клиника
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 14.12.2024
Лимфома Беркитта (ЛБ) - высокоагрессивная лимфоидная опухоль, в большинстве случаев связанная с транслокацией и нарушенной регуляцией гена c-myc на 8 хромосоме и состоящая из зрелых высокопролиферирующих малых нерасщепленных В-клеток, которые экспрессируют фенотип зародышевых центров. Заболевание было описано ирландским хирургом Д. Беркиттом в 1958 г., который наблюдал у африканских детей быстрорастущую «саркому», поражающую преимущественно челюсти и впоследствии получившую название «лимфома Беркитта».
Эпидемиология
Лимфома Беркитта составляет до 40% всех НХЛ у детей и менее 2% у взрослых. В зависимости от эпидемиологических особенностей выделяются три варианта лимфомы Беркитта.
Эндемическая ЛБ преимущественно встречается у детей в эндемичных районах экваториальной Африки, Папуа-Новой Гвинее, где заболеваемость составляет 5-15 на 100 000 населения, с пиком в возрастном интервале 4-7 лет и преобладанием мальчиков 2:1. Этот вариант ЛБ в 95% случаев ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), а часто - и с малярийным плазмодиумом. ВЭБ находят почти во всех случаях.
Спорадическая ЛБ встречается по всему миру в различных возрастных группах, с частотой 2-3 случая на 1 000 000 человек, преимущественно у детей и молодых взрослых (возрастная медиана взрослых - 30 лет). Ассоциация с ВЭБ выявляется в 15-20% случаев.
В большинстве случаев лимфома Беркитта связана с транслокацией t (8; 14) (q24, q32), которая сопоставляет ген MYC/c-Myc (8q24) с геном тяжелой цепи иммуноглобулина (14q32). В редких случаях транслокация затрагивает хромосому 2 (цепь каппа в иммуноглобулинах) или 22 (цепь лямбда в иммуноглобулинах). Клетки экспрессируют поверхностные иммуноглобулины и B-маркеры дифференцировки (CD19, CD20). Индекс пролиферации опухоли чрезвычайно высок (Ki67> 95%). ЭБВ влияет на генезис эндемической формы лимфомы Буркитта, но ответственные механизмы недостаточно понятны.
При лимфоме Беркитта у большинства больных обнаруживаются большая опухолевая масса и экстранодальные поражения, локализация которых варьирует в зависимости от эпидемиологического варианта. При спорадической ЛБ в большинстве случаев опухолевая масса локализуется в брюшной полости, чаще всего (25-40%) в правом нижнем квадранте живота. Характерна клиническая картина «острого живота» как результат обструктивной кишечной непроходимости, острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения или перфорации вследствие специфической инфильтрации желудка и/или кишечника. Также могут поражаться яичники, почки, сальник, лимфатическое кольцо Вальдейера и другие области. Двустороннее поражение молочных желез может быть ассоциировано с началом пубертата или с лактацией. Поражение лимфатических узлов более обычно среди взрослых, чем среди детей. При спорадической ЛБ у пациентов также могут быть злокачественные плевральные выпоты или асцит. В редких случаях болезнь начинается лейкозом.
При эндемической ЛБ также до 50% больных имеют поражение органов брюшной полости, однако наиболее типичным является локализация в области головы и шеи. У 70% у детей до 5 лет поражаются челюсти (верхняя - в два раза чаще нижней) и другие кости черепа. Поражаются также почки, желудочно-кишечный тракт, яичники, молочные железы и другие экстранодальные области.
При любых вариантах часто вовлекаются яичники и почки, реже кожа. Массивные быстрорастущие забрюшинные опухолевые образования могут привести к компрессии спинного мозга и развитию параплегии, что наблюдается у 15% больных в Экваториальной Африке. Поражение молочных желез часто случается у больных в возрасте полового созревания, у беременных и в период лактации.
В классификации лимфом ВОЗ (2008) устранена категория «атипическая ЛБ». Для случаев без типичной морфологии или иммунофенотипа введена временная категория «В-клеточная лимфома, неклассифицированная, с признаками, промежуточными между ДБККЛ и ЛБ». Это агрессивные лимфомы с существенной гетерогенностью по морфологическим, иммунофенотипическим и генетическим признакам. Средняя выживаемость составляет 9 мес (5-летняя выживаемость около 30%). Эта группа лимфом включает также случаи транслокации одновременно MYC и BCL2 (и/или BCL6), так называемые лимфомы с двойной или даже тройной транслокацией («double-hit», «triple-hit»). Такие случаи характеризируются высокоагрессивным течением с неблагоприятным прогнозом со средней общей выживаемостью от 4 до 6 мес, по данным изучения серии случаев.
Чтобы установить диагноз ЛБ, помимо основных стандартных исследований, рекомендованных при НХЛ, необходимо адекватное иммунофенотипирование методом проточной цитометрии или иммуногистохимии.
Иммунофенотип ЛБ: slg+, CD10+, CD19+, CD20+, CD22+, TdT-, Ki-67+ (>95%), BCL2-, BCL6+, кариотип - с реаранжировкой MYC.
Цитогенетический анализ (с или без использования FISH) на определение t(8;14) или вариантов следует выполнять во всех случаях, когда выявлена реаранжировка в генах BCL2 или BCL6.
Транслокацию гена MYC выявляют почти во всех случаях ЛБ. 80% классической ЛБ - t(8;14), юкстапозиция гена MYC на 8 хромосоме с областью IgH на 14 хромосоме. Другие варианты перестановки MYC - t(8;22) или t(2;8) - встречаются менее часто. Некоторые случаи ДБККЛ также ассоциируются со сверхэкспрессией MYC. Определение профиля генной экспрессии является точным количественным методом различения ЛБ и ДБККЛ. Однако эта техника пока не рекомендуется для широкого использования.
При первичном обследовании может быть полезна МРТ головного мозга при определенных обстоятельствах (например, если есть подозрение поражения ЦНС на момент постановки диагноза на основании неврологических знаков и симптомов). Необходимо также выполнить люмбальную пункцию с цитологическим исследованием ликвора.
ПЭТ или ПЭТ-КТ не рекомендуется для рутинного использования, так как полученные данные не могут влиять на терапию пациентов с только что установленной ЛБ.
Дифференциальный диагноз лимфомы Беркитта включают другие формы абдоминальных опухолей у детей, опухоль Вильмса и нейробластомы, а также другие типы лимфом и лейкозы предшественников B и Т в случаях поражения костного мозга.
Учитывая тот факт, что ЛБ является чрезвычайно быстрорастущей опухолью, способной за короткий период времени достичь большого объема, основным принципом лечения является своевременность (в кратчайшие сроки после диагностики) и интенсивность. Большинство больных госпитализируются в плохом соматическом статусе, поэтому требуют хорошей симптоматической терапии с элементами неотложной медицинской помощи (устранение кишечной непроходимости, кровотечения, перфорации).
До появления интенсивных режимов ПХТ для лечения ЛБ достаточно долгое время широко применялось хирургическое удаление абдоминальных опухолевых масс. Этот метод лечения превосходил стандартную химиотерапию того времени по влиянию на общую выживаемость, хотя частота рецидивов, даже при выполнении последующей химиотерапии, была высока. Хирургическое вмешательство существенно затягивало сроки начала ПХТ, что обусловливало появление рецидива, чаще всего в других местах - в ЦНС и костном мозге. Современные интенсивные схемы ПХТ позволили значительно снизить частоту рецидивов, кроме того, они способны эффективно удалять даже крупные опухолевые образования. По этой причине хирургическое лечение потеряло свою актуальность и в настоящее время применяется только в случае развития опасных для жизни осложнений: перфорации кишечника, непроходимости, кишечного кровотечения. ЛБ излечима у существенной части пациентов, когда применяется дозоинтенсивная полихимиотерапия, которая включает профилактику поражения ЦНС. Опухоль является одной из самых химиочувствительных, и опухолевые массы достаточно быстро регрессируют. Однако это повышает опасность развития тяжелого синдрома лизиса опухоли, что особенно актуально у больных с большой опухолевой массой. В связи с этим у таких больных перед основным интенсивным курсом химиотерапии проводится короткая циторедуктивная «префаза» невысокими дозами цитостатиков, обычно циклофосфамидом, винкристином и преднизолоном.
Химиотерапия CHOP и CHOP-подобные режимы не являются адекватным лечением ЛБ. Анализ данных в Швеции/Дании на основе популяции больных ЛБ (ВИЧ-негативная ЛБ, n=258) показал, что 2-летняя общая выживаемость при лечении CHOP или CHOEP составляет всего 39% сравнительно с 70-80% у больных, получавших более интенсивную полихимиотерапию.
Для пациентов, которые могут переносить агрессивную терапию, интенсивная полихимиотерапия может являться наилучшим шансом длительного контроля болезни. Около 60-90% детей и взрослых молодого возраста с ЛБ достигают длительной ремиссии. Выживаемость взрослых больных старшего возраста сравнительно менее благоприятна.
Наиболее используемым высокоэффективным протоколом лечения является протокол Национального института рака США CODOX-M (циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, метотрексат в высоких дозах) попеременно с IVAC (ифосфамид, этопозид, цитарабин в высоких дозах), разработанный I. Magrath и соавт. Известны и другие режимы: COPADM/CYVE, предложенный Французским педиатрическим онкологическим обществом, NHL-BFM 90 - протокол Германской группы изучения детских острых лимфобластных лейкозов (BFM Group), несколько протоколов Педиатрической онкологической группы (POG), протокол MACHO Британской группы изучения рака у детей. CODOX-M и IVAC включают также интратекальную химиотерапию (цитарабин или метотрексат) для профилактики поражения ЦНС в дополнение к системному применению высоких доз цитарабина или метотрексата. По данным исследования 1998 г., после получения 4 циклов CODOX-M/IVAC у пациентов, которые раньше не получали лечения (n=55, ЛБ или Беркитт-подобная лимфома; n=11, ДБККЛ), - уровень 1-летней выживаемости без событий составил 85%. В 2002 г. G. Mead и соавт. показали значение модифицированного CODOX-M/IVAC режима у взрослых с ЛБ (n=52). Пациенты с низким риском (n=12) получали модифицированный CODOX-M (3 цикла), пациенты с высоким риском (n=40) - модифицированный CODOX-M/IVAC (4 цикла). У пациентов группы низкого риска 2-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ) и общая выживаемость (ОВ) составили 83 и 81% соответственно, тогда как у группы высокого риска - 60 и 70%. Модифицированный режим CODOX-M с или без чередования с IVAC был также эффективен и хорошо переносился пожилыми пациентами с ЛБ или Беркитт-подобной лимфомой (n=14) и у пациентов с ВИЧ-ассоциированной ЛБ (n=8).
В настоящее время перед каждым циклом CODOX-M и IVAC назначается ритуксимаб (R-CODOX-M/R-IVAC), однако, несмотря на положительную тенденцию, разница в конечных результатах оказалась статистически несущественной: в ретроспективном исследовании у пациентов (n=80), которые дополнительно получали ритуксимаб, частота 3-летней БСВ и ОВ составила 74 и 77% соответственно; а без добавления ритуксимаба - 61 и 66%.
Пациенты с ЛБ, которая развилась в посттрансплантационный период, тяжело поддаются лечению, но могут дать хороший ответ на терапию, включающую комбинацию химиотерапии с уменьшенной иммуносупрессией и ритуксимабом. Однако смертность остается высокой среди небольшого количества сообщенных случаев - 3 из 5 пациентов в одном исследовании умерли от осложнений терапии. Для рецидивирующих ВИЧ-инфицированных больных ЛБ в отдельных случаях высокую эффективность показало назначение брентуксимаба (Gandhi M., Petrich A., 2014).
В Гематологическом научном центре МЗ РФ в 2003-2008 гг. проводилось лечение пациентов с ЛБ (n=37) по экспериментальному высокоинтенсивному протоколу ЛБ-М-04, который представляет собой чередование комбинированного набора цитостатиков в виде блоков А (ифосфамид, метотрексат, винкристин, доксорубицин, цитарабин, этопозид, дексаметазон) и С (метотрексат, винбластин, цитарабин, этопозид, дексаметазон). При этом 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 97%, а 5-летняя общая - 88%. Данная программа позволяла достичь быстрой регрессии опухоли и сократить продолжительность лечения за счет интенсификации химиотерапии при приемлемой токсичности.
Голландско-бельгийская гематоонкологическая кооперативная группа (HOVON) в 2005 г. продемонстрировала возможность интенсивной высокодозной индукции (преднизолон, циклофосфамид, доксорубицин, этопозид, митоксантрон, без высоких доз метотрексата и цитарабина) с последующей консолидацией BEAM и аутологичной ТГСК у взрослых первичных пациентов с ЛБ, Беркитт-подобной лимфомой или B-ОЛЛ. Среди пациентов с ЛБ/Беркитт-подобной лимфомой (n=27) полная ремиссия была достигнута у 81%, частичная - у 11%; 5-летняя БСВ и ОВ были 73 и 81%.
ЛБ является потенциально излечимым заболеванием. Для ЛБ, по данным Национального института рака США, общая 5-летняя выживаемость в зависимости от стадии и возраста распределена следующим образом: I-II стадии - 78%, IV стадия - 25%, больные моложе 40 лет - 60%, старше 40 лет - 37%.
Невозможность достичь полной ремиссии является очень неблагоприятным прогностическим признаком.
1. Барях Е.А., Кравченко С.К., Обухова Т.Н. и др. Лимфома Беркитта: клиника, диагностика, лечение // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2009. - Т.2.- №2. - С. 137-146.
2. Ferry J.A. Burkitt's lymphoma: clinicopathologic features and differential diagnosis // Oncologist. - 2006. - Vol. 11. - N. 4. - P. 375-383.
3. Gandhi M., Petrich A. Brentuximab Vedotin in Patients With Relapsed HIV-Related Lymphoma // J. Natl. Compr. Canc. Netw. - 2014 Jan 1. - Vol. 12. - N. 1. - P. 16-19.
4. Magrath I.T. African Burkitt's lymphoma. History, biology, clinical features, and treatment // Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol. - 1991. - Vol. 13. - P. 222-246.
5. Reiter A., Schrappe M., Tiemann M. et al. Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: a report of the Berlin-Frankfurt-Munster Group Trial NHL-BFM 90 // Blood. - 1999. - Vol. 94. - 3294 p.
6. Sandlund J.T. Burkitt lymphoma: staging and response evaluation // Br. J. Haematol. - 2012. - Vol. 156. - N. 6. - P. 761-5.
7. Sweetenham J., Pearce R., Taghipour G. et al. Adult Burkitt's and Burkitt-like non-Hodgkin's lymphoma: outcome for patients treated with high-dose therapy and autologous stem-cell transplantation in first remission or at relapse-Results from the European Group for Blood and Marrow Transplantation // J. Clin. Oncol. - 1996. - Vol. 14. - P. 2465-2472.
8. Van Imhoff G.W., van der Holt B., MacKenzie M.A. et al. Dutch-Belgian Hemato-Oncology Cooperative Group (HOVON). Short intensive sequential therapy followed by autologous stem cell transplantation in adult Burkitt, Burkitt-like and lymphoblastic lymphoma // Leukemia. - 2005. - Vol. 19. - N. 6. - P. 945-52.
9. Zelenetz A.D., Gordon L.I., Wierda W.G. et al.; National Comprehensive Cancer Network // Non-Hodgkin's lympho-mas, version 1.2014.
БЕРКИТТА ЛИМФОМА
БЕРКИТТА ЛИМФОМА (D. Burkitt, английский врач; синоним лимфома африканская) — злокачественная лимфоидная опухоль, локализующаяся главным образом вне лимфатических узлов (верхняя челюсть, почки, яичники).
Первые описания болезни, по-видимому идентичной Беркитта лимфомы, встречаются в отчетах английских миссионеров в Уганде в конце 19 века. Однако лишь в 1958 году Беркитт установил нозологическую самостоятельность болезни, носящей теперь его имя. Позже был выявлен второй большой очаг Беркитта лимфомы в Азии (Папуа и Новая Гвинея).
Максимальная заболеваемость Беркитта лимфомой установлена в Кении, Танзании, Нигерии, Заире и Южной Родезии, Папуа и Новой Гвинее. В Ибадане (Западная Нигерия) на долю Беркитта лимфомы приходится 70% всех злокачественных новообразований у детей. С меньшей частотой Беркитта лимфома встречается в ЮАР, Гане, Индии. Единичные случаи Беркитта лимфомы описаны во многих других странах. Неравномерное распространение Беркитта лимфомы в отдельных странах Африки и Азии связано с ограничением зоны ее распространения определенными климатическими параметрами. Заболеваемость Беркитта лимфомы зависит от возраста. Так, у детей первых двух лет жизни она практически не встречается, но с 3-летнего возраста быстро нарастает, достигая максимума к 6—7 годам, а затем снижается к 15 годам. 98% случаев Беркитта лимфомы приходится на возраст моложе 20 лет, при этом 50% больных — дети 5—9 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. В СССР Беркитта лимфома не описана.
Содержание
Этиология
Четкая зависимость распространенности Беркитта лимфомы в Африке от влажности и температуры среды позволила Беркитту и Дейвису (J. N. Davies) выдвинуть гипотезу о трансмиссивном характере и вирусной природе заболевания; действительно, «лимфомный пояс» территориально совпадает с зоной обитания некоторых москитов из родов Anopheles и Mansonia. Известно, что нижняя температурная граница «лимфомного пояса» совпадает с температурой, при которой прекращается размножение ряда вирусов (денге, желтой лихорадки) и, возможно, вируса Беркитта лимфомы. В культуре клеток Беркитта лимфомы электронномикроскопически были обнаружены включения, характерные для герпесоподобных, ДНК-содержащих вирусов. То же подтверждено и на биопсийном материале. Из культуры клеток Беркитта лимфомы Эпштейну и Барру (М. A. Epstein, J. М. Barr, 1964) удалось выделить вирус. Путем иммунизации кроликов этим вирусом была получена сыворотка, специфически взаимодействующая в реакции иммунофлюоресценции с лимфобластами из культуры клеток Беркитта лимфомы.
Методом иммунофлюоресценции (см.) были обнаружены антитела к вирусу Эпштейна — Барра и в сыворотке больных Беркитта лимфомой. Реакция иммунофлюоресценции, проводимая с жизнеспособными клетками биопсированного материала и сывороткой больных Беркитта лимфомой, оказалась высокоспецифичной. Если же вместо клеток биопсированного материала берут нормальные клетки костного мозга, иммунофлюоресценция отрицательная. Показана высокая степень корреляции между обнаружением вирусных частиц с помощью электронного микроскопа и положительной реакцией иммунофлюоресценции.
Помимо больных Беркитта лимфомой, антитела к вирусу Эпштейна — Барра обнаруживают в крови многих здоровых людей, но с особым постоянством — у больных с инфекционным мононуклеозом (см. Мононуклеоз инфекционный). Это свидетельствует об этиологической близости обоих заболеваний, но ставит под сомнение роль вируса Эпштейна — Барра как специфического воэбудителя Беркитта лимфомы. Согласно последней концепции Беркитта лимфома развивается у лиц с уже имеющейся хронической пролиферацией лимфоидногистиоцитарной ткани. Причиной такой пролиферации может быть малярия, географическое распространение которой в Африке совпадает с территорией «лимфомного пояса». При отсутствии исходной лимфопролиферации вирус Эпштейна — Барра обусловливает лишь субклиническое проявление инфекции с положительными серологическими реакциями и изредка — инфекционный мононуклеоз.
Патологическая анатомия
Макроскопически Беркитта лимфома характеризуется наличием многочисленных опухолевых узлов, достигающих иногда огромных размеров. Опухоль обладает деструктивным ростом. Поверхностные узлы часто изъязвляются вследствие прорастания опухоли в окружающие ткани. По секционным данным, опухолевые поражения локализуются в следующих органах и тканях (в порядке убывающей частоты): почки, яичники, забрюшинные лимфатические узлы, челюсти, надпочечник, поджелудочная железа, печень, щитовидная железа, селезенка, тонкая кишка, желудок и т. д. Практически не наблюдаются такие характерные для других лимфом локализации, как периферические и средостенные лимфатические узлы, вилочковая железа и лимфоидноглоточное кольцо (вальдейерово кольцо). Гистологически Беркитта лимфома может быть отнесена к группе малодифференцированных (лимфобластных) лимфосарком. Основным клеточным элементом опухоли является незрелая лимфоидная клетка (лимфобласт) с мелкозернистым распределением хроматина в ядре, имеющем круглую, овальную или неправильную форму. Такая структура ядра позволяет отличать лимфобласты Беркитта лимфомы от подобных клеток других лимфосарком. При окраске гематоксилин-эозином в клетках выявляется узкий амфофильный ободок цитоплазмы, богатой РНК, содержащей жировые вакуоли. Среди лимфоидных клеток встречаются крупные вакуолизированные гистиоциты, обладающие фагоцитарной активностью; это сочетание описывается как картина «звездного неба». Ядра лимфобластов и гистиоцитов обладают одинаковыми размерами. На цитологических препаратах (мазки, отпечатки) отчетливо заметен анизоцитоз лимфобластов (диаметр от 10 до 25 мкм); клетки содержат 2—5 небольших ядрышек, базофильная цитоплазма лишена зернистости. В цитоплазме части лимфоидных клеток цитохимически обнаруживают PAS-положительные гранулы, во многих клетках — гранулы липидов. Гистиоциты, лежащие среди лимфобластов, богаты нейтральным жиром, кислой фосфатазой и неспецифической эстеразой. Клетки опухоли обладают высокой митотической активностью.
В электронномикроскопической картине наиболее характерным признаком Беркитта лимфомы считают выбухания в цитоплазму участков ядра, содержащих хроматин. По мнению некоторых авторов, через эти выбухания вирус, первоначально локализующийся в ядре, после своего созревания выходит в цитоплазму.
Цитогенетический анализ клеток Беркитта лимфомы, подвергнутых культивированию, обнаруживает анэуплоидию (см. Хромосомный набор) и разнообразные изменения числа и группового распределения хромосом, которые в каждом случае носят индивидуальный характер. У части больных обнаруживают маркерные хромосомы (см.). Каких-либо принципиальных кариологических отличий между Беркитта лимфомой и другими опухолями не отмечается.
Клиническая картина
Заболевание начинается остро, с появления опухолевого узла в одной из перечисленных выше областей. Процесс склонен к быстрой генерализации, в частности по органам брюшной полости. У девочек особенно часто наблюдаются двусторонние опухоли яичников. Быстрый рост опухолей сопровождается появлением разнообразных компрессионных симптомов (например, гидронефроз при поражении забрюшинных лимфатических узлов). Особенно опасны опухолевые разрастания в оболочках или веществе спинного и головного мозга, вызывающие разнообразную неврологическую симптоматику (например, нижняя параплегия при сдавлении спинного мозга и т. д.).
Рентгенологически костные поражения имеют вначале вид небольших участков разрежения, в дальнейшем сливающихся в крупные очаги остеолиза. При локализации опухоли в челюстях характерно разрушение кортикальных замыкающих пластинок вокруг зубов и их зачатков. Картина крови обычно не изменена. При обширной инфильтрации костного мозга в крови может наблюдаться лейкоцитоз и нормобластоз, изредка — небольшое число опухолевых клеток. Описаны случаи Беркитта лимфомы с развитием картины острого лимфобластного лейкоза. В нелеченых случаях заболевание быстро прогрессирует и через несколько недель или месяцев неизбежно заканчивается смертью. В зависимости от степени распространенности заболевания к моменту первичного врачебного осмотра предложено различать следующие клинические стадии Беркитта лимфомы: 1 — поражение одной анатомической области; 2-а — поражение двух смежных областей; 2-6 — поражение более двух областей по одну сторону диафрагмы; 3 — поражения по обе стороны диафрагмы, но без вовлечения центральной нервной системы; 4 — заболевание с поражением центральной нервной системой.
Диагноз
Диагноз в эндемических зонах несложен. Он основан на обнаружении у ребенка быстрорастущей опухоли челюстных костей или в брюшной полости, при гистологическом исследовании которой устанавливают картину «звездного неба». Окончательно подтверждает диагноз положительная реакция иммуно-флюоресценции между взвесью опухолевых клеток и сывороткой крови заведомо больного Беркитта лимфомой. Гораздо сложнее распознавание болезни в тех странах, где Беркитта лимфома встречается эпизодически. В этих случаях основным диагностическим критерием служат серологические реакции.
Дифференциальный диагноз проводят с некоторыми заболеваниями из группы злокачественных лимфом (см. Лимфома).
При остром лимфобластном лейкозе имеются характерные изменения крови и костного мозга; клетки опухолевых узлов отличаются большим числом PAS-положительных гранул, их ядра меньше ядер окружающих гистиоцитов и отличаются более нежным хроматином и менее заметными мелкими ядрышками. При ретикулосаркоме клетки с более обширной цитоплазмой; ядра с полиморфизмом, крупных размеров, с грубой структурой хроматина, содержащего крупные ядрышки. Труднее всего дифференцировать Беркитта лимфому с лимфобластной лимфосаркомой. Помимо отрицательных серологических реакций, эта опухоль отличается от Беркитта лимфомы некоторыми цитологическими признаками: ядра опухолевых клеток меньше ядер гистиоцитов, отличаются разнообразием величины и формы, более грубым хроматином.
Прогноз в нелеченых случаях неблагоприятный. При условии своевременной терапии возможно полное выздоровление.
Лечение
Беркитта лимфома высокочувствительна к различным видам цитостатической лекарственной терапии. Наилучшие результаты получены при лечении циклофосфаном, который применяется внутривенно (в дозе 30—40 мг/кг) однократно или, в случае необходимости, повторно (через 10—14 дней). В случаях раннего диагностирования Беркитта лимфомы достаточно бывает одной инъекции. Из других алкилирующих препаратов применяют эмбихин внутривенно (в дозе 0,2—0,3 мг/кг в день) 4—5 дней подряд; повторные курсы — через 3—4 недели. Этот препарат может заменяться новэмбихином. Положительные результаты дает также применение мелфалана и других вариантов сарколизина, которые более эффективны, чем циклофосфан. Препараты сарколизина применяются в больших дозах (1—2 мг/кг) однократно или повторно с большими интервалами. Быстрый, но кратковременный эффект получен от винкристина (0,07 мг/кг 1—2 раза с перерывом 2—3 недели). При распространении процесса на оболочки и вещество спинного и головного мозга вводят метотрексат интралюмбально (в дозе 5 мг с дальнейшим повышением).
В благоприятных случаях лечение сопровождается быстрым уменьшением размеров опухолевых узлов. Эффективность терапии находится в прямой связи с клинической стадией болезни: при 1-й и 2-й стадиях она значительно выше, чем при 3-й и 4-й. Из 245 больных, по сводным данным, у 38 (15%) полная ремиссия без поддерживающего лечения длится от 1 до 7 лет. Считается, что если полная ремиссия продолжается более 1 года, то рецидив уже не наступит и больной излечен. Такая высокая эффективность химиотерапии при Беркитта лимфомы объясняется выраженной иммунологической защитной реакцией организма больных.
Другие методы лечения имеют второстепенное значение. Активная иммунизация облученными аутологичными клетками, пассивная иммунизация сывороткой больных с высокой иммунологической активностью или неспецифическая иммунизация БЦЖ и другими бактериальными вакцинами, по мнению некоторых авторов, могут улучшать результаты лекарственного лечения. Хирургическое вмешательство при опухолях челюстей противопоказано ввиду богатой васкуляризации Беркитта лимфомы и опасности кровотечений. Лучевая терапия может давать местный противоопухолевый и обезболивающий эффект.
Профилактика не разработана.
Библиография: Авцын А. П., Жаворонков А. А. и Казанцeва И. А. Саркома Буркитта в свете данных цитопатологии, Вестн. АМН СССР, Λβ 6, с. 13, 1969; Воробьев Ю. И. и др. Опыт лучевого лечения опухоли Беркитта, Вопр, онкол., № 3, с. 34, 1970; В u г с h е-
п а 1 J. Н. Long-term survival in Burkitt’s tumor and in acute leukemia, Cancer Res., v. 27, p. 2616, 1967; Burkitt D. P. Etiology of Burkitt’s lymphoma — an alternative hypothesis of a vectored virus, J. nat. Cancer Inst., v. 42, p. 19, 1969; B u r k i t t D. P. a. D a v i e s J. N. P. Lymphoma syndrome in Uganda and tropical Africa, Med. Press, v. 245, p. 367, 1961; Clifford P. a. o. Long-term survival of patients with Burkitt’s lymphoma, Cancer Res., v. 27, p. 2578, 1967, bibliogr.; Epstein М. A. a. A с h ο n g B. G. Observations on the nature of herpes-type EB virus in cultured Burkitt lymphoblasts, using a specific immunofluorescence test, J. nat. Cancer Inst., v. 40, p. 609, 1968, bibliogr.
Лимфома Беркитта
Лимфома Беркитта - опухоль высокой степени злокачественности, относящаяся к группе неходжкинских лимфом. Первичный очаг может локализоваться не только в лимфоузлах, но и в различных органах и тканях: в костях лицевого скелета, желудке, кишечнике, молочных железах и т. д. Характерен агрессивный местный рост и быстрое метастазирование. Лимфома Беркитта проявляется деформацией лица и костей скелета, лихорадкой, желтухой, диспепсией и неврологическими расстройствами. Диагноз выставляют на основании осмотра, данных биопсии и других исследований. Лечение - химиотерапия, лучевая терапия, хирургические операции.
Общие сведения
Лимфома Беркитта - крайне агрессивное злокачественное новообразование, преимущественно экстранодальной локализации; разновидность В-клеточных лимфом. Быстро распространяется за пределы лимфатической системы, после чего в процесс вовлекаются внутренние органы, ЦНС и костный мозг. Эндемическая форма лимфомы Беркитта составляет около 80% от общего количества случаев заболевания, спорадическая - около 20%. Эндемической формой преимущественно страдают дети, проживающие в Южной Африке и Новой Гвинее. Пик заболеваемости приходится на возраст 4-7 лет, болезнь вдвое чаще обнаруживается у мальчиков.
Спорадическая форма лимфомы Беркитта выявляется в разных странах мира, составляет чуть больше 1% от общего количества лимфом, диагностируемых в США и странах Западной Европы. Средний возраст пациентов около 30 лет, соотношение мужчин и женщин - 2,5:1. Обе формы лимфомы Беркитта нередко возникают на фоне СПИДа. Большинство пациентов инфицированы вирусом Эпштейна-Барр. В России данное заболевание практически не встречается. Лечение лимфомы Беркитта осуществляют специалисты в сфере онкологии, гематологии, отоларингологии, стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, офтальмологии, ортопедии, гастроэнтерологии и т. д.
Этиология и патогенез
Причины развития лимфомы Беркитта точно не выяснены. Несмотря на частое сочетание данной патологии с инфицированием вирусом Эпштейна-Барр, большинство исследователей считают, что лимфома Беркитта возникает под влиянием нескольких факторов, в числе которых - низкий уровень иммунитета, контакт с канцерогенами и ионизирующая радиация. Специалисты отмечают корреляцию между уровнем социального неблагополучия региона и количеством ВЭБ-положительных лимфом Беркитта, указывая на возможную связь между неблагоприятными условиями жизни и ролью вируса Эпштейна-Барр в развитии этого заболевания.
Вирус Эпштейна-Барр относится к семейству герпесвирусов. Согласно современным представлениям, наряду с другими вирусами, входящими в это семейство, принимает участие в возникновении опухолевых клеток. Широко распространен, выявляется у половины детей и у 90-95% взрослых жителей Северной Америки. В большинстве случаев никак не проявляется. В список заболеваний, ассоциированных с этим вирусом, включают не только лимфому Беркитта, но и другие неходжскинские лимфомы, лимфогранулематоз, инфекционный мононуклеоз, герпес, рассеянный склероз, синдром хронической усталости и некоторые другие заболевания.
Вирус Эпштейна-Барр связывается с определенными рецепторами на поверхности В-лимфоцитов, выступая в роли активатора мутации. Кроме того, этот вирус изменяет В-клетки, стимулируя их постоянную пролиферацию. Ученые предполагают, что именно такие измененные клетки в последующем становятся основой для формирования первичного очага лимфомы Беркитта. Отмечено также, что мужчины, страдающие данным заболеванием, часто имеют наследственную аномалию Х-хромосомы, что обуславливает неадекватный иммунный ответ при попадании в организм вируса Эпштейна-Барр.
При эндемической форме лимфомы Беркитта очаги чаще всего выявляются в области челюсти, при спорадической - в желудке, кишечнике, поджелудочной железе, почках, яичках, яичниках, веществе мозга, мозговых оболочках, других органах и тканях. При проведении гистологического исследования лимфомы Беркитта обнаруживаются незрелые лимфоидные клетки, в ядрах которых видны мелкие зерна хроматина. Из-за большого количества липидов такие клетки слабо окрашиваются, что придает материалу характерный вид «звездного неба».
Симптомы лимфомы Беркитта
Для классического варианта лимфомы Беркитта характерно появление одного или нескольких узлов в области челюсти. Узлы быстро увеличиваются в размере, прорастают близлежащие органы и ткани, вызывая видимую деформацию лица. Лимфома Беркитта разрушает кости лицевого скелета, поражает щитовидную железу и слюнные железы, вызывает выпадение зубов, затрудняет дыхание и глотание. Появление узла сопровождается гипертермией и явлениями общей интоксикации. В последующем лимфома Беркитта метастазирует, поражая кости и центральную нервную систему, становясь причиной развития патологических переломов, деформаций конечностей и неврологических расстройств. Возможны парезы, параличи и нарушения функции тазовых органов.
При абдоминальной форме лимфомы Беркитта первично поражаются внутренние органы: желудок, поджелудочная железа, кишечник, почки и пр. Эта форма болезни отличается быстрым прогрессирующим течением и представляет значительные трудности в процессе диагностики. Клетки лимфомы Беркитта быстро распространяются по различным органам, вызывая боли в животе, диспепсию, желтуху и лихорадку. При поражении кишечника может развиваться кишечная непроходимость.
При лимфоме Беркитта также могут наблюдаться массивные кровотечения, перфорация полых органов, сдавление мочеточников с последующим нарушением функции почек и сдавление вен с тромбэмболией. При образовании крупных конгломератов в забрюшинном пространстве лимфома Беркитта может осложняться поражением позвоночника и спинного мозга с развитием нижней параплегии. Со временем опухоль метастазирует в отдаленные лимфоузлы. При этом лимфатические узлы средостения и глоточного кольца при обеих формах болезни обычно остаются интактными.
В 2% случаев первым проявлением лимфомы Беркитта становится лейкемия. При прогрессировании заболевания лейкемическая фаза возникает у каждого третьего пациента (чаще - при новообразованиях больших размеров). Вовлечение в процесс центральной нервной системы считается прогностически неблагоприятным признаком. Обычно проявляется в виде менингеальных симптомов. Поражение мозговых оболочек при лимфоме Беркитта нередко сочетается с нарушением работы черепно-мозговых нервов. Чаще всего страдают лицевой и зрительный нерв. При отсутствии лечения лимфома Беркитта быстро прогрессирует. Летальный исход наступает в течение нескольких недель или месяцев.
С учетом распространенности процесса выделяют следующие стадии лимфомы Беркитта:
- I стадия - поражается одна анатомическая область.
- IIа стадия - поражаются две смежных области.
- IIб стадия - поражается более двух областей, расположенных с одной стороны диафрагмы.
- III стадия - поражения выявляются с обеих сторон диафрагмы.
- IV стадия - в процесс вовлекается ЦНС.
Диагностика
Диагноз выставляется на основании жалоб, анамнеза, результатов внешнего осмотра и данных объективных исследований. Пациентам с подозрением на лимфому Беркитта выполняют биопсию лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием. Назначают ИФА, РТ-ПЦР и ПЦР. Проводят рентгенографию черепа, КТ, МРТ, УЗИ внутренних органов и другие исследования для оценки поражения ЛОР-органов, органов брюшной полости, других органов и систем. По показаниям осуществляют стернальную пункцию. Дифференциальную диагностику проводят с другими злокачественными лимфомами.
Лечение лимфомы Беркитта
Основным методом лечения лимфомы Беркитта является полиохимиотерапия. Поскольку данным заболеванием чаще страдают дети, химиотерапию обычно проводят короткими курсами, чтобы уменьшить риск возникновения отсроченных токсических эффектов (нарушений роста, бесплодия, развития других злокачественных новообразований). Во всех случаях, кроме лимфомы Беркитта I стадии и состояния после радикального удаления опухоли, расположенной в брюшной полости, осуществляют профилактику поражений ЦНС с использованием метотрексата, преднизолона и цитарабина.
Химиотерапию дополняют приемом иммуномодуляторов и противовирусных средств. Назначают большие дозы интерферонов, фоскарнет и ганцикловир. Возможность применения других противовирусных препаратов для лечения лимфомы Беркитта пока находится в стадии изучения. В некоторых источниках сообщают об использовании комбинации химиотерапии и лучевой терапии, однако, исследования показывают, что облучение не повышает эффективность терапии с использованием лекарственных препаратов.
Радикальное хирургическое удаление опухоли, расположенной в брюшной полости или забрюшинном пространстве, рассматривается как вспомогательный метод лечения лимфомы Беркитта, улучшающий качество жизни пациентов, но не оказывающий влияния на прогноз. Операции при опухолях челюстей (даже сопровождающихся выраженной деформацией) не показаны из-за обильной васкуляризации лимфомы Беркитта и высокого риска развития массивного кровотечения. Иногда хороший эффект дает своевременная пересадка костного мозга.
Прогноз и профилактика
злокачественная лимфома, локализующаяся главным образом вне лимфатических узлов (например, в почках, яичниках, верхней челюсти); встречается преимущественно в странах Африки и Азии — см. Лимфосаркома.
II Бе́ркитта лимфо́ма (D. Burkitt, совр. шотл. врач; син.: Беркитта лимфосаркома, лимфома африканская, лимфома центральноафриканская)
злокачественная лимфома, локализующаяся главным образом вне лимфатических узлов (верхняя челюсть, почки, яичники); наблюдается преимущественно у детей в отдельных странах Африки и Азии.
1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .
Смотреть что такое "Беркитта лимфома" в других словарях:
Беркитта лимфома л Буркитта — Беркитта лимфома, л. Буркитта * Беркіта лімфома, л. Буркіта * Burkitt’s lymphoma or Burkitt’s tumor or malignant lymphoma or Burkitt’s type злокачественная лимфоидная опухоль, образующаяся вследствие моноклонального злокачественного размножения… … Генетика. Энциклопедический словарь
Беркитта лимфома — (D. Burkitt, совр. шотл. врач; син.: Беркитта лимфосаркома, лимфома африканская, лимфома центральноафриканская) злокачественная лимфома, локализующаяся гл. обр. вне лимфатических узлов (верхняя челюсть, почки, яичники); наблюдается… … Большой медицинский словарь
БЕРКИТТА ЛИМФОМА — (описана шотландским врачом D. P. Burkitt, 1911-1993; синонимы - африканская лимфома, лимфосаркома верхней челюсти, нелейкемическая лимфома) - злокачественная лимфоидная опухоль, локализующаяся вне лимфатических узлов (почки, яичники, верхняя… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Лимфома Буркита — — Лимфома Буркита … Генетика. Энциклопедический словарь
лимфома Беркитта — см. Беркитта лимфома … Большой медицинский словарь
Беркитта лимфосаркома — (D. Burkitt) см. Беркитта лимфома … Большой медицинский словарь
лимфома африканская — см. Беркитта лимфома … Большой медицинский словарь
лимфома центральноафриканская — см. Беркитта лимфома … Большой медицинский словарь
Лимфома Беркитта — Лимфома Беркитта … Википедия
Лимфома Беркитта — злокачественная лимфома, поражающая главным образом детей в Восточной Африке. Возбудителем Л. Б., вероятно, является g герпесвирус 4 го серовара (вирус Эпстайна Барр), вызывающий у европейцев инфекционный мононуклеоз (см.). (Источник: «Словарь… … Словарь микробиологии
Беркитта лимфома (D.Burkitt, совр. шотл. врач; син.: Беркитта лимфосаркома, лимфома африканская, лимфома центральноафриканская) - злокачественная лимфома, локализующаяся главным образом, вне лимфатических узлов (верхняя челюсть, почки, яичники); наблюдается преимущественно у детей в отдельных странах Африки и Азии.
Википедия
Статьи для врачей
- 12.02.2105 Восприятие марки настроено позитивно. Диктат потребителя
- 12.02.2105 Восприятие марки настроено позитивно. Диктат потребителя
- 12.02.2105 Восприятие марки настроено позитивно. Диктат потребителя
Статьи для пациентов
SPRINT: О целевом уровне артериального давления у пожилых
Антидепрессанты. Влияние на сон и когнитивные функции у пожилых
IDSA/ ATS. Рекомендации по лечению внутрибольничных пневмоний
Головная боль у взрослых. Виды головных болей.
Головная боль. Вопросы и ответы
Мигрень
Болезнь Альцгеймера и антидепрессанты
Артериальная гипертензия. Какое из имеющихся руководств лучше
Насыщенные жиры и риск сердечно-сосудистых заболеваний. Первые шаги революции?
Cиндром флоккулонодулярный
Синдром флоккулонодулярный (syndromum flocculonodulare; анат. flocculus cerebelli клочок мозжечка + nodulus cerebelli узелок мозжечка) - статическая атаксия с нарушением походки при отсутствии гипотон.
Санитарно-противоэпидемический отряд армейский, фронтовой
Санитарно-противоэпидемический отряд армейский, фронтовой (истор.) - санитарно-эпидемиологическое учреждение армии (фронта), предназначавшееся для организации и проведения мероприятий по санитарно-гиг.
Популяция изогенная
Популяция изогенная (греч. isos одинаковый + -genes порождаемый, возникающий) - популяция, все особи которой генетически идентичны, т. е. гомозиготны по большинству локусов; может возникнуть при длите.
Читайте также: