Синдром лизиса опухоли - причины, лечение, профилактика

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Опухолевая интоксикация констатирует отравление организма продуктами жизнедеятельности злокачественной опухоли. Патологическое состояние не удостоилось отдельного места в классификациях, но его не минует ни один пациент с генерализованным процессом, эпизоды возможны и во время лекарственного лечения.

Причины опухолевой интоксикации

Главная причина — наличие клеток, выделяющих биологически активные вещества. Некоторые новообразования вырабатывают вредные субстанции, но после удаления первичной опухоли все признаки отравления бесследно исчезают. Такого рода интоксикация возникает ещё до обнаружения опухоли, так бывает при аденокарциноме легкого, когда вырабатываемые клетками вещества вызывают боли в суставах, при злокачественных лимфомах токсины инициируют слабость с потливостью и высокой температурой.

Интенсивность проявлений зависит от биологических особенностей клеток и их общей массы, при прогрессировании с увеличением объема опухоли усиливаются и симптомы хронического отравления. Особенно выраженные признаки наблюдаются при распаде опухоли, аналогичное по проявлениям, но гораздо более тяжелое состояние может развиться при массированной гибели злокачественных клеток в результате химиотерапии. При лечении высокочувствительных к цитостатикам новообразований лимфатической ткани и крови проводится профилактика синдрома лизиса опухоли.

Симптомы интоксикации характерны для множественных метастазов в костях, когда к токсичным клеточным продуктам присоединяется негативное действие выходящего из распадающейся костной ткани кальция — гиперкальциемия.

Симптомы опухолевой интоксикации

Интоксикация — это отравление, но не острое, а хроническое, то есть признаки его нарастают постепенно. Исключение составляет только синдром лизиса опухоли во время химиотерапии, когда клинические проявления нарастают стремительно вплоть до острой почечной недостаточности.

Типичны для интоксикации слабость и быстрая утомляемость, доводящие пациента до постоянного пребывания в постели. Возможно повышение температуры — от субфебрилитета при генерализованном процессе до 40°С при распаде крупного опухолевого конгломерата с образованием некротической полости диаметром в несколько сантиметров.

У всех пациентов изменяется цвет кожи — от бледного до землистого, всё индивидуально, но заметно окружающим. Присоединяется небольшая отечность поверхностных тканей — пастозность, повышается потливость, особенно ночная.

Продукты ракового метаболизма циркулируют в крови, оседая в органах и нарушая их функционирование. Повреждение сердечно-сосудистой системы проявляется изменением ритма сердца и учащением дыхания, нервной системы — депрессией с дневной сонливостью при нарушениях ночного сна. Почечные канальцы забиваются продуктами метаболизма, снижая выделительную функцию.

Частично токсичные продукты выводятся слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, что приводит к её сухости и, как следствие, нарушению аппетита. Печень активно борется с токсинами, но и она перестает справляться, изменяя содержание в плазме микроэлементов и вязкость крови. При тяжелой опухолевой интоксикации постоянная тошнота сменяется не приносящей облегчения рвотой.

Диагностика и лечение опухолевой интоксикации

В первую очередь об интоксикационном синдроме свидетельствует совокупность жалоб пациента и его внешний вид, начиная с нездоровой окраски кожи.

В общем анализе крови интоксикацию заметить непросто, но в биохимическом может повыситься концентрация печеночных трансаминаз, креатинина, мочевой кислоты, калия и фосфатов.

Дезинтоксикационная терапия предполагает максимальное освобождение крови от токсичных веществ за счёт «промывания», когда введение больших объёмов жидкости сочетается с ускоренным её выведением. Некоторым больным для купирования тягостных проявлений требуются многолитровые и многочасовые капельницы. Кроме «очистки» крови проводится активная симптоматическая терапия для уменьшения проявлений самого заболевания и его осложнений.

Стимуляция аппетита заключается не только в приеме противорвотных и даче стимуляторов аппетита, необходима тщательная коррекция микроэлементов и макронутриентов — белков, жиров и углеводов. Недостаточно вызвать аппетит, надо предоставить питание, не усугубляющее опухолевую интоксикацию и помогающее восстановлению.

Длительность и интенсивность медикаментозной терапии зависит от степени выраженности интоксикации. В тяжелых случаях может потребоваться гемосорбция — очищение крови специальной аппаратной системой, или только очищение плазмы при плазмаферезе.

Адекватная терапия опухолевой интоксикации не только улучшит состояние пациента, но и увеличит продолжительность его жизни, сделав её качественней и спокойнее.

Не всегда при злокачественном заболевании возможно остановить протекание болезни, но необходимо стремиться сделать жизнь онкобольного достойной. В нашей клинике помогают всем онкологическим пациентам и в любой период развития опухоли.

Синдром цитолиза

Синдром цитолиза — это клинико-лабораторный симптомокомплекс, который характеризуется повышением печеночных ферментов АЛТ и АСТ. Состояние является компонентом многих печеночных и внепеченочных заболеваний. Синдром в большинстве случаев характеризуется бессимптомным течением. Клинические проявления неспецифичны: боли и тяжесть справа в подреберье, диспепсические явления, общая интоксикация организма. Для диагностики проводятся биохимические печеночные пробы, уточнить диагноз помогают исследования маркеров вирусных гепатитов, коагулограмма, УЗИ печени. Лечение включает гепатопротекторы, этиотропные и патогенетические препараты.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром не является самостоятельной нозологической единицей и наблюдается при различных поражениях ЖКТ и других органов. Иногда болезнь называют «неспецифическим», или «неуточненным гепатитом», подчеркивая ее воспалительную природу. Истинная частота встречаемости патологии неизвестна, поскольку во многих случаях синдром цитолиза диагностируется при обращении по другому поводу. Состояние чаще возникает у женщин в постменопаузальном периоде, среди мужчин пик заболеваемости приходится на средний возраст.

Причины

Синдром цитолиза — полиэтиологическое состояние, которое вызывается печеночными и внепеченочными причинами. Заболевание обычно сочетается с другими патологическими синдромами — холестазом, иммунным воспалением, печеночно-клеточной недостаточностью. В клинической гастроэнтерологии выделяют несколько групп причинных факторов, провоцирующих синдром повреждения печеночных клеток с выходом внутриклеточных ферментов в кровоток:

Инфекционные процессы.Вирусные гепатиты — наиболее распространенная причина поражения печеночной паренхимы, сопровождающегося деструкцией гепатоцитов. Цитолиз встречается как при острых воспалениях печени, так и при обострении хронического гепатита. Синдром также диагностируется при паразитарных инвазиях: амебиазе, лямблиозе.
Жировая болезнь печени. Неалкогольная и алкогольная ЖБП — главный неинфекционный этиологический фактор цитолиза. Синдром разрушения печеночной ткани обусловлен токсичностью липопротеидов или метаболитов этанола, которые в повышенном количестве попадают в печень из системы воротной вены.
Холестатические патологии. При задержке выделения желчи, помимо повышения уровня холестерина и щелочной фосфатазы, наблюдается синдром цитолиза. Разрушение гепатоцитов вызвано токсическим воздействием желчных кислот. Зачастую холестаз связан с желчнокаменной болезнью.
Лекарственное поражение. Вследствие полипрагмазии значительно повысилась распространенность токсических медикаментозных гепатитов — до 2-5%. Большинство из них протекают субклинически, но в любом случае выявляется цитолитический синдром с повышением уровня печеночных энзимов.

Возрастание показателей аминотрансфераз характерно и для внепеченочных этиологических факторов. К этим причинам относят наследственные и приобретенные мышечные заболевания, травмы и некрозы мышц, нарушения кислотно-основного равновесия. Независимыми факторами риска считают гиперлипидемию, метаболический синдром, наследственные болезни накопления (Гоше, Ниманна-Пика). Поведенческие факторы включают злоупотребление жареной и жирной пищей, использование воды из неизвестных источников.

Патогенез

Аминотрансферазы относятся к универсальным ферментам, которые распространены во всех органах и тканях. Наибольшее их количество локализовано внутри гепатоцитов. Выход ферментов в системный кровоток реализуется за счет 3-х механизмов: прямой деструкции печеночных клеток, патологического повышения проницаемости клеточной мембраны и разрушения отдельных органелл.

Особое место в патофизиологии синдрома цитолиза занимает макроэнзимемия. Это состояние характеризуется повышенным выходом ферментов в кровь на фоне их связывания с иммуноглобулинами и небелковыми молекулами. Цитолитический процесс не тождественен некрозу гепатоцитов, поэтому часто имеет обратимый характер. Аминотрансферазы не являются токсичными для организма, а клинические признаки цитолиза обусловлены основным заболеванием.

Симптомы

В 70-80% случаев наблюдается бессимптомное или малосимптомное увеличение уровня ферментов. Если у человека развивается характерная клиническая симптоматика, она вызвана обострением или прогрессированием этиологического фактора цитолиза. Основной симптом — чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье. Болевой синдром наблюдается постоянно либо провоцируется погрешностями в диете, приемом медикаментов.

Зачастую больного с синдромом цитолиза беспокоят тошнота и чувство дискомфорта в животе после еды, снижение аппетита. По утрам характерно появление горечи во рту. Реже бывает горькая отрыжка, рвота желудочным содержимым с примесями желчи. Общие симптомы представлены повышенной утомляемостью, головным болями. При длительном течении процесса возможно снижение веса.

Характерный признак гепатитов — желтушный синдром с характерным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер. Желтуха имеет различный оттенок: от лимонно-желтого до оранжевого или шафранового. Длительность изменений окраски кожи вследствие цитолиза варьирует от недели до месяца и более. Одновременно с желтушностью изменяется окраска кала и мочи. Испражнения приобретают светло-желтый или сероватый цвет, моча становится более темной.

Осложнения

Закономерный исход всех печеночных болезней при отсутствии лечения — развитие фиброзных изменений, обусловленных хроническим воспалением. Согласно печеночному континууму (однотипной последовательности стадий поражения органа независимо от конкретной патологии) около 30% случаев гепатитов спустя 10 лет приводят к циррозу печени. Цирротические изменения в свою очередь провоцирует асцит, варикозное расширение вен, печеночную энцефалопатию.

При прогрессирующем некрозе снижается объем функционирующих гепатоцитов, что клинически проявляется печеночной недостаточностью. Состояние сопровождается дистрофическими изменениями всех органов и тканей, кахексией. Длительное существование воспалительных процессов служит независимым фактором риска гепатоцеллюлярной карциномы, которая развивается у 2-5% больных через 10-20 лет от начала заболевания.

Диагностика

Признаком цитолитического процесса является увеличения уровня АСТ и АЛТ в печеночных пробах более 30-40 Ед/л. По степени повышения судят о биохимической активности воспаления: если количество ферментов возрастает менее, чем в 5 раз — низкая активность, в 5-10 раз — средняя, более, чем в 10 раз — высокая. Также повышается уровень ЛДГ₅ и ГГТП. Для уточнения этиологии синдрома врачи-гепатологи назначают дополнительные методы диагностики:

Анализ на маркеры гепатитов. В качестве скринингового исследования применяют ИФА для определения уровня антител к вирусам наиболее распространенных гепатитов. При позитивных результатах выполняется ПЦР для выявления генетического материала.
Другие исследования крови. В биохимическом анализе при наличии цитолиза определяют повышение уровня прямого и непрямого билирубина. На снижение печеночных функций указывает уменьшение количества альбуминов в крови. Рекомендована коагулограмма для оценки показателей протромбинового индекса.
УЗИ печени. Сонография — информативное неинвазивное исследование, которое проводится для визуализации состояния печеночной паренхимы у пациентов с лабораторными признаками синдрома цитолиза. На УЗИ определяется отечность и увеличение размера органа, наличие объемных новообразований. С помощью ультразвука можно обнаружить камни в желчных протоках.

Лечение синдрома цитолиза

Специфическое лечение отсутствует. Выбор терапевтической схемы продиктован характером и тяжестью основной патологии, степенью повреждения паренхимы печени. Основными направлениями терапии являются:

Гепатопротекторы. Для терапии синдрома цитолиза активно применяются гепатопротекторы растительного, животного и синтетического происхождения: препараты на основе метионина, орнитина, флавоноидов.
Этиотропное лечение. При инфекционных поражениях используют специфические средства — противовирусные препараты и интерфероны при хронических гепатитах, антипротозойные при амебиазе и лямблиозе.
Патогенетические средства. Для дезинтоксикации организма проводится инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами. Если синдром цитолиза обусловлен печеночной недостаточностью, целесообразно назначать энтеросорбенты и лактулозу.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется основной нозологической формой и у большинства пациентов определяется как благоприятный. Прием гепатопротекторов и этиотропных средств позволят достичь полного выздоровления или клинико-лабораторной ремиссии. Первоочередная профилактика синдрома цитолиза — коррекция образа жизни, которая включает снижение массы тела, ограничение жирной и калорийной пищи, отказ от алкоголя.

1. Синдром цитолиза в гастроэнтерологической практике: тактика ведения пациентов в общей практике/ Вялов С.С.// Гастроэнтерология. — 2013.

2. Основные гепатологические синдромы в практике врача-интерниста/ Макарова М.А., Баранова И.А. // Consilium Medicum. — 2017.

3. Частота встречаемости различных биохимических синдромом у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени и их коррекция антирадикальными препаратами/ Косенко С.Г., Ковалева Н.В., Бычкова Е.В., Подгопригорова В.Г.// Вестник Смоленской медицинской академии. — 2010.

4. Интерпретация биохимического анализа крови при патологии печени. Синдром цитолиза. Часть 1/ Ипатова М.Г., Мухина Ю.Г., Шумилов П.В.// Практика педиатра. — 2017.

Синдром распада опухоли

Синдром распада опухоли - симптомокомплекс, обусловленный быстрым разрушением большого количества клеток злокачественной неоплазии. Обычно возникает при лечении болезней системы крови, реже - при терапии других онкологических заболеваний. Сопровождается метаболическими расстройствами, которые становятся причиной развития аритмии, брадикардии, судорог, расстройств сознания, острой почечной недостаточности, поноса или запора, тошноты, рвоты, кишечной непроходимости и других нарушений деятельности различных органов и систем. Диагностируется на основании симптомов и данных лабораторных анализов. Лечение - инфузионная терапия, симптоматическая терапия, гемодиализ.

Синдром распада опухоли - ургентное состояние, возникающее в процессе консервативного лечения онкологических заболеваний. Чаще всего диагностируется при острых лимфобластных лейкозах и лимфомах, реже - при хронических лейкозах и солидных новообразованиях различной локализации. Синдром распада опухоли обычно выявляется на фоне приема химиопрепаратов или после завершения химиотерапии, реже наблюдается при проведении лучевой терапии, в отдельных случаях развивается спонтанно. Сопровождается возникновением острой почечной недостаточности, обусловленной гиперурикемией. Представляет угрозу для жизни больного, требует неотложной коррекции. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, урологии и реаниматологии.

Обычно синдром распада опухоли развивается в процессе лечения злокачественных новообразований, что обусловлено интенсивным разрушением клеток опухоли под действием химиопрепаратов либо лучевой терапии. Лейкозы и лимфомы, особенно - лимфома Беркитта имеют изначальную склонность к такому распаду, усугубляющуюся после начала лечения. Риск развития синдрома распада опухоли увеличивается при новообразованиях больших размеров. Из-за относительно медленного роста сосудов, не успевающих за быстрой пролиферацией опухолевых клеток, в крупных опухолях часто образуются участки с недостаточным кровоснабжением. Эти участки могут некротизироваться как спонтанно, так и при проведении терапии, травматизации неоплазии или ухудшении кровообращения, обусловленном различными факторами (изменением состояния больного, сдавлением крупного питающего сосуда и т. д.).

При синдроме распада опухоли в течение короткого периода времени разрушается большое количество злокачественных клеток, содержащих фосфаты и пуриновые нуклеотиды. Нуклеотиды метаболизируются в печени с образованием мочевой кислоты. В крови резко возрастает уровень мочевой кислоты, фосфора, калия и некоторых других веществ. Наряду с перечисленными расстройствами при синдроме распада опухоли развивается лактацидоз, обусловленный нарушением функций печени вследствие поражения отдаленными метастазами и/или токсического воздействия продуктов распада неоплазии на клетки органа.

Возникают характерные для синдрома распада опухоли расстройства кислотно-щелочного и водно-солевого обмена, оказывающие негативное влияние на деятельность всех органов и систем. Все это происходит на фоне истощения, метастатического поражения лимфоузлов и отдаленных органов, лейкоцитоза, анемии, расстройств иммунитета и предшествующего накопления токсичных метаболитов в крови, что еще больше ухудшает ситуацию и может стать причиной резкой декомпенсации состояния пациента с синдромом распада опухоли.

Из-за закисления крови снижается pH мочи. Кристаллы мочевой кислоты осаждаются в мозговом веществе, собирательных трубочках и почечных канальцах, препятствуя фильтрации и выведению мочи. Отмечается снижение почечного клиренса и уменьшение скорости фильтрации почек. Дополнительным фактором, усугубляющим нарушения функции почек при синдроме распада опухоли, является гиперфосфатемия, сочетающаяся с гипокальциемией. Из-за снижения уровня кальция в крови повышается уровень паратиреоидного гормона, стимулирующего выведение фосфатов из организма.

В результате действия этого гормона в ткани почек пациентов с синдромом распада опухоли откладываются соли кальция, также препятствующие фильтрации и выведению мочи. Возникают азотемия, олиго- или анурия, сопровождающиеся накоплением токсичных продуктов обмена в организме. Развивается острая почечная недостаточность, представляющая угрозу для жизни больного синдромом распада опухоли. Гипокальциемия и гиперкалиемия становятся причиной нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы. Расстройства обмена влекут за собой нарушения функций центральной нервной системы и системы пищеварения.

Выделение распадающимися клетками ферментов, образование очагов некроза и снижение иммунитета способствуют развитию воспаления, присоединению инфекции и последующему нагноению в зоне распада новообразования и прилегающих тканей. Инфекционные осложнения еще больше ухудшают состояние больного с синдромом распада опухоли, затрудняют процесс лечения и могут становиться причиной развития сепсиса. Еще одним опасным осложнением данного состояния является расплавление крупного сосуда, сопровождающееся обильным кровотечением.

Симптомы синдрома распада опухоли

Развитие синдрома распада опухоли сопровождается ухудшением состояния больного. Возникают прогрессирующая слабость и гипертермия. Отмечаются диспепсические расстройства: боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, запоры или диарея. При поражении ЦНС наблюдаются судороги, парестезии и нарушения сознания. Поражение сердечно-сосудистой системы при синдроме распада опухоли проявляется брадикардией, аритмией и артериальной гипотонией. О развитии почечной недостаточности свидетельствуют олигоурия или анурия. У пациентов с синдромом распада опухоли нередко возникает желтушность кожных покровов вследствие нарушения функций печени.

Наряду с общей симптоматикой наблюдаются проявления, обусловленные локализацией новообразования. При распаде рака молочной железы образуются крупные язвы. Синдром распада опухоли желудка и кишечника может осложняться расплавлением сосуда с последующим кровотечением или перфорацией стенки органа и развитием перитонита. При распаде рака легкого возможны кровотечения, возникновение пневмоторакса и отхождение обильной гнилостной мокроты.

Диагноз выставляют на основании клинических проявлений, данных лабораторных анализов и инструментальных исследований. Первым настораживающим признаком обычно становится уменьшение количества выделяемой мочи. Для выявления синдрома распада опухоли определяют уровень креатинина, мочевой кислоты, фосфатов и кальция в сыворотке крови. Оценивают состояние печени с учетом результатов печеночных проб. При необходимости назначают ЭКГ, КТ и УЗИ почек.

Лечение синдрома распада опухоли

Незначительные обменные нарушения корректируют в амбулаторных условиях. При появлении признаков развернутого синдрома распада опухоли пациентов госпитализируют в отделение онкологии или реанимации (в зависимости от тяжести состояния и выраженности нарушений). При тошноте и рвоте назначают противорвотные средства. При запорах применяют слабительные и клизмы. При аритмии используют антиаритмические препараты. Для коррекции водно-солевых и кислотно-щелочных нарушений больным с синдромом распада опухоли проводят инфузионную терапию. Осуществляют контроль диуреза и коррекцию питьевого режима. В тяжелых случаях пациентов направляют на гемодиализ. При необходимости назначают анальгетики и противовоспалительные средства.

При своевременном начале лечения прогноз при синдроме распада опухоли обычно благоприятный. После коррекции метаболических нарушений наблюдается восстановление функции почек. При отсутствии либо позднем начале терапии синдрома распада опухоли возможен летальный исход вследствие острой почечной недостаточности, остановки сердца или осложнений, обусловленных распадом новообразования (внутреннего кровотечения, перитонита вследствие перфорации стенки полого органа либо тяжелых инфекционных осложнений).

Меры по предотвращению развития синдрома распада опухоли включают в себя обильное питье за 1-2 дня до начала приема химиопрепаратов, а также регулярный контроль уровня креатинина, мочевой кислоты, фосфатов и кальция в сыворотке крови. В первую неделю лечения анализы осуществляют ежедневно. При появлении клинических или лабораторных признаков синдрома распада опухоли лабораторные тесты проводят несколько раз в день.

Синдром SAPHO ( Грудиноключичный гиперостоз , Пустулезный артроостеит )

Синдром SAPHO - это хроническое заболевание неясной этиологии, сочетающее в себе костно-суставные (артрит, синовит, гиперостоз, остеит) и кожные изменения (пустулез, акне, псориаз, гидраденит). Клинически проявляется псориатическими и пустулезными высыпаниями на коже ладоней и стоп, конглобатными угрями, болями в грудной клетке, суставах, позвоночнике, крестцово-подвздошном сочленении. Диагностика основывается на выявляемых лабораторных и рентгеновских отклонениях. В курсах лечения используются НПВС, глюкокортикоиды, антиметаболиты, бисфосфонаты, ингибиторы ФНО, ретиноиды.

Как самостоятельная нозологическая единица синдром SAPHO (пустулезный артроостеит, грудиноключичный гиперостоз) существует с 1987 г., хотя первые клинические наблюдения описаны еще два десятилетия ранее. Аббревиатуру SAPHO составляют первые буквы пяти основных клинических признаков: синовит (synovitis), акне (acne), пустулез (pustulosis), гиперостоз (hyperostosis), остеит (osteitis). На сегодняшний день в литературе представлено около 300 случаев патологии, однако ее реальная распространенность, вероятно, намного выше: частота пустулеза в странах Европы составляет 0,5%, при этом костно-суставные изменения на его фоне диагностируются у 15% пациентов. Заболеванием чаще страдают молодые люди (средний возраст 30-40 лет).

Этиология синдрома SAPHO (Сафо) продолжает изучаться. Разные исследователи связывают заболевание с генетическими, аутоиммунными, инфекционными причинами. Предполагается, что определяющее значение имеет генетический фактор: у 30-40% пациентов с данным заболеванием выявляется носительство HLA-B27 - ведущего маркера анкилозирующего спондилоартрита. Также установлена связь синдрома SAPHO с гаплотипами B35+, Cw4+. Тем не менее, большинство случаев заболевания носит спорадический, а не наследственный характер.

Описаны ассоциации синдрома Сафо с другими иммуноопосредованными заболеваниями: болезнью Крона, НЯК, серонегативными спондилоартритами, псориазом. Триггерами, запускающими манифестацию клинической симптоматики заболевания, могут выступать:

вирусные инфекции;
хроническая бактериальная инфекция (стафилодермии, стрептодермии, акне, тонзиллит, хронический синусит, одонтогенная инфекция);
внутриклеточные инфекции: микоплазмоз, хламидиоз;
переохлаждение;
травма;
прием определенных лекарственных препаратов.

Однако идентифицировать пусковой фактор при изучении анамнеза удается не всегда.

SAPHO-синдром рассматривается как аутовоспалительное расстройство, протекающее с костно-суставным синдромом и вариабельными дерматологическими изменениями. Главным патоморфологическим звеном патологии является асептический остеит в сочетании гиперостозом. В воспалительный процесс всегда вовлекаются костные структуры грудной клетки: ключицы, грудина, ребра и их сочленения. Также возможна заинтересованность позвоночника, костей таза, суставов конечностей.

Остеит по своему клиническому течению близок в бактериальному остеомиелиту, однако в большинстве случаев при SAPHO-синдроме микроорганизмы из костной ткани не высеваются. При этом в очагах поражения рано возникают деструктивные изменения. Поздние патогистологические изменения, обнаруживаемые при биопсии, включают утолщение костных трабекул и надкостницы, остеосклероз, склеротические изменения костного мозга.

Наиболее типичными дерматологическими проявлениями патологии служат пустулезный дерматоз и акне, что указывает на поражение потовых и сальных желез (гиперплазия, воспаление, нарушение секреции). Биопсия кожи выявляет паракератоз, выраженную нейтрофильную инфильтрацию. Определяется локальное повышение уровня IL-17 и IL-6 в эпидермисе, а также провоспалительных интерлейкинов в крови (ФНО-α, IL-17, IL-22 IFN-γ).

Классификация

На основании клинико-рентгенологических, морфологических и иммунопатологических характеристик в современной ревматологии синдром SAPHO отнесен к группе серонегативных спондилоартритов. В некоторых литературных источниках встречается деление патологии на 2 формы:

первичную (идиопатическую) - возникает как самостоятельное заболевание;
вторичную - развивается на фоне другого заболевания (псориатического артрита, болезни Бехчета, НЯК).

Также ряд исследователей рассматривает хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит как ювенильную форму синдрома SAPHO.

В большинство случаев синдром SAPHO манифестирует дерматологическими симптомами. Реже кожные изменения развиваются вторично на фоне костно-суставных проявлений. Между развитием кожного и ревматического синдромов в среднем проходит 1-2 года, однако известны случаи, когда этот интервал удлинялся до 10-20 лет либо поражения возникали синхронно. В 16% случаев (чаще у детей и подростков) синдром Сафо протекает без поражения кожи.

Кожный синдром

Дерматологические изменения включают ладонно-подошвенный пустулез (у 50% больных), пустулезный псориаз (25%), акне (19%). Пустулез характеризуется появлением на коже ладоней и стоп гнойничков (пустул). Также в очагах поражения обнаруживается эритема, шелушение, трещины. На месте разрешившихся гнойничков образуются желтовато-коричневые корочки, кратерообразные углубления, чешуйки. Пальмоплантарный пустулез является вариантом пустулезного псориаза, изредка синдрому SAPHO предшествует симптоматика вульгарного псориаза.

Угревые высыпания, как правило, представлены шаровидными акне. Это болезненные подкожные узлы, склонные к абсцедированию. При вскрытии из них выделяется сливкообразный гнойный экссудат. Процесс заживления длительный, с образованием фистул и рубцов постакне. На одном участке кожи одновременно могут располагаться инфильтраты, вскрывшиеся и рубцующиеся элементы. Бактериальное поражение апокриновых потовых желез приводит к развитию рецидивирующего гидраденита в подмышечных впадинах, паховой области.

Костно-суставной синдром

Асептический остеит клинически выражается болезненностью и припухлостью в области грудины, грудино-реберных и грудино-ключичных суставов, ключиц. Нередко возникает олиго-/полиартрит пястно- и плюснефаланговых суставов, артриты и синовиты тазобедренных, коленных, локтевых, лучезапястных суставов. При этом в зависимости от тяжести симптомов могут наблюдаться артралгии, суставные деформации, ограничение амплитуды движений, хромота при ходьбе.

Поражения позвоночного столба при синдроме SАРНО представлены спондилитами и спондилодисцитами. Они сопровождаются скованностью позвоночника в шейно-грудном и поясничном отделе, дорсалгиями, максимально выраженными в утреннее время. В 10% случаев развивается односторонний сакроилеит, который проявляется болями в области таза и ягодиц. У такого же количества больных развивается склерозирующий остеомиелит нижней челюсти.

Другие синдромы

В отдельных наблюдениях у пациентов с синдромом SAPHO отмечено развитие сиаладенита, хронического тонзиллита, абсцессов мягких тканей. Известны случаи сочетания пустулезного артроостеита с воспалительными заболеваниями кишечника - тогда к типичным жалобам добавляются боли в животе, диарея, анальные трещины, перианальные абсцессы.

Синдром SAPHO относится к заболеваниям, резко снижающим качество жизни, взаимодействие с социумом, психологический комфорт. Упорное течение конглобатных угрей может перейти в фульминантные акне с развитием тяжелой общей гиперергической реакции организма (множественные болезненные инфильтраты, лихорадка). Прогностически неблагоприятным признаком служит присоединение гангренозной пиодермии, ассоциированной с развитием склеродактилии, синдрома Рейно, системного васкулита.

Гиперостоз сопровождается снижением подвижности грудной клетки, позвоночника, болевым синдромом, ограничивающим двигательную активность. В редких случаях сращение позвонков может привести к сдавлению нервов, кровеносных сосудов, компрессионной миелопатии. Также в числе осложнений синдрома SAPHO встречаются спонтанные переломы.

Диагноз синдрома Сафо верифицируют с учетом клинико-анамнестических данных, лабораторных показателей, рентгенологических изменений. Четкие критерии диагностики отсутствуют, однако у большинства больных обнаруживаются сходные патологические находки:

Лабораторные исследования. В анализах крови выявляются маркеры воспаления: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня СРБ, альфа2-глобулинов, активности ЩФ. При типировании генов гистосовместимости часто обнаруживается HLA-B27.
Рентген скелета. На рентгенограммах грудной клетки видны утолщения и остеосклероз плоских костей, анкилоз сочленений грудины с ключицами и ребрами, на снимках позвоночника выявляется склероз тел позвонков, синдесмофиты, признаки дисцита, сакроилеита. Из других находок встречается деструктивный симфизит, склеротические изменения костей таза, периоститы трубчатых костей, нижней челюсти. При обнаружении типичных рентгенологических признаков болезни SAPHO целесообразно дополнительно провести КТ/МРТ костей и позвоночника.
Сцинтиграфия скелета. По результатам радионуклидной диагностики выявляется усиленно накопление радиофармпрепарата в очагах поражения костной ткани: в теле и рукоятке грудины, грудинных концах ключиц и ребер, илеосакральных сочленениях.

Дифференциальная диагностика

Поражение костного и суставного аппарата при синдроме SAPHO требует исключения следующих нозологий:

опухоли костей: остеоид-остеома, саркома Юинга, костные метастазы;
инфекционные заболевания костей: гематогенный остеомиелит, туберкулез костей;
артриты: реактивный, псориатический;
другие поражения скелета: синдром Титце, болезнь Педжета, болезнь Форестье, мраморная болезнь и пр.

Кожные проявления синдрома Сафо дифференцируют с таковыми при следующих патологиях:

изолированный пустулез;
вульгарный псориаз;
ладно-подошвенная кератодермия;
фурункулез;
юношеские угри.

Лечение синдрома SAPHO

Этиологическая терапия пустулезного артроостеита не разработана. Лечение, как правило, носит симптоматическую направленность. При синдроме SAPHO назначается противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия.

Обычно лечение начинают с нестероидных противовоспалительных средств. При тяжелом течении используют глюкокортикоиды внутрь, внутривенно (пульс-терапия), в виде внутрисуставных и периартикулярных инъекций (при артритах, энтезитах). Резистентные формы заболевания лечат с помощью антиметаболитов.

Для купирования акне используют антибактериальные средства (азалиды, тетрациклины), ретиноиды, антиандрогены. Пустулез хорошо поддается лечению топическими ГКС, ПУВА-терапией. При упорном воспалительном и болевом синдроме прибегают к проведению рентгенотерапии, резекции ключицы и ребер.

Экспериментальная терапия

Имеются публикации, сообщающие об эффективном купировании основных проявлений синдрома SAPHO при назначении бисфосфонатов в качестве монотерапии, а также в сочетании с кальцитонином и азалидами. В последние годы в качестве таргетной терапии успешно используют ингибиторы ФНО-а. В ряде работ отмечен положительный результат от применения блокаторов интерлейкина-1, 12,17, 23.

Синдром Сафо - редкое и малоизученное заболевание в практике ревматологов, что приводит к затруднениям при постановке диагноза. Болезнь имеет хроническое течение, часто с тенденцией к прогрессированию. Однако в большинстве случаев при назначении рациональной терапии течение синдрома SAPHO удается контролировать. Даже в тяжелых случаях возможно добиться длительных ремиссий. Иногда патологический процесс разрешается самопроизвольно. В предупреждении заболевания значимую роль играет санация хронической инфекции: очагов кариеса, тонзиллита, пиодермий.

3. Случай SAPHO-синдрома - диагностический путь и опыт успешного применения памидроната/ Новиков П.И., Макаров Е.А., Зыкова А.С., Моисеев С.В.// Фарматека. - 2017. - №19.

4. Синдром Сафо: клиническое наблюдение/ Макарова Т.П., Фирсова Н.Н., Вахитов Х.М., Мельникова Ю.С., Валиева Л.Р., Кузьмина О.И.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2017; 62:(5).

Распад опухоли

Распад опухоли — это закономерное следствие слишком активного роста ракового узла по периферии или осложнение избыточно высокой реакции распространённого злокачественного процесса на химиотерапию.

Не каждому пациенту доводится столкнуться с тяжелой проблемой распада ракового процесса, но при любой интенсивности клинических проявлений инициируемое распадом злокачественной опухоли состояние непосредственно угрожает жизни и радикально меняет терапевтическую стратегию.

Распад опухоли: что это такое?

Распад — это разрушение злокачественного новообразования, казалось бы, что именно к распаду необходимо стремиться в процессе противоопухолевой терапии. В действительности при химиотерапии происходит уничтожение раковых клеток, только убийство органичное и не массовое, а единичных клеток и небольших клеточных колоний — без гибели большого массива ткани с выбросами в кровь из распадающихся клеток токсичного содержимого.

Под действием химиотерапии клетки рака приходят не к распаду, а к процессу апоптоза — программной смерти. Останки раковых клеток активно утилизируются фагоцитами и уносятся прочь от материнского образования, а на месте погибших возникает нормальная рубцовая ткань, очень часто визуально не определяющаяся.

Регрессия злокачественного новообразования в форме апоптоза происходит медленно, если наблюдать за новообразованием с перерывами в несколько дней, то заметно, как по периферии раковый узел замещается совершенно нормальной тканью и сжимается в размере.

Так что такое распад злокачественной опухоли, и чем он отличается от апоптоза, вызванного химиотерапией? При распаде раковый конгломерат не замещается здоровыми клетками соединительной ткани, мертвые клеточные пласты формируются в очаг некроза, отграничивающийся от остальной раковой опухоли мощным воспалительным валом. Внутри злокачественного новообразования некроз не способен организоваться и заместиться рубцом, он только увеличивается, захватывая новые участки ракового узла, походя разрушая опухолевую сосудистую сеть. Из мертвого очага в кровь поступают продукты клеточного гниения, вызывая интоксикацию.

При некоторых злокачественных болезнях крови или лимфатической ткани на фоне химиотерапии тоже возникает распад, но без формирования зоны некроза, при этом массово погибающие раковые клетки выбрасывают в кровь свое содержимое, которое не успевает утилизироваться фагоцитами, «забивает» почки и заносится в сосуды других органов.

Массированный выброс клеточного субстрата становится причиной тяжелейшей интоксикации, способной привести к смерти.

Причины распада злокачественной опухоли

Инициируют распад ракового образования всего только две причины: сама жизнедеятельность клеток злокачественной опухоли и химиотерапия.

Первая причина спонтанного — самопроизвольного распада характерна для солидных новообразований, то есть рака, сарком, злокачественных опухолей головного мозга и меланомы. Вторая причина распада типична для онкогематологических заболеваний — лейкозов и лимфом, при онкологических процессах встречается чрезвычайно редко.

С течением времени центральная часть злокачественного новообразования любой морфологической принадлежности начинает испытывать трудности с доставкой питательных веществ. Происходит это из-за того, что раковые клетки размножаются быстрее, чем формируется «кормящая» их сосудистая сеть. Голодающие клеточные пласты погибают, что проявляется распадом с образованием зоны некроза, отграниченной от живой опухолевой ткани, с постепенным формированием полости, в которой протекают процессы медленного гниения.

Если некротическая полость находится близко к коже, то может прорваться наружу в виде распадающегося «гнойника» и образованием незаживающей язвы, к примеру, молочной железы. В легком при рентгене внутри ракового узла с распадом будет видна тёмная «дырка» с отдельно расположенным внутри островковым кусочком некротической ткани — секвестром.

Второй вариант распада, типичный для онкогематологических заболеваний, можно констатировать по клиническим симптомам тяжелейшей интоксикации с осложнениями — тумор-лизис-синдрому (синдрому опухолевого лизиса, СОЛ) и биохимическим анализам крови, где резко повышена концентрация мочевой кислоты, калия и фосфора, но существенно снижен кальций. Конкретная побудительная причина для развития СОЛ — обширное злокачественное поражение с очень высокой чувствительностью к химиотерапии.

При онкологических процессах — раках, саркомах, меланоме реакция на цитостатики преимущественно умеренная и не столь стремительная, поэтому СОЛ принципиально возможен только в исключительных случаях мелкоклеточного, недифференцированного или анаплазированного злокачественного процесса.

Симптомы распада злокачественной опухоли

Клиническим итогом спонтанного распада раковой опухоли становится хроническая раковая интоксикация , нередко сочетающаяся с симптомами генерализованного воспаления вследствие образования гнойного очага. Симптомы разнообразны, но у большинства отмечается прогрессивно нарастающая слабость, повышение температуры от субфебрильной до лихорадки, сердцебиение и даже аритмии, изменение сознания — оглушенность, нарушение аппетита и быстрая потеря веса.

Локальные проявления спонтанного разрушения раковой опухоли определяются её локализацией:

рак молочной железы, меланома и карцинома кожи, опухоли ротовой полости — гнойная, обильно секретирующая открытая язва с грубыми подрытыми краями, часто источающая гнилостный запах;
распадающаяся карцинома легкого — при прободении некротической полости в крупный бронх возникает приступообразный кашель с гнойной мокротой, нередко с прожилками крови, иногда случается обильное легочное кровотечение;
разрушение новообразования органов желудочно-кишечного тракта — развитие локального перитонита при прободении ракового конгломерата в брюшную полость, кровотечение с чёрным стулом и рвотой кофейной гущей;
распадающаяся карцинома матки — интенсивные боли внизу живота, нарушение мочеиспускания и дефекации при образование гнойных свищей.

Синдром опухолевого лизиса при лейкозах и лимфомах потенциально смертельное состояние, приводящее:

в первую, очередь к осаждению кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах с выключением функции и острой почечной недостаточностью;
дополнительно повреждает почки быстрое закисление крови — лактатацидоз;
снижение уровня кальция и повышение фосфатов инициирует судорожный синдром, дополняемый неврологическими проявлениями вследствие выброса цитокинов;
повышения калия негативно отражается на сердечной деятельности;
выброс биологически-активных веществ из клеток приводит к повышению проницаемости мелких кровеносных сосудов, что снижает уровень белков и натрия крови, уменьшает объем циркулирующей плазмы, клинические проявляется падением давления и усугублением поражения почек;

обширные и глубокие нарушения метаболизма во всех системах органов с исходом в полиорганную недостаточность.

Лечение распада опухоли

Для эффективного лечения распадающегося опухолевого конгломерата необходимо восстановление внутриопухолевого питания посредством быстрого формирования новой сосудистой сети, что совершенно невозможно. Поэтому при спонтанном распаде, когда имеется опухолевая интоксикация и локальные проявления, прибегают к симптоматической терапии, в том числе паллиативным хирургическим — «санитарным» вмешательствам.

Формально при распадающейся опухоли невозможна радикальная операция, зачастую заболевание считается неоперабельным, но химиотерапия и облучение исключаются из программы, потому что способны усугубить некроз. Отчаянное положение пациента и вероятность массированного кровотечения из изъеденного раком крупного сосуда оправдывает выполнение паллиативной операции , основная цель которой — удаление очага хронического воспаления и интоксикации.

Синдром лизиса опухоли и интоксикация при онкологии лечатся многочасовыми капельными вливаниями при усиленном диурезе — выведении мочи, связыванием мочевой кислоты специальными лекарствами. Одновременно поддерживается работа сердечно-сосудистой системы, купируется интоксикация и воспаление. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ.

Синдром лизиса опухоли сложно лечить, но можно предотвратить или хотя бы уменьшить его проявления. Профилактика начинается за несколько дней до курса химиотерапии и продолжается не менее трёх суток после завершения цикла. Кроме специальных препаратов, выводящих мочевую кислоту, назначаются продолжительные капельницы, вводятся недостающие микроэлементы, а избыточные выводятся или связываются другими лекарствами.

Если у пациента раковая интоксикация - сколько осталось жить ? Конечно же, это состояние, как и любое осложнение рака, ухудшает прогноз, негативно влияет на показатели выживаемости. Поэтому многое зависит от того, как быстро начато адекватное симптоматическое лечение, устранена интоксикация организма при раке . Как правило, в таких случаях речь идет уже о поздних стадиях заболевания, и нельзя точно сказать, сколько проживет пациент. Это зависит от многих факторов. Задача врачей - сделать всё, чтобы продлить жизнь больного и сохранить ее достойное качество.

Профилактика лизиса опухоли стала стандартом лечения онкогематологических больных, чего нельзя сказать об онкологических пациентах с распадающимися злокачественными процессами, которым очень сложно найти хирурга, готового выполнить паллиативную операцию. Во вмешательстве по санитарным показаниям отказывают из-за сложности выхаживания тяжелого больного после обширного хирургического вмешательства. В нашей клинике никому не отказывают в помощи.

Читайте также: