Синдром Лобштейна (Lobstein) - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

1 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Дисплазии соединительной ткани - гетерогенная группа заболеваний соединительной ткани (СТ) полигенно-многофакторной природы, объединенных в фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков. Причины и клинические проявления разнообразны. В основе развития наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ) лежат мутации генов, ответственных за синтез или распад компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. Мутации этих генов приводят к развитию множества наследственных нарушений соединительной ткани, количество которых превысило 250. К ним относятся синдромы: Марфана, Элерса - Данло, несоверщенного остеогенеза, гипермобильности суставов. Синдром несовершенного остеогенеза (НОГ) (синдром голубых склер) характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. В реальной врачебной практике терапевты, кардиологи сталкиваются с диспластическими синдромами и фенотипами: астенический, вертеброгенный, клапанный, торакодиафрагмальный, аритмический, сосудистый, бронхолегочный висцеральный, синдром гипермобильности суставов, синдром патологии органа зрения и стопы и др. В статье представлен клинический случай поздней диагностики НОГ в практике кардиолога, характеризующийся наличием множественных экстраскелетных симптомов, прежде всего со стороны органов кровообращения (первичный пролапс митрального клапана, отрыв хорд митрального клапана с недостаточностью IV степени, дефект межпредсердной перегородки), которые маскировали основной диагноз.


1. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение / Г.И. Нечаева, В.М. Яковлев, В.П. Конев [и др.] // Лечащий врач. - 2008. - № 2. - С. 22-28.

2. Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей. Проект Российских рекомендаций. Педиатрия. - 2014. - Т. 93/5 (Приложение 1). - 39 с.

3. Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение. Российские рекомендации (1 пересмотр) ВНОК // Рос. кардиологический журнал. - 2012. - № 1 (99). - Прил. 1. - 32 с.

4. Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Попытка нового осмысления концепции. / Э.В. Земцовский // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - № 2. - С. 8-14.

5. Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. - 88 с.

6. Несовершенный остеогенез: патогенез, классификация, клиническая картина, лечение / В.В. Поворознюк, Е.Я. Гречанина, Н.И. Балацкая, В.М. Вайда // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2009. - № 4. - С. 110-117.

7. Викторова И.А. Несовершенный остеогенез: полиморфизм клинических проявлений и тактика лечения / И.А. Викторова, Н.В. Кошну, Д.С. Иванова // Архив внутренней медицины. - 2015. - № 2 (22). - С. 69-73.

8. Наследственные коллагенопатии и орган зрения (с акцентом на молекулярно-генетические основы болезней) / Р.И. Коровенков // Офтальмохирургия и терапия. - 2003. - №. 1. -С. 46-63.

9. Особенности течения синдрома Шульмана. Клинический случай / Н.Ю. Папшицкая, В.Г. Субботина, Л.С. Сулковская, Н.В. Сушкова и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2017. - № 7-1. - С. 90-93.

Большинство наследственных и врождённых аномалий соединительной ткани связаны с её дисплазией. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - по формулировке Г.И. Нечаевой, В.М. Яковлева с соавт. (2008 г.) - это «нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к нарушению формообразования органов и систем» [1, с. 22]. ДСТ морфологически характеризуется изменениями коллагеновых, эластических фибрилл, гликопротеидов, протеогликанов и фибробластов, в основе которых лежат наследуемые мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, структурных белков и белково-углеводных комплексов, а также мутации генов ферментов и кофакторов к ним [2, с. 6].

Данные о распространённости патологии весьма противоречивы, по результатам современных исследований, ДСТ определяется в зависимости от возраста у 13-80 % населения [3, с. 5]. Различают две основные группы ДСТ: наследственную дифференцированную и приобретённую в процессе внутриутробного развития, недифференцированную. Наследственные (дифференцированные) нарушения соединительной ткани (ННСТ) - гетерогенная группа моногенных заболеваний, обусловленных генетическими дефектами синтеза и/ или распада белков внеклеточного матрикса, ответственных за синтез или распад компонентов соединительной ткани, характеризуются установленным типом наследования, четко очерченной клинической, картиной [2, с.3]. В настоящее время описано свыше 250 ННСТ, большинство из этих синдромов встречаются достаточно редко (синдром Марфана, Элерса - Данло, синдром несовершенного остеогенеза, гипермобильности суставов и др.) [2, с. 5].

В реальной врачебной практике терапевты, кардиологи чаще сталкиваются с диспластическими синдромами и фенотипами. «Сегодня под «недифференцированными (неклассифицируемыми) дисплазиями соединительной ткани» следует понимать нарушения структуры и функции соединительной ткани, по своим фенотипическим и клиническим проявлениям не укладывающиеся в уже известные моногенные НРСТ и иные диспластические синдромы и фенотипы» - Э.В. Земцовский (2008 г.) [4, с. 14]. Недифференцированная ДСТ характеризуется многообразием клинических проявлений от доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полисистемной патологии.

Помимо этих групп выделяют малые аномалии развития (МАР) или стигмы дисэмбриогенеза. Единичные малые аномалии могут быть и у здоровых детей, не являющихся носителями заболевания, поэтому диагностически достоверным считается наличие как минимум шести стигм. МАР при определённых условиях могут приобретать самостоятельное клиническое значение, выступая фактором, предрасполагающим к развитию заболеваний [3, с. 10].

Все симптомы ДСТ можно условно разделить на внешние проявления - фенотипические и признаки поражения внутренних органов - висцеральные, а также на клинико-функциональные синдромы в зависимости от того, какие органы и системы вовлечены в патологический процесс. Согласно Российским рекомендациям [3, с. 9]. выделяют костные, кожные, мышечные, суставные, глазные симптомы, изменения в сердечно-сосудистой, бронхолёгочной системе, органах брюшной полости и малого таза.

Диспластические нарушения сердечно-сосудистой системы часто проявляются клапанным, аритмическим синдромами, ложными хордами левого желудочка, синдромом торако-диафрагмального сердца. Наиболее часто (в 70 % случаев) встречается пролапс митрального клапана (ПМК). Заболевание впервые было описано W. Osler (1880) как аускультативный феномен у людей молодого возраста, проявляющийся систолическим шумом и непостоянным систолическим щелчком. Проводившиеся в 1963-1966 гг. ангиографические обследования больных с апикальным поздним систолическим шумом показали, что причиной шума и систолического щелчка является провисание створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. Такое сочетание авторы обозначили аускультативно-электрокардиографическим синдромом. Термин «пролапс митрального клапана» (ПМК) был впервые введен J. Criley и соавт. в 1966 г. [5, с. 20]. Внедрение в клиническую практику эхокардиографии позволило расширить наши знания в этом вопросе, стали выделять первичный ПМК и вторичный, возникший на фоне других заболеваний, таких как кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, кальцификация митрального кольца, дисфункция сосочковых мышц, застойная сердечная недостаточность.

Первичный ПМК - наиболее распространённая патология клапанов сердца является наследственным нарушением соединительной ткани. Имеются данные о возможной роли дефицита магния, вирусной инфекции в развитии и прогрессировании ПМК [3, с. 14].

По данным эхокардиографического исследования (Эхо-КГ) определяют степень выраженности ПМК, толщину створок митрального клапана. Утолщение створки более 5 мм и понижение её эхогенности свидетельствует о миксоматозной дегенерации клапанов - органический ПМК, наличие её предопределяет возможные тяжелые осложнения ПМК, что и отражено в нашем клиническом случае. При функциональном ПМК Эхо-КГ критерии миксоматозной дегенерации отсутствуют.

Поскольку центральным патогенетическим звеном в развитии первичного ПМК считают дисплазию соединительной ткани, то у таких пациентов могут выявляться признаки поражения соединительной ткани не только со стороны сердца, но и со стороны других систем. В связи с этим пациент может обращаться к врачам разных специальностей, но единая системная патология даже не рассматривается. В качестве примера сложности диагностики представляем клинический случай

В течение 3 лет мы наблюдали пациентку Т.Т., 1957 года рождения, которая впервые, в 2009 году поступила в 11 отделение 2 ГКБ г. Саратова с жалобами на внезапно возникшую одышку с затрудненным вдохом до степени удушья, сухой кашель, слабость, сердцебиение и перебои в работе сердца, давящие, сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке, отеки ног.

Из анамнеза заболевания выяснено, что в течение 20 лет повышается артериальное давление с максимальными цифрами 200 и 120 мм рт. ст., при комфортном 120 и 70 мм рт. ст. Амбулаторно регулярно принимала антигипертензивные препараты с положительным эффектом. Артериальное давление было стабильным. В 1999 году перенесла инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии в виде левосторонней пирамидной недостаточности. В 2003 году перенесла повторный инфаркт головного мозга. С 2006 года стали беспокоить давящие, сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке, сопровождающиеся одышкой с затрудненным вдохом при физической нагрузке. Амбулаторно регулярно получала антигипертензивную, антиишемическую, антиагрегантную терапию. С 2005 года стала отмечать перебои в работе сердца, сердцебиение, на ЭКГ была зафиксирована фибрилляция предсердий, вначале пароксизмальная форма, а с 2006 года - перешла в постоянную форму. Резкое ухудшение в 2009 году, когда после физической нагрузки усилилась одышка до степени удушья, появился сухой кашель, сердцебиение, слабость Бригадой скорой медицинской помощи госпитализирована в кардиологическое отделение.

В анамнезе жизни: с 6 лет частые переломы костей. Всего в течение жизни отмечает 20 переломов. При рентгенографическом исследовании костно-суставного аппарата и денситометрии выявляли остеопороз, периодически принимала препараты кальция с витамином Д, с 10 лет заметила снижение слуха - при обследовании выявлен отосклероз. Работала поваром в санатории, переломы связывала с тяжелым физическим трудом.

Объективно: состояние средней степени тяжести, ортопное, акроцианоз, кожа сухая, тургор её снижен, отеки голеней и стоп, повышенного питания, ИМТ 26,5 кг/м2. Обратило на себя внимание ярко-голубое окрашивание склер, изменение цвета зубов, деформация костей, суставов стоп, рук, ключицы, вследствие их множественных переломов, снижение слуха. Границы сердца смещены влево на 1 см кнаружи от СКЛ в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, фибрилляция предсердий с ЧСС 67-83 в мин, пансистолический шум во всех точках аускультации с эпицентром в области верхушки сердца, зона проведения - подмышечная область. Над легкими дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 20 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Имеется келоидный рубец по срединной линии живота в результате резекции 2/3 желудка по поводу прободной язвы. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по срединно-ключичной линии. Область почек без патологии. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Диурез адекватный.

При рентгенографии грудной клетки выявлено увеличение камер сердца, дилатация левого предсердия и левого желудочка, венозный застой в легких, консолидированный перелом левой ключицы.

При Эхо-КГ-исследовании миксоматозная дегенерация створок митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки, множественные ложные хорды, отрыв хорд митрального клапана, митральная регургитация 4 степени.

При ультразвуковом исследовании почек выявлен нефроптоз справа.

Наличие голубых склер, тугоухости, множественных переломов в анамнезе позволило нам предположить наличие у больной наследственной патологии соединительной ткани. При выяснении родословной выявлено, что у отца больной имеются все те же симптомы: множественные переломы костей, голубые склеры, глухота. Сын больной так же страдает множественными переломами костей, снижением слуха, имеет голубые склеры. Ранее травматологи говорили о возможной наследственной природе заболевания, но диагноз ННСТ не ставился, в медико-генетическую консультацию не обращалась. Все вышеперечисленные симптомы: повышенная ломкость костей, понижение слуха, голубые склеры, поражение сердца (первичный миксоматозный ПМК, дефект межпредсердной перегородки, множественные ложные хорды), системный остеопороз, изменение цвета зубов, наличие сходных симптомов в семье - свидетельствует о таком редком наследственном заболевании, как несовершенный остеогенез. Тяжесть состояния больной была обусловлена возникновением и быстрым нарастанием митральной регургитации вследствие отрыва хорд митрального клапана.

Несовершенный остеогенез (лат. osteogenesis inperfecta) - редкое моногенное заболевание, относится к группе наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ), характеризуется повышенной ломкостью костей, Этот синдром был впервые описан Van der Hoeve в 1916-1917 гг., включает триаду симптомов: голубые склеры, повышенную ломкость костей, тугоухость, что также имеется у нашей больной. Синдром синих склер (синдром Лобштейна - Ван-дер-Хеве) относится к группе конституциональных аномалий соединительной ткани, обусловлен множественными генными дефектами. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой (71 %) пенетрантностью. Встречается редко - 1 на 10000 [6, с. 110], 6-7 на 10 000 по всему миру [7, с. 69]. У нашей больной данная триада симптомов встречается, у ее отца и сына, что подтверждает генетический характер заболевания. В основе этой патологии лежат мутации генов, кодирующих синтез коллагена I типа, который является главным компонентом матрикса кости. Будучи генетическим нарушением несовершенный остеогенез является аутосомно-доминантным дефектом, в большинстве случаев переданным по наследству от родителей, однако возможна и индивидуальная спонтанная мутация [2, с. 18].

Согласно общепринятой классификации, предложенной Сайлленсом (D.O. Sillense, 1979), различают 4 генетических варианта заболевания, однако симптомы варьируют от человека к человеку, иногда эти варианты трудно разграничить. Характеристика типов НО [6, с. 116] 1-й тип - считается наиболее лёгкой формой заболевания, составляет около 50 % случаев. Характерно наличие у ребёнка синих или аспидно-серых склер, ранней тугоухости, лёгкой степени хрупкости костей, слабости связочного аппарата суставов, пониженного мышечного тонуса, редких переломов костей. 2-й тип - перинатально-летальный - это самый тяжелый вариант болезни. Большинство детей умирает на протяжении первого года жизни по причине дыхательной недостаточности или внутричерепного кровоизлияния, трудности с дыханием в связи с недоразвитыми легкими. 3-й тип - тяжелые деформации костей, возможны проблемы с дыханием, невысокий рост, искривление позвоночника, иногда также бочковидная грудная клетка, слабость связочного аппарата суставов, слабый мускульный тонус в руках и ногах, обесцвечивание склер (глазных белков). Как правило, дети не способны к самообслуживанию 4-й тип - характеризуется широкой вариабельностью клинических симптомов, подобен 1 типу, но цвет склер не изменён. В настоящее время выделено 15 типов, YI-XIY типы наследуются по аутосомно-рецессивному типу [2, с. 16].

Самый постоянный и наиболее выраженный симптом этого синдрома - сине-голубая окраска склер, встречается почти у всех больных (по данным Е. Фукса в 94,6 % случаев) [8, с. 48]. Эта окраска обусловлена тем, что через истонченную и необычно прозрачную склеру просвечивает пигмент сосудистой оболочки, сине-голубой цвет склеры обусловлен не только ее истончением, сколько повышением прозрачности вследствие изменения коллоидно-химических свойств ткани - «прозрачная склера» Сине-голубая окраска склеры при этом синдроме выявляется уже при рождении; она более интенсивна, чем у здоровых новорожденных, и не исчезает к 5-6-му месяцу, как обычно. Размеры глаз, как правило, не изменены. При более подробном расспросе выяснено, что голубая окраска склер у больной с рождения. Второй симптом синдрома - ломкость костей данным E.Fucks, наблюдается примерно у 56-65 % больных [8, с. 48]. Этот симптом может появляться в разные сроки, вследствие множественных переломов, возникающих спонтанно или при небольшом усилии, а также вывихов и подвывихов остаются грубые обезображивающие деформации скелета, что также мы наблюдали при объективном осмотре больной. Причинами ломкости костей являются крайняя порозность кости, недостаток известковых соединений, эмбриональный характер костной ткани и другие проявления ее гипоплазии, что также выявлялось у нашей больной при рентгенологическом исследовании костей.

Третьим симптомом синдрома является прогрессирующее снижение слуха, являющееся следствием отосклероза, недоразвития и обызвествления лабиринта, что было выявлено у нашей больной с 10 лет. Тугоухость развивается примерно у 24-45 % больных [8, с. 48].

Типичная триада при этом синдроме сочетается с разнообразными аномалиями соединительной ткани, из которых наиболее часто встречаются поражение сердца и сосудов, келоидные рубцы после повреждений или операций, изменения зубов, что и мы и выявили у больной.

В 2009 году больной выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом и пластика межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения. После операции чувствовала себя удовлетворительно. Впоследствии регулярно госпитализировалась в кардиологическое отделение 2 ГКБ (период наблюдения до 2013 г.) для проведения планового обследования, лечения.

Данный случай демонстрирует трудности и позднюю диагностику наследственного заболевания соединительной ткани, относящегося к группе редких в клинике внутренних болезней. Однако сегодня нам представляется, что растёт частота и выявляемость этих редких заболеваний, что обусловлено внедрением в клинику новых диагностических технологий. Нами ранее был описан случай особенности течения болезни Шульмана [9, с. 90], который также относится к категории редко встречающихся, трудно диагностируемых заболеваний склеродермической группы. Специалист, столкнувшись с забытыми или незнакомыми ему понятиями, симптомами, может потерять достаточно много времени на выяснение, установление сущности заболевания. Цель данной публикации - привлечь внимание широкого круга врачей (кардиологов, терапевтов, ортопедов, неврологов, окулистов и др.) к наследственным нарушениям соединительной ткани, к значимости их клинической диагностики на ранних этапах развития.

X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018


КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ВРОЛИКА (НЕСОВЕРШЕННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА II ТИПА)

1 Тюменский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской федерации

Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Введение: Несовершенный остеогенез или болезнь Лобштейна-Вролика это генетическое заболевание скелета и соединительной ткани, при самом легком её течение возникают лишь отдельные переломы конечностей, частота которых уменьшается после пубертатного периода, а тяжелая форма заболевания приводит к смерти.

Актуальность: Актуальность данного заболевания определяется тем, что оно наследственное, а в наше время наследственные заболевания встречаются всё чаще и чаще.

Основнаячасть: Несовершенный остеогенез (несовершенное костеобразование, osteogenesis imperfecta, болезнь «хрустального человека», болезнь Лобштейна-Вролика) - представляет собой редкое наследственное заболевание соединитель ной ткани и скелета, характеризующееся повышенной ломкостью костей, деформацией скелета, низким ростом, голубыми склерами, прогрессирующим снижением слуха и аномалией дентина. Распространённость патологии в различных странах мира составляет 6-7 случаев на 100 000 новорождённых. В общероссийский регистр пациентов с несовершенным остеогенезом включено описание 650 случаев, из которых 421 - у детей, таким образом, распространённость болезни в РФ - 1,08:100 000 детей. Несовершенный остеогенез - заболевание с широким спектром клинических проявлений. При летальном типе множественные переломы и внутричерепные кровотечения могут приводить к смерти как в анте- и интранатальном, так и в неонатальном периодах. Второй тип (синдром Вролика) является самым редким, ибо подавляющее большинство детей погибают внутриутробно и зачастую причина антенатальной гибели плода остаётся невыясненной. Причина несовершенного остеогенеза - нарушение синтеза коллагена I типа, который является главным компонентом матрикса кости, при этом отмечается либо дефект в первичной структуре белка, либо его недостаточная выработка. В 90 % случаев заболевания наблюдаются мутации в генах COL1A1 и COL1A2, отвечающих за синтез α1- и α2-цепей коллагена, остальные 10 % обусловлены мутациями в генах белков, участвующих в биосинтезе и сборке молекулы коллагена (CRTAP, LEPRE1, PPIB), а также в генах шаперонов коллагена и в гене остерикса (аномалия дифференцировки остеобластов). Клинический полиморфизм заболевания об- условлен характером мутаций: инсерции, делеции, сплайсинговые и нонсенс-мутации, всего их описано свыше 2000

В настоящее время выделяют VIII типов заболевания, VII и VIII типы были идентифицированы и описаны в 2006 году. Тип наследования при I-V типах - аутосомно-доминантный, больные наследуют мутантный ген от родителей, но чаще (приблизительно в 60% случаев) возникают спонтанные мутации. Для VI типа несовершенного остеогенеза тип наследования не установлен, VII и VIII наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

В основе несовершенного остеогенеза I-V типов лежат мутации в одном из генов, кодирующих синтез коллагена 1 типа (COL1A1 и COL1A2). Гены расположены на 7-й (7q 22.1) и 17-й хромосомах (17q 21.3-22), соответственно. Мутации в генах CRTAP (cartilage - associated protein) и LEPRE1 (prolyl 3-hydroxylase 1) ответственны за развитие редких и часто тяжелых случаев несовершенного остеогенеза (VII и VIII типов). Не известны мутации для несовершенного остеогенеза V и VI типов. В результате мутаций синтезируется недостаточное количество коллагена или нарушается его структура. Коллаген 1 типа входит в состав костей, сухожилий, связок, кожи и других соединительных тканей.

При легком течении заболевания возникают лишь отдельные переломы конечностей, частота которых уменьшается после пубертатного периода. В этом случае деформации после переломов не характерны, однако могут быть компрессионные переломы позвоночника, сколиоз. Для всех типов заболевания характерным является остеопения и склонность к прогрессирующей деформации скелета. Экстраскелетные симптомы проявляются голубыми склерами, нарушением образования дентина зубов, легким разрушением зубов («янтарные зубы»), прогрессирующей тугоухостью в юношеском возрасте, разболтанностью суставов, контрактурами, мышечной гипотонией, повышенной частотой пупочных и паховых грыж, врожденными пороками сердца, пролапсами аортального и митрального клапанов, дилатацией корня аорты, нефролитиазом.

Диагноз несовершенный остеогенез основывается на данных семейного анамнеза, клинических данных, результатах рентгенологического обследования; возможно проведение гистоморфометрического исследования при биопсии подвздошной кости; структуры коллагена 1 типа, синтезируемого дермальными фибробластами in vitro (биопсия кожи), молекулярно-генетического анализа. Целью лечения несовершенного остеогенеза является улучшение минерализации костей, предотвращение развития переломов, максимально возможное восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни. Применяется хирургическое лечение переломов, остеосинтез, ЛФК, физиотерапия. Медикаментозное лечение включает назначение бифосфонатов, гормона роста, препаратов кальция и витамина Д, лечение осложнений. Разрабатываются методы генной терапии.

Девочка К. родилась 29.08.2016 г. от первой по счёту беременности. Родители ребёнка русские, в кровном родстве не состоят. Отец соматически здоров, у матери - первичное бесплодие в течение двух лет, синдром поликистозных яичников, хронический тонзиллит, хронический гастрит, нодозный зоб, эутиреоз. Беременность наступила естественным путем. При осмотре генетиком обращалось внимание на тригоноцефалическую форма головы (голова мягкая, а кости черепа отсутствуют), гипотелоризм, экзофтальм, короткий нос, длинный фильтр, выраженную микрогнатию, низко посаженные ушные раковины, короткую шею, плоскую, узкую грудную клетку, сосковый гипертелоризм, выраженное укорочение верхних и нижних конечностей, широкие кисти и стопы, брахидактилию, короткий первый палец стоп. Установлен предварительный диагноз: несовершенный остеогенез II типа? Гипофосфатазия?

Консультация генетика: ребёнок диспропорционального телосложения. Фенотип: выраженная брахицефалия, выбухание черепа с боков, кости черепа мягкие с большими дефектами, выраженный экзофтальм, голубые склеры, эпикант, запавшая переносица, микрогения, низкорасположенные ушные раковины, резкое укорочение и множественные деформации конечностей за счёт переломов трубчатых и фаланговых костей, узкая грудная клетка. Установлен диагноз: системное заболевание скелета, несовершенный остеогенез инфантильный (2 тип).

Описанный клинический случай является уникальным, так как несовершенный остеогенез II типа встречается крайне редко, с частотой 1 на 55 000 живорождённых, причём большинство больных умирает антенатально или в первые дни после рождения. Приведённое наблюдение подтверждает тяжесть течения заболевания, девочка прожила всего 2 месяца и 25 дней, при этом у неё выявлено наличие типичных для данной патологии клинических и рентгенологических признаков. Учитывая тяжесть II типа несовершенного остеогенеза и неблагоприятный прогноз для жизни, необходимо более тщательно проводить первичную профилактику заболевания уже на антенатальном уровне с целью прерывания беременности и последующего медикогенетического консультирования семейной пары. Если заболевание ребёнка вызвано доминантной мутацией, то риск рождения больных детей в результате каждой последующей беремен ности составляет от 2 до 5 %, в случаях генного мозаицизма родительских клеток в сочетании с доминантной мутацией как причины несовершенного остеогенеза риск увеличивается от 10 до 50 %. При рецессивных мутациях вероятность рождения детей с данной патологией достигает 25 %.

Заключение: Таким образом, несмотря на растущую актуальность проблемы несовершенный остеогенез, остается большое число вопросов, требующих уточнения, что в свою очередь, свидетельствует о необходимости более детального изучения различных нарушений при данном заболевании.

Синдром голубых склер (Лобштейна - Ван-дер-Хеве)

Голубой или синий оттенок склер может свидетельствовать о наличии ряда системных заболеваний.

Чаще всего голубые склеры отмечаются при синдроме Лобштейна-Ван-дер-Хеве. Это один из видов конституциональных пороков, затрагивающих соединительной ткани. Его возникновение, объясняется многочисленными повреждениями на генном уровне при аутосомно-доминантном типе наследования, с высокой (примерно 70%) певетрантностью. Заболевание является довольно редким и встречается в одном случае на 40-60 тыс. новорожденных.

Клиническая картина

Основными сопровождающими симптомами синдрома голубых склер являются: двусторонний голубой (изредка синий) окрас склер, тугоухость и высокая ломкость костей.

Сине-голубой окрас склер - это неизменный, наиболее выраженный симптом данного синдрома, наблюдающийся у 100% больных. Необычный окрас объясняется тем, что сквозь особенно прозрачную, истонченную склеру просвечивает пигмент сосудистой оболочки.

Клинические обследования больных с синдромом Лобштейна-Ван-дер-Хеве, выявляют ряд характерных признаков заболевания - истончение склер, уменьшение количества коллагеновых, а также эластических волокон, метахроматический окрас главной субстанции, который указывает на высокое содержание мукополисахаридов, что указывает на незрелость фиброзной ткани, персистенцию эмбриональной склеры.

Также существует мнение, что голубой цвет склеры является не следствием ее истончения, а повышения прозрачности, что объясняется изменениями в коллоидно-химических качествах ткани. На этом основании, предлагается более верный для обозначения подобного патологического состояния термин, который звучит как «прозрачная склера».

Голубой окрас склер при этом синдроме можно выявить сразу после рождения ребенка, так как он более интенсивен, чем у здоровых младенцев. Кроме того, окрас не исчезает на 5-6 месяце жизни, как это должно происходить в норме. Размер глаз при этом, обычно не изменен, хотя кроме голубых склер, нередко наблюдаются другие его аномалии. К ним относят: передний эмбриотоксон, гипоплазию радужки, зонулярную или кортикальную катаракту, глаукому, полную невозможность различать цвета, помутнения роговицы и пр.

Вторым главным признаком синдрома «голубых склер» является высокая ломкость костей в сочетании с особой слабостью связочного аппарата и суставов. Эти признаки выявляются почти у 65% пациентов с данным синдромом на разных сроках течения. Это стало поводом для подразделения заболевания на три типа.

  • Первый тип, это наиболее тяжелое поражение, сопровождающееся внутриутробными травами, переломами во время родов или в сразу после рождения. Дети с данным типом заболевания гибнут внутриутробно или в самом раннем детстве.
  • Второй тип синдрома «голубых склер» сопровождается переломами, которые возникают в младенчестве. В этой ситуации, прогноз для жизни более благоприятный, хотя из-за многочисленных переломов, возникающих неожиданно при небольшом усилии, а также подвывихов и вывихов остается обезображивающая деформация скелета.
  • При третьем типе заболевания, переломы появляются у детей 2-3 лет. К подростковому периоду, их количество и опасность возникновения значительно сокращается.

Первопричиной ломкости костей принято считать крайнюю порозность кости и эмбриональные ее характер, серьезный недостаток известковых соединений, а также иные проявления гипоплазии.

Третий признак синдрома синих склер глаза - прогрессирующая тугоухость, которая встречается почти у половины пациентов. Объясняется она отосклерозом и недоразвитостью лабиринта внутреннего уха больного.

В некоторых случаях, типичная при синдроме Лобштейна-Ван-дер-Хеве триада описанных выше симптомов, сочетается с иными патологиями мезодермальной ткани. При этом, чаще всего встречаются врожденные пороки сердца, синдактилия, «волчья пасть» и др.

Лечение, назначаемое при синдроме «голубых склер» носит симптоматический характер.

Другие заболевания «синих склер»

В других случаях, голубые склеры обнаруживаются у больных, с синдромом Элерса-Данлоса. Эта болезнь с доминантным вариантом наследования по аутосомно-рецессивныму типу. Синдром Элерса-Данлоса проявляется до трехлетнего возраста повышенной эластичностью кожи, ломкими сосудами, слабостью связочного аппарата и суставов. Часто у пациентов с синдромом Элерса-Данлоса выявляют микрокорнеа, кератоконус, отслойки сетчатки, подвывихи хрусталика. Слабость склеры зачатую приводит к разрыву сетчатки даже при незначимых травмах глаза.

Голубой окрас склер, кроме того, может быть одним из симптомов синдрома Лове. Это окуло-церебро-ренальное наследственное заболевания, передающееся аутосомно-рецессивным путем и поражающее исключительно мальчиков. Другими офтальмологическими симптомами синдрома Лове является врожденная катаракта, микрофтальм и повышение внутриглазного давления, которое выявляется почти у 75% больных.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам - получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами-офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний. Стоимость лечения в "МГК" рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур.

Синдром Лобштейна-Ван-дер-Хеве

Данный синдром относится к группе конституциональных пороков соединительной ткани, обусловлен многочисленными генными повреждениями.

Тип наследования - аутосомно-доминантный, с высокой (около 70%) певетрантностью. Встречается нечасто - 1 случай на 40-60 тысяч новорожденных.

Наиболее характерная триада симтомов:

  • Голубая окраска склер
  • Патологическая ломкость костей, приводящая в некоторых случаях к обезображивающим дефектам скелета (синдром Эддоу)
  • Глухота, чаще возникающая в юношеском возрасте из-за остеосклероза (50% случаев).

Самый неизменный и наиболее выраженный признак - сине-голубая окраска склер, наблюдающаяся у всех пациентов с эти синдромом. Обусловлена тем, что через истонченную и особенно прозрачную склеру просвечивается пигмент сосудистой оболочки.

Голубые склеры при этом синдроме определяются сразу после рождения; они более интенсивны, чем у здоровых новорожденных, и вовсе не исчезают к 5-6-му месяцу, как это обычно происходит. Размеры глаз, в большинстве случаев, не изменены. Кроме голубых склер, могут наблюдаться иные аномалии глаза:

  • передний эмбриотоксон (врожденная патология, узкая полоска помутнения периферии роговицы в виде замкнутого или разорванного кольца (дуги)),
  • гипоплазия радужной оболочки,
  • зонулярная или кортикальная катаракта,
  • глаукома,
  • цветослепота,

Второй признак синдрома "голубых склер" - ломкость костей, которая сочетается со слабостью связочно-суставного аппарата, наблюдается приблизительно у 65% пациентов. Данный признак может появляться в различные сроки, исходя из чего различают 3 вида болезни.

  • Первый вид наиболее тяжелое поражение, при котором переломы появляются внутриутробно, в период родов или же в скором времени после рождения. Данные дети гибнут внутриутробно либо в раннем детстве.
  • При втором виде синдрома "голубых склер" переломы возникают в раннем детстве. Прогноз для жизни в таких ситуациях благоприятный, хотя вследствие многочисленных переломов, образующихся неожиданно либо при небольшом усилии, вывихов и подвывихов остаются обезображивающие деформации скелета.
  • Третий вид характеризуется появлением переломов в возрасте 2-3 лет; количество и опасность их возникновения со временем уменьшается к пубертатному периоду. Первопричинами ломкости костей считаются крайняя порозность кости, дефицит известковых соединений, эмбриональный характер кости и прочие проявления ее гипоплазии. Череп имеет широкое основание и характерные большие лобные бугры. Страдает связочный аппарат суставов, что выражается в появлении вывихов, например пальцев, от таких незначительных нагрузок, как игра на пианино.

Лечение

Симптоматическое: препараты стронция и кальция внутрь, дача витаминов С и D, при наличии специальных показаний - назначение андрогенов и эстрогенов. Предупреждение переломов осуществляется при помощи рационального режима, тщательного надзора за детьми и применения подходящих ортопедических мероприятий.)

Синдром синих склер

Синдром синих склер (остеопсатироз идиопатический врожденный, ломкость костей, болезнь Лобштейна - Ван дер Хеве и другие синонимы).

Синдром представляет семейно-наследственное, врожденное, доминантное заболевание с высокой (70%) пенетрантностью.

Основные наиболее постоянные симптомы состоят из триады:

  1. бросающейся в глаза синей окраски склер,
  2. легкой ломкости костей, приводящей иногда в результате предшествовавших многочисленных переломов к обезображивающим деформациям скелета,
  3. глухоты, возникающей почти в половине всех случаев, обычно в юношеском возрасте, на почве отосклероза.

Переломы могут иногда возникать уже внутриутробно, во время родов или в первые годы жизни от самых незначительных травм или нагрузок. Они безболезненны, быстро заживают и происходят на почве слабого обызвествления костей.

Череп имеет широкое основание и характерные большие лобные бугры.

Страдает связочный аппарат суставов, что выражается в появлении вывихов, например пальцев, от таких незначительных нагрузок, как игра на пианино (А.Б. Кацнельсон).

Своеобразный серовато-синий цвет склер обусловлен просвечиванием подлежащего пигментированного сосудистого тракта. По одним авторам, это происходит на почве патологического истончения склеры, по другим - вследствие необычной ее полупрозрачности при нормальной толщине.

Могут наблюдаться и другие симптомы: врожденные пороки сердца, синдактилия, заячья губа, кератоконус, слоистая катаракта, эмбриотоксон и пр.

Лечение - симптоматическое: препараты стронция и кальция внутрь, дача витаминов С и D, при наличии специальных показаний - назначение андрогенов и эстрогенов.

Предупреждение переломов осуществляется при помощи рационального режима, тщательного надзора за детьми и применения подходящих ортопедических мероприятий.

Читайте также: