Система ThermaChoice для абляции эндометрия. Преимущества и недостатки

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Безопасность и эффективность микроволновой абляции эндометрия

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3): 39‑42

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности микроволновой абляции эндометрия, примененной непосредственно после выскабливания слизистой оболочки матки без предварительной гормональной подготовки. Материал и методы. Органосохраняющая операция с использованием микроволновой абляции эндометрия по технологии Micrоsulis была выполнена 36 женщинам. У всех пациенток выявлен гиперпластический процесс в эндометрии. Аномальные маточные кровотечения, в том числе гиперполименорею, отмечали 29 (80,5%) пациенток. Всем пациенткам под внутривенным наркозом проводилась гистероскопия с последующим раздельным выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала. Затем проводилась повторная гистероскопия с целью контроля адекватности удаления эндометрия с аспирацией содержимого полости матки. Далее осуществлялась абляция. В послеоперационном периоде проводилось УЗИ через 14 дней, 6 мес и 1 год. Результаты. Среди наблюдающихся в течение года и более 19 пациенток 17 (89,5%) были удовлетворены результатами лечения, что сопоставимо с результатами других исследований (78—94%). У 10 (52,6%) пациенток из 19 наблюдалась аменорея после проведенной операции. Остальные пациентки отмечали регулярные скудные менструации в течении 1—2 дней, что также расценено как успешный результат оперативного лечения. Заключение. Истончение слизистой оболочки матки путем ее выскабливания перед микроволновой абляцией является разумной альтернативой гормональной терапии, а также обеспечивает гистологическую диагностику гиперпластического процесса в эндометрии.

Гиперпластические процессы в эндометрии относятся к числу пролиферативных, которые при длительном течении без лечения могут служить фоном для развития злокачественных заболеваний. По мнению ряда авторов [1—3], гиперплазией страдают до 50% женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. Клинически все гиперпластические процессы в эндометрии, как правило, проявляются аномальными маточными кровотечениями разной интенсивности и продолжительности или нарушением менструаций по типу гиперполименореи.

Выбор метода лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии сугубо индивидуален. Традиционно для консервативного лечения применяется гормональная терапия (ГТ) на протяжении 3—6 мес с последующим контрольным морфологическим исследованием соскоба слизистой оболочки матки.

При неэффективности ГТ или противопоказаниях к проведению гистерэктомия до недавнего времени оставалась стандартом лечения рецидивирующих гиперпластических процессов в эндометрии. С внедрением внутриматочной абляции эндометрия взгляд на ведение и лечение пациенток с данной патологией значительно изменился. Абляция эндометрия, предложенная как альтернатива гистерэктомии, особенно показана женщинам с выраженным ожирением, отягощенной экстрагенитальной патологией, пациенткам, которым противопоказано проведение Г.Т. Целью абляции эндометрия является разрушение базального слоя эндометрия и, таким образом, предотвращение его патологической регенерации.

Впервые данную методику предложил F. Badenhauer в 1937 г. Для достижения этой цели были предложены различные методы, начиная от попытки введения в полость матки горячей воды до различных химических веществ. С усовершенствованием гистероскопии появились методы так называемого первого поколения, требующие гистероскопического контроля. Первоначально в 1981 г. M. Goldrath и соавт. [4] произвели фотовапоризацию эндометрия с помощью лазера Nd: YAG по контактной методике, проводившейся через операционный порт гистероскопа.

Несколько позже, в 1989 г. в Великобритании A. Magos и соавт. [5] предложили трансцервикальную резекцию эндометрия. Этот метод является весьма эффективным, но имеет ряд недостатков, главные из которых — сложная техника операции, а также риск развития интраоперационных осложнений в виде перфорации матки и перегрузки жидкостью сосудистого русла.

Для усовершенствования техники абляции эндометрия, а также с целью снижения частоты развития осложнений и противопоказаний к процедуре были разработаны технологии второго поколения.

Негистероскопические методы, или технологии второго поколения, включают ряд методов, которые разрушают эндометрий без прямой визуализации. В настоящее время доступны различные негистероскопические методы, различающиеся по типу используемой энергии, времени применения и исходов.

Одна из таких последних технологий, как микроволновая абляция эндометрия (MAЭ), впервые была представлена N. Sharp и соавт. [6] в 1995 г. как быстрая, безопасная и эффективная методика для лечения аномальных маточных кровотечений.

1) непродолжительное воздействие;

2) возможность проводить процедуру при длине полости матки до 14 см, при полипах и субмукозной миоме матки — до 3 см, при двурогой и седловидной форме матки;

3) возможность проводить лечение пациенток, перенесших оперативное вмешательство на матке, с условием толщины миометрия не менее 10 мм в любом участке тела матки;

4) наименее затратная по стоимости процедура, так как используется многоразовый зонд с возможной следующей подзарядкой на 30 процедур.

Известно, что толщина эндометрия в течение менструального цикла колеблется от 3 до 11 мм. Как и большинство из аблятивных методов, процедура МАЭ также обусловливает необходимость в предоперационной подготовке эндометрия, так как при данной технологии некроз происходит на глубину от 5 до 6 мм [9]. Таким образом, необходимо обеспечить значительное уменьшение толщины эндометрия перед процедурой МАЭ для достижения адекватного разрушения базального слоя.

Обычно с этой целью после исключения злокачественных процессов в эндометрии пациенткам назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или другие гормональные препараты минимум в течение 4 нед. Мы решили добиться уменьшения толщины эндометрия путем выскабливания слизистой оболочки матки непосредственно перед процедурой МАЭ. Возможность гистологического исследования соскоба, полученного непосредственно перед абляцией, также является преимуществом данного решения.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности МАЭ, примененной непосредственно после выскабливания слизистой оболочки матки без предварительной гормональной подготовки.

Материал и методы

С января 2015 по декабрь 2016 г. 36 женщинам была выполнена органосохраняющая операция с использованием МАЭ по технологии Micrоsulis.

У всех пациенток выявлен гиперпластический процесс в эндометрии. В среднем возраст пациенток составил 40,5 года (от 31 года до 56 лет); 97,2% женщин были перименопаузального возраста.

Тяжелой соматической патологией страдали 20 (55,6%) женщин, у 14 (38,9%) из которых отмечалось сочетание нескольких заболеваний. Чаще наблюдались гипертоническая болезнь (9), морбидное ожирение (9), гормонально-зависимая бронхиальная астма (4), варикозная болезнь (4), аденома гипофиза (4), менингиома головного мозга (2).

Патология эндометрия наиболее часто сочеталась с миомой матки и аденомиозом у 27 (75%) пациенток, доброкачественными образованиями придатков — у 6 (16,6%).

Аномальные маточные кровотечения, в том числе гиперполименорею отмечали 29 (80,5%) женщин, у одной больной наблюдалась вторичная аменорея с 38 лет. По поводу патологии эндометрия (гиперплазия эндометрия, полип) всем пациенткам ранее неоднократно было проведено лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки (от 1 до 12 раз). Из 36 пациенток 24 (66,6%) получали ГТ, причем 13 (54%) из них неоднократно; 6 пациенток отказались от лечения гормональными препаратами; 6 больным ГТ была противопоказана в связи с отягощенным соматическим анамнезом.

Всем пациенткам под внутривенным наркозом проводилась гистероскопия с последующим раздельным выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала. Затем проводилась повторная гистероскопия с целью контроля адекватности удаления эндометрия с аспирацией содержимого полости матки. Далее осуществлялась микроволновая абляция по методике, описанной N. Sharp и соавт. [6]. В послеоперационном периоде проводилось УЗИ через 14 дней, 6 мес и 1 год после процедуры.

Результаты

Среднее время для собственно процедуры МАЭ составило 197 с (диапазон от 125 до 390 с) при средней длине полости матки 8,5 см. В послеоперационном периоде болевые ощущения купировались применением нестероидных противовоспалительных средств (кеторолак), лишь в 1 (2,7%) наблюдении потребовалось применение наркотического анальгетика. Выписка больных из стационара осуществлялась на 1-е сутки после операции. В послеоперационном периоде назначались антибактериальные препараты (фторхинолоны) в течение 5 дней. Все пациентки отмечали серозные выделения из половых путей в течение 3—4 нед в незначительном количестве. Интра- или послеоперационных осложнений не отмечено.

По данным гистологического исследования соскобов, в 80,5% (29) наблюдений был выявлен гиперпластический процесс в эндометрии (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия), в остальных патологии эндометрия обнаружено не было.

По данным УЗИ, через 14 дней после операции картина была представлена расширенной полостью матки, заполненной неоднородным содержимым.

УЗИ-картина через 6 мес и через год была представлена линейным М-эхо, при цветовом допплеровском картировании кровоток в базальных артериях не отмечался.

Среди 36 оперированных женщин 19 завершили годовое наблюдение.

Улучшение качества жизни отметили 17 (89,5%) пациенток в первые 12 мес наблюдения после МАЭ.

Две больные перенесли гистерэктомию в связи с рецидивирующей гиперплазией эндометрия через полгода после МАЭ, диагностированной по УЗИ. Следует отметить, что обе пациентки были из числа первых, кому была проведена МАЭ в нашей практике.

У 10 (52,6%) из 19 пациенток наблюдалась аменорея после проведенной операции. Остальные пациентки отмечали регулярные скудные менструации в течение 1—2 дней, что также расценено как успешный результат оперативного лечения. Среди 8 пациенток с жалобами на дисменорею перед операцией ни у одной не отмечено данного симптома после МАЭ. Объяснением эффективности лечения дисменореи может быть предположение о поражении аденомиозных фокусов в близлежащих слоях миометрия микроволновой энергией.

В 1995 г. N. Sharp и соавт. [6] показали, что МАЭ — быстрый, безопасный и эффективный способ лечения аномального маточного кровотечения. Среднее время, необходимое для процедуры, составило 122 с, а 83% пациенток были удовлетворены результатами в течение 6 мес после оперативного лечения. В его последующей работе с включением более 300 никаких интраоперационных осложнений отмечено не было. В другом исследовании с участием 1364 женщин при применении МАЭ ни в одном случае не было необходимости в экстренной гистерэктомии по сравнению с выполнением 11 таких операций на 1000 наблюдений при использовании трансцервикальной резекции эндометрия [10]. Было выявлено только 1 (0,07%) тяжелое осложнение в виде термического повреждения кишечника после МАЭ у пациентки с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе. Умеренные по тяжести осложнения включали послеоперационный эндометрит и перфорацию матки расширителями Гегара (3 наблюдения, 0,2%). В других работах также отмечены осложнения при МАЭ, которые включали один случай перфорации кишечника и один случай абсцесса тазового дна [11, 12]. Таким образом, немногочисленные осложнения свидетельствуют о безопасности МАЭ по сравнению с гистероскопическими методами абляции. В нашей работе с участием 36 женщин при оперативном лечении вышеуказанным методом интра- и послеоперационных осложнений не было отмечено ни в одном случае.

В литературе [13] описано сравнение эффективности MАЭ у пациенток, оперированных в ранней пролиферативной фазе менструального цикла, и после предварительной гормональной подготовки эндометрия. Аменорея после операции наблюдалась в 52 и 62% наблюдений соответственно.

Предоперационная подготовка эндометрия аналогами ГнРГ или даназолом имеет следующие преимущества: улучшение условий для визуализации полости матки, уменьшение потери крови, а также большую частоту послеоперационной аменореи [14]. Последнее преимущество, вероятно, связано с тем, что соответствующие гормональные препараты оказывают желаемый эффект на всем протяжении эндометрия, в то время как при выскабливании на этапе подготовки к МАЭ можно неадекватно удалить эндометрий, особенно в трубных углах. Соответственно при неадекватном выскабливании эндометрия микроволны не могут проникать в базальный слой в некоторых областях. N. Sharp и соавт. [6] обнаружили, что значительное число пациенток с неудовлетворительными результатами после МАЭ имели функционирующий эндометрий в основном в трубных углах. Таким образом, контрольная гистероскопия после лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки матки играет немаловажную роль для успешных результатов. Можно предположить, что наличие сгустков крови после выскабливания также может уменьшить передачу микроволновой энергии [15]. Это диктует необходимость удаления жидкости и сгустков крови из полости матки перед МАЭ.

Наше исследование показало, что с помощью механической подготовки слизистой оболочки матки непосредственно перед процедурой ее абляции можно добиться достаточного истончения эндометрия, не прибегая к предварительной Г.Т. Данный метод также предоставляет возможность гистологического исследования полученного материала, избегая отдельной предварительной процедуры для этой цели.

Среди наблюдающихся в течение года и более 17 (89,5%) из 19 пациенток удовлетворены результатами лечения. Это сопоставимо с результатами других исследований (78—94%) [8—10].

Выводы

1. МАЭ зарекомендовала себя как безопасная, быстрая и эффективная процедура для лечения гиперпластических процессов в эндометрии и аномальных маточных кровотечений.

2. Выскабливание слизистой оболочки матки перед процедурой МАЭ обеспечивает гистологическую диагностику заболеваний эндометрия и является разумной альтернативой гормональной терапии для достижения успешных результатов.

Система ThermaChoice для абляции эндометрия. Преимущества и недостатки

Цель: сравнительная оценка эффективности проведения трансцервикальной резекции, баллонной термической и микроволновой аблации эндометрия у женщин перименопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии.
Материал и методы: 85 женщинам с гиперпластическими процессами эндометрия была выполнена органосохраняющая операция. До операции 92% женщин отмечали аномальные маточные кровотечения (АМК) по типу гиперполименореи. Пациентки были разделены на 3 группы: I группу составили 30 пациенток, которые подверглись хирургическому лечению в объеме трансцервикальной резекции эндометрия,
во II группу вошли 25 больных с перенесенной термической аблацией эндометрия по технологии Thermachoise, в III группу включены 30 женщин, которым была проведена микроволновая аблация эндометрия (МАЭ) по технологии Microsulis. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом в I группе и под общим внутривенным обезболиванием во II и III группах. В послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) через 14 дней, 3 мес. и 1 год. Для оценки качества жизни больных использовали опросник качества жизни QoL SF (Quality of Life, Short Form).
Результаты: аменорея после трансцервикальной резекции эндометрия наблюдалась в 87% случаев, после термоаблации - в 80%, после МАЭ - в 70%. Менструации по типу опсоменореи отмечали 16% женщин II группы и 23% женщин III группы. У 10,4 и 7% пациенток соответствующих групп отмечен рецидив в период наблюдения до 18 мес. Таким образом, по истечении срока наблюдения 87% пациенток группы трансцервикальной резекции эндометрия, 96% больных группы баллонной термоаблации эндометрия по технологии Thermachoise и 93,3% женщин группы микроволновой аблации эндометрия по технологии Мicrosulis удовлетворены результатами лечения.
Заключение: все три метода продемонстрировали высокую эффективность, отмечена удовлетворенность пациенток качеством жизни. Выбор аблативной технологии зависит в первую очередь от предпочтения хирурга и технического обеспечения операционной.

Ключевые слова: гиперпластические процессы эндометрия, гиперплазия эндометрия, трансцервикальная резекция эндометрия, термическая баллонная аблация эндометрия, микроволновая аблация эндометрия, перименопауза.

The comparison of various ablation technics in treatment of endometrial hyperplastic processes
Popov A.A., Aliyeva A.S., Manannikova T.N., Barto R.A.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynaecology

Aim: a comparative evaluation of the effectiveness of transcervical resection, endometrial thermal balloon and microwave ablation in women of perimenopausal age with endometrial hyperplastic processes without atypia.
Patients and methods: 85 women with endometrial hyperplastic processes underwent an organ preservation surgery. Before surgery, 92% of women reported abnormal uterine bleeding of hyperpolymenorrhea type. Patients were divided into 3 groups: the I group consisted of 30 patients who underwent surgical treatment in the volume of transcervical resection of the endometrium (TCRE), 25 patients entered the group II, with the endometrial thermal ablation using the «Thermachoise» technology, and the III group included 30 women who underwent endometrial microwave ablation (EMA) with the use of «Microsulis» technology. The patients of group I were operated under endotracheal anesthesia, patients of the groups II and III - under general intravenous anesthesia. In the postoperative period, ultrasound examination was performed after 14 days, 3 months and 1 year. To assess the quality of life of patients the questionnaire QoL SF (Quality of Life, Short Form) was used.
Results: after transcervical resection of the endometrium the amenorrhea was observed in 87% of cases, after thermal ablation - in 80%, after EMA - in 70% of patients. Menstruations of opsomenorrhea type were noted in 16% of the patients of the group II and in 23% of women in the group III. In 10, 4 and 7% of patients of the groups respectively, a relapse was observed during the follow-up period of up to 18 months. Thus, at the end of the follow-up period, 87% of the patients in the transcervical endometrial resection group, 96% of the patients of the group of endometrial thermal balloon ablation by «Thermachoise» technology and 93.3% of the women of the «Microsulis» endometrial microwaving group were satisfied with the results of the treatment.
Conclusion: all three methods demonstrated high treatment effectiveness and patients’ satisfaction with the quality of life. The choice of ablative technology depends first of all on surgeon’s preferences and equipment of the operating room.

Key words: endometrial hyperplastic processes, endometrial hyperplasia, transcervical resection of the endometrium, endometrial thermal balloon ablation, endometrial microwave ablation, perimenopausе.
For citation: Popov A.A., Aliyeva A.S., Manannikova T.N., Barto R.A. The comparison of various ablation technics in treatment of endometrial hyperplastic processes // RMJ. 2017. № 26. P. 1942-1945.

Для цитирования: Сравнение различных методов аблации при гиперпластических процессах эндометрия. РМЖ. Мать и дитя. 2017;25(26):1942-1945.

Статья посвящена сравнительной оценке эффективности проведения трансцервикальной резекции, баллонной термической и микроволновой аблации эндометрия у женщин перименопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии. Показано, что все три метода продемонстрировали высокую эффективность, отмечена удовлетворенность пациенток качеством жизни. Выбор аблативной технологии зависит в первую очередь от предпочтения хирурга и технического обеспечения операционной.

Актуальность исследования

В настоящее время гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) страдают до 50% женщин в перименопаузе. Среди всех типов ГПЭ преобладает простая гиперплазия эндометрия (ГЭ), ее доля достигает 70% [1, 2]. ГЭ характеризуется чрезмерной клеточной пролиферацией эндометрия, приводящей к патологическому увеличению ее объема, что при длительном течении без лечения может послужить фоном для злокачественных заболеваний [3, 4].
Актуальность исследования ГПЭ обусловлена как их встречаемостью во всех возрастных периодах жизни женщины, так и высокой частотой рецидивов после лечения [3, 4]. По данным литературы, несмотря на продолжительную и адекватную гормонотерапию, рецидивы заболевания встречаются при железистой и железисто-кистозной ГЭ (ГЭ без атипии) в 12,5-37,5%, а при полипах эндометрия - в 25,9-58% случаев [2]. При этом 65-90% пациенток имеют различную соматическую патологию [2], которая может стать противопоказанием для назначения специфической гормональной терапии (ГТ), а зачастую - и для хирургического лечения. При лечении женщин с ГЭ без атипии гистерэктомию, как правило, следует рассматривать лишь в качестве крайнего варианта. Руководство NICE (National Institute for Health and Care Excellence) также рекомендует проведение гистерэктомии только при сильном влиянии АМК на качество жизни женщины, в то время как другие виды лечения неэффективны или имеют определенные противопоказания [5].
Аблация эндометрия — наиболее щадящий метод хирургического вмешательства, при котором отмечают меньшую травматичность, более короткий период реабилитации и большую экономическую эффективность, чем при гистерэктомии 7.
Сложности в выборе методов деструкции эндометрия, предпочтение того или иного вида аблативной технологии, возможности их использования при сочетанной патологии матки, критерии оценки эффективности проведенного лечения, анализ причин развития рецидива заболевания продолжают обсуждаться.
Разработка микроволновой аблации эндометрия по технологии Microsulis позволила пересмотреть традиционные подходы к терапии внутриматочной патологии. В отечественной литературе нам не встретились работы, обобщающие данные об использовании данной технологии, что легло в основу настоящего научного поиска.
Цель исследования: сравнительная оценка эффективности проведения трансцервикальной резекции (ТЦРЭ), баллонной термической и МАЭ у женщин перименопаузального возраста с ГПЭ без атипии.

Материал и методы

Нами было обследовано и прооперировано 85 женщин в перименопаузальном периоде с ГПЭ.
Критерии включения: перименопаузальный период, ГЭ без признаков атипии (по классификации ВОЗ, 1994), отсутствие эффекта, противопоказания или отказ от ГТ.
Критерии исключения: ГЭ с клеточной атипией или рак эндометрия, планирование беременности в будущем, толщина миометрия менее 10 мм (для III группы).
Пациентки были разделены на три группы.
I группу ретроспективно составили 30 пациенток, которые подверглись хирургическому лечению в объеме ТЦРЭ, во II группу ретроспективно вошли 25 больных с перенесенной термической аблацией эндометрия по технологии Thermachoise, III группу проспективно составили 30 женщин, которым была проведена МАЭ по технологии Microsulis.
ТЦРЭ подразумевает электрохирургическое иссечение в виде «стружки» всей толщи эндометрия, в т. ч. и прилежащего мышечного слоя, на глубину 3-4 мм режущей петлей.
Работа системы Thermachoice (Gynecare Thermachoice, Johnson and Johnson Company, США) основана на деструкции слизистой полости матки путем температурного воздействия на эндометрий с помощью внутриматочного баллонного приспособления.
Система аблации эндометрия по технологии Microsulis (MEA, Microsulis®;Waterloo, Великобритания) позволяет провести обезвоживание эндометрия и поверхностных слоев миометрия на глубину 5-6 мм путем воздействия микроволнами низкой энергии (30 Вт) при фиксированной высокой частоте 9,2 ГГц.
Возраст пациенток колебался от 40 до 54 лет, был сопоставим во всех группах и в среднем составил 48 лет.
По данным литературы, клинически все ГПЭ, как правило, проявляются АМК разной интенсивности и продолжительности или нарушением менструаций по типу гиперполименореи, что совпадает и с нашими данными. Так, значительную часть женщин, а именно 91,8% (78/85), беспокоили АМК по типу гиперполименореи, более трети (37,7%) из которых к тому же предъявляли жалобы на дисменорею.
ГПЭ были диагностированы у большинства пациенток за несколько лет до обращения к нам, в связи с чем многим из них (70,6%) неоднократно было проведено выскабливание стенок полости матки.
Из 85 пациенток ГТ получали 62 (73%). Причем 53% из них (33/62) неоднократно принимали различные гормональные препараты.
Несмотря на проводимое лечение, рецидивы патологического процесса слизистой полости матки отмечались у большинства (73%). Следует отметить, что у остальной части пациенток причинами непроведения ГТ были относительные или абсолютные противопоказания (21%), либо отказ от приема гормональных препаратов (6%).
Анализируя сопутствующие гинекологические заболевания, мы выявили, что патология эндометрия чаще всего сочеталась с другими пролиферативными заболеваниями матки: с аденомиозом - в 80% случаев (69/85) и миомой матки - в 57,6% (49/85).
Изучая экстрагенитальную патологию, мы прежде всего выделяли те расстройства, которые могли бы послужить неблагоприятным фоном для развития ГПЭ, а также заболевания, которые являются абсолютными или относительными противопоказаниями для применения ГТ. Чаще всего (73%) наблюдались сердечно-сосудистые заболевания: большинство страдали гипертонической болезнью (37,6%); инфаркт миокарда в анамнезе наблюдался у 3,5% больных. Хроническая венозная недостаточность отмечалась у 26% пациенток, в т. ч. с тромбозом вен нижних конечностей в 4,7% случаев, половине из которых установлен кава-фильтр, что требует пожизненного приема антикоагулянтов. У 3 пациенток (3,5%) анамнез был отягощен тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), у 1 пациентки ТЭЛА сочеталась с аневризмой сонной артерии.
Ожирение II-III степени имели треть (33%) пациенток, у которых оно, без сомнения, послужило фоном для развития ГПЭ.
Из других экстрагенитальных заболеваний можно выделить гормонозависимую бронхиальную астму, которая наблюдалась у 7% пациенток, сахарный диабет 1-го или
2-го типа - у 9,4%, cистемную красную волчанку - у 1,2%, рак желудочно-кишечного тракта - у 1,2%.
Таким образом, неэффективность ГТ и частый рецидив патологического процесса слизистой полости матки, а также отказ или имеющиеся противопоказания к ее проведению, а в ряде случаев высокая и крайне высокая степень риска проведения радикального оперативного вмешательства послужили причинами проведения аблации эндометрия как операции выбора.

Результаты

ТЦРЭ выполнялась в среде физиологического раствора с использованием биполярной энергии в среднем в течение 40-60 мин под эндотрахеальным наркозом. Во время проведения гистерорезектоскопического оперативного вмешательства у 7 (23,3%) пациенток возникли осложнения различной степени тяжести: у 6 (20%) наблюдались симптомы гиперволемии в виде цианоза, тахикардии и артериальной гипертензии, которые были быстро купированы назначением диуретиков у 4 больных, 2 больным потребовалось более длительное послеоперационное наблюдение с целью устранения гипергидратации и дисэлектролитемии. У 1 (3,3%) оперируемой произошла перфорация стенки матки, в связи с чем потребовалось расширение объема операции до экстирпации матки.
Больным II и III групп операция выполнялась под общим внутривенным наркозом. В первую очередь проводилась гистероскопия с последующим раздельным выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала. С целью контроля адекватного удаления патологически измененной слизистой полости матки, в частности в трубных углах, а также для исключения наличия миоматозных узлов, деформирующих полость матки, и распространенной формы аденомиоза выполнялась контрольная гистероскопия.
Надо отметить, что в III группе у 8 (26,7%) женщин при гистероскопии была выявлена деформация полости матки субмукозными миоматозными узлами II типа диаметром до 3 см, а у 3 (10%) пациенток данной группы длина полости матки превышала 10 см, что, в отличие от многих других технологий (в т. ч. и баллонной термоаблации эндометрия), не является противопоказанием для МАЭ. С целью контроля проведенной микроволновой аблации проводилась гистероскопия. При необходимости выполнялась повторная аблация эндометрия в необработанных участках.
Общая длительность процедур в среднем составила 20 и 15,5 мин во II и III группах соответственно. Интра- или послеоперационных осложнений в данных группах не отмечено.
Во всех группах выписка больных из стационара осуществлялась в первые сутки после операции.
По результатам морфологического исследования наиболее часто выявлялась железисто-кистозная ГЭ без атипии: у 18 (60%) больных в I группе, у 20 (80%) - во II группе и у
16 (53,3%) - в III группе. Сочетание ГЭ и полипа эндометрия наблюдалось у 5 (16,7%), 2 (8%) и 6 (20%) пациенток I, II и
III групп соответственно. У остальной части пациенток гистологическое исследование выявило полипоз эндометрия.
После операции у всех больных оценивались жалобы, клинические проявления, проводилось УЗИ через 7-14 дней, 3 и 6 мес., 1 и 1,5 года.
Пациенток I группы беспокоили периодические тянущие боли внизу живота. После ТЦРЭ в течение 30 дней наблюдались умеренные сукровичные выделения из половых путей.
Во II и III группах наблюдались выделения из половых путей в течение 25-40 дней, которые вначале носили кровянистый характер, а затем серозный в незначительном объеме.
Через 7-14 дней после всех операций УЗ-картина была идентичной: расширенная полость матки, заполненная неоднородным содержимым вследствие экссудативного послеоперационного процесса и сгустками крови, субэндометриальный отек на глубину 0,5-1 см, что расценивалось как нормальное течение послеоперационного периода. При цветном допплеровском картировании (ЦДК) кровоток в базальных артериях не определялся (рис. 1А).
Жалобы отсутствовали у всех пациенток (84-100%) при контрольном обследовании через 3 мес. после операций. При УЗИ определялись сомкнутая полость матки, наличие линейного М-эхо, отсутствие субэндометриального отека в миометрии; при ЦДК кровоток в базальных артериях не определялся (рис. 1Б).

В последующих исследованиях УЗ-картина соответствовала клиническим проявлениям. Так, у основной части пациенток (с аменореей) при УЗИ полость матки имела линейный характер, отмечались синехии в полости матки, в то время как у менструирующих женщин выявлялось М-эхо толщиной 0,3-0,5 см, а при ЦДК в базальном слое определялись единичные локусы кровотока. Менструация отмечалась по типу опсоменореи (регулярные скудные менструации в течение 1-2 дней) у 16% пациенток II группы и у 23,3% женщин III группы, что также расценено как успешный результат проведенного оперативного лечения у женщин с АМК (рис. 1В).
Надо отметить, что УЗ-картина после аблации эндометрия выглядит специфически, т. к. в некоторых случаях создает ложное впечатление ГПЭ, что требует определенного опыта от врача УЗ-диагностики.
Результаты лечения пациенток с ГЭ при сроке наблюдения до 18 мес. представлены на рисунке 2.

Как видно из представленной диаграммы, у 3 (10%) больных в I группе (через 12 мес.), 1 (4%) - во II группе (через 6 мес.) и у 2 (6,7%) - в III группе (через 6 мес.) возобновились клинические признаки (АМК) и УЗ-признаки ГПЭ, что потребовало оперативного вмешательства в радикальном объеме.

Заключение

Таким образом, все три метода продемонстрировали высокую эффективность, отмечалась и высокая удовлетворенность пациенток качеством жизни, однако результаты исследования по оценке MAЭ показывают, что она превосходит ТЦРЭ, т. к. более проста в освоении и более безопасна. К тому же она выполнима при больших размерах полости матки, ее деформации миоматозными узлами (диаметром не более 3 см), длине полости матки более 10 см, требует меньшего количества времени и более экономически выгодна.
Тем не менее выбор аблативной технологии зависит в первую очередь от предпочтения хирурга и технического обеспечения операционной.

Статья посвящена синдрому Ашермана (СА), или так называемым внутриматочным синехиям, характеризующимся образованием спаек и выростов эндометрия с его последующими склерозом и фиброзом. Заболевание осложняется нарушениями менструальной и детородной функций.
В статье подробно рассмотрены причины заболевания: предшествующие механические травмы базального эндометрия, задержка плодных оболочек после родов или самопроизвольного аборта. Описаны методы диагностики СА: УЗИ органов малого таза, гидросонография, гистеросальпингография, отдельное внимание уделено «золотому стандарту» диагностики внутриматочных синехий - гистероскопии.
Методы лечения СА, представленные в статье, направлены на малотравматичное устранение внутриматочных сращений с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности; лечение проводится поэтапно. Используемые методики включают в себя: хирургическое рассечение спаек под визуальным контролем при проведении гистероскопии; дальнейшее назначение циклической гормонотерапии эстрогенами и гестагенами, направленной на стимуляцию восстановления эндометрия и его циклической трансформации; антибактериальную терапию при инфекционной этиологии заболевания. Отдельное внимание уделено противорецидивной профилактике противоспаечным гелем, содержащим гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу, в частности, изделию медицинского назначения Антиадгезин, который вводят в полость матки после операции.
В статье приведены клинические примеры пациенток с СА, которым было успешно проведено комплексное лечение.

Ключевые слова: синдром Ашермана, внутриматочные синехии, гистероскопия, Антиадгезин.

Для цитирования: Макаренко Т.А., Никифорова Д.Е. Современные возможности в лечении синдрома Ашермана // РМЖ. 2016. № 15. С. 1001-1004.

Modern opportunities in treatment of Asherman syndrome
Makarenko T.A., Nikiforova D.E.

Krasnoyarsk State Medical University named after professor V.F. Voyno-Yasenetsky

The paper addresses Asherman syndrome, or so-called intrauterine adhesions, characterized by formation of endometrial adhesions and outgrowths with subsequent sclerosis and fibrosis. The disease is complicated by disorders of menstrual and reproductive functions.
The paper also discusses causes of the disease (previous mechanical injury of basal endometrium, retention of membranes after childbirth or miscarriage) as well as methods of diagnosis ( pelvic ultrasound, hydrosonography, hysterosalpingography). Special attention is paid to the "gold standard" for intrauterine adhesions diagnosis - hysteroscopy.
Methods of Asherman syndrome's treatment are aimed at low traumatic stepwise removal of intrauterine adhesions, followed by restoration of menstrual function and fertility. Useful techniques include: surgical dissection of adhesions under visual control during hysteroscopy; further prescription of cyclic hormone therapy with estrogen and progestin, aimed at stimulating endometrium recovery and its cyclic transformation; antibacterial therapy in case of infectious etiology of the disease. Special attention is paid to antireccurent prevention with gelatinous excipients, particularly Antiadgezin, that is administered into uterine cavity after surgery.
Clinical cases of patients with Asherman syndrome after successful complex treatment are presented.

Key words: Asherman syndrome, intrauterine adhesions, hysteroscopy, Antiadgezin.

For citation: Makarenko T.A., Nikiforova D.E. Modern opportunities in treatment of Asherman syndrome // RMJ. 2016. № 15. P. 1001-1004.

Для цитирования: Современные возможности в лечении синдрома Ашермана. РМЖ. Мать и дитя. 2016;24(15):1001-1004.

Статья посвящена современным возможностям в лечении внутриматочных синехий (синдрома Ашермана)

Внутриматочные синехии, или синдром Ашермана (СА), — патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом. Заболевание названо в честь Д. Ашермана - гинеколога, подробно описавшего и исследовавшего данную патологию. Внутриматочные спайки (синехии) представляют собой соединительнотканные сращения, спаивающие стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации [1].
Истинное понятие СА включает в себя нарушение менструальной (гипоменорея, аменорея) и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных синехий [2]. Основными клиническими проявлениями этой патологии являются: альгодисменорея, гипоменорея, в тяжелых случаях - аменорея; гематометра, или гематосальпингс; привычное невынашивание беременности, повторные выкидыши, вторичное бесплодие. СА может сопутствовать эндометриоз различной степени тяжести [3]. В 61,5% случаев внутриматочные синехии являются причинами бесплодия [4]. Бесплодие и гипоменорея - наиболее частые клинические проявления СА (55,1% и 32,1% случаев соответственно) [4].
Наиболее частой причиной СА служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомия, метропластика, конизация шейки матки). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита [5]. Чем больше период задержки плодных оболочек после родов или выкидыша, тем выше вероятность возникновения заболевания. Также имеет значение число процедур: после однократного выскабливания полости матки риск составляет около 16%, а 3 и более процедуры увеличивают вероятность возникновения СА до 32% [3].
В диагностике внутриматочных синехий данные гинекологического исследования неспецифичны. УЗИ малого таза при СА малоинформативно: эхоскопическая картина может быть представлена нечеткими контурами эндометрия, в случае гематометры - анэхогенным образованием в полости матки. Проведение гидросонографии позволяет более четко определять наличие внутриматочных сращений. Гистеросальпингография выявляет одиночные либо множественные дефекты наполнения, имеющие лакунообразную форму и различные размеры. При плотных множественных внутриматочных синехиях полость матки на рентгенограмме выглядит многокамерной, с мелкими, соединяющими отдельные камеры протоками. Однако нередко гистеросальпингография сопровождается ложноположительными результатами из-за наличия в матке слизи, искривлений, обрывков эндометрия.
«Золотым стандартом» диагностики внутриматочных синехий является гистероскопия. При гистероскопии внутриматочные синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи разной плотности и длины, соединяющие стенки матки, обнаруживается облитерация или деформация полости матки.
Целью лечебных мероприятий при СА служит малотравматичное устранение внутриматочных сращений с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности. На первом этапе показано проведение гистероскопии с целью рассечения спаек под визуальным контролем. Во избежание перфорации матки рекомендуется использовать тонкие офисные гистероскопы, т. к. у таких пациенток имеется полная или частичная атрезия цервикального канала, которая делает невозможными любые хирургические манипуляции без предварительного рассечения синехий цервикального канала при помощи эндоскопических ножниц.
Разделение синехий в зависимости от их плотности производится тубусом гистероскопа, эндоскопическими ножницами, щипцами, гистерорезектоскопом, лазером. Нельзя разрушать синехии вслепую при помощи выскабливания стенок полости матки и цервикального канала кюреткой, т. к. это наносит дополнительную травму уже скомпрометированного эндометрия! Для исключения перфорации матки используется контроль с помощью УЗИ или лапароскопии.
После операционного этапа пациентке с СА назначается циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами, направленная на стимуляцию восстановления эндометрия и его циклической трансформации. Назначение комбинированных оральных контрацептивов при этой патологии нецелесообразно, поскольку данная группа препаратов способствует атрофическим изменениям эндометрия.
При инфекционной этиологии СА производится бактериологическое и вирусологическое исследование содержимого полости матки (биоптат, материал вакуумной биопсии) с последующей антибактериальной терапией.
Даже после самого грамотного (бережного и тщательного разрушения) внутриматочных синехий риск рецидивов остается высоким. Средняя частота возникновения рецидива после оперативного лечения внутриматочных синехий - 28% [1].
Для профилактики рецидива в полость матки после операции вводят гелеобразные наполнители, препятствующие контакту стенок и образованию спаек. Примером такого противоспаечного барьера может служить изделие медицинского назначения Антиадгезин (АО «Нижфарм»), представляющий собой гель из высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты, полученной без использования генномодифицированных микроорганизмов [6]. Терапевтический эффект геля Антиадгезин связан с созданием искусственного временного барьера между поврежденными тканями, что обеспечивает эффективное разделение поверхностей на время их заживления. После аппликации геля Антиадгезин в области операционного поля он прилипает к анатомическим поверхностям, не растекаясь, и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает скольжение соседних поврежденных поверхностей и предупреждает их слипание. Антиадгезин является биодеградируемым покрытием, которое разделяет соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спайкообразования, продолжающийся в течение 7 дней, не влияя при этом на нормально протекающие процессы регенерации. После применения гель полностью рассасывается [6].
Средние показатели эффективности лечения коррелируют с частотой наступления беременности. При легкой степени заболевания беременность наблюдается у 93% пациенток, при средней — у 78%. Лечение тяжелой степени СА дает возможность забеременеть 57% женщин. Однако рождение здорового ребенка наблюдается в 81, 66 и 32% случаев соответственно тяжести заболевания [1].
Таким образом, внутриматочные синехии и СА как крайне тяжелый их вариант являются многокомпонентной проблемой, требующей комплексного подхода. Тактика ведения таких женщин должна включать диагностический модуль (с использованием преимущественно тонких офисных гистероскопов), щадящую внутриматочную хирургию с введением в полость матки противоспаечных барьеров и послеоперационную реабилитацию с использованием гормональных препаратов, направленных на стимуляцию пролиферации эндометрия, а также на профилактику рецидивов спаечного процесса.

Клинический пример № 1
Пациентка П., 30 лет, поступила в клинику г. Красноярска с жалобами на гипоменорею, постепенно перешедшую в аменорею, вторичное бесплодие. В анамнезе - выскабливание полости матки по поводу неразвивающейся беременности. По результатам УЗИ органов малого таза: эндометрий неравномерной толщины, М-ЭХО до 13 мм с гиперэхогенными фрагментами. Пациентка поступила для планового проведения гистероскопии. Нами был использован офисный гистероскоп B.I.O.H (Storz). При проведении цервикоскопии выявлена полная атрезия цервикального канала за счет грубых синехий. С использованием эндоскопических ножниц с большими техническими сложностями проведено рассечение синехий цервикального канала, гистероскоп был продвинут к полости матки. При осмотре: полость матки резко уменьшена, в виде туннеля визуализируется левое маточное устье. Для исключения аномалии развития половых органов было решено провести лапароскопию, при этом визуализировано тело матки нормальных размеров и формы, обе маточные трубы - без видимой патологии, на обоих яичниках и брюшине малого таза - множественные очаги эндометриоза. Последние коагулированы биполярным электродом. При проведении последующей гистероскопии было выполнено рассечение поперечной синехии полости матки с помощью эндоскопических ножниц (крайне редкий вариант формирования спайки в полости матки). Анатомия полости матки была восстановлена: оба маточных устья стали визуализироваться, полость матки - чуть больше нормы. Эндометрий очень тонкий, с участками фиброзирования и резко усиленным сосудистым рисунком. После адгезиолизиса в полость матки было введено 5 г геля Антиадгезин. Для профилактики формирования СА в послеоперационном периоде была назначена циклическая гормональная терапия на 3 менструальных цикла с использованием препаратов для менопаузальной гормональной терапии, а также курс введения противоспаечного геля Антиадгезин № 5 с интервалом от 3 до 7 дней. В последующем у пациентки отмечено восстановление менструальной функции. Через 3 мес. при проведении контрольной офисной гистероскопии полость матки имела нормальную анатомию, синехии отсутствовали, эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. В настоящее время пациентка планирует спонтанную беременность.

Клинический пример № 2
Пациентка К., 32 года, обратилась в профессорскую клинику г. Красноярска в мае 2016 г. с жалобами на вторичное бесплодие. В анамнезе 3 беременности: в 2012 г. при сроке беременности 30-31 нед. проведено экстренное кесарево сечение по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Ребенок умер. Далее дважды имели место неразвивавшиеся беременности: в 2013 г. в сроке 8-9 нед. и в 2014 г. в сроке 10 нед., по поводу чего пациентке были проведены выскабливания полости матки. Все беременности возникали спонтанно.
По результатам УЗИ органов малого таза (на 7-й день менструального цикла): эхографически определяются 2 М-эха: справа - высотой 5 мм, слева - 4 мм. Справа эндометрий неравномерной толщины, с гиперэхогенными фрагментами. Ультразвуковое заключение: двурогая матка. Синехии в полости матки? Хронический эндометрит?
Пациентка поступила для проведения лапароскопии и гистероскопии. При проведении лапароскопии: в полости малого таза визуализирована одна матка, широкая, чуть больше нормальных размеров. Область рубца на матке и придатки - без видимой патологии. Спаек в полости малого таза не выявлено. При проведении хромосальпингоскопии - обе маточные трубы свободно проходимы для контраста. Далее была проведена гистероскопия. Первоначально с целью диагностики нами был использован офисный гистероскоп B.I.O.H (Storz). При проведении цервикоскопии - цервикальный канал без особенностей. Полость матки разделена на 2 гемиполости за счет очень широкой внутриматочной перегородки, практически доходящей до внутреннего зева. В правой гемиполости имеются множественные линейные синехии, частично облитерирующие ее, но устье правой маточной трубы свободно. Левая гемиполость несколько меньше правой, устье левой трубы свободно. Область рубца на матке - без особенностей (ниш и деформаций нет).
С использованием эндоскопических ножниц выполнено рассечение синехий в правой гемиполости матки. Далее проведено расширение цервикального канала до № 10 расширителями Гегара. В полость матки введен монополярный гистерорезектоскоп (Storz). При помощи электрода (прямой петли) внутриматочная перегородка полностью рассечена. При контрольном осмотре: полость матки нормальных размеров, устья обеих маточных труб свободные. Эндометрий высотой 2-3 мм (соответствует дню менструального цикла), но с резко усиленным сосудистым рисунком (по типу «земляничного поля»).
По завершении операции в полость матки было введено 3 г геля Антиадгезин. Для профилактики формирования СА в послеоперационном периоде были назначены циклическая гормональная терапия на 2 менструальных цикла с использованием препаратов для менопаузальной гормональной терапии, а также курс введения противоспаечного геля Антиадгезин № 3 с интервалом 5-7 дней. Через 2 мес. при проведении контрольной офисной гистероскопии полость матки имела нормальную анатомию, синехии отсутствовали, эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. В настоящее время пациентке разрешено планирование беременности.
Таким образом, внутриматочные синехии (и как крайне тяжелый их вариант - СА) являются многокомпонентной проблемой, требующей комплексного подхода. Тактика ведения таких женщин должна включать диагностический модуль (с использованием преимущественно тонких офисных гистероскопов), щадящую внутриматочную хирургию и послеоперационную реабилитацию с использованием гормональных препаратов, направленных на стимуляцию пролиферации эндометрия, а также профилактику рецидивов спаечного процесса в полости матки при помощи внутриматочного использования современных противоспаечных барьеров (примером которых является Антиадгезин). И только комплексный подход, направленный на все звенья патогенеза, позволит излечить таких пациенток, избежать рецидива и вернуть менструальную и фертильную функции.

Электрохирургическая абляция эндометрия. Методика проведения и показания к лечению эндометрия методом электрохирургической абляции

Абляция эндометрия представляет собой методику лечения при гиперплазии эндометрия и доброкачественных образованиях в полости матки. Суть вмешательства состоит в разрушении слоя эндометрия на достаточно большую глубину. При этом удаляются новообразования, и эндометрий теряет способность разрастаться. Внутренняя поверхность матки, - в зависимости от конкретной методики операции, - подвергается иссечению, выскабливанию, воздействию жидкого азота или высоких температур, коагулируется лазерным лучом. Плюсы и минусы разных методов позволяют врачу подобрать оптимальное лечение, исходя из клинической картины, индивидуальных особенностей пациентки и её пожеланий относительно сохранности функций матки. Наиболее универсальный метод резекции эндометрия - электрохирургическая абляция.

Электрохирургическая абляция эндометрия проводится под общим наркозом при помощи резектоскопа (прибора, который служит электроскальпелем, одновременно позволяя видеть внутреннюю полость матки и контролировать производимые манипуляции).

Для более точной постановки диагноза и исключения возможных противопоказаний к электрохирургической абляции эндометрия - перед операцией пациентке назначают следующие обследования:

УЗИ органов малого таза;
кольпоскопия;
исследование мазка на флору влагалища;
биопсию эндометрия.

2. Показания к электрохирургической абляции и противопоказания

Электрохирургическая абляция показана для:

рассечения маточных спаек и сращений;
рассечения внутриматочной перегородки;
удаления полипов;
миомэктомии;
резекции эндометрия.

В ряде случаев - в зависимости от диагноза, возраста и статуса пациентки - удаётся не только удалить спайки и новообразования в полости матки, но и сохранить фертильность. Однако, если нарушения затрагивают весь эндометрий и высока вероятность рецидивов при локализованной хирургии, проводится удаление эндометрия по всей внутренней поверхности матки, что, к сожалению, исключает в дальнейшем беременность.

Существует ряд противопоказаний к проведению электрохирургической абляции:

размеры матки больше таковых на 9-10 неделе беременности;
рак эндометрия;
средний размер опухолевого узла больше 6 см;
опухоли I и II типов по классификации ESGE;
пролапс матки;
злокачественные образования половых органов.

3. Проведение операции

Резектоскоп позволяет при лечении полости матки использовать трансцервикальный доступ, то есть избавляет от необходимости полостной операции.

В начале применения этого метода использовался монополярный гистерорезектоскоп. В современной медицине его заменил биполярный резектоскоп, который безопаснее и позволяет более точно контролировать воздействие на эндометрий. Прибор включает два компонента: оптическую систему и набор электроскальпелей разной конфигурации. Операции, проводимые внутри матки посредством доступа через цервикальный канал, не только являются щадящими, поскольку позволяют избежать полостной операции, но и обеспечивают высокую точность воздействия. Эта методика во многих случаях заменяет лапаротомию и гистерэктомию.

Чаще всего для снижения рисков и достижения лучших результатов перед операцией проводится подготовительная гормонотерапия, уменьшающая полость матки и сокращающая её кровоснабжение.

Для того, чтобы доступ и оперативные манипуляции биполярного резектора были более свободными, полость матки заполняется неэлектролитной жидкостью (0,9% раствор хлорида натрия). Затем, после визуального изучения эндометрия и идентификации узлов, спаек и полипов, при помощи электродов производят воздействие на эндометрий или образования, слой за слоем удаляя ткани. В норме кровопотеря при таком воздействии минимальна. По завершении процедуры все нарушенные сосуды коагулируются при помощи специального шарового электрода.

4. Реабелитация

Послеоперационный период обычно проходит легко. Пациентка выписывается из стационара в день операции. В течение некоторого времени наблюдаются сукровичные выделения из влагалища, иногда выходят кусочки удалённых тканей. Больная должна быть предупреждена о такой вероятности. В некоторых случаях назначается профилактический курс антибиотиков. Другие рекомендации зависят от течения операции и её результатов. В каждом индивидуальном случае врач, проводивший удаление, составляет реабилитационный план, при выполнении которого женщина довольно скоро возвращается к нормальной жизни, в том числе и половой.

Читайте также: