Случай лечения гонартроза с протезированием синовиальной жидкости высокомолекулярным гиланом

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Для цитирования: Современные возможности имплантатов синовиальной жидкости при остеоартрозе. РМЖ. 2014;7:499.

Остеоартроз (по международной классификации - остеоартрит) (ОА) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом; для лечения ОА наряду с противовоспалительной терапией применяется хондропротективная терапия [1]. При ОА страдают все структуры сустава: гиалиновый хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка, параартикулярный аппарат. Воспаление проявляется прежде всего синовитом, который хорошо определяется клинически и при УЗИ суставов, что представлено на рисунке 1.

В норме при УЗИ суставной хрящ мало отличим от синовиальной жидкости. Здоровый гиалиновый хрящ анэхогенен, гомогенен, имеет четкие контуры, что представлено на рисунке 2.

При прогрессировании ОА суставной хрящ представляет собой неоднородную структуру с нормо- и гиперэхогенными включениями, хорошо видимыми во время УЗИ и представленными на рисунке 3. В последующих стадиях ОА при УЗИ определяется истончение гиалинового суставного хряща.

Субхондральная кость, из которой гиалиновый хрящ получает питание, при ОА также претерпевает изменения: отмечаются неровность, нечеткость, прерывистость суставной костной пластины, что показано на рисунке 4. При этом отмечается неоднородность субхондральной кости в виде гипо- и гиперэхогенных очагов. Данные изменения субхондральной кости подтверждают тот факт, что для лечения ОА желательно использование препаратов, воздействующих на костную ткань.

Несмотря на высокую узнаваемость структур суставного хряща при УЗИ, с визуализацией при воспалении и дегенеративных процессах в суставном аппарате возникают определенные сложности. Оценить структурные изменения при ОА на ранних стадиях достаточно сложно по нескольким причинам. Во-первых, на УЗИ здоровый эхонегативный «прозрачный» гомогенный гиалиновый хрящ трудно отличить от воспалительной синовиальной жидкости в полости сустава. Во-вторых, дегенерированный хрящ на ранних стадиях не истончается и тем более не «стирается», а наоборот, может отекать, и, как показывают УЗИ и магнитно-резонансная томография (МРТ), возможно увеличение его толщины 2. В-третьих, базисные хондропротективные препараты (болезнь-модифицирующие), которые сейчас называются медленно действующими симптом-модифицирующими, при их курсовом применении уменьшают боль, а следовательно, и болевой регионарный мышечный спазм, что приводит к расширению суставной щели, визуализируемой при рентгенологических исследованиях и УЗИ. При этом истинную толщину суставного хряща представить достаточно сложно.

Все вышеприведенные эхограммы артрозных суставов подтверждают обоснование использования локальных интраартикулярных препаратов, содержащих гиалуроновую кислоту (ГК), которая является одним из важнейших составных компонентов как синовиальной жидкости, так и хрящевой ткани.

Особенности локальной терапии ОА заключаются в том, что происходит воздействие на орган-мишень - пораженный сустав, достигается оптимум лекарства в целевом органе, что уменьшает дозу системно назначаемых средства и снижает токсическое действие препаратов на организм. Применяя локальную терапию, лечат суставы, состояние которых определяет трудоспособность больного. Локальная терапия не исключает системное лечение, а проводится вместе с ним.

Метод локальной терапии препаратами ГК может использоваться как основной (особенно при неэффективности или противопоказаниях к применению других методов терапии) или как дополнительный, позволяющий снизить дозу обезболивающих и противовоспалительных препаратов и значительно улучшить качество жизни пациента. Суть локальной терапии - воздействие на метаболизм хрящевой ткани и синовиальной жидкости. Препараты ГК в отличие от других хондропротекторов вводятся непосредственно в пораженный сустав. При таком способе применения вся доза препарата определенное время сохраняется в полости пораженного сустава, оказывая максимальное воздействие на его внутренние структуры.

ГК образует ось гигантской молекулы протеогликана, являющейся вместе с коллагеном основным биополимером соединительной ткани в целом и суставного хряща в частности. У здорового человека молекулярный вес ГК синовиальной жидкости равен в среднем 6000 кДа. В коленном суставе содержится около 2 мл синовиальной жидкости, и концентрация ГК в ней составляет от 2,5 до 4 мг/мл. Поддержание оптимальных концентраций ГК в синовиальной жидкости предотвращает потерю протеогликанов хрящевым матриксом, а также инвазию активированных макрофагов в полость сустава [5].

Синовиальная жидкость обеспечивает вязкоупругую смазку сустава, она заполняет всю полость сустава и выполняет важные функции, являясь природной смазкой, уменьшает трение в суставе, служа ударопоглотителем и амортизатором, обеспечивает и поддерживает питание хряща. ГК ответственна за уникальные вязкоэластичные свойства нормальной синовиальной жидкости, которая без ГК представляет собой простой диализат плазмы. ГК постоянно присутствует на поверхности суставного хряща и синовиальной оболочки, действуя как любрикант и поглотитель механических сотрясений, одновременно являясь компонентом, используемым хондроцитами в процессе синтеза протеогликанов гиалинового хряща.

В здоровом суставе существуют тесные функциональные и метаболические взаимосвязи между синовиальной жидкостью и суставным хрящом. Существенная роль в этих процессах принадлежит ГК, которая в высоких концентрациях усиливает синтез протеогликанов, тормозит синтез металлопротеиназ, подавляет вторичный синовит за счет адсорбции на своих молекулах медиаторов воспаления. Поддержание гомеостаза синовиальной жидкости и гиалинового хряща в значительной степени зависит от присутствия в синовиальной жидкости необходимой концентрации ГК с оптимальным молекулярным весом [5].

Существенным достижением в лечении ОА стало применение в клинической практике препаратов ГК, по своим вязкоэластичным свойствам и молекулярной массе максимально приближенным к ГК синовиальной жидкости. Использование препаратов ГК основано на концепции «восстановления и поддержания оптимальных вязкоэластичных свойств синовиальной жидкости» (viscsupplementation) и преследовало 2 цели: ближайшую - восстановление в суставе реологических свойств нормальной синовиальной жидкости и отдаленную - воздействие на метаболизм хрящевой ткани [6, 7]. Нужный молекулярный вес препаратов ГК достигается фракционированием исходной смеси биополимеров с помощью ультрафильтрации.

Показания к внутрисуставному введению препаратов, содержащих ГК, достаточно известны:

Достоверный диагноз первичного или вторичного (посттравматического, после удаления мениска, на фоне ортопедических аномалий) гонартроза.
Механический ритм боли (боль в целевом суставе возникает преимущественно при нагрузке и вечером после нагрузки).
Отсутствие признаков синовита (нет местной гипертермии, выпота в суставе).
I-III рентгенологическая стадия гонартроза. Существует определенная обратная зависимость эффективности терапии от рентгенологической стадии ОА, хотя можно наблюдать хорошие результаты и при IV стадии ОА коленного сустава [5].

Наличие признаков синовита является относительным противопоказанием для введения имплантатов ГК. В этой ситуации показано купирование воспаления (внутрисуставное введение глюкокортикоидов), а затем (при сохранении механического ритма боли в отсутствие признаков синовита) проведение курса инъекций препарата ГК. Введение препарата ГК рекомендуется начинать через 7-10 дней после купирования воспаления. При двустороннем поражении возможно проведение инъекций одновременно в оба сустава [5].

Впервые применение препаратов ГК для лечения больных ОА было предложено в 1942 г. E.A. Balazs, но только в 1970-х гг. появились препараты, пригодные для использования у человека. Коммерческие продукты для внутрисуставного введения, получившие одобрение для клинического применения, появились в конце 1980-х гг. в Японии, Италии, затем в Канаде. В 1998 г. применение имплантатов ГК для внутрисуставного введения при ОА было одобрено FDA в США [6, 7].

В настоящее время применяется множество препаратов ГК, из которых можно выделить 2 группы средств, отличающихся по своим физико-химическим и биологическим свойствам.

Первая группа - это препараты ГК (натрия гиалуронат). Они содержат длинные несульфатированные прямые полимерные цепи из повторяющихся дисахаридов N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты различной длины, в физиологических растворителях образуют петли случайной формы, имеют различную молекулярную массу, не превышающую 4000-5000 кДа.

Вторая группа - это гиланы (производное гиалуроната - натриевая соль ГК). Они содержат перекрестно-сшитые молекулы гиалуроната, у которых карбоксильные и N-ацетиловые группы свободны, могут быть плохо растворимы в воде и представлены в виде геля, имеют высокий молекулярный вес (6000 кДа для гилана G-F 20). Высокомолекулярные препараты наиболее хорошо зарекомендовали себя как эффективные лекарственные препараты.

Представителем группы гиланов является Синвиск (Synvisc) - раствор для внутрисуставных инъекций. Синвиск (гилан G-F 20) является стерильной апирогенной вязкоэластичной жидкостью, содержащей гилан.

Синвиск предназначен для временного замещения и восполнения синовиальной жидкости. Препарат показан только для внутрисуставного введения. Его применение приводит к снижению боли и дискомфорта с последующим улучшением функции пораженного сустава. Исследования in vitro показали, что Синвиск защищает суставной хрящ от механического и химического повреждения.

Как и после любой другой инвазивной процедуры на суставе, после инъекции Синвиска пациенту рекомендуется придерживаться щадящего режима и избегать излишней нагрузки на сустав в течение нескольких дней. Перед инъекцией Синвиска удаляется внутрисуставной экссудат, если таковой имеется. Введение Синвиска является асептической процедурой, поэтому соблюдаются соответствующие меры предосторожности.

Синвиск представлен на отечественном рынке двумя формами: классический Синвиск (3 инъекции на курс) и Синвиск-I (1 инъекция на курс). В отношении эффективности Синвиска имеется максимальная доказательная база (в категории препаратов ГК), обезболивающий эффект наблюдается в течение 1 года, отмечено отодвигание сроков протезирования до 3,8 года. В двойном слепом многоцентровом исследовании сравнивалась эффективность 3-кратного внутрисуставного введения 2 мл Синвиска (в 57 коленных суставов) с 3-кратным еженедельным введением 2 мл физиологического раствора (в 60 коленных суставов). Больные гонартрозом были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания. На протяжении 26 нед. у больных, леченых гиланом, достоверно уменьшились боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) при ходьбе, ночная боль, боль при движении в коленных суставах, увеличилась двигательная активность в течение дня [8].

В слепом рандомизированном многоцентровом исследовании сравнивались уменьшение боли по ВАШ и увеличение двигательной активности по WOMAC у 113 больных гонартрозом, получавших лечение инъекциями Синвиска со 102 пациентами гонартрозом, леченых инъекцией триамцинолона гексацетонида (ТГ). При равной переносимости препаратов максимальное снижение боли в суставе отмечалось на 1-2-й нед. после лечения ТГ и к 12-й нед. после лечения Синвиском. Но с 12-й по 26-ю нед. эффективность лечения (по опроснику WOMAC) была достоверно выше в группе больных, леченых гиланом, в сравнении с больными, получавшими ТГ. Данное исследование позволило сделать вывод о предпочтительности лечения гиланом хронической боли, наблюдающейся у больных ОА [9].

102 пациента с ОА коленных суставов были разбиты на 3 группы: 1-я группа получала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 2-я группа - 3-кратные еженедельные внутрисуставные инъекции Синвиска, а 3-я - курс Синвиска и НПВП. К 12-й нед. статистически достоверно уменьшилась боль и улучшились функции в суставе во 2-й и 3-й группах по сравнению с больными 1-й группы [10].

В слепом рандомизированном исследовании оценивалась эффективность внутрисуставного 3-кратного еженедельного введения Синвиска у 199 больных гонартрозом в сравнении с эффективностью аналогичного внутрисуставного введения гиалуроната натрия у 193 больных. Обезболивающий эффект в группе больных, получавших Синвиск, наступал раньше и был достоверно более выраженным в период с 3-го по 12-й мес. наблюдения за больными [11].

У 863 пациентов с гонартрозом, которым было рекомендовано тотальное эндопротезирование 1187 коленных суставов, благодаря применению Синвиска (3-кратное еженедельное внутрисуставное введение) были отдалены сроки эндопротезирования (примерно на треть) [12].

78 больным гонартрозом 2-й и 3-й стадии по Kellgren-Lawrence проводилась МРТ коленного сустава в начале наблюдения и через 1 и 2 года. 39 больных из 78 получали 4 курса 3-кратных еженедельных внутрисуставных инъекций Синвиска с интервалами в 6 мес. По данным МРТ, у больных, леченых Синвиском на протяжении 2 лет, отмечались большая сохранность толщины гиалинового суставного хряща и меньшее увеличение его дефектов [13].

Таким образом, можно заключить, что Синвиск уменьшает боль, эффективен при длительном хроническом суставном болевом синдроме, увеличивает двигательную активность, имеет большую и более продолжительную клиническую эффективность, в сравнении с эффективностью НПВП, вводимых внутрисуставно плацебо (физиологический раствор), глюкокортикоидных препаратов, гиалуроната натрия. Препарат сохраняет хрящевую структуру коленного сустава, отдаляет сроки эндопротезирования, эффективен и безопасен при многократном использовании в лечении ОА, оказывая медленное симптом-модифицирующее и хондропротективное действие, и может быть рекомендован в качестве предпочтительной базисной терапии ОА.

Случай лечения гонартроза с протезированием синовиальной жидкости высокомолекулярным гиланом

В поликлинику ГУЗ КБСМП №15 г. Волгоград к врачу ревматологу обратилась женщина с резкой болью в области правого коленного сустава.

Жалобы

Болевые ощущения в области сустава усиливаются при нагрузке. Одна из таких нагрузок — уход за ребёнком. Он набирает вес в соответствии со своим естественным ростом и развитием, тем самым нагрузка на пациентку возрастает.

Анамнез

Заболевание развилось в течение трёх месяцев после вторых родов в возрасте 40 лет. Пациентка связывает заболевание с тем, что носит маленького ребёнка на руках, осуществляя материнский уход и заботу по отношению к ребёнку. Он находится на искусственном вскармливании, доношенный. В возрасте трёх месяцев весит 7 кг.

Пациентка замужем, двое детей. По профессии — учитель, работает директором школы. В настоящее время находится в декретном отпуске.

Обследование

Во время осмотра обращает на себя внимание выраженная дефигурация правого коленного сустава с формирующейся кистой Бейкера в виде умеренного выбухания подколенной ямки. Пальпация правого коленного сустава умеренно болезненная, надколенник подвижен. Объём движений снижен на 25%.

На МРТ — дегенеративное продольное повреждение внутреннего мениска, признаки остеоартроза, краевые единичные остеофиты, снижение высоты покровного хряща. Результаты анализов крови и мочи — без патологии. При проведении артроцентеза получено более 50 мл прозрачной светло-жёлтой жидкости без примеси крови.

Диагноз

Гонартроз правосторонний. Реактивный синовит. ФНС I (Функциональная недостаточность сустава I степени).

Лечение

В качестве противовоспалительного препарата использовался препарат "Аркоксия" в дозировке 60 мг/сут в течение 7 дней с последующим перманентным применением. С целью протезирования синовиальной жидкости использовался высокомолекулярный гилан "Синвиск" 6 мл (США, Нью-Джерси). Перед введением гилана, предварительно, проведена эвакуация синовиальной жидкости, введён 1,0 мл "Дипроспана" с 2% лидокаином 4,0, наложена асептическая повязка. На седьмые сутки повторно в асептических условиях выполнена пункция правого коленного сустава с внешнего доступа, удалено 10 мл синовиальной жидкости. Введёно 6 мл "Синвиска". Наложена асептическая повязка.

В течение двух недель болевой синдром купирован полностью. Объём движений восстановлен. Через два месяца после введения "Синвиска" пациентка отмечает значительное улучшение. Рецидивов боли и синовита не наблюдалось. Нагрузка на ноги ещё более увеличилась, так как ребёнок набирает вес, требует внимания и ухода.

Результат лечения оценивается как положительный с учётом особенности социального статуса матери грудного ребёнка и невозможности применения ЛФК, физиотерапии из-за крайней занятости пациентки. С целью амортизации нагрузок и репарации повреждения хряща врачом-ревматологом выбран способ лечения с применением однократной инъекции высокомолекулярного гилана (6 млн дальтон) в коленный сустав. На контрольном осмотре через три месяца пациентка сообщила, что за последний месяц возникновение боли и дискомфорта в области правого коленного сустава не отмечала.

Заключение

Данный клинический случай — типичный с точки зрения развития дебюта остеоартроза коленного сустава. Интересной особенностью случая явился выбор оптимальной технологии лечения с минимизацией частоты обращения пациентки в медицинское учреждение: два визита в первый месяц, и по одному через каждый месяц (всего четыре визита). Рекомендуется внедрение способа лечения гонартроза с реактивным синовитом комбинированным способом с применением высокомолекулярного гилана на фоне приёма НПВС и интраартикулярного введения "Дипроспана" с предварительным артроцентезом.

Случай лечения идиопатического двустороннего гонартроза комбинацией ударно-волновой терапии, лекарственной терапии и ФТЛ

В медицинский центр "МедИнтегро" г. Воронеж обратилась женщина 58 лет с выраженным болевым синдромом в области обоих коленных суставов и затруднением передвижения.

Пациентка жаловалась на выраженные интенсивные боли в обоих коленных суставов, усиливающиеся после длительной ходьбы, отёчность в области суставов и значительное нарушение подвижности в них.

Больна более пяти лет. Обращалась по поводу данного заболевания в ЛПУ нерегулярно, занималась самолечением. Заболевание носило хронически-рецидивирующее течение. По прошествии времени отмечает уменьшение длительности и стойкости ремиссий, отягощение и удлинение периодов обострений. За три недели до визита в медицинский центр "МедИнтегро" обращалась к травматологу, который произвёл шесть внутрисуставных инъекции "Бетаметазона". Динамика отрицательная. Болевой синдром усилился.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. АД — 140/80 мм рт.ст. PS — 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного качества. Аускультативно в лёгких везикулярное дыхание по всем лёгочным полям, хрипов нет. ЧДД — 20 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальные симптомы отрицательны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления, со слов, без особенностей. Status localis: больная передвигается самостоятельно с затруднением и посторонней опорой на трость. Визуально область правого коленного сустава увеличена в объёме. Движения безболезненны, ограничены. Объём движений в правом коленном суставе: сгибание — 82°, разгибание — 5°. Визуально область левого коленного сустава увеличена в объёме. Движения болезненны, ограничены. Объём движений в правом коленном суставе: сгибание — 80°, разгибание — 10°. Движения ограничены, болезненны. Свободной жидкости в полости суставов не определяется.

На рентгенограмме обоих коленных суставов в двух проекциях: резко выраженные краевые остеофиты суставных концов, межмыщелковых возвышений и надколенников, значительное сужение ретропателлярных пространств, суставные щели сужены. Уплотнены связки надколенника, что рентгенологически соответствует деформирующему артрозу III степени — ФН 3.

Двусторонний идиопатический деформирующий артроз коленных суставов III степени — ФН 3. Выраженное обострение: стойкий, выраженный болевой синдром.

Назначен 10-дневный курс ударно-волновой терапии (4 бар/12Гц/8000имп), 10-дневный курс магнитотерапии на область обоих коленных суставов, электрофорез с новокаином на область обоих коленных суставов в течение 10 дней, "Аркоксиа" по 90 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней, "Хондрогард" по 2,0 мл в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней, "КомплигамВ" по 2,0 мл в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней, "Никотиновая кислота" по 1,0 мл в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней, "Омепразол" по 1 капсуле 2 раза в сутки на весь курс лечения.

Спустя одну неделю с момента начала лечения больная отмечает выраженное уменьшение интенсивности болей. В дальнейшем динамика положительная.

Спустя 1,5 месяца на повторном приёме больная отмечает отсутствие выраженных болей в коленных суставах. Передвигается самостоятельно на длительные расстояния без посторонней опоры. С целью профилактики рецидивов было назначено постоянное ношение ортопедических стелек для амортизации сводов стопы и снижения ударной нагрузки на кости скелета, курсовой приём хондропротекторов ("Структум" по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение четырёх месяцев), повторные курсы ударно-волновой терапии № 5 3 раза в год.

Данный клинический случай подтверждает эффективность комплексного подхода в лечении даже тяжёлых форм деформирующего артроза, приводящего к стойкой и длительной ремиссии. Нельзя не отметить главенствующую роль применения препарата "Аркоксиа" в сочетании с сеансами ударно-волновой терапии.

Артроз коленных суставов (гонартроз) - симптомы и лечение

Что такое артроз коленных суставов (гонартроз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Саковича Никиты Валерьевича, ортопеда со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Саковича Никиты Валерьевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Артроз коленного сустава (гонартроз) — это прогрессирующее хроническое заболевание коленных суставов с повреждением, истончением и разрушением его хрящевой части (суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей), а также поражением субхондральной кости. [2] [5] [16] Доказано исследованиями (артроскопия и МРТ), что помимо поражения суставного хряща в процесс вовлекаются мениски и синовиальная оболочка. Гонартроз — одна из самых распространенных ортопедических патологий. [4] [6] [9] [22] Существуют его синонимы — остеоартроз (ОА), деформирующий артроз. Заболевание является важной социально-экономической проблемой, так как широко распространено и значительно ухудшает качество жизни больных из-за постоянного болевого синдрома и, кроме того, становится причиной высокой инвалидизации. [15] [27]

До середины восьмидесятых годов прошлого века не было унифицированного определения заболевания. Только к 1995 году комитетом по остеоартрозу Американского колледжа ревматологии заболевание было охарактеризовано как результат действия механического и биологического факторов, приводящих к дисбалансу между процессами деградации и синтеза внеклеточного матрикса суставного хряща. [11] [19] В итоге происходит его разволокнение и дегенерация, образуются трещины, остеосклероз и уплотнение кортикального слоя субхондральной кости, растут остеофиты и формируются субхондральные кисты. [12] [29]

Почему возникает артроз коленного сустава

К факторам риска артроза относятся:

хроническая травматизация (нарушение режима физических нагрузок, лишний вес);
эндокринные, воспалительные, метаболические и ишемические заболевания;
наличие врождённых или приобретённых нарушений соотношений, формы или структурной организации суставных концов. [22]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы артроза коленных суставов

Артроз коленного сустава характеризуется:

постепенным началом;
неинтенсивными болями в суставе при движении, особенно — при спуске и подъеме по лестнице; [5][21]
«стягиванием», скованностью и «стартовой болью», возникающей во время первых шагов и уменьшающейся или исчезающей, если пациент «расходится», после значительной физической нагрузки она возобновляется. [6]
внешний вид колена остается прежним. Иногда отмечается небольшая отечность, или в суставе происходит скопление жидкости. При этом колено увеличивается в объеме, раздувается, становится сглаженным, чувствуется ограничение движений и тяжесть.

Болевые ощущения

При прогрессировании болезни болевые ощущения приобретают более интенсивный характер, появляясь уже при незначительных нагрузках и длительной ходьбе. Локализуются по передне-внутренней поверхности сустава. [22] Продолжительный отдых обычно способствует исчезновению боли.

Ограничение подвижности коленного сустава и характерный хруст

При артрозе может уменьшаться объём суставных движений, появляться хруст, и при максимальном сгибании ноги появляется резкая боль.

Деформация коленного сустава

Конфигурация сустава изменяется, он как будто расширяется.

Синовит

Синовит коленного сустава — это воспаление оболочки внутренней полости сустава. Заболевание проявляется в виде отёка колена, покраснения кожного покрова, ограниченной подвижности сустава. С развитием артроза синовиты беспокоят чаще, более длительно протекают и с большим количеством жидкости.

Последняя стадия гонартроза отличается тем, что боли приобретают практически постоянный характер, вызывая беспокойство уже не только во время ходьбы, но и в покое, и даже ночью, [10] [18] когда больным приходится искать удобное положение для сна. Движения более ограничены: трудно сгибать и разгибать ногу до конца. Сустав деформируется и увеличивается в объеме. Нередко наблюдается возникновение вальгусной (Х-образная) или варусной (О-образная) деформации ног. [8] [24] Походка становится неустойчивой, переваливающейся. В тяжелых случаях необходима трость или костыли.

По данным исследователей, у 76% пожилых людей, предъявляющих жалобы на боль в коленях, на рентгенограммах обнаруживается гонартроз. [2] [7] [17] По статистике, чаще заболеванием страдают женщины, что связано с гормональной перестройкой после 45 лет. [12] [19]

Патогенез артроза коленных суставов

Выделяют первичный и вторичный остеоартроз. [8] [15] [20]

Первичный артроз коленного сустава

суставной хрящ постоянно разрушается и обновляется, в норме эти процессы уравновешены. С возрастом обновление хряща замедляется и начинает преобладать разрушение, которое называют процессом деградации или дегенерации. [12] Важную роль играет вес человека, так как с массой 70 кг за 20 шагов мы переносим на каждой ноге по 700 кг (70 кг х 10 шагов), а при массе 120 кг на ногу приходится уже 1200 кг. Поэтому, слабый хрящ изнашивается в разы быстрее;
необходимо помнить: сустав получает питательные вещества и восстанавливается, пока двигается; Малоподвижный образ жизни снижает обменные процессы, и до хряща не доходят необходимые элементы; [18]
имеются спорные данные о наследственной роли в возникновении заболевания. Если у родителей был артроз, то вероятность его возникновения у детей повышается;
возникает вследствие аутоиммунного синовиального воспаления.

Вторичный артроз коленного сустава

травмы (переломы, разрыв менисков и передней крестообразной связки). [15][19] К сожалению, у любого человека, независимо от возраста, данные повреждения приводят к излишней нагрузке на хрящ. Перелом любых участков костей, покрытых хрящом, сопровождается образованием неровности — «ступеньки». [26] В этой зоне при движении происходит истирание, и формируется артроз;
ревматоидный артрит, болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит), последствия гнойного воспаления в суставе (гонит) и т. д.;
регионарные сосудистые нарушения;
хронические экссудативно-пролиферативные и рубцово-спаечные процессы в суставе.

При артрозе (остеоартрозе) кроме прогрессивного разрушения хряща, потери его эластичности и амортизирующих свойств, в процесс постепенно вовлекаются кости. [7] [29] Под нагрузкой возникают заострения по краям (экзостозы), которые по ошибке считают "отложениями солей" — при классическом артрозе никакого отложения солей не происходит. Прогрессируя, артроз продолжает «съедать» хрящ. Затем деформируется кость, там происходит образование кист, поражаются все структуры сустава, и нога искривляется. [11] [17]

Помимо внутреннего или наружного отдела колена артроз может поражать и поверхности между надколенником и межмыщелковой бороздой бедренной кости. Такой вариант называется пателло-феморальный артроз. [16]

Его причиной, как правило, становится подвывих, перелом или латерализация надколенника.

Классификация и стадии развития артроза коленных суставов

Независимо от причины возникновения выделяют три стадии заболевания гонартроза, или деформирующего артроза коленного сустава.

Гонартроз, I стадия

Первая стадия заболевания характеризуется первичными изменениями в гиалиновом хряще. [12] [18] Костные структуры не затрагиваются. Во внутрикостных сосудах и капиллярах нарушается кровоснабжение. Становится сухой поверхность хряща, и он утрачивает свою гладкость. Если заболевание сопровождается постоянным напряженным синовитом, то развивается киста Бейкера (грыжевое выпячивание капсулы сустава подколенной области). [15] После значительной нагрузки на сустав возникают тупые боли. Возможна небольшая отечность, которая проходит после отдыха. Деформации нет.

Гонартроз, II стадия

На второй стадии хрящевая прослойка резко истончается, а местами и вовсе отсутствует. [22] Появляются остеофиты по краям суставных поверхностей. Изменяются качественные и количественные характеристики синовиальной жидкости сустава — она становится гуще, более вязкой, что приводит к ухудшению питающих и смазывающих свойств. [14] [16] Боли более продолжительные и интенсивные, часто при движении появляется хруст. Отмечается незначительное или умеренное ограничение движений и небольшая деформация сустава. Прием анальгетиков помогает снять болевой синдром.

Гонартроз, III стадия

Отсутствие хряща на большинстве поражённых участков, выраженный склероз (уплотнение) кости, множество остеофитов и резкое сужение или отсутствие суставной щели. [8] [15] Боли практически постоянные, походка нарушена. Подвижность резко ограничена, заметна деформация сустава. Препараты НПВС, физиопроцедуры и другие стандартные методы лечения артроза коленного сустава неэффективны. [11]

Виды гонартроза

В зависимости от количества поражённых суставов выделяют односторонний и двусторонний гонартроз.

Осложнения артроза коленных суставов

Наиболее частым осложнением II и III стадии является тендовагинит приводящей группы мышц бедра. [22] [24] Это проявляется болью по внутренней поверхности сустава, которая усиливается при движении. Причиной является мышечный дисбаланс и деформация. При длительном снижении объема движений развивается контрактура. [11] [14] Кроме того, нередко возникает синовит.

Последствия запущенного гонартроза

Гонартроз затрагивает весь опорно-двигательный аппарат, нарушая биомеханику позвоночного столба и других крупных суставов нижних конечностей. Это может привести к грыже межпозвоночных дисков и артритам прочих суставов. [16] Перегружается второй коленный сустав (если заболевание одностороннее), так как пациент щадит больную ногу, перенося вес на другую, здоровую.

Диагностика артроза коленных суставов

Инструментальная диагностика артроза коленного сустава

В подавляющем большинстве случаев достаточно осмотра и рентгенограммы коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой). [2] [19] Клинические данные и снимки позволяют определить стадию заболевания.

На ранних стадиях заболевания, при незначительных изменениях в костной ткани, рентгенологическое обследование не настолько ценно. [5] [8] На этом этапе гонартроз возможно диагностировать благодаря артроскопии. [5] [8] Точность метода очень высока, останавливать может только его инвазивный характер и цена.

УЗИ не позволяет произвести четкую визуализацию изменений суставного хряща и внутрисуставных структур. [15] С помощью МРТ можно с 85% точностью выявить изменения костных, хрящевых и мягкотканых структур сустава, а также субхондральной кости. [15] С помощью сцинтиграфии можно оценить метаболическую активность периартикулярной костной ткани.

Лабораторная диагностика артроза коленного сустава

Повышенное содержание фосфора и кальция в дегидратированной синовиальной жидкости является свидетельством деструкции костно-хрящевой ткани сустава и накопления продуктов деградации. Также исследуют кровь — общий анализ и скорость оседания эритроцитов (СОЭ); определяют уровень фибриногена, мочевины и других биохимических показателей крови и мочи. [16]

Можно ли полностью вылечить деформирующий артроз коленного сустава

Гонартроз вылечить полностью можно только на самой ранней стадии заболевания.

Какой врач лечит деформирующий артроз коленного сустава

Устанавливает диагноз и назначает лечение травматолог-ортопед или ревматолог.

Лечение артроза коленных суставов

Консервативное — противовоспалительные препараты, обезболивающие, миорелаксанты, сосудистые, хондропротекторы, компрессы, кинезотейпирование, лечебная физкультура, физиолечение, ортезы.

Малоинвазивное — параартикулярные блокады (новокаин + лекарственный препарат снимают боль и воспаление), введение искусственной смазки в сам сустав, плазмолифтинг.

Хирургическое — артроскопия (малотравматичный метод лечения внутрисуставных патологий и удаления поврежденных структур), эндопротезирование.

Медикаментозное лечение (препараты для лечения артроза коленного сустава)

Консервативные методы наиболее эффективны на начальной стадии заболевания. [9] [16] Они способствуют уменьшению болей и временному замедлению разрушения хряща. При II стадии необходимы более действенные методы. [8] [23] Введение в полость сустава препаратов гиалуроновой кислоты используется для уменьшения трения и травматизации хряща. Однозначных данных за восстановление хряща нет, но для смазывания поверхностей подходит хорошо. “PRP-терапия” (плазмолифтинг) — введение в коленный сустав обогащенной тромбоцитами плазмы, которую получают из собственной крови пациента путем центрифугирования. [4] [13] [18] Она питает хрящ и способствует его восстановлению, так как в тромбоцитах аутоплазмы содержатся многочисленные факторы роста и цитокины, которые способствуют регенерации поврежденных тканей.

Хирургическое лечение и эндопротезирование

Эндопротезирование — распространённый и эффективный хирургический метод лечения тяжелого гонартроза, [16] [24] [25] который позволяет сохранить подвижность конечности и возможность ведения полноценной жизни впоследствии. Это высокотехнологичная операция длительностью примерно полтора часа. В послеоперационном периоде необходима длительная реабилитация и разработка сустава. [16] [18] Через 25-30 лет, когда искусственный сустав изнашивается, нужно снова производить его замену.

Физиотерапия и кинезитерапия

Методы физиотерапии и кинезитерапии для лечения артроза коленного сустава малоэффективны.

Диетотерапия

Диета нужна только для поддержания нормального веса, ограничений на употребление определённых продуктов при гонартрозе нет.

Помогает ли блокада при гонартрозе

При артрозе коленного сустава применяется параартикулярная блокада — инъекция препарата в мягкие ткани вокруг сустава. При проведении процедуры определяется область воспаления и болевые точки возле сустава, кожа обрабатывается спиртом и в эту область вводится гидрокортизон с анестетиком.

Лечебная гимнастика при артрозе

Лечебная гимнастика полезна и для пациентов, страдающих гонартрозом, и для профилактики этого заболевания. Эффективные упражнения:

полное сгибание и разгибание ноги, лёжа на спине;
поднятие прямой ноги вверх, лёжа на спине.

Прогноз. Профилактика

Нужно понимать, что если артроз начал развиваться, то его нужно сразу начинать лечить. [6] [18] [22] Если вы относитесь к группе риска данного заболевания, можно отсрочить начало, для этого рекомендуется:

снизить нагрузки на коленный сустав;
плавать — вода снимает нагрузку;
самостоятельно делать массаж мышц голени и бедра;
избегать переохлаждения и переутомления;
поддерживать нормальный вес;
отказаться от курения и алкоголя;
женщинам носить удобную обувь на низком каблуке;
заниматься лечебной физкультурой

Перед началом лечебной гимнастики обязательно нужно проконсультироваться с врачом. Упражнения выполняются в медленном темпе. При возникновении боли или дискомфорта во время гимнастики занятия нужно прекратить.

Необходимо использовать только эффективные препараты. Малоэффективны растирки, компрессы и другие народные методы, которые не действуют на причину заболевания, а лишь помогают отвлечься от боли. Избегать травм и перегрузок — прыгать, носить тяжести, подолгу стоять или сидеть в неудобной позе. [2] [20] [21] Это ускоряет прогрессирование болезни.

Также необходимо вовремя диагностировать и лечить ревматоидный артрит, подагру и системные заболевания.

Какие факторы влияют на долгосрочный прогноз артроза коленного сустава

Прогноз зависит от стадии, в которой пациент обратился к врачу, и правильно проводимой терапии. [23] Чем раньше начать грамотное лечение, тем выше шансы избежать операции.

Современные возможности имплантатов синовиальной жидкости при остеоартрозе

Остеоартроз (по международной классификации - остеоартрит) (ОА) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом; для лечения ОА наряду с противовоспалительной терапией применяется хондропротективная терапия [1].При ОА страдают все структуры сустава: гиалиновый хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка, параартикулярный аппарат. Воспаление проявляется прежде всего синовитом, который хорошо определяется клинически и при ультразвуковом исследовании (УЗИ) суставов, что представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Переднее поперечное сканирование коленного сустава на уровне верхнего заворота. Хорошо видна анэхогенная гомогенная синовиальная жидкость в верхнем завороте (длинная стрелка) и утолщенная синовиальная оболочка (короткая стрелка)

Рис. 2. Нормальный хрящ надмыщелка бедренной кости (показан стрелкой)

Рис. 3. Суставной хрящ при гонартрозе (отмечен стрелкой). Изменения по типу хондрокальциноза (показан стрелкой)

Рис. 4. Субхондральная костная пластина надмыщелков бедренной кости при ОА (длинная стрелка). Измененный суставной хрящ (короткая стрелка)

Несмотря на высокую узнаваемость структур суставного хряща при УЗИ, с визуализацией при воспалении и дегенеративных процессах в суставном аппарате возникают определенные сложности. Оценить структурные изменения при ОА на ранних стадиях достаточно сложно по нескольким причинам. Во-первых, на УЗИ здоровый эхонегативный «прозрачный» гомогенный гиалиновый хрящ трудно отличить от воспалительной синовиальной жидкости в полости сустава. Во-вторых, дегенерированный хрящ на ранних стадиях не истончается и тем более не «стирается», а наоборот, может отекать, и, как показывают УЗИ и МРТ, возможно увеличение его толщины 3. В-третьих, базисные хондропротективные препараты (болезнь-модифицирующие), которые сейчас называются медленно действующими симптом-модифицирующими, при их курсовом применении уменьшают боль, а следовательно, и болевой регионарный мышечный спазм, что приводит к расширению суставной щели, визуализируемой при рентгенологических исследованиях и УЗИ. При этом истинную толщину суставного хряща представить достаточно сложно.

Синовиальную жидкость обеспечивает вязкоупругую смазку сустава, она заполняет всю полость сустава и выполняет важные функции, являясь природной смазкой, уменьшает трение в суставе, служа ударопоглотителем и амортизатором, обеспечивает и поддерживает питание хряща. ГК ответственна за уникальные вязкоэластичные свойства нормальной синовиальной жидкости, которая без ГК представляет собой простой диализат плазмы. ГК постоянно присутствует на поверхности суставного хряща и синовиальной оболочки, действуя как любрикант и поглотитель механических сотрясений, одновременно являясь компонентом, используемым хондроцитами в процессе синтеза протеогликанов гиалинового хряща.

В здоровом суставе существуют тесные функциональные и метаболические взаимосвязи между синовиальной жидкостью и суставным хрящом. Существенная роль в этих процессах принадлежит ГК, которая высоких концентрациях усиливает синтез протеогликанов, тормозит синтез металлопротеиназ, подавляет вторичный синовит за счет адсорбции на своих молекулах медиаторов воспаления. Поддержание гомеостаза синовиальной жидкости и гиалинового хряща в значительной степени зависит от присутствия в синовиальной жидкости необходимой концентрации ГК с оптимальным молекулярным весом [5].

Существенным достижением в лечении ОА стало применение в клинической практике препаратов ГК, по своим вязкоэластичным свойствам и молекулярной массе максимально приближенным к ГК синовиальной жидкости. Использование препаратов ГК основано на концепции «восстановления и поддержания оптимальных вязкоэластичных свойств синовиальной жидкости» (viscsupplementation) и преследовало две цели: ближайшую - восстановление в суставе реологических свойств нормальной синовиальной жидкости и отдаленную - воздействие на метаболизм хрящевой ткани [6, 7]. Нужный молекулярный вес препаратов ГК достигается фракционированием исходной смеси биополимеров с помощью ультрафильтрации.

1. Достоверный диагноз первичного или вторичного (посттравматического, после удаления мениска, на фоне ортопедических аномалий) гонартроза.
2. Механический ритм боли (боль в целевом суставе возникает преимущественно при нагрузке и вечером после нагрузки).
3. Отсутствие признаков синовита (нет местной гипертермии, выпота в суставе).
4. I-III рентгенологическая стадия гонартроза. Существует определенная обратная зависимость эффективности терапии от рентгенологической стадии ОА, хотя можно наблюдать хорошие результаты и при IV стадии ОА коленного сустава [5].

В настоящее время применяется множество препаратов ГК, из которых можно выделить две группы средств, отличающихся по своим физико-химическим и биологическим свойствам.

Вторая группа - это гиланы, (производное гиалуронана -натриевая соль гиалуроновой кислоты). Они содержат перекрестно-сшитые молекулы гиалуроната, у которых карбоксильные и N-ацетиловые группы свободны, могут быть плохо растворимы в воде и представлены в виде геля, имеют высокий молекулярный вес (6000 кДа для гилана G-F 20). Высокомолекулярные препараты наиболее хорошо зарекомендовали себя как эффективные лекарственные препараты.

Синвиск представлен на отечественном рынке двумя формами: классический Синвиск (3 инъекции на курс) и Синвиск-I (1 инъекция на курс). В отношении эффективности Синвиска имеется максимальная доказательная база (в категории препаратов ГК), обезболивающий эффект наблюдается в течение 1 года, отмечено отодвигание сроков протезирования до 3,8 года. В двойном слепом многоцентровом исследовании сравнивалась эффективность 3-кратного внутрисуставного введения 2 мл Синвиска (в 57 коленных суставов) с 3-кратным еженедельным введением 2 мл физиологического раствора (в 60 коленных суставов). Больные гонартрозом были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания. На протяжении 26 нед. у больных, леченых гиланом, достоверно уменьшились боль по ВАШ при ходьбе, ночная боль, боль при движении в коленных суставах, увеличилась двигательная активность в течение дня [8].

В слепом рандомизированном многоцентровом исследовании сравнивались уменьшение боли по ВАШ и увеличение двигательной активности по WOMAC у 113 больных гонартрозом, получавших лечение инъекциями Синвиска с 102 пациентами гонартрозом, леченых инъекцией триамсинолона гексацетонида (ТГ). При равной переносимости препаратов максимальное снижение боли в суставе отмечалось на 1-2-й нед. после лечения ТГ и к 12-й нед. после лечения Синвиском. Но с 12-й по 26-ю нед. эффективность лечения (по опроснику WOMAC) была достоверно выше в группе больных, леченых гиланом, в сравнении с больными, получавшими ТГ Данное исследование позволило сделать вывод о предпочтительности лечения гиланом хронической боли, наблюдающейся у больных ОА [9].

102 пациента с ОА коленных суставов были разбиты на 3 группы: 1-я группа получала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 2-я группа - 3-кратные еженедельные в/с инъекции Синвиска, а 3-я - курс Синвиска и НПВП. К 12-й нед. статистически достоверно уменьшилась боль и улучшились функции в суставе во 2-й и 3-й группах по сравнению с больными 1-й группы [10].

В слепом рандомизированном исследовании оценивалась эффективность в/с 3-кратного еженедельного введения Синвиска у 199 больных гонартрозом в сравнении с эффективностью аналогичного в/с введения гиалуроната натрия у 193 больных. Обезболивающий эффект в группе больных, получавших Синвиск, наступал раньше и был достоверно более выраженным в период с 3-го по 12й мес. наблюдения за больными [11].

У 863 пациентов с гонартрозом, которым было рекомендовано тотальное эндопротезирование 1187 коленных суставов, благодаря применению Синвиска (3-кратное еженедельное в/с введение) были отдалены сроки эндопротезирования (примерно на треть) [12].

78 больным гонартрозом 2-й и 3-й стадией по Kellgren-Lawrence проводилась МРТ коленного сустава в начале наблюдения и через 1 и 2 года. 39 больных из 78 получали 4 курса 3-кратных еженедельных в/с инъекций Синвиска с интервалами в 6 мес. По данным МРТ, у больных, леченых Синвиском на протяжении 2 лет, отмечались большая сохранность толщины гиалинового суставного хряща и меньшее увеличение его дефектов [13].

Таким образом, можно заключить, что Синвиск уменьшает боль, эффективен при длительном хроническом суставном болевом синдроме, увеличивает двигательную активность, имеет большую и более продолжительную клиническую эффективность, в сравнении с эффективностью НПВП, в/с плацебо (физиологическим раствором), в/с глюкокортикоидных препаратов, в/с гиалуроната натрия, сохраняет хрящевую структуру коленного сустава, отдаляет сроки эндопротезирования, эффективен и безопасен при многократном использовании в лечении ОА, оказывая медленное симптом-модифицирующее и хондропротективное действие и может быть рекомендован в качестве предпочтительной базисной терапии остеоартроза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ревматология: национальное руководство / Под ред. ЕЛ. Насонова, ВА. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- С. 573-588
2. Diagnostic imagining, orthopedics. Edit. by D.W. Stoller 1st ed. Salt Lake Sity: AMIRSYS Inc, 2004.-P. 203-223
3. Musculoskeletal ultrasound. Anatomy and technique Ed. by J. O'Neill. Springer, 2004.- P. 117-132
4. Practical musculoskeletal ultrasound. Ed. by EG. McNally. Oxford.: Churchill livingstone, 2005.- P. 43-84
5. Беленький А.Г. Препараты гиалуронана в лечении остеоартроза коленного и тазобедренного суставов. М. РМАПО, 2007.- с. 16
6. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis.//Ann Rheum Dis 2003.- V. 62. - p. 1145-1155
7. Bellamy N, Campbell J, Robinson V et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006 (2): CD005321
8. Wobig M, Dickhut A, Maier R et all. Viscosupplementation with Hylan G-F 20: A 26-Week Controlled Tral of Efficacy and Safety in the Osteoarthritic. Knee Clinical Therapeutics, 1998, 20,410-24
9. Carbon D, Rush J, Lanzer W et all. A Randomized, Single-Blind Comparison of the Efficacy and Tolerability of Hylan G-F 20 and Triamcinolone Hexacetonide in Patients with Osteoarthritis of the Knee The Journal of Rheumatology, 2004; 31:2, 333-44
10. Adams ME, Atrinson MH, Lussier AJ et all. The role of viscosupplementation with hylan G-F 20 (Synvisc ® ) in the treatment of osteoarthritis of the knee: a Canadian multicenter trial comparing hylan G-F 20 alone, hylan G-F 20 with non-steroidal anti-infiammatory drugs (NSAIDs) and NSAIDs alone. Osteoarthritis and Cartiiage (1995) 3, 213-26
11. Raman R, Dutta A, Day N et all. Efficacy of Hylan G-F 20 and Sodium Hyaluronate in the treatment of osteoarthritis of the knee - A prospective randomized clinical trial. The Knee, 2008,2, 12-9
12. Waddell DD, Bricker WC. Total Knee Replacement Delayed With Hylan G-F 20 Use in Patients With Grade IV Osteoarthritis. Journal of Managed Care Pharmacy, 2007, Vol. 13, No. 2, 113-22
13. Wang Y, Stephen Hall S, Hanna F et all. Effects of Hylan G-F 20 supplementation on cartilage preservation detected by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee: a two-year single-blind clinical trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:195-204.

Читайте также: