Случай оперативного удаления ретенированного 48 зуба

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

При оценке функциональных последствий отличные и хорошие результаты (благоприятные) отмечены у 439 (98,6%) пациентов, неблагоприятные - у 6 (1,3%). При оценке чувствительности неблагоприятные (удовлетворительные и неудовлетворительные) результаты наблюдались у 2 (0,4%) пациентов. С целью сопоставления полученных данных проводился рентгенологический контроль до операции и в позднем послеоперационном периоде, что позволило в динамике наблюдать за процессом образования костной ткани (степень завершенности репаративного остеогенеза). Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование: внутриротовая рентгенография, ортопантомограмма. Для определения размеров очага деструкции костной ткани, степени близости рядом расположенных анатомических образований выполнялось исследование при помощи компьютерной томографии. Неблагоприятные результаты наблюдались у 10 (2,2%) пациентов. Клинико-рентгенологически оценивалась степень мягкотканной и костной деформации. Неблагоприятные результаты отмечены у 17 (3,8%) пациентов.

Результаты количественного анализа

Согласно данным информационно-статистического отделения ЦСП ФСБ России и результатам анализа учетных карт пациентов, в 2011 г. были проведены 203 операции по удалению ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров. Интраоперационные осложнения наблюдались в 9 случаях. Послеоперационные осложнения диагностированы в 30 случаях. В 2012 г. проведены 242 аналогичные операции. Интраоперационные осложнения наблюдались в 14 случаях, послеоперационные - в 36.

Увеличение количества операций неотъемлемо влечет за собой повышение числа осложнений в интра- и послеоперационных периодах. Под риском хирургического вмешательства подразумевают вероятность развития осложнений в интра- и послеоперационном периодах, т.е. в первые 30 сут после операции. При этом обычно оценивают риск в интраоперационном, раннем (0-48 ч), среднем (3-8 сут) и позднем (до 30 сут) послеоперационном периодах.

На примере поликлинического отделения хирургической стоматологии ЦСП ФСБ России статистика осложнений при удалении ретенированных и дистопированных третьих моляров в 2011 г. выглядит следующим образом. Интраоперационные осложнения составили 4,5%, в их числе травмирование язычного, нижнеальвеолярного нерва и соответствующих сосудов. Осложнения в послеоперационном периоде составили 14,7%, в их числе синдром сухой лунки, альвеолит, периостит, ретромолярный абсцесс, субмассетериальный абсцесс, ограниченный остеомиелит нижней челюсти. По данным за 2012 г., интраоперационные осложнения подобного рода составили 5,7%, послеоперационные осложнения - 14,8%.

При применении основного Г-образного разреза общее количество осложнений за 2011-2012 гг. составило 82 (20%) случая. При использовании альтернативного Г-образного разреза по А.И. Бычкову количественный показатель осложнений был сравним с вышеназванным и составил 7 (20,5%) случаев. Хирургические раны при использовании обоих вариантов доступа можно отнести к категории «загрязненных».

Что понимается под ошибочной тактикой врача-стоматолога-хирурга применительно к хирургическому лечению пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров?

Во-первых, невнимательное отношение к сбору данных анамнеза заболевания, отсюда - недостаток сведений о характере предсуществующего воспаления и, как следствие, пренебрежение принципами антибиотикопрофилактики/антибиотикотерапии [4].

Во-вторых, пробелы в знании особенностей клинической анатомии ретромолярной области и крыловидно-нижнечелюстного пространства, в частности топографии язычного и нижнеальвеолярного нерва.

В-третьих, повышенная травматичность при удалении ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров.

Ошибочная тактика по вышеперечисленным признакам за 2011-2012 гг. выявлена у 54 (12%) пациентов, из них нарушения при выполнении анестезии были допущены у 5 (9,2%) пациентов из 54, которые повлекли за собой тяжелые осложнения, такие как гипо- и парастезия языка, нижней губы, кожи подбородка. Осложнения, как правило, возникали на неблагоприятном фоне, а именно: отсутствие гигиены полости рта и отсутствие должного контроля гигиены как перед операцией, так и после нее. Наиболее распространенной ошибкой являлась повышенная травматичность при удалении ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров, а именно: удаление вестибулярной кортикальной костной пластины проводилось бором большого диаметра с недостаточным охлаждением, фрагментирование удаляемого зуба не выполнялось, прикладывалось чрезмерное усилие при вывихивании зуба, травмировались мягкие ткани собственно при экстракции зуба. Ошибочная лечебная тактика привела к развитию гнойных осложнений - абсцедированию у 9 (16,6%) из 54 пациентов.

В сравнении с этим при отсутствии ошибочной тактики гнойные осложнения развились у 3 (0,76%) из 391 пациента.

Средние сроки лечения пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров, у которых не было допущено ошибок, составили 5-7 сут.

Ошибочная лечебная тактика приводила к увеличению срока лечения до 11-13 сут. Время выздоровления пациентов с развившимися вследствие допущенных ошибок осложнениями составили 15-

17 сут, а явления гипо- и парастезии сохранялись до полугода и более.

Выводы

1. Качественный анализ осложнений, возникших при хирургическом лечении ретенции и дистопии третьих нижних моляров, продемонстрировал преобладание следующих оценочных критериев: рентгенологических, свидетельствующих о незавершенности репаративного остеогенеза; клинических, свидетельствующих о той или иной степени выраженности мягкотканной и костной деформации в послеоперационной области.

2. Количественный анализ осложнений, возникших при хирургическом лечении пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров показал, что использование общепринятого и альтернативного Г-образного доступов, не привело к снижению их высокого уровня - 20 и 20,5% соответственно.

3. Ошибочная тактика врача-стоматолога-хирурга применительно к хирургическому лечению пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров приводит к увеличению сроков лечения в 2-2,5 раза по сравнению с обычными 5-7 сут. Совокупные данные по интраоперационным осложнениям составили 4,5-5,7%, по осложнениям в послеоперационном периоде составили 14,7-14,8%.

Заключение

Проведенный анализ обосновывает необходимость усовершенствования подхода к хирургическому лечению пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров, который связан с модификацией хирургического доступа, контролируемым послеоперационным заживлением и направлен на снижение количества осложнений до уровня «чистых» хирургических ран.

Случай удаления горизонтально расположенного зуба мудрости при исправлении прикуса

Боли возникали независимо от сезонности. Усиливались при сильном сжатии зубов и распространялись в область угла нижней челюсти. Обезболивающих лекарств девушка не принимала.

Анамнез

На момент обращения у пациентки стояла брекет-система. Перед её установкой девушке делали рентгенографию и тогда обнаружили неправильно расположенный ретенированный (непрорезавшийся) зуб мудрости. Врач рекомендовал наблюдать за этим зубом, так как на тот момент у пациентки не было жалоб и риск воспаления такого зуба был минимален. Однако в следующие 2 года девушка стала отмечать боли в области этого зуба, которые возникали 2 - 3 раза в год, а в последнее время даже чаще. Перед обращением болезненность сохранялась 5 дней. За 2 дня до приёма впервые появился отёк в этой области, поэтому пациентка обратилась за помощью.

Девушка росла и развивалась соответственно возрасту. Физически и интеллектуально от сверстников не отставала. В детстве переболела краснухой и ветряной оспой. О других перенесённых детских инфекциях не помнит. Работает воспитателем в детском саду.

Обследование

При общем осмотре. Состояние удовлетворительное, дыхание ровное, не затруднённое. Справа есть небольшой отёк щеки, цвет лица нормальный. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, с окружающими тканями не спаяны, при пальпации (прощупывании) безболезненные. Давление 120/80 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту.

Случай перикоронита, потребовавшего удаления ретенированного зуба мудрости

В стоматологический центр Санкт-Петербурга 10 августа 2019 года обратилась женщина 35 лет с жалобами на боли в области 48 зуба (правого зуба мудрости на нижней челюсти), ограничение открывания рта, повышенную температуру тела и неприятный запах изо рта.

Жалобы

Боль в области зуба мудрости носила ноющий характер, постепенно прогрессировала. Чтобы приглушить её, женщина стала пить НПВП (противовоспалительные препараты). К концу вторых суток после появления болей пациентка отметила резкое ограничение открывания рта и обратилась в клинику за помощью.

От приёма холодной/горячей пищи интенсивность болей не менялась. После возникновения отёка и ограничения открывания рта боль стала менее интенсивной, но не прошла полностью. Чувствительность к НПВП снизилась.

Впервые боль в области 48 зуба возникла примерно за четыре дня до обращения: 8 августа пациентка попала под дождь и переохладилась, после чего у неё возникла боль в зубе и постепенно стала нарастать.

По результатам ортопантомограммы диагностирован медиальный наклон 48 зуба: зуб наклонен вперёд, его передние бугорки упираются в шейку соседнего нижнего зуба справа.

Диагноз

Лечение

Зуб необходимо было удалить. Пациентке сделали проводниковую анестезию раствором убистезина ДС 1,7*2, выполнили разрез по вершине гребня от 48 до 46 зуба, лоскут отслоили. Корни 48 зуба были сегментированы (разделены на фрагменты путём отпиливания фрагмента коронки зуба) и удалены с помощью прямых элеваторов. Выполнен кюретаж (вычищение) раны, иссечение рубцовой ткани, антисептическая обработка 0,05 % раствором хлоргексидина. Рана заполнена губкой, пропитанной препаратом "Альвостаз". Выполнена мобилизация полнослойных лоскутов, герметичное ушивание раны с использованием нерезорбируемого (невпитывающегося) шовного материала монофил, повторная медикаментозная обработка 0,05 % раствором хлоргексидина. Оперативное вмешательство длилось 25 минут.

Через 12 часов отёк мягких тканей правой щеки увеличился, открывать рот стало ещё труднее, боли не было, температура поднялась до 37,0°C. К концу третьих суток отёк правой щеки стал максимально выражен, кожные покровы над областью вмешательства стали плотными, безболезненными при пальпации, цвет не изменился. Повышенная температура участка десны при этом является нормальным течением. К концу седьмых суток отёк спал. Рот пациентка открывает в меньшем объёме по сравнению с первичным обращением. Для улучшения результата лечения была назначена механотерапия — самостоятельное открывание рта пальцами до появления слабовыраженного болевого синдрома. Через 14 суток после операции слизистая полости рта эпителизировалась (зажила) полностью. Швы состоятельны. Слизистая бледно розового окраса, умеренно увлажнена. Выполнена антисептическая обработка полости рта и швов. Сами швы сняты, даны рекомендации по гигиене полости рта.

После успешно проведённого оперативного лечения ретенции зуба мудрости и неукоснительного соблюдения пациенткой рекомендаций по послеоперационному уходу за раной достигнуто полное выздоровление.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует классическую картину развития перикоронита и его успешное лечение. Позитивный исход клинического случая — это результат слаженной работы пациента и врача.

Реплантация 48 зуба в лунку удалённого 47 (вариант решения замещения дефекта после удаления)

Клинический случай из разряда "такое бывает" или "почему бы и нет".

1 год и 8 месяцев назад обратилась пациентка в клинику с жалобой на подвижность стенки зуба 47. После проведённого осмотра и КТ, выявлено две трещины - вертикальная до бифуркации и медиальная часть зуба по бугру. Также обратил внимание на наличие 48 зуба и схожесть формы корней. Пациентке было предложено провести пересадку (реплантацию) зуба 48 на место 47, все страхи и риски были оговорены, мы решили пробовать.

После реплантации зуба швы были сняты на 2-ой недели. Зуб находился вне окклюзии.
Далее осмотр через 3 недели и 3 месяца, на 3-м месяце подвижность зуба отсутствует.
Спустя 5,5 месяцев зуб депульпирован и покрыт коронкой (Cerec, E.max).

Удаление зуба мудрости, расположенного в непосредственной близости от нижнечелюстного канала

Об удалении зубов мудрости много написано. Для успешного проведения операции, необходимо оценить компьютерную томограмму и сформировать план удаления.

Часто операция усложняется непосредственной близостью нижнего луночкового нерва, расположенного в нижнечелюстном канале. В таком случае необходимо планировать свои манипуляции таким образом, чтобы не повредить эти анатомические структуры.

Этапы:

Произведен разрез в ретромолярной области по вершине альвеолярного отростка с переходом на внутрибороздковый и вертикальный в области 37.
Отслоен слизисто-десневой лоскут.
Произведен вертикальный распил коронкой части и ее извлечение.
Произведен распил в области бифуркации и извлечение верхнего (дистального) корня.
Далее нужно было работать очень аккуратно, чтобы не сместить оставшийся фрагмент апикально и не травмировать нижнечелюстной канал.
Удалена межкорневая перегородка на 3/4, выпилен фрагмент альвеолы для возможности правильного доступа к медиальному корню.
Извлечен медиальный корень. Мед. обработка лунки хлоргекседином. Ушивание.

Лунка была заполнена аутокостной стружкой, полученной при перемалывании костного фрагмента.

Читайте также: