Случай оптической реабилитация пациента с кератоконусом с помощью склеральной линзы

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней АН РБ»

Интраокулярная коррекция аметропии при кератоконусе

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(5): 123‑128

Данный обзор проведен в связи с ростом количества пациентов с кератоконусом, которым требуется операция по удалению хрусталика, и со сложностью хирургического планирования. Рассмотрены предоперационное планирование, особенности этапов хирургического вмешательства и послеоперационное ведение пациентов, которые позволяют в последующем получить высокие функциональные результаты. Интраокулярная коррекция в глазах с кератоконусом требует многогранного подхода. В ряде случаев в предоперационном периоде могут потребоваться такие вмешательства, как кросслинкинг и имплантация интрастромальных сегментов или роговичного кольца, с целью обеспечения стабильных значений кератометрии для точных расчетов интраокулярной линзы. Использование стабилизирующих процедур перед проведением оптической биометрии может помочь в предоперационном выборе линз и обеспечить предсказуемые хирургические результаты. Для получения целевой рефракции, а также снижения нежелательных оптических эффектов необходимо придерживаться критического подхода при выборе типа линзы (торической, монофокальной). Это связано с появлением после предварительных хирургических вмешательств на роговице аббераций разного порядка. Также важно интраоперационное решение при выборе положения роговичных разрезов, применении швов для адаптации раны, выборе склеральных доступов для нивелирования возможных послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде следует оценить степень нерегулярного астигматизма и необходимость применения жестких газопроницаемых или склеральных линз.

Дата принятия в печать:

Кератоконус (КК) является невоспалительным прогрессирующим заболеванием, которое характеризуется истончением и выпячиванием роговицы, что приводит к снижению остроты зрения и развитию аметропии с неправильным астигматизмом. Остановка прогрессирования заболевания и улучшение качества зрения пациентов сопряжены с определенными трудностями. С появлением ультрафиолетового кросслинкинга роговицы достигнут определенный прогресс в стабилизации течения болезни. Однако конечной целью лечения пациентов с КК является зрительная реабилитация. В настоящее время с целью улучшения количественных и качественных показателей зрения у данных пациентов применяются жесткие контактные линзы, в начальных стадиях — рефракционная хирургия (фоторефракционная кератэктомия), интрастромальная кератопластика с применением сегментов и колец, операции по пересадке роговицы, а также рефракционная замена хрусталика.

С ростом численности населения старшей возрастной группы (≥65 лет) на 15,1% по сравнению с уровнем увеличения общей численности населения на 9,7% [1] количество больных с катарактой увеличивается, а следовательно, возрастает и число операций по ее экстракции, в том числе и у пациентов с КК. Кроме того, частота развития катаракты у пациентов с КК выше и нередко отмечается в более молодом возрасте, чем в общей популяции [2]. Обследование более 4 млн пациентов в возрасте 10—44 лет показало, что заболеваемость КК составляла 1:7500, а распространенность — 1:375, что в 5—10 раз превысило ранее заявленные значения [3].

Офтальмологам необходимо учитывать растущее число пациентов с КК и необходимость интраокулярной коррекции. Важной является оптимизация расчетов оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ), возможно, с применением предварительных процедур для стабилизации КК, позиционирование операционных доступов на роговице или склере, выбор линзы (торической или монофокальной) и дальнейшая коррекция аметропии с использованием контактных линз — жесткой газопроницаемой (ЖКЛ) или склеральной (СЛ) — после операции по удалению катаракты. Мы предоставляем обзор оценки возможностей, прогнозируемых результатов и эффективности хирургического лечения у пациентов с КК.

Расчеты силы интраокулярных линз

Наличие КК представляет трудность для расчета оптической силы ИОЛ, поскольку точные измерения показателей кератометрии и осевой длины глаза затруднены. В результате оценить оптическую силу роговицы и выбрать ИОЛ часто бывает невозможно или такая оценка бывает неточной [2, 4, 5]. Ориентировочные расчеты силы ИОЛ, которые обычно делаются во время биометрии, не могут быть использованы при КК [5]. В исследовании, проводимом при рефракционной замене хрусталика в глазах с КК, 26% глаз подверглись интраоперационной замене имплантируемой ИОЛ для коррекции погрешности рефракции более чем в 1,5 дптр., отмеченной при интраоперационной авторефрактометрии, и у 6% глаз потребовалась замена линзы после операции из-за неправильного расчета силы ИОЛ. Таким образом, проведение интраоперационной авторефрактометрии способствует повышению предсказуемости и может быть рекомендовано для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с такой патологией [4].

Глаза с КК, как правило, имеют большую осевую длину и более глубокую переднюю камеру, что меняет эффективное положение линзы по сравнению с нормальным глазом [6]. Было показано, что сопутствующая миопия при КК связана с изменением не только кривизны роговицы, но и осевой длины глаза [7]. В отдельных исследованиях сообщается, что осевая длина имеет более высокую корреляцию с показателем послеоперационного сферического эквивалента по сравнению с данными кератометрии при КК в глазах, подвергшихся операции по удалению хрусталика [8]. Кривизна задней поверхности роговицы также может играть важную роль в расчетах оптической силы ИОЛ у пациентов с КК [9, 10]. Принимая во внимание эти переменные, надежные расчеты оптической силы ИОЛ значительно сложнее получить в глазах с КК по сравнению с остальной популяцией. Проведение оптической биометрии в глазах с КК обычно ведет к переоценке силы роговицы и недостаточной оценке целевой силы ИОЛ, что приводит к послеоперационной гиперметропии [5].

M.P. Watson и соавт. [5] классифицировали группу пациентов с КК на основании отклонения значений кератометрии от нормальной: легкая степень (K55 дптр.). При этом авторы обнаружили, что при более высоких измеренных значениях кератометрии была большая вероятность возникновения послеоперационного гиперметропического сдвига (ПГС). При легких и средних степенях отклонений измеренные значения кератометрии использовались с расчетом на целевую слабую миопию, и это привело к относительно низкому ПГС. При тяжелой степени отклонений всякий раз, когда использовались фактические значения кератометрии, ПГС был большим и результаты были более предсказуемыми для тех пациентов, у которых использовалось стандартное значение кератометрии [5].

H. Hashemi и соавт. [11] также сообщали о приемлемой повторяемости в показаниях кератометрии для пациентов с максимальным ее значением меньше 55 дптр., однако при этом увеличились погрешность и ненадежность измерений у пациентов с максимальным значением кератометрии больше 55 дптр. (для показаний кератометрии на пяти устройствах Pentacam Scheimpflug имел лучшую повторяемость, чем другие устройства при значениях кератометрии меньше 55 дптр.).

Другое исследование при КК обнаружило высокую повторяемость данных кератометрии для системы Sirius (Costruzione Strumenti Oftalmici Srl, Италия), которая сочетает в себе фотографии Scheimpflug и технологию дисков Placido. Авторы также нашли приемлемую повторяемость результатов обследования для измерений задней поверхности роговицы [12].

N. Thebpatiphat и соавт. [2] сравнивали данные ручной кератометрии и топографической кератометрии, а также формулы SRK, SRK II и SRK/T с целью выявления оптимального сочетания для расчетов ИОЛ в глазах с КК. Было выявлено, что формула SRK II была наиболее точной для расчетов ИОЛ у пациентов с начальными стадиями КК, однако не было никакой разницы в формулах у пациентов с развитой или далекозашедшей стадиями КК. Исследование также не выявило различий в данных ручной кератометрии по сравнению с топографической кератометрией при любой степени тяжести КК.

Недавние исследования H. Hashemi и соавт. [13] выявили, что проведение топографической кератометрии с использованием формулы SRK/T при I—II стадиях КК, а также топографической и ручной кератометрии с использованием формул SRK/T и SRK II для III—IV стадий КК способствуют более точным расчетам ИОЛ. При этом сравнения проводились среди формул SRK II, SRK/T, Holladay I и Hoffer Q для расчетов силы ИОЛ по данным ручной кератометрии, топографической кератометрии в центральной 3-миллиметровой зоне на осевой карте, кератометрии, полученной из рефракционной карты Pentacam и из эквивалентного показателя кератометрии в 3-миллиметровой зоне. В других исследованиях сообщалось о сходных результатах для формулы SRK/T в расчетах ИОЛ для пациентов с I и II стадиями КК и катарактой [5, 8, 14, 15].

Ключевые моменты

При интраокулярной коррекции у пациентов с КК надо принять во внимание следующие аспекты:

— стабильность, тяжесть и тип эктазии при КК могут в значительной степени влиять на данные предоперационной биометрии и формулы для выбора силы ИОЛ;

— кросслинкинг роговицы или имплантация роговичных колец до операции по удалению катаракты могут улучшить биометрические измерения и последующие послеоперационные зрительные результаты;

— торические ИОЛ следует имплантировать только при начальных стадиях КК с низкой вероятностью прогрессирования и отсутствии необходимости кератопластики или послеоперационного использования ЖКЛ или СЛ.

Поскольку кросслинкинг роговицы и имплантация интрастромального роговичного кольца или сегмента (ИРС) могут использоваться в качестве самостоятельного лечения или для предварительного укрепления и изменения формы эктазированной роговицы, их можно выполнить перед проведением биометрии для улучшения расчетов и результатов имплантации ИОЛ [16].

Ряд авторов предлагают проводить измерения с помощью оптической биометрии с учетом повышенного риска ошибки. Для целевой силы ИОЛ необходимо стремиться к слабой миопии с фактическими значениями кератометрии, используемыми для пациентов с максимальным значением последней меньше 55 дптр. [5, 17]. Стандартные значения этого показателя следует использовать для пациентов с максимальным значением, превышающим 55 дптр. [5]. Учитывая изменчивость местоположения вершины конуса и, следовательно, переменные показания кератометрии, следует брать этот показатель в центральной зоне роговицы, где проходит оптическая ось [19]. Если вершина конуса находится за пределами оптической оси, то значения кератометрии могут быть завышены на визуальной оси. В идеале параметры роговицы должны быть уже стабильными к моменту планируемой операции по удалению катаракты, чтобы получить прогнозируемые результаты оперативного вмешательства

Формирование операционных доступов

Формирование операционных доступов при экстракции катаракты может быть осложнено усилением астигматизма и прогрессированием эктазии [20]. Кроме того, наличие эктазии осложняет адаптацию краев разреза роговицы [19]. Глаза с КК могут также искажать изображения во время факоэмульсификации и репозиции ИОЛ.

Y. Oie и соавторы описывали использование ЖКЛ для коррекции оптических искажений и трансиллюминации во время факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов с далекозашедшим КК [21].

Одним из предложений по снижению риска возможных осложнений, связанных с операционным доступом, является наложение швов, обеспечивающих адаптацию краев и, возможно, стабилизацию астигматизма [19]. Некоторые хирурги выбирают модифицированные склеральные тоннельные разрезы вместо роговичных, хотя во многих исследованиях сообщалось о безопасном использовании роговичных доступов [8, 13, 15, 22, 23].

Оптимальными являются стандартные темпоральные основные тоннельные доступы, и делать их надо как можно ближе к лимбу, чтобы не нарушать архитектонику тонкой эктазированной роговицы.

Выбор интраокулярной линзы

Выбор монофокальной или торической ИОЛ важен при планировании операции для пациентов с КК. Первые торические ИОЛ были имплантированы в факичные глаза для рефракционных целей при стабильном КК [6]. С тех пор было проведено много исследований, которые показали, что применение торической ИОЛ во время факоэмульсификации является хорошо переносимой и эффективной процедурой при стабильности данных кератометрии, а также для получения высоких зрительных и рефракционных результатов с улучшением показателей некорригированной остроты зрения и корригированной остроты зрения вдаль и сферического эквивалента рефракции [8, 13, 14, 22—31].

Важно отметить, что большинство исследований показали эффективность только у пациентов со стабильным течением заболевания и I—II стадиями КК.

H. Hashemi и соавт. [13] сообщали об улучшении зрения и рефракции при всех стадиях КК при использовании торических ИОЛ. Тем не менее в случаях развитой стадии КК имплантация торических линз продемонстрировала менее предсказуемые рефракционные результаты [8, 13, 32]. Это, как правило, вызвано наличием нерегулярного астигматизма [5]. Другая причина того, что торические ИОЛ могут иметь худшие рефракционные результаты в глазах с КК, — повышенная вероятность послеоперационной ротации ИОЛ.

X. Zhu и соавт. [33] сообщили, что частота послеоперационной ротации торической ИОЛ положительно коррелировала с осевой длиной глаза. Как упоминалось ранее, глаза с КК, как правило, имеют высокую близорукость [7], большую осевую длину [6, 7] и, как следствие, большие капсульные мешки [33], оставляя место для вращения ИОЛ. Осевая длина глаза также положительно коррелирует с диаметром роговицы [34]. Ротация торической ИОЛ после имплантации может значительно повлиять на результаты рефракции и вызвать остаточный астигматизм [33]. Применение капсульного кольца может помочь предотвратить послеоперационную ротацию торической ИОЛ [35].

Из-за непредсказуемости результатов имплантацию торических ИОЛ рекомендуется применять только пациентам с начальными стадиями КК. Обычно это пациенты со стабильным течением процесса в течение года, с наличием небольшого нерегулярного астигматизма и низкими аберрациями высшего порядка, высокой остротой зрения с очковой коррекцией [5, 22, 32]. Также не рекомендуется имплантировать торическую ИОЛ, если есть вероятность проведения в будущем кератопластики или если пациент собирается вернуться к торической ЖКЛ или склеральной контактной линзе после операции [5, 31]. Чтобы нейтрализовать недавно проявившийся астигматизм в глазу с КК после имплантации торической ИОЛ или кератопластики, может потребоваться торическая ЖКЛ [31].

J.F. Alfonso и соавт. [15] оценивали результаты последовательного вмешательства по имплантации ИРС с имплантацией монофокальной ИОЛ через 6 мес в 70 глазах с КК. Динамическое исследование в течении 5 лет показало, что последовательная имплантация ИРС и ИОЛ для лечения КК является эффективным методом с хорошими зрительными и рефракционными результатами.

Другой аспект при выборе ИОЛ — сферичность роговицы и ИОЛ. G. Savini и соавт. [38] показали, что асферичность роговицы может влиять на рефракционный результат у пациентов после имплантации ИОЛ. Поскольку во многих глазах с КК роговица крута и асферична с большим отрицательным значением Q, добавление ИОЛ с отрицательным значением Q может быть не лучшим вариантом. Вместо этого добавление ИОЛ с Q, равным нулю, или с положительным значением Q может иметь лучшие рефракционные и зрительные результаты. Проще говоря, важно оценить степень тяжести, стабильность и расположение конуса (центральное и парацентральное), регулярность астигматизма и рефракционные пожелания пациента, чтобы сделать правильный выбор ИОЛ. Это требует проведения надлежащих биометрических измерений, особенно осевой длины, а пациентам с планируемой торической ИОЛ можно рекомендовать имплантацию капсульного кольца во избежание ротации линзы.

Постоперационная жесткая газопроницаемая или склеральная линза

После факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ многим пациентам может потребоваться ЖКЛ или СЛ для достижения наилучшего зрительного и рефракционного результата. Это происходит главным образом из-за нерегулярного роговичного астигматизма, который сохраняется или может даже ухудшаться после операции. Оценка и подбор линзы должны быть выполнены после операции, так как поверхность роговицы может изменяться [13, 20].

Стабилизация течения КК чрезвычайно важна с точки зрения планирования предстоящих рефракционных или иных вмешательств. На сегодняшний день единственным и патогенетически ориентированным методом лечения с целью стабилизации процесса остается ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы [39]. Данная процедура не только влияет на течение процесса, но и оказывает рефрационный эффект на роговицу [40, 41], что может повлиять на результаты дальнейших вмешательств. Недавнее исследование показало улучшение толерантности к коррекции ЖКЛ и времени их ношения после кросслинкинга с дополнительным положительным эффектом снижения чувствительности у пациентов с непереносимостью контактной коррекции [42]. В исследовании оценивали 30 пациентов с КК, которые не переносили ЖКЛ до кросслинкинга и отмечали положительный эффект через 3 и 6 мес после него. Среднее время ежедневного использования ЖКЛ увеличилось с 6,4±2,5 ч до операции до 13,2±1,7 ч через 6 мес после процедуры [42]. Это исследование дополняет идею о том, что возможно проведение кросслинкинга до экстракции катаракты и что это может помочь получить лучшие зрительные результаты.

В случаях, когда стабилизация процесса дальнейшей эктазии роговицы не достигается путем имплантации роговичных сегментов или кросслинкингом, возможно применение метода интрастромальной кератопластики с использованием аллобандажа. Указанная методика названа бандажной лечебно-оптической кератопластикой (БЛОК) и предназначена для укрепления, а следовательно, и стабилизации эктазии роговицы и повышения остроты зрения у пациентов с различными видами кератэктазий [43, 44].

Заключение

Интраокулярная коррекция КК требует четкой предоперационной, интраоперационной и послеоперационной координации для достижения наилучших зрительных результатов для пациентов. Для повышения эффективности хирургической коррекции сложных аметропий необходима оптимизация методов и устройств для кератометрии и измерения осевой длины глаза. Объективная и многоцентровая оценка надежности и предсказуемости формул расчета ИОЛ у пациентов с КК позволят оптимизировать результаты хирургического лечения. Многоэтапный подход, включающий кросслинкинг и/или имплантацию ИРС до факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, обеспечивает более предсказуемые и стабильные результаты и позволяет решить поставленные задачи даже в осложненных случаях.

Случай оптической реабилитация пациента с кератоконусом с помощью склеральной линзы

В глазную клинику «Восток-Прозрение» в конце 2020 года обратился мужчина 33 лет. У пациента был сложный миопический астигматизм на фоне кератоконуса — прогрессирующего заболевания, при котором роговица истончается и выпячивается в форме конуса. Ему нужно было подобрать склеральную линзу (линзу с широким диаметром) на правый глаз, чтобы улучшить зрение.

Жалобы

Пациент жаловался, что правый глаз плохо видит, изображение двоится, вокруг источников света появляются радужные круги и лучистость (гало-эффекты). Очки не улучшали ситуацию.

Анамнез

В мае 2019 года в клинике «Восток-Прозрение» для лечения кератоконуса пациенту провели топографически ориентированный (локальный) кросслинкинг правого глаза. Эта манипуляция позволяет укрепить роговицу: после пропитывания рибофлавином (витамином B2) роговицу облучают ультрафиолетом. При этом формируются прочные «сшивки» между коллагеновыми волокнами, из которых состоит ткань роговицы.

Наблюдение в течение года показало, что роговица больше не истончалась, т. е. болезнь не прогрессировала. Поэтому решили подобрать склеральную линзу на правый глаз в плановом порядке.

Хотя кератоконус чаще всего передаётся по наследству, никто из родственников пациента не страдал этим заболеванием. Внешние факторы, которые могли привести к прогрессированию болезни (лазерную коррекцию, привычку тереть глаза и др.), пациент отрицал.

Обследование

веки чистые, смыкаются полностью, ресницы растут правильно;
конъюнктива спокойная, розовая, подвижная;
движения глаз в полном объёме;
роговица прозрачная;
передняя камера глубокая, чистая;
радужка структурная, рисунок чёткий;
хрусталик прозрачный;
Диск зрительного нерва (ДЗН) розовый, границы чёткие, выход сосудов центральный, соотношение толщины артерий к толщине вен нормальное — 2:3;
рефлекс малярной зоны нормальный, патологии нет;
периферия сетчатки во всех квадрантах без особенностей.

Визометрию — позволяет проверить остроту зрения. По результатам визометрии, Vis OD 0,1 sph − 4,0 cyl − 4,0 ax 82 = 0,4 н/к. Это значит, что на правый глаз у пациента близорукость − 4,0 диоптрии (дптр), астигматизм − 4,0 дптр, максимальная острота зрения, которую можно получить с помощью очков, — 0,4 дптр (40 %).
Авторефрактометрию — помогает определить оптическую силу глаза и даёт ориентировочные данные, чтобы подобрать очки или контактные линзы. Результат: sph − 4,0 cyl − 4,0 ax 76.
Кератотопографию — с её помощью получают топографическую карту передней поверхности роговой оболочки. Средняя оптическая сила здоровой роговицы составляет 42 - 43 дптр в центральной зоне. У пациента наблюдалась типичная картина для кератоконуса: оптическая сила роговицы была смещена из центра в нижнюю зону и увеличена, на высоте конуса она составляла 51,2 дптр.
Пахиметрию — позволяет определить толщину роговицы. У пациента в самой тонкой точке роговицы толщина была меньше нормы: 422 мкм вместо 530 мкм.
Аберрометрию — позволяет определить имеющиеся в зрительной системе оптические искажения. По данным аберрометрии, у пациента были многочисленные аберрации — оптические нарушения из-за отсутствия фокусировки света в одной точке.

Диагноз

Кератотоконус правого глаза II - III стадии, неправильный сложный миопический астигматизм обратного типа, вызванный кератоконусом.

Склеральная линза на глазу и ОКТ снимок с оптимальным клиренсом (расстоянием между задней поверхностью линзы и передней поверхностью роговицы)

Лечение

Пациенту подобрали жёсткую газопроницаемую склеральную линзу на правый глаз. Линзу подбирали в течение месяца, при этом учитывали особенности строения передней поверхности глаза (роговицы, зоны лимба и склеры) с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ).

Пациента научили правильно надевать линзу, снимать и ухаживать за ней. Также рекомендовали обращаться к специалисту, если появятся отрицательные симптомы: дискомфорт при ношении, ощущение сухости, снижение зрения, покраснение глаза.

Со слов пациента, он носил линзу примерно 12 - 14 часов в сутки и практически не ощущал её в глазу. Острота зрения вдаль и вблизи была высокой в течение всего дня, гало-эффекты почти не возникали, даже ночью.

Визометрия: острота зрения правого глаза увеличилась с 0,4 дптр (40 %) до 1,3 дптр (130 %).
Авторефрактометрия: sph − 0,5 cyl − 0,5 ax 67.
Аберрометрия: отмечается значительное снижение количества аберраций.

Заключение

На фоне кератоконуса у пациента сформировался сложный миопический астигматизм, который не корректировался очками или мягкими контактными линзами. Склеральные линзы — самый эффективный способ оптической реабилитации пациентов со сложным нарушением рефракции (фокусирующей способности глаз). Благодаря жёсткой конструкции и большому диаметру, такие линзы успешно берут на себя роль главной преломляющей линзы в оптической системе глаза.

Важно отметить, что при такой прогрессирующей патологии, как кератоконус, в первую очередь необходимо остановить развитие заболевания, стабилизировать процесс и уже вторым этапом проводить оптическую реабилитацию, т. е. восстанавливать остроту зрения. Единственным хорошо изученным и доказанным способом стабилизировать кератоконус является роговичный кросслинкинг.

По данным исследований, склеральные линзы сами по себе не влияют на прогрессию кератоконуса: не тормозят и не ускоряют её. Их можно подбирать минимум через 3 месяца после проведённого кросслинкинга, в среднем через полгода. Такие линзы относятся к контактным линзам длительного ношения. Их нужно носить в течение года, после чего заменить на новые.

Оптическая коррекция кератоконуса с помощью склеральных газопроницаемых контактных линз

Оптические свойства роговицы как преломляющей среды оптической системы глаза определяются ее способностью к светопреломлению и светопропусканию. При кератоконусе изменяется ее форма, поверхность роговицы становится нерегулярной, что приводит к нарушению светопреломления и возникновению оптических аберраций. Прогрессирующее течение заболевания и его несвоевременное выявление приводят к запоздалому началу лечебных мероприятий, что сказывается на прогнозе развития болезни и снижает качество жизни пациента. С техническим совершенствованием медицинской аппаратуры, применяющейся для проведения топографического картирования и измерения роговицы, офтальмологам стало значительно легче диагностировать кератоконус и выбирать более эффективные методы лечения: кросслинкинг или хирургическое лечение. Последнее позволяет стабилизировать кератоконус, но не обеспечивает высокой остроты зрения вследствие индуцирования оптических аберраций, в том числе и высших порядков. Контактная коррекция зрения является основным способом исправления возникающей вследствие кератоконуса рефракционной ошибки.

Пациенты и методы. Коррекцию склеральными линзами проводили у 46 пациентов (70 глаз), из них 37 мужчин и 9 женщин. Все пациенты имели кератоконус различной стадии. На 5 глазах ранее была проведена сквозная кератопластика (СКП). Всем пациентам были подобраны мини-склеральные газопроницаемые контактные линзы (СГКЛ) OKVision®Onefit™ с общим диаметром от 14,6 до 15,2 мм.

Результаты. Склеральные газопроницаемые контактные линзы являются наиболее эффективным оптическим методом коррекции кератоконуса независимо от стадии заболевания и возраста пациента. Мини-склеральные линзы, применяемые нами, не вызывали манипуляционных трудностей за счет малого диаметра (близкого к диаметру мягких контактных линз) и индивидуального дизайна. Удобный on-line расчет параметров линз и возможность изготовления их в России в кратчайшие сроки делает их также доступными для жителей удаленных регионов, что значительно повышает социальную адаптацию пациентов с этим тяжелым заболеванием.

Ключевые слова

Об авторах

доктор медицинских наук, профессор, директор,

ул. Михалковская, 63б, стрю 4, Москва, 125438

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии,

ул. Баррикадная, 2, Москва, 123242

кандидат медицинских наук, врач офтальмолог,

ул. Россолимо, 11а, б, Москва, 119021

Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет)
Россия

ул. Трубецкая, 8, Москва, 119991

Список литературы

1. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Заболевания роговицы и склеры. Офтальмология: национальное руководство. Под ред. Аветисова С.Э. и др. ГЭОТАРМедиа; 2018:462-489.

2. Слонимский А.Ю. Возможности сквозной пересадки роговицы при различной патологии переднего отрезка глаза. Российский медицинский журнал. Клиническая офтальмология. 2001;3:102.

3. Абдулалиева Ф.И. Эпидемиология кератоконуса в разных странах. Вестник офтальмологии. 2018;134(1):104-106. DOI: 10.17116/oftalma20181341104-106

4. Комаровских Е.Н., Подтынных Е.В. Кератоконус: некоторые вопросы патогенеза. Medicus. 2016;2(8):71-73.

5. De Sanctis U., Loiacono C., Richiardi L., Turco D., Mutani B., Grignolo F.M. Sensitivity and specifity of posterior corneal elevation measures by Pentacam in discriminating keratoconus/subclinical keratoconus. Ophthalmology. 2008;115:1534-1539. DOI: 10.1016/j.ophtha.2008.02.020

6. Pinero D., Alio J.L., Aleson A., Escaf M., Miranda M. Pentacam posterior and anterior corneal aberration in normal and keratoconic eyes. Clin. Exp. Optom. 2009;92:297-303, DOI: 10.1111/j.1444-0938.2009.00357

7. Wang M., ed. Keratoconus and Keratoectasia: Prevention, Diagnosis and Treatment. SLACK Incorporated. 2010:191.

8. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr. Opin. Ophthalmol. 2006;17(4):356-360, DOI: 10.1097/01.icu.0000233954.86723.25

9. Spörl E., Raiskup-Wolf F., Pillunat L.E. Biophysical principles of collagen crosslinking. Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 2008;225(2):131-137, DOI: 10.1055/s-20081027221

10. Гамидов Г.А., Мушкова И.А., Костенев С.В. Модификация кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератоконуса. Обзор литературы. Практическая медицина. 2018;3(114):52-56.

11. Kourenkov V.V., Kasparov A.A, Sheludchenko V.M., Kasparova E.A. Excimer laser surgery for treating keratoconus. J. Refract. Surg. 2000;16:287-288.

12. Ertan A., Kamburoglu G. Analisis of centration of Intact segments implanted with a femtosecond laser. J. Cataract. Refract. Surg. 2007;33:484-487.

13. Ertan A., Kamburoglu G. Intact implantation using a femtosecond laser for management of keratoconus: Comparison of 306 cases in different stages. J. Cataract. Refract. Surg. 2008;34:1521-1526, DOI: 10.1016/j.jcrs.2008.05.028

14. Troutman R.C., Swinger C.A., Belmont S. Selective positioning of the donor cornea in penetrating keratoplasty for keratoconus: postoperative astigmatism. Cornea. 1984;3(2):135-139.

15. Olson R..J., Pingree M., Ridges R., Lundergan M.L., Alldredge C. Jr, Clinch T.E. Penetrating keratoplasty for keratoconus: a long-term review of results and complications. J Cataract Refract Surg. 2000 Jul;26(7):987-991.

16. Каспаров А.А., Каспарова Е.А. Принципы эксимерлазерного и хирургического лечения кератоконуса. Рефракционная хирургия и офтальмология. 2002:3(2):52-62.

17. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю., Корчуганова Е.А. К вопросу о рациональном ведении пациентов с острым кератоконусом. Офтальмология. 2014;11(4):17-25. DOI: 10.18008/1816-5095-2014-4-17-25

18. Абугова Т.Д. Кератоконус: клиническая лекция для врачей и оптометристов. СПб.: ООО РА «Веко»; 2015:94

19. Аветисов С.Э. Кератоконус: современные подходы к изучению патогенеза, диагностике, коррекции и лечению. Вестник офтальмологии. 2014:130(6):37- 43.

20. Bennett E.S., Sonsino J., Eiden B. The continuum of care for keratoconus. Contact Lens Spectrum. 2018;33(2):20-23, 25-29.

21. Мягков А.В. Руководство по медицинской оптике. Часть 2. Контактная коррекция зрения. М.: Апрель; 2018:206-217, 244-253.

22. Мягков А.В., Игнатова Н.В. Наш опыт оптической коррекции последствий радиальной кератотомии с помощью склеральных линз. Клинические случаи. Российский офтальмологический журнал. 2017;10(2):92-96. DOI: 10.21516/20720076-2017-10-2-92-96

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Возможности повышения переносимости контактной коррекции при кератоконусе (клиническое наблюдение)

Журнал: Вестник офтальмологии. 2021;137(4): 90‑97

Оптическая коррекция кератоконуса (КК) предполагает одновременное решение двух задач: устранение миопического дефокуса и иррегулярного астигматизма. С позиций решения последней задачи методом первого выбора оптической коррекции КК следует считать жесткие контактные линзы (ЖКЛ). ЖКЛ остаются наиболее эффективным средством оптической коррекции рефракционных нарушений, индуцированных КК. Несмотря на это, следует отметить не всегда соответствующую результатам приверженность пациентов этому методу коррекции. Чаще всего ограничения в применении ЖКЛ при КК обусловлены так называемой непереносимостью коррекции. Термин «непереносимость коррекции» следует рассматривать как собирательный и объединяющий комплекс потенциальных субъективных симптомов и клинических проявлений, которые ограничивают возможности использования того или иного метода оптической коррекции. В приведенном клиническом наблюдении субъективный дискомфорт при ношении линз удалось практически исключить за счет изменения дизайна линзы и перехода с роговичных ЖКЛ на склеральные. Вторая проблема была обусловлена клиническими проявлениями гипоксии роговицы (рост новообразованных сосудов в лимбальной зоне роговицы), и попытки ее решения были связаны с улучшением слезопродукции и повышением кислородопроницаемости материала ЖКЛ. Отмеченную стабилизацию роста новообразованных сосудов следует рассматривать как положительный (хотя и нуждающийся в динамической оценке) результат указанных лечебных мероприятий.

Кератоконус (КК) — наиболее распространенная форма первичной прогрессирующей дистрофии роговицы. Структурные изменения роговицы при КК характеризуются ее истончением, нарушением прозрачности и деформацией, условно сравнимой с конусом, а функциональные — усилением рефракции и нарушением регулярности оптических свойств, что клинически проявляется сдвигом рефракции в сторону миопии и иррегулярным астигматизмом. При этом в начальных и даже развитых стадиях заболевания полноценная зрительная реабилитация пациентов в течение достаточно длительного периода времени связана именно с коррекцией указанных индуцированных рефракционных нарушений.

Оптическая коррекция КК предполагает одновременное решение двух задач: устранение миопического дефокуса и иррегулярного астигматизма. С позиций решения последней задачи методом первого выбора оптической коррекции КК следует считать жесткие контактные линзы (ЖКЛ). Исторически совершенствование контактной коррекции КК с помощью ЖКЛ проходило в двух основных направлениях: 1) улучшение качества подбора за счет конструкции (дизайна) ЖКЛ (включая диаметр и геометрию внутренней поверхности) с учетом топографических особенностей роговицы; 2) снижение гипоксии роговицы в результате повышения газопроницаемости материала линзы [1—4].

В зависимости от стадии КК применяют ЖКЛ различного дизайна. При подборе роговичных ЖКЛ часто используют многокривизной дизайн, при котором осевой зазор края, общий диаметр, диаметр оптической зоны, оптическая сила линзы изменяются одновременно с радиусом оптической зоны [1, 5]. Эффективность адаптации ЖКЛ во многом зависит от стадии КК: при выраженной эктазии (II—IV стадии по классификации Amsler) роговичные ЖКЛ не всегда обеспечивают стабильную «посадку» на роговице, что, в свою очередь, снижает их переносимость [6, 7]. В последние годы определенный прогресс в контактной коррекции КК связывают с внедрением в клиническую практику склеральных газопроницаемых ЖКЛ, зоной опоры (контакта с глазной поверхностью) которых является только бульбарная конъюнктива, в то время как роговица и зона лимба остаются условно интактными за счет слезного зазора [8, 9]. При этом так называемую сагиттальную глубину контактной линзы регулируют в соответствии с уровнем элевации роговицы, что позволяет успешно подбирать данный тип ЖКЛ в развитых стадиях КК, сопровождающихся существенными изменениями кривизны передней поверхности роговицы [6, 7, 10, 11].

Приводим клиническое наблюдение, которое, на наш взгляд, иллюстрирует современные возможности контактной коррекции КК.

Пациент К., 27 лет, обратился в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в мае 2016 г. для решения вопроса о контактной коррекции. Диагноз: КК обоих глаз II—III стадии по классификации Amsler (код по МКБ-10 — Н18.6).

При биомикроскопии выявлена конусовидная деформация роговицы с истончением в центральной зоне, более выраженной на левом глазу, на котором, кроме этого, отмечены микрострии и кольцо Флейшера.

правого глаза = 0,33 sph +1,0 D cyl -5,0 D ax 90 о =0,66;

левого глаза = 0,1 cyl -5,0 D ax 100 о =0,5.

Диагноз КК подтвержден результатами топографического исследования кривизны и толщины роговицы (рис. 1, 2; табл. 1, 2), полученными с помощью приборов Corneal Topography by Shin-NipponCT-1000 (Shin Nippon, Япония) и Oculus Pentacam HR (Oculus, Германия).

Рис. 1. Компьютерная видеокератотопограмма передней поверхности роговицы правого (а) и левого (б) глаза (объяснение в тексте).

Рис. 2. Результаты комплексного исследования кривизны передней и задней поверхности, общей оптической силы и толщины роговицы правого (а) и левого (б) глаза (объяснение в тексте).

Таблица 1. Значения различных рефракционных индексов, характеризующих КК у пациента К.

Индексы ВКТ и значения кератометрии

Индекс Рабиновича (I-S)

Индекс асферичности (Q)

Индекс асимметрии наиболее крутых радиальных осей (SRAX)

Примечание. K₁ — значения крутого меридиана, K₂ — значения плоского меридиана.

Таблица 2. Значения различных индексов, характеризующих особенности передней поверхности роговицы у пациента К.

Как известно, для подтверждения КК наиболее часто используется индекс Рабиновича (I-S) — разница в преломляющей силе роговицы в зонах на 3 мм выше и ниже центра. Положительные значения индекса указывают на укручение нижней части роговицы, отрицательные — на укручение верхней части роговицы. Значение I-S более 1,2 дптр, как правило, является признаком КК.

Индекс асферичности (Q) отражает увеличение или уменьшение кривизны роговицы на средней периферии и в норме равен 0,26. Чем больше выражено укручение на средней периферии, тем выше значения индекса.

Индекс асимметрии наиболее крутых радиальных осей (Skew of Steepest Radial Axes, SRAX) — угол между наиболее крутым полумеридианом выше и ниже горизонтальной оси, который вычитается из 180. Значение SRAX более 21° может быть признаком КК.

Индекс KISA% вычисляют на основании данных величины роговичного астигматизма, кератометрии в центральной зоне роговицы, значений индекса I-S и индекса SRAX. Величину данного индекса от 60 до 100% расценивают как подозрение на КК, значения более 100% характерны для клинических проявлений КК.

При обследовании пациента на приборе Corneal Topography by Shin-NipponCT-1000 выявлен типичный паттерн КК в виде локального укручения роговицы ниже горизонтальной оси (см. рис. 1, а, б). Значения различных индексов, представленные в табл. 1, подтверждают диагноз КК в данном клиническом наблюдении.

Сканирующий проекционный кератотопограф Oculus Pentacam HR позволяет оценить так называемую элевацию передней и задней поверхности роговицы, диагностически значимые признаки КК. К основным индексам, получаемым с помощью этого прибора, относят:

— ISV (Index of Surface Variance — индекс отклонения поверхности) — отклонение кривизны от средних значений;

— IVA (Index of Vertical Asymmetry — индекс вертикальной асимметрии) — значение симметрии кривизны в зонах над и под горизонтальной осью;

— KI (Keratoconus Index — индекс кератоконуса) — повышается при наличии КК;

— CKI (Center Keratoconus Index — индекс центрального кератоконуса) — повышается при наличии изменений, характерных для КК, в центральной зоне роговицы;

— IHA (Index of Height Asymmetry — индекс асимметрии вершины/коэффициент вертикальной асимметрии) — позволяет оценить симметрию относительно горизонтальной оси;

— IHD (Index of Height Decentration — индекс смещения вершины относительно центра / коэффициент смещения центра высоты) — отображает уровень вертикального смещения вершины КК, рассчитывается по результатам анализа Фурье;

— RMin (Minimum Sagittal Curvature — минимальная сагиттальная кривизна) — характеризует величину минимального радиуса роговицы.

Данные индексов, описывающих особенности передней поверхности роговицы в зоне 8 мм, указывают на наличие в данной клинической ситуации КК II—III стадии (см. табл. 2).

Первоначально пациенту были подобраны роговичные газопроницаемые ЖКЛ из материала Boston XO Dk (показатель кислородопроницаемости Dk=130) со следующими параметрами:

для правого глаза: sph -6,0 D ; R1=7,0 мм; R2=7,6 мм; R3=9,0 мм; Ø 9,3 мм;

для левого глаза: sph -6,5 D ; R1=7,0 мм; R2=7,6 мм; R3=8,9 мм; Ø 9,3 мм.

После адаптации к линзам острота зрения правого и левого глаза составила 1,0 и 0,7—0,8 соответственно.

Результаты флюоресцеиновой пробы (равномерное распределение и прохождение красителя в область вершины КК при мигании) свидетельствовали об удовлетворительной посадке линзы (рис. 3).

Рис. 3. Биомикроскопическая картина флюоресцеиновой пробы на правом глазу после подбора трехрадиусной роговичной ЖКЛ (стрелками указаны зоны прокрашивания флюоресцеином).

Несмотря на положительные результаты подбора ЖКЛ с указанными параметрами, уже в начальном периоде ношения линз пациент предъявлял жалобы на чувство дискомфорта, причиной которого, по данным осмотра, могло быть ощущение края ЖКЛ, связанное с необходимой подвижностью линзы. С учетом высокого функционального эффекта контактной коррекции было принято решение о переходе на склеральные газопроницаемые ЖКЛ. Первоначально были подобраны ЖКЛ OKV-RGP Onefit из материала Contamac Optimum Extra (показатель кислородопроницаемости Dk=100) со следующими параметрами:

для правого глаза: sph-3,25 D ; R=7,7 мм; Ø14,9 мм; XLC (60 микрон дополнительного лимбального клиренса);

для левого глаза: sph-3,0 D ; R=7,6 мм; Ø14,9 мм; XLC (60 микрон дополнительного лимбального клиренса).

Острота зрения обоих глаз составила 0,8. При флюоресцеиновой пробе отмечено равномерное распределение флюоресцеина под линзами (рис. 4). Результаты флюоресцеиновой пробы были подтверждены данными оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза, которые свидетельствовали о наличии равномерного слезного зазора между задней поверхностью линзы и роговицей (рис. 5).

Рис. 4. Биомикроскопическая картина флюоресцеиновой пробы на правом глазу после подбора склеральной ЖКЛ OKV-RGP Onefit (объяснение в тексте).

Рис. 5. Результаты оптической когерентной томографии переднего сегмента правого (а) и левого (б) глаза.

Передняя поверхность склеральной ЖКЛ и слезный зазор обозначены одной и двумя стрелками соответственно (объяснение в тексте).

Несмотря на удовлетворительную субъективную переносимость подобранных склеральных ЖКЛ, в процессе динамического наблюдения в срок 6—8 мес после начала ношения были отмечены явления неоваскуляризации в лимбальной зоне роговицы, которые были расценены как косвенные признаки гипоксии роговицы (рис. 6). Последующие мероприятия, направленные на улучшение переносимости ЖКЛ, проводили в двух направлениях, одно из которых было связано с оценкой слезопродукции, а другое — с повышением кислородопроницаемости материала ЖКЛ.

Рис. 6. Биомикроскопическая картина неоваскуляризации в лимбальной зоне роговицы правого глаза на фоне ношения склеральных ЖКЛ (новообразованные сосуды обозначены стрелками).

Были проанализированы показатели суммарной слезопродукции, времени разрыва слезной пленки и исследован липидный слой слезной пленки с помощью тиаскопии. Суммарная слезопродукция (проба Ширмера) правого и левого глаза (27 и 26 мм соответственно) находилась в пределах нормы, а время разрыва слезной пленки (проба Норна, 8 и 9 с соответственно) оказалось ниже нормы. При исследовании липидного слоя прекорнеальной слезной пленки с помощью метода тиаскопии и компьютерной программы Lacrima был проведен количественный анализ интерференционной картины липидного слоя слезной пленки. Результат представлен в виде диаграммы, в которой высота каждого столбца соответствует величине относительной площади исследуемой зоны (в процентах) с определенной толщиной слезной пленки: n/d (зона неопределенности, где толщина слезной пленки очень мала, компьютерный анализ невозможен); 0,07—0,13; 0,13—0,27; 0,27—0,5; >0,5 мкм. При сравнении диаграмм распределения толщины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки по площади исследуемой зоны правого и левого глаза с нормой было выявлено уменьшение доли относительной площади с большей толщиной (0,13—0,27; 0,27—0,5; >0,5 мкм; рис. 7). Кроме этого, отмечена неравномерность липидного слоя слезной пленки (рис. 8).

Рис. 7. Интерференционная картина и результаты количественного анализа липидного слоя правого (а, в) и левого (б, г) глаза (объяснение в тексте).

Рис. 8. Компьютерная модель, отражающая неравномерность липидного слоя прекорнеальной слезной пленки правого (а) и левого (б) глаза.

Полученные данные (уменьшение времени разрыва пленки и изменения липидного слоя прекорнеальной слезной пленки) были расценены как признаки синдрома сухого глаза, высказано предположение о возможном «участии» этих нарушений в качестве компонента гипоксии роговицы на фоне ношения контактных линз. В связи с этим была назначена местная слезозаместительная и корнеопротекторная терапия (препараты хило-комод и корнерегель). Помимо этого пациент был «переведен» на склеральные ЖКЛ из материала с большей кислородопроницаемостью (Dk=200) при сохранении остальных параметров линз.

Через 3 мес наблюдений явления неоваскуляризации по площади и глубине врастания сосудов в роговицу остались на прежнем уровне, при этом пробы Ширмера и Норна были в диапазоне нормальных значений.

ЖКЛ остаются наиболее эффективным средством оптической коррекции рефракционных нарушений, индуцированных КК. Несмотря на это следует отметить не всегда соответствующую результатам приверженность пациентов этому методу коррекции. Чаще всего ограничения в применении ЖКЛ при КК обусловлены так называемой непереносимостью коррекции. Термин «непереносимость коррекции» следует рассматривать как собирательный и объединяющий комплекс потенциальных субъективных симптомов и клинических проявлений, которые ограничивают возможности использования того или иного метода оптической коррекции. В приведенном клиническом наблюдении субъективный дискомфорт при ношении линз удалось практически исключить за счет изменения дизайна линзы и перехода с роговичных ЖКЛ на склеральные. Вторая проблема была обусловлена клиническими проявлениями гипоксии роговицы (рост новообразованных сосудов в лимбальной зоне роговицы), и попытки ее решения были связаны с улучшением слезопродукции и повышением кислородопроницаемости материала ЖКЛ. Отмеченную стабилизацию роста новообразованных сосудов следует рассматривать как положительный (хотя и нуждающийся в динамической оценке) результат указанных лечебных мероприятий.

Эффективность зрительной реабилитации пациентов с использованием склеральных линз после кератопластики

Цель. Провести анализ эффективности и безопасности применения СКЛ у пациентов после перенесенной кератопластики, как сквозной, так и послойной, и с другими сопутствующими состояниями.

Методы. В исследование было включено 114 пациентов (144 глаза) после кератопластики, из них 78 мужчин и 27 женщин в возрасте 39,18 года (от 18 до 75 лет). В 23 случаях в подборе СКЛ было отказано. На оставшиеся 127 глаз были подобраны СКЛ лаборатории SkyOptix по стандартной методике. Склеральные линзы были адаптированы на 127 глазах (100 пациентов): у 81 пациента на одном глазу и у 23 пациентов - на обоих. Средний возраст трансплантата роговицы от 1,7 до 32 лет (11,2±11,4 года).

Результаты. После подбора склеральных линз у всех пациентов острота зрения в линзе составила в среднем 0,9±0,03, т. е. увеличилась по сравнению с максимальной корригированной остротой зрения до подбора. Из исследования следует, что у подавляющего большинства пациентов с рубцовыми изменениями роговицы тип дизайна оптимальной линзы был Oblate (89.6 %).

Выводы. Склеральные линзы можно успешно применять для зрительной реабилитации у пациентов после различных типов кератопластики, как сквозной, так и послойной, а также при других хирургических вмешательствах на трансплантате.

Ключевые слова: склеральные контактные линзы; зрительная реабилитация; кератопластика.

Читайте также: