Случай успешного лечения кишечной непроходимости на фоне муковисцидоза

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Кишечная непроходимость при муковисцидозе. Диагностика

Абдоминальная боль характерна для пациентов с муковисцидозом. В отделении автора 72% пациентов с MB в ежегодном опроснике указывают, что их беспокоит абдоминальная боль.

Причины абдоминальной боли при муковисцидозе:
• мальабсорбция вследствие недостаточного применения препаратов панкреатических ферментов;
• запор;
• синдром дистальной кишечной непроходимости (СДКН);
• пептические язвы;
• камни в желчном пузыре и холелитиаз;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• панкреатит.

Мекониевая кишечная непроходимость у младенцев

У младенцев с муковисцидозом и здоровых детей состав мекония отличается. Недостаточность поджелудочной железы играет важную роль в процессе развития МКН. Считают, что механизмом МКН служит повышение уровня лактозы и других неперевариваемых компонентов, вызывающих дегидратацию мекония.

Неосложненная мекониевой кишечной непроходимости манифестирует в первые дни жизни кишечной непроходимостью, включающей триаду симптомов: запор, рвота и вздутие живота в правом нижнем квадранте. Менее чем в половине случаев осложненная МКН характеризуется признаками заворота кишок и перфорации кишечника с внутрибрюшинной инфекцией.

кишечная непроходимость при муковисцидозе

Лечение неосложненной формы — попытка устранить процесс с помощью повторных гастрографиновых клизм. Доля успешных попыток варьирует, и регистрируют случаи осложнений, включая перфорацию кишечника.

Лечение осложненной мекониевой кишечной непроходимости — оперативное вмешательство. Оно включает резекцию патологического участка и санацию брюшной полости. Кишечный анастомоз или временную стому формируют в зависимости от состояния кишечника, определяемого интраоперационно.

Синдром дистальной кишечной непроходимости при муковисцидозе

Распространенность синдрома дистальной кишечной непроходимости у взрослых пациентов с муковисцидозом составляет 15%. Механизмы отличаются от МКН. Предполагают, что синдром дистальной кишечной непроходимости возникает вследствие:
• субоптимального лечения недостаточности поджелудочной железы;
• дегидратации кишечного содержимого;
• нарушения моторики кишечника.

Признаки синдрома дистальной кишечной непроходимости варьируют от простого запора до симптомов кишечной непроходимости, включая тошноту и рвоту. Часто пальпируют болезненное неограниченное образование в правом нижнем квадранте живота. Обычно отсутствуют признаки местной или системной инфекции. При их наличии следует подозревать аппендицит, а у женщин — внематочную беременность. Диагноз в основном выставляют клинически. На рентгенографическом снимке брюшной полости в прямой проекции находят признаки СДКН, включая дилатацию петель кишечника. Ультразвуковое исследование, КТ и МРТ брюшной полости проводят для дифференциальной диагностики СДКН и аппендицита.

В настоящее время синдром дистальной кишечной непроходимости лечат медикаментозно. Растворы для внутривенного введения или через рот с целью регидратации служат частью как лечения, так и профилактики. Другие меры включают следующие препараты.
• Простые слабительные средства, например лактулоза, докузат натрия и «Kleen Prep».
• N-ацетилцистеин применяют в дозе 200 мг в виде пакетиков со вкусом апельсина 2 раза в сутки. Считают, что он уменьшает вязкость кала за счет расщепления мукопротеида.
• Гастрографин назначают во время острых стадий. Гастрографин — раздражитель слизистой оболочки и осмотическое слабительное. Дозу 100 мл разводят в 400 мл воды и принимают 1 раз в сутки в течение 3-4 дней. Его принимают внутрь или вводят через назогастральный зонд. Такую же дозу вводят в виде клизмы.

Противорвотные препараты и лаваж желудочно-кишечного тракта используют в более рефрактерных случаях.

Случай успешного лечения кишечной непроходимости на фоне муковисцидоза

Над описанием клинического случая, представленного доктором Левченко Игорем Игоревичем, работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Маргарита Тихонова


Вступление

В отделение реанимации новорождённых и интенсивной терапии перевели младенца с подозрением на кишечную непроходимость.

Жалобы

Ребёнок был беспокойным и постоянно плакал. У него увеличился живот, начали просматриваться контуры кишечных петель, кожа стала сухой и потеряла эластичность.

Малыш находился в тяжёлом состоянии. Он потерял вес, его часто рвало, при этом у него был двухдневный запор.

Анамнез

Ребёнок родился 19 октября 2017 года от первой беременности на 38-39-й неделе. Весил 3300 г, рост 51 см. При родах акушер-гинеколог провёл кесарево сечение из-за внутриутробной гипоксии плода, вызванной обвитием пуповины вокруг шеи и проникновением в дыхательные пути околоплодных вод.

Сразу после рождения ребёнок чувствовал себя хорошо. После 4-5-го кормления он начал обильно срыгивать. У него также появилась рвота с примесью желчи и он стал отказываться от еды.

По результатам осмотра дежурный неонатолог заподозрил у ребёнка кишечную непроходимость, поэтому перевёл его в отделение реанимации новорождённых и интенсивной терапии с последующей консультацией детского хирурга. При зондировании в желудке не нашли следов крови или слизи.

Чтобы облегчить состояние, новорождённому ввели назогастральный зонд и установили интубационную трубку в область ануса. Вывести кал пытались с помощью клизмы с Гастрографином и тёплым раствором хлорида натрия. После этих манипуляций ребёнку стало немного лучше, но они не помогли остановить рвоту и вывести первородный стул (меконий).

22 октября клиническая картина кишечной непроходимости стала нарастать: буквально за сутки в желудке появилось отделяемое с примесью зелёного цвета, усилилось вздутие живота, через переднюю брюшную стенку просвечивались вены и стали проглядываться петли кишечника, артериальное давление снизилось, а частота дыхания и сердечные сокращения ускорились.

ОРВИ, трахеитом, бронхитом и другими детскими инфекциями не болел. По словам матери, травм, переломов, переливания крови и плазмы, венерических заболеваний, ВИЧ, СПИДа, туберкулёза и болезни Боткина не было. Аллергия на бытовые средства, лекарства, еду и сезонные факторы не возникала.

При подготовке к беременности родители прошли перинатальную диагностику, консультацию у генетика и другие необходимые обследования.

Обследование

23 октября ребёнка осмотрела коллегия неонатальных детских хирургов. При прощупывании врачи заметили у малыша отдельные раздутые участки и твёрдо-эластичные массы в нижней правой части живота. У ребёнка также была застойная рвота: на назогастральном зонде остались частицы зелени и желчи. Перистальтический шум не определялся даже с помощью фонендоскопа.

Обзорные рентгенограммы в средних отделах брюшной полости и правой подвздошной области показали мелкие «мыльные пузырьки» и крупные «стекляшки»: в просвете кишки находился плотный первородный кал, смешанный с воздухом. Также рентгенограмма выявила единичные отложения солей кальция. Один из кальцификатов очерчивал мекониевую псевдокисту. Эта картина могла говорить о прикрытом разрушенном участке кишки (перфорации).

Ирригография с отслеживанием движения водорастворимого контраста через 1, 3, 6, 12 и 24 часа показала короткую толстую кишку.

Результат потовой пробы (пилокарпиновый тест по Гибсону — Куку) обнаружил увеличение уровня хлоридов до 80 ммоль/л — признак муковисцидоза, однако подтвердить этот диагноз можно только после генетического исследования.

Диагноз

Лечение

Было принято решение провести операцию, цель которой — удалить меконий и сохранить максимально возможную длину кишечника.

Под общим обезболиванием малышу вскрыли брюшную полость, после чего на фоне повышенной кровоточивости тканей выделилось немного прозрачной белковой жидкости, которую удалили электроотсосом.

Тонкая кишка вывалилась через рану. Внизу она резко сужалась на протяжении до 20 см. Петли тонкой кишки в верхних отделах были расширены до 6 см, заполнены калом и плохо сокращались.

В 10 см от слепой кишки подвздошная кишка резко сужалась до 2 - 3 мм, там же было обнаружено воспаление и прикрытая перфорация (разрушенный участок стенки) размером 2 мм. В кишке находились плотные каловые камни, которые вызвали полную непроходимость. Подвздошная кишка не сокращалась, брыжейка, соединяющая её с задней стенкой живота, была укорочена, легко расслаивалась и кровоточила.

  • вырезали 10 см патологически изменённой петли подвздошной кишки;
  • полностью отмыли кишечник от вязкого мекония;
  • сформировали двойное отверстие (илеостому) на передней брюшной стенке для выведения кала и зафиксировали его отдельными узловыми швами;
  • обработали брюшную полость и погрузили в неё кишку;
  • проверили свёртываемость крови и убедились, что внутри нет инородных тел;
  • ушили послеоперационную рану и наложили на неё асептическую повязку.

В послеоперационный период ребёнок находился в отделении реанимации новорождённых в палате интенсивной терапии. В течение 10 дней ему делали перевязки.

Операция не повлекла за собой никаких осложнений. На 9-е сутки малыша начали кормить питательной смесью Alfare вместе с ферментными препаратами. Мальчик постепенно набирал вес, состояние его кожи также улучшилось.

По илеостоме начал отходить стул (сначала с прожилками крови, потом светло-жёлтый без патологических компонентов), в зоне выведения кала отёков и воспалений не было.

Позже в реанимации сняли швы. Дальнейший послеоперационный уход включал в себя внутривенное питание, введение витаминов, антибиотиков и других необходимых препаратов.

После операции ребёнку сделали молекулярно-генетическую экспертизу, которая выявила мутацию гена в гомозиготном состоянии.

Когда мальчику исполнился 1 месяц и 12 дней, его с мамой выписали из больницы. Предварительно матери объяснили, как следить за стомой. Малыш находился на грудном вскармливании и весил 4620 г. На момент выписки мальчика кормили смесью Alfare.

Заключение

Этот клинический случай подтверждает, как важно своевременно провести операцию при мекониальном илеусе. Эффективному лечению также способствует сотрудничество неонатологов и хирургов, ведь чем раньше диагностирована кишечная непроходимость и начата терапия, тем благоприятнее исход и прогноз.

Опухоль тонкой кишки: успешное лечение недообследованной пациентки с острой кишечной непроходимостью

Пациентка вела себя крайне беспокойно, из-за сильных болей не могла рассказать о болезни и просила о помощи. Женщину также беспокоила тошнота и позывы на рвоту.

По словам недовольного и раздражённого мужа, симптомы длились на протяжении полугода. Беспокоила боль в животе, которая усиливалась после еды, отрыжка и чувство быстрого наполнения желудка. Пациентка обращалась с этими жалобами к гастроэнтерологу. В больнице провели обследование: лабораторные анализы, УЗИ органов брюшной полости и фиброгастроскопию. На основании результатов у женщины диагностировали хронический панкреатит и хронический гастрит, после чего назначили лечение по стандартной схеме. Однако терапия не помогла, пациентка отказывалась от пищи и похудела. Гастроэнтеролог предположил психологическую природу болезни, но женщина отказалась от консультации с психоневрологом.

Накануне обращения в 16:00 у пациентки внезапно появилась сильная боль в животе, после чего она вызвала скорую помощь. Медики вкололи ей спазмолитики и анальгетики, но это не помогло, и пациентку отвезли в приёмное отделение.

После осмотра дежурный доктор решил, что это обострение хронического панкреатита после инъекции обезболивающих, и отправил женщину на амбулаторное лечение. Однако, несмотря на инъекции анальгетиков, боль стала нетерпимой. Пациентка повторно обратилась в скорую помощь, и в 2 часа ночи её снова привезли в приёмное отделение БСМП.

Женщина замужем, воспитывает трёхлетнего ребенка. Серьёзных болезней не было. Муж категорически отрицал возможность психического расстройства жены, заподозренного гастроэнтерологом.

Пациентка выглядела очень худой и старше своего возраста на 5-10 лет, состояние граничило с кахексией. Кожа морщинистая и неэластичная. Женщина производила впечатление психически нездорового человека.

Язык влажный, живот плоский, не вздут, частично участвует в дыхании. При прощупывании центральная часть живота отзывается слабой болью. Признаков перитонита не было. Аускультация неожиданно выявила шум плеска.

В экстренном порядке пациентку отправили в операционную. С помощью видеолапароскопии в середине тонкой кишки обнаружили инвагинат — впадение одного участка кишки в другой. Лапароскопически устранить такой заворот кишок не удалось, поэтому женщине разрезали стенку живота и с трудом, но успешно расправили кишку. Стенки органа были без участков некроза.

Во время операции внутри кишки обнаружили свободно перемещающееся округлое тело размером 2,5×3 см. Чтобы его удалить, сначала выполнили назоинтестинальную интубацию (ввели зонд через нос) и очистили кишечник. Затем рассекли тонкую кишку и удалили новообразование — им оказалась опухоль на ножке, которая оторвалась от стенки во время расправления.

Поражённую часть кишки, где росло новообразование, вырезали вместе с ножкой опухоли, после чего соединили здоровые части кишки.

Послеоперационный период протекал гладко. На третий день удалили зонд, на четвёртый пациентка начала принимать жидкую пищу.

Хотя женщина не могла поверить, что её полугодовые мучения закончились, на десятые сутки её выписали в удовлетворительном состоянии.

Благодаря своевременному обращению пациентки, слаженной работе бригады скорой помощи и правильно выбранной тактике экстренного лечения операция прошла успешно. После удаления опухоли и восстановления проходимости кишечника женщина смогла выздороветь.

Этот случай показывает, как важно внимательно относиться к пациентам с нетипичным течением болезни. Даже если кажется, что человек симулирует или у него есть психические отклонения, необходимо провести более глубокое обследование, чтобы найти точную причину недомогания.

Опухоль тонкой кишки — это редкое заболевание, которое маскируется под другие патологии органов брюшной полости. На ранних этапах выявить такую болезнь с помощью общепринятых методов (опроса, осмотра, лабораторных анализов, УЗИ, ФГС, ФКС, рентгена и МРТ) довольно сложно. Возможность для более углублённого исследования пациентки была. Если бы энтероскопию провели раньше, то обнаружить опухоль и провести операцию удалось бы до развития жизнеугрожающей непроходимости.

Мекониальный илеус

Мекониальный илеус - одна из клинических форм муковисцидоза, характеризующаяся непроходимостью подвздошной кишки на фоне ее обтурации уплотненными мекониальными массами. Проявляется отсутствием отхождения первородного кала, рвотой с примесью желчи и фекалий, вздутием живота, расширением вен передней брюшной стенки, интоксикационным синдромом и эксикозом. Диагностика муковисцидоза подразумевает визуализацию кишечной непроходимости при помощи рентгенографии и лабораторное подтверждение патологии. Лечение заключается в размягчении и эвакуации мекония путем промывания кишечника или хирургического вмешательства.

Общие сведения

Мекониальный илеус - патологическое состояние в педиатрии и неонатологии, возникающее на фоне муковисцидоза и проявляющееся обтурацией дистальных отделов тонкого кишечника уплотненным первородным калом. Заболеваемость составляет порядка 1:2000, страдают 10-20% детей с муковисцидозом. Данная патология является причиной более чем 30% всех кишечных непроходимостей у новорожденных. Впервые клиника мекониального илеуса была описана в 1905 году Ландштейнером. Несмотря на возможность полноценной ликвидации кишечной непроходимости у большинства пациентов (примерно в 85% случаев), полного излечения достигнуть невозможно, поскольку муковисцидоз является неизлечимой генетически детерминированной патологией. Летальность у детей до года составляет более 50%. Причиной смерти чаще всего становятся хронические респираторные заболевания.

Причины мекониального илеуса

Мекониальный илеус является одной из клинических форм аутосомно-рецессивного заболевания - муковисцидоза (кистозного фиброза). Данная патология обусловлена мутацией гена длинного плеча VII хромосомы, кодирующего белок CFTR - муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости. Непосредственно мекониальный илеус развивается на фоне отсутствия фермента поджелудочной железы - трипсина. Дефицит данной гидролазы становится причиной чрезмерной вязкости физиологического секрета желудочно-кишечного тракта, из-за чего секрет «прилипает» к слизистым оболочкам.

В результате на фоне скопления большого количества мекониальных масс в дистальном отделе тонкого кишечника, (подвздошная кишка - лат. ileum) еще в утробе матери возникает непроходимость. Помимо этого наблюдаются и другие патологические изменения этого отдела пищеварительного тракта: выраженная атрофия слизистой оболочки, расширение просвета выводящих протоков слизистых желез, увеличение лимфатических щелей. Петли кишечника, находящиеся дистальнее места обтурации, полностью или практически полностью лишаются первородного кала и уменьшаются в размере. Данное явление носит название микроколон.

Симптомы мекониального илеуса

Клиническая картина мекониального илеуса развивается в первые 24-48 часов после родов. В норме у новорожденного первородные каловые массы отходят на первые, редко - на вторые сутки. При данной форме муковисцидоза отхождения кала не происходит. Примерно через 1-2 дня ухудшается общее состояние ребенка - он становится беспокойным, нарушаются сон и аппетит, возникает необоснованный плач. На 2 день (иногда - с момента рождения) появляется срыгивание, частая рвота желудочным содержимым, нередко - с примесью желчи или фекальных масс. Спустя некоторое время возникают бледность и снижение тургора кожных покровов, расширение вен передней брюшной стенки и вздутие живота. Ребенок постепенно становится апатичным и малоподвижным. Присоединяются синдромы интоксикации и дегидратации: повышение температуры тела, выраженная жажда, сухость кожи, снижение АД, повышение ЧД и ЧСС и т. д. Часто присоединяются интеркуррентные заболевания - пневмонии, бронхиты и другие.

Примерно в 50% случаев мекониальный илеус является причиной атрезии, перфорации или незавершенного поворота кишечника. Это обусловлено заворотом растянутых и ослабленных петель, формированием псевдоклапана и нарушением кровоснабжения стенок пищеварительного канала. При длительной ишемии возникает инфаркт кишечника с последующим заращением просвета (атрезией) или перфорацией кишки, развитием мекониевого перитонита или псевдокисты.

Диагностика мекониального илеуса

Диагностика мекониального илеуса заключается в сборе анамнестических данных, физикальном, лабораторном и инструментальном обследовании ребенка. При сборе анамнеза педиатр обращает внимание на наличие или отсутствие отхождения мекониальных масс и динамику развития заболевания. Обязательно устанавливаются случаи муковисцидоза у родителей или других родственников.

При объективном осмотре у ребенка с мекониальным илеусом выявляются одышка смешанного характера, тахикардия, тахипноэ и усиление перкуторного звука над брюшной полостью. Аускультативно перистальтические шумы не определяются. Пальпаторно часто удается обнаружить расширенные петли проксимальных отделов тонкого кишечника, имеющие тестообразную консистенцию. Ректальное обследование позволяет подтвердить повышенный тонус анального сфинктера и микроколон.

Для подтверждения кишечной непроходимости применяется рентгенография с контрастированием. Данное исследование свидетельствует о множественных растяжениях петель тонкого кишечника, изредка - о наличии горизонтального уровня жидкости. Диагностическим критерием мекониального илеуса является симптом «мыльных пузырей» в правой подвздошной области, обусловленный смешиванием мекониальных масс с пузырьками воздуха. При наличии перитонита обнаруживаются участки обызвествления по всей брюшной полости - от пространства под куполами диафрагмы до полости малого таза.

Проведение ирригографии ребенку позволяет выявить уменьшение размеров дистальных отделов кишечника - микроколон. Широко используется УЗИ-диагностика, которая может указать на патологические изменения кишечника еще в антенатальном периоде. Лабораторные тесты направлены на подтверждение диагноза муковисцидоз. Они включают в себя проведение ВМ-теста с использованием первой полученной порции мекониальных масс, пилокарпиновую потовую пробу на концентрацию хлоридов и исследование ДНК. Дифференциальная диагностика мекониального илеуса проводится с болезнью Гиршпрунга, атрезией кишечника, синдромом мекониевой пробки и синдромом функционального спазма нисходящей части ободочной кишки.

Лечение мекониального илеуса

Тактика лечения мекониального илеуса зависит от тяжести состояния ребенка, наличия или отсутствия осложнений. При неосложненном варианте заболевания проводится промывание кишечника гиперосмолярным раствором (цистографином). Высокое осмотическое давление раствора позволяет «стягивать» в просвет кишечника жидкость из окружающих тканей, тем самым разжижая густые мекониальные массы и способствуя их отхождению. Промывание осуществляется не более 2-3 раз.

При тяжелом общем состоянии ребенка, развитии осложнений или отсутствии эффекта от промывания кишечника гипертоническим раствором выполняют хирургическое вмешательство путем срединной лапаротомии. После вскрытия брюшной полости для упрощения манипуляций уплотненным меконием в просвет подвздошной кишки шприцем вводят цистографин. Далее при помощи эластического катетера, введенного в аппендикс, осуществляют эвакуацию размягченного секрета через анальное отверстие. При неэффективности данной манипуляции показано раскрытие просвета кишки и механическое удаление мекониальных масс с последующим восстановлением целостности пищеварительного тракта. В некоторых случаях формируют проксимальную стому, выводя кишку на переднюю брюшную стенку. При необходимости проводят симптоматическое лечение.

Прогноз и профилактика мекониального илеуса

Прогноз для выздоровления детей с мекониальным илеусом неблагоприятный. Без лечения смерть наступает в первые 3-7 дней жизни ребенка. При эффективном устранении кишечной непроходимости выживаемость составляет порядка 85%. Дальнейший прогноз зависит от течения муковисцидоза и присоединившихся интеркуррентных заболеваний, адекватности и эффективности терапии. Около 50% детей погибают в раннем возрасте от тяжелых инфекционных заболеваний. Средняя продолжительность жизни при муковисцидозе колеблется от 20 до 40 лет.

Специфической профилактики мекониального илеуса и муковисцидоза не разработано. Неспецифические превентивные меры включают в себя медико-генетическое консультирование семейных пар, планирование беременности, регулярное посещение женской консультации, прохождение всех необходимых исследований в период гестации, обследование больных с подозрением на муковисцидоз.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость - нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) - полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость - это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо- и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ, психической травмой, спинномозговой травмой, ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией, васкулитами), болезнью Гиршпрунга.

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи, завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишеч­ника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической.

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

  • странгуляционую (заворот, ущемление, узлообразование)
  • обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
  • смешанную (спаечную непроходимость, инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению - острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит.

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия. Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе - ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки - ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полос­ти определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления ост­рой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.

Лечение кишечной непроходимости

При подозрении на кишечную непроходимость производится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие, принимать слабительные препараты, выполнять промывание желудка.

При отсутствии перитонита в условиях стационара производят декомпрессию ЖКТ путем аспирации желудочно-кишечного содержимого через тонкий назогастральный зонд и постановки сифонной клизмы. При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника - стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада. С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

Читайте также: