Случай успешного лечения пустулезного псориаза ладоней и подошв

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Филиал "Кутузовский" МНПЦ дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы

Клинический опыт применения иммунодепрессантов при лечении пустулезного псориаза

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(1): 103‑106

Орлова В.О. Клинический опыт применения иммунодепрессантов при лечении пустулезного псориаза. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(1):103‑106.
Orlova VO. Clinical experience with immunosuppressants used in the treatment of pustular psoriasis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(1):103‑106. (In Russ.).

Представлены результаты клинических наблюдений за больными, страдающими пустулезным псориазом, в процессе их лечения препаратом Тимодепрессин, продемонстрировавшим высокую терапевтическую эффективность и безопасность.

В практике врача-дерматовенеролога часто встречаются хронические кожные заболевания, относящиеся к иммунозависимым дерматозам. Иммуноопосредованный механизм развития имеют такие заболевания, как псориаз, экзема и атопический дерматит. Распространенность этих дерматозов, недостатки традиционных методов лечения и резистентность к существующим препаратам диктуют необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.

В настоящее время псориаз рассматривается как хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся иммуноопосредованным воспалением, нарушением пролиферации и морфологической дифференциации кератиноцитов [1, 2]. Наиболее тяжелой непрерывно рецидивирующей формой псориаза является пустулезная, поражающая как взрослых, так и детей [1, 3, 4].

Пустулезный псориаз проявляется, как правило, поверхностными гнойничковыми элементами типа импетиго. Псориаз пустулезный Цумбуша подразделяют на первичный (идиопатический), имеющий тяжелое течение, и вторичный (с доброкачественным течением) [1, 5, 6]. При идиопатической разновидности первичным элементом является пузырек, который быстро трансформируется в пустулу, вскрывается и засыхает в корку. Впоследствии на этих местах могут появиться типичные псориатические высыпания. При доброкачественном течении пустулезного псориаза гнойничковые высыпания появляются на типичных псориатических бляшках, как правило, в результате воздействия раздражающих медикаментов. Псориаз пустулезный Барбера ограничивается ладонями и подошвами. При этом на других участках кожи могут располагаться типичные псориатические элементы. На гиперемированных инфильтрированных участках кожи появляются внутриэпидермальные мелкие пустулы, некоторые из которых сливаются, образуя «гнойные озера». Такие поверхностные пустулы не вскрываются, а подсыхают в коричневые корочки. Процесс отличается симметричностью и частым поражением ногтевых пластин [7, 8].

Пустулезный псориаз — причина серьезных психологических и физических проблем со значительным снижением качества жизни пациента [1, 2, 4, 6, 9—12]. Последнее представляет собой интегральную характеристику физического, психологического и эмоционального состояния больного при его субъективном восприятии [3, 9, 13]. Анализ социально-психологического статуса больных псориазом показал, что качество их жизни снижается с годами на протяжении всего периода болезни, нередко приводящей к стойкой потере трудоспособности [4, 14]. Лечение пустулезного псориаза нередко затруднено в силу его торпидного течения независимо от применяемых схем терапии. Поиск новых методов лечения данной формы псориаза остается одной из важных проблем в клинике кожных болезней [9, 10].

Цель настоящего исследования — клинико-морфологическое наблюдение за больными, страдающими пустулезным псориазом, в процессе их лечения Тимодепрессином.

Тимодепрессин — первый отечественный представитель нового поколения синтетических пептидных иммунодепрессантов, селективно блокирующих процессы патологической гиперпролиферации. Препарат состоит из D-аминокислотных остатков глутаминовой кислоты и триптофана, соединенных γ-пептидной связью, оказывает иммунодепрессивное действие. Тимодепрессин усиливает выработку интерлейкина-7, не влияет на выработку интерлейкина-1, угнетает спонтанную выработку фактора некроза опухоли-α, уменьшает количество маркеров активации на лимфоцитах, подавляет пролиферацию Т-клеток. К преимуществам данного препарата относят низкомолекулярный неиммуногенный пептидный состав, обладающий высокой биодоступностью. Тимодепрессин нетоксичен, эффективен в низких дозах и обладает широким терапевтическим интервалом доз. Его можно назначать взрослым и детям с 2 лет [11, 13, 15].

Материал и методы

Под наблюдением находились 42 больных пустулезным псориазом, получавшие амбулаторное лечение. Критериями включения в исследование были возраст от 16 до 67 лет, наличие клинически установленного пустулезного псориаза с индексом тяжести (Psoriasis Area and Severity Index — PASI) не более 20% и площадью поражения не более 25% поверхности кожи. При этом больные не должны были применять (внутрь, парентерально или местно) препараты ретиноидов, а также цитостатики.

В исследовании участвовали 23 женщины и 19 мужчин (средний возраст 42 года). Давность заболевания составляла от 2 мес до 30 лет (средняя продолжительность около 12 лет). Диагноз устанавливали на основании анамнеза и клинико-морфологической картины.

У всех больных диагностирован пустулезный псориаз (в 37 случаях прогрессирующая стадия, в 5 — стационарная) с преимущественным поражением ладоней и подошв. При этом у 37 пациентов с пустулезным псориазом в прогрессирующей стадии в патологический процесс были вовлечены также кожные покровы в области спины, предплечий, локтевых сгибов и голеней. У 19 пациентов из 42 были поражены и ногтевые пластины пальцев кистей. У всех пациентов отмечался мучительный кожный зуд, приводящий к многочисленным расчесам. Обострение патологического процесса наблюдалось 2—3 раза в год.

С учетом возможности развития синдрома отмены Тимодепрессина (по нашим данным, заболевание рецидивирует по окончании лечения в 30% случаев), несмотря на выраженный положительной клинический эффект уже после 4-кратного введения препарата, 37 больным пустулезным псориазом в прогрессирующей стадии (PASI 40,2±9,3) Тимодепрессин был назначен по разработанной нами схеме:

— 1-й тур — ежедневные внутримышечные инъекции 0,1% раствора препарата по 2 мл в течение 5 дней с последующим перерывом 7 дней;

— 2-й тур — ежедневные внутримышечные инъекции 0,1% раствора по 1,0 мл в течение 15 дней с последующим перерывом 10 дней.

Поддерживающая терапия представляла собой интраназальное введение препарата (спрей) по 0,2—0,5 мл ежедневно в течение 3 нед. Повторный курс проводили через 3 мес после окончания первого курса.

У 5 больных, страдающих пустулезным псориазом, в стационарной стадии курс лечения составил 15 внутримышечных инъекций (схема: 5 дней ежедневно по 2,0 мл с последующим 2-дневным перерывом и повторным 5-дневным курсом). Всего 3 курса на лечение.

Результаты

Полноценная комплексная терапия проведена 41 пациенту. У одного пациента лечение Тимодепрессином было прервано из-за токсидермии, развившейся после 7-й инъекции.

Регресс клинических проявлений (отсутствие свежих высыпаний, уменьшение эритемы и шелушения) отмечен на 12-й день лечения. Продолжение терапии в течение последующих 7—10 дней в большинстве случаев приводило к почти полному разрешению патологических очагов. Тимодепрессин способствовал снижению индекса PASI. На 6-й неделе терапии наблюдалось его снижение на 90,7%. В 42% случаев ремиссия заболевания сохранялась в последующие 2—5 мес.

У всех больных, получавших 20-дневный курс лечения, побочных эффектов не выявлено, показатели лабораторных исследований не отклонялись от нормы. По оценке самих пациентов переносимость Тимодепрессина была хорошей или очень хорошей.

Таким образом, применение препарата Тимодепрессин при лечении пациентов с пустулезным псориазом обеспечило более длительную клиническую ремиссию, что улучшило качество жизни пациентов.

Тимодепрессин зарекомендовал себя как высокоэффективный, безопасный и высококомплаентный отечественный иммунодепрессант. Он прост в применении, удобен и безопасен. Тимодепрессин может служить препаратом выбора при лечении больных, страдающих пустулезным псориазом.

Случай успешного лечения пустулёзного псориаза ладоней и подошв

В клинику 5 декабря 2020 года обратился пациент с жалобами на болезненные высыпания и жжение в области ладоней и стоп, болезненность большого пальца правой стопы и изменение ногтей.

Жалобы

Высыпания локализовались на ладонях и стопах. Болезненность умеренная, усиливалась при ходьбе и контакте с водой.

Боль часто усиливалась к концу рабочего дня. Обезболивающие препараты облегчали её на несколько часов, но полностью не устраняли. После сна боль, как правило, снижалась или полностью исчезала.

Анамнез

Впервые высыпания появились в 2001 году. Пациент связывал их со стрессом. Количество обострений не помнит.

Высыпания на стопах появились месяц назад. Боли в области большого пальца правой стопы беспокоят две недели.

Самостоятельно периодически использовал крем Акридерм, который временно оказывал положительный эффект.

Был осмотрен ревматологом и хирургом. Ревматолог поставил диагноз «п сориатический артрит, олигоартритический вариант на фоне очагового псориаза ладоней и подошв » . Хирург предположил, что это псориаз.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, алиментарное ожирение II степени, остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Обследование

Патологический процесс расположен на ладонях и подошвах, представлен полиморфной сыпью в виде папул, пустул, чешуек и единичных эритематозно-сквамозных бляшек на локтях и передней поверхности правой голени (см. фото).

На ногтевых пластинах есть углубления, напоминающие ямочки напёрстка. Наблюдается частичный онихолизис (отслоение ногтя от ногтевого ложа) и п одногтевая псориатическая эритема. При такой экземе под ногтями образуются кровоизлияния, выглядящие как красные точки или пятна. Сами ногти толстые, мутные, слоятся, околоногтевой валик кончиков пальцев воспалён.

По результатам МРТ шейного отдела позвоночника выявлены дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, дискоэкзофитарные комплексы позвонков С3-С4, С5-С6, С6-С7, спондилёз, спондилоартрозы шейного отдела позвоночника.

По результатам общего анализа крови: СОЭ (скорость оседания эритроцитов) 46 мм/ч, размер, количество лейкоцитов увеличено (13,3 × 10^9/л), С-реактивный белок 30,68, мм/л, ревмофактор 11,3 МЕ/л, мочевая кислота 457 мкм/л, холестерин 5,54 ммоль/л.

Псориаз пустулёзный ладоней и подошв

Лечение больных псориазом направлено на уменьшение клинических проявлений и частоты рецидивов заболевания (на достижение максимально глубокой и продолжительной по времени клинической ремиссии), устранение отрицательных субъективных ощущений и улучшение качества жизни больного. При выборе метода терапии учитывают возраст и пол больного, анамнестические данные, клиническую форму, распространенность кожного процесса и наличие сопутствующей патологии. Критериями эффективности являются сроки наступления клинического эффекта, длительность ремиссии, улучшение качества жизни пациента. Большое значение имеют уровень безопасности терапевтических средств, их переносимость и удобство применения.

Госпитализация показана в следующих случаях

- наличие тяжелых и распространенных форм, в том числе эритродермии и пустулезного псориаза;
- необходимость назначения препаратов, требующих постоянного клинико-лабораторного наблюдения;
- наличие сопутствующей патологии, требующей постоянного контроля на фоне системной терапии псориаза.
- на отделение дневного стационара больные госпитализируются в случаях необходимости проведения инфузионной терапии (введения биологических генно-инженерных препаратов).

При назначении лечения необходимо исключить воздействие вероятных провоцирующих факторов (стресса, санировать очаги хронической инфекции, скомпенсировать возможные сопутствующие заболевания, отменить приём ряда лекарственных препаратов и алкоголя, ограничить курение).

Наружная терапия

на ладони и подошвы могут применяться:
а) топические глюкокортикостероидные препараты;
б) средства, содержащие синтетические аналоги витамина D₃ (кальципотриол) и их сочетание с кортикостероидами (дайвобет);
в) активированный цинк пиритион;
г) средства - стимуляторы регенерации (метилурациловая мазь), отвары трав в виде ванночек, анилиновые красители. Хороший эффект был отмечен при комбинированном применении антралина и салициловой кислоты.

Фототерапия

является важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазом. Однако в последнее время её доля в лечении псориаза существенно снизилась, что связано с утяжелением течения псориаза на фоне её использования. Для лечения псориаза применяют методы средневолновой УФ-терапии (УФВ-терапии) и методы ПУВА-терапии.

Методы фототерапии псориаза

Методы УФВ-терапии

Селективная фототерапия (280-320 нм)
Узкополосная средневолновая УФ-терапия (311 нм)
Терапия эксимерным УФ-светом (308 нм)

Методы ПУВА-терапии

ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов
ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов
ПУВА-ванны

Комбинированная терапия

Фототерапия + топические кортикостероиды
Фототерапия + системные ретиноиды
Фототерапия + метотрексат
Фототерапия + наружная терапия
Фототерапия + аналоги витамина D₃
Комбинированное применение фототерапии и ацитретина

Системная терапия больных псориазом

Выбор метода системной терапии зависит от клинической формы, стадии, распространенности псориатического процесса, возраста и пола больного, наличия сопутствующей патологии и эффективности предшествующей терапии. Общепринятые средства системной терапии (метотрексат, ацитретин, циклоспорин) назначают при тяжёлых клинических формах и преимущественно в период прогрессирования заболевания. В последующем проводится поддерживающая терапия под контролем клинико-лабораторных показателей в течение нескольких месяцев, реже лет.

В настоящее время, преимущественно для лечения тяжелых форм псориаза, используются средства, полученные с помощью биотехнологических методов, так называемые генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб и др.).

Другими методами терапии (дезинтоксикация, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты, витамины в составе т.н. «венгерской схемы»), ранее широко используемыми в отечественной медицинской практике, на наш взгляд, также не стоит пренебрегать. На примере «венгерской схемы» (аскорбиновая кислота 0,3 г. в сочетании с фолиевой кислотой по 0,02 г. − по 1 порошку 3 раза в день внутрь в течение месяца и витамин В12 по 400 мкг внутримышечно через день № 15), применявшейся в клинике кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии более 60 лет можно говорить о безопасном положительном результате в достижении ремиссии неосложнённых форм псориаза.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить в стационарную и регрессирующую стадии заболевания, а также в период ремиссии. Лечение сероводородными водами проводится на курортах Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста; кремнистыми водами — на курортах Горячинск, Талая; радоновыми водами − на курортах Белокуриха, Молоковка, Пятигорск.

Ошибки в терапии

В терапии распространенных форм псориаза, особенно в стадию прогрессирования или в случаях торпидного течения заболевания, нередко используются глюкокортикостероидные препараты системного действия. Назначение глюкокортикостероидов длительными курсами может привести к генерализации кожного процесса с развитием генерализованного пустулезного псориаза и/или эритродермии, а также к торпидному течению заболевания. Применение системных глюкокортикостероидов показано при лечении псориатического артрита и в редких случаях тяжелого течения заболевания (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия). В этих случаях оправдано назначение единичных инъекций (инфузий) кортикостероидов короткого действия с целью купирования остроты процесса.

Материал подготовил: Раводин Роман Анатольевич , дерматовенеролог, дерматоонколог, дерматокосметолог. Доктор медицинских наук, доцент

Пустулёз ладоней и подошв

Лечение больных с ладонно-подошвенным пустулёзом направлено на уменьшение тяжести клинических проявлений и частоты рецидивов заболевания (на достижение максимально глубокой и продолжительной по времени клинической ремиссии), устранение отрицательных субъективных ощущений и улучшение качества жизни больного. Критериями эффективности являются сроки наступления клинического эффекта, длительность ремиссии и улучшение качества жизни пациента. Большое значение имеют уровень безопасности терапевтических средств, их переносимость и удобство применения. При назначении лечения необходимо исключить воздействие вероятных провоцирующих факторов (стресса, санировать очаги хронической инфекции в организме, скомпенсировать сопутствующие заболевания, отменить приём препаратов лития и бросить курить).

На ладони и подошвы применяются сильные и сверхсильные топические глюкокортикостероидные препараты под плёнку, а в дальнейшем - средства, содержащие синтетические аналоги витамина D₃ (кальципотриол) и их сочетание с кортикостероидами (дайвобет); средства - стимуляторы регенерации (метилурациловая мазь), отвары трав в виде ванночек, анилиновые красители. Хороший эффект был отмечен при комбинированном применении антралина и салициловой кислоты. За рубежом применяют местный ретиноид - тазаротен.

Топические глюкокортикостероидные средства

Топические глюкокортикостероидные препараты применяются в качестве монотерапии или в комбинации с другими наружными или системными средствами. Эффективность топических глюкокортикостероидных средств имеет высокий уровень доказательности. Глюкокортикостероидные препараты обладают противовоспалительным, противозудным, противоаллергическим и антипролиферативным свойствами. За счет геномных (регуляция экспрессии генов) и негеномных механизмов кортикостероидные препараты регулируют активность различных клеточных белков и тем самым оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, ингибируют синтез ДНК и вызывают вазоконстрикцию. Геномные эффекты стероидов обусловливают не только противовоспалительную активность, но и такие нежелательные побочные эффекты, как атрофия кожи и телеангиэктазии. Противовоспалительный эффект современных нефторированных топических глюкокортикостероидных препаратов (например, мометазона фуроата) связан преимущественно с негеномным механизмом действия — ингибированием ядерного фактора транскрипции с последующим угнетением синтеза провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α и др. и уменьшением привлечения в очаг воспаления клеток (нейтрофилы, лимфоциты). Негеномные механизмы действия мометазона обусловливают быстрый противовоспалительный эффект препарата и его высокий уровень безопасности (атрофогенный эффект сопоставим с таковым 1% гидрокортизона).

Крем "Тридерм" в комплексном лечении пустулезного псориаза

Значительная распространенность, недостаточная эффективность существующих методов лечения обусловили необходимость дальнейшей разработки способов терапии псориаза [5]. Большие трудности возникают при выборе методов лечения пустулезной формы заболевания [1, 3]. В наружной терапии часто используются глюкокортикостероидные, антибактериальные средства [6]. Между тем, учитывая особенности микробной флоры кожи и местные иммунные изменения [4, 7-10], целесообразно воздействовать не только на бактерии, но и на грибковые микроорганизмы.

Целью проводимого нами исследования являлось изучение эффективности и переносимости крема "Тридерм" (Schering Plough) у больных пустулезным псориазом. 1 г крема содержит 0,64 мг бетаметазона дипропионата, эквивалентного 0,5 мг (0,05%) бетаметазона, гентамицина сульфат, эквивалентный 1 мг (0,1%) гентамицина основания, и 10 мг клотримазола (1%). Ранее показана эффективность препарата при себорейном дерматите, дрожжевом баланопостите, аллергодерматозах.

Под наблюдением находился 21 больной пустулезным псориазом в возрасте от 42 до 54 лет, в том числе 14 женщин и 7 мужчин. У 20 больных очаги поражения располагались на ладонях и подошвах (psoriasis pustuposa palmaris et plantaris Barber). На гиперемированных участках кожи располагались внутриэпидермальные пустулы величиной с булавочную головку, частично сливаясь. Пустулы постепенно ссыхались в коричневато-бурые корки, не вскрываясь. Преимущественная локализация очагов — область тенара и внутренней поверхности плюсны. У всех пациентов за 2 - 4 года до настоящего наблюдения был диагностирован вульгарный псориаз.

У одной пациентки мы наблюдали распространенные очаги эритерм с пустулизацией на коже туловища и конечностей (psoriasis suppurativa Zumbusch). Псориаз был диагностирован за 18 лет до настоящего обследования (ранее имели место проявления себорейного псориаза, псориатической ониходистрофии).

Всем пациентам назначались внутрь препараты кальция, антигистаминные средства, седативные препараты. Крем "Тридерм" наносили тонким слоем на очаги поражения дважды в день. Продолжительность лечения составляла от 14 до 21 дня, в среднем 19 дней.

Проводилось сравнение полученных результатов с данными группы больных, получавших наружно крем "Белогент", содержащий 0,05% бетаметазона дипропионата и 0,1% гентамицина сульфата. В данную группу вошли 20 больных в возрасте от 43 до 53 лет, в том числе 14 женщин и 6 мужчин. У 19 диагностирован пустулезный псориаз ладоней и подошв Barber, у одной пациентки — распространенная форма заболевания Zumbusch. Все больные ранее (в течение 2 - 5 лет) наблюдались по поводу вульгарного псориаза. Как и пациенты основной группы, внутрь они получали препараты кальция, антигистаминные средства, седативные препараты. Наружно крем "Белогент" назначался тонким слоем на очаги поражения дважды в день. Продолжительность лечения составляла от 14 до 21 дня, в среднем 19 дней.

После проведенного лечения среди больных, получавших "Тридерм" (21 человек), значительное улучшение отмечено у 12 больных, улучшение у 8, отсутствие эффекта у 1 больной с распространенным пустулезным псориазом Zumbusch.

После проведенной терапии среди больных, получавших "Белогент" (20 человек), значительное улучшение отмечено у 5 больных, улучшение у 5, отсутствие эффекта у 10 больных.

Переносимость лечения в обеих группах была хорошей, побочных реакций ни в одном случае зафиксировано не было.

Полученные результаты свидетельствуют о предпочтительном использовании крема "Тридерм" в комплексной терапии пустулезного псориаза ладоней и подошв по сравнению с кремом "Белогент". Для окончательной оценки целесообразности использования крема "Тридерм" при распространенной форме заболевания необходимо увеличить число наблюдений.

Читайте также: