Случай успешного лечения тромбофлебита без оперативного вмешательства

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Лечение тромбофлебита нижних конечностей может быть консервативным и хирургическим.

Если тромбофлебит не выходит за пределы голени, то лечение проводится амбулаторно. Если же воспалительные явления распространяются до уровня колена и выше, то необходима госпитализация.

При остром тромбофлебите рекомендуется постельный режим, который предотвращает возможность возникновения эмболий. Приподнятое положение больной ноги, к примеру, в шине, способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отека и болей.

Обязательным является бинтование конечности эластическим бинтом. Компрессия вен препятствует застою венозной крови и распространению тромбофлебита, улучшает отток по глубоким венам.

При остром тромбофлебите нижних конечностей, особенно в первые дни заболевания не следует применять тепловые процедуры, компрессы. Использование холода в этих случаях, наоборот, является обоснованным.

Физиотерапевтические методы (соллюкс, ультрафиолетовое облучение, инфракрасные лучи и т.д.) в острой стадии поверхностного тромбофлебита не применяются.

Для лечения тромбофлебитов во всех вариациях в комплексе с приведенными выше методами используются антикоагулянты. Это лекарственные средства, которые понижают свертываемость крови. Они противопоказаны при наличии свежих ран, язв, открытых форм туберкулеза легких, болезней печени, почек, геморрагических диатезах и др. При высокой температуре, а также подозрении на гнойный тромбофлебит применяются антибиотики.

Хирургические методы лечения тромбофлебита нижних конечностей включают в себя перевязку вен, а также комбинированную флебэктомию. Следует еще раз отметить, что не каждый тромбофлебит нижних конечностей смертельно опасен. 90% пациентов с таким диагнозом могут лечиться амбулаторно. Но это решение должен принимать только опытный врач-флеболог.

Тромбофлебит нижних конечностей: операция может спасти жизнь

Тромбофлебит - это чрезвычайно опасное состояние, несущее прямую угрозу жизни пациента. Если диагностирован острый тромбофлебит, операция рассматривается как один из возможных вариантов лечения. В ряде случаев (в частности, как уже говорилось, при локализации в основных стволах подкожных вен) оперативное вмешательство должно быть проведено в экстренном порядке.

На этом этапе главной целью является предотвращение распространения воспаления на глубокие вены, отрыва тромба и нового тромбообразования.

Сама по себе операция не устраняет причин заболевания, а служит для выведения пациента из угрожающего состояния.

В дальнейшем потребуется всестороннее обследование и диагностика с целью выявления причины образования тромбофлебита. Если причиной явилось варикозное расширение вен, то обязательно потребуется полное удаление пораженной вены с использованием одной из методик - склеротерапии, лазерной коагуляции или флебэктомии.

Тромбофлебит после операции

Любые оперативные вмешательства (в том числе пункции вен, постановки катетера, периодические инъекции и т.д.) могут привести к повреждениям венозных стенок и нарушению кровотока из-за длительного обездвиживания конечностей. Такие повреждения несут риск возникновения тромбофлебита, который значительно возрастает в случае наличия варикозного расширения вен нижних конечностей.

Для предотвращения возможного возникновения тромбофлебита в постоперационный период, рекомендуется проконсультироваться с врачом-флебологом. Профилактические мероприятия могут включать:

Прием специальных препаратов - антикоагулянтов, обеспечивающих устранение застойных явлений в сосудах
Компрессионная терапия, проводимая при помощи специального эластичного белья или бинтов
Соблюдение оптимального режима потребления воды
Контроль и, при необходимости, лечение дыхательной недостаточности

Своевременная диагностика и проведение точно рассчитанных профилактических мероприятий сводят к минимуму риск послеоперационного тромбофлебита.

Если уже был диагностирован тромбофлебит, операция любого характера должна проводиться максимально щадящими малоинвазивными методами.

У вас острый тромбофлебит? Лечение требуется незамедлительно!

В идеале не следует доводить дело до столь серьезного этапа, как острый тромбофлебит. Лечение лучше начинать гораздо раньше. Однако и в этом случае наши специалисты готовы взяться за решение это проблемы.

Они проведут максимально детализованную диагностику и найдут индивидуальный подход к каждому пациенту. Далее очень важно следовать всем рекомендациям наших врачей. Только при активном сотрудничестве с вами они смогут эффективно помочь вам.

Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей: лечение и реабилитация

Совершенно очевидно, насколько сложен и тяжел острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Лечение в этом случае зачастую возможно лишь оперативное. Не отказывайтесь от хирургического вмешательства!

Наши специалисты никогда не предлагают эту крайнюю меру без достаточных показаний и оснований. Очень часто только так можно:

спасти ногу,
сберечь здоровье пациента!

Лечение острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей в нашей клинике

Узкие специалисты нашей клиники ведут также и лечение острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей. После проведения детального обследования пациента, они назначают ему единственно корректный, эффективный курс. Если вы будете придерживаться их рекомендаций, вам обязательно станет гораздо легче!

Случай успешного лечения тромбофлебита без оперативного вмешательства

Пациентка рассказала, что боль концентрировалась в верхней части левой голени. Там же появился небольшой отёк и покраснение.

Боль была несильной. Её интенсивность повышалась при ходьбе, движении и соприкосновении ноги с одеждой. Чувство дискомфорта усиливалось к концу рабочего дня. В спокойном состоянии пациентку ничего не беспокоило.

Анамнез

Впервые боль появились после длительной физической нагрузки примерно за 9 дней до обращения к врачу. На следующее утро болезненные ощущения усилились, после чего пациентка приняла Кетонал, который не принёс особого результата. Вечером после работы появились отёк и припухлость. Симптомы со временем уменьшились, но муж уговорил женщину обратиться к флебологу.

Пациентка воспитывает троих детей. Работает бухгалтером в офисе и большую часть дня сидит за столом. Периодически посещает бассейн и фитнес. Никакие лекарства постоянно не принимает. Болеет остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Обследование

Визуальный осмотр выявил отёк и небольшое покраснение в центральной части левой голени. При прощупывании эта зона была более тёплой. Такое состояние называется гипертермией. Кроме того, касания вызывали у женщины болезненные ощущения, а в области отёка определялось плотно-элластичное уплотнение размером 2 × 2 см, не связанное с окружающими тканями.

тромбы (гиперэхогенные включения) в расширенных притоках большой подкожной вены (БПВ), которые закупоривают их просвет и не дают крови нормально циркулировать;
калапанную недостаточность СФС (в месте впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену), которая сопровождается обратным током крови (рефлюксом);
горизонтальный рефлюкс на фоне клапанной недостаточности перфорантных вен нижней трети голени.

Диагноз

Стихающий тромбофлебит варикозных притоков левой БПВ без восстановления её работы на уровне верхней трети голени (без перехода на ствол). Варикозная болезнь ног. Распространённый варикоз левой ноги с рефлюксом по БПВ и перфорантной вене голени.

Варикозная болезнь ног: случай успешного амбулаторного лечения в пожилом возрасте

19 мая 2021 года в специализированную клинику флебологии «Скиф» в Севастополе обратилась 73-летняя женщина с жалобами на варикоз вен на ногах.

Жалобы

Пациентка отметила, что на внутренней поверхности левой голени появилось уплотнение и покраснение, она также чувствовала постоянную волнообразную боль.

Боль не зависела от времени суток и нагрузки. Женщине становилось легче, когда она применяла охлаждающие гели, ставила влажные компрессы и поливала голень прохладной водой.

Варикозная болезнь ног проявилась после родов и прогрессировала в течение многих лет. Постоянно женщина не лечилась, у специалистов не наблюдалась. Периодически самостоятельно проходила курсы флеботропной терапии препаратами, для которых не нужен рецепт, но такое лечение не приносило значительного эффекта.

Воспаление обострилось без воздействия каких-либо внешних факторов примерно за две недели до обращения в клинику. Интенсивность воспаления и боли оставалась одинаковой почти всё время, лишь в последние 2 дня стало немного легче.

Пациентка находилась в удовлетворительном состоянии, кожа ног нормальной окраски и тёплая на ощупь. Дыхание и движение крови по сосудам без нарушений. Голень и икроножные мышцы при сдавливании и движении стопы не болели, сами мышцы были мягкие. Пульс на артериях стоп чёткий. Отмечалась слабо выраженная отёчность голеней.

Вены обоих ног расширены. На правой голени вены мягкоэластические, при прощупывании безболезненные и легко спадаются. На левой голени вены уплотнены, болезненные при прощупывании, по ходу отмечалось покраснение и повышение температуры.

На голенях присутствовали очаги уплотнения с рубцеванием кожи (липодерматосклероз) и гиперпигментации.

По результатам УЗИ, у женщины обнаружили варикозную трансформацию главных стволов и притоков больших подкожных вен ног с тотальной клапанной несостоятельностью и обратным кровотоком (рефлюксом). На внутренней стороне левой голени в одном из варикозных притоков нашли тромб без вовлечения большой подкожной вены.

Стихающий варикотромбофлебит притоков большой подкожной вены на голени слева. Варикозная болезнь ног в бассейне большой подкожной вены справа и слева, С2-С4 класс хронического заболевания вен.

По классификации СЕАР, диагноз и результаты осмотра выглядят так: C2, С3, С4a, С4b, С4c, S, Ep, si As, GSVa, GSVb, LII. Эти значения характерны для правой (dxt) и левой ноги (sin).

Лечение

активный режим — регулярные пешие прогулки и гимнастику;
эластическую компрессию ног днём — компрессионные чулки 2-го класса;
антитромбозную терапию — Ривароксабан по 10 мг один раз в день в течение 6 недель;
симптоматическую терапию — Нимесулид по 100 мг два раза в день и холодный компресс на участки воспаления два раза в сутки на протяжении трёх дней, а также гель Диклофенак два раза в день в течение двух недель.

Через три дня болезненность и покраснение по ходу вовлечённых вен снизились, но уплотнение вены и её тромбоз остались, УЗ-признаков восстановления сосуда не было.

Чтобы предупредить переход тромбоза с подкожного притока на основной ствол большой подкожной вены, прогрессирование хронической венозной недостаточности и рецидив тромбоза, женщине назначали эндовенозное лазерное заращение большой подкожной вены ног.

Операцию провели 24 мая 2021 года. Она длилась 30 минут. После операции на ноги надели компрессионные чулки. Госпитализация не потребовалась, пациентка продолжила жить в привычном темпе, при этом не перестала заниматься гимнастикой и регулярно прогуливаться. Антитромбозную терапию продолжили в прежнем режиме.

Ранний послеоперационный период протекал гладко. Через 10 дней на подкожных венах правой голени вне оперированной вены появились признаки флебита, которые прошли самостоятельно. Новых жалоб не было.

На очередном осмотре через два месяца женщина отметила значительный регресс клинических проявлений варикоза, это подтвердили и обследования.

Заключение

При обширном поражении вен эндовенозную лазерную облитерацию обычно выполняют как одну из составляющих комбинированной операции (например, ЭВЛК + микрофлебэктомия или склеротерапия) либо как первую часть многоэтапного лечения.

Этот клинический случай демонстрирует, что изолированную эндовенозную лазерную облитерацию можно использовать при лечении обширного варикоза вен на ногах без дополнительных операций. Также показана возможность расширенных подкожных вен самостоятельно восстанавливаться после коррекции рефлюкса по магистральным венам.

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Эндоваскулярное лечение острого тромбофлебита вен нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(10): 50‑54

Цель исследования — изучение результатов хирургического лечения восходящего варикотромбофлебита магистральных подкожных вен нижних конечностей путем применения методики эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Материал и методы. В клинике амбулаторной хирургии НМИЦ профилактической медицины у 57 пациентов (39 (68%) мужчин и 18 (32%) женщин, средний возраст пациентов составил 54±20 лет (от 34 до 74 лет)) с острым восходящим тромбофлебитом варикозно-измененных поверхностных вен нижних конечностей I и II типа проведена ЭВЛО в бассейне большой подкожной (n=48) и малой подкожной (n=9) вены. Все эндовенозные лазерные облитерации выполнены амбулаторно, без госпитализации в стационар. Результаты. В раннем послеоперационном периоде (до 2 нед) полная облитерация целевой вены, по данным ультразвукового ангиосканирования, отмечена у всех пациентов на следующий день после вмешательства. В отдаленном периоде (до 1 года) гладкое течение зафиксировано у всех пациентов. Ультразвуковое ангиосканирование не показало реканализации облитерированного в результате лазерной процедуры участка магистральной вены. Выводы. ЭВЛО при остром восходящем тромбофлебите — безопасная и надежная альтернатива традиционным хирургическим подходам. Применение этой методики позволяет снизить частоту рецидивов острого варикозного тромбофлебита, избежать повышенного травматизма классических хирургических методов лечения, свести к минимуму послеоперационный период и болевые ощущения. Данное вмешательство не требует госпитализации в профильные стационары и выполняется амбулаторно, методика является малотравматичной и косметичной. Выполнение лазерной операции при варикотромбофлебите экономически выгодно — лечение варикозной болезни и варикотромбофлебита проводится одномоментно, методика малоинвазивна, эффективность операции высокая, низкая частота рецидива и осложнений.

Частота встречаемости тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей в Российской Федерации составляет 0,3—0,6 случая на 1000 населения в возрасте до 30 лет и 0,7—1,8 случая на 1000 пожилых людей [1]. В США ежегодно регистрируется 125 тыс. случаев заболеваемости [2]. Среди всех пациентов с тромбофлебитом поверхностных вен доля пациентов с варикозной болезнью равна 68% [3], причем частота поражения ствола большой подкожной вены, по данных разных авторов [4—6], составляет 60—80%, малой подкожной вены — 10—20%.

Непосредственную угрозу для жизни человека при тромботическом поражении вен нижних конечностей представляет тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Частота развития ТЭЛА на фоне острого восходящего варикотромбофлебита поверхностных вен варьирует от 5 до 33% [7—10].

Для профилактики ТЭЛА в основном применяют активную хирургическую тактику, суть которой заключается в проведении классической кроссэктомии или кроссэктомии с флебэктомией. Несмотря на большую распространенность, указанные операции довольно травматичны, сопровождаются повреждением мягких тканей конечности и подкожных нервов, развитием обширных гематом. После операции остается выраженный косметический дефект кожи в виде множественных рубцов. Не исключается развитие более грозных осложнений, таких как повреждение бедренной вены и артерии, лимфатических путей, нагноение послеоперационных ран и т. д. [11]. К тому же выполнение перечисленных операций требует госпитализации пациента, применения анестезиологического пособия и длительной реабилитации.

В клинике амбулаторной хирургии НМИЦ профилактической медицины у 57 пациентов (39 (68%) мужчин и 18 (32%) женщин, средний возраст пациентов составил 54 ± 20 лет (от 34 до 74 лет)) с острым восходящим тромбофлебитом варикозно-измененных поверхностных вен нижних конечностей проведена ЭВЛО в бассейне большой подкожной (БПВ) — 48 случаев и малой подкожной (МПВ) вены — 9 вмешательств. ЭВЛО выполнены амбулаторно, без госпитализации в стационар.

Все пациенты консультированы кардиологом. Для исключения ТЭЛА применяли алгоритмы исследований Европейской ассоциации кардиологов [12].

Из исследования исключали пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями, тромбофлебитом III, IV и V типов, спровоцированным тромбофлебитом сафенных вен без их варикозного расширения и наличия рефлюкса крови, онкозаболеваниями, тромбофилиями и беременных. В исследование также не включали пациентов с расстоянием от верхнего края тромбированного участка ствола сафенной вены до соустий с глубокой венозной системой менее 7 см (см. рисунок). Точка пункции большой подкожной вены. а — при тромбозе ее ствола или притоков на голени, б — при тромбозе ее ствола на бедре.

Период наблюдения составил 365±94 дня. Контрольные осмотры с ультразвуковым ангиосканированием (УЗАС) проводили на следующий день после вмешательства, через 2 нед, 3, 6 и 12 мес после ЭВЛО.

В качестве основного метода инструментальной диагностики применяли УЗАС с помощью ультразвукового сканера MySono U6 («Samsung Medison») с линейным датчиком 5—12 мГц.

В результате исследования у всех пациентов установлена несостоятельность клапанов сафенофеморального и сафенопоплиетального соустий с рефлюксом крови по подкожным венам. Верхняя граница тромбофлебита в БПВ установлена на уровне голени у 16 пациентов, нижней трети бедра — у 24, средней трети бедра — у 13. В МПВ граница тромбофлебита зафиксирована на уровне средней трети голени у 4 пациентов, в нижней трети голени у 5 пациентов.

При распространении тромбоза по БПВ на верхнюю треть бедра или по МПВ на верхнюю треть голени длина свободного от тромбоза участка вены составила 7—10 см (в среднем 8,5 см). Диаметр сегмента, свободного от тромбоза БПВ, в верхней трети голени составил 4—8 мм, в области бедра — 8—24 мм. Диаметр сегмента свободного от тромбоза МПВ в средней трети голени составил 5—8 мм, в верхней трети — 7—10 мм.

ЭВЛО тромбофлебит-связанной сафенной вены проводили от верхней границы зоны тромбоза (при тромботическом поражении стволов) или от уровня нижней границы рефлюкса крови (при поражении притоков) до сафенофеморального или сафенопоплиетального соустий (см. рисунок). Процедуру выполняли в сроки от 2 до 14 дней после начала острого варикотромбофлебита и в течение 2 сут с момента постановки диагноза. Преимущества и риски ЭВЛО, консервативного или классического хирургического лечения обсуждены с каждым пациентом. Все пациенты подписали информированное согласие на проведение ЭВЛО.

Облитерацию сафенных вен выполняли радиальным моноринговым световодом на лазерном комплексе Лами Гелиос в комплектации Флебо II с длиной волны 1470 нм. Мощность лазерного излучения составляла от 6 до 7 Вт, линейная плотность энергии — 80—100 Дж, автоматическую тракцию световода осуществляли со скоростью 0,7 см/с. Все этапы вмешательства проводили с ультразвуковой навигацией. Выбор места пункции целевой вены зависел от распространенности тромботического процесса, уровня нижней границы рефлюкса крови и анатомических особенностей строения магистральной вены. Пункцию и введение световода в вену во всех случаях производили выше зоны тромбоза, проведения световода через тромботические массы не допускали. Для реализации этого условия длина свободного от тромбоза проксимального участка целевой вены составила минимум 7 см. Процедуру выполняли под тумесцентной анестезией 0,05% раствором лидокаина.

Практически у всех пациентов ЭВЛО сочетали с веноцентезом дистальной части тромбированного ствола подкожных вен или притоков. У 31 (54%) пациента одномоментно выполняли минифлебэктомию варикозно-измененных крупных притоков. У 22 (39%) пациентов с несостоятельными перфорантными венами диаметром более 3,5 мм проводили ЭВЛО.

Время ЭВЛО составило 5—14 мин, общее время вмешательства — 50±22 мин, в бассейне БПВ — 5—14 мин, МПВ — 5—7 мин.

В послеоперационном периоде всем пациентам рекомендовали ношение компрессионного трикотажа II компрессионного класса в течение 3 нед, активный режим, профилактические дозы эноксапарина натрия в течение 7 дней. При выраженном болевом синдроме по ходу тромбированной БПВ назначали нестероидные противовоспалительные препараты в течение 3—5 дней, чаще всего целебрекс 400 мг однократно, далее 200 мг 1 раз в день. В качестве местного лечения применяли холод.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде (до 2 нед) полная облитерация целевой вены, по данным УЗАС, отмечена у всех пациентов на следующий день после вмешательства. Экхимозы наблюдали менее чем у 10% пациентов, их количество не превышало такового при лазерных процедурах при неосложненной варикозной болезни. Болевой синдром также не превышал порог интенсивности для плановых лазерных операций. Постоянное ношение днем компрессионного трикотажа назначали на срок до 3 нед. В раннем послеоперационном периоде тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, симптоматическая ТЭЛА, не отмечено. Раневых осложнений, лимфорреи, потери кожной чувствительности не выявлено ни у одного пациента. Работающие пациенты вернулись к трудовой деятельности на 3—4-e сутки после вмешательства.

В отдаленном периоде (до 1 года) гладким течение было у всех пациентов. По данным УЗАС реканализации облитерированного в результате лазерной процедуры участка магистральной вены не зафиксировано. У 54 (95%) пациентов отмечена полная резорбция участка магистральной вены в зоне лазерной коагуляции. Тромбированная часть магистральной вены и ее притоков реканализована у 20 (35%) пациентов в сроки от 6 мес до 1 года, что потребовало проведения эхоконтролируемой пенной склерооблитерации у 16 пациентов. У остальных пациентов реканализованная часть исходно тромбированной магистральной вены и притоков не имела признаков клапанной несостоятельности.

За весь отдаленный период наблюдения не отмечено случаев рецидива тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА.

Во избежание указанных осложнений в 2015 г. W. Gradman [13] предлагал пациентам с изолированным варикотромбофлебитом нижних конечностей выполнять эндовенозную термооблитерацию несостоятельного сегмента магистральной подкожной вены. У 52 из 72 пациентов с варикотромбофлебитом выполнена эндовенозная термооблитерация одновременно с консервативной терапией или после нее с удовлетворительным результатом лечения. Единичные случаи успешных термооблитерационных вмешательств при остром восходящем варикотромбофлебите отмечают и отечественные флебологи (А.Г. Казаренко и соавт.).

Рекомендованные классические хирургические методики лечения варикозной болезни нижних конечностей имеют ряд недостатков — необходимость госпитализации, общая или эпидуральная анестезия, а также довольно высокая травматичность самой процедуры и длительность реабилитационного периода. Их применение при тромбофлебите обусловливает более высокую частоту местных осложнений, таких как нагноение послеоперационных ран, кровотечение и лимфорея, которые, по данным ряда авторов [11, 14], достигают 5—22%.

В связи с этим представляется целесообразным использование эндовенозных термооблитерационных вмешательств. Суть методики заключается в устранении вертикального рефлюкса в магистральных подкожных венах выше тромбированного участка и предупреждении распространения тромбоза на глубокую венозную систему. При успешной окклюзии целевого сегмента вены эндовенозными методами данная процедура фактически имеет тот же эффект, что и классическая кроссэктомия. При этом следует отметить, что в случае исходного тромбоза ствола магистральной подкожной вены (БПВ или МПВ) назначение антикоагулянтных препаратов может привести к более высокому риску реканализации зоны исходного тромбоза и к повторному появлению несостоятельности данного сегмента, поэтому к назначению антикоагулянтной терапии при данном методе лечения следует подходить дифференцированно, а в некоторых случаях это должно обсуждаться.

В литературе [13] найдено только одно исследование и несколько единичных клинических наблюдений по использованию эндовенозных технологий при одномоментном лечении пациентов с тромбофлебитом, в которых получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты, поэтому необходимо дальнейшее совершенствование данной методики. Использование современных лазерных технологий для лечения пациентов с варикотромбофлебитом может быть перспективным в предотвращении венозных тромбоэмболических осложнений, позволит улучшить качество жизни и сроки реабилитации таких пациентов, сократив количество осложнений, характерных для классических хирургических методик. При этом дифференцированный подход к антикоагулянтной терапии у пациентов с низким риском развития тромбоэмболических осложнений может снизить длительность реабилитационного периода и затраты на лечение заболевания вен.

Таким образом, ЭВЛО при остром восходящем тромбофлебите является безопасной и надежной альтернативой традиционным хирургическим подходам. Применение этой методики позволяет снизить частоту рецидива острого восходящего тромбофлебита, избежать повышенного травматизма классических хирургических методов лечения, свести к минимуму послеоперационный период и болевые ощущения. Выполнение данного вмешательства не требует госпитализации в профильные стационары и выполняется амбулаторно, методика является малотравматичной и косметичной. Выполнение лазерной операции при варикотромбофлебите позволяет достичь экономической выгоды за счет одномоментного лечения варикозной болезни и варикотромбофлебита, методика является малоинвазивной, установлены высокая эффективность операции и низкая частота рецидива и осложнений. Все это приводит к снижению длительности потери трудоспособности, отсутствует необходимость лечения варикозной болезни в послеоперационном периоде, а также активного лечения тромбофлебита после выполненной лазерной процедуры, повторное лечение варикозной болезни и рецидива тромбофлебита в зоне выполненной лазерной процедуры не требуется.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Клинический случай лечения поверхностного тромбофлебита (уникальный по своей неповторимости)

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Журнал "Амбулаторная хирургия" №1/2022

DOI: 10.21518/1995-1477-2022-19-1-29-33

А.Б. Санников, ORCID: 0000-0003-1792-2434

Клиника инновационной диагностики «Медика»; 600031, Россия, Владимир, ул. Вокзальная, д. 24

Среди пациентов с варикозным расширением вен тромбофлебит поверхностных вен встречается у 4-59%. К сожалению, несмотря на большое количество опубликованных официальных источников с рекомендациями по лечению тромбофлебита поверхностных вен, в своей повседневной клинической практике мы продолжаем встречаться не просто с казуистическими случаями, но и по своей абсурдности находящимися за гранью разумного понимания (назначение пиявок, прижигание вен чистотелом, спиртовые компрессы и примочки с димексидом). Данный клинический разбор описывает случай пациента 65 лет, который обратился за медицинской помощью к участковому терапевту в связи с появлением единичного уплотнения и гиперемии в верхней трети голени. На протяжении двух недель пациент пытался самостоятельно купировать воспаление спиртовыми компрессами. Ввиду отсутствия положительного эффекта, участковый терапевт назначил антибиотики и согревающие компрессы с комбинированной мазью нонивамид/никобоксил. Еще через две недели с прогрессированием воспаления и множественными гнойными ранами на фоне очагов некроза на протяжении внутренней поверхности всей нижней конечности пациент обратился в наш медицинский центр. В итоге понадобилось более двух месяцев для купирования воспаления и заживления обширных гнойных ран вторичным натяжением. Лечение тромбофлебита поверхностных вен при варикозной болезни достаточно давно и подробно разработано в деталях. Тактика использования консервативных средств и оперативного пособия зависит от локализации, распространенности, острого или хронического течения заболевания. Целью данной публикации является акцентирование внимания специалистов широкого профиля на конкретном примере из практики по выбору способов лечения тромбофлебита поверхностных вен.

Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сlinical case of treatment of superficial thrombophlebitis (unique in its originality)

Alexander B. Sannikov, ORCID: 0000-0003-1792-2434

Innovation Diagnostic Clinic “MEDICA”; 24, Vokzalnaya St., Vladimir, 1600031, Russia

Among patients with varicose veins, superficial vein thrombophlebitis occurs in 4-59% of patients. Unfortunately, despite the large number of published official sources with recommendations for the treatment of vein thrombophlebitis in our daily clinical practice, we continue to meet not just with casuistic cases, but because of their absurdity, which are beyond reasonable understanding (the appointment of leeches, c auterization of veins with celandine, alcohol compresses and lotions with dimexide). This clinical case report describes the case of a 65-year-old patient who initially sought medical help from a local therapist due to the appearance of a single seal and hyperemia in the upper third of the lower leg. For two weeks, the patient tried to independently stop the inflammation with alcohol compresses. Due to the lack of a positive effect, the district therapist prescribed antibiotics and warming compresses with combined nonivamide/nicoboxil ointment. Two weeks later, with the progression of inflammation and multiple purulent wounds on the background of necrosis foci throughout the inner surface of the entire lower limb, the patient turned to our medical center. As a result, it took us more than two months to stop the inflammation and heal extensive purulent wounds with secondary tension. Treatment of vein thrombophlebitis in varicose veins has been developed in detail for a long time and in detail. The tactics of using conservative means and operational benefits depend on the localization, prevalence, acute or chronic course of the disease. The purpose of this publication is to focus the attention of specialists of a wide profile on a specific example from practice on the choice of methods of treatment of vein thrombophlebitis.

Conflict of interest: the author declare no conflict of interest.

Введение

Тромбофлебит поверхностных вен (ТФПВ) в общей популяции регистрируется с частотой 0,3-0,6 случая на 1000 человек, достигая уровня 0,7-1,5 случая на 1000 человек у лиц старшего возраста [1, 2]. В США ежегодно регистрируется 125 случаев ТФПВ [3]. Средний возраст больных с ТФПВ колеблется от 54 до 65 лет, при этом заболевание чаще поражает женщин [4]. Самым частым фактором риска ТФПВ служит наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей. Трансформацию поверхностных вен у пациентов с ТФПВ выявляют с частотой от 4 до 59 [5, 6]. В России, по данным проспективного обсервационного исследования «СПЕКТР», частота развития ТФПВ у пациентов с хроническими заболеваниями вен составляет 7% [7].

В случаях острого развития ТФПВ консервативное лечение направлено на купирование острой воспалительной реакции вены и паравазальных тканей, профилактику распространения ТФПВ в глубокие вены и развития ТЭЛА. С этой целью в острой стадии заболевания назначаются: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), антитромботические средства, преимущество среди которых отдается низкомолекулярным гепаринам (Фраксипарин) или прямым оральным антикоагулянтам (Ксарелто, Эликвис). Среди топических средства в виде гелей и мазей используются средства на основе гепарина (Гепариновая мазь), НПВС (Диклофенак) или комбинированные препараты (Долобене гель) [8, 9]. Воспалительная реакция при ТФПВ носит асептический характер и не требует целенаправленного назначения антибактериальных препаратов [10]. Непременным условием лечения ТФПВ является использование эластического компрессионного трикотажа [11].

В данном клиническом наблюдении мы представляем случай пациента с ТФПВ, в лечении которого ни один из вышепредставленных базовых моментов не был использован. Сложно сказать, по какой причине это произошло: может, участковый терапевт просто забыл о существовании такого заболевания. Но то, с чем пришлось столкнуться, остается фактом из нашей сегодняшней жизни.

Клинический случай

Пациентка 65 лет, обратилась в медицинский центр «Медика» с жалобами на сильную боль в левой нижней конечности, связанную с выраженными воспалительными изменениями и наличием множественных гнойных ран, чувством озноба и повышением температуры до 39 ° С.

Ниже для полноты картины мне бы хотелось отойти от установленного формата опубликования подобного материала и описать данный клинический случай, используя литературный слог, который, с моей точки зрения, во всех красках позволит понять не только абсурдность предпринятого лечения, но и весь трагизм конкретной клинической ситуации.

Был обычный трудовой день, мало чем отличающийся от остальных. Шел консультативный прием. Обычные больные с варикозным расширением вен нижних конечностей, различной степенью выраженности хронической венозной недостаточности или лимфостазом. Проведение ультразвукового сканирования, отбор пациентов для оперативного лечения или прописывание назначений рекомендательного и профилактического характера в случаях нежелания пациентов радикально избавиться от варикоза. В кабинет вошла аккуратно одетая женщина, возраст около 60 лет, немного прихрамывая при опоре на левую ногу. Ну вот, очередной артроз, подумал я. Всем хорошо известный запах мази Вишневского наполнил весь кабинет. Значит, нечто иное. Женщина оказалась жителем сельской местности. Но не из глубокой деревни, а достаточно крупного населенного пункта всего в 20 км от г. Владимира, имеющего, как ни странно, даже свою районную больницу, такие еще остались.

Жалобы на воспаление ноги. Все началось около трех недель назад с небольшого покраснения на внутренней поверхности голени и болевых ощущений. Пациентка сообщила, что такое бывало и раньше. При появлении боли применяла водочный компресс, так поступила и на этот раз. Компрессы делала неделю. Покраснение не только не прошло, но и заполнило всю голень. Хотела обратиться к хирургу районной больницы, но за отсутствием такового пошла на прием к участковому терапевту. По его рекомендации начала использовать мазь, но от нее становилось еще хуже. А пять дней назад еще и температура повысилась до 39 ° С. Однако пациентка не могла вспомнить названия мази.

При осмотре: вся нога была замотана марлевым бинтом, через который выступали гнойно-кровянистые пятна, чередующиеся с мазью Вишневского. После того как срезали марлевый бинт и сняли еще одну повязку в паху, увидели, что вся нога с разлитой гиперемией и выраженной инфильтрацией мягких тканей. На медиальной поверхности в верхней трети бедра и на голени открытые глубокие раны с гнойным отделяемым. Сомнения не было — это некротические изменения кожи и подкожной клетчатки с локальными абсцессами и явной тенденцией уже формирования флегмоны на голени (рис.). Из рассказа больной изначально было не понятно, что могло стать инициирующим фактором такого воспаления, но сразу обратил внимания факт, что все эти гнойно-некротические очаги на бедре и голени располагались строго в проекции большой подкожной вены. При проведении ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) установили, что в промежутках между гнойными ранами на фоне инфильтрации мягких тканей визуализировался тромбированный ствол большой подкожной вены (БПВ) с притоками. Аналогичная картина присутствовала и на бедре на протяжении 15 - 20 см от сафено-феморального соустья. Глубокие вены были проходимы на всех уровнях.

Рисунок. Состояние левой нижней конечности на момент обращения пациента в медицинское учреждение (а) и спустя 3 мес. от начала лечения (б)

Сомнения не оставалось - тромбофлебит, но откуда такие очаги некроза мягких тканей? Все специалисты, как и я, в своей повседневной практике имеют дело с тромбофлебитом поверхностных вен, но картина течения заболевания, увиденная мною в данном случае, была первой за почти 30-летнюю мою практику.

Для выяснения, какую мазь применяла пациентка, связались с ее дочерью по телефону и попросил уточнить. Оказалось, что мазь Вишневского больная стала применять после совета того же самого терапевта только несколько последних дней, когда образовались на коже гнойные раны. А до этого больше недели пациентка упорно втирала в кожу по медиальной поверхности бедра и голени «очень эффективную в таких случаях» мазь Финалгон, нанося ее на участки наибольшего покраснения толстым слоем.

При этом пациентка отметила, что мазь очень жгла. Первые несколько дней буквально не могла спать, но терпела, считая, что мазь «очень эффективная». Потом привыкла, а еще через несколько дней на месте водяных пузырей участки кожи почернели и образовались дыры в ноге.

Пациентка в этот же день была направлена в отделение гнойной хирургии, где провела на лечении почти три недели. Наряду с ежедневными перевязками, во время которых раны промывались водным раствором хлоргексидина с наложением повязок с жидким раствором Бетадина, а затем и мазью Бетадин, на голени из дополнительных разрезов была вскрыта флегмона с дренированием ран и ведением их по обычным канонам гнойной хирургии. Курс антибиотикотерапии с использованием Цефтриаксона по 1 г в/м два раза в сутки на протяжении 10 дней. В паховой области на протяжении 20 см на участок тромбированной БПВ накладывали влажно-высыхающий компресс, состоящий из диоксидина, дексаметазона и лидокаина в пропорции ампул 1:2:2.

По мере стихания воспалительных изменений и появления грануляций больная была выписана домой, где уже проводила перевязки самостоятельно под моим личным контролем. Спустя 2 мес. раны полностью зажили вторичным натяжением (рис.).

На сегодняшний момент воспалительных изменений мягких тканей на левой нижней конечности не наблюдается. Дистального отека, который следовало бы ожидать, нет или пока нет, т. к. больная носит постоянно эластический чулок 2-й степени компрессии. Препарат Ксарелто в суточной дозе 20 мг больная принимает с первого дня обращения ко мне, т. е. на протяжении почти 3 мес. Последнее УЗДС показало, что весь приустьевой отдел БПВ на протяжении 20 см тромбирован без пролабирования хвоста в сторону общей бедренной вены. На голени магистрального ствола БПВ не наблюдается, он просто «сгорел» под воздействием мази Финалгон, «очень эффективной», но, как оказалось, к удивлению участкового терапевта, в других, но не в случаях лечения поверхностного тромбофлебита.

Как было отмечено выше, консервативное лечение ТФПВ самым подробным образом представлено на сегодня в разработанных рекомендациях по лечению данного заболевания. Относительно спорными и не до конца решенными остаются вопросы, связанные с выбором хирургической тактики и времени вмешательства при прогрессирующих формах ТФПВ с распространением тромбоза в зону сафено-феморального соустья или рецидивирующих варикотромбофлебитах [8, 9].

Данный клинический случай был незамедлительно разобран на врачебной конференции в нашем медицинском центре, во время которого пришлось самым подробным образом остановиться на моментах, связанных с клинической картиной, диагностикой и консервативным лечением ТФПВ.

К своему удивлению, мне был задан вопрос: «А как Вы относитесь к использованию мази Финалгон при лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей для снятия симптома похолодания стоп?». Пришлось идти в аптеку и извлечь из упаковки инструкцию.

Мазь Финалгон занесена в «Регистр лекарственных средств России» в реестр местнораздражающих и сосудорасширяющих средств, содержащих в своем составе нонивамид и никобоксил. В официальной инструкции по применению мази Финалгон, имеющейся в упаковке, отмечено, что показаниями для использования мази являются: болевой синдром, связанный с хроническими заболеваниями мышц и суставов (миалгия, артралгия); острая неспецифическая боль в нижней части спины; разогревающая симптоматическая терапия при ревматической боли в суставах и мышцах, мышечной боли, вызванной чрезмерной физической нагрузкой; для предварительного разогрева мышц перед физическими упражнениями; в составе комплексной сосудорасширяющей терапии при нарушениях периферического кровообращения 1 .

С моей точки зрения, последняя рекомендация вызывает как минимум недоумение. По мнению разработчиков инструкции, данная мазь может быть использована у пациентов с похолоданием стоп на фоне облитерирующего атеросклероза или диабетической ангиопатии. Но именно в этих случаях при сопутствующей невропатии со сниженной кожной чувствительностью вероятность развития контактного дерматита и химического ожога возрастает.

С моей точки зрения, ни в коем случае нельзя использовать данную мазь под компресс, т. к. испарение и накопление под пленкой, например, бутоксиэтилового эфира никотиновой кислоты, входящего в состав никобоксила, может вызвать местный токсический эффект, на что капиллярная внутрикожная сеть неминуемо отреагирует артериальным спазмом на фоне застойного полнокровия венозной части капилляра. Этот парадоксальный эффект и может привести к местным микроциркуляторным расстройствам. Предвестниками этих местных нарушений является появление на фоне локальной гиперемии буллезных высыпаний, что, по сути, соответствует 2-й степени контактного химического ожога.

В случае развития подобных явлений, например, при нанесении чрезмерного количества мази, ни в коем случае нельзя пытаться смыть мазь Финалгон водой, которая, вступая в контакт с химическими агентами мази, только усугубит местные явления и вызовет еще большие ощущения жжения. Нейтрализовать активность химических агентов мази в этом случае и полностью устранить чувство жжения может только любая жировая основа, например растительное масло.

Также, с моей точки зрения, не следует применять мазь Финалгон с целью купирования болевого синдрома в острую стадию миозита или артрита, т. к. сосудорасширяющий эффект может дать дополнительный отек. Для этих случаев есть гелевые составы (Диклофенак, Кетопрофен, Вольтарен, Долобене гель и др.).

В качестве заключения хотелось бы еще раз отметить, что лечение поверхностного варикотромбофлебита подробно представлено в разработанных и принятых медицинским сообществом в России и за рубежом рекомендациях, знать и настоятельно ознакомиться с которыми необходимо не только хирургам, урологам, онкологам и гинекологам, но и, как показывает данный случай из практики, участковым терапевтам [3, 8, 9]. Конечно, незнание данных основополагающих моментов - беда поправимая. Но давайте представим, как бы могла развиваться ситуация в юридическом контексте, если у больной на фоне предпринятого участковым терапевтом лечения возникала бы тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом…

1 Инструкция по применению мази Финалгон. П N015513/01; переоформлено 2019-10-08.

Читайте также: