Смерть ствола мозга и полная смерть мозга. Вегетативное состояние

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Под смертью мозга подразумевают полную и безвозвратную остановку его жизнедеятельности, когда сердце продолжает работать, а дыхание поддерживается посредством искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

К сожалению, число больных, у которых произошли необратимые явления в головном мозге, велико. Их лечением занимаются реаниматологи, обеспечивающие поддержание главных систем жизнеобеспечения — дыхания и кровообращения. С медицинских и этических позиций установить факт необратимости гибели мозга всегда тяжело, ведь это означает признать человека мертвым, хотя его сердце продолжает сокращаться.

Мозг живет после смерти человека около пяти минут, то есть после остановки сердца он еще какое-то время способен поддерживать свою активность. В этот период очень важно успеть провести реанимацию, тогда шансы на полноценную жизнь будут. В противном случае необратимая гибель нейронов станет фатальной.

Для родных и близких вопрос признания больного родственника нежизнеспособным по причине смерти мозга очень труден: многие верят, что случится чудо, другие считают, что врачи прилагают недостаточно усилий для «оживления» пациента.

Нередки случаи судебных разбирательств и споров, когда родственники сочли отключение аппарата вентиляции легких преждевременным или ошибочным. Все эти обстоятельства заставляют объективизировать данные симптоматики, неврологического и иных видов обследований, чтобы ошибка была исключена, а врач, отключивший аппарат ИВЛ, не выступил в роли палача.

В России и большинстве других государств смерть мозга отождествляют с гибелью всего организма, когда поддержание жизнедеятельности других органов посредством медикаментозного и аппаратного лечения нецелесообразно, что отличает мозговую смерть от вегетативного состояния и комы.

Как уже было сказано, при обычных условиях смерть мозга наступает через 5 минут после остановки дыхания и сердцебиения, но при низких температурах и различных заболеваниях этот период может удлиняться или укорачиваться. Кроме того, реанимационные мероприятия и лечение позволяют восстановить сердечную деятельность и обеспечить вентиляцию легких, однако работа мозга не всегда может быть возвращена в исходное состояние — возможны комы, вегетативное состояние либо необратимая гибель нервной ткани, требующие разных подходов со стороны специалистов.

Установленная посредством четких критериев смерть головного мозга служит единственным поводом, когда врач вправе отключить все аппараты жизнеобеспечения без риска быть привлеченным к юридической ответственности. Понятно, что такая постановка вопроса требует соблюдения всех алгоритмов диагностики данного состояния, и ошибка при этом недопустима.

Этапы диагностики гибели мозга

Для точного определения, жив мозг либо в нем уже произошли необратимые и не совместимые с жизнью изменения, разработаны четкие рекомендации, которым должен следовать каждый специалист, столкнувшийся с пациентом в тяжелом состоянии.

Диагностика смерти мозга включает несколько этапов:

Точное определение причины патологии.
Исключение других изменений мозга, которые клинически схожи с его смертью, но при определенных условиях могут быть обратимы.
Установление факта прекращения деятельности всего мозга, а не только отдельных его структур.
Точное определение необратимости поражения мозга.

Основываясь на клинических данных, врач вправе поставить диагноз смерти головного мозга без привлечения дополнительных инструментальных способов диагностики, поскольку разработанные критерии позволяют определить патологию с абсолютной точностью. Однако в наше время, когда заключение о любом заболевании базируется на множестве объективных результатов, в диагностический процесс вовлекаются инструментальные и лабораторные тесты.

перфузия мозга на МРТ в норме (слева), при смерти мозга (в центре), при вегетативном состоянии (справа)

Дополнительные обследования не исключены из диагностических алгоритмов при смерти мозга, но и не являются строго обязательными. Их назначение — ускорить установление факта гибели мозга, особенно, в клинически сложных случаях, хотя и без них вполне можно обойтись. В России допускается проведение лишь электроэнцефалографии и ангиографии сонных и позвоночных артерий как единственно достоверных при определении признаков необратимости мозговых нарушений.

Особенности и критерии констатации мозговой смерти

В медицине понятия клинической и биологической смерти относятся ко всему организму, подразумевая обратимость или необратимость наступающих изменений. Применяя этот параметр к нервной ткани, о клинической смерти мозга можно говорить первые 5 минут после остановки дыхания, хотя гибель нейронов коры начинается уже на третьей минуте. Биологическая смерть характеризует тотальное расстройство мозговой деятельности, которое невозможно повернуть вспять никакими реанимационными действиями и лечением.

Необходимость в оценке состояния мозга возникает обычно при коматозных и им подобных состояниях, когда пациент находится без сознания, контакт с ним невозможен, гемодинамика и работа сердца могут быть нестабильными, дыхание обычно поддерживается аппаратом, тазовые органы не контролируются, нет движений и чувствительности, рефлексы и мышечный тонус угасают.

Оценка причин смерти мозга

Врач вправе приступить к диагностике биологической смерти мозга только тогда, когда точно известны причинные факторы и механизмы изменений в нервной ткани. Причины необратимых мозговых нарушений могут быть первичными, вызванными непосредственным повреждением органа, и вторичными.

Первичное поражение мозга, повлекшее его гибель, провоцируют:

Тяжелые черепно-мозговые травмы;
Кровоизлияния, как травматические, так и самопроизвольные;
Церебральные инфаркты любой природы (атеросклероз, тромбоэмболия);
Онкологические заболевания;
Острая гидроцефалия, отек;
Перенесенные хирургические операция внутри черепа.

Вторичное необратимое повреждение происходит при патологии других органов и систем — остановка сердца, шоки, выраженная гипоксия на фоне расстройств системного кровообращения, тяжелые инфекционные процессы и др.

Важным диагностическим этапом считается исключение всех других патологических состояний, которые могли бы проявиться похожей со смертью мозга симптоматикой, но которые, тем не менее, потенциально обратимы при правильном лечении. Так, диагноз гибели мозга не должен даже предполагаться, пока специалист не удостоверится в отсутствии таких влияний, как:

Интоксикации, отравления лекарственными препаратами;
Гипотермия;
Гиповолемический шок при кровопотерях, обезвоживании;
Комы любого происхождения;
Действие миорелаксантов, наркозных средств.

Иными словами, непреложным условием при диагностике мозговой смерти будет поиск доказательств, что симптоматика не вызвана угнетающими нервную ткань лекарствами, отравлениями, расстройствами метаболизма, инфекциями. При интоксикации, проводится соответствующее лечение, но пока ее признаки не будут ликвидированы, заключение о смерти мозга не рассматривается. Если все возможные причины отсутствия функционирования мозга исключены, то будет поставлен вопрос о его гибели.

При наблюдении за больными, у которых мозговые расстройства потенциально связаны с другими причинами, определяется ректальная температура, которая не должна быть менее 32 С, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст., а если оно ниже — внутривенно вводятся вазопрессоры для поддержания гемодинамики.

Анализ клинических данных

Следующим этапом диагностики смерти головного мозга, который начинается после установления причин и исключения другой патологии, будет оценка клинических данных — коматозное состояние, отсутствие стволовых рефлексов, невозможность спонтанного дыхания (апноэ).

Кома — это полное отсутствие сознания. Согласно современным представлениям, она всегда сопровождается тотальной атонией мышечной системы. В коме пациент не реагирует на внешние раздражители, не ощущает болевых воздействий, изменений температуры окружающих предметов, прикосновений.

Стволовые рефлексы определяются всем без исключения больным при вероятной смерти головного мозга, при этом для верификации диагноза всегда учитывают следующие признаки:

Нет ответа на достаточно интенсивные болевые воздействия в зонах выхода ветвей тройничного нерва либо отсутствие иных рефлексов, дуги которых замыкаются выше шейной части спинного мозга;
Глаза не двигаются, зрачки на световой раздражитель не реагируют (когда точно установлено, что нет воздействия медикаментов, их расширяющих);
Роговичные, окуловестибулярные, трахеальные, фарингеальные и окулоцефальные рефлексы не определяются.

Отсутствие окулоцефалических рефлексов определяют при поворачивании головы больного в стороны с приподнятыми веками: если глаза остаются неподвижными, то и рефлексов нет. Этот симптом не оценивается при травмах шейного отдела позвоночника.

проверка окулоцефалических рефлексов

связь окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов с жизнеспособностью ствола мозга

Для определения окуловестибулярных рефлексов голову пациента приподнимают, а в ушные проходы при помощи тонкого катетера подается холодная вода. Если ствол мозга активен, то глазные яблоки будут отклоняться в стороны. Этот симптом не показателен при травмировании барабанных перепонок с нарушением их целостности. Фарингеальные и трахеальные рефлексы проверяют путем смещения интубационной трубки или введения бронхиального аспирационного катетера.

Одним из важнейших диагностических критериев смерти мозга считают невозможность самостоятельного дыхания (апноэ). Этот показатель является завершающим на этапе клинической оценки функционирования мозга и к его определению можно переходить только после проверки всех вышеперечисленных параметров.

Чтобы определить, способен больной дышать самостоятельно или нет, недопустимо просто отключить его от оборудования для ИВЛ, поскольку резкая гипоксия окажет пагубный эффект на уже страдающие мозг и миокард. Отключение от аппаратуры проводится на основании теста апноэтической оксигенации.

Апноэтический тест включает контроль газового состава крови (концентрация в ней кислорода и углекислоты), для чего в периферические артерии устанавливают катетер. До того, как отсоединить аппарат ИВЛ, на протяжении четверти часа проводится вентиляция легких в условиях нормального содержания СО2 и повышенного давления кислорода. После соблюдения этих двух правил аппарат ИВЛ отключается, а в трахею по интубационной трубке подается увлажненный 100%-ный кислород.

Если самостоятельное дыхание возможно, то нарастание уровня углекислого газа в крови приведет к активации стволовых нервных центров и появлению спонтанных дыхательных движений. Наличие даже минимального дыхания служит поводом к исключению смерти мозга и немедленному возвращению к искусственной вентиляции органов дыхания. Положительный результат пробы, то есть отсутствие дыхания, будет говорить о необратимой гибели стволовых структур головного мозга.

Наблюдение и доказательство необратимости патологии

При отсутствии дыхания можно говорить об утрате жизнедеятельности всего головного мозга, врачу остается установить лишь факт полной необратимости этого процесса. О необратимости мозговых нарушений можно судить через определенное время наблюдения, зависящее от причины патологии, вызвавшей гибель нервной ткани.

Если произошло первичное поражение мозга, то для констатации смерти мозга длительность наблюдения должна составлять не меньше 6 часов от момента, когда симптоматика патологии была только зафиксирована. По истечении этого периода проводится повторный неврологический осмотр, а в апноэтическом тесте уже нет необходимости.

Ранее рекомендовалось наблюдать за больным минимум 12 часов, но сейчас в большинстве стран мира время сокращено до 6 часов, так как этот временной интервал считается достаточным для диагностики смерти головного мозга. Кроме того, сокращение времени наблюдения играет важную роль при планировании пересадки органов от пациента с погибшим мозгом.

При вторичных повреждениях нервной ткани для постановки диагноза гибели мозга необходимо более продолжительное наблюдение — минимум сутки с момента начальных симптомов патологии. Если есть основания подозревать отравления, то время увеличивается до 72 часов, на протяжении которых каждые 2 часа проводится неврологический контроль. При отрицательных результатах через 72 часа производится констатация смерти мозга.

На основании изложенных диагностических критериев в ходе наблюдения за больным фиксируются несомненные признаки смерти мозга — отсутствие рефлекторной, стволовой активности, положительный апноэтический тест. Эти параметры считают абсолютно показательными и надежными, не требующими дополнительного обследования, поэтому используются врачами всего мира.

Дополнительные обследования

Из дополнительных обследований, которые могут повлиять на диагностику, разрешены электроэнцефалография (ЭЭГ) и ангиография. ЭЭГ показана тем пациентам, которым определение рефлексов затруднено — при травмах и подозрении на них шейного отдела позвоночного столба, разрывах барабанных перепонок. ЭЭГ проводят после всех тестов, включая апноэтический. При смерти мозга она показывает отсутствие какой-либо электрической активности в нервной ткани. При сомнительных показателях исследование может быть проведено повторно или с применением раздражителей (свет, боль).

неспавшиеся сосуды мозга на ангиографии в норме

Если ЭЭГ показана в клинически сложных случаях и не влияет на продолжительность общего наблюдения, то панангиография сонных и вертебральных артерий призвана максимально укоротить это время. Она проводится на заключительном диагностическом этапе и подтверждает необратимость остановки жизнедеятельности мозга.

К примеру, при возможной интоксикации пациента следует наблюдать не меньше трех суток, но досрочно определить смерть мозга можно, если сразу же, с появления признаков выпадения его функций, дважды провести исследование магистральных артерий мозга с промежутком минимум в полчаса. При отсутствии контрастирования артерий можно говорить о тотальной и необратимой остановке мозгового кровотока, при этом дальнейшее наблюдение становится нецелесообразным.

Видео: пример проведения ЭЭГ для подтверждения смерти мозга

Клиническая диагностика биологической смерти мозга трудоемка, требует постоянного наблюдения и поддержания витальных функций, поэтому уже много лет ведутся поиски другого метода, который позволил бы с не меньшей, нежели клиника, точностью устанавливать достоверный диагноз. Однако, как бы ни старались специалисты, ни один из предложенных способов не сравним по точности и надежности с клинической оценкой состояния мозга. Более того, другие методики более сложны, менее доступны, инвазивны или недостаточно специфичны, а на результат очень сильно влияют опыт и знания врача.

Стремление ускорить процесс констатации смерти мозга во многом связано с бурным развитием нового направления медицины — трансплантологии. Рассматривая диагноз смерти мозга с этой позиции, можно говорить о том, что ценой заключения о гибели мозга может стать не одна, а несколько жизней — и потенциального донора, и других людей, нуждающихся в пересадке органов, поэтому спешка или несоблюдение алгоритма наблюдения недопустимы.

Принимая решение о констатации мозговой смерти, врач должен помнить об этической стороне вопроса и том, что жизнь любого человека бесценна, поэтому строгое соответствие его действий установленным правилам и инструкциям обязательно. Возможная ошибка увеличивает и без того высокую степень ответственности, заставляя многократно перестраховываться и сомневаться, перепроверять и взвешивать каждый шаг.

Диагноз смерти головного мозга устанавливается коллегиально реаниматологом и неврологом, причем каждый из них должен иметь стаж работы не менее пяти лет. При необходимости дополнительного обследования привлекаются специалисты других профилей. Трансплантологи и иные лица, задействованные в заборе и пересадке органов, не могут и не должны участвовать либо влиять на процесс диагностики смерти мозга.

После установки диагноза…

После того, как смерть мозга подтверждена всеми клиническими данными, у врачей есть три варианта действий. В первом случае они могут пригласить трансплантологов для решения вопроса о заборе органов для пересадки (этот механизм регулируется законодательством конкретной страны). Во втором — поговорить с родными, объяснить суть патологии и необратимость поражения мозга, а затем прекратить искусственную вентиляцию легких. Третий вариант — наиболее экономически невыгодный и нецелесообразный — продолжать поддержание работы сердца и легких до того момента, пока не наступит их декомпенсация и смерть пациента.

Проблема гибели мозга при сохранной сердечной деятельности носит не только медицинский характер. Она имеет существенный морально-этический и юридический аспект. Общество в целом знает, что смерть мозга тождественна смерти больного, но врачам приходится прилагать серьезные усилия, такт и терпение при беседе с родственниками, решении вопросов трансплантации и определении конечного варианта своих действий после установления диагноза.

К сожалению, до сих пор распространены случаи недоверия к врачам, неоправданные подозрения в нежелании продолжать лечение, обвинения в халатном отношении к своим обязанностям. Многие по-прежнему думают, что при поверхностной оценке состояния пациента врач просто отключит аппарат ИВЛ, не убедившись в необратимости патологии. Вместе с тем, вникнув в алгоритмы диагностики, можно представить, насколько длителен и сложен путь к окончательному диагнозу.

Граница между жизнью и смертью продолжает расширяться

Выхожу довольный к родителям, говорю, что мне удалось восстановить дыхание и сердечную деятельность, ребенок жив! «Доктор, а зачем вы это сделали?», - спросили они меня. Тогда у меня глаза расширились, но ведь, действительно, мальчик был обречен, а я вмешался в процесс. Только не подумайте, что я за эвтаназию

Современные медицинские технологии позволяют поддерживать жизнь в человеке долгие годы. Есть ли критерии смерти у современной медицины. Рассматривает она смерть только как физическое явление? Когда реаниматологи могут прекратить реанимационные мероприятия? На эти вопросы отвечает ведущий научный сотрудник реанимационного отделения НИИ нейрохирургии им. Бурденко Александр ПАРФЕНОВ

— Александр Леонидович, всегда ли реаниматологи обязаны бороться до конца или есть ситуации, когда реанимационные мероприятия прекращаются?

— Мы должны бороться за жизнь человека до последнего. Хотя, если остановилось сердце у человека, страдающего неизлечимым недугом на последней стадии, наша помощь двусмысленна: выполняем свой долг, но одновременно продлеваем его мучения, агонию. До сих пор помню, как в молодости меня, тогда начинающего врача, на дежурстве вызвали к ребенку, у которого была большая опухоль головного мозга. Я прибежал с реанимационным чемоданчиком, интубировал больного (интубация - введение в трахею особой трубки при нарушениях дыхания для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей - ред.), запустил кровообращение, поднял давление. Выхожу довольный к родителям, говорю, что мне удалось восстановить дыхание и сердечную деятельность, ребенок жив! «Доктор, а зачем вы это сделали?», - спросили они меня. Тогда у меня глаза расширились, но ведь, действительно, мальчик был обречен, а я вмешался в процесс. Только не подумайте, что я за эвтаназию. Просто больные на четвертой стадии онкологического заболевания нуждаются в другой медицинской помощи, паллиативной. В то время мы понятия не имели о хосписах, но сегодня все о них знают. В Москве их несколько, есть и во многих других городах, но пока гораздо меньше, чем нужно. Такие тяжелые больные должны находиться в хосписе.

От медиков там требуется максимально снять физическую боль, избавить больного от других неприятных ощущений, окружить заботой и вниманием, обеспечить достойную жизнь до конца. Но реанимационные мероприятия в хосписе не обязательны, потому что проводить их там негуманно - это не спасение человека, а продление его мучений. Останавливается у человека в хосписе дыхание или сердце, и он тихо и мирно умирает. Но на рабочем месте нам, реаниматологам, не до морально-этических размышлений. Человек поступает в реанимацию на лечение, счет идет часто на минуты, иногда на секунды, и врач обязан бороться за его жизнь.

— То есть единственное показание для прекращения реанимационных мероприятий - биологическая смерть пациента? Но как ее зафиксировать реаниматологу, оснащенному современными средствами оживления, если сами медики до сих пор спорят о критериях физической смерти?
— В обычном медицинском понимании смерть - остановка деятельности сердечно-сосудистой системы, повлекшая за собой смерть мозга. В случае клинической смерти мы, как предписывает закон, пытаемся реанимировать человека в течение 30 минут. Но при остановке сердца нарушается кровообращение, в мозг перестает поступать кислород. Различные участки мозга по-разному реагируют на недостаточное поступление кислорода. Кора мозга, ответственная за обработку поступающей информации, ее анализ и сложные процессы, которые формируют психическую деятельность, может пережить отсутствие кислорода максимум 5-6 минут. Другие структуры мозга - белое вещество, подкорковые узлы, ствол мозга - несколько больше. При восстановлении кровообращения в сроки, когда кора головного мозга погибла, а другие структуры - нет, мы получаем человека с особой формой нарушения деятельности мозга - персистирующим (стойким) вегетативным состоянием. Такая ситуация характерна в случаях тотальной аноксии (полного отсутствия поступления кислорода к мозгу - при утоплении, удушении при остановке сердца). Поддерживать жизнь больного в таком состоянии можно длительное время, иногда годы. Но что это за состояние? Многие исследователи полагают, что это крайняя степень слабоумия, когда отсутствуют элементарные реакции на окружающее, то есть полностью отсутствует психическая деятельность.

Всего 5-10 лет назад врачи считали вегетативный статус конечной и необратимой степенью слабоумия. Но в последние годы появились работы, в которых убедительно, с практическими примерами, показано, что это не совсем так, что определенная часть так называемых вегетативных больных могут из этого состояния выйти. Например, при черепно-мозговой травме, если нет тотальной гибели коры головного мозга, но погибли многие ее участки, возможны случаи, когда относительно сохранные структуры мозга берут на себя многие функции погибших участков. Есть лекарства, которые тормозят устойчивые патологические процессы в подкорковых структурах мозга, что позволяет сигналам пробиться от ствола мозга к коре и обратно. Иногда удается вызвать улучшение состояния при воздействии на эмоциональную сферу больного при прослушивании им голосов близких, любимой музыки и т.д. Но, естественно, больного в вегетативном состоянии надо лечить долго. И не до бесконечности есть надежда на его улучшение. Американские исследователи утверждают, что если вегетативное состояние длится более полугода, шансов выйти из него у больного нет. При инсультах, как ишемическом (нехватке кровообращения, а соответственно и кислорода), так и геморрагическом (кровоизлиянии в мозг) срок, когда есть надежда на выход больного из вегетативного состояния, еще меньше - три месяца.

— При этом не наступает смерть мозга, и можно годами искусственно поддерживать жизнь?
— В ряде случаев (при черепно-мозговой травме, инсультах) даже кора, погибающая быстрее всего, все равно погибает не сразу, а участками. Белое же вещество способно переносить нехватку кислорода еще дольше. Гибель определенных зон мозга может происходить в результате непосредственного воздействия травмирующего агента, а также вследствие его вторичных повреждений в результате отека, нарушений мозгового кровообращения, гнойно-воспалительных осложнений и т.д. И если обследовать больного с помощью специальных методов (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии), можно увидеть пятнистую картину: где-то мозг погиб, где-то нет.

Мозг - уникальный орган, у него колоссальные пластические возможности, ни у одного другого органа таких возможностей нет. Даже в случае гибели отдельных частей мозга другие части берут на себя их функции. Вся интенсивная терапия и реабилитация направлена на то, чтобы обучить мозг делать необходимые вещи, несмотря на имеющиеся повреждения.

Я уверен, что со временем, с развитием науки, временные границы возможностей выхода из вегетативного состояния будут отодвигаться. Есть различные стимулирующие нейрогенез препараты, которые в какой-то степени позволяют восстанавливать клетки и функции. Хоть и популярно выражение «нервные клетки не восстанавливаются», в определенных условиях можно даже добиться восстановления какой-то части поврежденного мозга. Развивается медицина. Совсем недавний пример. В 1993 году после расстрела Белого дома к нам в отделение поступило 11 человек с проникающими огнестрельными ранениями головного мозга. Не выжил никто. А в 2004 после трагедии в Беслане к нам доставили (из Осетии, самолетом!) 12 человек с тяжелыми огнестрельными ранениями мозга. Десять из них пришли в сознание, стали реабилитироваться. Двое вышли в нестойкое вегетативное состояние. Видите, какой прорыв произошел в реаниматологии всего за 11 лет!

Но, конечно, проблема длительного пребывания человека в вегетативном состоянии существует. Наша система здравоохранения мало уделяет внимания больным, находящимся в длительном бессознательном состоянии. Очень мало ведется научных исследований в этой области. Если не обращать внимания, не лечить таких больных, они перейдут в категорию действительно безнадежных.

— В таком безнадежном вегетативном состоянии больной совсем не осознает себя? А есть ли у него переживания?
— Трудно сказать. Мы обоснованно предполагаем, что сознание у таких больных тяжело нарушено, обычного восприятия жизни нет. Что такое в нашем понимании переживание? Наверное, это эмоциональная реакция на какую-то жизненную ситуацию. Оценивается роль человека в этой ситуации, подразумевается ее анализ и т.д. При вегетативном состоянии восприятие окружающего нарушено, как и нарушена аналитическая функция мозга. В ряде случаев остаются внешние проявления эмоциональных реакций (плач, зевание, двигательное возбуждение и т.д.), вызванные деятельностью подкорковых структур мозга без участия коры. Тогда вегетативный больной, у которого погибла кора головного мозга, но еще жива подкорка, становится похож на месячного ребенка, у которого кора головного мозга еще не развита: так же плачет, так же широко открывает рот, появляются хватательный, сосательный рефлексы. Взрослый человек ведет себя, как младенец. Только у младенца кора развивается, а у него погибла.

— Значит, это все-таки можно назвать жизнью, и этично ее поддерживать?
— Поддерживать жизнь этично всегда. Надо только решить, какими методами и в каких условиях. Если больной нуждается в медицинской помощи - в условиях медицинских учреждений. Если «медицина бессильна», подготовить безнадежного больного к достойному уходу из жизни в условиях социальных учреждений. Я уже говорил о хосписах. Их даже в Москве всего девять, что, конечно, капля в море, но все же у онкологических больных есть возможность туда попасть и провести отпущенный им срок в достойных условиях, не страдая.

Но не менее тяжелым больным, страдающим после инсульта, черепно-мозговых травм или тяжелых заболеваний мозга, социальная помощь вообще не оказывается. Они страдают, изматывают своих близких (не только морально, но и финансово) и погибают в условиях, недостойных человека.

В одном из последних выступлений президента я слышал, что вопросам оказания медицинской помощи уделяется большое внимание: создаются специализированные центры, разрабатываются программы медицинской высокотехнологической помощи. Безусловно, они необходимы, но как быть с больными, перенесшими тяжелое повреждение мозга и имеющими минимальные проявления сознания? Эти больные «лишние» в реанимационных отделениях стационаров. Они занимают дорогостоящую реанимационную койку, тормозят проведение высокотехнологичных оперативных вмешательств, а сами не получают должного реабилитационного лечения или медико-социальной помощи в условиях специальных учреждений. Эти больные во все возрастающем количестве появляются в последние годы. Причина - высокие медицинские технологии, в первую очередь в нейрохирургии и в реанимации. Благодаря высоким медицинским технологиям в нейрохирургии огромное количество ранее погибавших нейрохирургических больных после проведения уникальных операций на головном мозге выживает и возвращается к полноценной жизни. Но, к сожалению, есть больные, у которых в силу развившихся осложнений или при неуклонном развитии патологического процесса возникает неподдающееся методам интенсивной терапии тяжелое повреждение мозга. Для такой категории больных необходимы особые реабилитационные учреждения или медико-социальные, подобные хосписам.

А пока таких учреждений нет, мы вынуждены держать их у себя, занимать койко-места, необходимые тем, кому можем реально помочь.

В качестве справки: около 2% нейрореанимационных больных (около 50 человек), находящихся на искусственной вентиляции легких более месяца, занимали более 50 процентов от общего койко-дня отделения реанимации. При средней продолжительности пребывания больного на реанимационной койке до 10 суток эти больные блокировали проведение высокотехнологичных операций 1500 больным. С одной стороны 1500 больных, которые нуждаются в срочной и высокотехнологичной операции на мозге, с другой - 50, которым тоже надо помогать. И ничего не поделаешь - перевести некуда, не можем же мы их выкинуть на неминуемую гибель. Любая человеческая жизнь бесценна.

— Вы категорически против даже пассивной эвтаназии?
— Если в буквальном смысле слова - «легкая смерть», то хоспис как раз и есть пассивная эвтаназия. Но сегодня под пассивной эвтаназией подразумевают другое - прекращение оказания медицинской помощи безнадежному больному. Это очень опасная вещь.

Кто может сказать, что больной безнадежен? Я могу привести вам массу примеров, когда, казалось бы, неизлечимые больные после многодневных или даже многомесячных трудов стабилизировались, выходили на новый качественный уровень и нередко возвращались к жизни, хотя и с определенными ограничениями.

В нейрохирургии это не редкость. У одного моего пациента была тяжелейшая черепно-мозговая травма, множественный перелом ребер с двух сторон, гемопневмоторакс (наличие воздуха и крови в плевральной полости, возникающее обычно в результате травмы - ред.) , перелом позвоночника, бедра. Как раз в то время в Москве проходил международный конгресс, мы пригласили посмотреть больного лучших профессоров мира, все сошлись во мнении, что он проживет неделю, максимум две. Подготовили морально мать. А он прожил еще три года, в сознании, с одной работающей рукой. Родители читали ему вслух по-французски (он хорошо знал язык), и он единственной рукой и мимикой показывал, что понимает. Был глубоким инвалидом, на семью легла огромная нагрузка, но когда он умер, родители благодарили нас за те три года, которые он еще с ними прожил.

Лучшие профессора ошиблись в своем прогнозе! Поэтому я никогда не дерзну сказать про больного, что он абсолютно безнадежен. И, насколько мне известно, Церковь отрицательно относится к любой форме эвтаназии.

— А врачи? Есть ли среди реаниматологов сторонники эвтаназии? Какие у них аргументы?
— Есть. Говорят, что больному все равно не поможешь. Я считаю такое отношение преступным. Другое дело, что многие говорят об этом от отчаяния. Понимают, что не могут помочь этим больным, что эти больные занимают койку тех, кому мы можем помочь. Это опять мы возвращаемся к вопросу о специализированных центрах и хосписах для больных с тяжелыми формами нарушения сознания.

— Нет ли связи между отношением врача к эвтаназии и его верой?
— Я не замечал. Авторитет Церкви сегодня высок, но, мне кажется, еще не настолько, чтобы люди сверяли свои ответственные шаги с христианской моралью.

Пока большинство врачей занимается своей узкой специальностью без оглядки на Бога. И об эвтаназии спорят с чисто профессиональных позиций. Хотя врач должен понимать, как нужно относиться к ближнему, а этому как раз учит христианство.

Неприятно бывает, когда сталкиваюсь с цинизмом некоторых коллег. Обычно предлагаю таким циникам представить на месте пациента близкого им человека. Жестокий пример, но часто действует, особенно на молодых. Некоторые задумывались и менялись, становились настоящими врачами. И людьми. Ведь это же просто не по-человечески быть равнодушным к чужим страданиям.

— Вы рассказывали о выздоровлении людей вопреки прогнозам врачей. Объяснимы ли эти случаи научно или вы считаете их чудом?
— В какой-то степени, конечно, чудо. Но чтобы чудо произошло, надо очень много и хорошо поработать. Просто так в нашем деле чудеса не происходят.

— А к смерти вы относитесь только как к физическому явлению? Понятно, что на рабочем месте вам не до философствования, но на досуге не пытались осмыслить смерть философски? С коллегами не обсуждаете философские проблемы смерти?
— Обсуждаем, когда внезапно погибают больные, жизнь которых, казалось, вне опасности. Бывают и такие «чудеса». Естественно, мы удручены, начинаем прокручивать, думать, что упустили, с нетерпением ждем вскрытия. Но иногда и вскрытие не показывает причину смерти, и тогда думаешь, что это: недостаток знаний или вмешательство сверху? Не может человек примириться с мыслью об уходе в никуда, хочется надеяться на продолжение жизни. Эта надежда помогает достойно жить в этой жизни. Но с медицинской точки зрения смерть - физическое явление. И так же ее рассматривает танатология.

— 100 лет назад были популярны идеи преодоления физической смерти, например, учение Николая Федорова о буквальном физическом воскресении мертвых. Ставит ли наука сегодня такую задачу?
— Нет, это, конечно, утопия. Но я вижу, как стремительно развивается медицинская наука, и знаю наверняка, что со временем будут предложены методы, которые позволят не только снизить заболеваемость, но и продлить человеческую жизнь. В качестве иллюстрации скажу, что науке известно о существовании гена смерти. Он начинает функционировать с рождения, и наше старение - плоды работы гена смерти. Я представляю жизнь, как плывущий айсберг, основание которого подтачивает этот ген до тех пор, пока айсберг не перевернется. Уверен, в недалеком будущем медицина сможет притормозить работу гена смерти, отодвинуть ее приближение. Но главное все-таки не продолжительность жизни, а ее качество. Повышение качества жизни - тоже задача медицинской науки.

Беседовал Леонид ВИНОГРАДОВ

Александр Леонидович ПАРФЕНОВ родился в 1945 году в Москве. После окончания в 1969 году 1-го Московского медицинского института работает в реанимационном отделении НИИ нейрохирургии им. Бурденко. С 2004 до 2009 года заведовал отделением. Сегодня ведущий научный сотрудник. Кандидат медицинских наук.

Кома при инсульте. Шансы на выживание

Инсульт - клинический синдром, представленный общемозговыми и очаговыми неврологическими нарушениями. Он развивается внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняется не менее 24 часов или заканчивается летальным исходом в эти или более ранние сроки. Различают ишемический и геморрагический инсульт. Ишемические инсульты встречаются в 5 раз чаще геморрагических. Кроме того, возможны так называемые сложные инсульты (смешанные инсульты, геморрагические инфаркты).

Кома при инсульте преимущественно развивается в случае геморрагического инсульта. Врачи Юсуповской больницы оказывают неотложную помощь пациентам, поступившим в коме, используя индивидуальные схемы лечения современными препаратами.

Для эффективного лечения пациентов с инсультом в клинике неврологии созданы все условия:

современная диагностическая аппаратура, обладающая высокой разрешающей способностью;
высокий научный потенциал клиники, в которой работают профессора и врачи высшей категории;
эффективная жизнеобеспечивающая аппаратура высокого класса;
комфортные условия пребывания пациентов и европейский сервис;
психологическая помощь родственникам и пациентам после выхода из комы;
инновационные методики реабилитации.

Все случаи поступления пациентов с инсультом в коме обсуждаются на Экспертном Совете. Решение о методах лечения принимается коллегиально. Всё это в совокупности повышает шансы на выздоровление пациентов с инсультом, поступившим в коме в Юсуповскую больницу. Благодаря раннему началу реабилитационных мероприятий многие пациенты полностью восстанавливают утраченные функции, возвращаются к обычной жизни.

Неврологи Юсуповской больницы ставят диагноз «инсульт» в 3 этапа:

первоначально отграничивают инсульт от других состояний, связанных с поражением мозга;
на втором этапе устанавливают характер самого инсульта - геморрагический или ишемический;
в заключение уточняют бассейн поражения сосуда и патогенез инфаркта мозга при ишемическом инсульте или локализацию кровоизлияния и возможные механизмы его развития при геморрагическом инсульте.

Трудности в диагностике инсульта возникают в тех случаях, когда у пациента имеет место выраженное расстройство сознания - кома, что не позволяет провести опрос и выяснить, как развивалось заболевание. В этом случае диагноз на первом этапе основывается исключительно на данных неврологического осмотра. Из очаговых неврологических симптомов у пациента в коматозном состоянии, обусловленном инсультом, часто обнаруживаются признаки:

парез взора или плавающие движения глазных яблок;
анизокория (разный размер зрачков правого и левого глаза)
страбизм (косоглазие);
«вялое» верхнее веко;
угнетение корнеального рефлекса;
асимметрия лица;
симптом паруса («раздувание» щеки при дыхании);
гемипарез или гемиплегия (полное или частичное нарушение двигательной функции конечностей с одной стороны тела по центральному типу).

Контакт с пациентом, находящимся в состоянии комы, отсутствует, определённое значение в диагностике гемипареза имеет выявление у лежащего на спине больного повёрнутой стопы, снижение тонуса или спазм мышц в конечностях. Неврологи определяют следующий симптом: у лежащего на спине пациента пассивное сгибание головы сопровождается сгибанием нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах на стороне расположения патологического очага, а на стороне гемиплегии нога остаётся в прежнем положении.

Наиболее сложной и ответственной задачей второго этапа является точная и быстрая диагностика характера инсульта, поскольку в острый период заболевания именно от этого в значительной степени зависит дальнейшая тактика лечения и прогноз для пациента. После обеспечения функционирования жизненно важных органов врачи Юсуповской больницы выполняют пациенту с инсультом магнитно-резонансную томографию. Она особо информативна при геморрагическом инсульте, так как позволяет быстро определить характер инсульта, локализацию кровоизлияния и размеры зоны поражения.

Симптомы комы при инсульте

Для геморрагического инсульта характерно преобладание в начальном периоде заболевания общемозговой симптоматики. Далее бурно развиваются очаговые неврологические симптомы, приводящие нередко через несколько минут к состоянию комы. Это особенно часто бывает при кровоизлиянии в мозжечок и ствол мозга. Для геморрагического инсульта по типу субарахноидального кровоизлияния характерны следующие симптомы:

относительно молодой возраст пациента;
внезапное начало заболевания во время активной физической деятельности;
сильнейшая головная боль с потерей сознания;
эмоциональное возбуждение;
подъём артериального давления, а в дальнейшем температуры тела;
нередко отсутствие очаговой неврологической симптоматики.

В100% случаев в спинномозговой жидкости пациентов находят кровь.

Кома после инсульта характеризуется следующими признаками:

отсутствие сознания;
самопроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.
отсутствие реакции на внешние раздражители - свет, прикосновения, звуки, боль.

При коме в результате геморрагического инсульта пациент внезапно теряет сознание, лицо становится синюшным, дыхание шумным, зрачки разного размера, вяло реагируют на свет. В случае комы, развившейся при наличии ишемического инсульта, наблюдается потеря сознания, резкое снижение артериального давление, замедление пульса, сердечные аритмии. Пациент бледный, покрытый холодным липким потом, у него поверхностное дыхание.

Врачи выделяют 4 степени состояния комы после инсульта:

I степень характеризуется небольшими повреждениями головного мозга. У пациента наблюдается заторможенность или полная потеря сознания. Рефлекторные функции сохраняются. Прогноз обнадёживающий;
II степень: шумное прерывистое дыхание, глубокий сон при отсутствии малейшей реакции на болевые ощущения, потеря кожных рефлексов, судороги;
III степень: потеря сознания, падение артериального давления и снижение температуры тела;
IY степень считается несовместимой с жизнью в связи с гибелью значительной части головного мозга.

Этапы оказания медицинской помощи пациентам в состоянии комы после инсульта

Пациентам в состоянии комы, развившейся вследствие инсульта, на догоспитальном этапе оказывают медицинскую помощь врачи скорой помощи:

восстанавливают проходимость дыхательных путей;
обеспечивают поступление кислорода при помощи воздуховода или переводят пациента на искусственную вентиляцию лёгких;
предупреждают аспирацию (попадание инородных тел в дыхательные пути).

При резком снижении артериального давления применяют препараты, оказывающие вазопрессорное действие (альфа-адреномиметики) и улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды), средства, восполняющие объём циркулирующей жидкости (кристаллоидные растворы и низкомолекулярные декстраны). Если у пациента развиваются судороги, используют транквилизаторы и нейролептики. В случае необходимости применяют барбитураты и ингаляционный наркоз.

При поступлении пациента в клинику неврологии Юсуповской больницы врачи проводят неотложные мероприятия:

поддержание оптимального уровня поступления кислорода;
мониторинг артериального давления и коррекции сердечной деятельности;
введение прессорных аминов (1 мл 1% раствора мезотона внутримышечно или подкожно, кофеина, кортикостероидов;
постоянный контроль и коррекция кислотно-щелочного равновесия в организме;
контроль глотания (при наличии дисфагии для профилактики аспирационных бронхопневмоний и обеспечения адекватного питания пациента ставят назогастральный зонд);
контроль состояния мочевого пузыря и кишечника.

Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта на сегодняшний день не существует. Врачи Юсуповской больницы проводят мероприятия, направленные на понижение обычно высокого внутричерепного давления. Одновременно нормализуют артериальное давление, состояние свертывающей системы крови и проницаемости сосудистой стенки, поддерживают деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При отсутствии противопоказаний в клиниках-партнёрах выполняют оперативные вмешательства. В случае ишемического инсульта пациентов выводят из состояния комы и немедленно начинают восстановление утраченных функций методами медикаментозной терапии и физической реабилитации.

При появлении признаков комы следует уложить пациента на горизонтальную поверхность, повернуть голову на бок и вызвать скорую помощью. Позвоните по телефону и предупредите персонал клиники о сложившейся ситуации. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории, которые используют современную аппаратуру и лекарственные препараты, которые позволяют сделать все возможное, чтобы вывести пациента из комы после инсульта.

Стволовой инсульт — симптомы, лечение, прогноз

Выпускник медицинского факультета УЛГУ. Интересы: современные медицинские технологии, открытия в области медицины, перспективы развития медицины в России и за рубежом.

Запись опубликована: 20.05.2022
Reading time: 2 минут чтения

Ствол мозга располагается между полушариями и мозжечком. Нарушение мозгового кровообращения в стволовой области часто заканчивается гибелью больного.

Почему стволовой инсульт так опасен

В стволовом отделе находятся ядра черепных нервов, отвечающих за слух, зрение, обоняние, глотание и работу лицевых мышц. Здесь расположены все жизненно-важные центры: дыхательный, пищеварительный, сосудодвигательный. Их поражение ведет к необратимым последствиям.

При инсульте возникает гибель тканей и отек, сопровождающийся сдавлением и смещением мозговых структур. Продолговатый мозг, граничащий со спинным, вклинивается в черепное отверстие, что приводит к его повреждению.

Акция: КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗОВ

Полная стоимость обследования по прейскуранту составляет 2900 рублей.

Цена со скидкой — 2300 рублей

Симптомы стволового инсульта

При разрыве сосуда, приводящему к излитию крови в область мозгового ствола, наблюдаются:

резкая невыносимая головная боль, которую больные описывают, как «взрыв мозга»;
спутанность или потеря сознания вплоть до комы;
шаткость походки, которая становится «пьяной»;
нарушение зрения, вызванное сужением зрачков, «плавающими» глазными яблоками;
повышенное давление;
нарушения речи;
затруднение дыхания с развитием легочного отека; , сопровождающаяся потоотделением;
быстро наступающий паралич конечностей.

Симптоматика при стволовом инсульте ишемического происхождения нарастает постепенно по мере закрытия просвета сосудов, питающих эту часть мозга. Чаще всего страдают позвоночная и базилярная артерии. По мере закрытия их просвета у больного возникают:

головная боль, сопровождающаяся головокружением и шаткостью походки; , выражающееся в неразборчивости или скандировании слов;
снижение зрения и слуха, сопровождающееся косоглазием, двоением в глазах;
нарушения функции конечностей;
прогрессирующая асимметрия лица — улыбка становится кривой, а язык при открывании рта смещается в здоровую сторону;
нарушение чувствительности в лицевой области;
опущение века и угла рта на пораженной стороне.

При подозрении на мозговой инсульт больному нужна срочная госпитализация. Малейшее промедление приводит к печальным последствиям.

Лечебные мероприятия при стволовом инсульте

Больные поступают в лечебное учреждение в тяжелом состоянии, поэтому их помещают в палаты интенсивной терапии. При нарушении дыхания проводят вентиляцию легких или применяют кислородную маску. Пациенту нормализуют давление и работу сердца назначением сердечных гликозидов и нитратов. Обмен веществ регулируют капельным введением препаратов калия и магния. Эффективен при инсульте и реополиглюкин, снижающий свёртываемость крови.

Для восстановления мозговой функции применяют препараты-нейтопротректоры: церебролизин, ноотропил, винпоцетин и другие. Их подбирают индивидуально каждому больному. Отек мозга снимают применением мочегонных - маннитола, лазикса и т.д.

Симптоматическое лечение проводят средствами от головной боли и головокружения. Успокоить больного помогают седативные препараты.

Прогноз при стволовом инсульте

Шансы на выживание у таких людей крайне невелики. Больные, перенесшие инсульт ствола мозга, часто не могут двигаться, говорить и нормально глотать пищу, нуждаясь в постоянном уходе.

Самое тяжелое последствие стволового инсульта - синдром «запертого человека», при котором больной может только открывать и закрывать глаза. Постоянное нахождение в неподвижном состоянии приводит к застойным явлениям, пролежням и ослаблению жизненных сил организма. Больные умирают от вторичных инфекций, застойных пневмоний, нарушения работы внутренних органов.

Неблагоприятные признаки при стволовом инсульте:

коматозное состояние, из которого большинство больных не выходит;
слабость ног, при которой верхняя часть парализованного бедра становится дряблой, а безжизненная стопа поворачивается наружу;
опущение век и несогласованность глазных движений;
невозможность проглатывания пищи.

Больным, победившим стволовой инсульт, требуется длительная реабилитация. Однако, некоторые поражения - косоглазие, нарушение функций конечностей, снижение зрения и слуха, устранить не удается. Большинство людей, перенесших болезнь, остаются инвалидами.

Смерть мозга. Хроническое вегетативное состояние

1. Медицинское определение. Общепринятый критерий смерти — остановка кровообращения. Однако в настоящее время этот критерий пересматривается, так как дыхание и кровообращение могут искусственно поддерживаться даже при необратимом повреждении головного мозга.

а. В последние 25 лет в связи с успехами реаниматологии получила распространение концепция, определяющая смерть человека как смерть его мозга.

1) Смерть мозга обычно возникает вследствие острой аноксии (при остановке кровообращения и дыхания) или длительной артериальной гипотонии, которые приводят к необратимому повреждению мозга. Менее чувствительные органы при этом могут сохранять жизнеспособность.

2) Опухоли мозга, черепно-мозговые травмы или инсульты тоже вызывают необратимое повреждение мозга, при котором можно искусственно поддерживать функции других органов.

б. Патологоанатомическая картина смерти мозга характеризуется обширным некрозом и отеком мозга без воспалительной реакции. Нередко наблюдается височно-тенториальное или мозжечковое вклинение. Отек мозга приводит к повышению ВЧД и прекращению мозгового кровотока.

в. Распознавание смерти мозга приобретает особое значение в связи с возможностью получения донорских органов для трансплантации. Кроме того, быстрое выявление смерти мозга целесообразно в связи с высокой стоимостью искусственного поддержания жизни.

2. Юридическое определение. Согласно юридическому словарю Блэка, смерть «определяется врачами как полная остановка кровообращения и прекращение таких проявлений жизни, как дыхание, сердечные сокращения и т. п.». Американская ассоциация адвокатов, Американская медицинская ассоциация, Национальная конференция по унификации законов штатов и Президентская комиссия по изучению этических проблем медицины разработали «Унифицированное определение акта смерти». Согласно этому определению смерть констатируется, если имеет место 1) необратимая остановка кровообращения и дыхания или 2) необратимое прекращение функционирования всех отделов головного мозга, включая ствол мозга. Смерть может быть констатирована в соответствии с принятыми медицинскими стандартами.

3. Другие документы. Концепция смерти мозга признана Римской католической церковью и Первым международным совещанием по трансплантации органов. В Сиднейской декларации, принятой на 22-й Международной медицинской ассамблее, сказано, что смерть мозга может служить критерием смерти человека. Аналогичное решение приняла в 1972 г. Американская неврологическая ассоциация.

Б. Критерии смерти мозга

1. Критерии смерти мозга неприменимы в следующих ситуациях:

а. Ранее, чем приняты все возможные меры по диагностике и лечению основного заболевания.

б. При подозрении на интоксикацию препаратами, угнетающими ЦНС.

1) При передозировке подобных препаратов вероятность летального исхода не всегда зависит от их концентрации в крови. Использование критериев смерти мозга допустимо лишь после того, как концентрацию препаратов в крови удалось снизить и она в течение достаточного времени не превышает терапевтический уровень. Если кома развилась на фоне интоксикации, то для того, чтобы диагностировать смерть мозга, необходимо более длительное наблюдение.

2) В большинстве случаев неосложненной интоксикации препаратами, угнетающими ЦНС, проявления, сходные с признаками смерти мозга, сохраняются не более 36 ч. Тщательное неврологическое обследование выявляет постепенное восстановление рефлексов — сначала зрачковых реакций, затем вестибулоокулярных (в частности, появляется положительная проба кукольных глаз), роговичного и других рефлексов. В некоторых случаях лекарственной интоксикации на ЭЭГ может регистрироваться изоэлектрическая линия, однако чаще выявляются быстрые волны на фоне генерализованной медленной активности.

3) Диагноз смерти мозга недопустим в случаях эндогенной интоксикации, обусловленной почечной или печеночной недостаточностью или иными нарушениями.

4) При применении миорелаксантов стволовые рефлексы могут отсутствовать, но сохраняются электрическая активность мозга и мозговой кровоток.

в. При гипотермии ниже 32°C (гипотермия может возникать при смерти мозга, но такая гипотермия является вторичной, и температура обычно выше 32°C).

г. При кардиогенном шоке (критерии смерти мозга применимы лишь в том случае, когда систолическое давление превышает 90 мм рт. ст.).

д. Смерть мозга — это строго определенное понятие, относящееся далеко не ко всем тяжелым повреждениям головного мозга и не включающее хроническое вегетативное состояние.

2. Стандартные критерии

Критерии смерти мозга разрабатываются с учетом местного законодательства, и в разных медицинских центрах они несколько отличаются друг от друга. В то же время все они основываются на общих принципах, представленных в табл. 7.1. Диагноз смерти мозга ставят лишь в том случае, когда имеются анамнестические и объективные доказательства необратимого структурного повреждения головного мозга. Основными критериями служат признаки, свидетельствующие о прекращении функционирования нервной системы выше спинального уровня.

3. Длительность наблюдения

В первые часы после начала искусственного поддержания жизни вопрос о смерти мозга обычно не ставится. Согласно рекомендациям Гарвардского комитета, продолжительность наблюдения за больным, у которого сохраняются признаки смерти мозга, должна составлять 24 ч. Однако анализ показывает, что более чем у половины больных с установленной смертью мозга необратимая остановка кровообращения наступает раньше. Поэтому при несомненных признаках смерти мозга и отсутствии подозрения на лекарственную интоксикацию диагноз может быть поставлен у взрослых уже через 6 ч. Если анамнестические и объективные данные однозначно указывают на смерть мозга, заключение может быть дано и после однократного осмотра. Констатация смерти мозга до развития декомпенсации и остановки кровообращения важна для получения донорских органов

4. Рефлексы

а. При смерти мозга зрачки обычно расширены, но могут быть и средней величины. Важнейшими признаками смерти мозга служат отсутствие зрачковых реакций, роговичного рефлекса и вестибулоокулярных рефлексов (в частности, отрицательна проба кукольных глаз). Должны отсутствовать также глоточный, кашлевой и дыхательные рефлексы.

б. Рефлексы спинного мозга сохраняются у 2/3 больных с ангиографически доказанной смертью мозга и не исключают этот диагноз. Сухожильные рефлексы чаще отсутствуют, но иногда бывают сохранены. Рефлекторную активность спинного мозга необходимо отличать от децеребрационной или декортикационной ригидности, которая исключает диагноз смерти мозга.

в. Наличие рефлекторных реакций и тонуса мышц (за исключением лицевых) не противоречит диагнозу смерти мозга. Спонтанные движения могут возникать и после смерти мозга, однако они не бывают целенаправленными или достаточно сложными — чаще всего наблюдаются простые хаотичные подергивания конечностей.

г. Наличие хоботкового, нижнечелюстного, брюшных и подошвенных рефлексов не может служить доказательством жизнеспособности головного мозга.

5. ЭЭГ

а. ЭЭГ — важный, но не обязательный метод диагностики смерти мозга. После появления на ЭЭГ изоэлектрической линии необратимая остановка кровообращения обычно наступает (в отсутствие лекарственной интоксикации) в пределах 12-24 ч.

б. В связи с необходимостью использовать большое усиление одновременно с ЭЭГ регистрируют двигательную активность и ЭКГ, чтобы не принять артефакты, связанные с движениями или сердечной деятельностью, за электрическую активность мозга. Электрод для регистрации мышечных сокращений накладывают на правую руку. Исследование сначала проводят при стандартном, а затем при двойном усилении. Длительность регистрации не должна быть меньше 30 мин. Появление активности на ЭЭГ в ответ на болевое или иное раздражение исключает диагноз смерти мозга.

в. Диагноз смерти мозга исключается при выявлении любой электрической активности мозга.

6. Отсутствие мозгового кровотока. Стойкое отсутствие мозгового кровотока, выявленное методом изотопной ангиографии, — патогномоничный критерий смерти мозга. Однако обычно бывает достаточно клинического наблюдения и ЭЭГ, и необходимость в ангиографии возникает редко. При офтальмоскопии в венах сетчатки могут выявляться агрегаты эритроцитов, что указывает на прекращение мозгового кровотока.

6. Врачебная ответственность

Констатация смерти психологически тяжела как для врача, так и для родственников, особенно если у больного сохраняются внешние признаки жизни.

а. После установления диагноза следует подробно объяснить родственникам его суть. Во избежание конфликтных ситуаций и недоразумений, прежде чем прекращать лечебные мероприятия и ставить вопрос о взятии донорских органов, необходимо удостовериться, что родственники не сомневаются в смерти больного.

б. В истории болезни необходимо подробно отразить процесс принятия решения и зафиксировать симптомы смерти мозга. Согласие с диагнозом смерти мозга должны отметить в протоколе два врача, не являющиеся сотрудниками отделения трансплантации.

В. Резюме

1. Диагноз смерти мозга устанавливается врачом на основании совокупности клинических признаков, свидетельствующих о прекращении функционирования головного мозга.

2. Диагноз должен быть по возможности подтвержден данными ЭЭГ.

3. Отсутствие мозгового кровотока на ангиографии подтверждает диагноз, однако необходимость в этом исследовании, как правило, не возникает.

4. Лечебные мероприятия прекращают только после констатации смерти мозга и оформления соответствующей записи.

5. Исключительно важное значение имеет беседа с родственниками.

II. Хроническое вегетативное состояние

А. Общие сведения

При тяжелом повреждении головного мозга с постоянным отсутствием сознания, но без признаков смерти мозга необходима особая тактика. Некоторые такие больные постоянно пребывают в коме. Иногда же восстанавливается цикл сна и бодрствования, но, хотя больные периодически открывают глаза, они не осознают окружающую обстановку и не реагируют на обращенную к ним речь. В последнем случае говорят о вегетативном состоянии. Если вегетативное состояние сохраняется более месяца, то его обозначают как хроническое. Такое состояние отличается от длительной комы целым рядом признаков, однако тактика в обоих случаях примерно одинакова.

Б. Диагностика

1. Критерии хронического вегетативного состояния

а. Обширное повреждение головного мозга любой этиологии по данным анамнеза.

б. Данные КТ или МРТ, указывающие на обширное повреждение головного мозга.

в. Отсутствие воздействия психотропных или токсических веществ, а также соматических заболеваний, способных вызвать угнетение сознания.

г. Чередование периодов кажущегося бодрствования и сна.

д. Отсутствие осознания обстановки и собственной личности.

е. Невозможность установить контакт.

ж. Отсутствие иной двигательной активности, кроме реакций на раздражение или случайных движений.

з. Самостоятельные дыхание и сердечная деятельность, стабильноеАД.

и. Продолжительность состояния не менее 1 мес.

2. Хроническое вегетативное состояние может быть следствием травмы, остановки кровообращения, лекарственной интоксикации или являться конечной стадией хронического дегенеративного заболевания мозга.

3. Только тщательное неврологическое обследование, выполненное квалифицированным специалистом, позволяет установить, сохранились ли у больного осознание окружающего и способность реагировать не только на простом рефлекторном уровне.

4. КТ используют для установления факта повреждения мозга и его причины. Если данных КТ недостаточно, применяют ангиографию или другие методы.

5. Чтобы удостовериться в отсутствии улучшения, необходимо длительное наблюдение — по крайней мере, в течение месяца (у детей — дольше) с периодическим проведением полного неврологического обследования.

6. Вопрос о хроническом вегетативном состоянии рассматривают только после того, как устранены лекарственные или токсические воздействия. Диагноз хронического вегетативного состояния нельзя ставить при остром заболевании или воздействии веществ, угнетающих сознание.

В. Прогноз

1. Патологоанатомическая картина обычно характеризуется деструкцией коры, лимбических структур и базальных ядер при сохранности ствола мозга.

2. При нетравматической коме невозможно предсказать вероятность хронического вегетативного состояния. Однако есть несколько признаков, которые позволяют уже на ранней стадии предположить неблагоприятный исход.

а. Отсутствие двигательных реакций при поступлении.

б. Отсутствие нормальных двигательных реакций в течение первых суток наблюдения.

в. Неадекватные двигательные реакции в первые трое суток, несмотря на кажущееся пробуждение уже в первые сутки.

г. Сохранение плавающих движений глаз к концу первой недели.

д. Сохранение коматозного состояния к концу первой недели.

е. Вегетативное состояние к концу первой недели.

3. При прочих равных условиях шансы на восстановление при черепно-мозговой травме несколько выше, чем при гипоксически-ишемическом поражении.

4. Восстановление при хроническом вегетативном состоянии наблюдается крайне редко. Большинство больных умирают от сопутствующих заболеваний. Высшие психические и социальные функции не восстанавливаются практически никогда.

Г. Ведение

1. Искусственное питание необязательно, поскольку больные не ощущают ни голода, ни насыщения. Решение этого вопроса должно быть согласовано с родственниками.

2. Регулирование мочеиспускания и дефекации необходимо для облегчения ухода за больным. Обычно устанавливают мочевой катетер.

3. При хроническом вегетативном состоянии не обязательно лечить инфекционные осложнения, почечную недостаточность, сердечную недостаточность и т. п.; больных также не следует переводить на ИВЛ.

4. Уровень оказания помощи определяется медицинскими возможностями, волей больного (если она известна) и пожеланиями родственников. При малейшем сомнении в наличии хронического вегетативного состояния необходима активная терапия до уточнения диагноза. Если родственники настаивают на активном лечении, врач обязан его проводить, пока не будут исчерпаны все возможности.

5. Если врачебный или средний медицинский персонал не соглашается выполнять требования родственников, то его следует сменить или перевести больного в другое отделение. Конфликт родственников с медицинским персоналом может быть разрешен судом.

6. Для обсуждения плана ведения целесообразно привлекать лишь одного из родственников, который далее может обсудить эти вопросы с другими членами семьи. Регулярные встречи родственников и персонала способствуют выработке согласованного плана действий.

Читайте также: