Сочетанные ранения груди и живота - варианты, характеристика

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Введение
Повреждения живота вследствие их многообразия невозможно сгруппировать в какую-либо одну всеобъемную схему. Существует множество классификаций повреждений живота. Более простые из них не охватывают всех вариантов повреждений, сложные - чрезвычайно громоздки и трудны для исследования.
Исходя из этого, к классификация повреждений живота представлена в двух разделах: общем, в котором приведены черты, характерные для травмы живота вообще и сочетание травмы живота с другими анатомическими областями человеческого тела, и частном, в котором изложена характеристика повреждений отдельных органов.

Особенности и классификация повреждений различных органов
Различают единичные и множественные повреждения органов брюшной полости. Примером единичной травмы является разрыв селезенки. Если, кроме разрыва селезенки, у пострадавшего имеется разрыв тонкой кишки, речь идет о множественных повреждениях органов.
Каждый орган в свою очередь может иметь либо одну рану, либо несколько. В связи с этим выделяют монофокальные и полифокальные повреждения.
В широкой практике при наличии нескольких ран одного органа также употребляют термин “множественные” (множественные разрывы тонкой кишки).
Характеризуя раны, разрывы и трещины органов, указывают их число и локализацию, пользуясь общепринятыми анатомическими обозначениями (“множественные разрывы нижнего полюса селезенки”, “разрыв противоброжеечной части подвздошной кишки”, “сквозные ранения печени в области 5-го и 6-го сегментов” и т.д.).
а) Печень. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара и сдавления.
Классификация повреждений печени.
1. Закрытые повреждения.
А.Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.
Б.Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2см, разрывы глубиной от 2-3см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты.
В.Локализация повреждения (по долям и сегментам).
Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.
2. Открытые повреждения. Огнестрельные: пулевые, дробовые и осколочные, колото - резанные.
3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.
б) Селезенка. Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений. Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, сдавления нижних отделов грудной клетки, силы инерции (падение с высоты). При закрытой травме груди встречаются повреждения селезенки отломками ребер. Разрыв капсулы селезенки с опорожнением подкпасульной гематомы и кровотечением в брюшную полость возникает на 3-7-е сутки после травмы. Известны случаи более позднего возникновения вторичного разрыва.
в) Поджелудочная железа. Открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы в силу её анатомического положения встречаются редко. Закрытые повреждения чаще всего возникают в результате прямого удара в живот рулевым колесом автомобиля при его столкновении. Кроме того, они встречаются при падении с высоты, чрезмерном и быстром сгибании и разгибании позвоночника.
В подавляющем большинстве наблюдений травма поджелудочной железы сочетается с повреждением двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки.
В оценке тяжести повреждения следует учитывать и анатомическую локализацию травмы: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки поджелудочной железы.
г) Желудок. Открытые повреждения желудка чаще всего встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Это связано с тем, что большая часть органа спереди находится под защитой реберного каркаса, а сверху непосредственно прилегает к диафрагме. При этом нередко одновременно происходит ранение левой доли печени или селезенки.
Закрытые повреждения возникают при сильном ударе в эпигастральную область, падении с высоты. Переполнение желудка пищей приводит к гидродинамическому удару и способствует разрыву его стенки.
Различают ушибы, разрывы, размозжение стенки органа и полный отрыв желудка. Считается, что передняя стенка желудка подвержена разрывам, задняя размозжению. Крайне редко наблюдается полный отрыв желудка от пищевода, или желудка от двенадцатиперстной кишки.
д) двенадцатиперстная кишка. Изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки в силу её анатомического положения чрезвычайно редки, даже ножевые ранения двенадцатиперстной кишки часто сочетаются с ранением головки поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Огнестрельные ранения и закрытая травма живота приводят к обширным разрушениям как двенадцатиперстной кишки, так и окружающих органов.
Повреждение забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки, как правило сопровождаются возникновением гематомы, которая очень быстро приводит к флегмоне забрюшинной клетчатки.
е) Тонкая кишка. Повреждения тонкой кишки - самый частый вид травмы органов брюшной полости. Наличие в просвете кишки газа и жидкого содержимого способствует возникновению гидродинамического удара с повреждением стенки органа, иногда на довольно значительном повреждении. Закрытая травма живота, приводит чаще всего к одиночному разрыву петли тонкой кишки. В местах фиксации чаще возникают отрывы участка кишки от брыжейки с внутрибрюшным кровотечением и последующим некрозом кишки. Также при других видах повреждения тонкой кишки может произойти размозжение тонкой кишки, ушибы в виде кровоизлияний.
ж) Толстая кишка. Меньшая, по сравнению с тонкой кишкой, протяженность, относительная защищенность восходящей, нисходящей ободочной и прямой кишки, обуславливают более редкие повреждения толстой кишки. Чаще повреждаются подвижные её отделы - поперечная ободочная и сигмовидная ободочная. Причины и механизм закрытых повреждений толстой кишки примерно такие же, что и тонкой кишки. Особенность течения клиники, выражающаяся в раннем развитии перитонита или флегмоны забрюшинной клетчатки, имеет большое, если не решающее значение в определении хирургической тактики. Особую группу составляют повреждения прямой кишки при случайном или преднамеренном введении инородных тел и сжатого газа через заднепроходное отверстие, при постановке клизм. Все повреждения прямой кишки делят на внутрибрюшные и забрюшинные.
з) Сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства. Любое повреждение брюшной полости и забрюшинного пространства, естественно, сопровождается нарушением целости кровеносных сосудов. Наиболее частым вариантом изолированного ранения кровеносных сосудов брюшной полости является ранение большого сальника. Любое повреждение забрюшинно-расположенного органа, кровеносного сосуда сопровождается кровоизлиянием в рыхлую забрюшинную клетчатку. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать нескольких литров.
и) Повреждение органов мочевой системы. Принято различать:
1.Повреждение почек без нарушения капсулы;
2.Повреждения непроникающие в чашечно-лоханочную систему, с образованием околопочечной гематомы;
3.Разрывы чашечно-лоханочной системы с образованием урогематомы;
4.Размозжение почки и повреждение её магистральных сосудов.
Ножевые ранения мочевого пузыря встречаются относительно редко. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки встречаются при падении на острые предметы, в случаях огнестрельных ранений. При закрытой травме живота наблюдаются внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, механизм которых различен.

Диагностика
Сложность диагностики повреждений живота, особенно закрытых, обусловлена стертостью клинических проявлений, разнообразием одновременных повреждений органов брюшной полости наличием сочетанной травмы. Большинство пострадавших поступают в состоянии шока, изменяющего клиническую картину повреждений внутренних органов.
а) клиническая диагностика.
Осмотр. Описание ран по признакам:
1. Локализация раны по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам.
2. размеры её в см.
3. Конфигурация
4. Направление раны
5. Характер краёв
6. Состояние кожи вокруг раны, с указанием распространённости изменений.
7. Наличие кровотечения.
Жалобы. Основной жалобой пострадавших является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях боль в области травмы отсутствует или может быть незначительной, в то время как боль в зоне характерной иррадиации является довольно сильной. Так же жалобы на тошноту, рвоту, задержку стула и газов, нарушение мочеиспускания, гематурию, тенезмы, выделение крови из прямой кишки. Так же жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, головокружение, холодный пот, нарушение зрения, периодическая потеря сознания.
Анамнез. Тщательный сбор анамнеза, обстоятельств, связанных с травмой, может дать многое для установления характера повреждения, особенно при закрытой травме живота.
Объективное обследование. Заслуживает внимания та вынужденная поза, которую пострадавший старается сохранять и изменение которой приводит к резкому усилению боли. Осмотр брюшной стенки начинают с определения характера дыхательных экскурсий нижних отделов грудной клетки и живота. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. Используют методы пальпации, перкуссии и аускультации. Так же пальцевое исследование прямой кишки.
б) Методы исследования. Лабораторные методы исследования: клинические анализы крови и мочи, исследование жидкости, полученной из брюшной полости.
Инструментальные методы диагностики. Обязательны такие лечебные мероприятия, как проведение зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря.
Лапароцентез производят пострадавшим с неясной клинической картиной, при подозрении на повреждение органов брюшной полости.
Лапароскопия привлекает многих хирургов своей возможностью в значительном числе наблюдений без оперативного вмешательства установить точный топический диагноз.
Рентгенологические методы диагностики. Используют как безконтрастные, так и контрастные методы исследования. Обзорная рентгенография является быстрым, щадящим и достаточно информативным методом исследования при травме живота. К рентгеноконтрастным методам относится гастрография, цистография, экскреторная урография, ретроградная пиелография и вульнерография. Особое место занимает антография.
Так же используются радиоизотопные методы диагностики, ультразвуковая диагностика.

Помощь на догоспитальном этапе
Скорейшая госпитализация, наложение асептической повязки, выпавшие органы не вправлять. При открытых повреждениях можно вводить анальгетики. При закрытой травме - противопоказаны. Нельзя пить. В/В введение полиглюкина, желатиноля, и начать противошоковую терапию.

Оперативное лечение: принципы, этапы операции
Все больные с повреждением живота подлежат хирургическому вмешательству. Некоторые больные с закрытой травмой живота, не сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением или разрывом полого органа, подлежат консервативному лечению. При отсутствии явных признаков (кровотечения) проникающего ранения производят ПХО раны.
Этапы операции: остановка кровотечения, ревизия органов, реинфузия крови, вмешательство на поврежденные органы, промывание брюшной полости, её дренирование, дренирование забрюшинной клетчатки и ушивание лапаротомной раны. Затем ушивание прочих ран брюшной стенки (при множественных ранениях).

Послеоперационные осложнения
Кровотечение из раны, внутреннее кровотечение, ЖК кровотечение, вторичные кровотечения из краев раны, расхождение краев раны, инфицирование раны, несостоятельность швов, послеоперационная пневмония, тромбофлебит нижних конечностей, паротит, пролежни, психопатологические синдромы.

Вывод
При повреждениях живота и его органов необходимо вовремя и правильно оказать первую помощь на догоспитальном этапе, вывести больного из шока. Необходима экстренная госпитализация, установить правильный диагноз. В лечебном учреждении - ПХО раны, оперативное вмешательство (если есть необходимость), после операции строгий мониторинг (ЧСС, АД, ЧДД, t◦ ), затем: строгое выполнение врачебных назначений, соблюдать правила асептики, профилактика пролежней и послеоперационных пневмоний, не допустить появления осложнений.

Травмы живота

Травмы живота - обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Травма живота - закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Классификация травм живота

В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота. Закрытые травмы живота:

Без повреждения внутренних органов - ушибы брюшной стенки.
С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
С повреждением органов брюшной полости.
С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов - желудка и кишечника.
С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

Открытые травмы живота:

Непроникающие.
Проникающие без повреждения внутренних органов.
Проникающие с повреждением внутренних органов.

Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).

Открытые травмы живота

Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.

Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация - состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.

Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.

Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.

Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это - самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.

Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).

При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.

Закрытые (тупые) травмы живота

Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.

Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.

Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.

Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Повреждение селезенки - наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь - выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел - пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация - подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение травм живота

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

3. Современная хирургическая тактика при травматических абдоминальных повреждениях / Гареев Р.Н., Фаязов Р.Р., Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И., Ярмухаметов И.М., Фахретдинов Д.З., Халиков А.А., Нгуен Х.К. // Медицинский вестник Башкортостана - 2012 -Т.7, №4

4. Диагностика и хирургическая тактика при закрытой травме живота / Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Жиго П.Т., Кембель В.Р. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2007 - №4

Сочетанные ранения груди и живота - варианты, характеристика

За последние два десятилетия в России отмечается неуклонное увеличение числа ранений шеи, груди и живота среди гражданского населения. При этом нарастает удельный вес множественных и сочетанных ранений этих областей. Так, с начала 90-х годов до настоящего времени частота множественных ранений груди возросла с 7,8 до 14,3%, сочетанных - с 14,5 до 25,3% общего числа раненных в грудь [4]. В значительной степени это связано с ухудшением социальных условий, криминалитетом, распространением алкоголизма и наркомании.

Особенности диагностики и хирургической тактики при таких ранениях освещены в ряде публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов [1-3, 8, 9, 11]. Значительная часть ранений, нанесенных как холодным, так и огнестрельным оружием, является следствием суицидальных и аутоагрессивных действий. Особенности этой клинической группы пострадавших в литературе практически не освещены, в то время как для хирурга знание этих аспектов имеет важное значение.

За последние 50 лет устойчивая тенденция к увеличению числа суицидальных попыток и аутоагрессивных действий отмечается во всех странах. По данным Всемирной организации здравоохранения, на рубеже веков число пытавшихся покончить жизнь самоубийством превышало 5 млн человек в год [12, 13].

В Москве в 90-х годах удельный вес ранений среди суицидальных действий достигал 22,1 - 27,6% [5, 6]. За рубежом этот показатель за 10 лет (1991-2000 гг.) возрос в 3 раза - с 4,3 до 13,2% [10].

Цель исследования - проанализировать особенности суицидальных и аутоагрессивных ранений с точки зрения хирурга и психиатра.

Материал и методы

В течение 2009 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского поступили 288 пациентов с ранениями шеи, груди и живота в результате суицидальных и аутоагрессивных действий, что составило 12,8% общего числа пострадавших с такой локализацией ранений. Распределение их в зависимости от пола и локализации ранений представлено в табл. 1.

Наиболее частой локализацией ранений являлась область живота (33,7%). При этом у мужчин распределение ранений было довольно равномерным, тогда как у женщин существенно преобладали ранения брюшной стенки и брюшной полости - 46,9%, ранения в область шеи имелись лишь в 10,9% наблюдений.

Средний возраст в исследуемой группе составил 40,6 года (табл. 2). При этом средний возраст мужчин был несколько меньше, чем женщин. Кроме того, нами выявлены некоторые возрастные особенности в связи с локализацией ранения. Более молодой возраст отмечался у мужчин, нанесших себе ранения шеи и нескольких областей тела. Тогда как среди женщин более молодой контингент чаще имел ранения груди.

В обследованной группе значительно преобладали больные с колото-резаными ранениями шеи, груди, живота и их сочетаниями (285 пациентов). В 3 наблюдениях ранения были нанесены с помощью стрелкового оружия (1 - груди, 1 - живота, 1 - сочетанное ранение груди и живота). Одно огнестрельное ранение было нанесено с целью самоубийства (мужчина с длительно текущим, тяжелым депрессивным эпизодом, с оформленными суицидальными мыслями и намерениями). В 2 других наблюдениях аутоагрессивные действия имели шантажно-демонстративный характер с целью «попугать» родственников.

При поступлении все пациенты проходили стандартное комплексное обследование в зависимости от локализации и характера ранения.

При стабильной гемодинамике, отсутствии дыхательной недостаточности и сохранении сознания пациентам проводили клинико-психопатологическое исследование, при отсутствии такой возможности психический статус исследовали в послеоперационном периоде в динамике.

Результаты

В табл. 3 и 4 представлено распределение пациентов в зависимости от локализации, характера ранений и основного психического расстройства. Из них следует, что если при ранениях шеи поверхностные и глубокие ранения распределялись примерно поровну, то при ранениях груди и особенно живота преобладали проникающие ранения. Из тяжелых сочетанных ранений также преобладали проникающие ранения груди и живота.

У 28 пациентов имелись глубокие раны шеи. В большинстве наблюдений они наносились острыми предметами бытового назначения - кухонным или перочинным ножом, ножницами, реже - шилом, отверткой, столовой вилкой. Раны чаще всего локализовались высоко, между подъязычной костью и гортанью. Они имели поперечное или косое направление и различную глубину: при нанесении удара правой рукой наибольшая глубина раны была в левом углу, при ударе левой рукой - в правом. Как показывает опыт, резаная рана шеи, нанесенная другим лицом, имеет одинаковую глубину углов.

Резаные раны шеи имеют драматический вид с обильным наружным кровотечением, расхождением краев, выделением при дыхании пузырей воздуха и слюны, однако они редко затрагивают магистральные сосуды шеи. Чаще всего повреждается верхняя щитовидная артерия с одной или с обеих сторон. Следует подчеркнуть, что при запрокидывании головы сонные артерии и яремные вены натягиваются и, смещаясь латерально и назад, уходят на несколько сантиметров под грудиноключично-сосцевидную мышцу, так что даже при пересечении гортаноглотки, трахеи и пищевода сосудисто-нервные пучки шеи остаются неповрежденными. В связи с этим еще в 1913 г. Г. Тилльманс [7] писал, что «самоубийца, намеревающийся перерезать шею бритвой, обычно не попадает на надлежащее место». Напротив, «самоубийцы, имеющие познания в анатомии, приканчивают свою жизнь путем вкола в общую сонную артерию».

В то же время пересечение щитоподъязычной мембраны или трахеи приводит к смещению проксимальных отделов гортани и трахеи вверх в силу тяги мышц дна полости рта, а дистальные отделы уходят вниз более чем на 4 см. В результате создаются большие трудности не только для оротрахеальной интубации, но и для наложения первичных швов.

Ранения груди при суицидальных попытках локализовались в области сердца и нередко были множественными (рис. 1). Рисунок 1. Bнешний вид пациента с множественными суицидальными ранениями в области сердца. В таких ситуациях резко повышалась вероятность повреждения коронарных сосудов и внутрисердечных структур. Ножи, швейные иглы и другие инородные тела при суицидальных действиях проникают в полость сердечной сорочки и в стенку миокарда. Они не вызывают массивного кровотечения, но, находясь в сокращающемся сердце, с каждым сокращением наносят дополнительную травму, часто мигрируют в непредсказуемом направлении и должны быть как можно скорее извлечены. У 19 пациентов ранения имели торакоабдоминальный характер без повреждения сердца (рис. 2), Рисунок 2. Компьютерная томограмма пациента с чресплевральным чресперикардиальным торакоабдоминальным ранением без повреждения сердца (видно инородное тело). что было связано с особенностями их нанесения (сверху вниз).

Ранения живота непроникающего характера (38 наблюдений изолированных ранений и 5 сочетанных) и проникающие с повреждениями нескольких органов брюшной полости и большой кровопотерей (59 наблюдений изолированных ранений и 22 сочетанных) были у 43% общего числа пострадавших. Это самая многочисленная и тяжелая группа пациентов, эффективность лечения которых зависела не столько от адекватности хирургического лечения, сколько от течения послеоперационного периода, психического статуса и наличия сопутствующих заболеваний.

Что касается психического статуса, то наиболее часто тяжелые ранения (глубокие, проникающие, с повреждением внутренних органов) наблюдались у пациентов с эндогенными заболеваниями (81,8%). В эту группу вошли больные с острым психотическим расстройством, нанесшие себе повреждение под воздействием галлюцинаторно-бредовых переживаний, в 77% наблюдений имевших угрожающий характер и сопровождающихся тревожно-депрессивным аффектом, страхом. У этих больных отсутствовало критическое отношение к своему поступку, однако они искали помощи, поскольку, совершая аутоагрессивные действия, преследовали цели избавиться от неприятных, пугающих переживаний, а не лишить себя жизни. У 33% пациентов этой группы выявлялись истинные суицидальные тенденции. Эти больные под воздействием болезненных переживаний действительно хотели лишить себя жизни, как правило, с альтруистической целью (спасти мир, избавить родных и детей от опасности). В состоянии психоза они наносили себе множественные, зачастую вычурные, с особой жестокостью ранения различных областей тела. У них длительно сохранялись галлюцинаторно-бредовые расстройства с депрессивным аффектом, страхом и отсутствием понимания тяжести своего состояния.

Треть всех пациентов с ранениями шеи, груди, живота и их сочетаниями, полученными в результате аутоагрессивных действий, имели в анамнезе довольно продолжительные и очерченные депрессивные расстройства, на фоне которых отмечались суицидальные мысли и намерения. У 70% пациентов этой группы выявлялись глубокие ранения шеи и проникающие ранения груди, живота, а также их сочетания с повреждением внутренних органов. После проведения оперативного лечения у них длительное время сохранялись пониженное настроение и мысли о собственной ненужности и нежелании жить, суицидальные намерения, нередко тщательно скрываемые от окружающих.

В обеих этих группах тяжесть ранений не зависела от пола или возраста больного. Наибольшее значение имела выраженность психического расстройства. Тяжелый характер самоповреждения, а также безразличное и (или) негативное отношение этих больных к лечению повышали риск развития таких осложнений, как пролежни, пневмония, сепсис, тромбоз вен нижних конечностей.

Необходимо обратить особое внимание на то, что около 10% пациентов, страдающих психическими расстройствами, сопровождающимися стойкими мыслями о нежелании жить, неоднократно предпринимали суицидальные попытки, скрывали свои истинные намерения от окружающих, диссимулируя свое состояние. Они требовали усиленного наблюдения, а также массивной антидепрессивной и антипсихотической терапии и нуждались в продолжении лечения в условиях психиатрического стационара.

Большое число наблюдений (50%) глубоких ранений шеи, проникающих ранений груди, живота и их сочетаний было выявлено у пациентов со специфическими расстройствами личности (эмоционально неустойчивое, диссоциальное), в том числе у так называемых «тюремных психопатов» (10,4% обследованных). В анамнезе у них отмечались неоднократные «суицидальные» попытки с многочисленными старыми рубцами в области предплечий, груди, живота. В процессе лечения больные с расстройствами личности были склонны к нарушению режима стационара, отказу от лечения (самостоятельно удаляли дренажи, катетеры, срывали повязки, отказывались принимать лекарства), бравировали своими поступками. Критика по поводу совершенной аутоагрессии и ее последствий была значительно снижена. В этой группе пациентов в послеоперационном периоде был наиболее высокий уровень гнойно-септических осложнений. При кратковременной депрессивной реакции в рамках расстройства адаптации (6,2% больных) тяжелые ранения шеи, груди и живота выявлялись в 55,6% наблюдений. Аутоагрессия у таких лиц проявлялась внезапно, на фоне аффективных переживаний как реакция на острый конфликт и часто в состоянии легкого алкогольного опьянения. Со слов этих пациентов, совершая аутоагрессивные действия, они не имели четкого намерения лишить себя жизни, однако, находясь в состоянии аффекта, «не рассчитали силы». С первых же часов после операции они сожалели о содеянном, уверяли, что это «урок на всю жизнь». Они беспокоились о своем здоровье, неукоснительно выполняли все назначения, строили позитивные планы на будущее. Осложнения в этой группе больных возникали крайне редко и были связаны непосредственно с характером ранения.

У больных с нарушением эмоций и поведения в состоянии выраженного алкогольного опьянения глубокие ранения шеи, проникающие ранения груди, живота и сочетанные ранения наблюдались реже (38,9%), причем у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. Свой поступок они определяли как «глупость», совершенную в состоянии сильного алкогольного опьянения. Аутоагрессивные действия у них были импульсивные, спровоцированные ссорами с родственниками или значимыми в их жизни людьми.

У больных с алкогольной зависимостью нанесение самоповреждений было связано с галлюцинаторной симптоматикой угрожающего характера в рамках делирия или острого алкогольного галлюциноза. Проникающие ранения отмечались у 42,9% из них (только у мужчин). Проведение дезинтоксикационной терапии способствовало быстрому улучшению психического состояния. Однако критика в отношении содеянного оставалась сниженной в связи со специфическими изменениями личности.

Также глубокие, проникающие ранения выявлялись у половины пациентов с зависимостью от других психоактивных веществ (4,2% обследованных). Аутоагрессивные действия у большинства из них имели шантажно-демонстративный характер. Мотивом служило желание «попугать» родственников, вырваться из-под опеки или попасть в больницу для облегчения симптомов «ломки». Некоторое снижение настроения было вызвано болевыми ощущениями в области ранения и абстинентным синдромом.

Несмотря на быструю дезактуализацию конфликта и аутоагрессивных тенденций, группа лиц, страдающих зависимостью от алкоголя и других психоактивных веществ, демонстрировали недостаточную критику по поводу своего состояния. Они отказывались от психотерапевтических бесед и настаивали на скорейшей выписке, называя акт самоагрессии случайным эпизодом.

Пациенты с органическим поражением ЦНС сосудистого или смешанного генеза, как правило, сопровождающимся серьезными соматическими заболеваниями, нанесли себе ранения на фоне мнестико-интеллектуального снижения личности. Тяжелые проникающие ранения (20,8%) в этой группе больных чаще наблюдались у женщин. Аутоагрессивные действия у большинства из них были импульсивными, вызванными острым чувством обиды или желанием получить помощь. Реакция на совершенный поступок была разной (от идей виновности перед Богом и родными до безразличия) и зависела от преморбидных черт личности, а также выраженности органических расстройств. В целом эти больные раскаивались в содеянном, объясняя свой поступок невниманием окружающих их людей (родственников, социальных работников).

При соматогенной депрессии тяжелые ранения в нашем исследовании были зафиксированы только у мужчин. Следует подчеркнуть, что аутоагрессивные действия у них были обдуманными, на фоне длительных депрессивных расстройств, вызванными ощущением беспомощности, ненужности и имели истинно суицидальный характер с высоким риском повторного суицида.

У пациентов этих двух групп в силу преклонного возраста и большого количества сопутствующих заболеваний очень высок риск быстрого развития застойной пневмонии, пролежней, тромбоза вен, осложнений психофармако- и антибиотикотерапии.

Умерли 13 из 288 пациентов, что составило 4,5%. В 5 наблюдениях смерть наступила на операционном столе (2 - ранения сердца, 3 - геморрагический шок). Четверо больных умерли в первые 3 сут после операции (все мужчины старше 70 лет с глубокими ранениями шеи и проникающими ранениями груди, с сопутствующими возрасту заболеваниями). В 2 наблюдениях причиной смерти послужило основное заболевание (острая сердечная недостаточность, онкологическое заболевание). Один пациент умер при повторной суицидальной попытке (выбросился из окна).

Таким образом, почти каждый седьмой пациент с ранениями шеи, груди, живота поступает в хирургический стационар после аутоагрессивных или суицидальных действий. При этом выявляется существенное преобладание мужчин работоспособного возраста с продолжительными депрессивными расстройствами.

Изолированные поверхностные и глубокие ранения шеи встречаются примерно с одинаковой частотой и их удельный вес составляет 21,5%. Частота изолированных ранений груди составляет 25,7% с превалированием проникающих ранений. Наиболее часто наблюдаются ранения живота (33,7%), при этом проникающие ранения бывают в 2 раза чаще непроникающих. Самыми тяжелыми и сложными для хирургического лечения являются сочетанные ранения шеи, груди и живота (19,1%).

Характер ранения и тяжесть течения послеоперационного периода во многом зависят от характера и выраженности психических расстройств у пациентов.

Повреждения грудной клетки ( Травмы грудной клетки )

Повреждения грудной клетки - травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это - обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

Повреждения грудной клетки - группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Классификация

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Непроникающие.
Проникающие.
Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
Без открытого гемоторакса или с его наличием.
Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Причины

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте - отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях - искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс - из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела - вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, - торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс - это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения - маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

Читайте также: