Советы по трансплантации легких

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Критерии отбора пациентов для трансплантации легких. Возраст, масса тела

• Возраст. Возраст более 55 лет считают независимым фактором риска ранних или поздних осложнений после трансплантации легких.
Именно поэтому потенциальным реципиентам старше 55 лет при обследовании нужно уделить особое внимание, чтобы исключить сопутствующие заболевания, которые будут еще больше увеличивать риск.

В соответствии с международными рекомендациями возрастной предел для трансплантации легких составляет 65 лет. Однако это только рекомендации, и пациенты старше этого возраста могут хорошо перенести трансплантацию легких, если у них нет других сопутствующих заболеваний и их биологический возраст меньше реального.

• Масса тела и питательный статус. Физический стресс, сопровождающий трансплантацию легких, у большинства пациентов в послеоперационном периоде вызывает потерю примерно 10% массы тела. Процент может быть больше при развитии осложнений или длительном пребывании в отделении интенсивной терапии.

Если у пациента уже есть недостаток массы тела, существует вероятность, что уменьшение веса будет происходить за счет потери мышечной массы, что снижает способность перехода с искусственной вентиляции на самостоятельное дыхание, а также реабилитационный потенциал пациента. Именно поэтому пациенты, направляемые на трансплантацию легких, должны иметь достаточный жировой запас, который позволил бы им выдержать этот стресс.

Особенно высок риск у пациентов с MB, у которых недостаточность ферментов поджелудочной железы, сахарный диабет и тяжелые гнойные заболевания легких могут вызывать значительное снижение питательного статуса.

Пациенты с терминальными стадиями ХОБЛ также могут иметь очень низкий питательный статус, что объясняют катаболическими процессами и мышечной дисфункцией, сопровождающей эти заболевания.

Тщательное наблюдение за питательным статусом этих пациентов и пациентов с MB заключается в обильном энтеральном питании (через назогастральный зонд или гастростому), хорошем гликемическом контроле и профилактике сепсиса. Во многих центрах пациентов с МВ или выраженной эмфиземой вносят в список на трансплантацию легких только при ИМТ, равном 18 кг/м2.

Риск повышается у пациентов с избыточной или недостаточной массой тела или ожирением. Как и при всех хирургических вмешательствах, для ожирения характерна более высокая частота осложнений.

У пациентов с выраженным избытком массы тела после трансплантации легких можно ожидать ограничения подвижности, плохого заживления раны и трудного перехода с искусственной вентиляции легких на самостоятельное дыхание. Избыток массы тела рассматривают как модифицируемое противопоказание к трансплантации.

NB! В большинстве трансплантационных центров ИМТ более 30 кг/м2 рассматривают как верхний предел для внесения в список на трансплантацию легких.

трансплантация легких

• Степень тяжести заболевания. Понятно, что на трансплантацию легких направляют пациентов с терминальными стадиями легочных заболеваний. Однако у потенциальных реципиентов должен сохраняться достаточный потенциал, чтобы перенести физический стресс, сопровождающий операцию по трансплантации легких, и следовать реабилитационным мероприятиям. Таким образом, существует определенное «окно трансплантации» (удобный момент, подходящий промежуток времени), после которого степень тяжести состояния пациента значительно снижает его шансы на выживаемость в послеоперационном периоде и последующее выздоровление.

Таким пациентам показано паллиативное лечение. К сожалению, ухудшение состояния, выходящее за пределы «трансплантационного окна», может наступить у пациентов, находящихся в активном списке ожидания. Это неизбежно влечет удаление из списка ожидания и переход к паллиативному лечению.

Об этом нужно помнить при направлении пациента на первичную консультацию. Состояние здоровья многих направляемых пациентов уже выходит за допустимые пределы, и ложные надежды могут отрицательно сказаться на продолжительности жизни пациента.

• Внелегочные заболевания и трансплантация легких
— Заболевания почек. Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин и такролимус) составляют основу иммуносупрессивной терапии после трансплантации легких.

Оба препарата обладают нефротоксичным действием.
У большинства пациентов после трансплантации легких отмечают ухудшение функции почек, в некоторых случаях состояние прогрессирует до почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии.

У пациентов, направляемых на трансплантацию легких, работа почек должна быть стабильно хорошей для уменьшения вероятного их поражения. Это подтверждают скоростью изотопной клубочковой фильтрации более 60 мл/мин. Острая почечная недостаточность в раннем посттрансплантационном периоде может продлить пребывание в отделении интенсивной терапии и неблагоприятно влиять на исход.

— Заболевания сердца и трансплантация сердца.
Наличие явной коронарной патологии или левожелудочковой недостаточности — относительное противопоказание для трансплантации легких. Однако, как и при других относительных противопоказаниях, нужно оценивать их собственную тяжесть и вклад в общий риск для пациента.

Значительная обструкция коронарных артерий или ишемическая болезнь сердца с клиническими проявлениями может значительно увеличить риск осложнений в послеоперационном периоде. В большинстве центров таких пациентов на трансплантацию легких не берут.

Пациентам с менее тяжелым состоянием можно рекомендовать перед трансплантацией легких сделать коронарное стентирование или провести шунтирование коронарных артерий во время трансплантации. Такие пациенты в остальном должны быть полностью здоровы и не иметь других относительных противопоказаний.
При легкой дисфункции левого желудочка можно назначать ингибиторы АПФ и наблюдать за динамикой с помощью эхокардиоскопии.

«Легких для вас нет». 100 пациентов ждут пересадки


100 человек в России ждут пересадки легких. Пациенты утверждают, что трансплантация легких прекращена, так как в стране нет необходимого раствора для перевозки донорского органа. Минздрав объясняет, что все дело в COVID-19. Наталия Нехлебова разбиралась, почему 100 человек сейчас находятся между жизнью и смертью.

Веронике Соковниной 33 года. Она филолог, окончила аспирантуру. Вероника полностью зависит от кислородного концентратора. С рождения у нее бронхоэктатическая болезнь. Разрушаются бронхиальные стенки. Сейчас, чтобы дышать, ей почти постоянно нужна кислородная поддержка. Несмотря на свою болезнь, она получила высшее образование, работала дизайнером, путешествовала, вышла замуж.

— Примерно два года назад у меня случилось воспаление, которое привело к тому, что я стала полностью зависеть от кислородной поддержки, — говорит она. — В родном Екатеринбурге врачи мне сказали, что единственный способ выжить — это трансплантация легких.

Лист ожидания

Вероника переехала с мамой в Москву. В августе 2020 года ее включили в лист ожидания на трансплантацию. С тех пор она ждет.


Фото: из личного архива Вероники Соковниной

— Для меня сложно даже помыть посуду, — рассказывает Вероника. — Пять тарелок приходится мыть с несколькими перерывами, чтобы отдышаться. Мне сложно принимать душ, приходится даже это делать с кислородом. Я практически не могу выходить на улицу. У меня есть мобильный кислородный концентратор, который может 1,5 часа подавать мне кислород без зарядки, я с ним выхожу на улицу, но дальше, чем вокруг дома, я не хожу, потому что одышка очень тяжелая.

Сейчас Вероника в больнице. У нее началось кровотечение в легких.

В России легкие пересаживают уже 10 лет. Трансплантации делают только в трех больницах — в НМИЦ трансплантации и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова, Институте имени Склифосовского и в НИИ хирургии и неотложной медицины в Санкт-Петербурге . Раньше в год проходило около 15-20 операций.

Но с 2020 года трансплантаций стали делать все меньше и меньше. Так, в центре Шумакова с ноября 2020 года сделано пять операций, в институте Склифосовского за год проведено всего две операции.

Пересадки легких ждут долго. Те, кому нужна пересадка, подвержены инфекционным заболеваниям. Если ткани истощились или в легких есть какая-то флора, которая вызывает воспаление, то ожидание становится более коротким, потому что человек быстро погибает. Многие просто не дожидаются.

За последний год из листа ожидания умерли 4 человека. Трансплантации легких ждут в основном молодые люди 25-36 лет.

Раствор

Раствор для хранения донорских легких Perfadex был снят с производства в 2018 году. Производитель начал выпускать Perfadex Plus с улучшенной формулой. Раньше выпускался раствор и добавочное вещество, которые врач смешивал, теперь все поставляется в одном пакете.


В компании XVIVO, которая занимается дистрибьюцией раствора на территории СНГ, говорят, что сообщали всем поставщикам о необходимости регистрации новой формы раствора. И страны СНГ регистрировали ее. Например, в Беларуси Perfadex Plus зарегистрировали в 2019 году. А вот в России пользовались остаточной партией первого варианта, пока она не начала заканчиваться.

— В ноябре 2020 года мы, реципиенты, заметили, что операции совсем перестали делать, даже перестали говорить о них, — говорит Вероника. — Мы стали нервничать, интересоваться, и врачи нам в кулуарных разговорах рассказывали, что на самом деле проблема в растворе, которого нет, он закончился.

По словам представителя компании «Имэкс» (распространяет раствор Perfadex в России), они очень заинтересованы зарегистрировать препарат как можно быстрее.

«Но все процедуры длятся достаточно долго».

— Поначалу нам говорили, что процедура регистрации будет достаточно быстрой, — говорит Вероника, — потому что это препарат жизненной необходимости. Это говорили и в Склифе, и в Шумакова. Сначала нам сказали, что зарегистрируют в марте, потом это был май, потом это был конец июня. Сейчас в компании «Имэкс» говорят, что процедура регистрации займет еще как минимум 2 месяца, «если все будет хорошо».

Я созванивалась с Сергеем Владимировичем Готье — это главный трансплантолог страны, — продолжает Вероника. — И он мне сказал, что недавно звонил в ту структуру, которая занимается регистрацией, и ему ответили, что есть какие-то административные недоработки по документации, из-за которых придется еще раз делать токсикологические пробы этого препарата. Это может занять определенное время. Если они не успеют это сделать в ближайшие 50 дней, то регистрацию придется начать заново.

« Замедление темпов трансплантации легких в 2020-2021 годах связано не с отсутствием препаратов для консервации донорских легких, а с частотой повреждения донорских легких вследствие перенесенного COVID-19», — заявил прессе главный внештатный трансплантолог Минздрава России Сергей Готье.


Сергей Готье. Фото: Анны Даниловой

Оптимистичное заявление о «заключительных этапах регистрации» опровергает Росздравнадзор, который и занимается регистрацией раствора. Ведомство сообщает, что в марте 2021 года к ним поступило заявление от АО «Имэкс» с целью актуализации регистрационного досье препарата.

«Так как был изменен состав препарата — добавлены вещества трометамин и хлористый калий, — потребовалось проведение токсикологических исследований для подтверждения его безопасности, были запрошены дополнительные материалы. Следует отметить, что по состоянию на 8 июля 2021 года заявителем дополнительные материалы, отвечающие на замечания Росздравнадзора, не представлены, в связи с чем государственная регистрация пока быть продолжена не может».

Один из поставщиков препарата анонимно поделился информацией, что, возможно, «Имэкс» просто не успел вовремя подать документы на регистрацию препарата, так как компания в данный момент перегружена работой.

— Минздрав долго регистрирует, компания долго собиралась подать заявку, а пациенты оказались между жизнью и смертью, — сказал собеседник «Правмира». — Я не понимаю, почему Россия не закупает раствор в Беларуси. Он там есть, прошел все необходимые проверки. Это можно было бы делать быстро, и никто бы не умирал.

«Пересадка нужна срочно — кровотечение не прекращается»


— В лист ожидания на трансплантацию я встала в мае 2020 года, — рассказывает Влада, ей 34 года, у нее муковисцидоз. — Почти сразу у меня начались сильные легочные кровотечения, мое состояние стало ухудшаться. Еще один эпизод произошел недавно, 18 июня, я была уверена, что умираю. Меня госпитализировали, и ко мне в больницу приезжали врачи из центра Шумакова. Они сделали вывод, что меня нужно включить в лист ожидания на срочную пересадку. У меня опасное состояние. Пересадка мне нужна срочно. Кровотечение не прекращается.

Препараты и ингаляции Владе уже не помогают.

— Для меня из лечения остались только антибиотики, — говорит девушка, — и одна надежда, что пересадка будет до того, как у меня разовьется резистентность ко всем их видам. Врачи из центра Шумакова всегда на связи: держись, только держись, операции идут, мы ждем только донора для тебя.

Такая проблема с препаратом для консервации легких возникает не первый раз. Оксана Петрова — директор благотворительного фонда «Добрый город Петербург» перенесла пересадку легких 6 лет назад. По ее словам, в 2013 году также операции не проводились из-за того, что не было раствора для перевозки донорских легких.


— Также была перерегистрация раствора, — вспоминает Оксана, — мы тоже сидели около 6-9 месяцев в ожидании того, что начнутся операции. И тогда раствор закупался под конкретного пациента. Кто больше всех шумел и требовал, для тех и закупался. Этот раствор нельзя заменить. Потому что он непосредственно влияет на качество пересадки. Этот раствор специально разработан для легких и сердца. Он сохраняет качество органов, которые нельзя изъять, чтобы человек при этом жил. Если почка отказала, пациент садится на диализ и ждет другую почку. Если легкие отказали, ты уже ничего не ждешь, потому что тебя нет на этом свете. В центре Шумакова говорят, что они пока используют другой раствор. Я знаю, что Perfadex лучше и исход операции на этом растворе лучше. Есть такое мнение в медицинском сообществе, и я ему верю.

Оксана ждала пересадки три года. И по ее словам, ожидание могло бы быть короче, если бы был раствор.

— Последний, третий год ожидания дался мне очень тяжело, — говорит она. — Понятно, что вроде как регламенты регистрации препаратов созданы для того, чтобы защитить нас от некачественных медикаментов, но при этом мы все понимаем, что наша система очень сильно забюрократизирована. И никто не отменял войны фармкомпаний — один препарат проходит быстрее регистрацию, другой нет. Те вовремя не подали на регистрацию, эти вовремя не подписали. И из-за этого люди умирают. На мой взгляд, лист ожидания — это не та сфера, где такое вообще может быть. Нельзя ни во что не ставить человеческую жизнь. Когда ты попадаешь в лист ожидания на трансплантацию, это значит, что тебе в принципе осталось мало жить. И тут ты еще сталкиваешься с проблемой, когда никто ничего не может сделать — ни врачи, ни больницы.

Лечение есть, оно существует… Но просто там, на верхах, где происходит эта бумажная работа, какие-то проволочки. И ты от этого можешь умереть.

«Мы ждем, чтобы можно было начать ждать, — написала Вероника Соковнина в социальных сетях, — ждать, когда найдется донорский орган».

И сколько продлится это ожидание ожидания, никто ответить не может.

Много лет Правмир работает для вас и благодаря вам. Все тексты, фото и видео созданы только благодаря вашей поддержке. Вы создаёте материалы, которые помогают людям.

Поддержите Правмир сейчас! Сделайте небольшой вклад: 50, 100, 200 рублей — чтобы Правмир продолжался!

Советы по трансплантации легких

Трансплантация легких. Показания, противопоказания

Трансплантация легких представляет реальную помощь для определенных пациентов с терминальными стадиями респираторных заболеваний, не отвечающих на эффективное медикаментозное лечение.

Возможные кандидаты на трансплантацию легких должны понимать риск и положительные эффекты трансплантации, осознавать необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, знать их побочные эффекты, быть способными следовать рекомендациям врачей-трансплантологов. Во время значительного дефицита донорских органов очень важно оптимально использовать все возникающие.

Именно поэтому нужно очень тщательно отбирать возможных кандидатов, чтобы трансплантацию легких проводили только пациентам с благоприятным соотношением риск-выгода (благоприятные эффекты превышают возможный риск).

Показания и выбор времени для направления на трансплантацию легких

Трансплантация показана пациентам с конечными стадиями заболеваний легких, не отвечающим на неэффективное медикаментозное лечение.
Понятно, что есть абсолютные или относительные противопоказания у многих пациентов, и они не подлежат оперативному вмешательству.

Если 2-3-летнюю выживаемость пациентов оценивают в 50%, то их состояние нужно считать достаточно серьезным для направления на трансплантацию легких.
Некоторые пациенты с более быстро прогрессирующими заболеваниями составляют группу высокого риска, эти случаи рассматривают ниже в рекомендациях по конкретным заболеваниям.

трансплантация легких

Абсолютные противопоказания к трансплантации легких:
• Курение.
• Употребление алкоголя и наркотических препаратов.
• Выраженная дисфункция других органов и систем.
• Внелегочные инфекции.
• Деформации грудной клетки или позвоночника.
• Несоблюдение режима лечения или диспансерного наблюдения.
• Нестабильное психическое состояние.
• Отсутствие надежной социальной поддержки.
• Злокачественные заболевания в течение последних 5 лет.

Переработанные международные рекомендации по отбору пациентов на трансплантацию легких за 2006 г.:
• Курение: курение в настоящий момент служит абсолютным противопоказанием к трансплантации легких. В большинстве центров, прежде чем оценить пригодность пациента к трансплантации легких, дожидаются полного отказа от курения в течение 3-6 мес. Важно, чтобы пациенты были не просто независимы от препаратов, замещающих никотин, но и избавились от тяги к нему.

• Злокачественные заболевания: после трансплантации легких возрастает риск как лимфопролиферативных заболеваний, так и солидных злокачественных опухолей. Это объясняют действием мощных иммуносупрессивных препаратов. Именно поэтому у пациентов со злокачественными опухолями в анамнезе высок риск их повторного возникновения. Можно направлять пациентов с опухолями кожи после местного иссечения и некоторыми опухолями с очень низким злокачественным потенциалом после радикального хирургического лечения.
Во всех случаях после радикального хирургического лечения требуется выждать 5-летний период.

• Нестабильное психияеское состояние: для получения хороших результатов после трансплантации легких необходимо строго соблюдать сложный режим терапии, регулярно приходить на последующие приемы и как можно раньше информировать врача о возникновении новых симптомов. Если пациент не может соблюдать эти требования, то после трансплантации легких у него высок риск неблагоприятного исхода.

Относительные противопоказания к трансплантации легких:
• Возраст старше 65 лет для пересадки одного легкого и старше 60 лет для пересадки двух легких.
• Недостаточный реабилитационный потенциал.
• Колонизация полирезистентными микроорганизмами.
• Ожирение. ИМТ более 30 кг/м2.
• Низкий пищевой статус. ИМТ менее 18 кг/м2.
• Тяжелый остеопороз с клиническими проявлениями.
• Потребность в искусственной вентиляции легких.
• Критическое или нестабильное состояние.
• Другие заболевания с выраженным повреждением органов-мишеней.

Врач-пульмонолог о решающей роли антибиотиков в судьбе пациента

"Мы вынуждены признать, что на сегодняшний день около 30% процентов людей, которым была выполнена трансплантация легких, умерли. Да, 30% - это не мало. Но остальные-то живы! И живут абсолютно нормальной полноценной жизнью". Почему трансплантация всегда внезапна, как добыть оригинальные препараты вместо дешевых дженериков и зачем помогать людям, которые с большой вероятностью погибнут, рассказывает врач-пульмонолог ФГУ НИИ пульмонологии Наталья Карчевская.

Либо пересадка, либо смерть

- Донор, как всегда, появился неожиданно. Во вторник, 21 марта, после обеда мы начали пересадку легких. Закончили к полуночи. Операция была сложная. Я звонила в фонд «Правмир», потому что нам нужны антибиотики, - объясняет мне Наталья Анатольевна Карчевская, - но Софья Жукова, руководитель программ фонда, сразу предупредила, что люди собирать деньги на трансплантацию не хотят. Точнее, делают это неохотно после смерти Оксаны Бузиной, одной из наших пациенток, на лечение которой собирали всем миром. Хочу, чтобы потенциальные жертвователи услышали меня: помощь фонда - это реальная и, главное, очень нужная помощь для пациентов, которые идут на самую важную в своей жизни операцию. И кроме того, эта помощь дает нам ощущение, что работаешь не один.

Людей, которые страдают терминальными стадиями (тяжелыми формами) болезни легких, много. Бывают такие заболевания, которые вылечить просто невозможно. Например, бронхоэктазы - гнойные процессы в легких, которые не генетически обусловлены, как муковисцидоз, а возникают вследствие перенесенных в детстве инфекций. При далеко зашедших стадиях у таких пациентов два пути: либо пересадка легких, либо смерть. Задача врача-пульмонолога, который работает с такими больными, состоит в том, чтобы разобраться, подходит ли пациент для пересадки, и постараться дотянуть его до трансплантации.

Справка. Карчевская Наталья Анатольевна - врач-пульмонолог, научный сотрудник ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России. Работает в отделении интенсивной пульмонологии ФГУ НИИ пульмонологии

Трансплантация легких в России. Уже возможно

Во всем мире пересадкой легких (в разных странах по-разному) занимаются более двадцати лет. В России - всего шесть. Были эпизодические попытки делать трансплантацию легких в разных центрах, но сформировать серьезную команду, способную продуктивно работать, удалось лишь в 2011 году, в Москве. До этого, в 2006 году, состоялась первая в отечественной медицине успешная пересадка легких в Санкт-Петербурге. Ее проводил известный французский трансплантолог Жильбер Массард, который специально с этой целью приехал в Россию.

Справка. Жильбер Массард - профессор Страсбургского университета, трансплантолог, хирург-онколог. Его называют ювелиром от хирургии. Он стал первым иностранцем, получившим национальную премию "Призвание" за операцию по пересадке легких российской пациентке. Операция стала первым успешным опытом трансплантации легких в России.

- Наши российские врачи самостоятельно делать успешные операции по пересадке легких начали только в 2011 году, - поясняет Карчевская. - Первым пациентом была 32-летняя Ольга Мороз. В той операции, которая длилась 12 часов, принимала участие бригада из 50 специалистов. Это важное для отечественной медицины событие широко освещалось, ведь трансплантация легких - крайне сложная штука. Но мы наконец достигли такого технического уровня, который позволил провести операцию. Это был настоящий прорыв.

Центр трансплантологии сегодня имеет две площадки: хирургическую - в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и клиническую базу института пульмонологии - в ГКБ №57. Но не нужно думать, что поток операций нескончаем.


- За шесть лет было сделано всего сорок шесть трансплантаций, - объясняет доктор. - Это немного, но не потому, что мало людей в листе ожидания. Их достаточно. Проблема в крайне низком уровне донорской службы в России.


Донор - это человек, который попал, например, в ДТП, у которого случился инсульт и умер головной мозг. Мозг больше не функционирует, и этот факт фиксируется целой комиссией врачей. Когда смерть головного мозга доказана, у медиков появляется возможность забрать донорские органы. Бывают, например, мультиорганные доноры, то есть те, у которых можно забрать и печень, и почки, и легкие. Все зависит от сохранности органов. Почечная, печеночная, сердечная трансплантация в России существует давно. А вот легочная трансплантация - мало того, что молодая, так еще и самая технически сложная для выполнения.

- Легкие донора, - поясняет Карчевская, - страдают в первую очередь. Легкие быстрее других, если не сказать, что они первыми, в организме человека цепляют на себя инфекцию. Госпитальная пневмония, например, возникает уже в течение первых нескольких дней после начала искусственной вентиляции легких у пациента в реанимации. Она же является абсолютным противопоказанием для забора органа на трансплантацию. Процент забора донорских легких в разы меньше, чем прочих органов. Поэтому число операций по легочной трансплантации ничтожно мало. Но пациентов с терминальной дыхательной недостаточностью не меньше, чем людей с патологией печени, почек или сердца, понимаете?

Чтобы пациент был включен в лист ожидания на пересадку легких, его состояние должно удовлетворять определенным жестким критериям. Это не просто далеко зашедшая стадия заболевания, это стадия, когда происходит полное израсходование всех средств медикаментозной поддержки.

- Когда мы понимаем, что человек на максимально возможной лекарственной терапии, и при этом болезнь его неуклонно прогрессирует, - говорит пульмонолог, - мы рассматриваем такую возможность. Вероятность летального исхода у таких больных в течение года-двух - равна 50%.

Дженерики: препарат есть, но он не работает

- В нашем отделении лежит пациентка Оля Степанова. У нее бронхоэктазы с постоянно рецидивирующей инфекцией в легких. Только справляемся с одним осложнением, как возникает другое. Чтобы дождаться донора, дотянуть пациентку до пересадки, нам нужны дорогостоящие антибиотики.

Среди пациентов Карчевской есть пациенты с таким редким заболеванием, как идиопатическая легочная артериальная гипертензия. Это болезнь, при которой повышается давление в системе легочной артерии. Она возникает в том числе и у молодых ребят, приводя к инвалидизации. Это неуклонно нарастающая одышка и тяжелые мучения.


Прогнозы при этом заболевании крайне неблагоприятные. Человек без лечения умирает в течение трех лет и раньше. А в последние месяцы перед смертью такие люди прикованы к аппарату с большим потоком кислорода.

Всем этим пациентам для того, чтобы бороться с заболеванием, необходимы дорогостоящие препараты, которые крайне сложно получить от государства.

При многих легочных заболеваниях происходит инфицирование крайне агрессивной микрофлорой: синегнойной палочкой, бурхордерией сепацией, клебсиеллой пневмониа. Эта патогенная флора полирезистентна, то есть нечувствительна, к большинству антибиотиков.

- Знаете, в чем разница между оригинальным антибиотиком и его дженериком? - спрашивает меня доктор и тут же отвечает. - Оригинальный препарат - это препарат, на котором проводились исследования, который себя успешно зарекомендовал и доказал собственную эффективность. Дженерики - в разы хуже.

Безусловно, есть исключения. Дженерик дженерику рознь. Но мы много раз убеждались, что дженерики серьезно уступают оригиналу. Но именно дженерики (производства Индии и Китая) закупают больницы. Они стоят копейки. Закупили. Препарат есть… Но он не работает.

Понятно, что причина в системной проблеме финансирования медицины. Денег больницам выделяется мало, тратятся они медучреждениями из расчета «на что хватает средств». Нет, это не значит, что препараты, которые закупают, совсем не работают.


Есть оригинальный препарат «Тиенам» и его индийский аналог - «Аквапенем». Дозы одинаковые, но в дженерике действующее вещество в разы меньше, по сути, он слабее. Если мы имеем легонькую пневмонию без осложнений, она возникла, например, у молодого человека без сопутствующих заболеваний, то «Аквапенем» неплохо сработает, - говорит пульмонолог. - Но есть тяжелые пациенты - из нашего листа ожиданий - их состояние несопоставимо с молодым сильным парнем, подхватившим пневмонию.

У многих наших пациентов полирезистентная флора, дженерики на них вообще не действуют. Они, как мертвому припарки. А ресурса больницы, чтобы помочь таким людям, нет. Вообще. Тогда мы обращаемся в фонды за помощью, чтобы приобрести оригинальные препараты в высоких дозах. Мы пытаемся помочь людям дотянуть до трансплантации. Дождаться того момента, когда их больные легкие отправятся в помойку, а они будут жить с новыми здоровыми легкими.

В медицине нет бессмысленного, любой исход - это шаг в развитии


Увы, многие пациенты из листа ожидания банально не доживают до операции. Но и выживают не все, кому была сделана пересадка. Риск летального исхода в первые послеоперационные дни при любых тяжелых операциях крайне высок, а в пересадке легких иметь стопроцентный успех просто нельзя.


- Это сверхсложная операция, которая не исключает осложнений как интероперационных (во время операции), так и послеоперационных. Могут возникнуть воспалительные осложнения, отторжение, первичная дисфункция трансплантата, кровотечение и многое другое. Мы вынуждены признать, что на сегодняшний день около 30% процентов людей, которым была выполнена трансплантация легких, умерли. Да, 30% - это не мало. Но остальные-то живы! И живут абсолютно нормальной полноценной жизнью. Ходят на работу, отдыхают, растят детей, - говорит Карчевская.

Справка. Сами операции делают на базе института Склифосовского. Операция, ранний послеоперационный период, реанимация, снятие с аппарата искусственной вентиляции легких - это длительный период, который сопровождается массивной терапией, направленной на борьбу с воспалением, отторжением донорского органа, послеоперационными осложнениями, защитой от бактериальных и вирусных инфекций. Это целый комплекс сложнейших мероприятий, которые требуют огромных доз антибиотиков, препаратов, подавляющих иммунитет и защищающих от бактерий, грибков и вирусов.


- Когда во вторник мы начали готовиться к операции Володи Агейкина, взвесили риски, я тут же позвонила в фонд «Правмир». Почему? Да потому что антибиотики должны даваться уже во время операции, а в Склифе их нет. Оригинальных нет. Склиф - это преимущественно хирургическая больница, в которой имеются самые простые антибиотики и самые простые из дженериков. Это не их профиль, - объясняет Наталья Карчевская. - Выделялось бы больше денег, возможно, закупались бы оригинальные антибиотики. Но главная ставка в НИИ скорой помощи сделана на оборудование, на высокосложные хирургические девайсы, в которых институт нуждается как хирургическая инстанция. Они без них вообще ничего делать не могут. Это вещи первостепенные. Все свои средства тратят на оборудование. Реально больше ничего не остается. Но больные-то не могут ждать, когда ситуация в стране изменится. Они будут умирать, они и сейчас умирают пачками.

Как бы ни готовились врачи, трансплантация происходит внезапно. Слишком много вещей должно совпасть, чтобы все сложилось. Каждый звонок Карчевской в фонд «Правмир» - вынужденная неожиданность и индивидуальный список препаратов или оборудования.

- Фонд «Правмир», слава Богу, нам помогает. Ни разу отказа не было, - говорит Карчевская. - Я адекватный человек, я понимаю, что отказ может случиться, потому что какой бы замечательный фонд ни был, это не бесконечно глубокая яма, из которой можно черпать и черпать.

- Знаете, Оксане Бузиной собрали деньги на антибиотики за сутки! А она умерла. Для многих жертвователей это было ударом, воспринято как бессмысленное старание.

Но это не так. В медицине нет ничего бессмысленного. В деле помощи умирающим нет бессмысленности. Каждая смерть человека - это шаг в нашем развитии. Это только кажется, что все умирают после трансплантации. Это не так.

Наш пациент Краснов (один из семи, на которых фонд собирал деньги) умер не от осложнений, не от пневмонии, не из-за отторжения органа. Его подкосил инсульт, который совершенно невозможно было предсказать и спрофилактировать. Это был удар, мы-то работали по максимуму. Но один пациент умер, а шестеро живы, понимаете?! Это несопоставимые цифры.


Мы сделали невозможное, чтобы продлить ее жизнь

Петербурженке Оксане Бузиной было 34 года. У нее диагностировали терминальный легочный фиброз, заболевание, при котором вся ткань легкого постепенно замещается соединительной тканью, рубцами.

- Оксана находилась на больших потоках кислорода (10 литров), и ей становилось все хуже. Мы поставили ее в ургентный (максимально быстрый) лист ожидания. То есть первый донорский орган шел бы ей. Как обычно бывает, все самое неожиданное случается в воскресенье, - рассказывает Карчевская. - Я приехала посмотреть своих пациентов и обнаружила, что состояние Оксаны начало резко ухудшаться. Чудом удалось организовать в воскресенье выезд специалистов по ЭКМО из института Склифосовского.

Справка. ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация, то есть инвазивный метод насыщения крови кислородом, который применяют в случае развития тяжелой острой дыхательной недостаточности. Это одноразовое дорогостоящее устройство. Оксане дополнительно в крупные сосуды ввели канюли (трубки), которые соединяются с оксигенатором. Через трубки кровь пациентки дополнительно насыщалась кислородом, так как через замещенные фиброзом легкие кислород практически не проникал.


- ЭКМО - не самая простая манипуляция. Это серьезная и редкая процедура, которая впервые делалась в России с целью стать мостом к трансплантации, чтобы пролонгировать время жизни пациента и дождаться донорского органа, - объясняет доктор. - У пациентки был высок риск кровотечений во время операции.

Я позвонила тогдашнему директору фонда «Правмир» Миле Гераниной, которая сделала невозможное. За воскресенье она умудрилась собрать помощь и закупить один из самых мощных гемостатиков (кровоостанавливающий препарат), причем в максимально запрошенной мной дозировке. Фонд купил антибиотики, которых нам на тот момент не хватало. Фонд сделал реально максимум.

Бригада, подключившая Оксану в ЭКМО, перевезла ее в Склиф, стабилизировала. Ее сняли с аппарата искусственной вентиляции и стали ждать донора. Но, к сожалению, Оксана не дождалась своего донора, она умерла через неделю от инсульта.

Мы справились, нам многое удается


- Вы не представляете, как мы были расстроены этой смертью. Сколько сил, энергии вместе, включая жертвователей фонда «Правмир», мы вложили в Оксану. Но нам не денег не хватило. У самой молодой девушки просто не хватило ресурсов. Смерть Оксаны Бузиной вышибла всех: и ее престарелую маму, и сынишку маленького. Я знаю, как Мила Геранина гремела во все колокола, собирая деньги. Здесь у кого хочешь руки опустятся, - говорит пульмонолог.

Может показаться, что все сделанное врачами - бессмысленно. Но это не так. Разве можно обесценивать работу огромного количества врачей, персонала, жертвователей, которые откликнулись и помогли?

Ольге Богомазовой провели операцию в 2013 году. Сейчас она работает юристом, бегает на лыжах, купается в пруду. До этого была привязана и к кислороду, и к аппарату неинвазивной вентиляции, который принудительно освобождал ее легкие от лишней углекислоты.

Аня Анисимова жила на 7 литрах кислорода. Ей жить оставалось не более 2-3 месяцев. Операция была в 2012 году. Сейчас она периодически приезжает на профилактический осмотр в Москву. Она жива.

Алена Воронцова 24 часа в сутки находилась на аппарате неинвазивной вентиляции.

Андрея Коковихина привезли из Тюмени на лежачих носилках. Ему было 42 года. В ноябре 2011 года, во время операции, он пережил инсульт, но выкарабкался. Он жив, у него семья, жена, двое детей, кошка.

Доктор готова перечислять имена своих пациентов и дальше, но останавливается и резюмирует:

- Мы справились, понимаете? Нам очень многое удается.


Коковихин Андрей Михайлович. 2 недели после трансплантации, полгода после трансплантации, 4 года после трансплантации

Трансплантация легких делается не в подвале на коленке


- Трансплантация легких - сложнейшая и дорогостоящая операция, на которую брошены огромные человеческие силы и государственное финансирование. Не нужно думать, что это делается в подвале на коленке. Во время операции используется сложнейший хирургический инструментарий и аппаратура. Все это есть в Склифе. А с антибиотиками и иммуносупрессорами история провальная, - с сожалением замечает пульмонолог. - У нас отличная команда торакальных хирургов, специалистов по пересадке легких. Они не просто сделали операцию, сняли перчатки и ушли чай пить. Они мониторируют пациентов, отслеживают период восстановления. Это неравнодушные люди. Уверена, если не сложилась бы такая команда сверх-заинтересованных и любящих свое дело людей, никакой пересадки легких в России не было бы до сих пор.

Но всегда есть сложности. Их много. Есть огромная проблема с донорами. Их катастрофически мало. В этом году первая пересадка прошла 4 января, а вторая лишь 21 марта.

- В Австрии, где я училась, проводят 100 трансплантаций в год. Конечно, доноров и реципиентов берут не только из Австрии, но и из Польши, Словакии, Венгрии. Но эта территория все равно значительно меньше России, - объясняет Наталья Анатольевна. - Операции по трансплантации легких в России пока проводят только в Москве. Много лет назад одну провели в Санкт-Петербурге, были попытки подобных операций в центре грудной хирургии в Краснодаре. И все. Я убеждена, что поддержка фондов и жертвователей - это перспектива развития трансплантологии в России. Заинтересованность государства есть, но ресурсов не хватает. Просто кричать готова: не дайте зачахнуть этому делу, иначе все опять откатится далеко. Мне хочется верить, что мы не одни бьемся в эту дверь.

Трансплантация легких при ХОБЛ и эмфиземе. Рекомендации

Трансплантация легких при ХОБЛ и эмфиземе. Самая частая причина для направления и наиболее распространенное показание для трансплантации легких. Международное общество по трансплантации сердца и легких в своих рекомендациях использует баллы шкалы BODE для определения прогноза ХОБЛ.

Однако недостаточно данных, что можно использовать баллы BODE для решения вопроса о направлении или внесения в список ожидания на трансплантацию легких более молодых пациентов с ХОБЛ.
В соответствии с международными рекомендациями пациентов с ХОБЛ нужно направлять на пересадку легких, если они по шкале BODE набирают больше 5 баллов.

трансплантация легких при ХОБЛ

Если пациенту нельзя выполнить операцию по уменьшению объема легкого, его можно внести в активный список ожидания при соблюдении всех или нескольких следующих критериев:
• баллы по шкале BODE >7;
• повторные госпитализации с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью;
• легочная гипертензия или легочное сердце, несмотря на проводимую оксигенотерапию;
• объем форсированного выдоха за 1 с менее 20% должного;
• диффузионная способность легких менее 20% должной.

У пациентов с ХОБЛ заболевание может прогрессировать очень медленно, поэтому трансплантация легких не оказывает значительного положительного влияния на продолжительность их жизни. В таких случаях трансплантацию легких преимущественно выполняют для улучшения качества жизни пациентов.

Читайте также: