Современное представление о синдроме поликистозных яичников. Схема лечения

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
клиника «Ава-Петер», Санкт-Петербург, Россия

ООО АВА-ПЕТЕР (ген. дир. — Г.В. Михайлик, гл. врач — д.м.н. Т.Н. Трофимова), Санкт-Петербург, Россия, 191186

Синдром поликистозных яичников: современные представления и роль в проблеме бесплодия (обзор литературы)

Журнал: Проблемы репродукции. 2015;21(2): 31‑35

На основании данных отечественной и зарубежной литературы освещены дискутабельные вопросы, касающиеся современных взглядов на роль синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) в проблеме бесплодия. Приведены сведения о факторах риска, этиологии и патогенезе заболевания, особенностях клинической картины и диагностики СПКЯ. Представлены общие тенденции лечения бесплодия и профилактики осложнений у женщин с СПКЯ.

В настоящее время бесплодие остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины как в Российской Федерации, так и в зарубежных странах. Это связано с его широким распространением, неуклонным ростом и влиянием не только на медицинскую, но и на социальную и экономическую сферы деятельности государства [1].

Значительный вклад в проблему бесплодия вносит синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Считается, что он является причиной более половины всех случаев эндокринного бесплодия (56,2%), а в структуре причин бесплодного брака на СПКЯ приходится 20—22% [2—5].

В опубликованной литературе можно встретить разные данные о распространенности СПКЯ. Однако в настоящее время большинство специалистов сходятся во мнении, что среднестатистическая распространенность СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет 4—10% [3, 4, 6—9]. Это позволяет считать СПКЯ одной из наиболее частых эндокринных причин бесплодия.

Патогенез

К настоящему времени предложено несколько теорий развития СПКЯ, однако все они не могут полностью раскрыть причины и детали механизмов его возникновения.

Исторически сначала возникла так называемая «периферическая» теория развития СПКЯ. Авторами было высказано предположение, что в основе избыточной продукции андрогенов, характерной для СПКЯ, лежит генетически обусловленный дефект ароматазной ферментной системы фолликулов. Однако в ходе дальнейших исследований было выяснено, что подобная недостаточность ароматаз возникает лишь в тех фолликулах, где процессы развития были исходно замедленны. В фолликулах диаметром от 8 мм у женщин с СПКЯ ароматазная активность существенно не отличалась от таковой у здоровых женщин. Таким образом, этот механизм развития СПКЯ не может рассматриваться как единственный и универсальный.

С середины 80-х годов XX века широкое распространение получила «центральная» теория патогенеза, предложенная американским исследователем S. Yen. Согласно этой теории, в период адренархе происходит избирательное увеличение секреции андрогенов надпочечникового происхождения, связанное с действием гипотетического АКТГ-подобного фактора. При формировании избытка жировой ткани увеличивается периферическая конверсия андрогенов в эстрогены, что в свою очередь повышает чувствительность клеток гипофиза к действию ГнРГ при одновременном увеличении амплитуды и частоты импульсов секреции последнего. Это приводит к увеличению синтеза ЛГ, в результате чего нарушается соотношение ФСГ/ЛГ и развивается относительная недостаточность ФСГ. Под действием ЛГ в текаклетках яичников увеличивается синтез андрогенов, однако на фоне низких концентраций ФСГ снижается активность ароматазной системы клеток гранулезы и нарушается реакция ароматизации андрогенов в эстрадиол, накопление андрогенов с развитием гиперандрогении. Эти нарушения блокируют нормальный рост фолликулов и способствуют развитию кистозной атрезии, что еще больше нарушает реакции ароматизации. Избыточный пул андрогенов частично конвертируется в эстрадиол в жировой ткани и печени, усугубляя относительную недостаточность ФСГ и замыкая «порочный круг».

Таким образом, несмотря на интенсивные исследования, этиология СПКЯ и основные механизмы развития остаются не до конца изученными. Выделяют три ведущих причины формирования этого синдрома: 1) метаболические нарушения, которые приводят к инсулинорезистентности; 2) ферментативные нарушения стероидогененза, которые увеличивают синтез андрогенов; 3) первичное повреждение гипоталамической импульсной выработки ГнРГ, что в свою очередь увеличивает выработку ЛГ и снижает образование ФСГ. Дальнейшие исследования, направленные на лучшее понимание молекулярных и генетических механизмов, лежащих в основе СПКЯ, могут привести к появлению новых теорий этиологии и патогенеза, объясняющих многообразие проявлений синдрома [4, 12—15].

Клиника и диагностика

Клинические проявления СПКЯ включают, помимо нарушения репродуктивной функции, эндокринной патологии и андрогензависимых косметологических дефектов, еще и метаболические нарушения (резистентность к инсулину, нарушение толерантности к глюкозе, риск развития сахарного диабета 2-го типа), риск развития сердечно-сосудистой патологии, психологические изменения (повышенная тревожность, депрессия), что в целом приводит к ухудшению ассоциированного со здоровьем качества жизни [16, 17].

Кардинальными клиническими признаками СПКЯ являются гиперандрогения и олиго/ановуляция. Метаболические нарушения (ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипидемия), часто сопутствующие этому синдрому, не включают в критерии его диагностики, поскольку до сих пор не ясно, действительно ли они являются симптомами СПКЯ [18, 19].

Таким образом, клиническая картина СПКЯ является результатом сочетания метаболических и репродуктивных нарушений и зависит от нескольких факторов — возраста женщины, наличия ожирения, расы и т. п. [20].

Известно, что клинические симптомы СПКЯ имеют низкую диагностическую чувствительность и не один из них не является специфичным для данного синдрома, однако, по мнению большинства специалистов, именно они является основным диагностическим критерием, а лабораторные и инструментальные методы имеют второстепенное значение [21]. Классическая клиническая картина СПКЯ включает:

— нарушение овуляции (по типу олиго- или ановуляции);

— нарушение менструального цикла (по типу олиго-, опсо- или аменореи);

— бесплодие (чаще всего первичное);

— увеличение объема яичников;

— косметические дефекты (гирсутизм, акне);

Существуют три основные классификации диагностических критериев СПКЯ. Первая из них, опубликованная в 1990 г., известна как «Критерии национального института здоровья» (NIH-критерии), требует одновременного присутствия гиперандрогении и менструальной дисфункции для того, чтобы поставить диагноз СПКЯ. Более широко используются критерии диагностики этого синдрома, предложенные «The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS concencus workshop group» в 2004 г. Они включают гиперандрогению, олиго/ановуляцию и морфологию поликистозных яичников, определяющуюся при ультразвуковом исследовании. Диагноз СПКЯ возможен при наличии двух из трех перечисленных признаков, и этот синдром диагностируют у женщин без явной гиперандрогении [22].

Однако в 2006 г. общество гиперандрогении и СПКЯ вновь настоятельно предложило использовать для установления диагноза СПКЯ обязательное наличие клинических и/или биохимических признаков гиперандрогении, даже при выявлении явной дисфункции яичников (олиго- и/или ановуляция, морфология поликистозных яичников) [6].

Тем не менее часть исследователей [23] продолжают рассматривать возможность наличия формы СПКЯ без явных доказательств гиперандрогении, но общепризнанно, что для подтверждения этого предположения требуется проведение более широких исследований.

Таким образом, в настоящее время для диагностики СПКЯ бо́льшая часть врачей по всему миру принимают и используют разработанные в Роттердаме критерии, опубликованные в 2004 г., хотя критерии Национального института здоровья (1990) и Общества гиперандрогении и СПКЯ (2006) также остаются актуальными. Несмотря на популярность этих трех подходов, интерпретация основных групп симптомов СПКЯ остается во многом спорной. Оценка гиперандрогении очень субъективна, может быть выполнена с использованием различных систем скрининга и не должна быть основана только на определении гирсутного числа по Ferriman—Gallwey. Лабораторные измерения уровня андрогенов осложняются отсутствием легкодоступных и в то же время точных лабораторных методов. Также некоторые исследователи [24] считают, что в скрининге на выявление повышенной концентрации ЛГ в плазме крови больше нет необходимости.

Оценка нарушений овуляции также не стандартизирована, основывается обычно на ретроспективной оценке менструальной функции женщины без учета эндокринных факторов. Оценка морфологии яичников, выполненная с помощью ультразвукового исследования, весьма субъективна, поскольку показатели, предложенные Роттердамскими критериями (не менее 12 фолликулов диаметром 2—9 мм в каждом яичнике и/или увеличение яичника в объеме >10 мл), достаточно трудоемки и принимаются не всеми специалистами. В результате в настоящее время существуют противоречия в области диагностики СПКЯ. Как результат этих противоречий, пациенток со сходным фенотипом можно как включать, так и исключать из группы женщин с СПКЯ с точки зрения разных исследователей. Это в свою очередь усложняет наблюдение и лечение этих пациенток. Поэтому существует необходимость в продолжении клинических исследований по проблеме СПКЯ для определения усовершенствованных и более надежных критериев диагностики [4, 19, 22, 24].

Подходы к лечению

В связи с гетерогенностью СПКЯ обоснованного патогенетического лечения в настоящее время не существует. Использование различных схем терапии, возможностей оперативных методов лечения, применение тех или иных групп фармакологических препаратов обусловлено, во-первых, доминирующим сочетанием клинических проявлений заболевания, а во-вторых, собственными планами пациентки. Таким образом, терапия СПКЯ в настоящее время носит преимущественно симптоматический характер и направлена на решение конкретных клинических задач (планирование беременности, устранение косметических дефектов и т. п.) с использованием комбинации фармакологических и нефармакологических схем лечения.

Основными задачами лечения СПКЯ являются:

— восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности;

— устранение проявлений андрогензависимой дермопатии;

— нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений;

— предупреждение поздних осложнений СПКЯ [10].

В практике врача акушера-гинеколога наиболее часто приходится решать задачу восстановления фертильности. В этом плане изменение индивидуального образа жизни считается одним из первых этапов в лечении бесплодных женщин с СПКЯ, которые имеют избыточную массу тела или страдают ожирением [25].

Потеря излишней массы тела улучшает гормональный фон и повышает вероятность овуляции и беременности. Считается, что нормализация менструального цикла и овуляции может произойти при скромной потере массы тела всего лишь в 5% от первоначальной [25, 26].

Препаратом первой линии при медикаментозной индукции овуляции, обусловленной ановуляторным бесплодием, остается кломифенцитрат. Применение гонадотропинов, лапароскопической хирургии яичников или, возможно, метформина составляет вторую линию и является выбором для кломифенцитрат-устойчивых женщин. Лечение с применением методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО/ПЭ) рекомендуется либо в качестве третьей линии терапии, либо при наличии других факторов бесплодия с обязательным учетом риска многоплодной беременности и тяжелой гиперстимуляции яичников [4, 27].

В литературе [28] можно встретить работы, авторы которых рекомендуют вообще избегать применения методов ЭКО/ПЭ у пациенток с СПКЯ. Считается, что такие пациентки могут быть подходящими кандидатами для экстракорпорального созревания ооцитов (IVM) с целью избежать риска гиперстимуляции яичников.

Однако в этих работах, как правило, не учитывается возможное негативное влияние эндокринных нарушений на качество ооцитов (следовательно, и полученных эмбрионов) у женщин с СПКЯ. Кроме того, другие исследования [3, 29] доказывают, что самых распространенных осложнений программ ЭКО/ПЭ (синдрома гиперстимуляции яичников — СГЯ и многоплодной беременности) в значительной степени можно избежать путем введения ФСГ в низких дозах и по индивидуальной схеме и выполнения селективного переноса одного эмбриона, а в работах отечественных авторов [30] отмечается, что при индукции овуляции у больных с СПКЯ возможен «бедный» ответ на стимуляцию (особенно у пациенток с оперированными ранее яичниками) и даже нечувствительность яичников к введению индукторов овуляции.

В настоящее время все большее внимание исследователей в разных странах привлекает использование альтернативных триггеров овуляции и отсроченного переноса криоконсервированных эмбрионов как методов оптимизации классических протоколов ЭКО/ПЭ с целью снижения рисков развития СГЯ. Чаще всего в качестве альтернативного триггера овуляции применяются агонисты гонадотропного рилизинг-гормона (а-ГнРГ), которые индуцируют эндогенный пик ЛГ и ФСГ и эффективно способствуют индукции финального созревания ооцитов.

Кроме того, считается, что в результате быстрого лютеолиза после их использования триггер а-ГнРГ достоверно снижает риск СГЯ [31].

Однако широкого распространения применение а-ГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов пока не получило, что объясняется полученными в ряде исследований [32] данными о некотором снижении частоты наступления беременности при их использовании.

При оценке влияния отложенного переноса на вероятность развития СГЯ и суммарную частоту наступления беременности выявлено, что этот метод позволяет существенно снизить частоту развития СГЯ тяжелой степени при сохранении достаточно высокой кумулятивной частоты наступления беременности (38% в группе с СПКЯ и 45% в контрольной группе) [33].

В связи с высокой популяризацией методов ВРТ применение оперативных методов лечения для восстановления фертильности становится все более спорным. Однако считается, что рациональное применение репродуктивной хирургии и ВРТ позволяет добиться беременности у каждой второй пары [34]. При этом целью оперативного вмешательства является не только сохранение, но и восстановление репродуктивной функции с созданием условий для достижения беременности. В современных условиях бесспорное преимущество в таких случаях имеет эндоскопическая хирургия, методы которой благодаря своим особенностям являются малоинвазивными и наиболее оптимальными для пациенток, нуждающихся в восстановлении репродуктивной функции. Основным видом хирургических вмешательств для коррекции ановуляции, связанной с СПКЯ, в настоящее время считается лапароскопическая лазерная или электрокаутеризация яичников, которая с точки зрения ряда исследователей является столь же эффективной, как и индукция овуляции гонадотропинами, при значительно меньшем риске многоплодной беременности [35]. В литературе ведется постоянная дискуссия о сравнительных достоинствах оперативного лечения и индукции овуляции методами ЭКО/ПЭ при СПКЯ, авторы сравнивают частоту наступления беременности, стоимость процедуры, оценивают психологический стресс. Однако экспертные оценки, проведенные по всей территории РФ, показали сравнительно меньший результат по восстановлению фертильности после выполнения лапароскопических операций на тканях яичника у женщин с СПКЯ по сравнению с методами ЭКО/ПЭ. Отчасти это связано с тем, что независимо от диагноза как причины операции все прооперированные пациентки с той или иной частотой страдают в среднем 5—6 сопутствующими гинекологическими или экстрагенитальными заболеваниями и нарушениями. Авторы не принимали это в расчет даже при подготовке к плановой операции и данный факт не стал поводом к реабилитации после хирургического лечения, что приводило к снижению эффективности выполненного оперативного лечения. Кроме того, выполнение самих операций никак не влияет на иные причины бесплодия у данной семейной пары, например, наличие мужского фактора бесплодия [36].

Таким образом, вопросы изолированного или сочетанного использования разных методов восстановления фертильности у пациенток с СПКЯ остаются не до конца изученными. Необходимы дальнейшие исследования для выявления наиболее перспективных подходов, обеспечивающих наибольший эффект при минимизации риска осложнений, обоснования показаний и противопоказаний к их применению, а также оптимизации экономических и временных затрат.

Дисфункция яичников

Синдром поликистозных яичников/Синдром поликистоза яичников - патология структуры и функции яичников, основными критериями которых являются овуляторная дисфункция и гиперандрогения[2].

Избыток андрогенов - состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов при нарушении функции яичников и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется клиническими формами

• нарушение метаболизма инсулина.

Пользователи протоколов: врач общей практики, терапевт, педиатры, акушер-гинеколог, эндокринолог.

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ. ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

прогестерон (за 7 дней до предполагаемой менструации или при отсутствии регулярного менструального цикла на 21-23 день менструального цикла);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Анамнез: бесплодие, невынашивание беременности, нарушение менструального цикла с менархе.

• повышение артериального давления избыточный вес или ожирение, особенно вокруг талии (центральное ожирение) и живота;

У пациентов с дисфункцией яичников, вызванной гиперинсулинемией, отмечается верхний тип ожирения, с преимущественным отложением жира на плечевом поясе, животе, отношение ОТ/ОБ >0,85, а также негроидный акантоз. Избыточная масса тела более 26 кг/м2, ожирение - при ИМТ свыше 30 кг/м2.

При биманульном исследовании: могут определяться умеренно увеличенные плотные подвижные яичники, с характерной гладкой поверхностью, уменьшение размеров матки, отсутствие угла между шейкой и телом матки, хронической ановуляцией, олигоменореей, ожирением.

Тесты функциональной диагностики для определения овуляции: отсутствие овуляции (индивидуальная тест-полоска на овуляцию);

При ановуляции за 7 дней до ожидаемой менструации или на 21-23 день менструального цикла уровень прогестерона будет ниже 10 нмоль/мл. На 2-5 дни менструального цикла соотношения ЛГ/ФСГ >2,5, увеличение Т - общего [2,3];

• нарушение толерантности к глюкозе - в норме глюкоза через 2 часа после теста в пределах (>7,8 и

• повышение холестерина выше 5,2 ммоль/л.

УЗИ: в яичнике определяются 12 и более фолликулов D до 10 мм в каждой проекции и/или объем яичника > 9 - 10 смЗ.

Дифференциальный диагноз

Таблица 3. Дифференциально-диагностические критерии ВДКН и СПКЯ при нормальной массе тела [5, 6]

Таблица 4. Дифференциально-диагностические критерии СПКЯ на фоне ожирения [5, 6]

Лечение

Физические упражнения и низкокалорийная диета с целью нормализации массы тела.

При метаболических нарушениях назначают инсулиносинтетайзеры ряда класса бигуанидов «Метформин» - препарат 1- й линии (УД I-A): по 500 мг 3 раза в день в течение 3 - 6 месяцев на фоне диетотерапии. Лечение проводится совместно с эндокринологом [5,7,10]. Рутинное использование этого препарата в индукции овуляции не рекомендуется [5].

При избыточной стимуляции ЛГ/гирсутизме патогенетически обоснованной терапией назначают КОК (УД I-А). Препаратами выбора являются КОКи предпочтительно с антиандрогенным действием, содержащие дроспиренон, диеногест, ципротерон ацетат в сочетании с этинилэстрадиолом в контрацептивном режиме. Оценка эффекта не ранее чем через 6 месяцев[3].

КОКи / гестагены во 2-ю фазу менструального цикла с 16 по 25день, аналогичные натуральному прогестерону (I-A): дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день /натуральный микронизированный прогестерон по 100 мг 3 раза в день вагинально /per os в течение 3-х менструальных циклов[8,11].

Кломифен цитрат (УД А-I), начальная доза 50 мг/день с 5 по 9 день МЦ. Необходимо оценивать созревание фолликула по УЗИ на 10, 13 и 17 дни МЦ. При

отсутствии овуляции в текущем МЦ, дозу кломифен цитрата увеличивают на 50 мг/день в те же дни, но не более 3-х МЦ. Максимальная суточная доза кломифен цитрата - 150 мг, на цикл стимуляции овуляции - 750 мг [2,3]. При отсутствии овуляции пациентку можно считать резистентной к кломифен цитрату.

Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12-14 дней, уровнем прогестерона на 21 - 22 день МЦ цикла 15 нг/мл и более, УЗ-признаки овуляции на 13 - 15-й день цикла, наличие доминантного фолликула диаметром не менее 18 мм, толщина эндометрия не менее 8 - 10 мм [5,7].

При гиперпролактинемии с СПКЯ, назначают агонисты допаминовых рецепторов (дозы подбирают индивидуально):

Кабероглин (I - A) - начальная доза обычно - 500 мкг в неделю, как правило, в один прием (иногда в виде двух разделенных доз). В дальнейшем при необходимости дозу постепенно повышают - на 500 мкг в неделю с интервалом 1 мес.,

Бромокриптин (I - A) 2,5-7,5мг в день (см. соответствующий клинический протокол).

При противопоказаниях к применению КОКов используют спиронолактон (УД II-B) по 25 мг х 2 раза в день, но наступление беременности на фоне приема этого препарата противопоказано, т.к. он может вызвать гипогонадизм у плода мужского пола, поэтому требуется обязательная контрацепция во время его приема. У пациенток со склонностью к гипотонии и метрорагии спиронолактон назначать нецелесообразно[5,7]. При выраженной гиперандрогении назначают ципроцерона ацетат (I-B) по 50-100 мг/с с 5 по 14 день менструального цикла [8].

При выраженной гиперплазии (сложная/атипическая гиперплазии эндометрия, подготовки к ЭКО и др.), а также при неустойчивой к стандартной терапии, противопоказаний к КОКам, используют агонисты гонадолибиринов: Трипторелин в/м 3,75 мг, Лейпрорелин в/м 3,75 мг, Бусерелин в/м 3,75 мг однократно каждые 4 нед в течение 3 мес I-А [5,7].

• КОКи (таблетированная форма, содержащие дроспиренон 3 мг, диеногест 2 мг, ципротерон ацетат - 2 мг с этинилэстрадиолом 20 - 30- - 35 мкг);

Современное представление о синдроме поликистозных яичников. Схема лечения

Н.А. Ильина (1), Т.В. Довженко (1), Е.Э. Гродницкая (2)
1) Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского, Москва, Россия; 2) Центр планирования семьи и репродукции, Москва, Россия

Обоснование. В свете трансформации научных взглядов на проблему синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) все большую актуальность приобретает изучение взаимосвязи психического и соматического состояния пациенток, в т.ч. при планировании беременности. Цель исследования: изучить частоту и особенности течения расстройств настроения у пациенток с СПКЯ, обратившихся за помощью в центр репродукции. Методы. Исследование сплошное описательное двухэтапное. Пациентки с СПКЯ (ESHRE/ASRM), обратившиеся в Центр репродукции, были обследованы психиатром, а спустя 2 года прошли повторное интервью. Квалификация состояния проводилась на основании клинической беседы в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Результаты. Обследованы 116 пациенток репродуктивного возраста. Психические расстройства выявлены у 76 (65,5%) женщин, из них у 45 (38,8%) - расстройства настроения (аффективные расстройства). Во втором этапе приняли участие 63 (54,3%) женщины, у 30 (47,6%) из них за контрольный период наступила и завершилась родами беременность. Из 26 женщин с диагностированными на первом этапе расстройствами настроения у 18 (69,2%) в течение двух лет возник рецидив. У 15 за тот же период произошла манифестация депрессии. Как минимум один эпизод депрессии за то же время перенесли 15 пациенток, забеременевших в течение двух лет, 10 из них - в послеродовом периоде (33,3%, n=30). Заключение. Пациентки с СПКЯ в высокой степени подвержены депрессии, характеризующейся рецидивирующим течением и склонностью к увеличению заболеваемости с течением времени. Отмечается высокая частота возникновения послеродовых депрессий. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости разработки подходов к ведению женщин с СПКЯ силами мультидисциплинарных бригад.

Обоснование

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - широко распространенное заболевание, встречающееся среди 6-18% женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Верификация диагноза (критерии ESHRE/ASRM) требует исключения других заболеваний, имеющих сходные проявления, а также наличия не менее двух из трех следующих признаков: нарушение овуляции, клиническая и/или биохимическая гиперандрогения, картина поликистозных яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [3].

СПКЯ сопряжен с повышением риска метаболических нарушений, инсулинорезистентности с развитием диабета 2 типа, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, психических расстройств [4]. Кроме того, СПКЯ служит ведущей причиной ановуляторного бесплодия и на сегодняшний день представляет одну из ключевых проблем современной репродуктивной гинекологии [5].

В соответствии с определением ООН репродуктивное здоровье включает психическое, социальное и сексуальное благополучие [6]. Пациентки с СПКЯ находятся в группе высокого риска развития депрессивных расстройств 8. Кроме того, имеются данные, согласно которым психические расстройства пациенток с СПКЯ наряду с курением, повышенной массой тела, несбалансированным питанием, употреблением алкоголя и психоактивных веществ, дефицитом фолиевой кислоты и витамина D служат модифицируемым фактором бесплодия: в частности, сообщается что, тревожные и депрессивные расстройства негативно влияют на внутрисемейные отношения, сексуальную жизнь и приверженность женщин лечению [10].

С учетом сопутствующего СПКЯ, бесплодия/снижения фертильности представляется очевидным, что многие пациентки оказываются в поле зрения врачей непосредственно в период планирования беременности.

Известно, что психическое неблагополучие женщины в период беременности негативно сказывается на развитии плода, протекании беременности, ее исходе [11]. При этом сама беременность является дополнительным фактором риска развития депрессии [12].

Из вышесказанного следует необходимость более глубокого исследования взаимосвязи психического и соматического статуса женщин с СПКЯ, в т.ч. в связи с планированием и наступлением беременности, а также рождением детей.

Цель исследования: изучить частоту и особенности течения расстройств настроения у пациенток с СПКЯ, обращающихся за помощью в Центр репродукции.

Методы

Дизайн: исследование сплошное описательное аналитическое, проведено в два этапа. На первом этапе отобранным сплошным методом (в соответствии с критериями соответствия) пациенткам консультативного отделения Центра репродукции предложена дополнительная к рутинному обследованию беседа с врачом-психиатром. Все пациентки были ознакомлены с планом и процедурами исследования, предупреждены о двухэтапном формате работы и подписали информированное согласие.

Через два года после первичного обследования все пациентки были приглашены на повторную беседу с врачом-психиатром. С учетом большого числа исходно планировавших беременность женщин второй этап исследования проводился как в очной, так и в дистанционной форме (посредством Skype). Пациентки могли отказаться от участия в работе на любом его этапе.

верифицированный диагноз СПКЯ (ESHRE/ASRM);
возраст 18-44 года;
наличие подписанного информированного согласия.

отказ от участия в исследовании;
хирургические вмешательства на половых органах в анамнезе;
текущая беременность.

Исследование выполнено при сотрудничестве Московского НИИ психиатрии (филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им В.П. Сербского» Минздрава РФ) и ГБУЗ Москвы «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗМ (ЦПСиР).

Исследовательская работа производилась в 2013-2018 гг.

На первом этапе врач-психиатр проводил сбор анамнеза и клинико-психопатологическое обследование женщин с СПКЯ (диагностика психических расстройств осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10). На втором этапе осуществлялся сбор катамнестических данных, а также оценка эмоционального состояния женщин за время контрольного двухлетнего периода (с учетом критериев МКБ-10).

Все процедуры одобрены локальным этическим комитетом при ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава РФ (Москва) от 01.06.2015 (протокол № 4/5).

Статистическая обработка материала производилась с использованием статистического пакета Statistica 10.0 (StatSoft Inc., 2011). Применялись методы описательной статистики (среднее арифметическое и стандартное отклонение/медиана и межквартильный диапазон для непрерывных переменных, абсолютные и относительные частоты для категориальных переменных), статистического сравнения групп (с использованием χ2-теста). За уровень статистической значимости принято p=0,05.

Результаты

Основные результаты первого этапа исследования. Обследованные женщины демонстрировали низкую заинтересованность в помощи психиатра, что в ряде случаев сопровождалось формальным подходом к беседе и явной диссимуляцией.

Диагностика психических расстройств основывалась на данных, полученных в ходе клинической беседы, и учитывала как актуальный психических статус, так и предоставленные пациентками анамнестические сведения. Психические расстройства выявлены у 76 (65,5%) женщин, из них у 45 (38,8%) - аффективного спектра. Нозографическая структура выявленных аффективных расстройств представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, у пациенток с СПКЯ имели место преимущественно хронические формы расстройств настроения. Необходимо отметить, что категория биполярного аффективного расстройства (БАР) была представлена преимущественно биполярным расстройством II типа (DSM-IV). Явные маниакальные эпизоды отмечены у 2 (1,7%) пациенток.

Клиническая картина депрессий характеризовалась в большинстве наблюдений легкой и средней степенями тяжести с умеренным снижением настроения, уровня получаемого удовольствия и самооценки, а также усталостью, сопровождавшейся повышенной раздражительностью. Пациентки проявляли отдельные соматические синдромы (снижение интересов и удовольствия, снижение реакции на события и деятельность), однако практически не встречались ранние пробуждения, явная суточная ритмика и снижение аппетита.

Переживания пациенток не были напрямую связаны и не могли быть в полной мере объяснены перенесенными стрессовыми ситуациями, нереализованным желанием забеременеть или соматическими проявлениями СПКЯ.

Для многих женщин была свойственна тревога, как постоянная, так и периодическая. Расстройства настроения (F3х.х) 23 (19,8%) пациенток с СПКЯ сочетались с тревожными расстройствами (F4х.х).

Основные результаты второго этапа исследования. В катамнестической беседе приняли участие только 63 (54,3%) пациентки с СПКЯ, хотя перед первичным интервью все женщины были предупреждены о двухэтапности работы.

За контрольный период беременность наступила у 30 (47,6%) пациенток с СПКЯ, в 100% случаев завершившаяся родами жизнеспособных детей. У 18 (28,6%) женщин беременность наступила после проведенного гинекологического лечения (стимуляция овуляции, лапароскопическая каутеризация яичников или экстракорпоральное оплодотворение - ЭКО). Еще 12 (19,0%) пациенток сообщили, что беременность наступила, хотя они отказались от проведения гинекологического лечения (фармакологического и/или хирургического).

Произведена поправка выявляемости расстройств настроения в ходе первого этапа на выбывание пациенток из исследования. У 26 (41,3%) из 63 женщин, принявших участие во втором этапе, были исходно диагностированы депрессивные расстройства. Результаты сопоставления выявления расстройств настроения (МКБ-10), по данным первого и второго этапов, приведены в табл. 2.

В соответствии с полученными данными, у обследованных женщин с СПКЯ и сопутствующими аффективными расстройствами значимо часто развивались повторные эпизоды депрессии, кроме того, в течение 2-летнего периода частота рецидивирования депрессии превысила такрвую манифестации (χ2-критерий Пирсона; p<0,05).

С учетом впервые выявленных на этапе катамнеза случаев депрессии (n=15) к моменту завершения исследования расстройства настроения были диагностированы у 41 (65,1%) из 63 пациенток с СПКЯ, прошедших оба этапа работы.

Основные результаты исследования взаимосвязи депрессивных расстройств и репродуктивного здоровья женщин с СПКЯ. Из 30 пациенток с СПКЯ, забеременевших за контрольный двугодичный период, у 9 (30,0%) на первичной консультации были диагностированы аффективные расстройства. Сравнение групп пациенток: «забеременевшие женщины с расстройствами настроения» (группа 1) и «забеременевшие женщины без расстройств настроения» (группа 2), показало бóльшую частоту наступления беременности вне гинекологического сопровождения у пациенток группы 1 (табл. 3, различия между группами на границе статистической значимости, p=0,05).

На рисунке отражена частота возникновения послеродовых депрессий у пациенток из настоящего исследования.

Как видно из рисункa, 15 женщин с СПКЯ, забеременевших за контрольный период, в те же 2 года перенесли не менее одного депрессивного эпизода. Причем у 10 пациенток депрессия возникла в послеродовом периоде, что составило 33,3% от общего числа забеременевших и родивших женщин (n=30). Важно отметить, что в 8 случаях выявления послеродовых депрессий из 10 (80,0%) у пациенток ранее не отмечалось признаков расстройств настроения.

Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности расстройств настроения у пациенток с СПКЯ, обращающихся за помощью в Центр репродукции. Депрессии при СПКЯ характеризуются рецидивирующим течением, а также тенденцией к увеличению заболеваемости. Необходимо отметить высокую частоту развития послеродовых депрессий у пациенток с СПКЯ, в т.ч. ранее не страдавших расстройствами настроения.

Обращает на себя внимание высокая частота наступления т.н. спонтанных беременностей, наступивших, несмотря на отказ от гинекологического лечения, у пациенток с диагностированными на первом этапе расстройствами настроения. Это явление может быть связано с нормализацией психического состояния женщин и, соответственно, согласовываться с данными зарубежных исследований, согласно которым депрессии служат модифицируемым фактором риска бесплодия при СПКЯ. Однако дизайн настоящего исследования не позволял объективно отслеживать динамику соматического состояния пациенток в соотношении с изменением психического статуса. Для подтверждения данной гипотезы необходимо дальнейшее проведение лонгитудинальных исследований с более частыми точками контроля психического и соматического статусов, ультразвуковой картины яичников и гормонального профиля женщин с СПКЯ.

Ограничения исследования. Необ-ходимо учитывать особенности исходной выборки пациенток (высокий социальный и трудовой статус, преимущественная заинтересованность в скорейшем наступлении беременности), которые могут искажать полученные результаты относительно общей популяции женщин с СПКЯ.

Кроме того, важно подчеркнуть низкую заинтересованность женщин с СПКЯ во взаимодействии с врачом-психиатром, а также высокий процент выбывания пациенток из исследования.

Во втором этапе работы приняли участие только 63 (54,3%) женщины из исходной выборки (n=116), по всей видимости, отличавшихся бóльшим уровнем приверженности. Поскольку изменения психического состояния 53 (45,7%) женщин остались неизвестными, считаем правомерным говорить об увеличении частоты расстройств настроения у пациенток с СПКЯ с 38,8% (45), по данным первого этапа, по как минимум 51,7% (60), по данным обоих этапов, но не 65,1% частоты выявления на втором этапе (n=41, N=63).

Заключение

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой распространенности расстройств настроения у пациенток с СПКЯ (не менее 51,7%), тенденции данных расстройств к рецидивированию и увеличению заболеваемости с течением времени, а также высокой частоте развития послеродовых депрессий (33,3%). Из вышесказанного следует необходимость обязательного регулярного обследования женщин с СПКЯ на предмет выявления у них расстройств настроения, в т.ч. на всех этапах реализации репродуктивной функции (при планировании, во время беременности, после родов). Представляется очевидной необходимость проведения дальнейших исследований СПКЯ с позиций биопсихосоциального подхода и разработки новых тактик ведения пациенток в рамках междисциплинарных взаимодействий.

Литература

1. March W.A., Moore V.M., Willson K.J., et al. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Hum Reprod. 2010;25:2:544-51. Doi: 10.1093/humrep/dep399.

2. Moran C., Tena G., Moran S., et al. Prevalence of polycystic ovary syndrome and related disorders in mexican women. Gynecol Obstet Invest. 2010;69:4:274-80. Doi: 10.1159/000277640.

3. The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-7.

4. Shorakae S., Boyle J., Teede H. Polycystic ovary syndrome: a common hormonal condition with major metabolic sequelae that physicians should know about. Intern Med J. 2014;44(8):720-26.

5. Чернуха Г.Е. Современные представления о синдроме поликистозных яичников. Consilium Medicum. 2002;4(10):16-9.

6. Организация Объединенных Наций (1995). Доклад Международной конференции по народонаселению и развитию. Каир, 5-13 сентября 1994. A/CONF.171/13/Rev.1

7. Barry J.A., Kuczmierczyk A.R., Hardiman P.J. Anxiety and depression in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2011;26(9):2442-51.

8. Benson S., Janssen O.E., Hahn S., et al. Obesity, depression, and chronic low-grade inflammation in women with polycystic ovary syndrome. Brain Behav Immun. 2008;22(2):177-84.

9. Cesta C.E., Månsson M., Palm C., et al. Polycystic ovary syndrome and psychiatric disorders: Co-morbidity and heritability in a nationwide Swedish cohort. Psychoneuroendocrinology. 2016;73:196-203. Doi: 10.1016/j.psyneuen.2016.08.005.

10. International evidencebased guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Copyright Monash University, Melbourne Australia 2018.

12. Ушкалова Е.А., Ушкалова А.В., Шифман Е.М. Фармакотерапия депрессивных расстройств в период беременности и грудного вскармливания: методические рекомендации. М., 2012. 61 c.

Об авторах / Для корреспонденции

Новые методы лечения поликистоза яичников

Выпускник медицинского факультета УЛГУ. Интересы: современные медицинские технологии, открытия в области медицины, перспективы развития медицины в России и за рубежом.

Запись опубликована: 02.12.2019
Reading time: 1 минут чтения

Ученые утверждают, что при поликистозе помогут гормоны и противодиабетические препараты.

Поликистоз - болезнь, при которой яичники превращаются в скопление кист, наблюдается у 8 -13% женщин в развитых странах. Заболевание нарушает обмен веществ, вызывает гормональный сбой, приводит к бесплодию и косметическим проблемам. Поэтому ученые давно бьются над вопросом, как лечить эту патологию.

Когда вместо яичников - виноградные грозди

При поликистозе нарушается развитие яйцеклеток, которые не могут созреть и выйти в маточные трубы для оплодотворения, превращаясь в кисты В результате яичники становятся похожи на грозди винограда.

Причина этого заболевания до конца не ясна. Ученые предполагают, что оно может возникать из-за неправильной работы головного мозга, надпочечников, яичников. Существует и наследственная предрасположенность.

Заболевание проявляется бесплодием и нарушением менструального цикла. Повышенный уровень мужских половых гормонов, характерный для этой болезни, нарушает работу сальных и потовых желез. У женщин возникают прыщи, себорея, усиливается потоотделение, наблюдается повышенное оволосение - гипертрихоз.

Гормональный дисбаланс провоцирует психоэмоциональные расстройства, боли в области сердца, скачки артериального давления, тромбозы, нарушения работы органов пищеварения.

Одно из проявлений поликистоза - лишний вес, от которого тяжело избавиться с помощью диет и физических упражнений. Ожирение бывает связано с диабетом второго типа, который часто возникает при этом заболевании.Поэтому при лечении поликистоза применяется противодиабетический препарат метформин, который уменьшает вес и снижает уровень сахара в крови.

Женщинам также назначают гормональные препараты, нормализующие менструальный цикл. Применение гормонов устраняет симптомы поликистоза и способствует снижению массы тела. Для этой цели подходят КОК (комбинированные оральные контрацептивы), иначе называемые противозачаточными таблетками. Но при поликистозе их назначают не с целью предохранения от беременности, а для нормализации гормонального фона и восстановления менструального цикла.

Поликистоз яичников

Какие препараты лучше помогают

Исследования, проведенные австралийскими учеными, показали, как действуют препараты, содержащие гормоны эстрогены и гестагены, а также метформин, при лечении СПКЯ.

Для этого были проанализированы результаты 56 исследований, проводившихся в Австралии и посвященных этой болезни. Все женщины с поликистозом, принимавшие в них участие, жаловались на нерегулярные циклы, повышенный сахар, лишний вес, тромбозы, поражения желудочно- кишечного тракта, косметические проблемы.

Метформин почти в два раза эффективнее снижает вес по сравнению с гормонами. Кроме того, он понижает сахар крови. Препарат имеет преимущества в плане контроля массы, особенно при высокой степени ожирения.
Комбинированные оральные контрацептивы достаточно надежно регулируют циклы. Они борются с повышенным оволосением, жирностью кожи, потливостью и другими признаками болезни гораздо лучше средств, блокирующих лишние мужские половые гормоны (антиандрогенами). Результаты исследования подтверждают, что назначение комбинированных оральных контрацептивов нормализует уровень гормонов и устраняет признаки СПКЯ.

Поэтому для лечения поликистоза достаточно только этих препаратов Другие лекарства практически не влияют на результат лечения, поэтому должны назначаться при особой необходимости.

Синдром поликистозных яичников: противоречия в диагностике

Вокруг синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) создано чрезвычайно много мифов, основанных на отсутствии как четкого понимания причин и механизмов возникновения этого заболевания, так и четких диагностических критериев и эффективного лечения. Это заболевание поражает женщин репродуктивного возраста, а одним из признаков его является наличие множественных мелких кист (фолликулов) в яичниках. Это заболевание имеет и другие названия: болезнь поликистозных яичников, синдром Штейна-Левенталя, метаболический сидром, синдром Х, синдром микрокистозных яичников, синдром мелкокистозных яичников, синдром склерокистозных яичников, СПЯ…

В классическую триаду диагностических признаков, описанных в 1935 году Штейном и Левенталем, входили ожирение, гирсутизм и акне. Об уровне мужских половых гормонов и других признаках СПКЯ в те времена ничего еще не знали, как и о состоянии яичников, которое теперь можно увидеть и оценить с помощью УЗИ. Эндокринологические изменения тогда доминировали в постановке диагноза, и современная гинекология возвращается к пониманию того, что СПКЯ — это эндокринопатия, гормонально-метаболический синдром.

СКПЯ встречается у 5-10% пациенток, начиная от подростков и заканчивая женщинами в менопаузе, однако частота может где-то оказаться большей из-за чрезмерного злоупотребления этим диагнозом. Причины возникновения синдрома до сих пор не известны, но считается, что нарушения возникают в гипоталамо-гипофизарной системе и связаны с неправильной выработкой гонадотропинов — гормонов, которые регулируют функцию яичников. Не исключено и вовлечение определенных генов, так как при наблюдениях больных с СПКЯ нередко фиксируется наследование по женской линии.

Казалось бы, с прогрессом науки и медицины, развития доказательной медицины в постановке СПКЯ должны использоваться международные стандарты, приемлемые большинством прогрессивных врачей мира, но в реальности наблюдается, что это один из немногочисленных диагнозов, когда врачи не могут прийти к общей точке зрения.

Во-первых, в постановку этого диагноза вовлечены как гинекологи, так и эндокринологи, а промежуточную роль в диагностике играют врачи-радиологи (УЗИ-врачи). Эндокринологи акцентируют внимание на изменениях уровней гормонов и ряда веществ, гинекологи — на нарушении менструального цикла и нередко проблемах с зачатием ребенка. УЗИ-специалисты утверждают, что почти у трети здоровых женщин можно обнаружить поликистозные яичники. Однако при этом важно никогда не путать понятия «мультифолликулярный» с «поликистозным». Яичники имеют мультифолликулярную структуру — так их создала природа. Нельзя ставить диагноз СПКЯ при обнаружении мультифолликулярности яичников, ибо это их нормальное состояние. Отсутствие овуляции не означает автоматически диагноз СПКЯ! В жизни каждой женщины бывают периоды, когда созревание половых клеток может быть замедлено или приостановлено в силу ряда причин, но не из-за заболевания яичников. Около 300 заболеваний, известных медицине, могут сопровождаться нарушением овуляции.

Во-вторых, разногласия в постановке СПКЯ наблюдаются вот уже почти двадцать лет между европейской и американской медициной. Правда, они чаще объясняются конкуренцией личностей и организаций, стремящихся к первенству и доминированию в принятии общих стандартов диагностики и лечения.

В странах Европы диагноз СПКЯ ставится только по УЗИ-исследованию без лабораторного обследования, с учетом всего лишь одного клинического признака — нарушения менструального цикла. Американские рекомендации, наоборот, не признают признаки СПКЯ, видимые при УЗИ-исследовании как диагностические критерии. Такое несоответствие в постановке диагноза приводит к большому количеству ложно-положительных и ложно-отрицательных диагнозов.

Старая школа врачей пользуется Роттердамскими критериями постановки диагноза СПКЯ (2003 г.) — у пациентки должно быть минимум два признака заболевания из следующих: гиперандрогения (повышенный уровень мужских половых гормонов), хроническая ановуляция, поликистозное строение яичников на УЗИ (минимум 12 фолликулов размерами 2-9 мм) и увеличенный размер яичников (минимум на 10 мм).

Но все большее количество врачей придерживается критериев, предложенных Androgen Excess Society и PCOS Society в 2009 году, которые включают два обязательных признака — гирсутизм и гиперандрогению, подтверждённые лабораторно, и один из двух дополнительных признаков — олигоановуляцию или поликистозную морфологию яичников. Исследование, сравнившее разные классификации диагностических критериев постановки СПКЯ, показало, что это один из лучших подходов — он учитывает до 80% случаев этого заболевания. Другие классификации страдают недооценкой или переоценкой данного состояния и не учитывают другие заболевания, при которых есть похожие симптомы и лабораторные показатели.

Синдром поликистозных яичников может проявляться следующими признаками:

нарушение менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год);
отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция);
повышенная волосатость (гирсутизм);
акне;
повышенное количество мужских половых гормонов (гиперандрогения);
повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);
повышенный уровень жиров (гиперлипидемия);
повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия);
ожирение (до 75% случаев, умеренное — в 50% случаев), чаще всего по андроидному типу, когда основная масса жировой ткани размещена центрально (живот, бедра).

Часто к врачу обращаются женщины по поводу бесплодия из-за нарушения овуляции и проблем с зачатием.

Существуют три категории женщин, которым СПКЯ ставится ошибочно. В первую категорию входят подростки и молодые женщины (до 21-22 лет), проходящие последнюю стадию полового созревания и формирования механизма регуляции менструального цикла на гипоталамо-гипофизарном уровне. Нерегулярность менструального цикла, незначительное повышение уровня мужских половых гормонов и поликистозное строение яичников в этой возрастной группе являются частым явлением и в большинстве случаев физиологической нормой. Нередко в этот период появляются первые признаки конституционального гирсутизма, на что молодые девушки реагируют негативно. Также не учитывается тот факт, что многие женщины имеют слишком низкий вес из-за недоедания, голодания, диет, интенсивных занятий физическими упражнениями. Именно в этой категории женщин врачебная ошибка доминирует в постановке диагноза СПКЯ.

Вторая категория женщин — планирующие беременность. Некоторые из них проходят обследование как часть подготовки к беременности. Так как женщины чаще всего не знают, какой цикл считается регулярным, жалобы о задержке месячных до 7 дней воспринимаются и женщинами, и врачами как признак СПКЯ. Треть женщин, прекративших прием гормональных препаратов, может иметь нарушение менструальных циклов в течение 3-6 месяцев, что ошибочно может быть принято за СПКЯ.

Третья категория женщин — это женщины, страдающие бесплодием. Часто они также жалуются на редкие менструальные циклы. Ошибка врачей заключается в том, что обследуется обычно только женщина, а обследование мужчины не проводится. Мужской фактор бесплодия при таком подходе не учитывается. Не учитывается стрессовый, возрастной и многие другие факторы. Не измеряются вес и рост женщины, как и не определяется индекс массы тела.

Хотя СПКЯ является эндокринопатией, важно не загружать женщину многочисленными тестами, а определить следующие показатели:

уровень ЛГ;
уровень инсулина в сыворотке крови;
глюкозо-толерантный тест;
уровень жиров в сыворотке крови (глицериды, холестерол);
уровень мужских половых гормонов (свободный и общий тестостерон);
уровень 17-гидроксипрогестерона;
уровень ТСГ и тироксина;
уровень пролактина;
тест на беременность;
уровень DHEA-S;
суточное количество свободного кортизола в моче.

Ни лапароскопия, ни МРТ, ни компьютерная томография не должны применяться в постановке диагноза СПКЯ, если параллельно нет подозрения на опухоли яичников, надпочечников и матки.

Врачам также необходимо помнить о некоторых особенностях результатов обследования при постановке диагноза.

Соотношение уровней ЛГ к ФСГ не является критерием для постановки диагноза СПКЯ. Прием гормональных контрацептивов значительно влияет на соотношение ФСГ и ЛГ, поэтому обследование должно проводиться не ранее чем через 3 месяца после прекращения приема гормональных контрацептивов.

Уровень тестостерона может быть в пределах нормы в ряде случаев СПКЯ. Ряд гормональных контрацептивов понижают уровень тестостерона в сыворотке крови, поэтому обследование должно проводиться через 3 месяца после окончания приема гормональных контрацептивов.
У женщин с СПКЯ тестостерон повышен незначительно. При более высоких показателях (больше 7 нмоль/л) необходимо исключить опухоль яичников или надпочечников.
Уровень DHEA-S у женщин с СПКЯ обычно в норме или незначительно повышен. При показателях >21,7 μмоль/л необходимо исключить опухоль надпочечников.
У женщин, принимающих гормональные контрацептивы, определение уровня кортизола в сыворотке крови не должно проводиться, так как контрацептивы повышают уровень кортизол-связывающего глобулина, что повышает уровень кортизола тоже.
Уровень суточного свободного кортизола в моче у женщин с СПКЯ обычно в пределах нормы, но в ряде случаев может быть повышен. Если он более чем в 2 раза превышает верхний уровень нормы, необходимо исключить синдром Кушинга. При незначительном повышение кортизола мочи рекомендуется провести ряд тестов (с дексаметазоном, кортикотропин-рилизинг гормоном) для исключения других диагнозов.
Пролактинемия наблюдается у 5-30% женщин с СПКЯ. Обычно уровни пролактина повышены не более чем на 50% верхней границы нормального уровня (30 нг/мл).
17-гидроксипрогестерон (17-ОПГ) необходимо сдавать натощак ранним утром в первую фазу цикла. Уровень < 6 нмоль/л обычно исключает заболевание надпочечников — недостаточность 21-гидрокислазы. Если уровень 17-ОПГ повышен, проводится АКТГ-стимулирующий тест. Применение гормональных контрацептивов и глюкокортикоидов влияет на уровень 17-ОПГ.

Врожденная гиперплазия надпочечников, нарушение функции щитовидной железы, пролактинома, синдром Кушинга, опухоль яичников, вырабатывающая андрогены, — эти пять основных заболеваний должны быть в списке предполагаемых диагнозов при обследовании женщины с признаками синдрома поликистозных яичников, так как они могут сопровождаться нарушениями менструального цикла и гирсутизмом. Помимо этих заболеваний необходимо исключить опухоли надпочечников и беременность.

Читайте также: