Стероиды при диабетическом макулярном отеке (ДМО). Рекомендации по применению

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Озурдекс в терапии диабетического макулярного отека. Когда назначать?

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(4): 121‑127

ГБУ "Уфимский НИИ глазных болезней" АН РБ

Поражение сетчатки при диабете имеет два основных проявления: это диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отек. Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами признаны глюкокортикоиды, их классическим представителем является дексаметазон. При лечении макулярного отека врач-офтальмолог должен своевременно определить точку переключения на использование имплантата с дексаметазоном в случае неэффективности антивазопролиферативных препаратов и выявить основные предикторы диабетического макулярного отека, при появлении которых глюкокортикоиды становятся препаратами первого выбора. С учетом реальной клинической практики разработаны показания к назначению глюкокортикоидов для интравитреального введения. Глюкокортикоиды назначают пациентам с диабетическим макулярным отеком, в анамнезе которых есть указания на инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и другие кардиоваскулярные и цереброваскулярные заболевания, а также пациентам с высоким риском сосудистой катастрофы. Глюкокортикоиды для интравитреального введения целесообразно назначать пациентам, которые не могут соблюдать график частых визитов к офтальмологу и/или посещать лечебное учреждение для лечения и/или мониторинга в течение первых 6 мес терапии. С учетом локального офтальмологического статуса данный метод лечения можно рекомендовать пациентам с артифакичными глазами, с персистирующим диабетическим макулярным отеком или перенесшим витрэктомию.

Макулярный отек (МО) — патологическое состояние, характеризующееся поражением центрального отдела сетчатки с потерей функциональной активности [1]. Данная патология не является самостоятельным заболеванием. Основным проявлением МО является накопление жидкости и белковых фракций в межклеточном пространстве [2]. Как правило, данная нозология бывает ключевым симптомом заболеваний, сопровождающихся патологией сосудистого русла, к которым, в частности, можно отнести сахарный диабет [3]. На сегодняшний день поражение сетчатки при сахарном диабете имеет два основных проявления: это диабетическая ретинопатия (ДР) и диабетический макулярный отек (ДМО). При этом ДМО может сопровождать любую стадию ДР независимо от характера пролиферативных процессов на сетчатке. Тем не менее есть данные о наибольшей частоте выявления ДМО при непролиферативной ретинопатии [4]. Пристальное внимание современных исследователей к проблеме развития ДМО основывается на проявлении такого симптома, как потеря центрального зрения, что определяет данную патологию как социально значимую проблему.

Современный взгляд на патогенетическую терапию ДМО

На вооружении современных офтальмологов имеется большой арсенал терапевтических подходов, включая лазерные технологии, интравитреальное введение препаратов, витреоретинальные вмешательства, вектор которых направлен на снижение ликеджа в межклеточное пространство. Несмотря на то что лазерное воздействие на сетчатку при ДМО ранее являлось «золотым стандартом» терапии, сейчас взгляды на лечение ДМО изменились, что обосновано выявлением ключевых патогенетических аспектов развития этой патологии. В настоящее время доказано, что основную роль в развитии ДМО играют воспаление и ангиогенез, которые можно рассматривать как звенья одного многокомпонентного процесса. Воспаление признается основным компонентом развития ДМО, а фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), участвующий в ангиогенезе, — это один из многих важных задействованных медиаторов воспаления. Поэтому ДМО можно лечить препаратами, которые блокируют активность VEGF, однако эти препараты не действуют на другие медиаторы воспаления. В лечении пациентов с ДМО используют препараты для интравитреального введения, такие как ранибизумаб, афлиберцепт, эффективность которых доказана в ряде клинических исследований. В результате исследования REDE (Ranibizumab for Edema of the Macula in Diabetes) продемонстрирована эффективность ранибизумаба при хроническом ДМО: через 7 мес после терапии улучшилась функциональная активность сетчатки, отмечены повышение остроты зрения на 12,3 буквы по таблице EDTRS, снижение МО на 246 мкм [5]. Положительная динамика развития ДМО показана также в исследованиях RESOLVE (Ranibizumab in Diabetic Macular Edema with Center Involvement) [6] и BOLT (Bevacizumab Or Laser Therapy) [7]. Использование анти-VEGF-препаратов позволило не только нивелировать потерю зрительных функций при ДМО, но и повысить остроту зрения у данной категории пациентов, что внесло неоспоримый вклад в лечение патологии макулы [8]. Тем не менее для поддержания целевых параметров терапии необходима определенная частота интравитреального введения препаратов, что особенно важно при формировании хронического ДМО. При использовании анти-VEGF-препаратов согласно схеме у части пациентов МО сохраняется. В исследовании DRCR. Net (Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Protocol I) наравне с эффективностью ингибиторов ангиогенеза при ДМО продемонстрировано сохранение остаточного МО в 40% случаев через 24 мес после монотерапии. По данным оптической когерентной томографии, высота сетчатки в макулярной зоне составляла более 250 мкм.

Основным аспектом терапии ДМО является определение точки максимальной эффективности анти-VEGF-препаратов для своевременного перехода к альтернативному, более эффективному лечению. Основным исследованием, определяющим данную стратегию, является EARLY — дополнительный вторичный анализ данных исследования Protocol I, цель которого — изучить взаимосвязь между ранними и долгосрочными изменениями остроты зрения, анатомическими изменениями и динамикой остаточного отека в ответ на применение анти-VEGF-препаратов при ДМО [9]. В результате вторичного анализа данных рандомизированного контролируемого исследования Protocol I изучены морфофункциональные параметры сетчатки у пациентов с ДМО с учетом ранней или отсроченной лазерной терапии в сочетании с ингибированием ангиогенеза. По остроте зрения глаза стратифицированы в соответствии с улучшением показателей через 12 нед относительно исходного показателя, т. е. после выполнения 3 инъекций (менее 5, 5—9 или 10 букв и более по таблице EDTRS). По высоте МО глаза стратифицированы в соответствии со снижением данного параметра (менее или более 20%) через 12 нед после начала терапии.

На протяжении 3 лет после начала исследования среднее изменение остроты зрения относительно исходного показателя для каждой из категорий раннего ответа в целом согласовалось с ответом на лечение, наблюдавшимся после первых 3 инъекций. В подгруппе глаз, острота зрения которых через 12 нед повысилась менее чем на 5 букв по таблице EDTRS, улучшение функциональных параметров более чем на 10 букв по таблице EDTRS за период исследования отмечено для меньшей части глаз: их доля составила 23,0% к 52-й неделе и незначительно (до 28,9%) увеличилась к 156-й неделе исследования. В подгруппе глаз с выраженным первоначальным изменением остроты зрения в ответ на лечение (с повышением более чем на 10 букв по EDTRS через 12 нед) для большинства глаз это улучшение сохранялось на протяжении всего исследования: 81,7% на 52-й и 72,0% на 156-й неделе.

Статистически значимая связь между ранним и долгосрочным анатомическими ответами на лечение ранибизумабом, наблюдавшаяся при анализе, выполненном без поправок, сохранялась и после учета потенциальных вмешивающихся факторов.

Данное ограничение эффективности препаратов основано на дополнительных звеньях патогенеза развития ДМО, не подвергающихся нивелированию при использовании анти-VEGF-препаратов. К таким ключевым аспектам относятся процессы воспаления. ДМО является сложным многофакторным заболеванием. При развитии патологии сетчатки на фоне сахарного диабета в витреальной полости повышается концентрация провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (IL) IL-6, IL-1β, фактор некроза опухоли α (TNF-α) и молекула внутриклеточной адгезии (ICAM) 1-го типа, что в свою очередь индуцирует хроническое воспаление, лейкостаз, повышение проницаемости сосудов с дальнейшим развитием МО [10].

Глюкокортикоиды в терапии ДМО

Основными противовоспалительными препаратами на сегодняшний день признаны глюкокортикоиды (ГК), классическим представителем которых является дексаметазон. В Российской Федерации одобрен имплантат с дексаметазоном (ИСД) озурдекс (Ozurdex, «Allergan Pharmaceutical Ireland», Ирландия) для интравитреального введения, который представляет собой биоразлагаемую структуру из твердого полимера с адресной доставкой 0,7 мг дексаметазона. При лечении ДМО после интравитреального введения ИСД происходит двухфазное диффузное высвобождение препарата: на первом этапе — терапевтической дозы, на втором — поддерживающей. Показательным исследованием эффективности ИСД является MEAD (Macular Edema: Assessment of Implantable Dexamethasone) [11]. В ходе исследования у пациентов выявлены повышение остроты зрения более чем на 15 букв по таблице EDTRS, уменьшение высоты МО на 126,1 мкм в отсутствие статистической разницы в безопасности относительно группы сравнения. На сегодняшний день ИСД широко используют в терапии ДМО. Исследователи обсуждают возможность монотерапии ДМО препаратами с ГК [12].

При организации лечения МО перед офтальмологами возникают две основные задачи: определение точки переключения на применение ИСД при неэффективности анти-VEGF-препаратов и выявление основных предикторов ДМО, определяющих ГК в качестве препаратов первого выбора. При решении первой задачи необходимо учитывать, что лечение ДМО анти-VEGF-препаратами, согласно данным исследований, необходимо продолжать в течение 24 мес при динамической оценке морфофункциональных параметров сетчатки. Такой подход предопределяет сложность переключения на применение ИСД в ранние сроки. При решении второй задачи — оценке возможности использования ГК как препаратов первого выбора — следует принимать во внимание, что поиск предикторов ДМО основывается на данных оптической когерентной томографии, а это исключает возможность учета некоторых патогенетических аспектов.

Одним из методов, определяющих возможность использования ИСД в монотерапии ДМО, является метаанализ. В подобном исследовании группой авторов из Китая доказана эффективность анти-VEGF-препаратов и ИСД при их использовании в монотерапии в отсутствие статистических различий изменения функциональных параметров центрального отдела сетчатки через 6 мес после начала лечения [13]. Тем не менее через 12 мес исследования определена тенденция к более высокой остроте зрения у пациентов, получавших ингибиторы ангиогенеза, что соответствует данным, полученным в исследовании DRCR. Net (Protocol I). Однако такая эффективность достигалась более высокой частотой интравитреального вмешательства, что, несомненно, предопределяет риск развития осложнений и экономические затраты [14]. Анализируя литературные данные, можно отметить, что эффективность ИСД сохраняется до 6 мес, что основано на двухфазном диффузном высвобождении Г.К. Этот факт подтверждает возможность использования ИСД в монотерапии ДМО.

Наиболее важным является исследование эффективности ИСД при рефрактерных МО. В Университетской больнице общего профиля Валенсии (University General Hospital of Valencia, Verónica Castro-Navarro) проведено ретроспективное сравнительное одноцентровое исследование эффективности ИСД у пациентов с первичным и рефрактерным ДМО, динамическое наблюдение — до 6 мес. В исследование включены пациенты с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с клинически значимым ДМО. Критериями исключения были наличие в анамнезе макулярной ишемии, витрэктомии, применение системных ГК, наличие глаукомы, увеита, гипертонической ангиопатии. При оценке функциональных параметров сетчатки на фоне терапии с использованием ИСД у пациентов выявлено повышение остроты зрения.

Лечение ДМО в реальной клинической практике

При экстраполировании данных международных исследований на результативность проводимого лечения антивазопролиферативными препаратами в клинической практике многие специалисты не получают должной ответной реакции. Данная особенность не связана с действием препарата при интравитреальном введении. При проведении рандомизированных контролируемых исследований огромное внимание уделяется дисперсии популяции, основанной на критериях включения и исключения. Немаловажным фактором является и схема лечения. В исследованиях VIEW-1 и VIEW-2 (VEGF Trap-Eye: Investigation of efficacy and safety in wet AMD) по определению эффективности афлиберцепта доказано, что оптимальный режим применения данного препарата — 1 инъекция в 2 мес. При этом загрузочные дозы определяют максимально возможное улучшение остроты зрения, на уровне которого необходимо удерживать функциональные параметры центрального отдела сетчатки в течение всего курса лечения [15]. К сожалению, в повседневной жизни крайне редко пациентами соблюдается режим дозирования, выбранный как наиболее оптимальный. При этом данные, полученные при подобном подходе, не отражают прогноз течения патологического процесса во всей популяции, а лишь показывают вариант течения в данной выборке. Этот факт определяет отсутствие возможности прогнозирования результата лечения в реальной клинической практике. Наиболее точно действие интравитреальной фармакотерапии у пациентов с ДМО отражают исследования, лишенные критериев включения и исключения.

В 2018 г. L. Kodjikian и соавторы опубликовали результаты метаанализа эффективности ИСД и анти-VEGF-препаратов у пациентов с ДМО на основании данных, представленных в англоязычной текстовой базе медицинских и биологических публикаций PubMed, созданной Национальным центром биотехнологической информации на основе раздела «биотехнология» Национальной медицинской библиотеки США. При проведении анализа учитывали все анти-VEGF-препараты, исследования, включавшие более 10 человек и с длительностью динамического наблюдения более 6 мес. В качестве основного параметра в сравнительной характеристике использовали максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ). У пациентов, при лечении которых применяли ингибиторы ангиогенеза, данный показатель учитывали после курса проведенной терапии. У пациентов, при лечении которых использовали ИСД, наиболее высокий показатель МКОЗ учитывали после каждого интравитреального введения [16]. Этот критерий для ИСД утвержден Food and Drug Administration и использован в Reinforce study [17].

В появившихся до 01.02.18 публикациях об интравитреальной фармакотерапии пациентов с ДМО описано 129 исследований, посвященных действию ингибиторов ангиогенеза, 60 — ИСД. С учетом заданных параметров (наблюдение более 6 мес, группа пациентов более 10 человек) найдено 32 исследования (38 групп сравнения), характеризующих активность ингибиторов ангиогенеза, и 31 исследование (35 групп сравнения), в которых изучено действие ИСД.

При анализе данной выборки установлено, что пациенты с ДМО, получавшие антивазопролиферативную терапию, до начала исследования имели среднюю остроту зрения по таблице EDTRS 57,3 (дисперсия 38—72) буквы. На протяжении всего периода лечения 15,6 (дисперсия 6—48) мес прибавка МКОЗ по таблице EDTRS составила 4,7 (дисперсия — 5—8,5) буквы с использованием в среднем 5,8 (1,3—17) интравитреальных инъекции. Пациенты, в лечении которых использовали ИСД, до начала терапии имели МКОЗ 51,5 буквы по EDTRS (дисперсия 18,8—72,5 буквы по EDTRS). При динамическом наблюдении на фоне терапии прибавка МКОЗ составила 9,6 (дисперсия 5,2—20,2) буквы по EDTRS со средним количеством интравитреальных инъекций 1,6 (1—3,9). Наиболее демонстративным является влияние препаратов для интравитреального введения на МКОЗ у пациентов с исходно низкими функциональными показателями (60 букв по EDTRS). При субанализе данных подгрупп установлено повышение МКОЗ у пациентов с ДМО, получавших анти-VEGF-препараты, на 3,1 буквы, а при использовании ИСД — на 8,8 буквы по таблице EDTRS.

Полученные данные демонстрируют действие различных подходов к лечению ДМО в реальной клинической практике, исключая специфические выборки и максимальную эффективность с учетом загрузочных доз [18—20].

Клинические рекомендации Европейского общества специалистов-ретинологов (EURETINA) по лечению диабетического макулярного отека

На основании данных реальной клинической практики в 2017 г. составлены клинические рекомендации EURETINA по лечению ДМО. Кортикостероиды оказывают противовоспалительный эффект посредством нескольких механизмов, включая ингибирование синтеза медиаторов воспаления и VEGF:

— Интравитреальное введение ГК способствует клинически значимому снижению воспаления и восстановлению функции гематоретинального барьера за счет ингибирования экспрессии ICAM-1 (Inter-Cellular Adhesion Molecule 1) в сетчатке.

— Лечение ДМО кортикостероидами является более комплексным, так как направлено не на один компонент воспаления (VEGF), а на весь процесс.

С учетом реальной клинической практики разработаны показания к назначению ГК для интравитреального введения в качестве препарата первого выбора при ДМО [18, 21]. ГК назначаются пациентам с ДМО, в анамнезе которых есть указания на инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и другие кардиоваскулярные и цереброваскулярные заболевания, а также пациентам с высоким риском сосудистой катастрофы.

Учитывая отсутствие возможности частого интравитреального введения препаратов, ГК целесообразно назначать пациентам, которые не могут соблюдать график частых визитов и/или не имеют возможности посещать лечебное учреждение для лечения и/или мониторинга в течение первых 6 мес терапии.

При анализе локального офтальмологического статуса данный метод лечения можно рекомендовать пациентам с артифакичными глазами, персистирующим диабетическим макулярным отеком или пациентам, перенесшим витрэктомию [18].

На основании исследования EARLY переход на терапию ГК необходим в отсутствие ответа на анти-VEGF- или лазерную терапию. При этом первые 3 инъекции анти-VEGF-препаратов являются решающими в отношении дальнейшего прогноза эффективности терапии [22—25].

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек

Диабетическая ретинопатия (ДР) - специфичное позднее микрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.


Диабетический макулярный отек (ДМО) - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения внутреннего гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия.

Кодирование по МКБ 10


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация


Классификация

Классификация ДР, предложенная Kohner E. и Porta M. (1991 г.) [26] [30], выделяет три стадии заболевания:

  1. непролиферативная ДР;
  2. препролиферативная ДР;
  3. пролиферативная ДР.

Осложненные формы ПДР включают развитие рубеоза радужки и вторичной неоваскулярной глаукомы, организовавшегося гемофтальма, тракционного синдрома и/или тракционной отслойки сетчатки вследствие образования витреоретинальных фиброглиальных шварт.

Таблица 1 - Классификация и клинические проявления диабетической ретинопатии ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991) [20]


Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b).
Комментарии: Приведенная классификация Kohner E. и Porta M. проста и удобна в практическом применении, в ней четко прослеживается стадийность процесса диабетического поражения сетчатки. Она легко адаптируется к самой полной на сегодняшний день классификации ETDRS (таблица 1), которая применяется в специализированных диабетологических центрах и отделениях лазерной микрохирургии глаза, при этом не нарушается единство лечебно-диагностического процесса.

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез

В основе патогенеза ДР лежит ишемия, развивающаяся из-за окклюзии капилляров сетчатки. Причиной нарушения перфузии сетчатки является поражение эндотелия сосудов (эндотелиальный стресс), возникающее вследствие резкого усиления ретинального кровотока в условиях гипергликемии и приводящее к образованию тромбов в капиллярном русле. Открытие шунтов (интраретинальных микрососудистых аномалий, ИРМА) в ответ на значительное снижение кровоснабжения лишь усугубляет ситуацию, поскольку перераспределяет кровоток в обход неперфузируемой сетчатки. Повреждение эндотелия, усиление агрегации тромбоцитов и активация факторов коагуляции способствует окклюзии капилляров. Важная роль в этом процессе принадлежит свободным радикалам, которые оказывают повреждающее действие на эндотелиальные клетки.

Увеличение площади ишемии приводит к повышению экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF (vascular endothelial growth factor). Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует развитию основных клинических проявлений диабетического поражения сетчатки - макулярному отеку и неоваскуляризации.

Воздействуя на эндотелиальные белки плотных межклеточных контактов, VEGF вызывает увеличение сосудистой проницаемости. Это в свою очередь усиливает экссудацию и накопление экстрацеллюлярной жидкости и белков в ткани сетчатки. Жидкость, которая проходит через стенку капилляров, в норме должна реабсорбироваться пигментным эпителием (наружный гематоретинальный барьер) и соседними капиллярами сетчатки. Когда диффузия превышает потенциальные возможности пигментного эпителия и капилляров к реабсорбции жидкостей, возникают клинические признаки макулярного отека.

Процесс ангиогенеза - это упорядоченная последовательность сложных биохимических процессов:

  • активация эндотелиальных клеток и изменение их формы;
  • перицеллюлярная секреция протеаз и деградация матрикса;
  • миграция эндотелиальных клеток;
  • пролиферация и инвазия внеклеточного матрикса тяжами продвигающихся вперед эндотелиальных клеток;
  • дифференцировка тяжей клеток в имеющие просвет сосуды, которые формируют капиллярные петли и аркады при отсутствии базальной мембраны.

Изменения в экстрацеллюлярном матриксе, обеспечивающие миграцию эндотелиальных клеток, повышенная экспрессия VEGF, разрушение контактов между эндотелиальными клетками способствуют появлению новообразованных сосудов, которые растут по задней поверхности стекловидного тела. Стенка новообразованного сосуда неполноценна, что приводит к выходу за его пределы как компонентов плазмы, так и цельной крови. Это стимулирует разрастание соединительной ткани в зонах неоваскуляризации. Поскольку соединительная ткань всегда стремится к сокращению, а адгезия фиброваскулярного конгломерата к задней поверхности стекловидного тела очень плотная, то развивается отслойка стекловидного тела. Как правило, в этот момент происходит разрыв новообразованного сосуда с развитием преретинальных (перед поверхностью сетчатки) или витреальных (в полость стекловидного тела) кровоизлияний. Рецидивирующие кровоизлияния и происходящее вследствие этого рубцевание задних отделов стекловидного тела ведут к образованию патологических витреоретинальных сращений, которые могут вызвать тракционную отслойку сетчатки.

Эпидемиология


Эпидемиология

Диабетические поражения сетчатки (пролиферативная ретинопатия и макулярный отек) являются основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах и третьей по частоте причиной снижения зрения у лиц старше 65 лет (после возрастной макулярной дегенерации и глаукомы). В целом, при длительности сахарного диабета более 15 лет, примерно 2% пациентов являются слепыми и 10% - слабовидящими [24, 25, 26].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы на снижение зрения длительное время могут отсутствовать. При поражении макулярной области возникают жалобы на затуманивание и снижение зрения, отмечаются метаморфопсии, появление темного пятна перед глазом. При пролиферативной диабетической ретинопатии могут появляться пятна в поле зрения, плавающие помутнения как диффузные, так и в виде сгустков, может быть ощущение «завесы» и выпадения поля зрения. Возможны жалобы на ухудшение сумеречного зрения [2].

Непролиферативная ретинопатия - на глазном дне выявляют микроаневризмы, кровоизлияния (штрихообразные, округлые), твердые экссудаты - на границе ретинального отека. Единичные мягкие экссудаты и ИРМА формируются в ответ на ишемию сетчатки. Происходит активация шунтов как защитный механизм против нарастающего нарушения перфузии сетчатки. Однако сброс крови в систему шунтов в обход ишемизированных зон еще больше снижает перфузию (феномен «обкрадывания») [2].

Препролиферативная ретинопатия - значительное увеличение кровоизлияний, венозные и интраретинальные микрососудистые аномалии. Для правильного определения препролиферативной стадии используется правило «4-2-1» - множественные кровоизлияния в сетчатку в 4-х квадрантах, венозные аномалии в 2-х квадрантах, выраженные ИРМА хотя бы в 1-ом квадранте [2].

Пролиферативная ретинопатия - характеризуется 2 компонентами: сосудистым (неоваскуляризация) и соединительнотканным (фиброз). Обнаруживают новообразованные сосуды, растущие по задней поверхности стекловидного тела, несостоятельность стенки которых приводит к частым рецидивирующим кровоизлияниям. Вследствие частых кровоизлияний происходит рубцевание задних отделов стекловидного тела, что может вызвать тракционную отслойку сетчатки [2].

Диабетическая макулопатия. Выделяют 2 формы. Отечная макулопатия (ДМО) связана с локальной диффузией жидкости из микроаневризм или измененных сосудов, характеризуется утратой фовеолярного рефлекса, утолщением сетчатки в макулярной зоне, отложением «твердых» экссудатов. Длительно существующий макулярный отек может привести к кистозным изменением сетчатки с формированием прозрачных микрокист). Ишемическая макулопатия связана с резким нарушением кровотока в центральных отделах сетчатки, проявляется ишемическими «тонкими» отеками.

Транзиторная ретинопатия - возможна на фоне быстрого снижения уровня гликемии у пациентов с выраженной декомпенсацией сахарного диабета. Характеризуется появлением большого количества «мягких» экссудатов и ретинальных геморрагий. Течение доброкачественное, ЛКС не требуется. Изменения подвергаются регрессии в течение нескольких месяцев [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Диагностика


Жалобы и анамнез

Возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания. Пациенты с ДР могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения. При ДМО пациенты отмечают искажения предметов, «пятно» перед взором, снижение остроты зрения [1].
Из общего анамнеза важно уточнить давность сахарного диабета и степень контроля заболевания (уровень сахара крови, гликированного гемоглобина), наличие артериальной гипертензии, макрососудистых или иных микрососудистых осложнений сахарного диабета [4].


Физикальное обследование

Физикальное обследование при ДР и ДМО выполняется с использованием диагностического оборудования и описано в разделе 2.4 Инструментальная диагностика.


Лабораторная диагностика

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови, включающий исследование глюкозы крови, гликированного гемоглобина (HbA1c), содержание общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности;
  • клинический анализ мочи.


Инструментальная диагностика

  • Тонометрия рекомендуется всем пациентам [1, 36].
  • Биомикроскопия переднего отдела глаза рекомендуется всем пациентам [1].
  • Биомикроскопия глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза рекомендуется всем пациентам [2].[1]
  • Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки рекомендуется с целью количественной оценки ДМО и мониторинга его изменения [1].
  • Флюоресцентная ангиография (ФАГ) рекомендуется с целью оценки показаний для лазеркоагуляции сетчатки и при подозрении на ишемическую макулопатию [1].
  • Фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры рекомендуется для объективизации и мониторинга изменений на глазном дне [1].
  • Ультразвуковое исследование глазного яблока рекомендуется для оценки внутриглазных изменений при недостаточной прозрачности оптических сред [1].
  • Периметрия рекомендуется с целью оценки функции сетчатки и проводящих путей [1, 9, 16].
  • Электрофизиологическое исследование рекомендуется с целью оценки функции сетчатки и проводящих путей [1, 9, 16].

Лечение

  • На всех стадиях ДР рекомендуется междисциплинарное ведение пациента с целью компенсации системных нарушений (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена) [4, 12].
  • На стадии непролиферативной ДР специального офтальмологического лечения не требуется [1, 4].


Консервативное лечение

Несмотря на отсутствие данных исследований наивысшего уровня доказательности относительно эффективности при ДР и ДМО, возможно применение лекарственных препаратов: ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции, антиоксидантов и антигипоксантов, фенофибрата и других.


Хирургическое лечение


Лазерное лечение

  • На стадии препролиферативной ДР возможно проведение панретинальной лазерной коагуляции [1, 16, 17].
  • На стадии пролиферативной ДР рекомендуется панретинальная лазерная коагуляция [1, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)
Комментарии: Стандартная панретинальная лазеркоагуляция обычно осуществляется за несколько сеансов. Сеансы панретинальной лазеркоагуляции могут проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях под инстилляционной анестезией, при максимальном медикаментозном мидриазе.
Лазеркоагуляцию обычно начинают с нижних отделов средней периферии, так как эти зоны могут стать недоступными в случае возникновения кровоизлияния в стекловидное тело. Далее лазерное воздействие продолжают с носовой стороны от ДЗН, на верхней периферии и завершают в области височной периферии. Коагуляты наносят на всю поверхность средней периферии глазного дна от височных сосудистых аркад. При наличии пролиферативной ДР с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры необходимо коагулировать также крайние периферические отделы сетчатки.
Показанием к незамедлительному проведению панретинальной лазеркоагуляции является пролиферативная ДР в сочетании с «факторами высокого риска снижения зрения», которые определяются как:
- препапиллярные новообразованные сосуды, размер которых превышает или равен 1/4-1/3 площади ДЗН,
- и/или препапиллярные новообразованные сосуды любого размера в сочетании с интравитреальным или преретинальным кровоизлиянием,
- и/или преретинальные новообразованные сосуды, размер которых превышает ½ площади диска в сочетании с интравитреальным или преретинальным кровоизлиянием.
При уровне гликированного гемоглобина более 10% и наличии пролиферативной ДР панретинальная лазеркоагуляция должна проводиться, не дожидаясь существенного улучшения контроля гликемии.


Оперативное лечение

Комментарии: Подготовка пациента к лазерному или хирургическому вмешательствам осуществляются в кооперации с эндокринологом, терапевтом. При необходимости назначают консультацию нефролога (при нарушении функции почек), кардиолога (при наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы), невропатолога (при наличии диабетической нейропатии), подиатра и/или хирурга (при синдроме диабетической стопы).

  • Ранибизумаб** - лечебный фрагмент антитела, разработанный специально для офтальмологического использования, который связывает и ингибирует биологическую активность всех изоформ человеческого VEGF-A.

Протокол применения ранибизумаба** при ДМО включает 3 обязательных ежемесячных инъекции («нагрузочная» фаза) в начале лечения. Ежемесячные инъекции продолжают до достижения максимальной стабильной остроты зрения и/или до стабилизации клинической картины заболевания на фоне продолжающегося лечения (в течение одного месяца после последней ежемесячной инъекции). В дальнейшем периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания [23, 24, 25, 37, 41].

  • Афлиберцепт - это рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF 1 (VEGFR-1) и 2 (VEGFR-2), соединенных с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G (IgG1), связывает VEGF-A, VEGF-В (сосудистый эндотелиальный фактор роста А и В) и плацентарный фактор роста.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия: специфичное проявление диабетической микроангиопатии, характеризующееся микрососудистыми нарушениями и изменениями сетчатки, приводящими к полной потере зрения [10].

Пользователи протокола - офтальмологи.

• наличие твердых экссудатов на площади 500 μm от центра макулы с сопровождающимся утолщением прилежащей сетчатки;

• зона утолщения сетчатки размером в диаметр диска (1500 μm) или больше, любая часть которой находится в пределах одного диаметра диска от центра макулы.

IV. циркулярные полосы глиоза, захватывающие ДЗН, сосудистые аркады и темпоральные межаркадные зоны сетчатки.

• часть внутренней поверхности сетчатки, подвергшаяся глиальной пролиферации или неоваскуляризации, продвигается к центральным отделам стекловидного тела;

• витреоретинальные сращения распространяются вдоль одной из сосудистых аркад (чаще темпоральной) и ограничиваются одной сегментарной зоной;

• витреоретинальные сращения занимают более одной сегментарной зоны сетчатки (чаще в зонах верхней и нижней сосудистых аркад);

• значительное сморщивание стекловидного тела ведет к оттягиванию сенсорной части сетчатки от пигментного эпителия;

• сетчатка выдвинута вперед к ретролентальному пространству (высокая задняя отслойка стекловидного тела).

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, электролиты, коагулограмма);

• промывание слезных путей.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

• размытое зрение (появление пелены, плавающих темных пятен, мушки и молнии перед глазами и исчезающие бесследно через некоторое время);

• высокий уровень артериального давления (фактор риска развития ретинальных геморрагий и гемофтальма).

Биохимический анализ крови: повышение уровня сахара крови, повышение общего холестерина/холестерина липопротеидов низкой плотности, снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности.

Определение гликозилированного гемоглобина: повышение уровня гликозилированного гемоглобина.

• биомикроскопия: наличие дистрофии (при НПДР и ППДР) или неоваскуляризации (ПДР) радужной оболочки, кровоизлияния в стекловидное тело глазного яблока (различной степени);

• тонометрия: определение уровня ВГД: повышение (при неоваскуляризации угла передней камеры) или понижение (при тракционной отслойке сетчатки);

• морфометрический анализ сетчатки: толщина сетчатки в центральной зоне, тип ретинальной архитектоники при ДМО.

• офтальмоскопия (данные офтальмоскопии представлены в таблице 1):

Таблица №1. Данные офтальмоскопии при различных стадиях ДР

Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния/ гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации. Любая форма ДМ.

• консультация эндокринолога с целью контроля уровня глюкозы крови/при нарушениях в углеводном обмене.

• консультация терапевта в целях выяснения степени компенсации основного заболевания и возможности проведения хирургического или лазерного лечения;

• консультация оториноларинголога/стоматолога с целью выявления и санации хронических очагов инфекции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с возрастной макулярной дегенерацией, гипертонической ретинопатией:

• ацетилсалициловая кислота 100 мг и 300 мг, таблетки.

• тропикамид, 0,5 и 1 % глазные капли.

• цианокобаламин (витамин В12) 0.241 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

• маннитол раствор для инфузий 150 мг/мл.

• магния аспарагината тетрагидрата, таблетки.

• aцетазоламид 250 мг, таблетки.

• эноксапарин натрия раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл/раствор для инъекций 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл/раствор для инъекций 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл/раствор для инъекций 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл/раствор для инъекций 10000 анти-Ха МЕ/1,0 мл.

• Метатрексат 0,03 мл, раствор для инъекций.

• лазерная коагуляция сетчатки глаза (с целью ликвидации участков гемостаза, ишемии, микроаневризм и новообразованных сосудов, образования хориоретинальных сращений, снижающих риск тракционной отслойки сетчатки).

• большие зоны капиллярной окклюзии особенно в центральной зоне глазного дна (определяемые при проведении ФАГ);

• лазерная коагуляция сетчатки глаза в сочетании с интравитреальным введением ингибиторов ангиогенеза.

• выраженная неоваскуляризации сетчатки глаза и зрительного нерва/или клинически значимом макулярном отеке.


• дозированная криоциклопексия и криоретинопексия в сочетании с введением антиметаболитов в субтеноновое пространство.

рефрактерный макулярный отек не более 300 микрон (по данным ОСТ). Через 7-10 после операции возможно проведение ЛК.

ППДР и ПДР с ДМО выше 300 микрон (по данным ОСТ), ишемическая макулопатия. Через 7-10 после операции возможно проведение ЛК.

ДМО при отеке более 300 мкм по данным ОСТ.

• витреоретинальная хирургия глаза
Направлена на восстановление прозрачности оптических сред глаза, удаление стекловидного тела являющегося «депо» токсических веществ с устранением тракции и удалением задней гиалоидной мембраны, как основы для пролиферации. Витрэктомия может сочетается с одномоментной эндолазеркоагуляцией сетчатки и интравитреальным введением ингибиторов ангиогенеза.

ПДР, осложненная частичным гемофтальм в сочетании с прогрессирующей неоваскуляризацией переднего отрезка.

ППДР с ДМО, ПДР с ДМО при отсутствии витреоретинальных тракций.


• дозированная криоретинопексия в сочетании с введением антиметаболитов (5-фторурацил или метотрексат) в субтеноновое пространство:


• дозированная криоретинопексия в сочетании с введением кортикостероидов (дипроспан) в субтеноново пространство.

• обучение больных с целью формирования устойчивой мотивации, направленной на повышение комплаентности в «Школа диабета».

• в течение 1 месяца после операции - инстилляция противовоспалительных и антибактериальных препаратов;

• контроль внутриглазного давления 1 раз в неделю после проведения витреоретинальной операции, интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза или кортикостероидов;

• после витреоретинальной операции - осмотр не реже 1 раза в неделю, с последующим возможным выведением силикона через 1 - 3 месяца после витрэктомии;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Афлиберцепт (Aflibercept)
Ацетазоламид (Acetazolamide)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бетаметазон (Betamethasone)
Бринзоламид (Brinzolamide)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (Gemoderivat deproteinized calf blood)
Диклофенак (Diclofenac)
Калия аспарагинат (Potassium aspartate)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Лидокаин (Lidocaine)
Магния аспарагинат (Magnesium aspartate)
Маннитол (Mannitol)
Метотрексат (Methotrexate)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пиридоксин (Pyridoxine)
Ранибизумаб (Ranibizumab)
Ретиналамин (комплекс водорастворимых полипептидных фракций)
Тиамин (Thiamin)
Тимолол (Timolol)
Тобрамицин (Tobramycin)
Токоферол (Tocopherol)
Травопрост (Travoprost)
Тропикамид (Tropikamid)
Фторурацил (Fluorouracil)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эмоксипин (Emoxipine)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Этамзилат (Etamsylate)

Госпитализация

• ПДР прогрессирующее течение (увеличение неоваскуляризации, зон ишемии, ретинальных и преретинальных геморрагий, рецидивирующий гемофтальм, глиоз).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1) Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Fundus 2) photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy.ETDRS report № 12 // Ophthalmology. —1991. —Vol. 98. —P. 823-833. 3) Сахарный диабет: острые и хронические осложнения /под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой/, М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. 4) World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5) Jonas J. B., Spandau U. H., Degenring R. F. et al. Repetead intravitreal high-dosage injections of triamcinolone acetonide fordiffuse diabetic macular edema // Ophthalmology. —2006. —Vol. 113. —P. 800-804. 6) Kim, B.Y., Smith, S.D., and Kaiser, P.K. Optical coherence tomographic patterns of diabetic macular edema// Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.142. -P.405-412. 7) Kim, N.R., Kim, Y.J., Chin, H.S., and Moon, Y.S. Optical coherence tomographic patterns in diabetic macular oedema: prediction of visual outcome after focal laser photoco-agulation//Br. J. Ophthalmol. -2009. - Vol. 93. -P.901-905. 8) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом.- 6-й выпуск: Под редакцией И.И. Дедова, В.М. Шестаковой.-М., 2013.- 120с. 9) Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома.- Астана, 2005.- 40 с. 10) Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. -М.: Медицина, 1990.-272с. 11) Lyons T.J., Jenkins A.J., Zheng D. Diabetic retinopathy and serum lipoprotein subclasses in the DCCT/EDIC cohort. // In. Ophthalmology and Science.- 2004.-№ 45.-P.910-918. 12) WHO. Prevention of blindness from diabetes mellitus // Report of a WHO consultation in Geneva 9-11 November 2005. — Switzerland. — WHO press. —2005. — 39 p. 13) Arevalo J. F. Retinal Angiography and Optical CoherenceTomography // J. F. Arevalo. New York: Springer Science + Business Media, LLC, 2009. - 471 p. 14) Audren F., Erginay A., Haouchine B. et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular oedema: 6-month results of a prospective controlled trial // Acta Ophthalmol Scand. —2006. —Vol. 84, N 5. —P. 624-630. 15) Bae J. S., Park S. J., Ham I. R., Lee T. G. Dose dependent effects of intravitreal triamcinolone acetonide on diffuse diabetic macu-lar edema // Korean J Ophthalmol. — 2009. —Vol. 23, N 2. —P. 80-85. 16) Robert N., Weinreb M.D. Adjustring the dose of 5-fluorouracil after filtration surgery to minimize side effects // Ophthalmology. - 1997. - №94. - Р.567-570. 17) Aydin E., Demir H.D., Yardim H., Erkorkmaz U. Efficacy of intravitreal triamcinolone after or concomitant with laser photocoagulation in nonproliferative diabetic retinopathy with macular edema // Eur. J. Ophthalmol.- 2009.- Vol. 19.- P.630-637. 18) Boscia F. Current approaches to the management of diabetic retinopathy and diabetic macular edema // Department of Ophthalmology and Otolaryngology, University of Bari, Bari, Italy.- Drugs.- 2010.- Vol.70, №16.- Р.2171-200. 19) Giindüz, K. Management of proliferative diabetic retinopathy Text. / K. Gündüz, S.J. Bakri // Compr Ophthalmol Update. 2007.-Vol.8, № 5. - P. 245-256. 20) Bloomgarden, Z.T. Diabetic retinopathy Text. / Z.T. Bloomgarden // Diabetes Care. 2008. - Vol. 31, № 5. - P. 1080-1083. 21) Patel, A.K. Combined panretinal photocoagulation and cataract surgery in a patient with diabetes mellitus Text. / A.K. Patel, M. Cacciatori // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2007. - Vol. 38, № 6. - P. 500-502. 22) Diabetic retinopathy, edited by Elia J. Duh. //, Humana Press, a part of Springer Science + Business Media, LLC, 2008. 500 р. 23) Diabetic retinopathy // volume editor, Gabriele E. Lang - (Developments in ophthalmology, ISSN 0250-3751. Vol. 39) // Copyright.- 2007.- by S. Karger AG, P.O. Box, CH-4009 Basel (Switzerland).- 169 р. 24) Buchmayer F., Pleiner J., Elminger M.W. et al. Actovegin®: a biological drug for more than 5 decades // Wien Med Wochenschr - 2011 - Vol. 161 (3-4) - P. 80-88. 25) Jansen W., Beck E. Лечение диабетической полинейропатии. Контролируемое двойное слепое исследование // В сб. «Опыт клинического применения Актовегина в эндокринологии». - М., 2005. С. 11-20. 26) Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B. et al. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients // Diabetes Care 2009; 32(8): 1479-1484.

    Информация

    1) Степанова И.С. - д.м.н., старший преподаватель послевузовского отдела АО «КазНИИ глазных болезней».

    Долматова И.А. - д.м.н. зав. курсом офтальмологии НГУ «Казахско - Российского Медицинского Университета».

    Пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

    Диабетический макулярный отек

    Диабетический макулярный отек

    19.04.2022

    Содержание статьи:


    В сетчатке глаза есть особая анатомическая область, расположенная в центральном отделе между ветвями височных ретинальных артерий. Это - макулярная зона, или макула. Именно она отвечает за центральное, наиболее важное, зрение. Эта область, диаметром всего 5 мм, имеет особенное строение. По мере приближения к центру из ретинальных слоев исчезают нервные волокна и остаются только клетки фоторецепторов - колбочек, а остальные элементы «отодвинуты» к краям для обеспечения максимального зрения именно этой областью.

    Макулярную зону еще называют «желтым пятном» - это обусловлено большим количеством пигмента лютеина, окрашивающим ретинальную ткань в этом отделе в желтый цвет. Благодаря высокой концентрации лютеина блокируются «вредные» сине-фиолетовые короткие спектры света и уменьшается окислительный стресс тканей, предохраняя сетчатку от старения.

    При повреждении макулярной области зрение становится неполноценным, приводит к существенным ограничениям образа жизни и зрительному дискомфорту.

    Что такое отек макулы

    Макулярный отек - патологическое состояние, при котором жидкость накапливается в слоях сетчатки центрального отдела. При этом нарушается нормальный процесс фотохимических реакций формирования зрительного образа.

    Отек макулы - не самостоятельное заболевания, а вторичное состояние, проявление осложнений каких-либо патологий.

    Различные механизмы образования отека обусловливают ухудшение центрального зрения при следующих заболеваниях:

    тромбоз вен сетчатки;

    внутриглазные воспаления - увеиты;

    проникающие ранения и тупые травмы глаза (контузии, ушибы);

    осложнения хирургических глазных операций;

    общие инфекции и интоксикации;

    соматические болезни - атеросклероз, некомпенсированная артериальная гипертензия;

    травмы головы, заболевания головного мозга и пр.

    Особенности анатомического строения и функциональной активности делают макулярную зону особенно уязвимой для накопления жидкости, а отсутствие сосудов в центре затрудняет ее обратное всасывание.



    Диабетический отек макулы. Отличительные особенности

    При обычных условиях в здоровом организме между жидкой кровью в сосудах сетчатки и собственно ретинальной тканью есть надежная преграда - стенка капилляра сетчатки. Это - так называемый внутренний гематоретинальный барьер. Он удерживает кровь в сосудистом русле, не давая плазме пропитывать ткань, но пропускает кислород, ионы химических веществ, биологически активные вещества.

    При сахарном диабете такая избирательная проницаемость нарушается - повреждается клеточный слой, выстилающий сосуды изнутри - эндотелий. Стенка капилляров становится проницаемой для жидкой части крови - плазмы. Нарастающие изменения приводят к увеличению выработки эндотелиального фактора роста - VEGF, который вызывает развитие основных ретинальных осложнений, так как способствует повышению проницаемости сосудов.

    «Пропотевание» плазмы через стенку капилляров приводит к скоплению жидкости в межклеточном пространстве слоев сетчатки и появлению диабетического макулярного отека.

    Собственные возможности обратного всасывания жидкости из тканей исчерпываются и возникают клинические проявления этого осложнения.

    Диабетический макулярный отек может сопровождаться другими признаками поражения сетчатки - ретинопатии - кровоизлияниями, отложениями липидов, прорастаниями новообразованных сосудов (неоваскуляризацией) и разрастанием глиальной фиброзной ткани. Тяжи из этой ткани, соединяющие сетчатку и стекловидное тело в макулярной зоне, усугубляют тяжесть макулярного отека.

    Формы диабетического отека

    Классификаций этого осложнения достаточно много, в нашей стране используют ту, что учитывает расположение в макулярной зоне.

    Диабетический макулярный отек бывает:

    Фокальный. Это - более благоприятный вариант, он хорошо поддается лазерному лечению, особенно на ранних этапах. Ограниченный отек возникает локально из поврежденных участков сосудов - микроаневризм или микрососудистых аномалий. Может быть как единичным, так и многофокусным. Диаметр одного фокуса -не более 2-х диаметров диска зрительного нерва (ДЗН).

    Диффузный. Характеризуется распространенной площадью поражения и свидетельствует об обширном поражении сосудистой сети. Длительное существование диффузного диабетического макулярного отека может приводить к образованию полостей, наполненных жидкостью - кист, возникает кистозный отек. Опасность подобной формы кроется в возможном слиянии кист и формировании разрыва в слоях (ламеллярного) или сквозного. Площадь поражения сетчатки диффузным отеком может занимать всю МЗ до сосудистых аркад, и, как правило, четких границ не имеет.

    Смешанный тип, сочетающий признаки фокального и диффузного диабетического макулярного отека.

    Лазерные и витреоретинальные офтальмологи-хирурги также используют дополнительные калассификации, учитывающие толщину сетчатки в пораженной зоне, расположение и распространенность отека относительно диска зрительного нерва, наличие тракций и пр.

    Симптомы

    Характерные жалобы, сопровождающие развитие диабетического макулярного отека, касаются ухудшении центральной остроты зрения, появления искажений изображения или пятен перед глазами.

    У пациентов с фокальной формой ДМО острота зрения может колебаться от 0.1 до 1.0 (от первой строчки по проверке таблицами до 10-й). Они могут и не предъявлять жалоб, если патологический процесс не затрагивает самый центр макулы, и наличие отека становится случайной находкой при офтальмологическом осмотре. При диффузной форме в начале заболевания острота зрения высокая, затем существенно ухудшается - до сотых долей (так называемое «предметное» зрение). Такое снижение зрительных функций существенно снижает качество жизни и ведет к инвалидизации.

    Наиболее частые симптомы:

    затуманивание изображения - больной видит как через пленку, воду, целлофан;

    искажение размеров и формы предметов;

    трудности при чтении из-за «выпадения» отдельных букв;

    в редких случаях - сверкание искр, молний, вспышек света;

    качество зрения может меняться в течение дня - по утрам, как правило, оно хуже.

    Пациентам с сахарным диабетом необходимо понимать, что клинические проявления - симптомы - диабетического макулярного отека - требуют незамедлительного обращения к врачу.

    Оптимальный вариант - лазерный кабинет клиники микрохирургии глаза, где есть все необходимое диагностическое оборудование и офтальмологи, специализирующиеся на подобных осложнениях.

    Процессы, происходящие в сетчатке при сахарном диабете, требуют расширенного квалифицированного осмотра. Плата за упущенное время - необратимое значительное ухудшение зрения вплоть до слепоты.

    Осмотр у врача-офтальмолога при неосложненном компенсированном СД должен проводиться не реже 1 раза в год. В остальных случаях кратность посещений определяет лечащий врач - ежеквартально или 1 раз в 6 мес.

    Всем пациентам проверяют базовые показатели - остроту зрения без коррекции и с коррекцией, внутриглазное давление. Осмотр переднего отрезка проводят на щелевой лампе - микроскопе с осветителем.

    Затем осматривают глазное дно - диск зрительного нерва, сосуды и всю поверхность сетчатки. Этот вид осмотра называют офтальмоскопией. Метод выбора - офтальмоскопия непрямая с трехзеркальной линзой Гольдмана или асферической бесконтактной линзой.

    Недостатки офтальмоскопии - возможность осмотра только поверхности сетчатки.

    Для детальной микронной послойной диагностики применяют оптическую когеррентую томографию (ОКТ, или ОСТ).

    Именно этот метод исследования называют «золотым стандартом» для диабетических ретинопатий. Он показывает глубину и площадь поражений, толщину сетчатки при диабетическом макулярном отеке, строение (морфологию) слоев, наличие или отсутствие «слипания» ретинальной ткани с наружными слоями стекловидного тела, плотность и распространенность фиброзных изменений, возможные тракции (места натяжения сетчатки со стороны стекловидного тела). ОКТ - незаменимый помощник для выбора тактики лечения диабетических ретинопатий. Она не занимает много времени, не требует инвазивных вмешательств, проводится в положении сидя и, что немаловажно, при ее проведении пациент не испытывает неприятных ощущений.

    Флюоресцентная ангиография - метод осмотра сосудистого русла глазного яблока путем последовательных снимков при введении внутривенного контраста. С его помощью обнаруживают очаги «пропотевания» жидкости, зоны обеднененного кровоснабжения (ишемии), аномалии сосудов сетчатки, участки неоваскуляризации (новообразованных, «неправильных» сосудов).

    Для субъективной диагностики и самоконтроля диабетического макулярного отека применяют сетку Амслера (или тест Амслера). Он представляет собой небольшой квадрат с перпендикулярными линями. Больной располагает его перед одним глазом на расстоянии около 40 см, второй глаз прикрывает ладонью. Если обследуемый пользуется очками для близи, тест проводят в них. В центре квадрата есть точка фиксации, на нее нужно смотреть неотрывно. Если в поле зрения отмечают искривления прямых линий, искажения, темные пятна, выпадения участков - это свидетельствует о поражении макулярной зоны.

    Диагностические мероприятия по выявлению диабетического макулярного отека могут затруднять непрозрачные оптические среды - катаракта, рубцы и помутнения роговицы, кровоизлияния или грубые помутнения стекловидного тела. Объем исследований определяет лечащий врач.

    Методы лечения

    На сегодняшний день существуют следующие методы лечения диабетического макулярного отека:

    Лазерная панретинальная коагуляция (ПРЛК);

    Интравитреальное введение (ИВВ) лекарственных средств - ингибиторов ангиогенеза или кортикостероидов);

    Нередко врачи вынуждены применять комбинации подходов - проводит сеансы лазеркоагуляции и введения ЛС.

    На сегодняшний день, на основании множества исследований доказательной медицины на первое место при лечении диабетического макулярного отека вышел метод интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза (VEGF).

    Принципы современной терапии ДМО:

    Компенсация и контроль уровня гликемии. Без этого любое лечение осложнений сахарного диабета обречено на неудачу. Не менее важны нормализация артериального давления, жирового и белкового обменов.

    Основной метод - инъекции в стекловидное тело ЛС, блокирующих эндотелиальный фактор роста (VEGF).

    Максимальную эффективность в лечении ДМО показывают комбинации ИВВ анти- VEGF препаратов и лазерной коагуляции.

    Обязательные регулярные осмотры офтальмолога и выполнение ОКТ сетчатки на регулярной основе для определения оптимальных сроков терапии.

    К хирургическому вмешательству прибегают лишь в тех случаях, когда достоверно доказано по данным ОКТ, что патология стекловидного тела вызывает и поддерживает отек в макулярной зоне.

    Интравитреальное введение ЛС

    Этим термином обозначают инъекцию лекарства внутрь стекловидного тела. Таким путем можно вводить 2 вида лекарств - ингибиторы VEGF и глюкокортикостероиды.

    VEGF - эндотелиальный фактор роста сосудов, как нормальных, так и патологических. При сахарном диабете его уровень значительно превышает норму, что стимулирует прорастание «неправильных» капилляров с неполноценной сосудистой стенкой, что приводит к кровоизлияниям и отеку. Анти- VEGF препараты зарекомендовали себя как эффективное средство для лечения подобных осложнений.

    Протокол лечения Ранибизумабом (Луцентис) предполагает 3 введения с промежутком в 1 месяц. Затем ситуацию оценивают индивидуально по результатам ОКТ и продолжают до стабилизации процесса также ежемесячными инъекциями.

    Афлиберцепт (Эйлеа)вводят в начале лечения также ежемесячно в количестве 5-ти процедур, затем лечение повторяют с промежутком в 2 месяца. Через 1 год интервал может быть увеличен, если достигнута максимальная острота зрения и нет признаков увеличения отека. Его сродство с рецепторами к VEGF в 100 раз выше, чем у Ранибизумаба.

    Бевацизумаб (Авастин) для применения в офтальмологической практике должен быть одобрен врачебной комиссией, так как в инструкции отсутствует указание на возможность интравитреального введения. Одобрен ВОЗ.

    Возможные осложнения при введении анти- VEGF встречаются редко: внутриглазное воспаление (эндофтальмит), офтальмогипертензия, отслойка сетчатой оболочки, повреждение хрусталика. Из общих отмечают подъем артериального давления, инсульты и инфаркты, протеинурию.

    Кортикостероиды для ИВВ

    Ограничения для введения внутрь стекловидного тела синтетических аналогов глюкокортикостероидов - триамценолона ацетонида (Кеналог) и дексаметазона - значительные побочные эффекты. Самые распространенные из них - катаракта, которая через 3 года требует операции у 90% пациентов, и глаукома (требует операции у 30% через такой же срок лечения).

    Это привело к тому, что ИВВ этих ЛС показано лишь в случаях неуклонного прогрессирования отека на фоне лазерной коагуляции и невозможности введения ингибиторов роста эндотелия сосудов.

    Подобное лечение дает значительное улучшение даже после однократного введения и сохраняется до полугода. Но, по мере всасывания лекарства процесс возвращается, что требует неоднократных повторных инъекций и неизбежно приводит к развитию «стероидной» катаракты и, реже, глаукомы.

    Разработаны и применяются импланты в стекловидное тело, содержащие ГКС - Озурдекс и Ретисерт. Их преимущество - медленное выделение гормона, что существенно снижает частоту и выраженность побочных действий.

    Противопоказания для установки имплантов:

    инфекции глаза и окологлазной области;

    развитая стадия глаукомы;

    разрыв задней капсулы хрусталика или ее отсутствие;

    гиперчувствительность к препарату.

    Введение импланта обеспечивает стойкий эффект в течение нескольких месяцев, что позволяет отказаться от повторных инънкций.

    Лазерное лечение

    Около 20-ти лет назад впервые появился достаточно эффективный метод, снижающий риск падения зрения на 50% - панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПРЛК).

    Ее цель - коагуляция (прижигание) сетчатки во всех отделах средней периферии, не затрагивая сосуды. Зоны «неправильных» новообразованных сосудов - неоваскуляризации - подвергаются ЛК в обязательном порядке. Этим достигается централизация кровоснабжения, снижается риск витреопролиферации (разрастания соединительной ткани), кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело, отслойки и диабетического макулярного отека.

    В настоящее время считают, что при ДМО предпочтительно проводить ЛК в сочетании с ИВВ анти- VEGF ЛС.

    Классическая ПРЛК проводится в несколько сеансов. При необходимости выполнения на двух глазах назначают сеансы с промежутком в 2 недели, чередуя глаза. Для выполнения ЛК не требуется госпитализация, сеансы проводят в положении сидя, для пациента это выглядит, как яркие вспышки света. Длительность процедуры зависит от мастерства лазерного хирурга и площади обрабатываемого участка и занимает несколько минут.

    При диабетическом макулярном отеке может применяться фокальная ЛК - для купирования очаговых поражений или в виде «решетки» - в случае диффузного отека.

    Возможные осложнения ЛК в макулярной зоне:

    снижение остроты зрения и/или контрастной чувствительности;

    образование скотом - участков выпадения в центральных полях зрения;

    изменение цветочувствительности и сумеречного зрения;

    вторичная неоваскуляризация со стороны сосудистой оболочки, фиброзные изменения под сетчаткой.

    Хирургическое лечение

    Диабетический макулярный отек сам по себе «прооперировать» невозможно. Показания к витреальной хирургии возникают в случаях изменений со стороны стекловидного тела, которые поддерживают отек.

    Современные стандарты микроинвазивной витреоретинальной хирургии предполагают использование инструментов размером 0.51 миллиметр (25G), что позволяет относительно легко переносить вмешательство даже пожилым людям. Суть вмешательства - удалить измененное стекловидное тело с тяжами, крепящимися к сетчатки и тянущими ее. Нередко одномоментно проводят удаление стекловидного тела, замену хрусталика и лазеркоагуляцию.

    Объем, сроки хирургического лечения определяет витреоретинальный хирург на основании данных ОКТ и осмотра глазного дна.

    Реабилитация и профилактика

    Медицинская реабилитации предполагает подбор оптических средств коррекции - очков, луп, электронных увеличивающих приборов.

    Меры профилактики - контроль и компенсация сахара, холестерина, артериального давления. Доказано, что при физической активности уровень сахара снижается, поэтому активный образ жизни также включают в этот список. Соблюдение диеты, приверженность назначенному лечению, регулярные своевременные осмотры офтальмолога - залог сохранения зрения при сахарном диабете.

    Макулярный разрыв сетчатки - это опасное офтальмологическое заболевание, возникающее в центре сетчатой оболочки. Он представляет собой небольшой дефект в макуле, имеющий округлую или овальную форму.

    Макулярный синдром характеризуется отеком центра сетчатки (макулы) в результате чего возникает нарушение центрального зрения. Она имеет маленький размер - около 5 мм, но именно в этой области находится огромное количество светочувствительных клеток.

    Макулярный отек локальное скопление жидкости внутри сетчатой оболочки в области жёлтого пятна, или макулы - участка, ответственного за наивысшую чёткость зрения. Именно благодаря макуле мы справляемся с такими задачами.

    Читайте также: