Тампонада витреальной полости после витрэктомии при отслойке сетчатки. Рекомендации

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Витрэктомию применяют при гемофтальме, отслоении и разрывах сетчатки, существенном помутнении стекловидного тела, тяжёлой пролиферативной ретинопатии и других патологиях. Это микрохирургическая операция по частичному или полному удалению стекловидного тела глазного яблока, на место которого вводят газовоздушную смесь или силиконовое масло. Во время и после проведения витрэктомии возможны осложнения.

Осложнения во время операции

Кровотечение — наиболее распространённое осложнение. Кровоизлияние из сосудов затрудняет проведение операции и ухудшает её визуализацию. Кровотечение останавливают гемостатическими препаратами.
Миграция перфторорганического соединения (ПФОС) под сетчатку. Такая патология говорит о слабой мобилизации сетчатки. Полностью удалить ПФОС через разрыв получается редко, поэтому проводят обширную ретинотомию.
Миграция силиконового масла в переднюю камеру при афакии. В этом случае силикон вытесняют физраствором или вискэластиком.

Скорость восстановления зрения после витрэктомии зависит от тяжести патологии, состояния сетчатки и оптических сред глаза. Даже после успешного хирургического вмешательства пациент не застрахован от осложнений.

Осложнения в послеоперационный период

Кровотечение. Источником кровотечения являются операционные входы, сосуды радужки и сетчатки. Для лечения кровоизлияний применяют гемостатические средства и проводят рассасывающую терапию. Если кровотечение сопровождается отслойкой сетчатки, в глазную полость вводят ПФОС.
Рецидивирующий гемофтальм — может возникать на афакичном глазу после тяжёлых травм, при васкулите и увеите. Эффективно устраняет патологию пневмовазопексия.
Воспаление. Изредка возникает у ослабленных пациентов, а также при системных заболеваниях. Вероятность воспаления увеличивается по мере расширения масштабов вмешательства. Если вовремя не устранить воспаление, глазное яблоко может атрофироваться. Для предотвращения воспаления после витрэктомии вместе с антибиотиками под конъюктиву вводят кортикостероиды.
Изменение роговицы. Возникает чаще всего при бескапсульной афакии. Иногда силиконовое масло выходит в переднюю камеру и заполняет её. При контакте вещества с роговицей происходит её дистрофия и нарушение прозрачности. Этот процесс обратимый, если предотвратить контакт силикона с роговицей.
Изменение радужки. Может возникать при обширной коагуляции. Патология связана с повреждением задних цилиарных артерий и нервов. Чтобы предотвратить этот процесс, на горизонтальных меридианах проводят транссклеральную криокоагуляцию — она меньше повреждает сосуды.
Глаукома (гемолитическая, тампонадо-зависимая, неоваскулярная, стероидная) является разными факторами — блокировкой путей оттока эритроцитов, зрачковым блоком силиконом или газом. Для диагностики глаукомы ведут контроль внутриглазного давления на раннем и отдалённом послеоперационном периоде.
Катаракта- является повреждением задней капсулы во время операции, длительным контактом с тампонирующим веществом, несоблюдением пациентом положения после введения ПФОС. Если катаракты избежать не удалось, применяют удаление хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы.

При первых проявлениях дискомфорта в прооперированном глазу необходимо срочно проконсультироваться с врачом, проводившим операцию. Такая мера минимизирует осложнения и предотвратит ухудшение зрения. Трудности в послеоперационный период возможны и с сетчаткой.

Осложнения со стороны сетчатки

Отслойка сетчатки — может появиться из-за движения микрохирургических инструментов и непосредственном контакте.
Макулярный отёк — существенно снижает зрение. Если не предпринять мер, может перейти в макулодистрофию. Патология довольно успешно лечится введением кортикостероидов.
Окклюзия сосудов — эту патологию намного легче предупредить, чем вылечить. Для этого контролируют офтальмотонус и внутриглазное давление.

Вероятность осложнений минимальна при своевременном хирургическом вмешательстве, чётком выполнении пациентом предписаний врача и постоянном контроле прооперированного глаза. К минимуму свести осложнения можно, вовремя определив их и применив активную хирургическую и медикаментозную тактику лечения.

После операции витрэктомии — памятка пациентам: что можно и что нельзя делать

По окончании операции витрэктомия пациенту накладывают повязку на оперированный глаз, не допускающую попадание грязи. Следующим утром ее лучше снять, а веки (глаз трогать не нужно) обработать водным раствором 0.25% левомицетина или водным раствором 0.02% фурацилина, в котором смочен стерильный тампон. Дальше, носить повязку постоянно не рекомендуется, так как она ограничивает движения глаза.

Что можно делать после операции витрэктомии

Несколько дней после операции глаз и область вокруг глаза могут болеть. Купировать болевой синдром можно приняв таблетку одного из перечисленных препаратов: «Кетанов», «Анальгин», «Кеторол». Дозировку необходимо посмотреть в прилаженной инструкции или проконсультироваться с лечащим врачом в клинике.

В восстановительном периоде

Нижеследующие рекомендательные правила разработаны специально, они общие для всех. Однако, если наблюдаются индивидуальные особенности течения послеоперационного периода, лечащий врач разработает персональную схему лечения, составит график послеоперационных осмотров. Дальнейшие рекомендации необходимо уточнять у врача, при посещении клиники.

Режим. Он очень важен в послеоперационном периоде. Схему поведения пациенту объясняют сразу после витрэктомии, она касается первых послеоперационных дней и будет изменяться в последующий восстановительный период.

Гигиена. Допускать, чтобы в прооперированный глаз попадали вода и мыло нельзя, это необходимо учитывать при умывании. Голову мыть также нужно с большой осторожностью, наклоняя ее назад, а не вперед. При попадании воды в оперированный глаз, его необходимо по возможности быстро промыть водным раствором 0.02% фурацилина либо водным раствором 0.25% левомицетина.

Повязка. Она необходима только первые несколько суток, чтобы защитить глаз от пылевых частиц в воздухе. Кроме того, ее задача — предупредить негативное влияние яркого света. Повязка - эта своеобразная занавеска из 2х марлевых слоев, крепят ее с помощью лейкопластыря прямо перед глазом на лбу.

Лекарственные средства. Это растворы препаратов, способствующих быстрому заживлению оперированного глаза и предотвращающие возможные воспаления, вызванные инфекционными агентами. Традиционно, в послеоперационном периоде, назначают несколько лекарственных средств: дезинфицирующие капли («Ципрофлоксацин», «Флоксал», «Тобрекс» и пр.), противовоспалительные («Наклоф», «Индоколлир» и пр.) или препараты комбинированного действия («Тобрадекс», («Макситрол» и пр.). Правильно, капли применять по убывающей схеме: вся первая неделя - четырежды в день ежедневно; вторая неделя - трижды в день; третья неделя — дважды в день; четвертая неделя - раз в день. Потом препараты полностью отменяют. Корректировку дозирования капель проводит врач на плановых осмотрах.

Острота зрения и необходимость в очках

На постепенное восстановление зрения после операции может уйти 2 - 3 месяца. В некоторых случаях, зрение повышается медленно в течение полугода. По наблюдениям, данный процесс более долгий у людей пожилых, а также пациентов, имеющих близорукость или сахарный диабет.

Период восстановления, реабилитации зачастую характеризуется разным зрением глаз. Поэтому требуются временные средства коррекции — очки или контактные линзы. Очки, необходимые для повседневной жизни, будут подобраны только к третьему месяцу восстановительного периода. Правда, эти сроки очень индивидуальны, особенно, если оперированный глаз единственный.

При постепенном восстановлении зрения, некоторые пациенты ощущают искажение линий видимых объектов либо их двоение. Подобные явления постепенно проходят в отдаленном послеоперационном периоде и, как правило, исчезают совсем.

Советы и рекомендации

Ограничения, обязательные в первые послеоперационные дни, в дальнейшем не актуальны. Однако, для сохранения зрения, пациенту стоит прислушаться к ряду полезных рекомендаций:

Садиться за руль, пока глаз полностью не зажил, нельзя.
Категорически нельзя тереть глаз и давить на него.
Длительное зрительное напряжение при просмотре телевизора или чтении, обязательно чередовать с отдыхом для глаз.
При выходе на улицу, в любую погоду лучше надевать солнечные очки, которые предохраняют глаза от вредных УФ-лучей.
И обязательно приходить на осмотр врача по установленному графику.

Полезная информация

Если завершающим этапом операции стало введение в глаз газа, то послеоперационный период будет сопровождаться некоторыми особенностями. В первые дни восстановления, острота зрения будет крайне низкой, из-за слабой способности газа пропускать свет к сетчатке. По мере того, как газ рассасывается (до двух недель), начнет светлеть верхняя зона поля зрения. Пациент станет отмечать, изменяющийся в зависимости от движений головой «уровень разделения сред». К 10 дню или немного раньше, газ в глазу уменьшится до 1/3 объема стекловидного тела. В этот момент, его единый пузырек, может разделиться на несколько. У определенных пациентов (это очень индивидуально), при расширении газа, может отмечаться повышенный уровень внутриглазного давления. Высокий офтальмотонус, нередко сопровождается болью и покраснением глаза. Такая ситуация требует скорейшего обращения к лечащему врачу!

Если операция проводится в два этапа, пациенту необходимо быть осведомленным о некоторых нюансах. После первой операции, в полость стекловидного тела помещается так называемая «тяжелая вода», функция которой — остановка кровотечения либо выравнивание сетчатки. До второй операции, обычно проходит 7-14 дней. В этот период не следует наклоняться, надолго опускать голову, спать на животе.

Если операцию закончили введением жидкого силикона, это нужно учитывать при подборе очков. Пока он в глазу, остроту зрения корректируют плюсовыми очками (обычно 4,0 — 6,0 дптр). Вещество извлекают из глазной полости, спустя два месяца после витрэктомии.

Пациентам следует помнить, что силикон в глазу, особенно в раннем послеоперационном периоде, нередко способствует ускорению катарактального процесса помутнения хрусталика, провоцирует повышение уровня ВГД.

На последнем этапе операции или после нее в орбитальную область глаза вводится противовоспалительный препарат («Дексаметазон», «Кеналог», «Дипроспан»). Количество его минимально (до 0,5 мл), однако, у ряда пациентов, особенно с диабетом, в течение нескольких первых суток после введения, может наблюдаться повышение сахара крови.

Как правильно вести себя после операции витрэктомии

О закапывании препаратов для глаз

Ускорение процесса восстановления, в послеоперационном периоде зависит от регулярного закапывания дезинфицирующих и противовоспалительных капель для глаз. Делать это нужно регулярно с соблюдением определенных правил:

Вымыть руки.
Открыть флакон.
Лечь на спину или запрокинуть голову назад смотреть вверх.
Флакон перевернуть капельницей вниз и поместить над глазом, не прикасаясь носиком к глазной поверхности.
Пальцами потянуть вниз кожу нижнего века.
Взгляд устремить вверх и слегка нажать на флакон, чтобы показавшаяся капля попала строго в образовавшийся «кармашек».
Закрыть глаз.

Чтобы эффект от воздействия лекарственного препарата был максимальным, а его возможные побочные действия сведены к минимуму, необходимо легко подушечкой пальца помассировать область внутреннего угла глаза.

Несколько назначенных лекарственных препаратов, вносят с пятиминутным интервалом. Препарат для снижения уровня внутриглазного давления, целесообразно применять в последнюю очередь. После использования, пузырек плотно закрывают и хранят согласно указанным в инструкции требованиям.

Тампонада сетчатки глаза: силиконовая и воздушная

Любые регматогенные и травматические отслойки сетчатки, при наличии одного либо нескольких ее разрывов, требуют выполнения оперативного вмешательства под названием тампонада витреальной полости. Для ее проведения используют газ, перфторорганические соединения (ПФОС), силиконовое масло. Такое лечение называется тампонадой сетчатки глаза. Сравнительная характеристика некоторых методов тампонады сетчатки рассмотрена в этой статье.

Тампонада сетчатки — что это и как выполняется

Для чего нужна тампонада витреальной полости?

В процессе заполнения витреальной полости внутриглазной жидкостью удаление желированной гиалуроновой кислоты становится причиной значительного снижения ее вязкости. Градиент давления снижается, что способно вызвать отслойку пигментного эпителия сетчатки, с распространением на всю ее площадь.

После операции витрэктомии субклинические разрывы сетчатки довольно часто становятся нестабильными. Даже малые по площади разрывы сетчатки, спустя несколько часов или дней, могут провоцировать тотальную отслойку сетчатой оболочки.

Для максимально плотного прилегания сетчатки для ее надежной фиксации в течение 10-14 дней применяют укрепление сетчатки с помощью лазерной или криоретинопексии. Пневморетинопексия посредством SF6 (газ фторид серы) либо SF6 в смеси с воздухом часто продолжается до 7-14 дней, когда этот газ или изобарическая газовоздушная смесь при заполнении витреальной полости, дает возможность не прибегать к более длительной тампонады с помощью C3F8 (газ перфторпропан).

Тампонада разрывов сетчатки с помощью ПФОС

В ходе исследований выполнения среднесрочной операции тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями, при наличии нижних и масштабных разрывов сетчатки, были установлены положительные и отрицательные моменты проведенного вмешательства. К положительным моментам можно отнести следующее:

Пациенты имеют возможность сидеть, наклоняться, лежать вверх лицом.
Отсутствует изменение рефракции, птоз, косоглазие, воспаления, болевые ощущения, что характерно для склерального пломбирования.
Возможны перелеты на самолете.

Недостатками метода специалисты называют:

Необходимость оперативного вмешательства повторно для замены ПФОС (как при применении силиконового масла).
Проникновение частиц ПФОС в витреальную полость и переднюю камеру глаза.

При прилипании остатков ПФОС к плоской части цилиарного тела и цинновым связкам, удалить их даже хирургически не удается. По мнению некоторых специалистов, ПФОС обладают токсическим воздействием на ткани глаза, однако практика не подтверждает такое их воздействие, зрительные способности пациентов не нарушаются. В некоторых случаях возможно легкое воспаление ткани сетчатки и хрусталика, но спустя несколько недель после удаления ПФОС оно проходит. При проникновении ПФОС в переднюю камеру глаза возможен рост уровня ВГД.

Технически данная операция очень схожа с техникой витрэктомии с тампонадой газовоздушной смесью, а также с эндоскопической лазерной коагуляцией. Сначала также выполняется круговое удаление витреоретинальных тракций, с особым упором на имеющиеся разрывы сетчатки. Для проведения адекватной периферической витрэктомии требуется обязательная широкоугольная визуализация, иногда — вдавление склеры.

Вторым этапом вмешательства становится введение ПФОС, которое осуществляется посредством двухходовой канюли в завершении витрэктомии. ПФОС вводится над диском зрительного нерва, для того, чтобы инфузионный раствор мог оттекать сквозь наружное отверстие канюли, внутриглазное давление оставалось стабильным, без повышения.

На третьем этапе операции проводится сливная лазерная коагуляция всех разрывов, а также подозрительных участков потенциального разрыва. Манипуляции осуществляются 25G лазерным зондом, имеющим поворотную головку. При невозможности полного удаления субретинальной жидкости, формируется небольшое дренажное отверстие для аккуратной аспирации жидкости через него, таким образом, чтобы не задеть ПФОС.

При обнаружении витреоретинальных тракций, в том числе и после введения ПФОС, их удаление осуществляется без устранения ПФОС. Для этого осторожно используется витреотом, таким образом, что порт устройства находится с наружи пузыря. Эта авторская методика получила название витрэктомии «на границе раздела фаз», с отсылом к технике вмешательства при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом или газовоздушной смесью.

Тампонада сетчатки показания и противопоказания

Тампонада разрывов сетчатки силиконовым маслом

В большом количестве случаев пролиферативной витреоретинопатии, требуется проведение тампонады силиконовым маслом. Кроме того, операция часто необходима в случае гигантских разрывов сетчатки или при ее больших дефектах. Это объясняется тем, что силиконовое масло на границе раздела фаз обеспечивает меньшее поверхностное натяжение, в сравнении с газовоздушной смесью или воздухом. Ткани глаза не способны его абсорбировать, поэтому силиконовое масло может на неопределенно долгое время оставаться в глазу.

Некоторые врачи ошибочно полагают, будто силиконовое масло обладает негативным воздействием, в частности:

Токсичностью, поэтому через несколько месяцев его обязательно удалять.
Ухудшает остроту зрения.
Тампонада силиконовым маслом способствует развитию глаукомы.

Кроме того, среди специалистов распространено неверно мнение, что для тампонады силиконовым маслом не принципиально место введения. Что она может быть эффективной при отверстиях в макуле. Что в сравнении с силиконовым маслом, обладающим вязкостью 5000 сСт, масло с меньшей вязкостью в 1000 сСт больше эмульгируется. Также, почему то считается, что пациентам с интактной капсулой или заднекамерной ИОЛ, целесообразно выполнять заднюю периферическую иридэктомию.

Силиконовое масло, в сравнении с газовоздушной смесью, не способно увеличивать свой объем, благодаря этому пациентам с силиконовой тампонадой витреальной полости разрешается летать на самолетах. Когда ретинопексия выполняется вокруг нижних разрывов, такую тампонаду проводят ниже горизонтального меридиана. При разрывах сетчатки с височной стороны или назальной, человек может спать на боку.

При больших разрывах ретинальной ткани и макулярных отверстиях, ретинопексию проводить нецелесообразно, так как она способна стать причиной развития пролиферативной ретинопатии (ПВР). Если после витрэктомии разрывы сетчатки недостаточно четко визуализируются, выполнение ретинопексии откладывается до момента полного удаления субретинальной жидкости, устранения воспаления и отека. Данная методика несколько напоминает технологию «ограничения регматогенного компонента для избегания ретинопексии». Для ее выполнения силиконовым маслом заменяют воздух, а не жидкость (ЗВСМ, а не ЗЖСМ).

Тампонада сетчатки глаза

Витрэктомия или пломбирование: что выбрать?

Витрэктомия при регматогенных отслойках сетчатки, как вариант первичной монотерапии, в сравнении с пломбированием склеры, имеет несколько значимых преимуществ. Ее проведение наиболее благоприятно с точки зрения послеоперационного развития страбизма, изменения рефракции, птоза, болевого синдрома, хемоза, конъюнктивальной гиперемии.

Для проведения витрэктомии необходимо современное микрохирургическое оборудование, включая витреотомы, имеющие достаточную скорость реза, системы широкоугольной визуализации, перфторорганические соединения. Особое внимание всегда уделяется периферической витрэктомии, особенно при удалении тракций, которые становятся причиной клапанных разрывов. Лучшая стабильность инфузионного потока достигается выполнением 25G витрэктомии, в отличие от технологий 20G или 23G. С 25G витрэктомией пациенты испытывают меньший дискомфорт, риск повреждения конъюнктивы также намного ниже, как и риск возникновения послеоперационных субконъюнктивальных геморрагий, хемоза.

Благодаря новейшему оборудованию для витреоретинальной микрохирургии, мастерству и опыту специалистов, пациенты нашей клиники могут быть уверены, что в каждом конкретном случае будут применены самые новые, эффективные и щадящие методики, приносящие наилучшие результаты в отношении зрения.

Памятка пациентам после субтотальной витрэктомии

Предлагаемые ниже рекомендации являются общими, разработанными для большинства пациентов. При индивидуальном течение послеоперационного периода врач предложит индивидуальную схему лечения, а также график осмотров пациента. Его рекомендации необходимо уточнять при каждом посещении!

Режим. Определенный послеоперационный режим может иметь огромное лечебное значение. Поэтому, стоит неукоснительно выполнять рекомендации по его соблюдению в первые послеоперационные сутки, которые вы получите от хирурга. В дальнейшем следует уточнять особенности послеоперационного поведения при регулярных осмотрах.
Гигиена. Умываясь, стоит избегать попадания в глаз мыла или воды. Мытье головы необходимо осуществлять при наклоне головы назад. Если, все же вода в оперированный глаз попала, промойте его водным раствором 0,02% фурацилина или водным раствором 0,25% левомицетина (продающихся в аптеке).
Не пропускайте, назначенный врачом день осмотра!
Первые послеоперационные дни, на прооперированном глазу рекомендуется ношение повязки ("шторки"), предохраняющем его от присутствующей в воздухе пыли и действия яркого света. Такая повязка выполняется из двухслойной марли, и крепится перед глазом на лоб посредством лейкопластыря, как «занавеска». Она не давит на глазное яблоко.
Глазные капли рекомендованы в послеоперационный период для лучшего заживления, а также предупреждения инфекционных осложнений. Зачастую, после операции хирург рекомендует закапывать несколько препаратов: противовоспалительные капли («Наклоф», «Индоколлир» и пр.), дезинфицирующие капли «Ципрофлоксацин», «Тобрекс», («Флоксал» или пр.) либо комбинированные средства («Макситрол», «Тобрадекс»). Капли, как правило, назначают по схеме убывания: четырежды в день -первая неделя, трижды в день - вторая неделя, дважды в день - третья неделя, однократно ежедневно - четвертая неделя, затем следует их отмена.

Острота зрения, необходимость подбора очков

Острота зрения после операции восстанавливается постепенно. Происходит это в первые 2 или 3 месяца. У некоторых пациентов, острота зрения постепенно восстанавливается в течение полугода. Как правило, медленнее данный процесс протекает у близоруких пациентов, людей с сахарным диабетом, у пожилых.

Период реабилитации может «сделать» ваши глаза «разными». Что вызывает необходимость подбора временных очков или контактных линз, для исправления ситуации. Окончательную очковую коррекцию стоит сделать через 2 или 3 месяца восстановительного периода, хотя эти сроки оговариваются индивидуально, особенно, когда оперирован единственный глаз.

Постепенное восстановление зрения, может вызвать у некоторых пациентов искажение видимых линий и предметов, иногда появляется двоение. Как правило, для исчезновения этих симптомом может понадобиться несколько недель или месяцев восстановления.

Дальнейший уход (рекомендации)

Постепенно, наложенные в реабилитационном периоде ограничения, будут сняты. Ниже предлагаются несколько полезных советов, которые помогут сохранить зрение:

Не садиться за руль, пока не заживет глаз.
Не тереть глаз, не давить на него.
Делать частые перерывы при просмотре телевизионных программ или чтении.
По возможности пользоваться солнцезащитными очками, что защитит глаз от УФ-лучей.
Соблюдать установленный график посещений врача.

Дополнительная информация

1. Когда на заключительном отрезке операции в глаз вводят газ, в послеоперационном периоде иногда возникают некоторые особенности. Так, в первые послеоперационные дни острота зрения может быть крайне низкой, так как через газ свет не проникает к сетчатке. При рассасывании газа (до 2 недель) в верхней части поля зрения начнет светлеть, и пациент сможет заметить «разделение сред», которое будет изменять положение, вслед за движениями головы. Спустя 7 или 10 дней от дня операции, когда в глазу газа останется меньше трети объема, единый пузырек газа раздробится на несколько мелких пузырьков. В некоторых случаях, при расширении газа (в течение трех суток после операции) возможно повышение внутриглазного давления. Как правило, данный процесс сопровождается болевым синдромом и гиперемией глаза, что требует немедленного обращения к лечащему вас врачу!
2. При хирургическом вмешательстве, проходящем в два этапа, после первой операции, в полость стекловидного тела вводят так называемую «тяжелую воду», которая необходима для «расправления» сетчатки и остановки кровотечения. Выполнение второго этапа оперативного лечения станет возможным через 7 или 14 дней. Между этапами операции рекомендуется не спать на животе, а также не наклонять голову вниз.
3. Если, заключительным этапом операции, становится введение в глаз жидкого силикона, при подборе очков нужно помнить, что во время присутствия его в глазу, острота зрения должна корректироваться плюсовыми очками (4,0 - 6,0 D). Удалят силикон из стекловидного тела, не ранее чем спустя 2 месяца после проведения операции. Пациенту следует знать, что присутствие силикона в глазу иногда приводит к скорому помутнению хрусталика глаза (развитию катаракты) и провоцирует повышение внутриглазного давления. Что происходит, как правило на ранних этапах послеоперационного периода.
4. Для больных сахарным диабетом. Завершающий этап операции, а также послеоперационный период требует введения в окологлазничную область раствора противовоспалительного препарата («Дексаметазон», «Кеналог» или «Дипроспан»). Несмотря на небольшую дозу (до 0,5 мл), у некоторых пациентов, страдающих сахарным диабетом это вызывает повышение концентрации глюкозы крови, что происходит обычно в первые двое суток после инъекции. Обязательно примите соответствующие меры предосторожности!

Тотальная отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки - это отделение нейроэпителиального слоя сетчатки от пигментного эпителия сетчатки.

Классификация и патогенез отслойки сетчатки

первичная (или идиопатическая) - отслойка сетчатки, которая развивается в следствие дегенеративных изменений в сетчатке,
травматическая - отслойка сетчатки как результат травмы глаза (открытого проникающего ранения или контузии глазного яблока),
вторичная - отслойка сетчатки, протекающая на фоне патологических процессов в глазу, таких как воспаление сетчатки или сосудистой оболочки, заболевания сосудов сетчатки и хориоидеи, диабетическая ретинопатия, кровоизлияния под сетчатку или в полость стекловидного тела, злокачественные и доброкачественные внутриглазные новообразования).

По механизму возникновения отслойку сетчатки классифицируют на:

регматогенная отслойка сетчатки - отслойка сетчатки из разрыва сетчатки с последующей фильтрацией внутриглазной жидкости из витреальной полости в субретинальное пространство через разрыв. Среди факторов риска регматогенной отслойки сетчатки ведущая роль принадлежит так называемым «опасным» периферическим витреохориоретинальным дистрофиям, а именно дистрофии по типу «след улитки», классическая решетчатая дистрофия, идиопатические клапанные разрывы и разрывы «с крышечкой»,
тракционная отслойка сетчатки - результат натяжения сетчатки вследствие витреоретинальной тракции в виде фиксированных к сетчатке тяжей или шварт,
экссудативная отслойка сетчатки - отслойка сетчатки из-за транссудации или экссудации жидкости из сосудов сетчатки и сосудистой оболочки при воспалительных заболеваниях и опухолевых процессов.

По степени распространенности отслойку сетчатки делят на локальную (занимает 1 квадрант глазного дна), распространенную (занимает 2 квадранта глазного дна), субтотальную (занимает 3 квадранта глазного дна) и тотальную. Кроме этого, отслойку сетчатки описывают по виду и ориентировочным срокам возникновения.

Каждый вариант отслойки сетчатки становится поводом для развития пролиферативной витреоретинопатии, которая, в свою очередь, классифицируется в зависимости от анатомической локализации на степени - от А до D. Данная классификация является определяющей для принятия решения о выборе метода хирургического лечения.

Клиническая картина и диагностика

Как правило, регматогенной отслойке сетчатки предшествуют предвестники. Пациенты отмечают появление фотопсий - это вспышки, мерцание, молнии. Кроме этого может появляться плавающая взвесь в виде четных точек или паутины перед взором. Далее возникают жалобы на наличие завесы, вуали или пелены перед глазом и снижение остроты зрения. Развитие тракционной или экссудативной отслойки сетчатки фотопсии не сопровождают, сразу снижается зрение, появляется вуаль или пелена перед взором.

Обследование пациента с подозрением на отслойку сетчатки заключается в определение остроты зрения, измерение внутриглазного давления, исследование полей зрения, осмотр переднего отрезка глаза и осмотр глазного дна под мидриазом. Верификация диагноза отслойки сетчатки осуществляется с помощью ультразвукового В-сканирования глазного яблока, также этот метод является единственно возможным подтверждением наличия отслойки сетчатки при непрозрачности оптических сред. С целью прогнозирования функционального результата после хирургического лечения пациенту проводятся электрофизиологические исследования для определения жизнеспособности фоторецепторов сетчатки.

Лечение

Лечение регматогенной и тракционной отслойки сетчатки только хирургическое. В случае выявления локальной отслойки сетчатки первым этапом возможна попытка проведения лазерного лечения в амбулаторных условиях. При распространенных отслойках сетчатки рекомендуется госпитализация в специализированный офтальмологический стационар в максимально кратчайшие сроки после установления диагноза для выполнения хирургического вмешательства под общей анестезией. Хирургические методы лечения бывают экстрасклеральными, интравитреальными и комбинированными. Выбор метода лечение определяется витреоретинальным хирургом в каждом случае индивидуально и зависит от характера отслойки, давности процесса, площади поражения и наличия сопутствующей внутриглазной и общесоматической патологии. В послеоперационном периоде проводится общая и местная противовоспалительная и антибактериальная терапия. Реабилитационный период длительный и может занимать до 2-х месяцев от момента операции. Кроме этого в послеоперационном периоде накладывается строгий запрет на выполнение физических нагрузок и проведение тепловых процедур.

Основопологающим фактором прогноза на исход лечения и восстановление зрительных функций является факт распространения или нераспространения отслойки на макулярную область. В случае, если отслойка не захватывает макулу, то прогноз в отношение остроты зрения благоприятный, а, если отслойка распространяется на центральные отделы глазного дна и существует более 2 недель, конечный результат будет сомнительным. Однако, операция должна проводиться почти во всех случаях регматогенной или тракционной отслойки сетчатки, так как в случае невосстановления нормальных анатомических взаимодействий структур глаза в дальнейшем могут развиваться осложнения (вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока), которые будут представлять опасность для сохранения глаза как анатомического органа.

Читайте также: