Тазовая диафрагма женщин. Забрюшинное простанство женщин.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор забрюшинной опухоли. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Филиалы и отделения где лечат забрюшинную опухоль

МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отдел торакоабдоминальной онкохирургии

Заведующий отделом - д.м.н. Андрей Борисович Рябов

Контакты: (495) 150 11 22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области

Заведующий отделением -к.м.н. Леонид Олегович Петров

Контакты: (484) 399-30-08

Общие сведения об опухолях забрюшинного пространства (в малом тазу)

Большинство онкологических опухолей малого таза имеют локальную форму возникновения и развития, то есть появляются в определенных органах, расположенных в малом тазу. К таким органам можно отнести прямую кишку, матку у женщин, мочевой пузырь, предстательную железу у мужчин.

Забрюшинная опухоль встречается у людей любого возраста, но, как правило, такие заболевания встречаются у людей в возрасте от 40 до 60 лет. При этом у мужчин забрюшинная опухоль диагностируется реже, чем у женщин.

Самыми сложными в лечении являются опухоли, поражающие несколько органов. Однако такие заболевания встречаются крайне редко. Пространство малого таза содержит большое количество эмбриогенетично-разнообразные ткани. Именно это и способствует развитию различных форм злокачественных опухолей.

Значительно реже возникают злокачественные опухоли, которые не связаны с органами. Как правило, такие образования причисляются к разным видам сарком. Такой вид новообразований диагностируется на том этапе, когда опухоль начинает воздействовать на органы: прямую кишку, урогенитальные органы, кости и сосуды.

Классификация опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)

Забрюшинным пространством называют пространство между задним листком брюшины, диафрагмой, мышцами спины, позвоночником и мышцами, выстилающими дно малого таза. В этой анатомической зоне локализуются поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники, часть двенадцатиперстной кишки и часть толстого кишечника. Пространство между органами заполнено клетчаткой, в которой располагаются нервные сплетения, лимфоузлы, лимфатические и кровеносные сосуды. Забрюшинная клетчатка разделена фасциями на несколько отделов.

Опухолями забрюшинного пространства считаются любые узлы, расположенные в данном пространстве за исключением новообразований, происходящих из перечисленных выше органов, а также метастатических поражений лимфоузлов и опухолей, прорастающих в забрюшинное пространство из других анатомических зон (например, из брюшной полости). В основе наиболее популярной классификации забрюшинных опухолей, созданной Аккерманном в 1954 году, лежат гистогенетические особенности неоплазий. Согласно этой классификации различают три больших подгруппы таких новообразований: мезодермальные, нейрогенные и происходящие из элементов эмбриональных тканей.

Мезодермальные забрюшинные опухоли:

Происходящие из жировой ткани: липомы (доброкачественные) и липосаркомы (злокачественные).

Происходящие из гладкомышечной ткани: лейомиомы (доброкачественные) и лейомиосаркомы (злокачественные).

Происходящие из поперечно-полосатой мышечной ткани: рабдомиомы (доброкачественные) и рабдомиосаркомы (злокачественные).

Происходящие из соединительной ткани: фибромы (доброкачественные) и фибросаркомы (злокачественные).

Происходящие из кровеносных сосудов: гемангиомы (доброкачественные) и ангиосаркомы (злокачественные), гемангиоперицитомы (доброкачественные и злокачественные).

Происходящие из лимфатических сосудов: лимфангиомы (доброкачественные) и лимфангиосаркомы (злокачественные).

Происходящие из остатков первичной мезенхимы: миксомы (доброкачественные) и миксосаркомы (злокачественные).

Неясного гистогенеза: ксантогранулемы (доброкачественные).

Нейрогенные забрюшинные опухоли

Происходящие из оболочек нервов: нейрофибромы (доброкачественные), нейролемоммы (доброкачественные и злокачественные).

Происходящие из симпатических нервных ганглиев : ганглионевромы (доброкачественные) и ганглионейробластомы (злокачественные).

Происходящие из хромаффинных и нехромафинных клеток параганглиев и внеогранно расположенных участков ткани надпочечников: параганглиомы (доброкачественные, злокачественные), феохромоцитомы, рак из клеток надпочечников.

Забрюшинные опухоли из эмбриональных остатков : тератомы, хордомы.

Симптомы опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)

Различные симптомы возникают при появлении и развитии рака слепой кишки и его расположении в ректосигмоидальной части. Проявление симптомов зависит от размеров образования, наличия таких осложнений, как кровотечение, непроходимость кишечника, прободение. Наиболее характерным симптомом считается анемия, вызванная кровотечением из опухоли. Кроме этого, человек с раком слепой кишки может чувствовать частое головокружение, общую слабость. Отмечается бледность и тахикардия. В более сложных ситуациях отмечаются ноющие непрекращающиеся боли справа внизу живота.

Ранние симптомы рака слепой кишки: отсутствие аппетита, снижение массы тела, пищеварительное расстройство. При существенном снижении веса можно говорить о прогрессивном развитии злокачественного образования.

Забрюшинная опухоль сигмовидной кишки характеризуется появлением непроходимости кишечника. У большинства пациентов отмечается изменение консистенции кала, в нем могут наблюдаться сгустки крови и слизи.

Если злокачественное образование возникло в прямой кишке, то симптомы очень незаметные для человека. Среди ранних проявлений болезни можно ответить чувство неполного выхода каловых масс из кишечника. Бывает возникновение кровотечения. Пациенты могут указывать на тянущие и схватывающие боли внизу живота. Как правило, такие боли не сильные.

Причины возникновения опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)

Виды опухолевых новообразований могут изменяться в зависимости от возраста мужчины или женщины. У девочек в первые недели жизни наблюдается влияние плацентарных эстрогенов от матери. В этом состоянии они могут стать причиной возникновения кист на яичниках. В возрасте полового созревания опухоль малого таза у женщин может возникать из-за застоя крови в менструальный период, если наблюдается заращивание девственной плевы. Из-за этого могут образовываться злокачественные образования в матке и яичниках.

В возрасте от 18 лет у женщин может наблюдаться расширение матки в период беременности и при наличии миомы. Опухоль малого таза у женщин может возникать в области яичников, если наблюдается патологическая беременность. Кроме того, рак может возникнуть в фаллопиевых трубах вследствие частых воспалительных процессов.

Опухоль малого таза у женщин возникает чаще всего в период завершения репродуктивной функции.

Опухоль малого таза у мужчин может возникать в виде заболеваний предстательной железы. Рак предстательной железы считается самым часто встречающимся злокачественным новообразованием у лиц мужского пола.

Диагностика опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)

У женщин и мужчин забрюшинная опухоль проявляет себя одинаковыми симптомами. Как правило, это боли в нижней части живота, запоры, обнаружение крови в кале. У некоторых больных обнаруживается анемия, связанная с внутрибрюшным кровотечением.

Опухоль малого таза у женщин, возникающая в матке, проявляет себя в виде кровотечения из внутренних половых органов, боли в тазовых органах, реже характерно возникновение эктопической беременности и трофобластической болезни.

При таком заболевании, как эндометриоз, возникают боли в период менструации. У молодых девушек с ранним началом менструального цикла может быть диагностировано гормонопродуцирующая опухоль яичников. У девушек с запоздалым началом менструального цикла возможно развитие маскулинизирующих новообразований яичников. В период окончания менструации у лиц женского пола с наличием менометрорагии может развиваться злокачественная опухоль малого таза у женщин.

Если опухоль малого таза у женщин не выявлена при клиническом осмотре, то назначаются специальные способы обследования. Такое же обследование назначают, если опухоль малого таза у мужчин не обнаружена при общем осмотре. Обследования назначаются при наличии симптомов.

Первоначальным методом исследования назначают УЗИ. Если ультразвуковое исследование не дало полной картины ситуации, то можно применить МРТ и КТ для выявления злокачественных новообразований. При выполнении МРТ забрюшинная опухоль даже небольших размеров будет обнаружена.

Если выявлена забрюшинная опухоль плотного состава, нестандартной формы с содержанием вкраплений, очень важно сделать исследования ткани на раковые клетки. Опухоль малого таза у женщин, а именно злокачественные образования в яичниках, диагностируются онкомаркерами.

Лечение опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)

Забрюшинная опухоль, возникшая в тканях малого таза, может быть вылечена только с помощью хирургического вмешательства. Если опухоль малого таза у мужчин задействовала несколько органов, то оперативное вмешательство является крайне сложным. К сожалению, проводить вмешательство такой сложности не под силу многим врачам, и даже опытные доктора отказываются проводить операции. Такое вмешательство может повлечь частичное или полное отсечение мочевого пузыря, прямой кишки и репродуктивных органов у женщин. Если опухоль малого таза у мужчин и женщин поразила кости и крупные сосуды, то заболевание считается неизлечимым.

Опухоль малого таза у мужчин и женщин, поражающая толстый кишечник, лечится путем отсечения больной части кишки. Способ отсечения зависит от местоположения начального образования и наличия метастаз. Перед назначением операции внимательно обследуют органы брюшной полости. Размер вырезаемой части кишки зависит от размера опухоли. Если забрюшинная опухоль исходит из слепой или сигмовидной кишки, то требуется удаление больной части кишки с оставлением и соединением здоровых частей.

Опухоль малого таза у мужчин в сигмовидной кишке требует отсечение самой сигмовидной кишки, нижней части ободочной, сосудов.

Заключение

Любая забрюшинная опухоль требует проведения определенного количества капельниц химиотерапии. Даже после того, как забрюшинная опухоль была удалена, лечение химиотерапией продолжается необходимое количество времени.

Каждому следует помнить, что при появлении ранних симптомов, рекомендуется незамедлительное обращение к врачу. При раннем диагностировании заболевания, забрюшинная опухоль может быть абсолютно вылечена без серьезного хирургического вмешательства.

Не забывайте, что забрюшинная опухоль хоть и серьезное заболевание, но поддается лечению, поэтому не следует затягивать поход к онкологу. При этом забрюшинная опухоль довольно просто диагностируется при помощи УЗИ, МРТ и КТ.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат опухоли забрюшинного пространства (в малом тазу)

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.

В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделом - д.м.н. Олег Борисович Рябов

В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Мышцы диафрагмы таза

а) Лобково-копчиковая мышца, m.. pubococcygeus; латеральная ее часть начинается от переднего отдела сухожильной, треугольная, она состоит из лобково-копчиковой и дуги мышцы, поднимающей задний проход, arcus tendineus m. leva-подвздошно-копчиковой мышц и образует вместе с фасциями toris ani; сухожильная дуга представляет уплотненную часть воронкообразную мышечную пластину, нисходящую к заднему запирательной фасции в том месте, где от нее начинаются проходу, m. levator ani и покрывающие эту мышцу фасции. Внутренние участки лобково-копчиковой мышцы начинаются возле верхнемедиального отдела запирательного отверстия от внутренней поверхности ветвей лобковой кости. От места своего начала мышца направляется назад, вниз и медиально в сторону копчика и прикрепляется к lig. ano-coccygeum, lig. sacrococcygeum anterius, а также к передней стенке прямой кишки, отдавая часть пучков в m. sphincter ani externus. На уровне flexura perinealis прямой кишки лобково-копчиковые мышцы правой и левой стороны прикрепляются позади кишки, располагаясь под прямокишечно-копчиковой мышцей, m. rectococcygeus. Спереди лобково-копчиковая мышца, m. pubococcygeus, прилежит к мочеиспускательному каналу, кроме того, к предстательной железе у мужчин и к влагалищу у женщин; она соединяется с ними, равно как и с прямой кишкой, а также с мочевым пузырем, отдавая этим органам пучки фиброзных с примесью эластических и мышечных волокон.Действие: мышца является главным образом сжимателем; совместное сокращение правой и левой лобково-копчиковых мышц вызывает приближение задней стенки прямой кишки к передней, что обусловливает сужение дистального отдела прямой кишки, — отверстие кишки получает форму поперечно идущей щели, - поднятие и подтягивание ее кпереди и кверху вместе с дном малого таза; у женщин эта мышца, кроме того, вызывает суживание влагалища

б) Подвздошно-копчиковая мышца, m.. iliococcygeus, начинается от сухожильной дуги, кзади от начала лобково-копчиковой мышцы. Она, направляясь назад, вниз и медиально, прикрепляется к копчиковой кости ниже лобково-копчиковой мышцы. Ее внутренние пучки вместе с пучками одноименной мышцы противоположной стороны образуют общее сухожилие, расположенное между прямой кишкой и верхушкой копчика; наружные ее пучки направляются к боковому краю копчика. Сзади эта подвздошно-копчиковая мышца примыкает к копчиковой мышце, прикрывая ее сверху. Действие: поднимает тазовое дно, делает его более упругим и устойчивым.

Тазовое дно, костный таз

У мужчин и женщин таз образует костное кольцо, через которое масса тела распределяется на нижние конечности, но у женщин таз имеет некоторые особенности, которые приспособлены для деторождения. Таз состоит из четырех костей: крестца, копчика и двух тазовых или безымянных костей. Тазовые кости присоединяются к крестцу с помощью крестцово-подвздошных синхондрозов и друг к другу с помощью лобкового симфиза.

Тазовая кость

Каждая тазовая кость образуется в результате слияния подвздошной, седалищной и лобковой костей. Соединяясь между собой, эти кости образуют вертлужную впадину.

Подвздошная кость имеет верхний отдел — крыло и нижний — тело. Место их соединения имеет дугообразную форму — дугообразная линия. На крыле подвздошной кости есть несколько выступлений: спереди — передняя верхняя подвздошная ость, несколько ниже нее — передняя нижняя подвздошная ость; сзади — задняя верхняя подвздошная ость и задняя нижняя подвздошная ость.

Седалищная кость составляет нижнюю и заднюю треть тазовой кости. Она имеет тело, которое участвует в формировании вертлужной впадины, и ветви. Тело и ветвь образуют между собой угол, на вершине которого является утолщение — седалищный бугор. Ветка седалищной кости присоединяется к нижней ветви лобковой кости. На задней поверхности ветвь седалищной кости имеет выступ — седалищную ость. Седалищная кость участвует в формировании малой седалищной вырезки.

Лобковая кость образует переднюю стенку таза и состоит из тела и двух ветвей: верхней, горизонтальной и нижней, нисходящей. Нижние ветви лобковых костей образуют угол — лобковую дугу. Тело лобковой кости участвует в формировании вертлужной впадины. В месте сопряжения подвздошной и лобковой костей является подвздошно-лобковые повышения. Вдоль верхнего края верхней ветви лобковой кости проходит костный гребень, заканчивающийся лобковым бугорком. Обе лобковые кости присоединяются друг к другу с помощью лобкового симфиза. Лобковый симфиз внутри имеет полость, которая заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Релаксация симфиза начинается в первой половине беременности и особенно выраженной в течение последних 3 мес. Регрессия такой релаксации начинается сразу после родов и полностью завершается через 3-5 мес.

Крестец состоит из 5-6 неподвижно соединенных между собой позвонков и имеет равномерно вогнутую переднюю поверхность. Первый позвонок крестцовой кости с помощью хряща соединяется с пятым поясничным позвонком, образуя выступ - мыс. Крестец соединяется с каждой из тазовых костей с помощью плоских хрящевых крестцово-подвздошных суставов, которые имеют некоторую подвижность, и двух связок: крестцово-остевых и крестцово-горбовой.

Крестцово-остевая связка проходит от задней поверхности крестца к седалищной ости, крестцово-горбова связка — от задней поверхности крестца к седалищному бугру. Эти связки огибают малую и большую крестцово-седалищные вырезки и образуют большое и малое седалищные отверстия.
Копчиковая кость обычно образована 4-5 сросшимися позвонками, присоединяется к дистальному концу крестцовой кости с помощью подвижного крижово-копчикового сустава. Во время родов благодаря этому суставу копчик может отклоняться на 1-1,5 см.

Тазовое дно (промежность) — это группа фасций и мышц, которая поддерживает тазовые органы и локализуется в области между бедрами от копчика до лобковой кости. Промежность спереди ограничена лобковым симфизом, по бокам — седалищными буграми, сзади — копчиком. Нижняя поверхность мышцы-подъемника ануса образует верхнюю границу промежности. Дно промежности состоит из кожи и двух слоев поверхностной фасции — поверхностного подкожного жирового слоя (фасция Кампера) и глубокого перепончастого слоя (фасция Коллиса). Поперечная линия, проведенная через центр промежности, разделяет ее на переднюю и заднюю части, или треугольники — урогенитальный (мочеполовая диафрагма) и анальный треугольники (тазовая диафрагма).

Тазовая диафрагма (анальный треугольник) — это широкий, но тонкий мышечный слой, который образует нижнюю границу брюшной (и тазовой) полости и состоит из широкого воронкообразного ремня фасций и мышц, распространяется от симфиза до копчика между стенками таза. Тазовая диафрагма состоит из 3 групп мышц и фасций, которые покрывают:

Мышцы-подъемники ануса;
Копчиковую мышцу;
Наружный сфинктер ануса.

Эти структуры являются эволюционированными остатками хвостовой мускулатуры низших животных. Мышца-подъемник ануса является самой длинной и самой сильной из всех мышц и образует широкий мышечный ремень, простирающийся от задней поверхности верхней ветви лобковой кости, внутренней поверхности седалищной кости и между этих двух образований от запирательной фасции. Мышечные волокна распределяются в нескольких направлениях: в мочеиспускательном канале, влагалище и прямой кишке, образуя вокруг них функциональные сфинктеры. Мышца-подъемник ануса разделяется на три парные компонента, которые получили название в соответствии с их анатомическим расположением: лобково-копчиковая, седалищно-прямокишковая и подвздошно-копчиковая мышца.

Важным пространством тазовой диафрагмы является ишиоректальная (седалищно-заднепроходная) ямка — пространство между кожей и мышцей-подъемником ануса с обеих сторон анального канала, содержащее жировую ткань, ограниченную фасцией Коллиса. Ишиоректальная ямка сзади сочетается с одноименной с противоположной стороны, образуя «подкову».

Мочеполовая диафрагма

Мочеполовая диафрагма (мочеполовой треугольник) — это прочная мышечная оболочка, занимающая участок между симфизом и седалищными буграми и проходящая через треугольную переднюю часть выхода таза. Мочеполовая диафрагма размещается снаружи и вниз от тазовой диафрагмы и образована двумя пространствами, или слоями: поверхностным и глубоким.

Поверхностное пространство промежности ограничено глубокой фасцией промежности и включает 3 пары мышц:

Седалищно-пещеристую мышцу;
Луковице-пещеристую, или луковице-губчатую мышцу;
Поверхностную поперечную мышцу промежности.

В этом пространстве находятся луковицы преддверия влагалища и большие преддверия железы (бартолиновы железы). Седалищно-пещеристая мышца идет от медиальной поверхности седалищных бугров под лобковой дуге к ножкам клитора.

Луковице-пещеристая, или луковице-губчатая мышца, которая еще называют сфинктером влагалища, начинается позади сухожильного центра промежности, проходит с обеих сторон преддверия влагалища к дорсальной поверхности клитора в нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и образует медиальную границу поверхностного пространства промежности. Поверхностная поперечная мышца промежности идет поперечно от передней части седалищных бугров до сухожильного центра промежности.

Глубокое пространство промежности (треугольная связка) — замкнутое пространство между верхней и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, по бокам — местами входа этой фасции в седалищно-лобковые ветви, который включает следующие группы мышц:

Сфинктер мочеиспускательного канала;
Глубокая поперечная мышца промежности.

Сфинктер мочеиспускательного канала начинается от лобково-седалищных ветвей, идет медиально к мочеиспускательному каналу, охватывает его дистальный отдел, а также переднюю и заднюю стенки влагалища. У женщин он слабо развит в связи с тем, что перфорируется двумя отверстиями: мочеиспускательного канала и влагалища.

Глубокая поперечная мышца промежности состоит из поперечных мышечных волокон, которые проходят по задней грани сфинктера мочеиспускательного канала и входят в центральный сухожильный центр промежности. В отличие от мужчин, у женщин эта мышца играет очень незначительную роль в механизме удержания мочи.

Кровоснабжение промежности осуществляется внутренней срамной артерией и ее ветвями: нижними ректальными и задними губными артериями.
Иннервация промежности происходит за счет полового нерва (со второго, третьего и четвертого крестцовых сегментов) и его ветвей.

Клинические корреляции

Седалищные ости имеют большое акушерское значение, так как расстояние между ними обычно равно наименьшему диаметру полости таза. Они также являются ориентиром продвижения предлежащей части плода вдоль оси родового канала. При положении женщины в дорсальной литотомической позиции при родах за счет подвижности крестцово-подвздошных суставов диаметр выхода таза может увеличиваться на 1,5-2 см. Это обстоятельство является основным аргументом о заключении женщины в такое положение во время родов.

Все слои мышц промежности при родах образуют широкий мышечный канал, который является продолжением костного родового канала. Парная мышца-подъемник ануса имеет важное значение для поддержания брюшных и тазовых органов, распределения внутрибрюшного давления вместе с диафрагмой и мускулатурой брюшной стенки (например, при кашле), контроля содержания мочи и кала, а также для процесса родов (значительное растяжение черепицеподибно-составленных мышечных волокон при продвижении плода с последующим их сокращением). При сокращении этой мышцы происходит сжатие половой щели, прямой кишки и влагалища.

Наличие жировой ткани в ишиоректальной ямке облегчает растяжение анального канала при дефекации и влагалищного канала в течение второго периода родов. Она может стать местом накопления крови при послеродовых кровотечениях (гематома) или гноя при абсцессах и способна вместить до 1 л жидкости. Такие абсцессы могут переходить на противоположную сторону таза.

Женский таз в акушерском отношении

Костный таз создает прочную основу для мягких тканей родового канала и определяет его направление и размеры. Кости женского таза более тонкие, плоскость входа в малый таз обычно имеет форму поперечно суженного овала, тогда как плоскость входа мужского таза имеет воронкообразную форму. Женский таз ниже, шире и вместительнее по сравнению с мужским; лобковый симфиз короче. Полость женского таза по направлению к выходу становится шире за счет пологости подвздошных костей, большего расстояния между седалищными буграми и большим подлобковым углом (90-100 ° по сравнению с 70-75 ° у мужчин).

С акушерской точки зрения женский таз разделяют на две части. Границей между ними является пограничная линия. Она проходит по внутренней поверхности каждой подвздошной кости от крестцово-подвздошного сустава в подвздошно-лобковом возвышении и разделяет таз на две части: верхнюю (большой таз) и нижнюю (малый, или настоящий таз).

Большой таз не может служить ориентиром емкости малого таза, но он является легко доступным для измерения, и поэтому некоторые его размеры используются для ориентировочной оценки размеров малого таза:

Малый (настоящий) таз

Он имеет наибольшее значение для деторождения. Он ограничен сверху мысом крестца, пограничной линией и верхним краем лобковых костей, снизу — выходом таза. Передняя стенка малого таза в области симфиза имеет длину около 5 см, задняя (в области крестца) — около 10-12 см. Боковые стенки малого таза представлены внутренними поверхностями седалищных костей. При вертикальном положении женщины верхняя часть тазового канала направлена вниз и назад, а нижняя образует дугу и уходит вниз и вперед. Латеральные стенки малого таза у взрослой женщины имеют несколько конвергирующее направление. Нисходящие ветви лобковых костей в нормальном женском тазу образуют кругообразную дугу (подлобковый угол 90-100 °), что дает возможность прохождения головки плода.

В малом тазу различают 4 условные плоскости, помогают ориентироваться в определении локализации предлежащей части плода при родах:

- Плоскость входа в малый таз;

- Плоскость широкой части полости малого таза (проходит через наибольший диаметр таза);

- Плоскость узкой части полости малого таза (проходит через маленький диаметр таза);

- Плоскость выхода малого таза.

Плоскость входа в малый таз ограничена сзади мысом и крыльями крестца; по бокам — пограничной линией, спереди — симфизом и верхними (горизонтальными) ветвями лобковых костей. Конфигурация входа в женский таз у 50% женщин является скорее округлой, чем овальной (гинекоидний тип таза). В плоскости входа в малый таз акушерское значение имеют 4 диаметра: прямой (переднезадний, настоящая конъюгата), поперечный и два косых.

Прямой диаметр — настоящая конъюгата (внутренняя акушерская конъюгата) — важнейший переднезадней диаметр, который является наименьшим расстоянием между мысом и внутренневерхним краем симфиза (10-11 см). Расстояние между мысом крестца и верхним краем симфиза (переднезадний диаметр переднего отверстия таза) называется анатомической конъюгатой и равно 11,5 см.

Поперечный диаметр — расстояние между самыми отдаленными точками промежуточной линии (13-13,5 см).

Косой диаметр — расстояние между крестцово-подвздошными суставом с одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением с противоположной (12-12,5 см). Правый диаметр измеряется от правого крестцово-подвздошного сустава, левый — от левого.

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем лобкового симфизом, по бокам — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым суставом. В этой плоскости также выделяют прямой (11,5 см) и поперечный (10,5 см) диаметры.

Плоскость выхода малого таза спереди ограничена нижним краем лобковой дуги, по бокам — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика. Она имеет прямой диаметр, равный 9,5 см, но при отклонении копчика он может увеличиваться на 1,5-2 см и равняется 11-11,5 см; и поперечный диаметр (между седалищными буграми), который составляет 11 см (не менее 8 см). В плоскости выхода таза выделяют также анусовый сагиттальный диаметр (отрезок прямого диаметра от верхушки копчика до точки пересечения с поперечным диаметром), который в нормальном тазу не должен быть меньше 7,5 см. При сужении узкой части полости таза или выхода таза прогноз влагалищных родов зависит от величины анусового сагиттального диаметра.

Итак, в плоскости входа в таз наибольшим является поперечный диаметр; в широкой части полости таза прямой и поперечный диаметры одинаковы (эта плоскость не имеет особого акушерского значения); в узкой части полости малого таза и в плоскости выхода крупнейшими являются прямые диаметры. Эти положения являются важными для понимания биомеханизма родов при нормальном тазе.

Тазовая ось, или ведущая линия таза, соединяющая середины прямых диаметров всех плоскостей малого таза и направлена при входе в таз вниз и назад, при выходе — вниз и вперед.

Угол наклона таза образуется между плоскостью входа в таз и горизонтальной линией при вертикальном положении женщины и составляет 45-60 ° (у небеременных женщин - 45-46 °).

Классификация типов таза

Линия, проведенная через поперечный диаметр плоскости входа в таз, делит ее на передний и задний сегменты. Форма этих сегментов учитывается при классификации типов таза. Так, характер заднего сегмента определяет тип таза, переднего — тенденцию, помогающую выявить смешанные типы таза.

Гинекоидний таз. Задний сагиттальный диаметр несколько меньше переднего сагиттального диаметра, стороны заднего сегмента являются округлыми и широкими. Учитывая, что поперечный диаметр входа в таз почти такой, как и переднезадний, вход в таз имеет почти округлую форму или овальную. Тазовые стенки являются прямыми, седалищные ости не выпячиваются и расстояние между ними превышает 10 см. Лобковая дуга широкая.

Крестцово-седалищная вырезка является округлой. Крестец не отклонен ни кпереди, ни кзади. Встречается у 50% женщин и имеет лучший прогноз по влагалищным родам.

Антропоидных таз отличается тем, что прямой диаметр входа в таз превышает поперечный, поэтому форма входа в таз имеет вид овала, суженного в переднезаднем направлении. Передний сегмент является узким. Крестцово-седалищная вырезка широкая, стенки таза несколько конвергируют. Крестец обычно прямой и имеет 6 позвонков, делает антропоидный таз наиболее глубоким из всех тазовых типов. Седалищные ости несколько выпирают. Подлобковая дуга хорошо очерчена, но может быть несколько суженной. Такой тип таза встречается у 25% женщин белой расы и около 50% — у представительниц других рас.

Андроидный таз. Задний сагиттальный диаметр входа значительно короче, чем передний сагиттальный диаметр, ограничивающий пространство для головки плода. Стенки заднего сегмента не являются круглыми и приближаются клиновидно. Передний сегмент является узким и треугольным. Боковые стенки таза имеют тенденцию к сближению, седалищные ости выпячиваются, подлобковая дуга сужена. Крестцово-седалищная вырезка узкая. Крестец несколько выпирают в таз и конечно прямые, с невыраженной впадиной. Задний сагиттальный диаметр уменьшается от входа к выходу таза в связи с выпячиванием крестца. Может встречаться у 30% женщин. Суженный андроидный таз имеет плохой прогноз по влагалищному родоразрешению.

Платипелоидний таз — таз, который имеет уплощенную гинекоидную форму, с коротким переднезадним (прямым и широким поперечным) диаметром. Угол переднего сегмента очень широк, дуги переднего и заднего сегментов правильной формы. Крестец является короткими, крестцово-седалищные вырезки широкие. Этот тип таза встречается реже (у 3% женщин).

Клиническое определение емкости малого таза

Диагональная конъюгата

Во многих суженных тазах прямой (переднезадний) диаметр входа в таз является уменьшенным. Для прогноза родов важно определение этого размера, но это возможно лишь при специальном инструментальном исследовании (рентгенопельвиметрия, ядерная магнитно-резонансная и компьютерная пельвиметрия, ультразвуковая пельвиметрия). Но расстояние между нижним краем лобкового симфиза и мысом крестца (диагональная конъюгата) может быть определена при гинекологическом исследовании.

При определении диагнональной конъюгаты врач вводит два пальца во влагалище, определяет мобильность копчика и характер передней поверхности крестца (вертикальная и латеральная дуги). В нормальном тазу можно пальпировать только три последних крестцовых позвонка, тогда как в суженном тазе вся поверхность крестца доступна пальпации. Если размер диагональной конъюгаты превышает 11,5 см, емкость таза считается достаточной для влагалищных родов при условии нормальных размеров плода.

Поперечное сужение таза (такой тип сужения таза может наблюдаться при нормальном переднезаднем диаметре) может быть выявлено только при специальном исследовании (рентгенопельвиметрия, ядерная магнитно-резонансная и компьютерная пельвиметрия, ультразвуковая пельвиметрия). При ультразвуковой пельвиметрии возможно определение настоящей конъюгаты, размеров плоскостей малого таза, бипариетального размера головки плода, ее расположения и вставки, ожидаемой массы плода.

Несостоятельность мышц промежности

Несостоятельность мышц промежности развивается в результате травмы мышечного слоя тазового дна, обычно во время родов. Типичные симптомы: зияние половой щели, нарушение сексуальной функции, мочеиспускания, дефекации, в перспективе опущение стенок влагалища, а зачастую проблемы в семье и десоциализация женщины. Материалы статьи взяты с сайта «Малоинвазивная гинекология в Красноярске» — источник.

Содержание

Строение и функции женской промежности

Промежность, в анатомическом смысле это область между передней спайкой больших половых губ (симфиз лобка) и верхушкой копчика, по бокам ограниченна седалищными буграми тазовых костей, по сути это выход из малого таза. В клиническом (акушерском) смысле промежностью считают область между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием (рис.1).

Рис. 1. Анатомические ориентиры женской промежности: 1 - передняя спайка больших половых губ, 2 - задняя спайка больших половых губ, 3 - заднепроходное отверстие (анус), 4 - верхушка копчика, 5 — седалищный бугор (слева).

Толщу промежности составляют кожные покровы, мышцы, их сухожилия и фасции. Совокупность мягких тканей, занимающих пространство выхода из малого таза, образуют тазовое дно (дно брюшной полости). Мышцы и фасции тазового дна образуют диафрагму таза — нижний этаж тазового дна. Через тазовую диафрагму у женщины проходят мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка. Состояние промежности отражает состояние тазового дна.

Мышцы тазового дна поддерживают органы таза (мочевой пузырь, влагалище и прямую кишку) в анатомическом положении и выполняют ряд очень важных физиологических функций: произвольное мочеиспускание и удержание мочи, дефекация, удержание кала и кишечных газов, закрытие входа во влагалище, являются частью родовых путей (рис.2).

Рис. 2. Сагиттальный разрез тазового дна

Многочисленные мышцы тазовой диафрагмы (промежности) делятся на поверхностные и глубокие, некоторые из них являются сфинктерами. Так например Луковично-губчатая мышца является вагинальным сфинктером — сужает вход во влагалище. Для нормальной работы любой мышцы требуется минимум две точки фиксации. На рис. 3 и 4 видно, что многие мышцы тазового дна отходят от костей (первая точка фиксации) и сходятся в центре выхода таза, переплетаются между собой и образуют вторую, ограниченно подвижную точку фиксации — сухожильный центр промежности.

Рис. 3. Поверхностные мышцы промежности

Рис. 4. Глубокие мышцы промежности

Повреждение сухожильного центра промежности (точки фиксации), надрыв (разрыв) либо перерастяжение мышцы, отрыв ее от точки фиксации, приводят к нарушению функции — несостоятельности мышцы. Несостоятельность мышц тазового дна — это нарушение функции мышц в результате повреждения самих мышц и (или) их точек фиксации. Подобные повреждения возникают в результате травмы во время осложнённых родов и хирургических акушерских пособий (рис. 5).

Видео 1. Анимация процесса родов

Рис. 5. Травма промежности во время родов

Сухожильный центр промежности и глубокие мышцы тазового дна держат на месте прямую кишку. При повреждении этих образований передняя стенка прямой кишки вместе с задней стенкой влагалища постепенно начинает опускаться вниз — развивается ректоцеле (рис. 6Б).

Рис. 6. Схема развития ректоцеле: А — сухожильный центр целый. Б — когда сухожильный центр промежности повреждён, прямую кишку ничего не держит.

Причины несостоятельности мышц промежности

Основная причина — травматичные роды: быстрые, роды крупным плодом, хирургические акушерские пособия во время родов;
Вторая — неполноценное ушивание разрывов и разрезов промежности после родов;
Эстрогенная недостаточность (снижение уровня женских половых гормонов, в основном в менопаузе) — вызывает дистрофию соединительной ткани и мышц тазового дна;
Малоподвижный образ жизни (сидячая, стоячая работа).

Симптомы несостоятельности мышц тазового дна

Клинические проявления напрямую связаны с функциями повреждённых мышц и сухожильного центра промежности.

Ощущение тяжести в промежности.
Зияние половой щели, как следствие хронический вульвит;
Засасывание воздуха во влагалище при половом акте (не плотный обхват полового члена вульварным кольцом);
Опущение задней стенки влагалища — ректоцеле;
Нарушение мочеиспускания;
Нарушение дефекации;

Методы лечения

Лечением занимаются гинекологи-хирурги. Хирургическим методом лечения несостоятельности мышц тазового дна является реконструкция нормальной анатомии повреждённых мышц и сухожильного центра промежности — перинеопластика.

Применение консервативных методов лечения ограничено случаями, когда несостоятельность мышц промежности является следствием их дистрофии, а так же при реабилитации после пластических операций на тазовом дне. К дистрофии мышечной ткани приводят следующие факторы:

Малоподвижный образ жизни (длительное сидячее и стоячее положение тела);
Эстрогенная недостаточность (снижение уровня женских половых гормонов, в основном в менопаузе);
Генетические особенности организма (наследственность);

Тренировка мышц тазового дна

Различные упражнения на укрепление мышц тазового дна без труда можно найти в интернете (видео 2). Кроме упражнений для тренировки широко используют различные стационарные и портативные миостимуляторы — вагинальные тренажёры (рис. 8).

Обращаем ваше внимание, что данные упражнения назначаются только после предварительного осмотра у специалиста, так как могут нанести вред. Дело в том, что несостоятельность мышц тазового дна очень часто сочетается с пролапсом органов малого таза, а при данной патологии тренировка мышц промежности противопоказана. Любые повреждения тазовой диафрагмы перед тренировкой мышц промежности должны быть устранены!

Видео 2. Упражнения для укрепления мышц таза

Рис. 7. Вагинальные тренажёры

Физиотерапия

Существуют различные методики воздействия физическими факторами на стенки влагалища и подлежащие ткани (лазер, магнитное поле и др.). Физиотерапия улучшает кровоснабжение и обменные процессы мышечной ткани (для ускорения регенерации), обладает противовоспалительным эффектом, назначается в комплексе с другими консервативными методиками.

Гормонозаместительная терапия

Гормональные препараты назначаются при дефиците половых гормонов в организме (возрастная и хирургическая менопауза, инфантилизм). Это могут быть таблетированные препараты для приёма внутрь и лекарственные формы для местного применения (крема, мази, суппозитории).

Профилактика несостоятельности мышц промежности

Бережное родоразрешение;
Полноценное ушивание разрывов и разрезов тканей промежности во время родов;
Своевременное лечение несостоятельности мышц тазового дна — перинеопластика, сфинктеро-леваторопластика;
Гормонозаместительная терапия при гормональной недостаточности (в перименопаузе и менопаузе);
Изменение условий труда, физически активный образ жизни, упражнения для мышц тазовой диафрагмы, борьба с лишним весом.

ЧИТАТЬ РЕЗЮМЕ

Консультирование и лечение женщин с несостоятельностью мышц промежности в нашей клинике проводит:

Дисфункция тазового дна - причины, симптомы

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.

Запись опубликована: 13.09.2022
Reading time: 4 минут чтения

Дисфункция тазового дна — это собирательный термин, используется для описания расстройств, развивающихся вследствие поражения мышечных структур и связок. Состояние развивается и у мужчин, и у женщин, правда, у представительниц слабого пола встречается чаще. Симптомы разнообразны, это и недержание мочи и кала, и нарушения интимной жизни. Лечение комплексное, включает упражнения, физиопроцедуры, прием медикаментов, хирургию по показаниям.

Кратко о патологии

Под дисфункцией тазового дна понимают патологию, относящуюся к широкому набору симптомов и анатомических изменений, связанных с аномальной функцией мышц дна таза. Простым языком это нарушение функции мышц и связочного аппарата тазового дна.

Нарушение функции бывает трех типов:

повышенная активность (гипертонус);
пониженная активность (гипотонус);
нарушение координации мышц.

Изменения, касающиеся поддержки тазовых органов известны под термином пролапс тазовых органов (ПТО). Клинические проявления ПТО могут быть урологическими, гинекологическими или колоректальными и часто взаимосвязаны. Другим способом поражение дна таза различают в зависимости от локализации процесса. Это может быть передняя часть уретры/мочевого пузыря, средняя часть влагалища/матка и задняя часть заднего прохода/прямая кишка.

Анатомия и функция тазового дна

Тазовое дно представляет собой комбинацию нескольких мышц со связочным аппаратом, образующую куполообразную диафрагму поперек костного входа в таз. Этот комплекс мышц простирается от лобка (спереди) до крестца/копчика (сзади) и с двух сторон до седалищных бугров.

Большую часть тазовой мускулатуры составляет мышечная система, поднимающая задний проход. Она состоит из лобково-прямокишечной, лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой мышц. Пуборектальная оборачивается как перевязь вокруг аноректального перехода, подчеркивая аноректальный угол во время сокращения. Выступает как основной инструмент способствующий удержанию кала.

Подъем и поддержка тазовых органов связаны с лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышцами. Лобково-копчиковая мышца - самый медиальный компонент, она отделяется, образуя отверстие леватора с отверстиями для уретры, влагалища и ануса. Луковично-губчатая и седалищно-кавернозная мышцы вносят основной вклад в поверхностную часть передней части тазового дна. Расположенная ближе к поверхности мускулатура задней части тазового дна образует наружный анальный сфинктер.

Группа поперечных мышц промежности пересекает среднюю часть поверхностной части тазового дна и сливается с луковично-губчатыми мышцами и наружным анальным сфинктером, образуя тело промежности.

Иннервация структур тазового дна в основном осуществляется от крестцовых нервов S3 и S4. Преимущественное кровоснабжение осуществляется париетальными ветвями внутренней подвздошной артерии.

Функции

Мышцы тазового дна выполняют три функции:

Поддержка органов — мочевого пузыря, уретры, предстательной железы (мужчины), влагалища и матки (женщины), заднего прохода и прямой кишки, а также общая поддержка внутрибрюшного содержимого.
Способствуют удержанию мочи и кала.
Способствуют половым функциям возбуждения и оргазма

Заболевания при дисфункции тазового дна

При дисфункции тазового дна разнообразные патологические состояния возникают из-за гипертонуса, гипотонуса, потери поддержки таза или смешанных проблем.

Затрудненное мочеиспускание: нерешительность, задержка струи мочи. : грыжа (выпячивание, выпадение) мочевого пузыря во влагалище (спереди).
Уретроцеле или выпадение уретры во влагалище (передняя часть). : непроизвольное подтекание мочи.

Диспареуния во время полового акта или после него. : грыжа матки через влагалище за пределами входа.
Выпадение влагалища: выпячивание верхушки влагалища за пределы входа.
Энтероцеле: выбухание или грыжа кишечника во влагалище (апикальное/заднее). : выпячивание или грыжа прямой кишки во влагалище (сзади).

: парадоксальное сокращение или недостаточное расслабление мышц тазового дна при попытке дефекации (диссинергическая дефекация). : непроизвольное подтекание стула (не связанное с нарушением работы сфинктера). : инвагинация прямой кишки за анальным краем (процедентия) или проксимальнее ануса (оккультизм).

Спазм леватора: еще один термин для обозначения хронической тазовой боли, связанной с мышцей, поднимающей задний проход.
Proctalgia fugax: мимолетная спастическая боль, связанная с мышцей, поднимающей задний проход.
Опущение промежности - выпячивание промежности ниже костного входа в таз.

Причины развития дисфункции тазового дна

Причины дисфункции тазового дна (ДТД) недостаточно изучены. Конкретные провоцирующие события как этиология ПТД, не установлены. Правда, факторов, способствующих нарушению мышечной системы таза, достаточно много:

Симптомы гипертонуса, связанные с затруднениями мочеиспускания и дефекации, могут приводить к нарушению опорожнения кишечника/мочевого пузыря. Некоторые стараются избегать походов в туалетные комнаты вне дома, кишечник и мочевой пузырь находятся в состоянии напряжения. Такой неправильный образ жизни способствует изменениям мышечных структур органов.
Диссинергическая дефекация может начаться в детстве.
Хирургическая или акушерская травма может привести к мышечной боли с гипертонусом тазового дна.
Сексуальное насилие часто связано с хронической тазовой болью.
Осанка, походка и скелетная асимметрия могут способствовать тазовой мышечной боли.
Дегенеративное нервно-мышечное заболевание, повреждение спинного мозга, травма нижней части спины или хирургическое вмешательство могут приводить к дисфункции.
Диспареуния из-за атрофического вагинита или вульводиния могут способствовать усиленному сокращению мышц, что приводит к тазовой боли.
Синдром раздраженного кишечника, эндометриоз, интерстициальный цистит, висцеральные синдромы, вызывающие боли.
Симптомы ДТД часто взаимосвязаны между урологическими, гинекологическими и колоректальными болезнями. Любое из них может осложняться дисфункцией, и наоборот, ДТД становится причиной этих болезней.
Миорелаксанты, наркотики, альфа-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и метилдопа усиливают расслабление гладких и скелетных мышц, что может способствовать недержанию мочи. Антигистаминные и антихолинергические средства имеют неблагоприятные эффекты, приводящие к нерешительности и задержке мочи.

Дополнительные факторы, способствующие болезни, включают преклонный возраст, ожирение, деторождение и гистерэктомию.

Распространенность патологии

Поскольку симптомы и состояния дисфункции тазового дна охватывают широкий спектр нарушений, определение общей их частоты затруднено.

К 80 годам около 11% женщин перенесут одно или несколько хирургических вмешательств по поводу недержания мочи или пролапса тазовых органов.
ДТД может поражать до 50% рожавших женщин.
Сексуальная дисфункция считается общей проблемой, затрагивающей до 40% женщин репродуктивного возраста. Популяционные исследования выявили распространенность половых болевых расстройств в течение жизни от 17% до 19%.
У женщин детородного возраста ДТД и ПТО (пролапс, выпадение тазовых органов) очень распространены, 65,8% женщин старше 40 лет сообщают по крайней мере об одной жалобе на сексуальную дисфункцию.
Пожизненный риск ДТД составляет 20,5% у женщин, перенесших оперативное вмешательство по поводу стрессового недержания мочи.

Дисфункция дна таза встречается и у мужчин. Как минимум у 16% мужчин установлена данная патология, но цифры занижены, поскольку мужчины к врачам обращаются реже.

Механизм развития

Причины и функциональные процессы состояний, связанных с нарушением работы тазового дна, до конца не изучены. Механические повреждения мышц как запуск для развития пролапса тазовых органов связаны с расширением отверстия леватора и дряблостью тазового дна со смещением относительно лобково-копчиковой линии. Эти изменения ассоциируются с ожирением, менопаузой, беременностью и деторождением. Наряду с ожирением любой тип выпадения органов связан с повышением внутрибрюшного давления при натуживании при дефекации.

У женщин провоцируют развитие ДТД и кесарево сечение, и вагинальные роды.

Вялость тазового дна может быть связана с аномалиями коллагена, наследственными или приобретенными в связи с беременностью.

Дефекация представляет собой сложную координацию повышенного внутрибрюшного давления с расслаблением тазового дна и комплекса анальных сфинктеров. Эта казалось простая процедура требует сохранной аноректальной чувствительности и проприоцепции. Растяжение прямой кишки стимулирует расслабление лобково-прямокишечной мышцы и анального сфинктера, чтобы обеспечить эвакуацию.

Расслабление лонно-прямокишечной мышцы и тазового дна позволяет выпрямить угол (обычно около 90 градусов) между анусом и прямой кишкой, облегчая опорожнение. Если релаксации не происходит, очищения кишечника нет. Находящиеся в постоянном напряжении мышцы приводят к постоянному нарушению дефекации.

Симптомы дисфункции тазового дна

Урологические	Нерешительность/частота/срочные позывы к мочеиспусканию;дизурия; боль в мочевом пузыре; позывы к недержанию мочи.
Гинекологические	диспареуния (во время/после полового акта);половое возбуждение; оргазм;выбухание из влагалища.
Колоректальные	Затрудненное/натуживание/неполная эвакуация стула;вздутие живота; запор; недержание кала/подтекание;выпадение/выпячивание из заднего прохода.
Общие	Тазовая боль/давление.

Отдельным пациентам приходится надавливать на промежность (или во влагалище) для обеспечения/облегчения мочеиспускания или дефекации.

Читайте также: