Техника доступа к латеральной лодыжке

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Повреждение связок составляют около 85% от всех повреждений голеностопного сустава, а из них 80 % составляют наружно-супинационный механизм травмы. Повреждение связок голеностопного сустава составляют от 14 до 21 % от всех спортивных травм, около 40% у баскетболистов, 25 % у футболистов. У женщин эти повреждения встречаются чаще, чем у мужчин, при аналогичных нагрузках.

Часто, при неадекватном лечении острых повреждений связок голеностопного сустава, развивается хроническая наружная нестабильность. Для более детального обсуждения для начала рассмотрим анатомию связок этой области.

Наружные статические стабилизаторы голеностопного сустава состоят из трех связок. Передняя таранно-малоберцовая связка- 2-2,5 мм толщиной, 15-20мм длиной и 6-8мм шириной, начинается сзади от переднего края наружной лодыжки и прикрепляется к шейке таранной кости, где она сливается с передне-наружной капсулой сустава. Это самая слабая и часто повреждающаяся связка из наружных связок. Функция связки состоит в удерживания таранной кости от передне-наружного подвывиха.

Пяточно-малоберцовая связка 20-25 мм длиной, 6-8 мм толщиной, 3-4 мм шириной намного крепче, чем таранно-малоберцовая связка. Она начинается от верхушки наружной лодыжки продолжается глубже малоберцовых сухожилий, и прикрепляется к наружной поверхности пяточной кости. Это единственная из наружных связок, которая экстракапсулярная.

Задняя таранно-малоберцовая связка около 30 мм длиной, 5 мм шириной, и 5-8 мм толщиной самая мощная из латеральных связок. Она начинается от пальцевого вдавления наружной лодыжки и идет кзади и прикрепляется к заднему отделу таранной кости.

Чаще всего повреждается передняя таранно-малоберцовая связка, в результате чего развивается хроническая наружная нестабильность голеностопного сустава.

При хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава передняя таранно-малоберцовая связка ослабленная, неэффективная для стабилизации голеностопного сустава. В анамнезе у пациентов обычно имеет место периодически растяжение связок в течение 2-х лет, имеется нестабильность таранной кости на рентгеновских снимках.

Диагностика достаточно легкая, и ставится на основании клинических и рентгенологических данных

При этом наблюдается положительный варус-тест, и на рентгенограммах подвывих таранной кости.

Предложено множество вариантов хирургического лечения наружной нестабильности голеностопного сустава, в том числе анатомическое восстановление связок, пересадка малоберцовых сухожилий, статическая стабилизация с помощью сухожильных трансплантатов и т.д.

Из наиболее распространённых операций анатомического восстановления наружной группы связок (в большей степени передней таранно-малоберцовой связки) можно считать операция Брострума, которая доказала свою эффективность и малотравматичность, достаточно широко применяется за рубежом.

Для доступа к наружному отделу голеностопного сустава разрез идет от верхушки наружной лодыжки, имея незначительную кривизну.

Когда связка идентифицируется, она иссекается на уровне сустава, по контурам переднего отдела наружной лодыжки. Надкостница, покрывающая кость, отделяется проксимально. Далее оценивается состояние капсулы с таранно-малоберцовой связкой, нежизнеспособные и дегенеративные ткани иссекаются, остается лоскут, который прикреплен к малоберцовой кости.

При классической операции Брострума, далее этот лоскут трансоссально сшивается к переднему отделу наружной лодыжки.

В последнее время был предложен вариант артроскопической операции, который известен как «ArthroBrostrum». При этой технике предполагается артроскопический доступ к наружному отделу сустава, чистится место прикрепления передней таранно-малоберцовой связки, вкручивается анкерный винт, и перкутанно связка сшивается и прикрепляется к наружной лодыжке.

В отделении травматологии и ортопедии Волынской больницы освоены и применяются на практике оба вида данного оперативного вмешательства, позволяющие эффективно решить проблему наружной нестабильности голеностопного сустава.

Выбор оперативного доступа при внутрисуставных переломах голеностопного сустава: обзор

В статье приведен анализ рациональности выбора оперативного доступа к голеностопному суставу при хирургических вмешательствах с учетом показаний, сложности выполнения и операционных осложнений. Также проведен разбор современных методик выполнения оперативных доступов.

Ключевые слова: оперативный доступ, голеностопный сустав, внутрисуставные переломы, осложнения .

Травматизм сопровождает человечество на всем протяжении его эволюции. Внутрисуставные переломы дистального отдела костей голени составляют 9 % случаев среди всех переломов голени. Важно и то, что голеностопный сустав является сложной зоной ввиду риска травматизации мягкотканных структур, сосудов, нервов, сухожилий и может иметь определенный риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Поэтому при выборе оперативного доступа необходимо, чтобы он соответствовало определенным требованиям [1].

Клинический мониторинг должен включать оценку:

— состояния мягких тканей

— чувствительной и двигательной функций стопы

В литературе описано около 20 оперативных доступов к данной зоне, которые могут быть продлены в проксимальном или дистальном направлении при необходимости. Наиболее применимы медиальный, латеральный доступы и их комбинации ввиду их соответствия следующим условиям: удобство выполнения оперативного маневра хирургом, обеспечение кратчайшего расстояния до очага поражения, быстрота и техническая простота выполнения, максимальное щажение окружающих тканей и минимизация интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений [2].

1. Латеральный доступ

Разрез длиной не более 7 см вентральнее края наружной лодыжки проводят так, чтобы для репозиции и фиксации потребовалось минимальное рассечение мягких тканей. Разрез, производимый более кзади, применяется для заднего размещения пластины или доступа к задне-латеральному краю большеберцовой кости. При этом следует щадить n. suralis.

— Следует проявлять осторожность относительно поверхностного малоберцового нерва.

— Возможно повреждение икроножного нерва и большеберцовой артерии.

2. Медиальный доступ

Стандартный медиальный доступ представляет собой продольный разрез слегка кпереди или кзади от лодыжки.

— Для выявления, мобилизации и защиты нервно-сосудистой системы используется тупое рассечение.

— Следует защищать подкожную вену и нерв, так как при повреждении последнего возможно образование неврином.

3. Задний доступ

Разрез проходит между ахилловым сухожилием и сухожилиями малоберцовых мышц. Следует щадить n. suralis. Возможны модификации данного оперативного доступа в зависимости от конкретного случая:

— Для обнажения медиальной лодыжки выполняется заднемедиальный разрез , который также лучше всего подходит для восстановления заднемедиального фрагмента голени.

— Возможно выполнение заднелатерального доступа , который показан при переломах в области задней и латеральной колонн и позволяет выполнить остеосинтез малоберцовой и большеберцовой кости с использованием одного доступа.

— Обеспечивает хорошую визуализацию.

— При этом доступе нередки нарушения заживания ран.

— Особенно важен тщательный гемостаз.

Сочетание медиального илатерального доступов требуется при повреждении медиальной и латеральной колонны, задней и передней колонны.

• Больные с открытыми травмами, пожилые пациенты, пациенты с сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов и курильщики подвержены более высокому риску развития интра- и послеоперационных осложнений.

Разрез длиной примерно 10 см проходит точно посредине над голеностопным суставом. При рассечении подкожных слоев необходимо обратить особое внимание на поверхностный малоберцовый нерв [3].

Выводы :

Для оперативного лечения повреждений медиальной лодыжки наиболее предпочтителен медиальный доступ, ввиду его соответствия необходимым требованиям.
Для оперативного лечения повреждений латеральной лодыжки наиболее предпочтителен латеральный доступ, так как частота осложнений при выполнении данного оперативного доступа минимальна.
Для оперативного лечения бималлеолярного и трималлеолярного переломов наиболее предпочтительна комбинация медиального и латерального доступов, что обеспечивает лучшую визуализацию медиальной, латеральной и передней колонн и больший объём маневра во время операции.

Помогаева Е. В. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени: 14.01.15 «Травматология и ортопедия»: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук/ Помогаева Елена Вячеславовна; «Уральский государственный медицинский университет». — Екатеринбург, 2020 г. — 24 с.
Борозда И. В. «Современные технологии остеосинтеза в лечении переломов голени и голеностопного сустава»: учебное пособие, Благовещенск, 2017 г., 100 с.
Рудольф Бауэр «Оперативные доступы в травматологии и ортопедии»/ Рудольф Бауэр, Фридун Кершбаумер, Зепп Пойзель. — 4. — Москва: 2015. — 400 с.

Основные термины (генерируются автоматически): голеностопный сустав, большеберцовая кость, медиальная лодыжка, оперативное лечение повреждений, осложнение, поверхностный малоберцовый нерв, разрез длиной.

Все о переломе лодыжки

Самая часто встречающаяся травма голеностопа - перелом лодыжки.
Такое повреждение ограничивает двигательную активность и нарушает привычный жизненный уклад, к тому же несвоевременное лечение и безответственный подход к реабилитации могут послужить причиной серьезных осложнений.

Во избежание неблагоприятных последствий стоит незамедлительно принимать меры, правильно организовать ортопедическое лечение и начать реабилитацию.

Где находится лодыжка?

Лодыжка - двухсторонний костный отросток голени, состоящий из наружной (латеральной) и внутренней (медиальной) щиколотки.

Наружная щиколотка является дистальным окончанием малой берцовой кости, которая формирует голень. К внутренней прилегает большая берцовая кость.
Они проходят параллельно друг другу и образуют “угол”, расположенный на сочленении этих частей. Визуально лодыжка представляет собой костный бугорок с обеих сторон голеностопа.

Лодыжка - самая важная часть голеностопа, выполняющая функции стабилизатора. Из-за высоких механических нагрузок она наиболее уязвима к повреждениям.

Что может послужить причиной перелома лодыжки

сильный удар или ушиб
подвернутая стопа
падение с высоты или на неустойчивой поверхности

Симптомы перелома лодыжки

сразу после получения травмы появляется резкая боль, частично ограничивающая подвижность ноги или вовсе ее блокирующая
на месте травмы образуется отечность
появляется гематома и деформация
максимальные болевые ощущения в районе 3-4см выше лодыжки
наблюдаются разлитые кровоподтеки при смещении костных отломков
появляется "угол" между голенью и дистальным отделом конечности
возникает патологическая подвижность
отчетливо слышен характерный хруст при движении конечностью

Виды переломов лодыжек

Большеберцово-малоберцовый синдесмоз - это костное соединение состоящее из трех голеностопных связок.

изолированное повреждение
нарушение целостности медиальной лодыжки
нарушение целостности заднемедиального края

изолированный перелом
с медиальными повреждениями
повреждение медиальной части и переломом заднелатерального края

простой диафизарный перелом малоберцовой кости
многооскольчатый диафизарный перелом малоберцовой кости
проксимальный перелом малоберцовой кости

Диагностика перелома

Рентген голеностопа в двух проекция
Компьютерная томография
Ангиография
МРТ (самая информативная и безопасная технология)

Лечение

Консервативное лечение переломов лодыжек
Лечение заключается в ручном анатомическом восстановлении поврежденного сустава, полной иммобилизации и лечении поврежденных связок.

Консервативное лечение показано при переломах лодыжек без смещения, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях или неудовлетворительном состоянии мягких тканей, когда операция противопоказана.

ручную репозицию отломков
наложение фиксирующих гипсовых повязок
иммобилизацию жесткими ортезами
ношение ортопедических брейсов

Операция должна происходить не позднее, чем через 8 часов после травмы, до образования отечности тканей. В противном случае, операция должна отложиться до спадения отека. До операции перелом должен быть зафиксирован рассеченной гипсовой повязкой или с помощью скелетного вытяжения.

В обоих случаях реабилитация сопровождается приема медикаментов, с целью обезболивания, снятия воспаления и профилактики тромбоза.

Реабилитация

Благодаря реабилитационным мероприятиями удается вернуть подвижность суставов, восстановить форму и исключить развитие осложнений. Грамотный и ответственный подход к реабилитации, хорошо составленный план специально подобранных упражнений поможет значительно быстрее восстановиться и вернуться к прежнему полноценному образу жизни после такой серьезной травмы.

Пренебрежение этими рекомендациями грозит неправильным сращением отломков, которое грозит серьезными последствиями: ложными сочленениями, частыми последующими вывихами, хромотой, плоскостопием, а также возможными неутихающими болями и развитием деформирующего псевдоартроза.

перелом без смещения - 1 неделя
травмы со смещением и ручное вправление перелома - 2 недели
после операции по вправлению отломков - 3 недели
2 месяца после отрыва края большеберцовой кости

Разрабатывать ногу без костылей можно начинать через 3 месяца после перелома. Вопрос о возврате к привычному образу жизни решается индивидуально. Например, к занятию спорта можно возвращаться только через два года после травмы.

Альтернатива гипсу при переломе лодыжек

Много лет использование гипса являлось золотым стандартом в травматологии, но тяжелый и совершенно не дышащий материал практически не пропускает рентгеновские лучи, а это значительно затрудняет контроль процесса реабилитации. Ношение гипса сопровождается сильным зудом, а большой вес излишне нагружает и без того пострадавшую конечность. Совокупность этих факторов дали толчок для поиска новых технологий в лечении подобных травм.

Ортезы при переломе лодыжки

В современной медицинской практике все чаще применяется альтернативный гипсу метод фиксации поврежденных конечностей - ортезы.

Метод основан на ношении специального ортопедического изделия на месте перелома костей, вывихе, травм мягких тканей, для восстановления их прежней работоспособности.

Выбор голеностопного ортеза при переломе лодыжек зависит от стадии течения процесса. В острый период выбор врача остановится на жёстком ортезе, который со временем заменится на полужёсткий, а затем и эластичный.

полная или частичная иммобилизация
направление или ограничение движения
уменьшение нагрузки на поврежденный участок
профилактика вторичного повреждения при раннем снятии гипса
коррекция формы
облегчение передвижения или снятие болевого синдрома

переломы в области голеностопа
вывихи и подвывихи в области голеностопа
повреждения связок различной сложности
целый комплекс воспалительных и дегенеративных заболеваний
нестабильность голеностопного сустава
детские врожденные аномалии, рахит и прочие
профилактика травм у спортсменов и людей с избыточной массой тела

Жёсткие (степень фиксации: полная)

Ортез представляет собой удобную, дышащую конструкцию, визуально напоминающую сапог с молниями или липучками.

Применятся при травмах Ахилла и повреждениях связок.
Такой ортез влезает в повседневную обувь.

Бандаж поможет обеспечить дополнительную поддержку связкам и суставам во время интенсивных нагрузок, благодаря чему вероятность повредить их станет минимальной. Если Вы часто бегаете, занимаетесь футболом, волейболом или другими активными видами спорта, подобные приспособления для Вас являются просто незаменимыми.

Лечение пациентов с переломами лодыжек. Применение препарата Ксарелто для профилактики тромбоэмболических осложнений

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

А.В. КОРОЛЕВ, А.В. ФРОЛОВ, Д.О.ГЕРАСИМОВ, А.П. АФАНАСЬЕВ, С.Ю. АКСЕНОВ, Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии, Российский университет дружбы народов, Москва

В статье представлены результаты анализа лечения пациентов с переломами костей дистального отдела голени (чрессиндесмозные переломы лодыжек, 44-В по классификации АО, сопряженные с разрывом дистального межберцового синдесмоза) и профилактики тромбоэмболических осложнений. Проведены исследования, посвященные сравнению консервативного и оперативного лечения пациентов с переломами лодыжек, определена тактика лечения и произведено сравнение различных препаратов, используемых с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Полученные данные указывают на отличные результаты применения хирургической тактики при отсутствии противопоказаний и высокую эффективность пероральных препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Повреждения лодыжек являются одной из наиболее часто встречаемых патологий в ежедневной практике врача травматолога-ортопеда, частота их повреждений составляет до 20% всех травм опорно-двигательного аппарата. По данным статистики, встречаемость переломов лодыжек достигает 107-187 случаев на 100 тыс. населения в год [1, 2] . Следует отметить, что 70% переломов лодыжек - это изолированные переломы одной из лодыжек [1, 3]. Чаще всего переломы лодыжек происходят у мужчин в возрасте от 15 до 24 лет [1, 2].

Наиболее частый механизм травмы, приводящий к перелому лодыжек, это супинационный механизм, второй по частоте - пронационный [1, 2]. При этом до 30% переломов лодыжек сопровождаются разрывом дистального межберцового синдесмоза [4].

Согласно исследованию, проведенному в Дании, до 64% переломов лодыжек составляют супинационно-эверсионные переломы, еще 12% - это супинацонно-аддукционные переломы, в то время как на долю пронационных пришлось лишь 24% всех переломов лодыжек в исследовании [2].

Выбор метода лечения переломов лодыжек в первую очередь зависит от его стабильности. Стабильные переломы лодыжек, при которых низок риск вторичного смещения отломков, успешно лечатся консервативно, в то время как нестабильные переломы лучше лечить с применением оперативной тактики [5]. Тем не менее до сих пор ведутся дискуссии о том, какой из методов лечения лучше, особенно для пациентов из старшей возрастной группы [6].

Согласно мировым литературным данным, при сравнении консервативного и оперативного методов лечения можно сделать следующие выводы:

- средний срок госпитализации при оперативном лечении превышает таковой при консервативном 8,

- пациенты, перенесшие оперативное лечение, быстрее восстанавливали полный объем движений в голеностопном суставе, чем те, кто лечился консервативно (9 и 12 нед. после травмы соответственно) [7].

В то же время венозная тромбоэмболия является наиболее частой причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно при применении длительной иммобилизации нижних конечностей у травматологических пациентов или при выполнении хирургического пособия [9]. В настоящее время на российском рынке представлены несколько пероральных антикоагулянтов, в т. ч. и ривароксабан (Ксарелто) - первый пероральный ингибитор Ха-фактора свертывания крови.. Эффективность данного препарата была доказана в различных исследованиях и сопоставима с эффективностью парентеральных антикоагулянтов 13.

Исходя из литературного обзора проблемы, представленного выше, можно прийти к заключению, что до сих пор не существует единого мнения и «золотого стандарта» касательно тактики лечения подобных переломов, равно как и тактики тромбопрофилактики [15] во время лечения пациентов с данными переломами лодыжек.

Материалы и методы

Настоящая работа выполнена по результатам лечения 90 пациентов в период с 2009 по 2013 г. по поводу переломов лодыжек. Все пациенты перенесли травмы, приведшие к переломам лодыжек (группа 44-В по классификации АО, из них 43 пациента - переломы типа 44-В1, 47 пациентов - переломы типа 44-В2).

В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на группы: пациенты, получав¬шие консервативное лечение (I группа - 20 пациентов), и пациенты, получавшие оперативное лечение (II группа - 70 пациентов). Всем пациентам как после оперативного, так и консервативного лечения проводилась тромбопрофилактика пероральным препаратом ривароксабан (Ксарелто) и надропарином (Фраксипарин).

В обязательном порядке исходно до начала оперативного или консервативного лечения, а также после проведенного лечения (через 3 и 6 нед.) пациентам выполнялось УЗДГ вен нижних конечностей. В качестве тромбопрофилактики после оперативного лечения мы применяли ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 1 раз в день и Фраксипарин 0,3 мл подкожно 1 раз в день (две группы пациентов по 30 и 40 человек соответственно) в течение 14 дней; в период консервативного лечения (иммобилизация циркулярной комбинированной полимерной повязкой) ривароксабан (Ксарелто) 10 мг и Фраксипарин 0,3 мл (две группы пациентов по 10 человек в каждой) на все время иммобилизации - 8 нед. При использовании препарата ривароксабан у данных пациентов нами не было получено ни одного серьезного кровотечения, также не было выявлено признаков венозной тромбоэмболии как за время пребывания в стационаре, так и на контрольных осмотрах. Учитывая пероральный прием ривароксабана, данный препарат воспринимался пациентами значительно лучше, чем подкожное введение препарата Фраксипарин, что подтверждают данные ретроспективного анкетирования пациентов.

Показания и противопоказания к оперативному лечению

Показаниями к оперативному лечению являлись нестабильные переломы лодыжек, сопровождавшиеся подвывихом стопы, т. е. все переломы лодыжек, кроме подгруппы 44-В1.1, которые не включали в себя разрыв дистального межберцового синдесмоза (5 случаев). Тем не менее из оставшихся 85 пациентов еще 15 получали консервативное лечение из-за наличия противопоказаний к оперативному лечению.

К противопоказаниям относились сопутствующие заболевания, ввиду наличия которых было невозможно проведение анестезиологического пособия из-за высокого риска для жизни пациента (преимущественно кардиологическая патология) - 5 пациентов. Высокий риск послеоперационных осложнений, в первую очередь связанных с риском плохого заживления послеоперационных ран и/или формированием очагов трофических осложнений, - 7 пациентов.

Еще 3 пациента категорически отказались от оперативного вмешательства по соображениям личного характера.

Тактика лечения

Независимо от выбора окончательного метода лечения, все 90 пациентов в качестве первого этапа получали лечение в виде временной первичной иммобилизации в U-образной подхваченной лонгете от головок плюсневых костей до верхней трети голени, что было обусловлено необходимостью дождаться спадания локального отека в области перелома. Средний срок иммобилизации колебался в пределах от 7 до 10 сут. после травмы. На время первичной иммобилизации все пациенты получали препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений. Одновременно с этим до выполнения первичной иммобилизации всем пациентам выполнялась УЗДГ сосудов нижних конечностей с целью исключения тромбозов.

После спадания местного отека начинался второй этап лечения - оперативный или консервативный.

Консервативное лечение

Консервативная тактика лечения заключалась в произведении ручной репозиции костных отломков с последующей иммобилизацией в комбинированной полимерной циркулярной повязке от головок плюсневых костей до верхней трети голени. После произведения репозиции и иммобилизации всем 20 пациентам из I группы выполнялась контрольная рентгенография с целью оценки стояния костных отломков и достигнутой репозиции.

После выполнения контрольной рентгенографии через 8 нед. после травмы иммобилизация в циркулярной повязке прекращалась, разрешалась полная нагрузка на травмированную нижнюю конечность. Общий срок иммобилизации достигал 8 нед. В дальнейшем все пациенты получали реабилитационную терапию с целью восстановления объема движений в голеностопном суставе.

Хирургическое лечение

Хирургический метод лечения заключался в открытой репозиции перелома и его внутренней фиксации (ORIF) пластиной.
Хирургическое лечение также производилось спустя 7-10 сут. с момента травмы, после спадения локального отека. За 24 ч до запланированного хирургического вмешательства, пациент прекращал прием антикоагулянтов.

Преимущественным методом анестезиологического пособия была спинальная анестезия. Реже пациенты предпочитали общую анестезию (эндотрахеальный наркоз или анестезия с использованием ларингеальной маски). Антибиотикопрофилактику в виде внутривенного введения цефалоспоринов 1-го поколения (Цефазолин) использовали всегда, за 30 мин до начала хирургического вмешательства, за исключением случаев положительной кожной аллергической пробы, говорящей о повышенной чувствительности пациента к данному препарату. В таком случае антибиотикотерапию в послеоперационном периоде проводили только по показаниям и теми препаратами, к которым не было отмечено аллергической реакции.

Пациента укладывали на операционном столе в положении на спине, с выпрямленной ногой, находящейся на специальной подставке. Это делалось с целью обеспечения максимального обзора и возможности делать стандартные рентгенологические проекции при использовании электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Для доступа к зоне перелома использовались стандартные хирургические доступы. Для доступа к латеральной лодыжке использовался доступ Кохера, для доступа к медиальной лодыжке применяли классический медиальный доступ.

Первым этапом оперативного лечения во всех случаях являлась открытая репозиция перелома латеральной лодыжки и устранение подвывиха стопы, после чего перелом латеральной лодыжки фиксировался стягивающим винтом, проводимым перпендикулярно плоскости перелома. В дальнейшем латеральная лодыжка фиксировалась при помощи пластины (1/3-трубчатая пластина или метафизарная, в зависимости от тяжести перелома).

Второй этап - остеосинтез медиальной лодыжки, для чего использовалась техника двух стягивающих винтов, в т. ч. с целью предотвращения ротационного смещения.

Третьим этапом оперативного лечения после фиксации переломов был контроль целостности дистального межберцового синдесмоза, для чего применялся ЭОП. В случае подтверждения разрыва дистального межберцового синдесмоза выполнялась его фиксация позиционным винтом, проведенным через отверстие в пластине, уложенной на малоберцовой кости, через малоберцовую и большеберцовую кости.

Четвертым этапом выполнялось ушивание послеоперационных ран с оставлением активного дренажа Редона в проекции доступа к латеральной лодыжке.

У всех пациентов дренаж удалялся через 24 ч после произведенного оперативного вмешательства.

Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений у всех пациентов начиналась через 12 ч после оперативного вмешательства.

Профилактика продолжалась в течение 14 сут. после оперативного вмешательства, 30 пациентов из группы оперированных получали пероральный антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто, 10 мг), у 40 пациентов использовалось подкожное введение препарата надропарин (Фраксипарин, 0,3 мл).

Оценка результатов лечения, как консервативного, так и оперативного, проводилась у всех пациентов через 3 мес. с момента травмы, после выполнения контрольных рентгенограмм.

По результатам консервативного лечения 20 пациентов I группы разделились следующим образом:

• у 9 пациентов результаты были расценены как отличные (отсутствие нестабильности в голеностопном суставе, восстановлен полный объем движений в голеностопном суставе);
• у 3 пациентов результаты были расценены как хорошие (отсутствие нестабильности в голеностопном суставе, снижение объема движений в голеностопном суставе по сравнению с контрлатеральной стороной не более чем на 20%);
• у 8 пациентов результаты были расценены как удовлетворительные (сохранялась нестабильность в голеностопном суставе и/или снижение объема движений в голеностопном суставе по сравнению с контрлатеральной стороной превышало 20%).
По результатам оперативного лечения 70 пациентов II группы разделились следующим образом:
• у 60 пациентов результаты были расценены как отличные (отсутствие нестабильности в голеностопном суставе, восстановлен полный объем движений в голеностопном суставе);
• у 10 пациентов результаты были расценены как хорошие (отсутствие нестабильности в голеностопном суставе, снижение объема движений в голеностопном суставе по сравнению с контрлатеральной стороной не более чем на 20%).

1. Консервативное лечение пациентов с переломами лодыжек позволяет получить отличные и хорошие результаты только у 60% пострадавших и влечет за собой развитие снижения объема движений в голеностопном суставе в том или ином объеме в 55% случаев, при этом нестабильность в суставе сохранялась у 40% пациентов.
2. Наиболее обоснованным способом лечения пациентов с переломами лодыжек является хирургическое лечение (открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной), что позволяет достигнуть отличных результатов в 85,7% случаев.
3. Пероральный препарат Ксарелто (ривароксабан) является эффективным, удобным в приеме и безопасным средством профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с переломами лодыжек, получающих как оперативное, так и консервативное лечение.

Перелом лодыжки

Перелом лодыжки — это самое распространенное повреждения кости. Связано это с особенностью ее строения и большой нагрузкой на нее. В большинстве случаев пациенты называют лодыжки щиколотками.

Анатомия голеностопного сустава

Голеностоп соединяет кости стопы с костями голени. Лодыжки - это дистальные отделы большеберцовой и малоберцовой кости.

Строение голеностопа довольно сложное: он образован таранной костью и костями голени, которые связаны между собой хрящевой и мышечной тканью. Каждый сустав имеет разветвленную сеть кровеносных сосудов и нервов, которые обеспечивают трофику тканей и слаженность движения конечности.

В случае травмы все это нарушается и при неправильном лечении никогда не восстанавливается полностью.

Причины и симптомы перелома лодыжки

Главной причиной перелома щиколотки являются прямые (удар) и непрямые (подворачивания нижней конечности) травмы.

Непрямые травмы встречаются чаще. Они могут возникнуть при падении во время гололеда, спортивных тренировок, катание на роликах и сноуборде, подскальзывание на мокром полу и т. д.

Причинами прямых травм лодыжки могут быть автомобильные аварии, падение на ногу чего-нибудь тяжелого и т.д.
Перелом лодыжки сопровождается:

Болевым синдромом;
Отеком мягких тканей;
Гематомами;
Нарушением функции сустава.

Диагностика перелома лодыжки

Диагностируют перелом лодыжки методом рентгенографии в прямой, косой и боковой проекции.

В сложных случаях назначается компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование голеностопа.

Первая помощь при переломе наружной лодыжки

При переломе лодыжки пострадавшего нужно доставить в травмпункт. Лучше вызвать карету «Скорой помощи». Когда же нет такой возможности, придется организовать носилки из подручных средств и доставить пострадавшего в ближайшее медучреждение.

До приезда медиков больному нужно оказать доврачебную помощь:

Поврежденную конечность аккуратно согнуть в коленном суставе и расположить ступню, так чтобы пятка была по отношению к голени под прямым углом. Наложить импровизированную шину и зафиксировать ее бинтом, поясом, ремнем и т.д.

Лечение перелома лодыжки

Лечат перелом лодыжки консервативным и хирургическим путем.

Консервативные методы лечения используют в следующих случаях:

Закрытий перелом без смещения;
Перелом со смещением, но возможна одномоментная закрытая репозиция;
Незначительное повреждение связок голеностопа;
Нельзя провести операцию (риск наркоза при серьезных заболеваниях, отказ пациента, некоторые патологии ССС и ЦНС, декомпенсированный сахарный диабет).

Этапы консервативного лечения перелома лодыжки:

Закрытое вправление (репозиция) кости.
Наложение гипсовой повязки.
Снятие гипса.

Показание к хирургическому методу терапии:

Открытый перелом;
Неэффективность закрытой репозиции (вправлении);
Застарелые травмы;
Повреждение обоих конечностей;
Разрыв связочного аппарата голеностопного сустава;
Повреждение лодыжки с одновременным переломом большеберцовой и малоберцовой кости, разрывом связок и подвывихом стопы кнаружи.

Реабилитация после перелома лодыжки

В течение первых 3 недель после оперативного вмешательства на больную конечность вставать категорически запрещено. Передвижение на костылях возможно только спустя это время. Гипс после хирургического вмешательства обычно накладывают минимум на 2 месяца. После его снятия некоторое время показано ношение эластичного бинта.

Если в качестве фиксаторов были использованы изделия из титана, то с ними можно жить долгое время. Если же фиксаторы выполнены из других металлов, то их нужно удалить максимум через полгода.

Передвижение без костылей разрешено минимум через 3 месяца.

На восстановления сустава требуется от 3 до 24 месяцев.

Время зависит от возраста больного, его физического состояния, сложности перелома.

При реабилитации перелома лодыжки показана:

Лечебная физкультура;
Массаж;
Физиолечение;
Диета, обогащенная кальцием.

Курс реабилитации подбирается индивидуально в зависимости от тяжести перелома лодыжки.

Читайте также: