Техника, этапы операции при повреждении диафрагмы
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 14.12.2024
В отделении торакальной хирургии Юсуповской больницы врачи проводят эффективное лечение заболеваний, опухолей и повреждений диафрагмы, грудной стенки, гнойного воспаления костной ткани (остеомиелита) рёбер, лопаток и грудины после комплексного обследования пациентов с помощью современных диагностических методов. Торакальные хирурги проводят современные диагностические процедуры, используя новейшую аппаратуру ведущих производителей США, Японии и европейских государств.
Врачи отделения торакальной хирургии используют инновационные эндоскопические методики выполнения операций при парастернальной, ретростернальной и диафрагмальной грыже. Операцию проводят только после подтверждения диагноза с помощью рентгеновского исследования с применением контраста и компьютерной томографии. Торакальные хирурги индивидуально выбирают доступ к грыже. При диафрагмальных грыжах торакальные хирурги отдают предпочтение лапароскопическим операциям. Врачи отделения торакальной хирургии также применяют мини-лапаротомный метод, включающий элементы открытой лапароскопии. Он сочетает в себе миниинвазивность лапароскопического метода с возможностью технического выполнения различных манипуляций полостных операций. Инновационной методикой является эндоскопический метод лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью специального аппарата торакальный хирург формирует острый угол между пищеводом и желудком и манжетку в месте пищеводно-желудочного соустья.
При гнойном воспалении грудной стенки врачи отделения торакальной хирургии проводят вскрытие гнойника через разрезы, которые обеспечивают адекватный отток гноя и позволяют полноценно дренировать полость. Лечение остеомиелита рёбер, лопаток и грудины проводится с помощью антибактериальных препаратов новой генерации. Терапию корригируют после выявления микроорганизмов, вызывающих гнойное воспаление, и определения их чувствительности к антибиотикам. Такая тактика позволяет провести своевременную адекватную противобактериальную терапию. При её неэффективности производят вскрытие очага воспаления, обеспечивают адекватный отток экссудата и возможность введения антибиотиков непосредственно в очаг поражения.
Наши специалисты
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Заболевания диафрагмы и грудной стенки
В клинике торакальной хирургии Юсуповской больницы созданы все условия, необходимые для эффективного лечения заболеваний и повреждений диафрагмы, грудной стенки:
- Палаты с европейским уровнем комфорта;
- Новейшая аппаратура ведущих мировых производителей, с помощью которой врачи проводят современные диагностические процедуры и выполняют инновационные оперативные вмешательства;
- Использование наиболее эффективных и наименее опасных лекарственных препаратов;
- Качественное диетическое питание;
- Внимательное отношение персонала к проблемам пациентов.
Тяжёлые случаи заболеваний, повреждений диафрагмы и грудной стенки обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием доцентов и профессоров, кандидатов и докторов медицинских наук, врачей высшей категории. Ведущие специалисты в области торакальной хирургии коллегиально вырабатывают тактику ведения пациентов, оптимальный метод оперативного вмешательства. Операции выполняют торакальные хирурги, которые в совершенстве владеют техникой оперативных вмешательств на диафрагме и грудной стенке.
Современные методы лечения диафрагмальной грыжи
Диафрагмальная грыжа - заболевание, которое сопровождается перемещением брюшных органов в грудную полость через врождённые отверстия или приобретенные дефекты диафрагмы. Различают врождённые, приобретенные и посттравматические диафрагмальные грыжи.
При истинных грыжах грыжевой мешок покрывает выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов:
- Парастернальные грыжи - через грудино-рёберное пространство (грыжа Ларрея, Морганьи);
- Ретростернальная грыжа - непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы;
- Диафрагмальная грыжа Бохдалека - через пояснично-рёберное пространство.
Содержимым грыжевого мешка могут быть поперечная ободочная кишка, сальник, предбрюшинная жировая клетчатка. Степень выраженности клинических проявлений диафрагмальных грыж зависит от характера органов, перемещённых в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым полых органов, перегиба и сдавления в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения органов средостения, формы и размеров грыжевых ворот.
Пациенты предъявляют жалобы на чувство тяжести и боли в грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, подложечной области, которые возникают после обильного приёма пищи, урчание и бульканье в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды часто бывает рвота принятой пищей.
При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в эпигастральной области и соответствующей половине грудной клетки, тошнота, рвота, неотхождение газов и кала. Ущемление полого органа может стать причиной некроза и прободения его стенки с развитием пиопневмоторакса.
Для того чтобы подтвердить диагноз диафрагмальной грыжи, врачи отделения торакальной хирургии проводят рентгеновское исследование с применением контраста и компьютерную томографию. В связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже выполняют оперативное вмешательство. Торакальные хирурги индивидуально выбирают доступ к грыже:
- При правосторонней локализации грыжи - трансторакальный доступ в четвёртом межреберье;
- При парастернальных грыжах - верхнюю срединную лапаротомию;
- При левосторонних грыжах - трансторакальный доступ в 7-8 межреберьях.
После разделения сращений, освобождения краев дефекта диафрагмы перемещённые органы низводят в брюшную полость, дефект в диафрагме ушивают отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах грыжевых ворот дефект закрывают синтетической сеткой (лавсановой, тефлоновой). При парастернальных грыжах перемещённые органы низводят, грыжевой мешок выворачивают и отсекают у шейки. Затеи накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу рёбер и грудины. При грыжах пояснично-рёберного пространства проводят ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами с образованием дубликатуры.
При наличии ущемлённой диафрагмальной грыжи торакальные хирурги выполняют трансторакальный доступ, после рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. Если выпавший орган жизнеспособен, его вправляют в брюшную полость, при наличии необратимых изменений выполняют резекцию. Дефект в диафрагме ушивают.
Врачи отделения торакальной хирургии при грыжах диафрагмы выполняют лапароскопические операции. Метод мини-лапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии сочетает в себе миниинвазивность лапароскопического метода с возможностью технического выполнения различных манипуляций полостных операций. Эндоскопический метод лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы заключается во введении в пищевод через рот специального аппарата. С его помощью торакальный хирург формирует острый угол между пищеводом и желудком и манжетку в месте пищеводно-желудочного соустья.
Диагностика и лечение повреждений диафрагмы
Сложность диагностики и лечения повреждений диафрагмы обусловлены тяжестью травмы и одновременным нарушением герметичности двух полостей. В большинстве случаев повреждение диафрагмы невозможно выявить своевременно по следующим причинам:
- Клиническая картина травмы сопровождается множеством симптомов;
- Состояние пациентов тяжёлое;
- Отсутствуют специфические симптомы повреждения диафрагмы;
- Имеют место сочетанные повреждения органов грудной и брюшной полостей.
Для того чтобы быстро установить наличие и вид повреждения диафрагмы врачи отделения торакальной хирургии выполняют рентгенографию грудной клетки с применением аппаратов, обладающих высокой разрешающей способностью, и компьютерную томографию. Торакальные хирурги при подтверждении диагноза выполняют экстренное оперативное вмешательство лапаротомным доступом. Торакотомию выполняют при наличии сочетанных повреждений грудной клетки.
Ушивание диафрагмы проводят нерассасывающимся шовным материалом. При завершении ушивания целостность линии шва контролируют увеличением внутригрудного давления с воздействием большого дыхательного объёма и исследованием движения диафрагмы. Эвакуацию крови и воздуха из грудной клетки достигают дренированием плевральной полости. Если по какой-то причине ушивание раны диафрагмы проводится со стороны грудной клетки, ревизию органов брюшной полости выполняют с помощью лапароцентеза (пункции).
Кисты и опухоли грудной стенки и полости
Опухоли и кисты средостения чаще встречаются у детей. Симптомы заболеваний неспецифичные. Патология часто является случайной находкой во время рентгенологического исследования пациента. Нередко при сосудистых опухолях грудной клетки можно увидеть гемангиомы и лимфангиомы, которые располагаются на коже или подкожно. Иногда опухолевидные образования выбухают из средостения в подключичную или яремную область шеи.
При осмотре пациента можно обнаружить асимметрию грудной клетки и выбухание областью средостения.
Основными методами диагностики опухолей и кист грудной полости является рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Они позволяют не только установить наличие и расположение опухоли, но и в большинстве случаев определить характер новообразования.
Врачи отделения торакальной хирургии применяют следующие методы визуализации органов грудной полости:
- Обзорную рентгеноскопию и рентгенографию;
- Суперэкспонированную рентгенографию;
- Контрастное исследование пищевода;
- Компьютерную и магнитно-резонансную томографию;
- Ангиокардиографию;
- Бронхографию.
Бронхогенные и энтерогенные кисты чаще всего располагаются в средних или задних отделах средостения. Их наружный контур выходит за пределы средостения. При небольших размерах тень кисты перекрывается тенью средостения и не выявляется на обычных рентгенограммах. В этих случаях выполняют рентгеновский снимок с контрастированием пищевода в боковой проекции.
В верхних отделах переднего средостения чаще локализуются опухоли и кисты вилочковой железы, сосудистые образования, тератомы, липомы. Целомические кисты перикарда рентгенологически выявляют в кардиодиафрагмальном углу. Они непосредственно прилегают к тени сердца. Злокачественные опухоли лимфоэпителиальной системы преимущественно располагаются в переднем средостении. Новообразование имеет бугристый контур и занимает срединное положение.
При подозрении на наличие опухоли грудной полости или средостения торакальные хирурги выполняют биопсию под контролем ультразвукового исследования. Эффективным методом исследования служит торакоскопия с осмотром опухоли и проведением биопсии. Эзофагоскопию или бронхоскопию выполняют при наличии новообразования средостения, вызывающего смещение, сдавление или закрытие просвета трахеи, бронхов, пищевода, бронхогенных кист, которые иногда вызывают обтурационный синдром, но остаются невидимыми из-за малого размера и расположения около бифуркации трахеи. При наличии кист и новообразований врачи клиники торакальной хирургии выполняют классические и инновационные операционные вмешательства. Операции детям выполняют опытные торакальные хирурги клиник-партнёров Юсуповской больницы.
Хондрит и перихондрит
Рёберный хондрит очень часто называют синдромом Титце. Это редкое воспалительное заболевание, которое характеризуется болью в грудной клетке и набуханием хряща в области крепления второго или третьего ребра к грудине. Боль возникает остро и иногда отдаёт в руку, в плечо, усиливается при глубоком дыхании или при движении туловища. Развитию болевого синдрома предшествуют физические перегрузки, незначительные травмы, острые респираторные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. При нажатии в области крепления рёбер к грудине определяется болезненность.
Рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию врачи назначают с целью дифференциальной диагностики хондрита с онкологическими заболеваниями, патологией лёгких. Для исключения патологии сердца проводят регистрацию электрокардиограммы. Лечение заключается в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапевтических процедур, инъекций в место локализации патологического процесса местного анестетика в комбинации с глюкокортикоидом пролонгированного действия.
Перихондрит - воспаление надхрящницы. Развивается после острых или хронических травм хряща, инфекционных заболеваний и при непосредственном микробном поражении хряща. Патологический процесс чаще всего локализуется в области реберных хрящей. Проявляется болями и отёком пораженной области. При нагноении происходит расплавление ткани и образуется свищ. Врачи отделения торакальной хирургии устанавливают диагноз на основании клинических проявлений заболевания, ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, фистулографии. После установки точного диагноза проводят консервативное или оперативное лечение - полное удаление пораженного хряща. При распространении процесса на костную ткань ребра дополнительно удаляют 2-3 см кости. послеоперационном периоде назначают новейшие антибиотики и эффективные обезболивающие препараты.
Гнойное воспалении грудной стенки
К гнойным воспалительным заболеваниям стенки грудной клетки относится субпекторальная флегмона. Гнойный процесс может распространиться в клетчатку под большой грудной мышцей из подмышечной впадины при её флегмоне, из плевральной полости, с ребра при остром остеомиелите, из молочной железы при гнойном мастите. Бывают метастатические абсцессы при септикопиемии.
Воспалительный процесс в субпекторальном клетчаточном пространстве проходит все стадии развития - от отёчно-инфильтративной фазы до абсцедирования. Поскольку замкнутое пространство, гнойный инфильтрат и абсцесс обычно имеют большой размер. При разрушении фасции гной распространяется на переднебоковую поверхность стенки грудной клетки. В тяжёлых случаях воспалительный процесс переходит на большую грудную мышцу, подкожную жировую клетчатку, кожу.
Субпекторальная флегмона протекает тяжело, проявляется следующими симптомами:
- Высокой лихорадкой (до 39-40 °С);
- Выраженной интоксикацией;
- Тахикардией.
Пациентов беспокоит боль в области воспаления. Она усиливается при попытках движения рукой, резком повороте туловища. Иногда боли в плечевом суставе сильные, как при ревматизме. При пальпации большой грудной мышцы определяется её болезненность, но уплотнение тканей из-за мощного мышечного массива и молочной железы выявить не удаётся. Если воспалительный процесс распространяется на грудную мышцу, она становится плотной, резко болезненной, кожа над ней уплотнена, отёчна. При попытке отвести приведенную к туловищу руку пациент ощущает резкую боль.
С помощью ультразвукового исследования врачи отделения торакальной хирургии выявляют полость или несколько полостей, которые наполнены жидкостью. Пункция, при которой торакальные хирурги, получают гной, делает диагноз бесспорным, а операцию - неотложной. При вскрытии субпекторальной флегмоны хирурги выполняют 2 разреза: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. При вторичной субпекторальной флегмоне, которая является следствием распространения процесса из подмышечной ямки, делают третий разрез у нижненаружного края мышцы.
После удаления гноя хирурги обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Затем промывают полость раствором перекиси водорода, осушают. После санации в полость вводят дренажные трубки, через которые после операции периодически промывают полость гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов.
Если у вас возникли подозрения на наличие патологии диафрагмы или стенки грудной клетки, звоните по номеру телефона Юсуповской больницы. Специалисты контакт центра подберут удобное вам время консультации торакального хирурга. Пациентов с неотложными состояниями госпитализируют в клинику хирургии круглосуточно.
Травмы диафрагмы
Травмы диафрагмы - это повреждения грудобрюшной преграды, возникающие в результате воздействия внешних факторов. При небольших разрывах симптоматика стертая. Обширные закрытые травмы могут проявляться признаками сдавления лёгкого, внутреннего кровотечения, ущемления желудка или кишечника. При открытых ранениях присутствуют симптомы нарушения целостности органов грудной клетки и (или) брюшной полости. Патология диагностируется с помощью осмотра, физикальных данных, УЗИ и лучевых методов исследования грудной и абдоминальной полостей, торако- или лапароскопии. После обнаружения дефекта диафрагмы осуществляется его хирургическая коррекция.
МКБ-10
Общие сведения
Травмы диафрагмы встречаются в 0,5-5% случаев всех сочетанных повреждений. Разрыв органа при закрытой травме чаще происходит в месте соединения его мышечной и сухожильной частей. Размер образовавшегося дефекта может существенно варьироваться (от 2 до 20 см). Из-за анатомических особенностей организма преобладают повреждения левого купола. Двусторонние, множественные разрывы выявляются редко. Ранение диафрагмы при открытой травме может локализоваться в любой её части. Из-за трудностей диагностики у 50-70% пострадавших диафрагмальный дефект не обнаруживается прижизненно. Пациенты погибают от тяжёлых сочетанных торакальных или абдоминальных травм, поздних осложнений недиагностированной патологии.
Причины
- Причиной открытых травм диафрагмы являются огнестрельные или колото-резаные торакоабдоминальные ранения, чаще встречающиеся в период военных действий.
- В мирное время превалируют закрытые травмы, возникающие вследствие дорожно-транспортных происшествий, при падении с высоты.
- К разрыву диафрагмы иногда приводит компрессия грудной клетки или живота при сдавлении тяжелым предметом.
Ранее считалось, что спровоцировать подобную травму может повышение внутрибрюшного давления при чихании, кашле, рвоте, а также у женщин во время родов. Современные экспериментальные исследования в области общей хирургии и травматологии указывают на то, что предпосылкой разрыва в таких случаях становится врождённое истончение мышечного слоя диафрагмы.
Патогенез
Открытые повреждения диафрагмы очень редко бывают изолированными. Обычно колюще-режущий предмет или пуля (при огнестрельном ранении) проходит из грудной полости в брюшную или наоборот, травмируя диафрагму, а также прилежащие к ней ткани и органы. При закрытом ранении разрывы диафрагмы обусловлены чрезмерным натяжением органа, возникающим из-за сдавления рёбер или живота. Дефект грудобрюшной преграды может также образоваться при её повреждении отломками рёбер.
Из-за разницы давления в грудной и брюшной полостях желудок, петли кишечника, селезёнка, реже печень и желчный пузырь пролабируют в грудную клетку, поджимают лёгкие и средостение, могут ущемиться в образовавшемся отверстии. Повреждение крупных сосудов становится причиной массивных внутренних кровотечений. Прилежащие к диафрагме листки плевры имеют большое количество болевых рецепторов. Раздражение этих рецепторов при чрезмерном натяжении плевры из-за пролапса органов или её повреждения, травмы других органов и массивная кровопотеря потенцируют развитие травматического шока.
Классификация
В зависимости от локализации места разрыва различают травмы левого или правого купола диафрагмы, а также нарушения целостности ее мышечной или сухожильной части. Ранения органа могут быть единичными и множественными, изолированными или сочетанными с другими травматическими повреждениями. Большое клиническое значение имеет деление травм грудобрюшной перегородки на:
Открытые
Возникают при проникающем ранении живота или груди. По клиническим проявлениям подразделяются на следующие группы:
- С преимущественно абдоминальными повреждениями. Преобладают признаки ранения органов живота. Травма ОГК незначительная. Явления гемо- или пневмоторакса отсутствуют.
- Спревалирующими торакальными поражениями. На первый план выходят симптомы тяжёлой травматизации плевры и лёгкого, выраженная дыхательная недостаточность.
- С признаками торакоабдоминальной травмы. Ярко выражены проявления ранений органов обеих полостей.
Закрытые
Не сопровождается нарушением целостности кожных покровов. Раневой канал отсутствует. Клиническая картина определяется размерами разрыва и степенью пролабирования органов живота в полость груди.
Симптомы травм диафрагмы
Клинические проявления диафрагмальной травмы очень разнообразны, зависят от величины разрыва и наличия сочетанных повреждений других органов. Патогномоничным симптомом диафрагмальной травмы является болезненность в области мечевидного отростка грудины. Иногда появляется некупируемая икота. При открытых травмах всегда присутствует глубокий раневой канал, нередко имеющий выходное отверстие. Ранение с повреждением брюшной полости характеризуется картиной острого живота. Пострадавшие жалуются на интенсивные, усиливающиеся при пальпации боли в животе, которые могут быть острыми или тупыми, разлитыми или локализованными. Ярко выраженный болевой синдром нередко сопровождается рвотой. Пациенты принимают вынужденное положение, беспокойны.
При сопутствующем повреждении ОГК больного беспокоят резкие боли в груди и затруднение дыхания. При вдохе со стороны входного отверстия раны слышен «сосущий» звук. При выдохе или кашле воздух выталкивается из раны вместе с пенистой кровью. Возникает и нарастает подкожная эмфизема. В области груди, шеи, лица появляется быстро распространяющаяся припухлость, при пальпации которой слышен характерный хруст. Травмы грудной клетки с повреждением диафрагмы часто сопровождаются кровохарканьем. Из-за раздражения большого количества рецепторов париетального и висцерального листков плевры может развиваться плевропульмональный шок, характеризующийся нарушением гемодинамики и выраженной респираторной недостаточностью.
Резкое снижение артериального давления, тахикардия, бледность кожных покровов, слабость, нарушение сознания наблюдаются при значительной кровопотере, обусловленной ранением крупных кровеносных сосудов. При пролабировании внутренних органов в грудную полость обнаруживаются признаки компрессии лёгкого, смещение средостения. У пострадавшего возникает одышка при малейшей нагрузке и в покое. Кожа приобретает цианотичный оттенок. Присутствует учащенное сердцебиение и нарушения сердечного ритма.
Осложнения
Из-за хорошего кровоснабжения диафрагмы травмы этого органа часто осложняются внутрибрюшным или внутригрудным кровотечением. Описаны случаи смерти пациентов от кровопотери, вызванной травматизацией грудобрюшной преграды во время плевральной пункции. Своевременно не диагностированные сопутствующие абдоминальные травмы через несколько дней приводят к развитию перитонита. Массивные торакальные повреждения нередко сопровождаются плевропульмональным шоком. Из-за сложностей диагностики небольшие по размеру травмы диафрагмы часто остаются невыявленными, в последующем формируются травматические диафрагмальные грыжи. Грозным осложнением таких грыж является ущемление в образовавшемся разрыве внутренних органов с последующим некрозом их стенок, развитием кишечной непроходимости, перитонита.
Диагностика
Диагностическим поиском при подозрении на травму диафрагмы занимаются травматологи, торакальные и абдоминальные хирурги. При массивном ранении явными симптомами разрыва грудобрюшной преграды считаются выпадение органов живота из раны на груди, истечение из неё желчи, желудочного или кишечного содержимого. Обнаружить небольшие повреждения перегородки при проникающей травме груди или живота часто бывает трудно из-за общего тяжёлого состояния пострадавшего. Наличие дефекта в диафрагме выявляется с помощью следующих методов:
- Осмотр и физикальные данные. При осмотре открытой раны оценивается состояние входного и выходного отверстий, определяется ход раневого канала. Обнаружить образовавшийся дефект иногда удается путем пальпации раневого хода пальцем. Иногда наблюдается асимметрия живота либо грудной клетки. На разрывы диафрагмы указывает наличие перитонеальных симптомов и притупления в отлогих местах живота при повреждении груди, укорочение лёгочного звука или тимпанит, ослабление дыхания при травмах брюшной полости. При аускультации лёгких могут прослушиваться кишечные шумы.
- Лучевая диагностика. Выполняется рентгенография и КТ грудной полости, КТ брюшной полости. Выявить разрыв на рентгенограмме можно только при пролапсе органов пищеварения в область грудной клетки. Для уточнения локализации травматического дефекта грудобрюшной перегородки, дифференциальной диагностики травмы и релаксации органа осуществляется контрастная рентгенография желудка либо ирригография. Просматривается желудок или петли кишечника в левой половине грудной клетки, определяется смещение пищевода.
КТ органов грудной клетки/брюшной полости. Травматический дефект в передних отделах диафрагмы справа с эвентрацией кишечника, сальника, кровеносных сосудов в грудную полость
- Ультразвуковое исследование.УЗИ ОБП и УЗИ плевральной полости даёт возможность подтвердить наличие диафрагмального дефекта, смещение ОБП, наличие свободной жидкости в обеих полостях. Наблюдается высокое стояние одного из куполов диафрагмы. Левосторонний разрыв сопровождается разъединением плевральных листков с появлением неоднородного содержимого между ними. При правостороннем дефекте обнаруживается необычно высокое расположение печени - её верхний край может находиться на уровне второго ребра.
- Лапароскопия, видеоторакоскопия. Являются наиболее информативными методами диагностики. Позволяют визуализировать и локализовать разрыв органа. Применяются в сложных случаях, в том числе - для дифференцировки травмы с релаксацией диафрагмы. Видеоторакоскопия выполняется осторожно, верхним доступом из-за опасности повредить пролабирующие органы.
Лечение травм диафрагмы
В целях снижения летальности устранение жизнеугрожающих состояний, осложняющих диафрагмальную травму, должно быть максимально ранним и начинаться на догоспитальном этапе. Назначается адекватное обезболивание. Выполняется остановка кровотечения и восполнение ОЦК путем внутривенного вливания коллоидных плазмозаменителей и кристаллоидных растворов. Восстанавливается проходимость дыхательных путей, производится подача увлажнённого кислорода. Артериальная гипотензия купируется введением прессорных аминов.
В хирургическом стационаре осуществляется предоперационная подготовка, включающая в себя устранение пневмо- и гемоторакса, постановку назогастрального зонда и удаление содержимого желудка. Все эти мероприятия проводятся на фоне продолжающейся инфузионной терапии. Непосредственно во время операции выполняется прошивание кровоточащих сосудов, восстановление целостности внутренних органов, удаление патологического содержимого из полостей.
Объём оперативного вмешательства зависит от давности повреждения и состояния органов, перемещённых в плевральную полость (при наличии подобной патологии). Из-за отсутствия прочных сращений в течение нескольких часов или дней после травмы низведение осуществляется легко, лапаротомным доступом. При невозможности этой манипуляции или ущемлении органов дополнительно производится торакотомия. После восстановления нормального расположения внутренних органов производится ушивание дефекта диафрагмы. В послеоперационном периоде контролируются и корригируются витальные функции, назначается антибактериальная терапия.
Прогноз и профилактика
Прогноз во многом зависит от характера травмы и величины образовавшегося дефекта. Около 50% пациентов с разрывом диафрагмы погибают от летальных осложнений до установления диагноза. Смерть в постоперационном периоде наступает в 35% случаев, чаще обусловлена наличием сочетанных повреждений. У пострадавших с открытым ранением диафрагмы прогностические показатели хуже, чем у больных с закрытой травмой. К профилактике подобных повреждений можно отнести общие меры по предупреждению травматизма, соблюдение правил личной безопасности в быту и на рабочем месте.
3. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы/ Кубачев Г.К., Омаров И.Ш., Турдыев Д.С.
4. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме/ Кубачев Г.К., Кукушкин А.В.
Техника, этапы операции при повреждении диафрагмы
В.Ф. ЧИКАЕВ, Р.А. ИБРАГИМОВ, Ш.А. ШЕЙХОВ, В.В. ЯРАДАЙКИН, И.Ф. АХТЯМОВ
Казанский государственный медицинский университет
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Чикаев Вячеслав Федорович
доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний
Частота повреждений диафрагмы при закрытых торакоабдоминальных травмах, по данным литературы, колеблется от 0,8 до 4,7%. Авторами проведен анализ особенностей клинической картины, диагностики и лечения повреждений диафрагмы. Клинические проявления травмы диафрагмы определяет степень ее повреждений. При сочетанной травме и дыхательной недостаточности необходимо быть настороженным в отношении повреждений диафрагмы. При сочетанной травме тактические подходы в лечении пострадавших с повреждением диафрагмы проводятся по принципу «Damage control» и ликвидация повреждений диафрагмы является приоритетной.
Ключевые слова: диафрагма, повреждение, сочетанная травма.
V.F. CHIKAEV, R.A. IBRAGIMOV, SH.A. SHEYKHOV, V.V. YARADAYKIN, I.F. AKHTYAMOV
Kazan State Medical University
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Diagnosis and treatment of diaphragm injury in emergency surgery
The frequency of diaphragm injuries in case of closed thoracoabdominal trauma, as represented in literature, varies from 0.8 to 4.7%. The authors analyzed the clinical presentation features, diagnosis and treatment of diaphragm injuries. Clinical implications of diaphragm injury determines its damage ratio. In case of concomitant injury and respiratory depression one should be conscious in regard to diaphragm injuries. In case of concomitant injury tactical approaches to the treatment of patients with diaphragm injury are conducted under the principle of «Damage control» and correction of damaged diaphragm is a priority.
Key words: diaphragm, injury, concomitant injury.
Несмотря на то, что есть ранние описания посттравматической диафрагмальной грыжи, которым около 400 лет, вопросы диагностики и лечения повреждений диафрагмы остаются весьма актуальными. Невзирая на технический прогресс, повреждения диафрагмы в ряде случаях остаются недиагностированными. До 90% диафрагмальных разрывов при закрытой травме встречаются у молодых людей после дорожно-транспортных происшествий 2.
Материалы методы
Проведен анализ особенностей диагностики и лечения пострадавших с повреждениями диафрагмы. За последние 10 лет в хирургическом отделении ГБСМП № 1 г. Казани по поводу повреждения диафрагмы оперированы 10 пациентов. При сочетанной закрытой травме живота — 7 пациентов, по поводу торакоабдоминального ранения — 3. У 8 пострадавших разрыв диафрагмы был слева, у 2 — справа. При закрытой травме в одном случае сочетанная травма диафрагмы была с повреждением уретры и переломами костей таза, в остальных случаях повреждение диафрагмы сочеталось с травмой грудной клетки. Возраст больных колебался от 20 до 52 лет. При закрытых повреждениях травмирующая сила приводит к глубокому и внезапному повышению внутрибрюшного давления, передача действующей силы на внутрибрюшные органы, передаваясь куполам диафрагмы, способствует ее разрыву. При ударе и приложении достаточного высокого давлении в брюшной полости возникает тенденция разрыва левого купола диафрагмы, который менее защищен, что объясняет ее более высокую частоту повреждения по сравнению с правым. Сравнительная редкость правосторонних разрывов диафрагмы зависит от защитной роли печени, закрывающей снизу всю правую половину грудобрюшной преграды. Существенное влияние на разрыв диафрагмы при тупой травме оказывает степень наполнения полых органов брюшной полости. С увеличением наполнения создаются более благоприятные условия для передачи гидравлического удара. В наших наблюдениях все пострадавшие поступили в течение дня, как правило, после приемов пищи.
Особенности диагностики и лечения
В диагностике повреждений диафрагмы большое значение уделяется анамнезу и характеру полученной травмы. При проникающих ранениях в торакоабдоминальной области необходимо думать о возможности повреждения диафрагмы.
Основное место в диагностике повреждений диафрагмы принадлежит лучевым методам диагностики (7-9): рентгенологическому исследованию, компьютерной томографии. Разрыв диафрагмы установлен у 6 пострадавших при рентгенологическом исследовании (рис 1, 2), у 1 больного с тяжелой сочетанной травмой — при компьютерной томографии, у 3 больных — как интраоперационная находка. Закрытая травма порой не приводит к возникновению симптомов, которые являются патогномоничными для повреждений диафрагмы. При небольших повреждениях диафрагмы клиника, как правило, бывает скудной и стушевывается другими более тяжелыми травмами сочетанных повреждений и является находкой при рентгенологических исследованиях.
М., 20 л. Сочетанная травма. Закрытый перелом костей таза, разрыв уретры, Разрыв правого купола диафрагмы. Тяжесть повреждений по шкале оценки ВПХ П. (МТ) — 13 баллов, ВПХ (СП) — 29 (Гуманенко Е.К. 1999 г).
Больной М., 23 г. Рентгенологическая картина (прямая и боковая проекции) повреждения правого купола диафрагмы. Присасывание в плевральную полость ткани правой доли печени. Проведена лапаротомия, эпицистостомия, ушивание разрыва диафрагмы. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Восстановление разрыва уретры проведено вторым этапом в урологической клинике
Падение с высоты или прямые воздействия на торакоабдоминальную область транспортных средств во время автодорожных происшествий или случаев повреждения с размозжением тканей должны также насторожить ургентного хирурга в связи с возможным повреждением диафрагмы. Однако знание механизма травмы, наличие повреждения в торакоабдоминальной зоне, признаки дыхательной недостаточности, выраженное ослабление или отсутствие дыхания, появление коробочного звука или притупление при перкуссии на стороне повреждения позволяют заподозрить повреждение диафрагмы.
Больной Ж., 22 г. Сочетанная травма. Повреждение левого купола диафрагмы. Картина дислокации органов брюшной полости в левую плевральную полость. Закрытый перелом плечевой кости, закрытый перелом малоберцовой кости. Тяжесть повреждений по шкале оценки ВПХ П. (МТ) — 9,2 балла, ВПХ (СП) — 27
При сочетанной травме тактические подходы к лечению пострадавших необходимо проводить по принципу «Damage control» (7). Устранение повреждений диафрагмы при сочетанной травме является приоритетным. В данном клиническом случае на первом этапе произведена ликвидация разрыва диафрагмы путем ушивания лапаротомным доступом, дренирование плевральной полости. Вторым этапом проведен интрамедуллярный остеосинтез перелома плечевой кости.
Хирургическая тактика при лечении повреждений диафрагмы может быть разделена на процедуры по ликвидации повреждений в их острый период и те, которые необходимы для коррекции в последующем. Экстренное оперативное вмешательство лапаротомным доступом выполнено у 6 пострадавших, а у 2 — на 2-3-и сутки, что было связано с трудностями диагностики, у 2 — торакотомным доступом при сочетанном повреждении грудной клетки.
Повреждения диафрагмы классифицируются с использованием Шкалы повреждений органов Американской ассоциации хирургии травмы. В наших наблюдениях повреждения диафрагмы были II-III ст., в одном случае — IV.
Практически всегда к острым повреждениям диафрагмы оперативный доступ осуществляли посредством верхнесрединной лапаротомии. Методичное исследование брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет избежать пропущенных повреждений. После того как это выполнено, должно быть обращено внимание на полный осмотр диафрагмы. Правая половина диафрагмы лучше всего осматривается после рассечения серповидной связки и отведения печени книзу. Левая половина диафрагмы может быть осмотрена после нежной ретракции селезенки и большой кривизны желудка книзу.
Ушивание диафрагмы проводили нерассасывающимся шовным материалом. При завершении ушивания целостность линии шва контролировали увеличением внутригрудного давления с воздействием большого дыхательного объема и исследованием движения диафрагмы. Этот маневр повторяют над поврежденным участком со стерильным физиологическим раствором, чтобы определить, есть ли просачивание воздуха или плевральной жидкости через линию шва. Эвакуацию воздуха и крови из груди достигали дренированием плевральной полости. Дренаж размещается классически в пятом межреберье по средне-подмышечной линии, но может быть размещен ниже под непосредственным визуальным контролем. Дренаж с плевральной полости убирали после контрольной рентгенографии грудной клетки.
При торакоабдоминальном ранении в двух случаях ушивание диафрагмальных ран проводили торакотомным доступом. Однако почти все повреждения, сочетанные с диафрагмальной раной, по сути, внутрибрюшные, что требует обязательной ревизии брюшной полости. В наших случаях с целью контроля проводили лапароцентез.
В одном случае повреждение диафрагмы оперировано не в острый период. Больной М. 42 лет поступил в хирургическое отделение с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. В анамнезе 2 года назад проникающее ранение брюшной полости, лапаротомия. Ввиду неразрешающейся кишечной непроходимости пациент оперирован в экстренном порядке. При лапаротомии выявлено ущемление петли тонкой кишки в дефекте диафрагмы. Вероятно, при первой операции было пропущено повреждение левого купола диафрагмы — дефект 3 см. Проведено ушивание дефекта диафрагмы.
Таким образом, клинические проявления травмы диафрагмы зависят от степени ее повреждений. При сочетанной травме в зависимости от механизма травмы и при дыхательной недостаточности необходимо быть настороженным в отношении повреждений диафрагмы. Травма диафрагмы является тяжелой патологией, требующей комплексного подхода в диагностике и лечении. При сочетанной травме тактические подходы в лечении пострадавших с повреждением диафрагмы проводится по принципу «Damage control» и ликвидация повреждения диафрагмы является приоритетным.
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живо¬та при сочетанной травме. — М.: Медицина. — 2005. — 176 с.
2. Аскерханов Г.Р., Халилов А.Х., Магомедов М.И. осложнения поздних проявлений ранения левого купола диафрагмы // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова. — Махачкала, 2005. — С. 259.
3. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди. — СПб. — 1995. — 234 с.
4. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И. Неотложная хирургия груди и живота. — СПб, Гиппократ, 2002. — 507 с.
5. Брюсов П.Г., Коноваленко С.И., Левчук А.П. Лечение огнестрельных проникающих торакоабдоминальных ранений в современных локальных военных конфликтах // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Сборник трудов. — Ростов-на-Дону, 2005. — С. 13.
6. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. — СПб, 1999. — 230 с.
7. Нифантьев О.Е., Уколов В.Г. Диагностика ранений диафрагмы при проникающих ранениях груди // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. — 1985. — № 8. — С. 29-30.
8. Соколов В.А. «Damage control» — Современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. НН. Приорова. — 2005. — № 1. — С. 81-84.
9. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди. — Харьков: Основа, 1998. — 437 с.
10. Шумаков С.И. / в кн. Сб. научн. работ врачей Пензенской обл. больницы, 2. — Пенза, 1957. — С. 160-161.
11. Murray J.A., Demetriades D., Cornwell E.E., Asensio J.A., Velmahos G., Berne T.V. Penetrating left thoracoabdominal trauma: the incidence and clinical presentation of diaphragm injuries // J. Trauma. — 1997. — № 4. — Р. 624-626.
12. Murray J.A., Asensio J.A. Penetrating thoracoabdominal trauma // Emerg. Med. Clin. North. Am. — 1998. — № 1. — Р. 107-128.
13. Zacharias S.R. Damage control surgery // A.A.C.N. — 1999. — № 1. — P. 95-103.
14. Zakharia A.T. Cardiovascular and thoracic battle injuries in the Lebanon War. Analysis of 3000 personal cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1985. — № 5. — Р. 723-733.
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней № 4 ФПК и ППС
В основу работы положен опыт лечения больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди, на фоне сочетанной и множественной травмы. В зависимости от тактики проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Дана оценка ближайших результатов в течение 10-14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев. В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции. Эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности, торакоабдоминальных ранений, составила 40 %. Таким образом, диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий и риском развития послеоперационных осложнений.
1. Абдулжалилов М. К., Алишихов А. М. Трудности диагностики и выбора хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах груди и живота // Второй съезд хирургов ЮФО. Материалы съезда. - Пятигорск, 2009. - С. 40.
2. Алишихов А. М., Богданов Д. Ю., Матвеев Н. Л. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - № 5. - С. 7.
3. Багдасарова Е. А., Абагян А. Э., Тавадов А. В., Саргсян А. Р. Профилактика и лечение осложнений после сочетанных торакоабдоминальных ранений // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Сб. трудов. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 10.
4. Бебуришвили A. Г. Видеоторакоскопия как альтернатива торакотомии при закрытой травме грудной клетки // Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, 3-й: тезисы. Эндоскоп. хир. - М., 2000. - № 2. - С. 9.
5. Бисенков Л. Н., Зубарев П. Н., Трофимов В. М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. - СПб.: Гиппократ, 2006. - 560 с.
6. Бурчуладзе П. О., Жестков К. Г. Сравнительный анализ возможностей неинвазивных методов и диагностической торакоскопии при торакоабдоминальных ранениях // Эндоскоп. хир. - 2005. - № 1. - С. 25.
7. Воскресенский О. В., Даниелян Ш. Н., Абакумов М. М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений и закрытых повреждений груди и их осложнений // IX cъезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 589.
8. Воскресенский О. В., Жестков К. Г., Абакумов М. М., Гуляев А. А. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди // Хирургия. - 2006. - № 1. - С. 22-28.
9. Дегтярев О. Л., Ситников В. Н., Турбин М. В., Хамченков А. Г. Лечебно-диагностическая торакоскопия при повреждениях органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». Серия 11. Медицина. - СПб., 2010. - С. 668.
10. Дегтярев О. Л. Торакоабдоминальные ранения на фоне множественных и сочетанных повреждений // Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. Альманах института А. В. Вишневского. - М., 2011. -Т 6. - № 1. (1) - С. 190.
В настоящее время торакоабдоминальная травма - один из самых распространенных видов травм, характеризующихся высокой частотой развития осложнений и летальностью. Основной проблемой, затрудняющей принятие тактического решения при торакоабдоминальная травме, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов. Традиционно используемые средства диагностики позволяют судить о повреждении косвенно, с определенной долей вероятности [1-3, 6]. Достоверные данные о повреждениях внутренних органов позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция характеризуется высокой травматичностью и частым развитием послеоперационных осложнений [1, 2, 5, 7].
Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются эндовидеохирургические методы [1-3, 11, 17]. Однако, несмотря на очевидные преимущества эндовидеохирургии, для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений данный метод используется редко, в основном в специализированных многопрофильных стационарах [1, 2, 8, 9, 13, 14, 16, 17]. Диагностические и лечебные возможности данного метода в условиях экстренного вмешательства изучены недостаточно и требуют дальнейших разработок [12].
В обобщающем исследовании R. Villavicencio [18] показано, что торакоскопия эффективна в выявлении ранений диафрагмы в 98 %, при эвакуации гемоторакса - в 90 %, в случае внутриплеврального кровотечения в 82 % наблюдений.
Все вышесказанное определяет выраженную потребность в повышении точности диагностики и объективизации характера, объема и тяжести внутригрудных повреждений с целью определения сроков и методов хирургического лечения у пострадавших с сочетанными повреждениями груди.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу данной работы положен опыт лечения 794 больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди, на фоне сочетанной и множественной травмы в период с 2004 по 2011 год. В зависимости от тактики проведенных лечебно-диагностических мероприятий все больные были разделены на две группы: клиническая группа I (контрольная) - обследованные и пролеченные без применения видеоторакоскопии (n=364); клиническая группа II (основная) - обследованные и пролеченные с применением лечебно-диагностической видеоторакоскопии (n=430). Обе клинические группы были сопоставимы по возрастным, половым и клиническим характеристикам. Распределение по возрастным периодам пациентов с повреждением органов груди на фоне политравмы в контрольной и основной группах было неодинаково, однако достоверных различий нами не выявлено (р>0,05). Средний возраст пострадавших составил 41,6 ± 2,4 года.
В обеих группах наблюдались различные травмы в сравнимых количествах. Во II клинической группе было некоторое преобладание пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата. Однако статистически различия оказались незначимыми (p>0,05).
Основные показатели оценивали по общепринятым методикам: тяжесть шока - по индексу Allgower; тяжесть кровопотери - по методике Н. А. Кузнецова (2003). Анализируя клиническое течение повреждений груди, при сочетанной и множественной травме учитывали периодизацию травматической болезни [10, 11]. Тяжесть политравмы и ее шокогенность, возможность применения тех или иных операций оценивали по балльной системе в соответствии с рекомендациями НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург, 2007 г.) [15]. Показания к экстренной торакоскопии при травмах грудной клетки определялись в соответствии с рекомендациями МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовcкого (г. Москва, 2009 г.).
Оценку ближайших результатов проводили в течение 10-14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев. В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При закрытой травме груди у пациентов группы сравнения были выявлены следующие клинические симптомы: одышка - 298 человек (81,9 %), кровохарканье - 10 человек (2,7 %), пневмоторакс - 56 человек (15,4 %), гемоторакс - 48 человек (13,2 %), в том числе свернувшийся гемоторакс - 22 (45,8 %) случая из 48 случаев гемоторакса, гемопневмоторакс - 180 человек (49,5 %), деформация грудной стенки - 66 человек (36,3 %), патологическая подвижность грудной стенки - 78 человек (21,4 %), подкожная эмфизема - 186 человек (51,1 %). При открытой травме груди были выявлены следующие клинические симптомы: одышка - 24 человек (6,6 %), кровохарканье - 6 человек (2,7 %), пневмоторакс - 8 человек (2,2 %), гемоторакс - 40 человек (11,0 %), гемопневмоторакс - 32 человека (8,8 %), деформация грудной стенки - 2 пациента (0,5 %), патологическая подвижность грудной стенки - 4 человека (1,1 %), подкожная эмфизема - 36 человек (9,3 %), присасывание или выделение воздуха из раны - 70 человек (19,2 %).
Во II клинической группе, при закрытой травме груди на фоне политравмы были выявлены следующие клинические симптомы: подкожная эмфизема - 302 пациента (70,2 %), одышка - 298 пациентов (69,3 %), гемопневмоторакс - 222 пациентов (51,6 %), пневмоторакс - 58 пациентов (13,5 %), деформация грудной стенки - 50 пациентов (11,6 %), гемоторакс - 36 пациентов (8,4 %), патологическая подвижность грудной стенки - 36 пациентов (7,4 %), кровохарканье - 10 пациентов (2,3 %).
При открытой травме груди были выявлены следующие клинические симптомы: присасывание или выделение воздуха из раны - 74 пациента (17,2 %), гемопневмоторакс - 68 пациентов (15,8 %), подкожная эмфизема - 40 пациентов (9,3 %), одышка - 36 пациентов (8,4 %), кровохарканье - 14 пациентов (3,3 %), пневмоторакс - 6 пациентов (1,4 %), гемоторакс - 6 пациентов (1,4 %), деформация грудной стенки - 2 пациента (0,5 %), патологическая подвижность грудной стенки - 2 пациента (0,5 %). При сочетании трех симптомов травму считали тяжелой.
Одним из основных диагностических методов при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди и ранениями груди был рентгенологический. Рентгенологическое исследование выполнено у 94,5 % и 92,1 % больных соответственно в контрольной и основной группах, остальным его не проводили из-за тяжести состояния и необходимости экстренных хирургических вмешательств.
При поступлении в стационар у большинства пострадавших контрольной группы (280 человек - 76,2 %) имелся гемоторакс или гемопневмоторакс, диагностированный рентгенологически.
Рентгенологически у II клинической группы выявлены: переломы ребер - у 348 человек (80,9 %), высокое стояние диафрагмы - у 346 (80,5 %), эмфизема мягких тканей - у 356 (82,8 %), гемопневмоторакс - у 290 (67,4 %), пневмоторакс - у 64 (14,9 %), ушиб легкого - у 50 (11,6 %), гемоторакс - у 42 (9,7 %), свободный газ под диафрагмой - у 28 (6,5 %), расширение тени средостения - у 4 (0,9 %).
В группе контроля при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди подозрения на повреждение диафрагмы не выявлено, тогда как в основной группе видеоторокоскопией диагностированы ушибы и разрывы диафрагмы у 76 больных (22,5 %), которым в последующем была выполнена лапаротомия.
Ранение в торакоабдоминальной зоне, подозрение на ранение диафрагмы по данным клинического и инструментального исследований или наличие абдоминальной симптоматики явилось показанием к видеоторакоскопии у 24 пациентов (26,0 %). У 20 раненых (21,7 %) в ходе видеоторакоскопии диагностированы раны диафрагмы, которые имели продольную форму, размерами от 1 до 6 см. При этом у 16 пострадавших раны проникали в брюшную полость, у 12 раненых (13,0 %) с дефектами сухожильной части диафрагмы более 2 см визуализировались органы брюшной полости. В связи с чем, им была выполнена лапаротомия. Раны правого и левого куполов диафрагмы были выявлены в одинаковом количестве случаев - 6 (6,5 %) пострадавших. При ранах правого купола диафрагмы размерами 2 см и меньше, у 4 (4,3 %) пострадавших, во время видеолапароскопии были выявлены изолированные ранения правой доли печени, гемостаз был достигнут электрокоагуляцией.
У 4 (4,3 %) пациентов раны диафрагмы при видеоторокоскопии были расценены как непроникающие в брюшную полость. Раны размерами до 2 см при отсутствии кровотечения и стабильной гемодинамике были ушиты торакоскопически. Однако этим больным также была выполнена диагностичекая лапароскопия с целью исключения повреждений органов брюшной полости.
Следует отметить, у 12 из 20 пациентов с ранениями диафрагмы (60,0 %) не было ни клинических, ни рентгенологических признаков повреждения диафрагмы, за исключением локализации раны в «торакоабдоминальной зоне». Ранения диафрагмы явились находкой при видеоторакоскопии. Кроме того, у 2 (16,7 %) пациентов с локализацией ранения в «торакоабдоминальной зоне» видеоторакоскопией было исключено повреждение диафрагмы.
Летальности в группе раненых с торакоабдоминальными ранениями не было. В послеоперационном периоде у 2 раненых развился посттравматический плеврит (2,2 %), и у 2 пациентов (2,2 %) - динамическая кишечная непроходимость. Осложнения не потребовали повторных вмешательств и были купированы консервативно.
Раны диафрагмы ушиты герниостеплером в 8 случаях из 20. У 20 пациентов выполнена лапароскопия с целью исключения повреждения органов брюшной полости.
Эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности, торакоабдоминальных ранений составила 40 %.
Таким образом, диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий и риском развития послеоперационных осложнений.
Рецензенты:
Хоронько Юрий Владиленович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.
Саркисян Ваган Арамович, доктор медицинских наук, заведующий отделением множественной и сочетанной травмы МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», г. Ростов-на-Дону.
Читайте также: