Техника разреза для доступа к седалищной и лобковой костям
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 14.12.2024
Хирургу в повседневной практике редко приходится обнажать кости таза. Правда, травматология развивается столь бурно, что в будущем, вероятно, различные переломы таза чаще, чем до сих пор, будут лечиться оперативно. Поэтому здесь вкратце описываются доступы к костям таза.
Заднюю часть крыла подздошной кости можно обнажить предложенным Bardenheuer дугообразным разрезом, который вдоль гребня подвздошной кости соединяет передние и задние части этой кости. После расщепления фасции пересекают большие и средние ягодичные мышцы вдоль места их прикрепления и затем оттягивают их в дистальном направлении. В расположенном под ними слое над и под грушевидной мышцей становятся видны две большие ягодичные артерии, а также седалищный нерв. Здесь легко можно подойти к крестцово-подвздошному суставу.
Для заднего и бокового доступа к тазу пригодны также и разрезы, служащие обнажению тазобедренного сустава (см. стр. 903).
Для обнажения симфиза и лонной кости служит надсимфизарный поперечный разрез, который пригоден также для резекции симфиза и пе-
редней половины таза. Кожным разрезом по верхнему краю лонного сочленения подходят к фасции и затем к самой кости. Две прямые мышцы живота отделяются от места своего отхождения. Сдвигают поднадкостнично до лонной кости и приводящие мышцы. Обращенную ко внутренней стороне таза костную поверхность нужно осторожно обойти изогнутым распатором, так как под костью и позади нее находится распространенная венозная сеть. Мочевой пузырь оттягивается шпателем. Нужно щадить семенной канатик. В случае надобности яички на время операции могут быть извлечены из мошонки. Если следует резецировать и переднюю нижнюю часть тазового пояса, то пересекается связка, подвешивающая половой член, и осторожно отводится в сторону мочеиспускательный канал. Две паховые связки нужно также отделить от кости, чтобы иметь возможность широкого доступа к ней. Для обнажения передней части таза, образующей тазобедренный сустав, вполне пригоден предложенный Judet и Letournel разрез, начинающийся у середины гребня и продолжающийся затем у передней подвздошной ости в направлении лонной кости. После кожного разреза поднадкостнично проходят по медиальной поверхности, попадая на костную поверхность, расположенную позади тазобедренного сустава, или к окружающим его костям.
Лечение переломов таза
В настоящее время с увеличивающимся числом транспортных аварий все более возрастает и число переломов таза. В связи с этим мы считаем важными следующие сведения.
1. Благодаря губчатой структуре и хорошему кровоснабжению переломы костей таза быстро заживают. Поэтому краевые переломы и простые переломы тазового кольца лечатся консервативно. Постельный режим назначается только до умень-
шения болей, после этого допускается уже проведение активных упражнений на койке. Через2—3недели после повреждения пациенту разрешают садиться, потом его учат ходить с костылями. Через 6недель больной может ходить с палкой или даже без нее.
2. Если на одной стороне возник двойной кольцевидный перелом и поврежденная половина таза сместилась в краниальном направлении, то на протяжений 4—5 недель проводится лечение вытяжением. После этого на протяжении еще 3 недель допускается только движение на койке. До конца третьего месяца можно рекомендовать также пользование костылями. Если имеет место двойной перелом тазового кольца или кости таза расходятся, то их стягивают широким поясом и приподнимают (позиция подвешивания скрещенными полотнами). Если из-за двойного кольцевого перелома на одной стороне одновременно имеет место еще и краниальное смещение, то на соответствующую конечность дополнительно накладывается продольная тяга. В зависимости от характера повреждения эта форма лечения продолжается 6—8 недель. Известно, что такой срок нужен.для образования мозоли.
Перелом передней опоры и крыла подвздошной кости над тазобедренным суставом может быть отмечен рентгенологически, если больной во время съемки поворачивается на 45°в поврежденную сторону. После перелома, который вызывает смещение в суставе, структура вертлужной впадины может быть восстановлена только операцией.
Доступ по Judetи Letournelпригоден для обнажения переднего края вертлужной впадины. После репозиции и адаптации фрагментов можно изогнуть пластинку АО настолько, чтобы она прилегала ко внутренней дуге таза. Пластинкой и винтами можно хорошо сдерживать поверхности перелома вертлужной впадины. Для рентгеновского изображения задней опоры больной поворачивается на 45°на здоровый бок, и таким образом производят снимок таза. На снимке может быть хорошо изображено закрытое вертлуж-ное отверстие п повреждение задней опоры верт-
4.Перелом таза (даже закрытый) вызывает большую (внутреннюю) кровопотерю, и поэтому нужно своевременно позаботиться о возмещении
Швы, суставы и связки
Суставы пояса нижней конечности - Связка головки бедренной кости
СУСТАВЫ ПОЯСА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Запирательная мембрана
, membana obturatoria. Закрывает запирательное отверстие за исключением запирательного канала. Покрыта наружной и внутренней запирательными мышцами. Рис. А, Рис. Б, Рис. В, Рис. Г.
Запирательный канал
, canalis obturatorius. Расположен между двумя запирательными бугорками в верхнелатеральной части запирательного отверстия. Содержит одноименные сосуды и нерв. Рис. А, Рис. В, Рис. Г.
Пояснично-крестцовый сустав
, articulatio lumbosacralis. Сочленение между крестцом и пятым (четвертым) поясничным позвонком. Рис. А.
Подвздошно-поясничная связка
, lig. iliolumbale. Мощные пучки между поперечными отростками L4 - 5 и подвздошной костью. Рис. А, Рис. Б.
Крестцово-бугорная связка
, lig. sacrotuberale. Расположена между седалищным бугром, подвздошной костью и крестцом. Рис. Б, Рис. Г.
Серповидный отросток
, processus falciformis. Продолжение крестцово-бугорной связки в направлении внутренней поверхности седалищной кости. Рис. Б.
Крестцово-остистая связка
, lig. sacrospinale. Лежит медиально от крестцово-бугорной связки, соединяет ость седалищной кости с одной стороны, крестец и копчик - с другой. Отделяет большое седалищное отверстие от малого. Рис. Б, Рис. Г.
Большое седалищное отверстие
, foramen sciaticum (ischiadicum) majus. Ограничено большой седалищной вырезкой, крестцом, крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Через него проходит грушевидная мышца, сосуды и нервы. Рис. А, Рис. Б, Рис. Г.
Малое седалищное отверстие
, foramen sciaticum (ischiadicum) minus. Ограничено малой седалищной вырезкой, крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Содержит сухожилие внутренней запирательной мышцы, сосуды и нервы, направляющиеся в седалищно-прямокишечную ямку. Рис. Б, Рис. Г.
Крестцово-подвздошный сустав
, articulatio sacroiliaca. Малоподвижное сочленение (синдесмоз) между крестцом и подвздошной костью. Рис. А.
Передние (вентральные) крестцово-подвздошные связки
, ligg.sacroiliaca anteriora (ventralia). Тонкая, широкая фиброзная мембрана, соединяющая переднюю поверхность S1 - 2 с подвздошной костью. Рис. А, Рис. Г.
Межкостные крестцово-подвздошные связки
, ligg. sacroiliaca interossea. Мощные фиброзные пучки между крестцовой и подвздошной бугристостями. Рис. Б.
Задние (дорсальные) крестцово-подвздошные связки
, ligg.sacroiliaca posteriora (dorsalia). Соединяют подвздошную кость с крестцом и прикрывают сзади межкостные крестцово-подвздошные связки. Рис. Б.
Лобковый симфиз
Верхняя лобковая связка
Дугообразная связка лобка
Межлобковый диск
, discus interpubicus. Фиброзно-хрящевая структура между лобковыми костями. В верхней части содержит щелевидную полость. Рис. А.
СУСТАВЫ СВОБОДНОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Тазобедренный сустав
, articulatio coxae (iliofemoralis). Образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Рис. А, Рис. Б, Рис. В.
Суставная капсула
, capsula articularis. Прикрепляется спереди по межвертельной линии, сзади - проксимальнее межвертельного гребня. В связи с этим выделяют внутри- или внесуставные переломы шейки бедренной кости. Рис. А, Рис. Б.
Круговая зона
Подвздошно-бедренная связка
, lig. iliofemorale. Прочный тяж в передней части суставной капсулы, идущий от подвздошной кости к межвертельной линии. Рис. А, Рис. Б.
Седалищно-бедренная связка
, lig. ischiofemorale. Соединяет задний край вертлужной впадины с передним краем большого вертела и межвертельной линией. Часть волокон переходит в круговую зону. Рис. Б.
Лобково-бедренная связка
, lig. pubofemorale. Лежит в составе медиальной части суставной капсулы. Часть волокон переходит в круговую зону. Рис. А.
Вертлужная губа
, labrum acetabulare. Расположена по краю вертлужной впадины и увеличивает площадь ее суставной поверхности. Состоит из волокнистого хряща. Рис. В.
Поперечная связка вертлужной впадины
Связка головки бедренной кости
, lig. capitis femoris. Соединяет вырезку вертлужной впадины с ямкой головки бедренной кости и содержит кровеносные сосуды. Рис. В
Кости
, ramus ossis ischii. Часть кости, расположенная книзу от запирательного отверстия. Спереди сливается с нижней ветвью лобковой кости. Рис. А, Рис. Б.
Седалищный бугор
Седалищная ость
Большая седалищная вырезка
, incisura ischiadica (ischialis) major. Расположена между нижней задней подвздошной и седалищной остями. Рис. Б.
Малая седалищная вырезка
Лобковая кость
Тело лобковой кости
Лобковый бугорок
Симфизиальная поверхность
Лобковый гребень
, crista pubica. Направляется медиально от лобкового бугорка к симфизу. Место прикрепления прямой мышцы живота. Рис. А, Рис. Б.
Верхняя ветвь лобковой кости
Подвздошно-лобковое возвышение
, eminentia iliopubica [e.iliopectinea]. Расположено по линии сращения лобковой кости с подвздошной спереди от вертлужной впадины. Рис. А, Рис. Б.
Гребень лобковой кости
, pecten ossis pubis. Является продолжением дугообразной линии и направляется к лобковому бугорку. Место начала гребенчатой мышцы. Рис. А, Рис. Б.
Запирательный гребень
, crista obturatoria. Расположен между лобковым бугорком и вертлужной впадиной. Место прикрепления лобково-бедренной связки. Рис. А.
Запирательная борозда
Передний запирательный бугорок
, tubеrculum obturatorium anterius. Небольшое возвышение, спереди от запирательной борозды. Рис. А, Рис. Б.
Задний запирательный бугорок
Нижняя ветвь лобковой кости
, ramus inferior ossis pubis. Расположена спереди и ниже запирательного отверстия между швом, соединяющим ветви лобковой и седалищной костей с одной стороны и лобковым симфизом - с другой. Рис. А, Рис. Б.
Полость таза
Лобковая дуга
Подлобковый угол
, angulus subpubicus. Образован правой и левой нижними ветвями лобковых костей. (У мужчин, примерно, 75?, у женщин - 90? -100?). Рис. В.
Большой таз
Малый таз
Пограничная линия
, linea terminalis. Проходит вдоль дугообразной линии от мыса до верхнего края лобкового симфиза. Рис. В, Рис. Г, Рис. Д.
Верхняя апертура таза
, apertura pelvis (pelvica) superior. Отверстие входа в малый таз. Находится в плоскости linea terminalis. Рис. Г.
Нижняя апертура таза
, apertura pelvis (pelvica) inferior. Отверстие выхода из малого таза. Ограничено копчиком, лобковой дугой и крестцово-бугорной связкой. Рис. Е.
Ось таза
, axis pelvis. Проходит через центры всех прямых линий, соединяющих лобковый симфиз и тазовую поверхность крестца. Рис. Е.
Конъюгата
, diameter conjugata. Расстояние между мысом и задней поверхностью лобкового симфиза, примерно 11 см. Рис. Д, Рис. Е.
Поперечный диаметр
Косой диаметр
, diameter obliqua. Расстояние между крестцово-подвздошным суставом с одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением - с противоположной, примерно 12,5 см. Рис. Д.
Техника разреза для доступа к седалищной и лобковой костям
2 1ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина Минздрава России»
Целью работы было улучшение результатов лечения пациентов с поперечно ориентированными и двухколонными переломами вертлужной впадины путем дифференцированного применения внутритазовых и внетазовых хирургических доступов, а также их комбинации. Представлен ретроспективный анализ лечения 84 пациентов с поперечно ориентированными и двухколонными переломами вертлужной впадины за период 2003-2014 гг. На клинических примерах продемонстрированы варианты клинических решений в зависимости от вида повреждения и имеющихся смещений, степени нестабильности, также наличия симультанных повреждений внутренних органов. Разработан алгоритм выбора хирургического подхода при лечении данных повреждений. Применение авторских методик позволяет проводить эффективное хирургическое лечение пациентов данной группы повреждений, достигать оптимального функционального результата послеоперационных исходов. Также в работе представлена статистика полученных осложнений.
1. Агаджанян В.В. К вопросу о тактике лечения больных с политравмой. Приглашение к дискуссии. /В.В.Агаджанян, А.А.Пронских// Политравма.2010. №1.С.5-8.
2. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы)/Л.Н.Анкин. М.:МЕДпресс-информ, 2004.С. 144-152.
3. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии/ С.Г.Гиршин. М.:Издательский дом «Азбука», 2004. 544 с.
5. Chen H.W. Surgical treatment of acetabular posterior wall fractures/ H.W. Chen et al.//Zhongguo Gu Shang. 2008/№21(9). Р.674-675.
Переломы костей таза встречаются в 7-10% случаев переломов костей скелета, а поперечно ориентированные и двухколонные переломы в совокупности составляют более 50% всех повреждений вертлужной впадины [1,2,3], и характеризуются локализацией очагов нестабильности, как в области передней, так и задней колонн, что обуславливает необходимость применения двух и более хирургических доступов для адекватной реконструкции сустава. Данные виды переломов сопровождаются значительной дисконгруентностью, абразивным и контузионным повреждением головки бедренной кости, которое, зачастую, манифестирует в отдаленные сроки в виде асептического некроза. Кроме того, любая хирургическая агрессия сопровождается риском нарушения кровоснабжения головки бедренной кости и фрагментов впадины. Это, в свою очередь, требует выбора правильного хирургического доступа или их рациональной комбинации [4,5].
Цель работы улучшение результатов лечения пациентов с поперечно ориентированными и двухколонными переломами вертлужной впадины.
Материал и методы в работе представлен ретроспективный анализ лечения 104 пациентов с поперечно ориентированными и двухколонными переломами вертлужной впадины пролеченных в МБУ ГБ №36 г. Екатеринбурга за период 2003-2014 г.г.
Наиболее часто применяемым внетазовым доступом при указанных повреждениях вертлужной впадины является задне-латеральный доступ Kocher-Langenbeck (рис.1а). При этом, область тазобедренного сустава становится достижима после разведения волокон большой ягодичной мышцы и мобилизации наружных ротаторов бедра, которая строго ограничена четырьмя мышцами, с обязательной диссекцией m. gemelius inferior и m.quadrates femoris, где расположена a. circumflexia posterior femoris, обеспечивающая до 90% кровоснабжения головки бедренной кости. В зоне доступа находятся верхне-ягодичный и нижне-ягодичный сосудисто-нервные пучки, половой, задний кожный бедренный и седалищный нервы (рис.1б). При этом после мобилизации и ретракции всех выше указанных структур зоны визуального и мануального контроля достаточно ограничены. Шевронная или переворачивающая остеотомия позволяет облегчить выполнение и расширить область манипуляций, за счет ослабления тяги ягодичных мышц (рис.2 а, б). Расширенный подвздошно-бедренный доступ обеспечивает полный обзор и пальпаторный контроль фрагментов впадины, протекция перфузии головки бедренной кости обеспечивается маргинальной мобилизацией задне-латерального мышечно-сухожильного комплекса вдоль гребня подвздошной кости. Однако, данный доступ сопряжен с тотальной девитализацией опорных фрагментов впадины и сопряжен со значительными трудностями репозиции, за счет медиальной дислокации феморо-ацетабулярного сегмента при положении пациента на противоположной половине тела. Для полной визуализации всех отломков вертлужной впадины, а также заведения репонирующих щипцов в подвздошную ямку, выполняется остеотомия передне-верхней, передне-нижней остей подвздошной кости, а также отсечение наружных ротаторов бедра.
Рис.1 а) доступ Kocher-Langenbeck; б) зона визуального и мануального контроля при задне-латеральном доступе.
Капсула рассекается при необходимости устранения импрессионных смещений и для удаления малых внутрисуставных фрагментов. Доступ травматичен и, в своей практике мы его не применяем. Трехлучевой доступ является модификацией задне-латерального. После выполнения шевронной остеотомии большого вертела и отведения ягодичных мышц, становится доступной область свода, передней стенки и колонны вертлужной впадины. Остеотомия передне-нижней и верхней остей позволяет позиционировать репонирующие щипцы внутритазово, однако для репозиции отломков крыла подвздошной кости, необходимо выполнение дополнительного подвздошного операционного окна (рис.2б). Как видно, любой внетазовый хирургический доступ к вертлужной впадине сопряжен с выделением важных анатомических образований, повреждение которых может привести как, к деваскуляризации костных структур и асептическому некрозу, так и неврологическому дефициту.
Внутритазовые доступы Подвздошно-паховый доступ (Letournel) обеспечивает полноценный визуальный и мануальный контроль над фрагментами, передней колонны и стенки впадины, а также той части задней колонны, которая представлена четырехгранной поверхностью. Доступ предусматривает формирование трех операционных окон: латерального, срединного и медиального. Дугообразный кожно-подкожный разрез распространяется от лобкового бугорка через передне-верхнюю ость (ПВО ПК) вдоль гребня подвздошной кости (рис. 3). По достижению фасции выделяются медиально - наружное паховое кольцо, латеральный кожный нерв бедра на 1 см кнутри от ПВО ПК (рис. 4). Рассечение стенок пахового канала и фасциальных перегородок сосудистой и мышечной лакун обеспечивает оптимальный визуальный и мануальный контроль над структурами вертлужной впадины (рис. 5). Основным недостатком является необходимость смещения подвздошных сосудов в ходе операции, что сопряжено с высоким риском повреждения последних.
Рис. 2 а, б. а) Схема шевронной и переворачивающей остеотомии большого вертела: 1 - шеврон, 2 - переворачивающая остеотомия; б) схема трехлучевого доступа в комбинации с подвздошным окном: 1- шевронная остеотомия, 2 - зона мануального контроля после выполнения трехлучевого доступа, 3- проекция подвздошного окна, 4- зона мануального и визуального воздействия при выполнении комплекса доступов.
Выделение сосудов с последующим их смещением при выполнении манипуляций сопряжены с риском повреждения последних (рис. 6), а также могут явиться причиной развития тромбоза вены в раннем послеоперационном периоде. Поэтому в своей практике данный доступ мы применяем крайне редко. В настоящее время наиболее часто нами используется комбинация модифицированного доступа Stoppa и латерального подвздошного окна. Последний начинали с дугообразного рассечения мягких тканей в проекции гребня подвздошной кости отступя на 1 см от передневерхней подвздошной ости для протекции латерального кожного нерва бедра. Далее осуществляли поднадкостничную мобилизацию подвздошной мышцы вплоть до крестцово-подвздошного сочленения (КПС), терминальной линии и передней колонны вертлужной впадины.
Медиальное окно начинали с поперечно ориентированного рассечения кожи и клетчатки отступя на 2 см проксимальнее симфиза, с последующим продольным рассечением листков апоневроза и разведением прямых мышц живота. После обнажения пространства Ретциуса осуществляли выделение симфиза и лонных костей. Для безопасного выполнения манипуляций в области передней колонны, стенки и четырехгранной пластинки осуществляли лигирование анастомоза «corona mortis» с последующим отведением подвздошных сосудов кнаружи и кпереди. Следует отметить, что данный анастомоз наблюдался нами в двух анатомических вариантах: соединяя с одной стороны запирательные сосуды, а с другой подвздошную вену и артерию - в первом, нижнюю надчревную артерию и вену - во втором случаях. Для ослабления тяги подвздошно-паховой мышцы и безопасного отведения сосудов конечность на стороне повреждения сгибали до 45° в коленном и тазобедренном суставах. При этом установка ретрактора на переднюю стенку впадины и в большое седалищное отверстие, обеспечивали полноценный доступ к нижней части передней колонны, четырехгранной пластинке, большой и малой седалищным вырезкам, вплоть до передней поверхности КПС. Однако, при выполнении манипуляций в данной области особое внимание следует уделять запирательному сосудисто-нервному пучку. После выполнения двухоконного доступа приступали к репозиции отломков, начиная с формирования единого костного блока из фрагментов крыла подвздошной кости при двухколонных переломах. Для фиксации использовали 3,5 мм винты и реконструкционные пластины. Расположение изогнутых ретракторов кнутри от терминальной линии, в совокупности с тракцией по оси шейки бедренной кости позволяли хорошо репонировать отломки задней колонны с последующей их фиксацией длинными винтами из подвздошной ямки (рис. 7). Поэтапное расположение репозиционных щипцов позволяли устранить смещения отломков обеих колонн и передней стенки впадины.
Повреждения костей таза
Категории МКБ: Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения (S33.2), Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7), Перелом вертлужной впадины (S32.4), Перелом копчика (S32.2), Перелом крестца (S32.1), Перелом лобковой кости (S32.5), Перелом подвздошной кости (S32.3), Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.8), Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза (S33.7), Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава (S33.6), Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения] (S33.4)
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» мая 2017 года
Протокол № 23
Повреждения костей таза - это нарушение их целости под влиянием внешних воздействий или травмирующих факторов [1].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| S32.1 | Перелом крестца |
| S32.2 | Перелом копчика |
| S32.3 | Перелом подвздошной кости |
| S32.4 | Перелом вертлужной впадины |
| S32.5 | Перелом лобковой кости |
| S32.7 | Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза |
| S32.8 | Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза |
| S33.2 | Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения |
| S33.4 | Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения] |
| S33.6 | Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава |
| S33.7 | Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза |
Дата разработки/пересмотра протокола:2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АО | - | ассоциация остеосинтеза |
| ТРОД | - | терапия ран отрицательным давлением |
| ХПН | - | хроническая почечная недостаточность |
Пользователи протокола:врачи скорой помощи, фельдшера, травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, сосудистые хирурги (интервенционные хирурги), нейрохирурги, урологи, гинекологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация
В соответствии с классификацией, повреждения таза делятся на 3 типа (рисунок 1).
Переломы типа А- стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Все переломы без повреждения тазового кольца. К переломам типа А1 относятся отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. К типу A3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением.
Переломы типа В- так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально-стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. К переломам типаВ- повреждения характеризуются ротационной нестабильностью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. Переломы типа В1 называются повреждениями типа «открытая книга» или наружно-ротационно нестабильным. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван. При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в передне-заднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально.К типу ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с одной стороны имеется повреждение по типу «открытая книга» с другой стороны типа «закрытая книга».
Переломы типа С - повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца.С- анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. При повреждениях типа С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца; повреждение в заднем полукольце таза происходит с одной стороны. При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. С одной стороны имеется повреждение типа С1, с другой типа В. Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние типа С.
Рисунок 1. Классификация переломов таза.
Для понимания механизма травмы и определения тактики лечения при переломах вертлужной впадины удобна классификация LetournelandJudet (рисунок 2). По данной классификации все переломы вертлужной впадины делятся на 10 видов: 5 простых и 5 сложных (сочетанных) переломов. Простые переломы: перелом передней стенки (d), перелом передней колонны (c), перелом задней стенки (a), перелом задней колонны (b), поперечный перелом (e). Сочетанные переломы: перелом задней стенки + перелом задней колонны (f), Т-образный перелом (j), перелом обеих колонн (j), перелом задней стенки + поперечный перелом(g), перелом передней колонны + полупоперечный перелом (h).
Рисунок 2. Классификация переломов вертлужной впадины.
Переломы крестца делятся на поперечные (горизонтальные) и вертикальные (рисунок 3).При вертикальных переломах крестца используется классификация, предложенная F. Denis [2]:
· переломы крыла крестца (1 зона);
· фораминальный перелом - линия перелома проходит через крестцовое отверстие (2 зона);
· центральный перелом - линия перелома проходит через сакральный канал (3 зона).
Переломы крыла крестца встречаются довольно часто, при этом линия перелома проходит латеральнеекрестцовых отверстии.Фораминальный перелом проходит через крестцовые отверстия и встречается редко, однако часто осложняется повреждением корешков крестцовых нервов.Центральные переломы проходят через спинномозговой (сакральный) канал.
Рисунок 3. Классификация переломов крестца.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· боли в области таза;
· нарушение опороспособности конечности(ей) и двигательной функции.
Анамнез:
· наличие травмы.
Физикальное обследование
· вынужденное положение пациента;
· наружная ротация стоп;
· полусогнутое положение ног в тазобедренном и коленном суставах;
· асимметрия таза;
· укорочение конечности;
· необходимо уделить особое внимание к целостности кожи, повреждение которых указывать на открытый характер перелома.
При пальпации определяется:
· болезненность места перелома таза;
· боль усиливается при нагрузках и движениях нижними конечностями;
· положительный симптом Ларрея;
· положительный симптом Вернея;
· положителен симптом прилипшей пятки.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенограмма таза- в переднезадней проекции таза - грубые смещения отломков, разрыв симфиза с диастазом, смещения половины таза вверх удается установить;
NB! Очень часто эти рентгенограммы недостаточно информативны и на них не всегда четко определяются повреждения задних отделов таза (крестцово-подвздошных сочленений, крестца), колонн вертлужной впадины и переломы без смещения.
· многопроекционнаярентгенография таза. Это вход в таз (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° краниально) и выход из таза (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° каудально) позволяет уточнить не только степень вертикального, но и величину заднего смещения. При переломах вертлужной впадины для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо произвести дополнительные рентгенографические исследования (проекции Judet): подвздошная и запирательная проекции. Для проведения рентгенографии в подвздошной и запирательной проекции больного укладывают с поворотом туловища или тубуса рентген аппарата на 30-45 градусов вправо и влево [3].
NB! При переломах и вывихах крестца и копчика дополнительно надо провести рентгенографию в боковой проекции.
· компьютерная томография - является чувствительной и позволяет оценить целостность заднего отдела таза, а также можно определить размер и локализацию гематомы.
Консультация специалистов:
· консультация уролога - для выявления уретроррагии по типу разбрызгивания капелек крови вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала у мужчин, на внутренней поверхности бедер — важный клинический симптом, с большой долей вероятности, указывающий на повреждение уретры;
· консультация хирурга или проктолога - при выявлении следов крови или кровотечения из заднего прохода;
· консультация гинеколога - при выявлении крови или кровотечении из влагалища;
· консультация невропатолога - при признаках повреждения седалищного нерва, корешков L5, S1, S2 и нарушениях функции тазовых органов.
Диагностический алгоритм:
Схема 1. Диагностический алгоритм при переломах костей тазового кольца
Схема 2. Лечебный алгоритм при переломах вертлужной впадины
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Перелом лонной, седалищной, крестцовой костей | Боль в области таза | Обзорная рентгенография таза Компьютерная томография | Положителен симптом Ларрея Положителен симптом Вернея Нарушение костной структуры бедренной кости на рентгенограмме |
| Перелом проксимального отдела бедра | Боль в области тазобедренного сустава | Рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях Компьютерная томография | Боль усиливается при осевой нагрузке Нарушение костной структуры костей таза на рентгенограмме |
| Перелом поясничного отдела позвоночника | Боль в области поясницы и крестца | Рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях | Боль в области остистых и поперечных отростков поясничных позвонков Нарушение костной структуры на рентгенограмме |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Диазепам (Diazepam) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозноелечение:
· диета 15;
· режим -1.
· иммобилизациятаза пеленанием/наложением лечебно-транспортного тазового пояса (бандаж), аппаратом внешней фиксации. В качестве пояса можно использовать простыню. Наложение тазового пояса всегда и в любых обстоятельствах возможно. Пояс располагают позади таза. Затем концы сводят спереди и закрепляют зажимами (можно зашить) рисунок 4.
· положение «лягушки» или по Волковичу;Стабилизация таза аппаратами внешней фиксации уменьшает внутритазовое пространство и восстанавливает физиологический гемостаз, тем самим противодействует кровотечению. Тип наружного фиксатора определяется травматологом исходя из специфики перелома.
Аппараты наружной фиксации можно установить в палате интенсивной терапии и реанимации под местной или общей анестезией из маленьких разрезов-проколов.
· наложение скелетного вытяжения;
· наложение гамака;
Терапия ран отрицательным давлением (ТРОД) - VAC система.
Показания:
· открытые переломы костей таза;
· обширные послеоперационные раны как доступ при нестабильных переломах.
NB! ТРОД - является методом выбора при лечении и профилактики гнойно-воспалительных осложнений при повреждениях таза.
Рисунок 4. Наложение лечебно-транспортного тазового пояса.
Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств:
| № | МНН лекарственного средства | Дозирование | Длитель-ность применения | Уровень доказательности |
| Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома | ||||
| 1 | Кеторолак | Внутрь, взрослым, по 10 мг до 4-х раз в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг (больным с массой тела менее 50 кг или с нарушением функции почек 1-2 раза в день) Максимальные суточные дозы для внутримышечного и внутривенного введения составляют 90 мг/сут для пациентов в возрасте 16 лет-64 года с массой тела, превышающей 50 кг, и 60 мг/сут для взрослых пациентов с массой тела менее 50 кг или с ХПН, а также пожилым пациентам. Детям до 15 лет не рекомендуется. | Длитель-ность лечения не должна превышать 5 суток. | В |
| Опиоидные анальгетики | ||||
| 2 | Трамадол | в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза - 600 мг. Детям до 12 лет не рекомендуется. | 1-3 сут. | |
Хирургическое вмешательство
Название оперативного вмешательства:
· открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией (79.39);
· закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией (79.19);
· применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости (78.19).
Показания для оперативного вмешательства:переломы костей таза с неудовлетворительным стоянием отломков.
Противопоказания для оперативного вмешательства:
· острые и хронические гнойно-воспалительные процессы
· острые заболевания внутренних органов, в том числе инфекционные.
· тяжелая соматическая патология (психиатрические заболевания, цирроз печени, постинфарктный кардиосклероз, полиорганная недостаточность и др.).
Дальнейшее ведение:
· пациент в ранние сроки активизируются, обучается передвижению на костылях без нагрузки на оперированную сторону;
· выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях, купирования боли.
· контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.
Индикаторы эффективности лечения
· устранение смещения отломков и восстановление тазового кольца на контрольных рентгенограммах;
· купирование боли;
· восстановление опороспособности нижних конечностей.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· повреждения костей таза.
Читайте также: