Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Наиболее важное в лечении переломов шейки бедра - своевременная профессиональная помощь. Сейчас оптимальной считается операция остеосинтеза, проведенная в первый день после травмы.

а. рентгенограмма тазобедренного сустава с переломом шейки бедра, б. рентгенограммы после остеосинтеза винтами.

В ортопедическом отделении нашей клиники для обследования пострадавшего, разработки индивидуального плана лечения и эффективного оперативного вмешательства, требуется от 2 до 24 часов.

Всегда ли требуется помощь хирурга-ортопеда?

Консервативное лечение таких больных малоперспективно: полное обездвиживание на длительный срок, долгий и сложный реабилитационный период и никаких гарантий на успех. Особенно - для людей в возрасте, с ослабленным кальциевым обменом и остеопорозом.

Его используют только тогда, когда операция противопоказана.

Молодым людям такая полная иммобилизация тоже мало понравится. Поэтому в первую очередь рассматривается возможность провести остеосинтез шейки бедра.

Показаниями для такой операции служат:

Базальные переломы шейки бедренной кости у активных и подвижных пациентов.
Трансцервикальные повреждения целостности костной ткани (переломы) у людей в возрасте до 60 лет.
Вколоченные переломы.
Субкапитальные переломы шейки у молодых людей.
Невозможность установки протеза сустава.

Большое значение имеет отношение больного к алкоголю, курение и сопутствующая патология, возраст пациента, время, прошедшее после получения травмы. Некоторые из этих факторов могут оказаться решающими в выборе тактики лечения.

в. разные типы переломов шейки бедренной кости — схематическое изображение

Что входит в этап подготовки?

Залог успешного восстановления активности пострадавшего - выбор оптимальной оперативной методики. Чтоб подобрать максимально эффективное лечение, необходимо качественное и быстрое обследование пациента.

Очень важны данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Благодаря МРТ можно определить жизнеспособность тканей головки бедра: при таких травмах, может нарушаться ее кровоснабжение.

КТ позволяет утвердить перелом и определить его характер, что необходимо для выбора оптимальной методики остеосинтеза.

Кроме этого, в перечень предоперационных обследований входят:

Клинические анализы крови и мочи.
Биохимия крови.
Показатели минерального обмена (фосфор и кальций).
ЭКГ, ЭХО-КГ.
Цифровая денситометрия - определение степени остеопороза.
Другие методы лабораторной и инструментальной диагностики при необходимости.

Полученные данные используются для выбора метода анестезии, конкретного способа остеосинтеза и прогноза в отношении ведения послеоперационного периода.

Если необходим общий наркоз и позволяет время, то пациенту проводится подготовка кишечника - голодание, очистительная клизма. Хотя, в большинство случаев можно воспользоваться регионарной (спинальной) анестезией и провести остеосинтез в день травмы

Профессионализм врачей-ортопедов нашей клиники позволяет на практике реализовать принцип индивидуального подхода к здоровью каждого пациента. Благодаря этому, операции проходят успешно и с неизменной эффективностью.

Какие есть современные методики?

Предлагается немало разных концепций металлоостеосинтеза сломанной шейки бедренной кости. На выбор конкретного способа репозиции и остеосинтеза влияет много различных факторов. Хорошо зарекомендовало себя закрытая репозиция отломков и использование винтов.

Эта методика обладает рядом важных преимуществ:

Малоинвазивна. Как правило, требуется не больше трех (иногда - двух) винтов.
Не требует много времени, что бывает важно на фоне сочетанных травм.
Идеально подходит для фиксации отломков в случае внутрисуставных переломов.
Обеспечивается высокий уровень репозиции и иммобилизации костных фрагментов.
Титановый сплав не вызывает реакций отторжения и послеоперационных осложнений у пациентов.
Легко удаляются после консолидации перелома шейки бедра.

Суть заключается в особой технике винтовой фиксации. Винты ввинчиваются у вертелов, проходят внутри шейки параллельно ее поверхности и заканчиваются в центральной части головки бедренной кости.

г. перелом шейки на рентгенограмме, д. схематическое изображение остеосинтеза шейки винтами.

Начальная и конечная точки выбраны не случайно, так как в этих местах наибольшая плотность костной ткани. Это гарантирует высокую стабильность винтов и прочную фиксацию отломков. То, что нужно для срастания (консолидации) отломков.

Практика показывает, что лучший эффект остеосинтеза винтами достигается при опорных переломах по классификации Pawels I — II и относительно небольшом смещении отломков: Garden I , II .

Возможные негативные явления

Первое, чего опасаются при хирургических вмешательствах - это инфекционные осложнения.

Но если операция проведена профессиональным врачом с соблюдением всех требований асептики и антисептики, то вероятность инфицирования раны сводится к нулю.

Чего стоит опасаться, так это нарушения срастания отломков. Если к пациенту отнестись поверхностно, диагностику провести небрежно, а саму операцию - формально, то есть реальный риск консолидации перелома в нефизиологичном положении. Кости ноги могут и не срастись вовсе.

Неудовлетворительный эффект от операции остеосинтеза при переломе шейки бедра может отмечаться в случаях, если она проведена не по показаниям. Например, тогда, когда правильней было бы установить протез тазобедренного сустава (более подробно можете узнать в разделе эндопротезирование тазобедренного сустава), но в силу разных причин, от этого пришлось отказаться.

К сожалению, иногда приходится сталкиваться с деформациями ноги. Одна из частых - укорочение сломанной и прооперированной конечности. Компенсировать такое осложнение можно, с помощью анатомического сопоставления отломков и используя костную пластику на этапе оперативного вмешательства.

Особенности восстановительного периода

Когда можно вставать с постели, становиться на костыли, ходунки - решается в индивидуальном порядке. Слишком многое зависит от тяжести травмы, общего состояния организма и сопутствующей патологии.

Решающее значение имеет скорость сращения костей ноги. Во многом она зависит от двух факторов: мастерства врача, состояние организма и костной ткани, сопроводительной терапии.

В нашей клинике пациентам подбирается индивидуальная схема антирезорбтивного и стимулирующего остеогенез лечения.

В целом же, постельный режим после операции остеосинтеза длится от одного до нескольких дней. Пациенты начинают ходить при помощи костылей уже с 2-го дня после операции. Полное восстановление активности и свободы движений пострадавшей ноги после лечения возможно уже через 3-6 месяцев.

Мы поможем Вам за короткий срок восстановить функцию вашей ноги и вернуться к повседневной активной жизни.

Не теряйте время, обращайтесь к квалифицированному травматологу-ортопеду.

Что такое остеосинтез при переломе шейки бедра: преимущества и недостатки

Под остеосинтезом подразумевается хирургическое вмешательство, в ходе которого выполняется абсолютно точная репозиция фрагментов бедренной кости с жесткой фиксацией. Сопоставленная зона перелома скрепляется специальными конструкциями. В роли фиксаторов выступают металлические стержневые и резьбовые системы, в том числе устройства с диафизарными пластинами. Их предназначение - плотно удерживать воссозданное положение кости в правильном положении, сохранять неподвижность скрепленных костных отломков до окончательного сращения поврежденной шейки бедра.

Наглядное изображение процедуры.

Сегодня при переломах шейки бедра к остеосинтезу обращаются редко, тем более при наличии травмы у пожилого человека. Методика больше подходит молодым и активным людям, у которых костная ткань хорошо снабжается кровью и располагает высокими способностями к восстановлению природной целостности. Для категории лиц пожилого возраста данная тактика может быть рассмотрена как альтернатива наиболее походящему вмешательству - эндопротезированию сустава. Остеосинтез сопряжен внушительными рисками развития осложнений (10%-60%).

В случае с пациентами старше 60 лет такая операция не дает гарантий, что не нарушится стабильность фиксации и перелом срастется даже при ее сохранности.

В чем преимущества остеосинтеза?

Оперативное вмешательство имеет мало преимуществ, об этом свидетельствуют клинические наблюдения за прооперированными больными. Одно из немногих достоинств - возможность сохранения тазобедренного сустава без утраты его анатомических компонентов. При успешном лечении естественное сочленение сможет продолжить функционировать. Однако, как показывает опыт, функции сустава конечности не всегда восстанавливаются в полном объеме. Двигательно-опорный потенциал обычно в той или иной мере снижен.

Остеосинтез ТБС на рентгене

В некоторых источниках говорится, что этот метод предусматривает раннюю нагрузку на конечность всем телом уже в первые дни после хирургии, что благоприятствует сращению. Конечно, такой факт неосведомленные люди примут за преимущество. Но авторы упускают очень важный момент: этот подход сопряжен наивысшими рисками нарушения контакта фиксатор-кость из-за динамической нагрузки при передвижении или случайно допущенной перегрузки проблемной ноги. Для удачного сращения костных структур нога требует оберегающего режима, допускается ходьба только на костылях без полноценной нагрузки на ТБС на весь период консолидации перелома. На это требуется минимум 6 месяцев.

К неоспоримым же плюсам можно отнести широкую распространенность метода в России и сравнительно невысокую цену на оказываемую медицинскую помощь. В Москве в зависимости от тяжести травмы и применяемых моделей фиксаторов лечение ПШБ остеосинтезом обойдется в 25-85 тыс. рублей, вместе с реабилитацией - до 2500 долларов. В рамках ВМП, ОМС в пределах РФ у россиян есть возможность пройти процедуру бесплатно или оплатить только стоимость расходных материалов. За рубежом (в Израиле, Германии) остеосинтез выполняется за 5-15 тыс. евро.

Оперироваться целесообразно в течение первых 24-48 часов после случившейся травмы. Позже эффективность метода снижается, а вероятность последствий существенно возрастает.

Показания и противопоказания

В структуре травм проксимальной зоны бедренной кости по типу перелома целых 55% составляют поражения шейки, и происходят они преимущественно на фоне возрастного остеопороза. Для сравнения, примерно в 40% случаев страдает целостность вертельной части и всего в 5% - подвертельная область. ПШБ является внутрисуставным, а потому требует безотлагательного раннего лечения. Он в 99,99% не может зажить самостоятельно, без высокоточной репозиции, что почти всегда служит поводом для оперативного вмешательства. Абсолютными показаниями к операционной репозиции являются:

выявленные смещения костных отломков бедра, даже незначительные;
наличие оскольчатого вида перелома (определяется более 2 осколков);
разлом по вертикальной линии;
комбинированная форма травмы, например, в сочетании с вывихом;
неправильное срастание кости, развившийся псевдоартроз после неудачной консервативной или хирургической терапии.

Как и любая ортопедическая операция, остеосинтезирование имеет противопоказания. Это - сложное и травматичное вмешательство, чаще со вскрытием сустава и объемными кровопотерями. Оно противопоказано при таких состояниях, как:

тяжелое общее самочувствие больного;
коматозное состояние, шок; тяжелой стадии;
активная форма туберкулеза;
острые инфекционные патологии;
инфекции, нагноения, воспаления кожи, мягких и костных тканей в зоне поражения;
тяжелые болезни органов дыхания, сердца;
выраженный тромбофлебит нижних конечностей;
непереносимость общего наркоза;
серьезные расстройства психики;
сильно нарушена функция кроветворной системы, коагулопатия;
возраст пациента >70 лет (нужно эндопротезирование);
субкапитальный перелом, то есть поражение локализуется рядом с головкой (аналогично, требуется установка эндопротеза).

Остеосинтез при переломе шейки

При ПШБ в основном проводится внутренний (погружной) остеосинтез. То есть, специальная фиксирующая конструкция соединяется непосредственно с костными структурами после оперативного обнажения места перелома. В ортопедии применяют два вида внутреннего соединения репонированных отломков:

интрамедуллярный (внутрикостный);
экстрамедуллярный (накостный).

Выбор способа крепежа зависит от характера и сложности повреждения. Иногда в ходе одного оперативного сеанса производят комбинированный остеосинтез. Независимо от применяемой тактики, первостепенная задача каждой из них - обеспечить прочный, тесный и обездвиженный контакт раневых поверхностей, состыкованных в анатомически правильном положении.

Внутренние конструкции изготавливают из специальных коррозионно-стойких, биосовместимых с организмом сплавов металла на основе стали или титана. При производстве соответствующих приспособлений учитывается их сопоставимость с архитектоникой костей тазобедренного сочленения.

Интрамедуллярный метод

При интрамедуллярной технике дистальный и проксимальный отломки соединяются специальными стержнями или штифтами, проведенными через костномозговой канал каждого из них. Сегодня преимущество на стороне эндосистем блокирующего типа. На их противоположных концах имеются уже готовые отверстия для винтов или своеобразные загибы, повышающие степень стабилизации системы. Интрамедуллярными устройствами, которые бывают ригидными или полуэластичными, возможно зафиксировать даже множественные осколки.

Введение стержня/штифта в диафиз может быть совершено как после предварительной подготовки канала путем его рассверливания, так и без перфорации. Все внутрикостные конструкции подлежат удалению, что означает проведение еще одного вмешательства после полного костного сращения. Повторная процедура по извлечению фиксаторов в большинстве случаев не сопряжена интра- и послеоперационными трудностями.

Экстрамедуллярный способ

Экстрамедуллярная технология - это наложение пластин с шурупами, серкляжных швов из проволочного материала или колец на кость. Фиксирующий элемент будет располагаться вне костномозгового канала. Модели современных конструкций представлены разнообразным ассортиментом (Г-образные пластинки, пластины с трехлопастным гвоздем и др.). Накостного вида имплантаты, если речь не идет о проволочных швах и установке колец, по большей мере не требуют применения дополнительной внешней фиксации (гипсования) конечности.

Чтобы осуществить экстрамедуллярной пластинкой «связку», сначала обнажается пораженный сегмент. Затем фрагменты шейки выставляют в правильном положении, следя за точным соответствием примыкающих друг к другу концов. После примеряется пластинка, а дальше она укладывается сверху на кость и прижимается костодержателем. Через ее отверстия поочередно в кортикальный слой каждого фрагмента вкручивают винты. Ввинчивание резьбовой детали в конечную точку производится только после проведенной костной компрессии посредством специального приспособления.

Предоперационная подготовка и наркоз

Подготовительный этап перед процедурой включает ряд лабораторно-аппаратных исследований и врачебных консультаций, которые позволят специалисту:

избрать оптимальную тактику оперирования, определить вид и дозу наркоза;
диагностировать сопутствующие патологии и параллельно принять все необходимые меры профилактики (при наличии абсолютных противопоказаний больному подбирают другое лечебное пособие);
заранее продумать стратегию реабилитационного лечения с учетом характера повреждения и выбранной операции, статуса здоровья человека и возрастных особенностей;
узнать, готов ли пациент психологически к прохождению сложной процедуры и не менее простого послеоперационного восстановления.

Период подготовки при данной патологии должен проходить по ускоренной программе. Прооперировать больного необходимо как можно быстрее, пока травма еще «свежая». Предоперационное обследование:

рентген зоны поражения в нескольких проекциях (КТ, МРТ требуется в исключительных случаях);
биохимический анализ крови (в т. ч. на группу и резус-фактор, уровень сахара);
гемостазиограмма (проверяется свертываемость крови);
общий клинический анализ мочи, кала;
пробы на анестезиологические препараты;
электрокардиография;
флюорография (если в течение текущего года не делалась);
цифровая денситометрия (процедура на определение степени остеопороза)
осмотр у некоторых врачей узкой специализации (терапевта, кардиолога, анестезиолога и пр.).

Перед оперативным сеансом тщательно проводят очищение кишечника, вкалывают антибиотик и везут в операционную. На операционном столе пациента вводят в наркоз. Процедура преимущественно проходит под общей анестезией эндотрахеального вида с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Вполне допустимо использование эпидуральной анестезии, но к ней прибегают редко. Провести катетеризацию эпидурального пространства у пожилых людей, у которых в силу возраста позвоночник изрядно дегенерирован, очень проблематично и небезопасно.

Интраоперационный процесс

Рассмотрим вкратце особенности открытой операции. Весь хирургический сеанс проходит под операционным рентген-контролем в аксиальной и переднезадней проекции.

На конечность накладывается жгут, чтобы избежать обильной кровопотери. Производится широкая обработка кожи раствором антисептика.
В проекции травмированного участка выполняется линейный разрез мягкотканых структур скальпелем. Послойно рассекаются кожные покровы и попадающие в поле операционного доступа сухожильно-мышечные ткани. Длина разреза равна примерно 10-15 см.
Рассеченные мягкие ткани расслаивают и раздвигают, место перелома обнажается. Отломки освобождают и плотно сопоставляют друг с другом в идеально выровненной позиции.
Следующий этап - корректная установка выбранного фиксатора по запланированной технике внедрения.
На последней стадии сеанса прооперированное поле тщательно дезинфицируется, рана дренируется и послойно ушивается.
Если реализованная тактика металлоостеосинтеза предусматривает гипсовую иммобилизацию, на ногу накладывают гипс.

Обязательно сразу после хирургии назначается интенсивный курс антибиотикотерапии, поскольку биологические структуры подвергались масштабной и глубокой инвазии. Также врач назначает лекарственные препараты против боли и для улучшения венозно-сосудистой системы. Активизировать пациента необходимо на самых ранних послеоперационных сроках во избежание развития серьезных застойных и атрофических явлений в организме. Операционные швы снимаются приблизительно спустя 12 суток.

Видео процедуры

Осложнения и реабилитация

Известно, что первый остеосинтез в России был выполнен еще в 1805 году хирургом-ортопедом Е.О. Мухиным. Этот год положил начало для более глубоко изучения метода, совершенствования техники операции, открытия новых изобретений для фиксации, модернизации старых ортопедических конструкций. Многолетние труды не одного поколения специалистов, в том числе настоящего времени, посвящены вопросу повышения эффективности операции и снижения высокого количества неблагополучных исходов.

Однако, к глубокому сожалению, слишком высокий процент неудовлетворительных результатов так до сих пор остается актуальной и серьезной проблемой, как и 200 с лишним лет назад. Наиболее частыми осложнениями остеосинтеза, проведенного на шеечной части бедренной кости, являются:

несращение костных фрагментов; ;
инфицирование, абсцесс раневой области;
нестабильность фиксации, разобщение отломков;
формирование ложного сустава;
внутреннее кровоизлияние; ;
застойная пневмония, эмболия;
тромбоз глубоких вен конечности; , артроз тазобедренного сустава.

Предельно значимо, чтобы риски опасных для жизни и трудоспособности последствий минимизировать, четко придерживаться плана реабилитации. Программу восстановления назначает хирург и врач по физической реабилитации. Специалисты своим подопечным прописывают:

лечебную физкультуру, состоящую из пассивных и активных упражнений, занятий на тренажерах для повышения тонуса мышц конечности и всех отделов опорно-двигательного аппарата;
ортопедический режим (щадящая нагрузка на больную ногу, ограничение определенных видов движений, передвижение на костылях, др.);
дыхательную гимнастику для нормализации и поддержки легких;
физиотерапию (электрофорез, ультразвук, магнитотерапию и пр.);
лечебные ванны на основе рапы, сероводорода, хвои и др.;
обертывания парафином;
массаж для улучшения местного кровотока и оттока лимфы, против отеков, пролежней и легочного застоя; , аквагимнастику и т. д.

На полное восстановление уходит ориентировочно 12 месяцев. Именно к этому времени можно считать процессы регенерации и репарации костной ткани окончательно завершенными.

Операция при дисплазии тазобедренного сустава: виды хирургии и перспективы восстановления

Дисплазия - это врожденный дефект строения ТБС, для которого характерна неправильная ориентация суставных компонентов. Дисконгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к функциональной перегрузке определенных частей сустава. Постоянная механическая травматизация вызывает дегенеративные изменения в суставных хрящах, капсуле и субхондральных костных структурах. В результате у больного развивается ранний деформирующий остеоартроз.

Тяжелая степень дисплазии.

По разным литературным данным, врожденные дефекты строения ТБС приводят к развитию диспластического коксартроза в 40-87% случаев.

Цель	Любопытные сведения
1	Восстановление конкруэнтности суставных поверхностей	Основная проблема ДТС - нарушение биомеханического соответствия головки бедра и суставной впадины. В ходе хирургического вмешательства врачи ликвидируют именно ее
2	Устранение нестабильности ТБС	Стабилизация тазобедренного сустава позволяет убрать патологическую подвижность в нем. Это уменьшает травматизацию суставных хрящей и предупреждает их разрушение
3	Полное восстановление функций конечности	Во время операции врачи стараются вернуть суставу его анатомическое положение. Также они следят за тем, чтобы прооперированная нога имела нормальную длину. Это создает благоприятные условия для восстановления походки, что крайне важно для развития ребенка
4	Профилактика осложнений и потери трудоспособности	Как мы уже выяснили, дисплазия нередко приводит к деформирующему артрозу. Тот, в свою очередь, вызывает хронические боли и нарушение функций ТБС. Со временем больные с данной патологией теряют трудоспособность. Избежать этого позволяет своевременная операция

Если у вашего ребенка выявили дисплазию, без промедлений начинайте лечение. Чем быстрее вы отреагируете, тем больше шансов у вашего малыша. Если врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, ни в коем случае не отказывайтесь. Помните: любое промедление может привести к нежелательным последствиям.

Открытое вправление ТБС

Требуется при тяжелой дисплазии, сопровождающейся вывихом тазобедренного сустава. Зачастую открытое вправление сочетают с другими манипуляциями на ТБС. При недостаточной глубине вертлужной впадины врачи сначала корректируют ее размер и форму. Они могут удалить часть вертлужной губы или углубить впадину с помощью специальных фрез. В случае недостаточного центрирования головки выполняют деротационную остеотомию.

Показания к открытому вправлению:

выявление вывиха в возрасте более 2 лет;
невозможность выполнения закрытой репозиции;
рецидив после закрытого вправления.

После открытой репозиции ребенку на 2-5 недель накладывают гипс. После его снятия малыш обязательно проходит реабилитацию. По окончании лечения тазобедренный сустав принимает нужное положение, а его функции восстанавливаются. При рецидиве вывиха ребенку требуется еще одна операция.

Межвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости

Результаты удачно выполненной операции:

нормализация биомеханических условий в ТБС;
более равномерное распределение давления на разные структуры сустава;
устранение факторов, травмирующих суставные хрящи;
положительная динамика развития заболевания.

Межвертельные остеотомии редко используют в виде моновмешательства. Чаще всего их комбинируют с операциями на костях таза или выполняют в случае неэффективности тазовых ОТ.

Межвертельные остеотомии приводят к нарушению анатомии бедренной кости. Это может вызвать серьезные проблемы, если в будущем человеку потребуется эндопротезирование ТБС.

Ацетабулопластика

Суть операции заключается в изменении угла наклона крыши вертлужной впадины без полного пересечения тазового кольца. Врачам удается добиться этого путем остеотомии - рассечения верхней части подвздошной кости. После ее выполнения хирурги смещают крышу к низу и фиксируют ее в нужном положении. Эти манипуляции позволяют восстановить нормальное взаиморасположение структур ТБС, то есть вернуть конгруэнтность.

Показания к выполнению ацетабулопластики:

покрытие головки бедренной кости — менее чем на 2/3;
угол наклона крыши вертлужной впадины — более 40°;
угол Виберга, характеризующий централизацию головки бедра — менее 20°.

Наглядная схема вмешательства.

Ацетабулопластику делают под наркозом. Во время операции врач рассекает мягкие ткани чтобы получить доступ к тазобедренному суставу. После выполнения всех манипуляций он послойно ушивает рану и накладывает гипс. Нижнюю конечность малыша фиксируют в положении отведения и умеренной внутренней ротации. Спустя 1,5-2 месяца гипс снимают, а результаты операции оценивают с помощью рентгенографии.

При выполнении ацетабулопластики хирурги могут использовать корригирующие имплантаты. Их устанавливают по краям вертлужной впадины с целью создания упора для головки бедренной кости. В ортопедии такие операции называют shelf-процедурами.

Тройная остеотомия таза

Существует несколько методик тройных ОТ. Каждая из них подразумевает пересечение всех составляющих тазового кольца (лобковой, подвздошной и седалищной костей). После этого вертлужную впадину устанавливают в нужном положении, а костные фрагменты фиксируют титановыми конструкциями. Винты удаляют спустя 1-1,5 года, то есть после того как кости прочно срастутся.

Недостатки тройных остеотомий:

высокая травматичность;
большая вероятность повреждения нервов и сосудов;
повышение риска развития асептического некроза;
возможность расхождения лобковой и седалищной костей;
длительный восстановительный период;
сужение тазового кольца у девочек, имеющее негативные последствия в будущем.

Чаще всего в ортопедии используют несколько техник тройной остеотомии. К ним относится ОТ по Tonnis, Steel, Chiari, ротационная ацетабулярная и ряд модификаций типа Bernese, Ganz, RAO. Все перечисленные методики обеспечивают хорошую мобилизацию вертлужной впадины и позволяют установить ее в наиболее выгодном положении.

Диффренциальный подход к лечению ДТС

Выбор метода хирургического лечения зависит от характера деформации сустава. К примеру, при ацетабулярном типе дисплазии больным корректируют форму и положение вертлужной впадины, при бедренном - изменяют пространственное расположение головки бедра. В случае комбинированной ДТС врачи выполняют операцию сразу на обеих структурах.
Таблица 2. Виды операций при разных дисплазий тазобедренного сустава

Вид ДТС	Наиболее подходящая операция
Впервые выявленная тяжелая дисплазия	Тройная остеотомия таза. При необходимости ее комбинируют с открытым вправлением тазобедренного сустава и межвертельной ОТ
Остаточная дисплазия с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей	В возрасте 2-10 лет ребенку показана ацетабулопластика, после 10 лет - тройная ОТ. В обоих случаях операцию могут дополнять межвертельной корригирующей остеотомией бедра
Остаточная дисплазия с дисконгруэнтностью ТБС	Малышам 2-8 лет обычно делают тройную тазовую остеотомию. В более старшем возрасте вместе с ней выполняют shelf-процедуры

В каких случаях нужна замена ТБС

Тотальное эндопротезирование - это наиболее эффективный метод лечения диспластического коксартроза. Операцию делают при массивном разрушении суставных хрящей и деструкции субхондральной костной ткани. Замена сустава в этом случае помогает избавиться от хронических болей и восстановить нарушенные функции сустава.

Ортопеды стараются не делать эндопротезирование подросткам и лицам молодого возраста. Причины - ограниченный срок службы эндопротеза, необходимость выполнения последующих ревизионных операций, высокая частота послеоперационных вывихов и расшатываний импланта.

Уплощение и деформация вертлужной впадины затрудняет погружение в нее ацетабулярного компонента эндопротеза. Именно это приводит к нестабильности ТБС, вывихам и расшатыванию эндопротеза.

Сколько стоит хирургическое лечение дисплазии

В России минимальная стоимость операции при ДТС - 35 000 рублей. При этом пациенту требуется дополнительно оплатить предоперационное обследование и консультации, пребывание в стационаре, расходные материалы, имплантаты и реабилитацию. В сумме такое лечение может обойдется в 70-100 тысяч рублей.

Реабилитация - это важная часть лечения, пренебрегать которой нельзя. Однако большинство российских клиник ее не предлагает в полноценном объеме. Они выписывают пациентов через несколько дней после операции. Подобная тактика может негативно сказаться на результатах лечения.

Перелом шейки бедра тазобедренного сустава: виды, лечение пожилых и последствия операции

Среди людей старческого возраста в 30% случаев такой перелом приводит к летальному исходу в течение года после травмы. Причиной смерти является малоподвижность человека, приводящая к развитию смертельно опасных осложнений.

Более чем в 90% случаев переломы в области ТБС возникают у людей старше 70 лет с остеопорозом ІІ-ІІІ степени. Их бедренная кость ломается в результате падения. Такие переломы очень плохо срастаются из-за низкой минеральной плотности костей и плохого кровоснабжения тазобедренного сустава. В молодом возрасте кости ТБС ломаются реже, что обусловлено их высокой прочностью и устойчивостью к действию травмирующих факторов.

Виды переломов

Перелом ТБС - это обширное и неконкретное понятие. На самом деле тазобедренный сустав образован несколькими костями и ломаться может любая из них.

Среди переломов тазобедренного сустава лидирующую позицию занимают повреждения шейки бедренной кости и межвертельной зоны. Нарушения целостности вертлужной впадины встречаются намного реже.

В международной классификации болезней МКБ-10 переломам шейки бедра присвоен код S72.0. Повреждение вертлужной впадины имеет шифр S32.4.

Проксимальный отдел бедренной кости, который участвует в формировании ТБС, состоит из головки, шейки, тела и двух вертелов, соединенных между собой межвертельным гребнем. По статистике, в 57% случаев нарушение целостности кости происходит в области шейки бедра. У 36% больных врачи выявляют чрезвертельные переломы.

Переломы могут быть без смещения, частично смещенными и со смещением (на фото вы можете увидеть разницу между ними). Наиболее тяжелое течение и прогноз имеют переломы, сопровождающиеся смещением обломков бедренной кости. Они приводят к нарушению кровообращения в костных тканях, из-за чего плохо срастаются. Лечение таких переломов чаще всего проводят путем эндопротезирования.

Переломы вертлужной впадины обычно возникают вследствие ДТП или падений с высоты. Кости таза при этом ломаются и нередко смещаются.

Перелом правой вертлужной впадины(на снимке слева).

Первая помощь при любом виде перелома заключается в иммобилизации нижней конечности. Поврежденную ногу и таз фиксируют в том положении, в котором они находятся. Для обездвиживания используют специальные шины, а при их отсутствии - длинные доски или палки. Если у больного имеется кровотечение - ему накладывают жгут. В таком виде человека немедленно доставляют в больницу для неотложной помощи.

Травмы бедренной кости

По статистике, данную патологию выявляют у 80% женщин старше 50 лет и практически всех мужчин в возрасте более 75 лет. У представительниц женского пола остеопороз развивается намного раньше, что обусловлено массивной потерей кальция в период менопаузы.

Если человек не восполняет дефицит кальция с помощью витамино-минеральных комплексов, витамина D, кальций- и фосфорсодержащих препаратов, то у него начинается деминерализации костей. Проще говоря, минералы Ca и P вымываются, поступают в кровь и разносятся по всему организму. Попадая в органы и ткани, они выполняют там ряд жизненно важных функций.

Травма левого ТБС.

Поскольку шейка наиболее тонкая часть бедренной кости, именно она страдает чаще всего. Чрезвертельные переломы и повреждения головки встречаются намного реже. Последние обычно сочетаются с нарушением целостности костей таза.

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций переломов шейки бедра. Разные виды переломов имеют совершенно различный прогноз. К примеру, у людей младше 50 лет трансцервикальные переломы с углом менее 30 градусов срастаются относительно хорошо. У лиц более старшей возрастной категории субкапитальные повреждения и переломы с углом более 50 градусов срастаются крайне тяжело и имеют неблагоприятный прогноз.

Слева-направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный переломы.

Субкапитальный. Располагается на границе между головкой и шейкой бедренной кости. Наименее благоприятный прогноз.
Трансцервикальный. Локализуется в наиболее уязвимом месте - в области шейки бедренной кости.
Базисцервикальный. Находится в месте соединения шейки с телом бедренной кости. Срастается намного лучше, чем предыдущие два варианта.

Большое прогностическое значение имеет угол слома. При вертикальном положении существует большой риск смещения с последующим нарушением кровообращения в тканях бедренной кости. Такие переломы имеют наиболее неблагоприятный прогноз.

Переломы шейки бедренной кости могут сопровождаться вколачиванием, растяжением, сдавливанием, смещением или ротацией костных фрагментов. Все это отягощает состояние больного, ухудшает прогноз на выздоровление.

Вертельные, межвертельные и подвертельные виды

Второе по частоте место среди переломов тазобедренного сустава занимают травмы в вертельной области бедренной кости. Бывают со смещением или без него. Нарушение целостности костей может иметь разную выраженность и тяжесть. Переломы в вертельной зоне чаще встречаются у лиц относительно молодого возраста. Они возникают вследствие падения или действия отрывного механизма.

Наиболее благоприятное течение имеют переломы большого и малого вертела, не сопровождающиеся смещением костных фрагментов. Они не вызывают серьезных повреждений и осложнений. Для их лечения обычно не требуется хирургическое вмешательство. Операция и внутренняя фиксация обломков кости нужна лишь в случае их смещения.

АО-классификация переломов вертельной зоны:

Простые чрезвертельные. Одна линия перелома, которая проходит в области между большим и малым вертелом.
Многооскольчатые чрезвертельные. В вертельной зоне образуется несколько костных фрагментов. Раздробление кости на части.
Подвертельные. Располагаются в проксимальном отделе бедренной кости ниже малого вертела, но не далее 5 сантиметров от него.

Деструкция вертлужной впадины

По статистике, переломы тазовых костей случаются у людей в возрасте 21-40 лет. Их основные причины - автомобильные аварии и серьезные бытовые травмы. Переломы вертлужной впадины составляют около 15-20% всех травматических повреждений таза. Они сопровождаются переломами и вывихами головки бедренной кости.

Неосложненные переломы вертлужной впадины у людей молодого возраста лечат без хирургического вмешательства. Операция требуется при Т-образных переломах, интерпозиции обломков в суставе, невправившихся переломовывихах и массивных переломах заднего края впадины.

Травмы в младшей возрастной группе

В младшей возрастной группе встречаются вертельные, подвертельные, чрезвертельные, переломы вертлужной впадины и шейки бедренной кости. Последние обычно имеют трансцеврикальную или базальноцервикальную локализацию и относятся к II и III типам по Pauwels.

Основным методом лечения переломов тазобедренного сустава в младшей возрастной группе является внутренний остеосинтез.

Суть методики внутреннего остеосинтеза заключается в репозиции костных фрагментов и их фиксации. С этой целью могут использовать штифты, винты, пластины, спицы и т.д. Импланты обычно изготавливают из титановых, молибденхронивоникелевых или других сплавов, устойчивых к окислению в тканях организма.

Для успеха остеосинтеза требуется:

отсутствие выраженного остеопороза;
сохранение нормальной минеральной плотности костной ткани;
отсутствие нарушений кровоснабжения костей тазобедренного сустава;
точное и прочное сопоставление костных фрагментов хирургом;
минимальная травматизация околосуставных тканей в ходе операции;
механическая совместимость импланта и костной ткани;
ранняя двигательная активность в послеоперационном периоде.

Существуют разные техники остеосинтеза. При выборе метода хирургического вмешательства врачи учитывают индивидуальные анатомо-физиологические особенности строения бедренной кости человека, локализацию перелома, его направление и тип по Pauwels.

По статистике, несращение переломов тазобедренного сустава наблюдается у 10-30%, аваскулярный асептический некроз головки бедренной кости - у 10-40% больных. Как правило, этим пациентам в итоге приходится делать полное эндопротезирование ТБС.

При тяжелых оскольчатых переломах ТБС, сопровождающихся нарушением кровообращения в бедренной кости, от внутреннего остеосинтеза лучше отказаться. Скорее всего, он не поможет восстановить целостность и функциональную активность сустава.

Особенности пожилого возраста

В 90-95% случаев переломы в области тазобедренного сустава случаются у пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Практически у каждого из них выявляют сопутствующий остеопороз (снижение плотности костной ткани). Также у лиц старшего возраста наблюдается ухудшение кровообращения в костных структурах ТБС. Все эти факторы мешают нормальному сращению костей и делают внутренний остеосинтез малоэффективным.

Для сохранения плотности костей очень хорошо подходит физическая активность с понятием небольших весов 5-7 кг.

Если повреждается один из сосудов, то питание костной ткани прекращается.

Факторы риска падений в старческом возрасте:

плохое зрение;
остаточные явления после инсультов;
прием лекарств со снотворным или гипнотическим действием;
мышечная атрофия;
паркинсонизм;
отсутствие костылей или других вспомогательных средств при ходьбе;
неправильно обустроенный быт (скользящие по полу ковры, перетянутые через всю комнату электрические провода и т.д.).

Основной целью лечения переломов ТБС в старческом возрасте является ранний подъем с постели. Он необходим для профилактики пролежней и застойных пневмоний - тяжелых осложнений, которые нередко приводят к смерти пациента.

Добиться ранней активизации людей старческого возраста можно с помощью эндопротезирования - замены тазобедренного сустава искусственным имплантом. При отсутствии осложнений во время операции человек может вставать с постели уже на второй-третий день. После окончания реабилитационного периода он получает возможность нормально передвигаться без какой — либо сторонней помощи .

Эндопротезирование как метод лечения

Из-за плохого кровоснабжения и остеопороза у пожилых людей практически все переломы срастаются плохо. Более того, вживление металлических штифтов или пластин активизирует процессы остеолиза - разрушения костной ткани. В результате после внутреннего остеосинтеза состояние многих пациентов лишь усугубляется .

В наши дни наиболее эффективным методом лечения переломов ТБС является эндопротезирование . Замена фрагментов тазобедренного сустава искуственными имплантами обеспечивает ранний подъем с постели, позволяет существенно сократить период реабилитации и восстановить опорную функцию нижней конечности. Это, в свою очередь, дает возможность избежать жизненноопасных осложнений, от которых многие пожилые люди гибнут в первый год после травмы.

Фиксация компонентов протеза с помощью специального цемента обеспечивает их надежное крепление к поверхностям остеопорозных костей.

Как показала практика, тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра дает благоприятные результаты в 90% случаев. Это значит, что полная замена тазобедренного сустава намного эффективней внутреннего и наружного остеосинтеза.

Замену тазобедренного сустава врачи рекомендуют всем пациентам старше 70 лет с переломами и ложными суставами шейки бедра. Также эндопротезирование выполняют всем больным, у которых развился асептический некроз головки бедренной кости. Плановую замену ТБС могут выполнять пациентам с деформирующими остеоартрозами и коксартрозами III степени. Показанием к операции также являются опухолевые процессы в области тазобедренного сустава.

Противопоказания к эндопротезированию:

тяжелая сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма;
хроническая дыхательная недостаточность ІІ-ІІІ степени;
неспособность человека самостоятельно передвигаться;
воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
перенесенная в прошлом генерализированная инфекция (сепсис);
отсутствие костномозгового канала в бедренной кости.

При наличии противопоказаний выполнять операцию по замене тазобедренного сустава опасно. Из-за тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной системы больной может попросту не перенести наркоз. Наличие инфекции в суставной полости или в любой другой части тела может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. А неспособность пациента передвигаться без сторонней помощи очень сильно затруднит реабилитацию.

Остеосинтез шейки бедра или эндопротезирование?

Длительность реабилитации после внутреннего остеосинтеза составляет в среднем 12 месяцев, после эндопротезирования - 5-6 месяцев. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам, которые перенесли операцию на ТБС, проводят антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.

Пациенты после остеосинтеза находятся на постельном режиме в течение первых 3-5 дней. После этого им разрешают двигать конечностью и вставать с постели. Позже больным назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, плаванье в бассейне. Физиотерапия при переломах ТБС помогает улучшить кровообращение в области сустава и тем самым ускорить выздоровление. Фиксирующие пластины или штифты удаляют лишь после полного срастания перелома и восстановления функциональной активности сустава. Как правило, это происходит через 12-18 месяцев после хирургического вмешательства.

В случае эндопротезирования восстановительный период длится намного меньше. При помощи медицинского персонала человек может вставать с постели уже на второй день после операции. Вскоре он начинает передвигаться самостоятельно, с помощью костылей или специальных ходунков. Еще через 2-3 месяца он может от них отказаться. При выполнении всех рекомендаций врача и правильной реабилитации больной возвращается к привычному образу жизни уже через полгода.

Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом

Травматология и ортопедия России. 2015; : 12-21

Остеосинтез переломов шейки бедренной кости: динамический бедренный винт (DHS) или мини-инвазивная система Targon FN?

Аннотация

Цель исследования: провести сравнительный анализ отдаленных результатов остеосинтеза внутрисуставных переломов проксимального отдела бедренной кости различными типами экстрамедуллярных металлоконструкций. Материал и методы: проведен анализ хирургического лечения 94 пациентов с переломами шейки бедренной кости в возрасте от 38 до 65 лет: 71 женщин и 23 мужчин. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от типа перелома по классификации AO/ASIF. Фиксация переломов осуществлялась динамическим бедренным винтом (DHS) (46 пациентов) или мини-инвазивной системой Targon FN (48 пациентов). В предоперационном периоде оценивались показатели общесоматического и психического статуса, выраженность остеопороза. Сравнивали основные интраоперационные показатели: длительность операции, кровопотерю, качество репозиции, длину разреза. Через 6 и 12 мес. после остеосинтеза проводилась оценка функциональных показателей по шкале Харриса, а также анализ осложнений. Результаты: Установлена обратная корреляционная зависимость функциональных результатов лечения по шкале Харриса от суммарных предоперационных показателей. Средний объем кровопотери и длина кожного разреза были меньше при остеосинтезе системой Targon FN во всех трех группах (p Список литературы

1. Гильфанов С.И., Ключевский В.В., Даниляк В.В. Внутренний остеосинтез вертельных переломов. Травматология и ортопедия России. 2009; (1):86-90.

2. Дулаев А.К., Цед А.Н., Радыш В.Г., Бобрин М.И., Джусоев И.Г. Особенности хирургического лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости. Травматология и ортопедия России. 2010; (4):11-17.

3. Ключевский В.В., Белов М.В., Быстров С.В., Серов И.А. Организация корректного лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости. Травматология и ортопедия России. 2014; (2):107-111.

4. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин М.Г. Лечение переломов проксимального отдела бедра на фоне остеопороза. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2004; (1):27-31.

5. Bandari M., Devereaux P.J., Swiontkowski M.F., Tornetta 3rd P., Obremskey W., Koval K.J. et al. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. A metaanalysis. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85:1673-1681.

6. Bandari M., Devereaux P.J., Tornetta 3rd P., Swiontkowski M.F., Berry D.J., Haidukewych G. et al. Operative management of displaced femoral neck fractures in elderly patients. An international survey. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87:2122-2130.

7. Brandt E., Verdonschot N. Biomechanical analysis of the sliding hip screw, cannulated screws and Targon FN in intracapsular hip fractures in cadaver femora. Injury. 2011; 42:183-187.

8. Eschler A., Brandt S., Gierer P., Mittlmeier T., Gradl G. Angular stable multiple screw fixation (Targon FN) versus standard SHS for the fixation of femoral neck fractures. Injury. 2014; 45 (Suppl. 1):S76-80.

9. Hrubina M., Skotak M., Behounek J. Complications of dynamic hip screw treatment for proximal femoral fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2010; 77(5):395-401.

10. Körver R.J., Wieland A.W., Kaarsemaker S., Nieuwenhuis J.J., Janzing H.M. Clinical experience, primary results and pitfalls in the treatment of intracapsular hip fractures with the Targon® FN locking plate. Injury. 2013; 44(12):1926-1929.

11. Kraus M., Krischak G., Wiedmann K., Riepl C., Gebhard F., Joeckel J.A. et al. Clinical evaluation of PFNA and relationship between the tipapex distance and mechanical failure. Unfallchirurg. 2011; 114(6):470-478.

12. Parker M.J., Raghavan R., Gurusamy K. Incidence of fracturehealing complications after femoral neck fractures. Clin Orthop. 2007;458:175-179.

14. Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1975; 23(10):433-441.

Traumatology and Orthopedics of Russia. 2015; : 12-21

Osteosynthesis of femoral neck fractures: dynamic hip screw (DHS) or mini-invasive Targon FN system?

Abstract

Objectives: to investigate the long-term outcomes of femoral neck fractures that were surgically fixed using various types of extramedullary implants in patients aged 65 years and younger. Material and methods: We analyzed the clinical results of surgical treatment of femoral neck fractures by extramedullary osteosynthesis in 94 patients aged 38 to 65 years old (71 women and 23 men). The patients were divided into 3 groups according to AO/ASIF fracture classification. We used different techniques of osteosynthesis: with DHS or with Targon FN. In all patients the mental status rate SPMSQ), osteoporosis degree (Singh index), general somatic status (WHO scale) were evaluated in the preoperative period. We also evaluated next intraoperative parameters: duration of surgery, blood loss, quality of reduction, long of incision. In a year after surgery we assessed functional results (Harris Hip Score) and analysed postoperative complications. Results: It was found the inverse correlation (r = -0,8) of total preoperative parameters (WHO scale, the Singh index and mental status SPMSQ) and postoperative functional results on Harris Hip Score. With the reliability of p References

1. Gil'fanov S.I., Klyuchevskii V.V., Danilyak V.V. Vnutrennii osteosintez vertel'nykh perelomov. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2009; (1):86-90.

2. Dulaev A.K., Tsed A.N., Radysh V.G., Bobrin M.I., Dzhusoev I.G. Osobennosti khirurgicheskogo lecheniya patsientov s vnesustavnymi perelomami proksimal'nogo otdela bedrennoi kosti. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2010; (4):11-17.

3. Klyuchevskii V.V., Belov M.V., Bystrov S.V., Serov I.A. Organizatsiya korrektnogo lecheniya bol'nykh s perelomami proksimal'nogo otdela bedrennoi kosti. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2014; (2):107-111.

4. Lazarev A.F., Solod E.I., Ragozin M.G. Lechenie perelomov proksimal'nogo otdela bedra na fone osteoporoza. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2004; (1):27-31.

Читайте также: