Техника соединения кожи и подкожной жировой клетчатки ( подкожки ). Зашивание кожи и подкожной клетчатки.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва

Д ерматомная кожная пластика является основным оперативным пособием при травматических дефектах кожи и мягких тканей (Б.А. Петров 1950; Б.М. Мессина 1970; В.А. Емельянов с соавт. 1976; Л.П. Логинов 1989, 1994 и др.). К настоящему времени техника дерматомной пересадки кожи в основном усилиями специалистов - комбустиологов доведена до совершенства. Возможно, поэтому пострадавшие с травматическими дефектами кожи и мягких тканей довольно часто лечатся в ожоговых стационарах. Имея 35-летний опыт оперативного лечения подобных больных в условиях отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, мы смогли выявить ряд особенностей дерматомной пересадки кожи.

Свободная пересадка кожи на травматические дефекты была выполнена 136 больным (мужчин - 78, женщин - 58) в возрасте от 15 до 84 лет. Больные доставлялись в отделение из травматологических отделений института или других стационаров г. Москвы. Наиболее часто были поражены нижние (72 больных) и верхние (34 больных) конечности. Бытовая травма имела место у 100 пациентов, производственная - у 36. Площадь травматических дефектов составляла от 10 до 1200 см2. Травматические дефекты кожи и мягких тканей сочетались с открытыми или закрытыми переломами костей у 30 больных. Свободные пересадки кожи у 135 больных выполнялись на гранулирующие раны в сроки от 15 до 70 суток с момента травмы и у одной больной - через 12 часов после травмы.

Подготовка ран к пластическому закрытию осуществлялась частой сменой повязок с различными лекарственными препаратами в зависимости от состояния раневого ложа. Остатки нежизнеспособных тканей удалялись механически, ежедневной сменой повязок с различными ферментами (трипсин, коллагеназа, ируксол и др.). Хорошо зарекомендовали себя трикотажные углеродные повязки «Сорусал» и «Легиус» ООО НПЦ «Увиком», которые активно адсорбировали гнойное отделяемое, способствовали уменьшению интоксикации и тем самым улучшению общего состояния пациентов при обширных дефектах.

Для подавления патогенной микрофлоры выполнялась ежедневная смена повязок с антисептическими растворами (фурацилин, хлоргексидин, йодовидон, повидон-йод, лавасепт, мирамистин и др.). Для этих же целей использовались повязки с 5% диоксидиновой мазью на трикотажной сетчатой основе. Наряду с удобством применения, малой травматичностью при смене повязок у всех больных отмечалось уменьшение гнойного отделяемого с раневой поверхности уже после 2-3 перевязок, снижение уровня бактериальной обсемененности раны, улучшение характера грануляционной ткани. При малой эффективности указанных препаратов и сохраняющейся большой обсемененности гранулирующих ран использовались повязки с антибиотиками.

При избыточных грануляциях, появляющихся в поздние сроки после травмы, для их оздоровления успешно применяли фторокорт или другие препараты, содержащие гидрокортизон. Подобные препараты способствовали уплотнению и оседанию грануляций, сглаживанию грубой зернистости, исчезновению отека. К удалению грануляций прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться их хорошего состояния консервативными методами.

Степень готовности раневого ложа к восприятию кожного лоскута оценивалась визуально, противопоказанием для аутодермопластики считали наличие в ране b-гемолитического стрептококка и большую обсемененность ран микрофлорой. У подавляющего числа больных (90%) применяли сплошные кожные аутотрансплантаты; при тяжелом состоянии пациента, вызванном обширным дефектом кожи и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, использовали сетчатые трансплантаты.

Большое значение для получения хороших функциональных и косметических результатов лечения имеет правильный выбор толщины срезаемого кожного лоскута. Если для закрытия ран функционально пассивных областей вполне достаточен лоскут толщиной 0,3-0,4 мм, то для закрытия области суставов используем лоскуты толщиной 0,5-0,6 мм, а на опорных и постоянно подвергающихся механическому воздействию поверхностях (стопы, ладонная поверхность кистей, культи бедер и голеней) используем аутотрансплантаты толщиной 0,7-0,8 мм. Сроки заживления донорских ран после срезания лоскутов такой толщины увеличиваются до 3-3,5 недель вместо 1,5-2 недель при срезании более тонких трансплантатов. В связи с большей подверженностью толстого трансплантата инфекции для профилактики нагноения в послеоперационном периоде трансплантаты защищаем наложением повязок с антисептическими растворами или антибиотиками. В этом плане удобна и эффективна повязка с 5% диоксидиновой мазью на сетчатой основе, которая легко снимается на перевязке, не травмируя пересаженный трансплантат.

Косметический и функциональный результат зависит также от сроков проведения аутодермопластики: чем раньше выполнено пластическое закрытие раневого дефекта, тем лучше результат лечения. Проиллюстрировать вышесказанное можно следующими клиническими примерами.

Пример 1: Больная Ш-ва, 52 лет, доставлена НИИ СП им. Н.В. Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи. Известно, что больная попала под электропоезд. Диагноз: обширная скальпированная рана правой голени и коленного сустава (9% поверхности тела). Травматический шок. При осмотре выявлено отсутствие кожи циркулярно на протяжении всей голени, на передней поверхности коленного сустава. Дном раны являлись подкожно-жировая клетчатка, мышцы, фасция, надкостница большеберцовой кости. Произведена хирургическая обработка раны и наложена повязка с раствором фурацилина. Проведены противошоковые мероприятия. Через 12 часов произведена дерматомная пересадка кожи. Раны полностью закрыты сплошными трансплантатами. Достигнуто полное приживление кожных лоскутов. Больная провела в институте 74 койко-дня, вернулась к своей прежней работе. Наблюдалась в течение 15 лет. Движения в коленном и голеностопном суставах - практически в полном объеме. Кожные покровы - в хорошем состоянии.

Пример 2: Больная У-ва, 54 лет. Доставлена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи с производства, где левой рукой попала в шлифовальный станок. Диагноз: открытый перелом костей левого предплечья. Рваные раны и отслойка кожи левого предплечья, плеча, локтевого сустава. При поступлении выполнена хирургическая обработка ран, остеосинтез костей предплечья. Лечилась в травматологической клинике института. На 40-е сутки с гранулирующими ранами переведена в отделение острых термических поражений. На 52-е сутки с момента травмы выполнена дерматомная пересадка 900 см2 кожи, приживление трансплантатов - 60%. Повторная пересадка кожи произведена на 104-е сутки с момента травмы с полным приживлением аутотрансплантатов. Больная была выписана домой на 165-е сутки с момента травмы с резким ограничением движений в локтевом и лучезапястном суставах, пальцах кисти. В дальнейшем в течение 4 месяцев прошла курс реабилитации в отделении восстановительного лечения института, в результате чего объем движений в конечности несколько увеличился. Тем не менее больная не смогла приступить к своей работе и была переведена на инвалидность.

Анализируя оба клинических примера, мы склоняемся к выводу, что поздние сроки оперативного восстановления утраченного кожного покрова у второй больной явились причиной плохого приживления кожных аутотрансплантатов и резкого нарушения функции верхней конечности. Поэтому считаем, что хирург должен приложить максимум усилий, чтобы подготовить рану к пересадке кожи в максимально короткие сроки.

Среди 146 пересадок кожи полное приживление аутотрансплантатов отмечено после 124 (84,9% ) операций, хорошее и удовлетворительное - после 14 (9,6 %) и полный лизис трансплантатов наблюдался после 8 (5,5%) операций. Наиболее частой причиной расплавления трансплантатов являлось наличие в ране b-гемолитического стрептококка. В отличие от этого полный лизис трансплантатов у обожженных иногда доходил до 10%, то есть почти в два раза превышал подобный показатель при лечении травматических дефектов. Это, на наш взгляд, обусловлено значительно меньшей площадью травматических дефектов в сравнении с ожоговыми ранами, а следовательно, менее выраженной интоксикацией, более сохранными показателями гомеостаза и, как следствие, лучшим состоянием воспринимающего ложа. По этой же причине при лечении травматических дефектов мы отказались от применения гомо- и ксенотрансплантатов, каких-либо искусственных раневых покрытий; в связи с отсутствием у больных с раневыми дефектами дефицита донорских ресурсов сетчатые трансплантаты применяем крайне редко. Кроме того, хорошее состояние грануляций у подавляющего числа больных позволяет получать 100%-ное приживление толстых кожных лоскутов (в 1/2-3/4 толщины кожи).

Таким образом, при травматических дефектах кожи и мягких тканей свободную пересадку кожи следует считать методом выбора, а строгое и последовательное соблюдение принципов оперативного лечения позволяет добиваться хороших функциональных и косметических результатов лечения у большинства пострадавших.

1. Петров Б.А. «Свободная пересадка кожи при больших дефектах».М., Медгиз, 1950.

2. Мессина Б.М. «Первичная кожная пластика при травме мягких тканей лица». М., Медицина, 1970.

3. Емельянов В.А. «Лечение больных с открытыми повреждениями кисти». В кн.: «Открытые тяжелые повреждения кисти». Л., 1976, с.16-17.

4. Логинов Л.П. «Свободная пересадка кожи при травматических дефектах».Труды V Национальной конференции по ожогам и пластической хирургии. София, 1988.

5. Логинов Л.П. «Особенности свободной пересадки кожи при травматических дефектах». Мат. конференции «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». М., 1994, с.49-51.

Сшивание кожи и подкожной клетчатки

Сшивание кожи и подкожной клетчатки - это завершающий этап оперативного вмешательства или хирургической обработки раневой поверхности. Процедура проводится детским врачом-хирургом в операционной медицинской клиники «Проксима».

Целью хирургических швов и узлов является сближение краев раны, восстановление целостности органа, остановка кровотечения при помощи шовного материала, предупреждение инфицирования и развития гнойного процесса в тканях. В хирургической практике выделяют следующие виды швов:

Первичный, который накладывают сразу после обработки раны, хирургического вмешательства на срок до семи суток.
Вторичный шов может быть косметическим и некосметическим, его выполняют после стабилизации пациента с эстетическими целями, начиная с восьми суток после первичной обработки раны.

Для сшивания кожи и подкожной клетчатки детский врач-хирург использует натуральные или синтетические нити, применяющиеся для сближения краев раны. Их свойствами являются биодоступность, гипоаллергенность, способность удерживать ткани до формирования устойчивого рубца.

Свойства, которыми должен обладать шовный материал:

Эластичность. Нити должны быть в меру эластичными, то есть удерживать ткани для их скорейшего заживления и при этом иметь возможность при необходимости растягиваться, не травмируя и не прорезая ткань (например, при отеке).
Гибкость. Гибкие нити считаются менее травматичными и ими проще манипулировать.
Отсутствие эффекта памяти. Нить должна обладать способностью после растяжения принимать свое первоначальное состояние. Так, нить, у которой отсутствует эффект памяти, растягивается при отеке, а когда отек спадает, сжимается до исходного состояния, обеспечивая необходимое поддержание тканей.
Прочность. Нить должна выдерживать возлагающуюся на нее нагрузку на всех этапах заживления раны. Чем прочнее материал, из которого изготовлена нить, тем менее травматичны будет процесс сшивания кожи.
Биосовместимость. Нить должна быть полностью совместима с тканями, не вызывать раздражения, отторжения и развития воспалительных или иных негативных реакций в организме.
Отсутствие фитильного эффекта. Под фитильным эффектом понимаются свойства нити переносить патогенные микроорганизмы из раны на участки здоровой ткани, способствуя тем самым распространению инфекции. Нить должна быть резистентной к инфекции.
Прочность узла. Нить должна обладать способностью держать узел. При этом, чем более крепкими будут узлы, тем меньшее их количество требуется для сшивания кожи и подкожной клетчатки.

Когда необходимо обратиться к детскому хирургу

Показанием для обращения к детскому хирургу для сшивания кожи являются:

рваные лоскутные раны со значительной отслойкой кожи (такие раны трудно заживают и имеют высокую вероятность проникновения инфекций);
раны в области суставов, края которых при движениях широко расходятся;
глубокие резаные раны, нанесенные острым предметом (имеют равные края и сильно кровоточат);
раны с сильным кровотечением (изливающаяся кровь бьет сильной прерывистой струей - есть вероятность повреждения аорты);
раны с необильным кровотечением, которое длится более 20 минут и не прекращается (в данном случае необходимо срочно обратиться к врачу!);
раны при повреждении сухожилий, возникающие в результате открытой травмы на запястьях или кистях;
все глубокие раны с признаками воспаления (припухлость вокруг раны, ее покраснение, повышение температуры у ребенка);
раны при обильном отделении тканевой жидкости, которые длительно не заживают (возможно, в ране остался фрагмент инородного тела).

Если у вас есть какие-то сомнения, не стоит заниматься самолечением ран. Детский хирург нашего медицинского цента «Проксима» всегда окажет вашему ребенку необходимую помощь.

Техника соединения кожи и подкожной клетчатки у детей

Соединение кожи и подкожной клетчатки у детей производится при помощи узловых швов, которые обеспечивают соединение краев раны без образования в тканях остаточной полости («мертвого» пространства), где тканевая жидкость может скапливаться. В нашей медицинской клинике детский хирург точно сопоставляет слои раны ребенка и прошивает ее на всю глубину.

Прокалывание иглой с одной стороны края раны и с другой выкалывание проводится в два этапа для более точного соприкосновения слоев раны.

Сначала детский хирург край раны берет пинцетом и прокалывает кожу перпендикулярно на расстоянии от 1 до 1,5 см от края. Затем при помощи пинцета нанизывает ткань на иглу и вращающим движением кисти вводит иглу через кожу и подкожную клетчатку. У места выхода иглы из подкожной клетчатки хирург берет ее пинцетом, перемещает иглодержатель в сторону иглы и губками удерживает ее уже с другой стороны прошиваемой ткани. Иглу с нитью врач вынимает из кожи. Таким способом происходит сшивание кожи и подкожной клетчатки. Хирургические пинцеты могут травмировать кожу ребенка, поэтому врач при манипуляции сильно не сдавливает их бранши.

В зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки ребенка хирург оставляет расстояние между узлами от 0,5 до 1,0 см. Узлы врач располагает сбоку от раны, чтобы избежать его давления на рубцовую ткань и не нарушить адаптацию ее краев.

Уход за швами

В период заживления раны необходимо ограничить физическую активность ребенка и обеспечить соблюдение им диеты, рекомендованной специалистом. Не допустимо мочить швы и расчёсывать их.

Сроки заживления швов

Детский хирург стремится обеспечить заживление раны первичным натяжением. При благоприятном течении (отсутствии вторичного инфицирования, развития воспалительного процесса) последовательно протекают три стадии заживления:

Период воспалительной реакции. Его продолжительность составляет обычно 5 суток. На данной стадии иммунные клетки оказывает губительное воздействие на представителей патогенной микрофлоры и инородные частицы. Края раны удерживаются исключительно швами.
Период полиферации. Он продолжается по 14 день включительно. На данном этапе благодаря выработке коллагена активно формируется грануляционная ткань, фиксирующая края раны.
Период созревания. Он протекает до полного заживления. Происходит активное формирование соединительной ткани.

Когда показано снятие швов?

Снятие швов проводится после успешного заживления раны, на которое указывают плотно сросшиеся края раневой области и отсутствие признаков, характерных для течения воспалительного процесса. Длительность процесса заживления раны находится в зависимости от различных факторов, среди которых:

индивидуальные особенности организма, наличие сопутствующих заболеваний, тяжелых хронических патологий;
характер проведенной операции, правильность действий специалиста;
соблюдение врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде;
вторичное инфицирование, развитие осложнений.

Значение своевременного снятия швов

Медицинские швы должны быть сняты своевременно. При снятии шовного материла позднее рекомендуемого срока пациент может ощущать натяжение, дискомфорт в области наложенных швов. Нити станут препятствием для процесса формирования соединительной ткани, будут нарушать кровообращение. Не исключено загноение раневой области. Если же провести снятие швов слишком рано, то это может явиться причиной расхождения краев раны.

Можно ли производить снятие швов самостоятельно?

Несмотря на кажущуюся на первый взгляд простоту манипуляции, снимать швы самостоятельно не допустимо. Процедура должна выполняться исключительно специалистом, который обладает требуемыми навыками и в распоряжении которого находится арсенал необходимых медицинских инструментов. Даже самая незначительная ошибка, допущенная при самостоятельном снятии швов, способна вызвать серьезные осложнения.

Как проводится снятие швов?

Процедура по снятию медицинских швов абсолютно безболезненная. Шов осматривается, обрабатывается антисептиком. Используя стерильный хирургический пинцет, медработник приподнимает узел шва, перерезает нить и медленными, аккуратными движениями вытягивает ее. В этом процессе важно не допустить протягивание узла через кожу, а также попадание находящейся на поверхности раны нити под кожный покров. В завершении манипуляции специалист осматривает кожу, чтобы исключить остаток нити, после чего дезинфицирует раневую область и накладывает стерильную повязку с нанесенной на нее антибактериальной мазью.

Гнойные заболевания кожи

Первыми признаками гнойных болезней являются отёчность, боль в зоне повреждения, резкое повышение температуры, покраснение кожи вокруг раны. При отсутствии своевременного лечения к выше изложенной симптоматике добавляются озноб, вялость, ослабленность, головная боль.

Терапия гнойных патологий кожи определяется с учётом места травмирования, стадии прогрессирования заражения, общего самочувствия пациента, патогена, вызвавшего инфицирование. Первым делом лечение должно быть ориентировано на уничтожение возбудителя и регенерацию повреждённых тканей. В то же время следует отдать предпочтение комплексной терапии, один из этапов которой включает наложение повязки на гнойные раны.

Абсцесс. В просторечье это гнойник, полость, содержащая гной. Как и всякая полость, абсцесс снабжен капсулой, т.н. пиогенной оболочкой, которая отделяет его от здоровой подкожной жировой клетчатки.
Флегмона. Тоже поражает подкожную клетчатку. Но, в отличие от абсцесса, лишена капсулы, и не имеет четких границ.
Фурункул. Гнойный очаг на месте волосяного фолликула. С фолликула гнойное воспаление распространяется на близлежащие ткани. Множественные фурункулы на различных участках тела - это фурункулез.
Карбункул. Множественное воспаление нескольких соседних фолликулов. При этом гнойно-некротический процесс распространяется с кожи и фолликулов вглубь на подкожную жировую клетчатку.
Гидраденит. Гнойное воспаление потовых желез. Как правило, локализуется в подмышечной и в паховой области.

повреждения кожи, через которые проникает гноеродная бактериальная флора
слабый иммунитет
сахарный диабет и некоторые другие обменные заболевания
несоблюдение личной гигиены
неправильное использование косметических средств.

Методика наложения повязки при гнойных поражениях кожи

В большинстве случаев туалет кожи с гнойными очагами осуществляется в амбулаторных условиях нашей клиники. При абсцессах, флегмонах, карбункулах, тяжелое общее состояние с лихорадкой и явлениями интоксикации требует госпитализации в стационар. Таким пациентам местное лечение проводится на фоне общей дезинтоксикационной, антибактериальной, и общеукрепляющей терапии.

Обработку гнойных очагов производит в условиях перевязочного кабинета врач-хирург совместно с медсестрой. Вначале кожный участок обрабатывают спиртом и йодсодержащим антисептиком. Имеющиеся волосы предварительно выбривают. Гнойные очаги обязательно подлежат вскрытию и дренированию.

В эпицентре гнойного воспаления хирург скальпелем делает разрез на всю глубину пораженных тканей так, чтобы обеспечить адекватное дренирование гноя. Через этот разрез выпускается гной. Образовавшуюся полость промывают перекисью водорода, хлоргексидином, фурацилином, или другими антисептиками.

В качестве дренажей используют тонкие резиновые полоски. Воспалительный очаг с дренированной полостью прикрывают салфетками, смоченными в антисептических растворах. В этой стадии предпочтении отдается антисептикам с подсушивающим действием. Это фурацилин, антисептики, содержащие хлор или йод.

Хорошо высушивает рану гипертонический раствор натрия хлорида - он вытягивает на себя влагу, и уничтожает гноеродные бактерии. Все это фиксируют круговой или циркулярной бинтовой повязкой, или прикрывают салфеткой. Весь перевязочный материал, дренажи - только стерильные.

Меняют повязки не реже 1 раза в день. В ходе перевязок обрабатывают антисептиком края воспалительного очага, промывают освобожденную от гноя полость, меняют дренажи. Протеолитические ферменты расщепляют гной и разрушают омертвевшие ткани. Их наносят на раневую поверхность в виде растворов или порошков. С этой целью используют Трипсин, Химотрипсин.

Мази (Ихтиол, Вишневского) тоже эффективны в лечении гнойных очагов. Но в первые дни лечения их используют с осторожностью. Дело в том, что мазевые препараты увлажняют рану, что нежелательно при гнойно-некротических процессах. Мазевые повязки предпочтительны после очищения патологического очага от гноя.

Об этом свидетельствует отсутствие гнойного отделяемого и появление розовой нежной грануляционной ткани. На этой стадии дренирование прекращают, используют мазевые средства, оказывающие противовоспалительное, антисептическое, и регенерирующие действие. Спустя несколько недель рана на месте вскрытого гнойного очага заживает вторичным натяжением с восстановлением кожного эпителия или с образованием рубца.

С какой периодичностью делается перевязка при гнойных заболеваниях подкожной клетчатки и кожи?

Действия медперсонала при поступлении пациента с гнойными поражениями кожи

Используя ножницы Рихтера, врач / медсестра снимает закрепляющую повязку (её могут заменять пластырь, салфетка, бинт), после чего постепенно удаляет все слои перевязочного материала. При этом движения должны быть направлены от одной стороны ранения к другой, с учётом того, что поперечное растяжение раны способствует её травмированию и усилению боли.

Удаляя ранее наложенную повязку, следует аккуратно придерживать кожу пинцетом или стерильным шариком из марли, предотвращая её оттягивание вслед за повязкой.

Просочившиеся гноем засохшие повязки очень легко удаляются отмачиванием. В случае присыхания перевязочного материала его предварительно следует смочить марлевым тампоном, обработанным 3 %-ной смесью перекиси, затем удалить. Также с целью размягчения наложенной ранее повязки можно использовать тёплую примочку из марганцовочного раствора, приготовленного в соотношении 1:3000. В дальнейшем загрязнённый перевязочный материал следует изъять в тару для дезинфекции / водонепроницаемый пакет / ёмкость для загрязнённых отходов, подлежащих утилизации.

Последующие действия медсестры - снятие с рук перчаток, перемещение их в дезинфицирующий раствор либо пакет для отходов.

Непосредственно перед манипуляцией важно продезинфицировать руки и дождаться полного высыхания антисептика, после чего одеть новые перчатки. Воспользовавшись продезинфицированным пинцетом, произвести визуальный осмотр дна, поверхности раны, тканей вокруг неё.

При обнаружении гноя следует тщательно изучить характер содержащейся в полости раны жидкости (осмотреть края ранения, проверить ткани на отёчность, болезненность, установить окраску экссудата, специфику запаха); кожные покровы вокруг гнойной раны подлежит обработке обеззараженными марлевыми шариками.

Проделав каждое движение, следует изменить их поочерёдность, поглощая тампоном гнойное содержимое от центра полости раны к краям, от более чистой зоны к загрязнённой. Проделывать данную манипуляцию необходимо вначале сухим тампоном, потом обработанным 70 %-ным спиртовым раствором.

Рану по краям желательно обработать 1 % раствором зелёнки либо 5 %-ным йодным раствором. Скопившийся гной удаляется стерильными марлевыми шариками либо обработкой инфицированной зоны перекисью. Далее рана осушается сухим тампоном, обрабатывается мазью / лекарством и с помощью пинцета закрывается трёхслойной повязкой и фиксируется пластырем.

Алгоритм перевязки гнойной раны на подготовительном этапе

Перед и по окончании манипуляции необходимо выполнить гигиеническую очистку рук.

В ходе проведения процедуры следует обязательно надевать стерильные латексные перчатки.

Изначально врач / медсестра должны поприветствовать пациента, представиться, затем идентифицировать человека, внести данные в медицинскую карту.

Следующим шагом должно быть удостоверение относительно подтверждения со стороны пациента добровольного и осведомлённого согласия на проведение манипуляции. В случае получения отказа больного на процедуру проинформировать об этом лечащего врача и получить распоряжение о дальнейших действиях.

С пациентом либо его законными представителями (опекунами, усыновителями, родителями несовершеннолетнего ребёнка) должно быть согласовано процесс, цели, последовательность манипуляций. Предоставлять информацию относительно подробностей процедуры может фельдшер, врач-хирург, травматолог или медсестра.

Также важно проинформировать больного о целях перевязки, специфике методики, ожидаемых результатах, возможных осложнениях.

В том случае, когда обработка и лечение гнойных заболеваний подкожной клетчатки и кожи потенциально небезопасны для здоровья пациента, требуется получить у него либо у его родных письменное согласие на осуществление процедуры обработки полости раны и наложения повязки.

Если врач рекомендовал пациенту перевязку, она должна быть сделана вовремя, в сроки, обозначенные доктором.

Специалист, ответственный за наложение повязки на гнойное ранение, должен приступить к манипуляции только после тщательного очищения и дезинфекции рук и надевания перчаток.

После подготовки необходимых для манипуляции принадлежностей медсестра (врач) просят больного раздеться и удобно разместиться на кушетке, стуле или перевязочном столе.

Под обрабатываемую рану рекомендуется положить клеёнку либо стерильную салфетку.

Надев рабочую одежду, очки, защитную маску, врач приступает к обработке раны и наложению повязки.

Последовательность манипуляций на завершающей стадии наложения повязки

На заключительном этапе нужно опустить все медицинские инструменты в контейнер для обеззараживания либо водонепроницаемый пакет / ёмкость для извлечения чрезвычайно опасных отходов, которые могут провоцировать эпидемии.

Затем нужно удалить перчатки, положить их в контейнер для дезинфекции / влагоотталкивающий пакет либо короб для уничтожения образовавшихся отходов категории Б.

В дальнейшем рекомендуется снять медицинскую маску, очки, спецодежду и поместить всё это в специальный таз либо бельесборник.

Соблюдая правила гигиены, тщательно вымыть руки, высушить их, обработать дезинфицирующим средством.

Узнать, как чувствует себя пациент (у него не должно быть никаких жалоб, он должен пребывать в состоянии покоя, ощущать комфорт).

Уведомить больного о характере раны, дать рекомендации относительно последующих действий по уходу, обработке раны.

Никакие осложнения в процессе выполнения манипуляции и после не должны возникать.

Рубцевание ранения должно осуществляться вторичным срастанием без образования келлоидных шрамов, омертвение клеток кожи, а также различных косметических изъянов.

По окончании перевязки должно произойти очищение полости раны от патогенной микрофлоры и предотвращение развитие процесса гноеобразования.

По завершении процедуры важно внести запись в медкарту пациента о наложении повязки.

© 2017 - 2022 МКЦ «Проксима».
Все права защищены.
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

© 2017-2022 МКЦ «Проксима». Все права защищены
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

Шов кожи с точки зрения общего хирурга

Ни для кого не секрет, что весьма нередко наши пациенты качество работы хирурга, даже после сложнейших полостных вмешательств, оценивают по внешнему виду кожного рубца. Да, мы не занимаемся эстетической хирургией - «хирургией удовольствия», мы возвращаем людям здоровье и, нередко, жизнь. Однако, расхожей фразы о том, что «потеряв голову по волосам не плачут» для сегодняшних чрезмерно требовательных пациентов часто недостаточно для объяснения появления грубого деформированного рубца на брюшной стенке. А такие случаи, как мы знаем, не редкость. Безусловно, часть ран заживает вторичным натяжением. Но это составляет не более 10% от всех лапаротомий. В чем же дело? Может быть в том, что кожному шву в конце операции мы уделяем значительно меньше внимания, чем он того заслуживает. Или вообще поручаем его наложение начинающим хирургам: где же им еще учиться работе с тканью и иглой. Самое интересное заключается в том, что по мнению коллег - пластических хирургов кожа является очень «благодарной» тканью, чье заживление нарушается лишь при очень грубых ошибках хирургической техники.
Под нарушением репаративных процессов в коже понимают не столько ее расхождение после снятия швов (это - легко устранимая проблема), сколько возникновение гипертрофических рубцов.
Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани в зоне повреждённой кожи. Они формируются при избыточном синтезе коллагена. Рубцы обычно грубые, тугие, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, отличаются повышенной чувствительностью и болезненностью, часто вызывают зуд. Гипертрофические рубцы разделяют на две основные категории.
1. Обычный гипертрофический рубец соответствует границам предшествующей раны и никогда не распространяется за пределы зоны повреждения. В развитии гипертрофических рубцов ведущую роль играют следующие факторы: большие размеры заживающего раневого дефекта, ишемизация кожи в зоне шва, длительное заживление и постоянная травматизация рубца. Через 6-12 месяцев рубец обычно стабилизируется, приобретает чёткие очертания, отграничиваясь от атрофической части рубца и неповреждённой кожи, несколько уменьшается и размягчается.
2. Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. В отличие от гипертрофических рубцов келоиды нередко образуется на функционально малоактивных участках. Его рост обычно начинается через 1-3 мес после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже через 6 мес и обычно не уменьшается и не размягчается. Типично отсутствие параллелизма между тяжестью травмы и выраженностью келоидных рубцов, они могут возникать даже после незначительных повреждений (укол, укус насекомого) и часто после ожога IIIА степени. Стабилизация состояния келоидного рубца обычно наступает через 2 года после его появления. Характерно, что келоидные рубцы практически никогда не изъязвляются.
Патогенез келоидов неизвестен. Некоторые авторы расценивают их как доброкачественные опухоли. По-видимому, наиболее правильно представление о том, что образование келоидов обусловлено нарушением развития соединительной ткани. Возможна аутоагрессия вследствие избыточного содержания в тканях биологически активных веществ. Не исключена роль эндокринных нарушений, индивидуальная предрасположенность к развитию келоидов, преобладание среди имеющих такие рубцы пациентов молодого и среднего возраста.
Гипертрофические рубцы с трудом поддаются лечению. Иссечение рубца может привести к его повторному развитию. Инъекции стероидов в область рубца (и/или их инъекции вслед за его иссечением), а также близкофокусная лучевая терапия могут предотвратить повторное развитие рубца.

Мы ни в коем случае не призываем к приданию чрезмерной важности эстетическим аспектам кожного шва на лапаротомной ране - основное поле деятельности и проявления мастерства абдоминальных хирургов скрыто от посторонних глаз. Однако, кроме «субстрата косметического эффекта», кожа является еще и частью операционной раны передней брюшной стенки, что требует не меньшей тщательности в формировании кожных швов, чем при ушивании апоневроза. Тем более, что кожный шов не требует неких невероятно сложных технических и временных затрат (как об этом слишком часто говорят в специализированных учреждениях…).

При формировании кожного шва следует:

- придерживаться прецизионной техники с точным сопоставлением эпидермального и дермального слоев;

- стремиться к эвертированию краев кожи; инвертирование (вворачивание краев кожи внутрь раны) недопустимо;

- использовать минимально травматичный шовный материал (монофиламентные или комплексные нити размерами 3/0-0 на атравматичной режущей или обратно-режущей игле в ½ окружности) ;

- использовать атравматичные пинцеты или однозубые крючки для тракции кожи;

- избегать натяжения кожи нитью (только аппозиция и иммобилизация) ;

- ликвидировать полости и карманы в подкожно-жировом слое;

- формировать шов таким образом, чтобы каждая нить проходила через кожу только однажды, сводя к минимуму перекрестное инфицирование вдоль всей линии швов;

- использовать съемные или абсорбируемые нити;

- не препятствовать естественному дренированию раны в первые два-три дня послеоперационного периода;

- оставлять в ране минимально возможное количество шовного материала.

Следует заметить, что наличие некоего специального «косметического шва» - это всего лишь расхожее заблуждение. Любой кожный шов, отвечающий вышеприведенным требованиям в полной мере может считаться косметическим. В настоящее время для ушивания раны кожи наиболее распространены несколько видов швов.

Простой узловой шов - одиночный шов, накладываемый в вертикальной плоскости, наиболее распространен для аппозиции и иммобилизации краев кожной раны, благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны.

К нюансам формирования простого узлового шва кожи относят следующие обязательные к выполнению технические моменты:

- вкол и выкол производятся строго перпендикулярно поверхности кожи;

- вкол и выкол должны находиться строго на одной линии, перпендикулярной длиннику раны;

- расстояние от края раны до места вкола должно составлять 0, 5-1 см, что зависит от глубины раны и выраженности клетчаточного слоя;

- нить проводится с захватом краев, стенок и, обязательно, дна раны для предотвращения формирования полостей в ране;

- при значительной глубине раны и невозможности наложения отдельного шва на подкожную клетчатку следует использовать многостежковые швы (например, шов Стручкова) ;

- расстояние между швами на коже передней брюшной стенки должно составлять 1-1, 5 см; более частые стежки приводят к нарушению микроциркуляции, более редки - к появлению диастаза краев раны;

- во избежание микроциркуляторных нарушений и неудовлетворительного косметического эффекта (поперечные линии на рубце) затягивание шва не должно быть чрезмерным, с образованием выраженного «валика» над кожей, нить должна обеспечивать лишь плотное сопоставление слоев кожи;

- сформированный узел должен находиться сбоку от линии ушитой раны, но не на ней.

Шов Мак Миллена-Донати (McMillen-Donati) - одиночный вертикальный П-образный узловой шов с массивным захватом подлежащих тканей и целенаправленной адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Вкол производят на расстоянии 2 и более см от края раны, далее вкалывают так, чтобы захватить как можно больше и проводят до дна раны, где поворачивают иглу в направлении к срединной линии раны и выкалывают в самой ее глубокой точке. Затем на стороне выкалывания, по ходу стяжка, в нескольким мм от края раны иглу вновь вкалывают и выводят в толщу дермы на противоположной стороне, иглу таким же образом проводят в обратном направлении. При затягивании узла однородные ткани сопоставляются. К недостаткам шва следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос.

Несколько видоизмененным вариантом шва Мак Миллена-Донати является шов по Алльговеру (Allgower), отличающийся тем, что нить не проводится через поверхность кожи с контралатеральной стороны. Одиночные узловые швы кожи имеют как преимущества, так и недостатки. К преимуществам одиночных узловых швов следует отнести их относительную простоту и малые временные затраты для их наложения, наличие естественного дренирования полости ушитой раны в первые дни послеоперационного периода через промежутки между швами, возможность ограниченного раскрытия раны при снятии одного или нескольких швов. К недостаткам одиночных швов относится недостаточный косметический эффект при их использовании, даже при условии технически правильного их формирования. Дело в том, что одиночные швы - съемные, а для правильного формирования рубца необходима иммобилизация краев кожной раны максимально долгое время. Кроме того, при формировании отдельных швов неизбежно появление поперечных полос или рубцов в точках вкола-выкола иглы. Исходя из требований к косметическому эффекту, J. Chassaignac и W. Halstedt предложили формирование непрерывного внутрикожного шва на всю длину раны.

Шов Шассеньяка-Холстеда (Chassaignac-Halsted) - непрерывный внутренний адаптирующий. Шовная нить проходит в толще дермы, в плоскости, параллельной поверхности кожи. Иглу вкалывают на одной стороне разреза, проводя ее только интрадермально. После этого переходят на другую сторону разреза. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы (0, 5 - 1 см). По сути этот шов - непрерывный горизонтальный П-образный. В конце шва иглу выкалывают на коже, отступив от угла раны 1см. Нить фиксируется либо узлами непосредственно над раной, либо специальными якорными устройствами.

Формирование шва Холстеда обеспечивает полную адаптацию эпидермального и дермального слоев кожи и, соответственно, наилучший косметический эффект. При форимровании этого шва требуются особенно тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости ушиванием подкожной клетчатки и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) теоретически могут возникнуть затруднения при извлечении длинной неабсорбируемой нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность впоследствии удалить нити частями.

Как уже было отмечено, непременным условием применения непрерывного внутрикожного шва является тщательное сопоставление покожно-жировой клетчатки. Помимо гемостатического эффекта и профилактики остаточных полостей ушивание клетчатки способствует сведению краев кожной раны и обеспечивает возможность наложения кожного шва без натяжения. В этой связи J. Zoltan предложил усовершенствованный вариант внутрикожного шва.

Шов Холстеда-Золтана (Halsted - Zoltan) - двурядный непрерывный. Первый ряд накладывают приблизительно посредине подкожной основы, второй - внутрикожно. Первый укол иглы производят вблизи конца раны, на расстоянии 2 см от одного из краев. Затем иглу вкалывают и выкалывают поочередно в одной и другой стенке раны, проводя ее только по посредине толщины подкожной клетчатки в горизонтальной плоскости (непрерывный П-образный шов). Закончив формирование глубокого ряда шва, нить выводят на поверхность кожи. Оба конца нити натягивают, сближая таким образом края раны. Для формирования второго ряда кончик иглы выводят в дерму. Продолжают шить таким образом, чтобы точки вкола и выкола распологались симметрично относительно линии разреза, как при обычном шве Холстеда. До завершения наложения поверхностного шва нити удерживают натянутыми, затем формируют узел, связывая концы нитей на коже.

Непременным условием формирования непрерывного внутрикожного шва является использование только монофиламентной нити размером 3/0 - 2/0 на режущей или, лучше, обратно-режущей игле. Вопрос о предпочтении использования для непрерывного внутрикожного шва абсорбируемой (несъемной) или неабсорбируемой (съемной) монофиламентной нити на сегодняшний день остается открытым: часть хирургов остается убежденными сторонниками Prolene, другая же часть неизменно применяет Monocryl.

Для достижения наилучшего косметического эффекта, во многом связанного с травматизацией кожи при проведении нити, применяются комбинированные методики закрытия кожной раны. В последнее время все большей популярностью пользуется метод, включающий в себя в качестве одного из компонентов, использование клеевой аппликации для иммобилизации кожи после сведения и защиты раны от воздействия внешней среды. При этом в качестве средства иммобилизации и защиты применяется Dermabond - медицинский клей, имеющий в своей основе 2-окинцианокрилат и фиолетовый краситель для контрастирования с кожным покровом. После нанесения на кожу Dermabond вследствие контакта с воздухом в течение 30-60 секунд переходит из жидкой фазы в фазу упруго-эластического геля с исключительно прочной адгезией к кожным покровам. При этом на коже формируется прочная пленка, предотвращающая диастаз краев раны и защищающая края и стенки раны от контаминации микроорганизмами (использование клея исключает необходимость применения асептических повязок на послеоперационную рану). Dermabond обеспечивает иммобилизацию краев кожной раны на срок до 7-8 суток и по прошествии этого времени самостоятельно фрагментируется и удаляется с кожи. Обязательными условиями применения клея Dermabond являются тщательный гемостаз и плотное сведение краев раны швом подкожной клетчатки: возможно применение непрерывного шва или отдельных швов абсорбируемым материалом. Именно поэтому данный метод закрытия кожной раны является комбинированным - шовным и клеевым. Можно полагать, что внедрение в клиническую практику соединения краев кожной раны с помощью клеевой аппликации само по себе указывает на направление эволюции методов соединения тканей в хирургии: от нити к полимерным адгезирующим материалам.

Что такое липома?

Липома - доброкачественная опухоль жировой ткани. Таково значение термина в переводе с греческого («Lipos» означает «жир», «Oma» - доброкачественная опухоль).

Липома может возникнуть в любой части тела человека, где есть жировая прослойка. Наиболее часто липомы встречаются в подкожно-жировой клетчатке. Так же липомы встречаются в забрюшинном пространстве, во внутренних органах.

Если оценивать липомы в подкожно-жировой клетчатке, то их распространенность по частям тела одинаковая. Липомы встречаются на верхних и нижних конечностях, в области поясницы, на лице.

Внешний вид липом практически всегда одинаков - это узловое образование желтого цвета, которое заключено в соединительнотканную капсулу. Липомы бывают малых размеров, а порой могут достигать нескольких килограммов.

Липомы, расположенные в межмышечной клетчатке и забрюшинном пространстве, нередко лишены капсулы и не имеют четких границ. Такие липомы имеют множественные отроги, распространяющиеся далеко за пределы основной опухоли. По этой причине межмышечные и забрюшинные липомы нередко рецидивируют.

Если липом в организме человека встречается несколько, тогда следует говорить о липоматозе.

Оставьте телефон -
и мы Вам перезвоним

Причины липомы

Причиной липомы очень часто является генетическая предрасположенность.

Методы диагностики липомы

Клиническая картина липом достаточно характерна. Как правило - это пальпируемое образование в подкожной клетчатке, которое возвышает кожный покров. Опухоль имеет мягкую консистенцию, дольчатое строение, легко смещается и не связана с кожей. Боли и повышение местной температуры всегда отсутствуют.

К методам диагностики относятся - осмотр и пальпация.

Для опытного хирурга постановка диагноза не представляет трудностей.

Вспомогательными диагностическими возможностями обладают ультразвуковое исследование мягких тканей и МРТ мягких тканей того органа, где локализована опухоль.

Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».

Методы лечения липомы

Залог успеха при удалении липомы - это удаление этой опухли вместе с капсулой. Как правило, грамотно удаленная липома не рецидивирует.

Липомы небольших размеров, расположенные в подкожной клетчатке, удаляют амбулаторно под местной анестезией.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Читайте также: