Техника внутриаортальной балонной контрпульсации. Завершение и осложнения внутриаортальной балонной контрпульсации (ВАБК)
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 14.12.2024
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВБК) применяется для временной поддержки насосной функции сердца с целью уравновесить потребность миокарда в кислороде с его доставкой, если более простые лечебные методики не помогли вывести пациента из критического состояния.
В рентгенохирургической операционной, как правило, под местной анестезией, специальный полиуретановый баллончик, соединенный с катетером, через небольшой разрез устанавливается в нисходящей грудной аорте пациента. Аппарат, с которым соединяется баллончик, заставляет его периодически раздуваться и сдуваться - соответственно определенным фазам сердечного цикла.
С помощью внутриаортальной контрпульсации удается стабилизировать гемодинамические показатели у больных, страдающих острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, а также нуждающихся в лечении тромболитиками или в проведении ангиопластики и других вмешательств. Применение ВБК также считается эффективным средством стабилизации больных, получающих общий наркоз, используется при подготовке к трансплантации сердца и даже во время транспортировки тяжелого больного из одного лечебного учреждения в другое.
Проведение внутриаортальной контрпульсации сопряжено с определенными рисками, ведь методика предполагает использование довольно сложного аппарата, обеспечивающего вспомогательное кровообращение с помощью баллончика, который находится в пораженной атеросклеротическим процессом аорте. Однако риск развития осложнений при проведении ВБК можно свести к минимуму путем правильного введения, продвижения и установки внутриаортального баллончика.
- Посмотреть расписание врача
- Подготовиться к консультации
- Найти нужного специалиста
- Оставить отзыв о работе РОКБ
- Узнать о процедуре или операции
- Воспользоваться правом на ВМП
- Подготовиться к исследованию
- Подготовиться к госпитализации
- Изучить больничные правила
При использовании материалов сайта активная ссылка на страницу обязательна
© 2015 Государственное бюджетное учреждение Ростовской области
«Ростовская областная клиническая больница» (ГБУ РО «РОКБ»)
Принцип работы и положительные эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации
В обзорной статье описаны подробности работы внутриаортальной баллонной контрпульсации и вытекающие из него положительные моменты, описанные различными авторами и облегчающие деятельность левого желудочка сердца при его острой недостаточности.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) — это механический метод временной поддержки насосной функции сердца, использующийся главным образом как поддержка лекарственной терапии у пациентов с кардиогенным шоком с острой левожелудочковой недостаточностью. Чаще это больные после левостороннего инфаркта миокарда. Применив внутриаортальную контрпульсацию, удаётся стабилизировать гемодинамические показатели пациентов. Введенный в практику в 1968 году, данный метод продолжает развиваться. [1, 2, 7].
Специальный полиуретановый баллон объемом от 15 до 50 мл для осуществления поддержки функции левого желудочка вводят транскатетерно в свернутом виде через бедренную артерию. Его проводят под рентген-контролем в нисходящий отдел аорты, не доходя до левой подключичной артерии. Баллон подключают к аппарату для ВАБК, который синхронизирован с ритмом сердечных сокращений. Он раздувает гелием полиуретановый имплант во время диастолы и стремительно сдувает его в предсистолу. В период раздувания он занимает около 90 % диаметра аорты [4, 6, 7].
Рис. 1. Схематичное изображение потока крови и состояний баллончика в период систолы (слева) и диастолы (справа) [2]
При раздувании баллончика кровь, оставшаяся в аорте выше расположения раздутого баллончика, смещается ретроградно к дуге аорты, также кровь изгоняется антеградно вниз. Увеличивается диастолическое давление в полости аорты. А ведь именно в период расслабления сердечной мышцы происходит преимущественное наполнение коронарного русла, берущего свое начало в корне аорты. Таким образом, увеличение диастолического аортального давления при ВАБК увеличивает кровоснабжение миокарда. Это положительно влияет на сократительную деятельность сердца и, соответственно, на системную гемодинамику [2, 4, 6].
Кроме того, стремительное сдувание баллона в предсистолу создает временный эффект «вакуума», редуцирующий конечно-диастолическое и систолическое аортальное давление. Этим контрпульсация обеспечивает действие на снижение постнагрузки для левого желудочка, механической работы сердца, снижение потребления сердечной мышцей кислорода и увеличение сердечного выброса. Это также положительно влияет на системную гемодинамику и самочувствие больных [2, 6, 7].
Рис. 2. Сравнительная схема активности баллона при внутриаортальной контрпульсации и уровня диастолического давления в аорте [5]
A — ЭКГ; B, C — сдувание баллона в систолу и его раздувание в диастолу; D — границы периодов активности баллона (в местах столкновений разнонаправленных стрелок); E — аортальное давление при ВАБК (штриховка), F — аортальное давление в норме (непрерывная линия)
Основные термины (генерируются автоматически): аортальное давление, внутриаортальная баллонная контрпульсация, внутриаортальная контрпульсация, диастолическое давление, левый желудочек, системная гемодинамика.
Опыт применения внутриаортальной баллонной контрпульсации как сопровождения коронарного шунтирования и коронарного стентирования у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и митральной регургитацией ишемического генеза
Цель. Анализ изменения степени митральной регургитации (МР) ишемического генеза и клинических исходов у больных со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и мультисосудистым поражением коронарных артерий на фоне применения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) в сопровождение коронарного шунтирования и коронарного стентирования.
Материалы и методы. В статье представлены результаты лечения 186 больных с митральной недостаточностью ишемического генеза, которым была выполнена ВАБК в качестве предоперационной подготовки в связи с низкой ФВ ЛЖ. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ую группу вошли 132 пациента, которым было выполнено коронарное шунтирование. Во 2-ую группу вошли 54 пациента, которым было выполнено стентирование коронарных артерий. На основании эхокардиографических данных изучена динамика МР и ФВ ЛЖ до и после реваскуляризации миокарда ЛЖ.
Результаты. В 1-ой группе на фоне применения ВАБК отмечено снижение степени МР на 58% (р
Рис. 1. Визуализация митральной недостаточности с помощью цветного допплеровского картирования до оперативного вмешательства: А — до установки внутриаортальной баллонной контрпульсации, Б — на фоне работающей внутриаортальной баллонной контрпульсации в раннем послеоперационном периоде
Длительность (M±σ) оперативного вмешательства в 1-ой группе составила 245±32 мин, искусственного кровообращения — 98±14 мин, пережатия аорты — 56±9 мин, пребывания в стационаре после оперативного вмешательства — 12±2 дня. Всем пациентам, у которых перед операцией на ЭхоКГ vena contracta (v.c.) была более 4,0 мм проводилась водная проба интраоперационно, чтобы выявить степень МН (рис. 2). Отключение ВАБК производилось на 2-ые сутки после хирургического вмешательства.
В 2-ой группе длительность (M±σ) вмешательства составила 138±19 мин. У двух пациентов была выполнена реваскуляризация пяти КА (ствол левой коронарной артерии, передняя нисходящая артерия, огибающая артерия, ветвь тупого края, правая коронарная артерия), у 19 пациентов — четырех сосудов (передняя нисходящая артерия, огибающая артерия, ветвь тупого края, правая коронарная артерия), у 27 пациентов — трех сосудов (передняя нисходящая артерия, огибающая артерия, правая коронарная артерия), у 6 пациентов — двух сосудов (передняя нисходящая артерия, огибающая артерия). Удаления ВАБК происходило, в среднем, на 7 сут после реваскуляризации.
Рис. 2. Интраоперационная ревизия митрального клапана с проведением водной пробы.
Полученные результаты статистически обрабатывали с помощью программы Statistica 10,0 (Stat Soft Inc., США). Данные представлены в виде среднего (M), среднеквадратического отклонения (σ), медианы (Ме), интерквартильного размаха [Q1-Q3]. Статистическую значимость различий между группами оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Динамика v.c. и ФВ ЛЖ в исследуемых группах в течение периода наблюдения представлена на таблицах 2 и 3.
Таблица 2. Динамика Vena contracta и фракции выброса левого желудочка в исследуемых группах на госпитальном этапе
Параметры
Формат представления данных и p
До внутриаортальной баллонной контрпульсации
3 сут. внутриаортальной баллонной контрпульсации
1 час после операции
7 сут. после операции
Группа 1
Фракция выброса левого желудочка, %
Группа 2
Примечание: р — отражает статистическую значимость различий в сравнении с данным показателем до установки внутриаортальной баллонной контрпульсации
Таблица 3. Динамика Vena contracta и фракции выброса левого желудочка в исследуемых группах через 6 и 12 месяцев наблюдения
6 мес.
12 мес.
Осложнения: у 3-х пациентов — массивное послеоперационное кровотечение (потребовало выполнения рестернотомии), у 26 пациентов — пароксизмальные формы нарушения ритма в послеоперационном периоде (купированы консервативно), 2-м больным в послеоперационном периоде имплантированы электрокардиостимуляторы в связи с развившейся полной атриовентрикулярной блокадой, 4 летальных исхода в раннем послеоперационном периоде (у троих пациентов причина смерти — острая мезентериальная ишемия, у одного — ишемический инсульт).
Во 2-ой группе умерших не было. У 9 пациентов в первые 5 сут наблюдалась отрицательная динамика по ЭКГ (формирование отрицательного зубца Т в отведениях V4-V6), что, наиболее вероятно, связано с интраоперационным повреждением миокарда в результате временного перекрытия сосудов при выполнении стентирования.
Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов. Согласно мета-анализу 7 рандомизированных и 16 обсервационных исследований, включившему 9 212 пациентов, профилактическое применение ВАБК снижало риск летальности в рандомизированных клинических исследованиях на 4,4% (отношение шансов 0,43; 95% доверительный интервал 0,25-0,73; р = 0,0025). Также значительно снижалась продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (р < 0,0001) и стационаре (р < 0,0001) у пациентов с предоперационным использованием ВАБК. Согласно анализу, современные данные рандомизированных клинических и обсервационных исследований позволяют предполагать благоприятные эффекты ВАБК у пациентов с высоким риском до аортокоронарного шунтирования [11]. Аналогичные данные указывают в обзоре Y. Poirier, et al. [12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка, умеренной и выраженной митральной недостаточностью, а также значимой патологией коронарных артерий позволило снизить продолжительность оперативного лечения и искусственного кровообращения (в 1-й группе исследования), путем отказа от хирургической коррекции митральной недостаточности; а также полностью отказаться от необходимости дополнительной вмешательства (по протезированию или пластике клапана) во 2-ой группе исследования ввиду отсутствия показаний к таковому (среднее время коррекции изолированной митральной регургитации путем пластики/протезирования клапана составляет 15-25 мин). Кроме того, у таких пациентов пропадает необходимость в приеме антикоагулянтов, что снижает риск развития ранних и поздних геморрагических осложнений.
Также возможно применение внутриаортальной баллонной контрпульсации для лечения исходно крайне тяжелых (вплоть до неоперабельных традиционной методикой ввиду высоких рисков) пациентов. Поскольку изменяется не только объем хирургического вмешательства, но и для изменения методики реваскуляризации на миниинвазивную, что практически всегда снижает риски хирургического лечения для пациента.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Финансирование. Бюджет Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.
Вклад авторов: Костямин Ю. Д. — концепция статьи, сбор и обработка материала, написание текста, Михайличенко В. Ю. — сбор и обработка материала, написание текста, Базиян-Кухто Н. К. — сбор и обработка материала, написание текста, Греков И. С. — сбор и обработка материала, написание текста.
Исследование IABP- SHOCK II
Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации при инфаркте миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком: результаты рандомизирвоанного клинчиеского исследования IABP- SHOCK II (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II)
Предпосылки к проведению исследования
Смертность больных, у которых острый инфаркт миокарда (ОИМ) осложнился кардиогенным шоком (КШ), остается высокой даже в случаях раннего выполнения реваскуляризации с помощью чрескожных вмешательств на коронарных артерий (ЧВКА) или коронарного шунтирования (КШ). Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) относится к наиболее часто применяемому методу механической поддержки гемодинамики, который применяется в такой клинической ситуации.
В американских и европейских клинических рекомендациях использование ВАБК при лечении больных с КШ относится к рекомендации I класса с уровнем доказательности В и С соотв. Однако такая тактика основана преимущественно на данных регистров, а не на результатах РКИ, которые бы обладали достаточной статистической мощностью. Результаты мета-анализа, включавшего только данные, полученные в ходе выполнения когортных исследований, позволяли предположить, что применение ВАБК приводит к снижению риска смерти на 11%.
В ходе выполнения относительно недавно выполненного небольшого РКИ IABP-SHOCK (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock), включавшего всего 45 больных, не было отмечено статистически значимых различий по шкале APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) между группой больных с кардиогенным шоком, которых распределяли в группу ВАБК и группу контроля. Использование ВАБК при лечении лишь 25—45% больных с КШ, несмотря на клинические рекомендации, вероятно, можно было объяснить отсутствием определенных доказательств эффективности такого вмешательства.
Цель исследования
Проверить гипотезу о том, что использование ВАБК по сравнению с изолированным применением оптимальной лекарственной терапии лечения приведет к снижению смертности больных с ОИМ, осложнившимся КШ, у которых предполагается раннее выполнение реваскуляризации миокарда.
Структура исследования
Многоцентровое рандомизированное проспективное открытое исследование, выполненное в Германии; продолжительность 30 дней.
Больные
В исследование включали больных с ОИМ, осложнившимся КШ, у которых предполагалось раннее выполнение реваскуляризации миокарда с помощью ЧВКА или коронарного шунтирования. Кроме того, у всех больных должна была применяться оптимальная лекарственная терапия.
Вмешательство
Больных в соотношении 1:1 распределяли в группу выполнения ВАБК (группа ВАБК; n=301) и группу контроля, в которой не применялась ВАБК (n=299). По усмотрению исследователя, устройство для ВАБК имплантировали либо до выполнения ЧВКА, либо сразу после него.
Критерии оценки/Клинические исходы
Основной показатель: смертность в течение 30 дней. Крое того, оценивали такие показатели безопасности, как частота развития тяжелых кровотечений; осложнений, связанных с ишемией конечностей; а также сепсиса и инсульта.
Основные результаты
В целом в исследование было включено 600 больных: в группу ВАБК и группу контроля 301 и 299 больных соотв.
Реваскуляризация миокарда была выполнена у 96,8% больных в основной с помощью ЧВКА у 95,8% больных. Только у 3,5% больных было выполнено экстренное коронарное шунтирование (либо в виде единственного вмешательства на коронарных артериях, либо после выполнения ЧВКА).
В течение 30 дней после рандомизации в группе ВАБК умерло 119 (39,7%) больных, а в группе контроля 123 (41,3%) больных соотв. (относительный риск 0,96 при 95% ДИ от 0,79 до 1,17; p=0,69).
Группы не различались и по таким дополнительным показателям, как продолжительность периода до стабилизации гемодинамики, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, концентрация лактата в крови, дозы и продолжительность введения катехоламинов, а также показателям функции почек.
Группа ВАБК и группа контроля статистически значимо не различались по частоте развития тяжелых кровотечений (3,3 и 4,4% больных соотв.; p=0,51), а также осложнений, связанных с ишемией конечностей (4,3 и 3,4% соотв.; p=0,53) , сепсиса (15,7 и 20,5%; p=0,15) и инсульта (0,7 и 1,7%; p=0,28).
Выводы
Использование ВАБК у больных с ОИМ, осложнившимся КШ, у которых предполагается ранее выполнение ЧВ.
Техника внутриаортальной балонной контрпульсации. Завершение и осложнения внутриаортальной балонной контрпульсации (ВАБК)
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, Россия
ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава РФ
Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва
ФГБУ «Новосибирский НИИ переливания крови им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Речкуновская, 15
ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России
Использование интраоперационной внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана в кардиохирургии
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(2): 75‑81
Ломиворотов В.В., Бобошко В.А., Бобошко А.В., Чернявский А.М., Николаев Д.А., Корнилов И.А., Шилова А.Н., Ломиворотов В.Н. Использование интраоперационной внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана в кардиохирургии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(2):75‑81.
Lomivorotov VV, Boboshko VA, Boboshko AV, Cherniavskiĭ AM, Nikolaev DA, Kornilov IA, Shilova AN, Lomivorotov VN. Intraoperative IABP and levosimendan use in cardiас surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(2):75‑81. (In Russ.).
Ежегодно число больных с застойной сердечной недостаточностью (СН) увеличивается во всем мире [13]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) служит наиболее распространенной причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [5]. Несмотря на совершенствование хирургической тактики и значительный прогресс в области медикаментозной терапии данной патологии, проблема периоперационного ведения пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) остается предметом научного поиска. Пятилетняя выживаемость у пациентов с дисфункцией ЛЖ и изолированной медикаментозной терапией составляет 20—30% [21]. Своевременная реваскуляризация миокарда оказывает значительно большее влияние на снижение частоты и выраженности симптомов заболевания и улучшение показателей выживаемости, что делает данную методику предпочтительнее при выборе оптимального способа лечения пациентов с дисфункцией ЛЖ [20]. Однако выполнение кардиохирургических вмешательств в данной популяции связано с высокой летальностью по сравнению с таковой у пациентов с нормальной ФВ ЛЖ [7].
В настоящий момент внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) является общепризнанной методикой поддержки кровообращения при выполнении операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с СН [11]. Использование ВАБК приводит к увеличению коронарной перфузии, уменьшению посленагрузки и улучшению субэндокардиальной перфузии [8]. Наряду с этим в ряде работ [15] доказана эффективность инотропного препарата левосимендана, который используется с целью стабилизации гемодинамики у пациентов с исходно низкой ФВ ЛЖ при операциях в условиях искусственного кровообращения (ИК). В рандомизированных исследованиях показано, что профилактическая инфузия левосимендана обладает рядом преимуществ перед превентивной ВАБК [16, 18]. До сих пор представляется актуальным вопрос об оптимальном времени установки ВАБК [22]. Результаты использования превентивной и интраоперационной ВАБК по сравнению с послеоперационной ВАБК свидетельствуют о достоверном уменьшении длительности пребывания больных в стационаре, увеличении годичной выживаемости [19].
Цель данного пилотного исследования — сравнительная оценка клинической эффективности интраоперационной ВАБК и левосимендана у пациентов с высоким кардиохирургическим риском, оперированных в условиях ИК.
Материал и методы
Пациентам 1-й группы (ВАБК) в день операциии после индукции анестезии устанавливали ВАБК. Установку ВАБК производили пункционно через бедренную артерию без использования интродьюсера. Использовали катетер размером 8,0 Fr объемом 40 мл («ArrowInternational, Reading», PA, США), который затем присоединяли к аппарату Arrow («Arrow», США). Правильность расположения баллона подтверждали при рентгенографии. С целью поддержания активированного времени свертывания (АВС) в пределах 140—160 с использовали инфузию гепарина 5—10 ед/кг/ч.
У пациентов 2-й группы (ЛЕВО) использовали только левосимендан, инфузию которого начинали после индукции анестезии (0,1 мкг/кг/мин в течение 24 ч с начальным болюсом 12 мкг/кг в течение 10 мин).
Хирургическое вмешательство проводили у всех пациентов с применением стандартного анестезиологического протокола. Вводную анестезию проводили подачей 8 об% севофлюрана через маску наркозно-дыхательного аппарата. Поддержание наркоза до ИК и после него осуществляли ингаляцией севофлюрана 1—2 об% и болюсными введениями фентанила 2—3 мкг/кг/ч. Во время ИК проводили инфузию пропофола 2—5 мг/кг/ч и фентанила.
Все операции выполнены в условиях нормотермического ИК. Объемную скорость перфузии поддерживали на уровне 2,5 л/мин/м 2 . Артериальное давление поддерживали в пределах 60—80 мм рт.ст. С целью кардиоплегии однократно вводили раствор кустодиола в дозе 20 мл/кг.
Изучение параметров гемодинамики было основано на методике термодилюции с использованием катетера Свана—Ганса 7Fr («B. Braun», США). Параметры центральной гемодинамики (среднее артериальное давление — САД, частота сердечных сокращений — ЧСС, сердечный индекс — СИ, ударный индекс — УИ, центральное венозное давление — ЦВД, давление легочной артерии — ДЛА, давление заклинивания легочных капилляров — ДЗЛК, индекс общего периферического сопротивления — иОПСС) фиксировали на следующих этапах: 1 — после вводной анестезии (T0); 2 — перед началом ИК (T1); 3 — на 5-й минуте после ИК (T2); 4 — через 30 мин после ИК (T3); 5 — в конце операции (T4); 6 — через 2 ч после ИК (T5); 7 — через 4 ч после ИК (T6); 8 — через 6 ч после ИК (T7); 9 — в 1-е сутки после операции (T8).
Уровень тропонина I определяли методом иммуннохемилюминесцентного исследования с помощью набора реагентов фирмы «Abbot» (США), кровь для биохимических анализов брали перед операцией, в конце операции, через 6 ч после прекращения ИК, в 1-е и 2-е сутки после операции.
В послеоперационном периоде анализировали длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), пребывание больного в палате реанимации, длительность пребывания больного в стационаре после операции, летальность, потребность в инотропной поддержке, осложнения: ВАБК-ассоциированные осложнения, фибрилляция предсердий (ФП), диализзависимая почечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, инсульт, медиастинит. Продолжительность ИВЛ была определена как промежуток времени с момента поступления пациента в палату интенсивной терапии до экстубации. Осложнения, связанные с проведением ВАБК, включали ишемию конечности, потребовавшую удаления баллона, кровотечение из места установки баллона, потребовавшее проведения операции гемостаза, нагноение места установки баллона. Инотропную поддержку определяли как потребность в одном из инотропных препаратов (допамин, адреналин) в дозе, эквивалентной допамину (>5 мкг/кг/мин) или их комбинации в течение не менее 6 ч после операции.
Для оценки нормальности распределения количественных признаков применяли визуальную оценку частотного распределения с последующим использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Непараметрические количественные признаки приведены в виде медианы и границ межквартильного интервала. Сравнительный анализ количественных признаков проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение групп по качественным признакам выполняли с применением точного критерия Фишера. Для всех статистических критериев ошибку первого рода устанавливали равной 0,05. Статистический анализ данных проведен согласно общепринятым методам c использованием лицензионной программы MedCalc.v 11.3.0.0 («MedCalcSoftware», Бельгия).
Результаты
Основные демографические и клинические характеристики больных обеих групп, представленные в табл. 1, достоверно между собой не различались.
При анализе показателей центральной гемодинамики (табл. 2) выявлено, что ЧСС в группе ВАБК была достоверно меньше, чем в группе ЛЕВО в точке Т1 (р<0,01). САД в точках Т2, Т4, Т6 было достоверно выше в группе ВАБК, чем в группе ЛЕВО (р<0,05). Результаты изучения динамики ДЛА показали, что оно было достоверно выше в группе ВАБК, чем в группе ЛЕВО, в точках Т6 и Т7 (р<0,05). ИОПСС в группе ВАБК в точке Т1 был достоверно больше, чем в группе ЛЕВО (р<0,05). СИ, УИ, ДЗЛА на этапах исследования достоверно между собой не различались.
Концентрация тропонина I на всех этапах исследования между группами достоверно не различалась (табл. 3).
Характеристика интра- и послеоперационного периодов представлена в табл. 4.
Характер хирургического вмешательства, длительность ИК и окклюзии аорты между группами достоверно не различались. Длительность послеоперационной ИВЛ была сопоставима в обеих группах. Суммарный объем дренажных потерь в группе ВАБК был достоверно больше, чем в группе ЛЕВО (р<0,01).
Потребность в инфузии симпатомиметиков потребовалась у 8 (80%) из 10 пациентов в обеих группах. Спектр применяемых препаратов и суммарные дозы кардиотоников достоверно между собой не различались. Ни одному из пациентов в исследуемых группах в послеоперационном периоде не потребовалось проведение терапии, замещающей функцию почек. Число случаев послеоперационной аритмии в группах было сопоставимо. У одного пациента в группе ВАБК был диагностирован ишемический инсульт.
Длительность пребывания в палате реанимации и в стационаре (см. рисунок) Рисунок 1. Длительность пребывания больных в стационаре (а) и в реанимационной палате (б). в группе ВАБК был достоверно больше, чем в группе ЛЕВО (p
В данном пилотном исследовании проведена сравнительная оценка использования интраоперационной ВАБК и левосимендана у пациентов с ИБС с низкой ФВ ЛЖ. Многочисленные публикации доказывают высокую клиническую эффективность ВАБК при выполнении операций прямой реваскуляризации миокарда у пациентов из группы высокого риска [1, 17]. Наряду с этим, согласно данным последнего метаанализа, использование левосимендана достоверно снижает летальность у кардиохирургических пациентов [16]. Левосимендан относится к негликозидным кардиотоническим средствам и является представителем класса препаратов «сенситайзеров кальция», усиливающих сократимость миокарда за счет увеличения чувствительности сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию [14]. В рандомизированном исследовании показаны преимущества левосимендана перед превентивной ВАБК, выражающиеся в снижении уровня тропонина и более стабильных показателях центральной гемодинамики [18]. Однако в данной работе ВАБК начиналась за сутки до операции. Известно, что установка баллона за несколько часов до операции или непосредственно перед индукцией анестезии достоверно снижает летальность по сравнению с другими временными режимами [10]. В нашем исследовании ВАБК начиналась сразу после индукции анестезии.
Полноценная реализация инотропных свойств левосимендана также зависит от периода начала применения препарата. В нашем исследовании инфузия левосимендана начиналась после индукции анестезии. S. DeHert и соавт. [9] показали, что профилактическое введение левосимендана обеспечивает значительное улучшение гемодинамики в послеоперационном периоде, а также уменьшению длительности пребывания больных в стационаре.
Результаты настоящей работы демонстрируют, что использование интраоперационной ВАБК и левосимендана являются эффективными способами циркуляторной поддержки у пациентов дисфункцией ЛЖ. Мы не обнаружили достоверных различий как по спектру применяемых симпатомиметиков, так и по суммарным дозам кардиотоников. При оценке параметров центральной гемодинамики выявлено, что у пациентов, получавших левосимендан, по сравнению с группой ВАБК имелись достоверно более низкие САД, ДЛА и ОПСС. Полученные данные вполне объяснимы механизмом действия препарата: вазодилатация вследствие открытия АТФ-зависимых калиевых каналов в гладких мышечных клетках сосудистой стенки, снижение пред- и посленагрузки, уменьшение давления в малом круге кровообращения [15]. ЧСС была достоверно выше в группе левосимендана перед началом перфузии. M. Slawsky и соавт. [24] показали, что использование левосимендана приводит к увеличению ЧСС, одной из причин которого могут быть выраженная вазодилатация и состояние относительной гиповолемии. Ряд авторов [9, 12] сообщают о возможности развития гипотонии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ при введении нагрузочной дозы ЛС. Наши результаты позволяют сделать вывод, что нагрузочная доза ЛС (12 мкг/кг в течение 10 мин) не вызывает значительного снижения САД по сравнению с таковым в группе ВАБК.
Одним из недостатков, ограничивающих применение ВАБК, является развитие сосудистых осложнений (0,9—13%), возникающих при установке баллона, особенно у пациентов с системным атеросклерозом [8]. В настоящей работе ни у одного из пациентов не зафиксировано ВАБК-ассоциированных осложнений. Однако в нашем исследовании [6] у пациентов из группы ВАБК по сравнению с пациентами, получавшими левосимендан, был достоверно больше суммарный объем дренажного отделяемого. Данный факт в первую очередь объясняется необходимостью гепаринизации пациентов при проведении контрпульсации.
Кардиоспецифичный тропонин I служит общепризнанным маркером повреждения миокарда [4]. В рандомизированном исследовании показано, что левосимендан дает более выраженный кардиопротективный эффект, чем ВАБК [3, 18]. При анализе результатов настоящей работы нами не выявлено достоверных межгрупповых различий по концентрации тропонина I на всех этапах исследования.
Следующим результатом настоящего исследования стало то, что пациенты, получавшие левосимендан, достоверно меньшее время пребывали в палате реанимации. Полученные данные согласуются с выводами других исследователей, которые показали, что инфузия левосимендана по сравнению с ВАБК у пациентов низкой ФВ ЛЖ позволяет уменьшить длительность пребывания в палате интенсивной терапии [2, 18, 23]. Это объясняется тем, что для удаления контрпульсатора необходимо соблюдение довольно жесткого протокола (плановое снижение поддержки ВАБК, проведение контрольной эхокардиографии, наложение давящей повязки после удаления баллона), что закономерно приводит к увеличению сроков пребывания пациентов в отделении реанимации.
Данное исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, небольшое число пациентов в исследуемых группах не позволило выявить достоверных различий по частоте развития послеоперационных осложнений и летальности. Во-вторых, отсутствие полноценной контрольной группы, ввиду того что она не была одобрена этическим комитетом клиники. В-третьих, исходное измерение параметров гемодинамики проводилось после индукции анестезии, не позволившее достоверно судить о различиях по величине сердечного выброса между группами.
Таким образом, результаты нашего исследования указывают на то, что использование интраоперационной ВАБК и профилактической инфузии левосимендана у кардиохирургических пациентов из группы высокого риска являются безопасными и эффективными методиками. Меньший объем кровопотери, более короткий срок госпитализации и пребывания в палате интенсивной терапии делают использование левосимендана предпочтительнее.
Читайте также: