Техника завязывания ниток. Вязание узлов. Техника вязания хирургических узлов. Как завязать хирургический узел?

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Одним из условий, обеспечивающих прочность шва, является завязывание узлов, закрепляющих нити. Завязывание узлов является важным элементом любой хирургической операции. Хирургический узел — это результат последовательного выполнения двух действий:

— образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;

— тугого затягивания петли для сближения и прочного удержания соединяемых краев раны (собственно образование узла).

Правильное выполнение всех деталей этих действий обеспечивает достижение высокого качества хирургических узлов, к которым предъявляются многочисленные требования.

Требования к узлам, применяемым в хирургии

1. Простота выполнения.

2. Максимальная прочность при минимальном количестве петель.

3. Минимальный объем узла.

При образовании петель и затягивании узла необходимо использовать приемы, позволяющие избежать:

1) перетирания нити и повреждения тканей при затягивании узла;

2) ослабления предыдущего узла при выполнении каждого последующего.

На практике приходится использовать разные способы образования петель и затягивания узлов.

Способы образования петель

Способы образования петель (узлов), применяемых в хирургии, подразделяются на две группы:

Основным способом образования петель и узлов является ручной. Аподактильные способы используют в следующих случаях:

— для затягивания узла в глубине раны сложной формы;

В последнем случае петли могут формироваться как экстракорпорально, так и интракорпорально.

Инструментальный способ образования и затягивания узлов по сравнению с ручным способом позволяет существенно сократить расход шовного материала.

Петли, применяемые в хирургии, подразделяют на однообвивные (простые) и многообвивные (сложные) (рис. 65).

Рис. 65. Простая петля, образованная однократным об-виванием нити (левая часть нити — темная, правая часть — светлая) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).

Повышение механической прочности узла за счет увеличения поверхности соприкосновения нити достигается увеличением количества обвиваний, число которых варьирует от 2 до 4 (рис. 66).

Рис. 66. Сложная петля, образованная многократным обвиванием нити (левая часть нити темная, правая часть — светлая) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).

Узел при затягивании петли с двукратным обвиванием нити называется хирургическим (рис. 67).

Рис. 67. Двухоборотная петля хирургического узла (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001[53]).

Существенное повышение прочности за счет увеличения поверхности соприкосновения нити может способствовать проявлению «пилящего» эффекта и ее перетиранию.

В зависимости от количества петель, используемых для скрепления концов нити, узлы подразделяют на три группы:

Однопетлевые узлы обычно используют для временной фиксации нити (например, при наложении так называемых швов-держалок) (рис. 68). После выполнения соответствующего этапа операции нить, закрепленная одно-петлевым узлом, может быть легко удалена.

Рис. 68. Использование однопетлевых швов-держалок для операции на кишке (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).

Двухпетлевой узел применяют наиболее часто. Вторая петля, как правило, надежно закрепляет нить, не позволяя узлу развязываться или соскальзывать.

В хирургической практике используют двойные петли для образования простого (женского), морского и комплексного узлов.

Хирургический узел - основа оперативной техники

На сегодняшний день известно более чем 2000 типов узлов для соединения нитей, шпагатов и тросов. Однако, при наложении швов и лигатур хирурги применяют не более десятка вариантов узлов. Более того, каждый хирург использует в повседневной практике всего два - три наиболее отработанных типа узла. При этом, по данным многочисленных руководств по оперативной хирургии, тип узла может и должен зависеть от применяемого шовного материала, глубины раны, натяжения сшиваемых тканей, а также от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. Известно, что мультифиламентные нити легче в обращении и лучше держат узел, чем монофиламентные. Вы наверняка удивитесь, узнав, что практически для каждой синтетической нити рекомендуются специфические способы формирования узлов.

Помимо различия в структуре создаваемых узлов имеются известные различия и в способах их формирования. В некоторых ситуациях узлы завязываются с помощью пальцев только одной руки; в других случаях завязывание производится с помощью инструментов. «…главное - …умение шить и завязывать узлы двумя-тремя пальцами вслепую, на большой глубине, т. е. проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров», - писал С. С. Юдин. Сегодня объективно самым сложной является процедура интракорпорального формирования узла при эндоскопических вмешательствах, когда применяются исключительно инструментальные манипуляции.

Безусловно, те известные рекомендации по технике завязывания узлов, которые мы узнаем еще в Alma mater, становятся естественными и привычными через годы, по мере накопления опыта. Именно тогда уходит спешка, торопливость и порывистость движений («Festina lente!»), приходит ощущение необходимого и достаточного натяжения нити и тканей при завязывании узла. Тем не менее, опыт - субстанция весьма субъективная. Поэтому мы считаем необходимым привести для коллег, только начинающих осваивать премудрости хирургии, основные принципы формирования хирургического узла.

Основное требование к хирургическому узлу - его прочность, то есть стабильность и неспособность к самопроизвольному развязыванию за счет скольжения нитей относительно друг друга.

Следует отдавать предпочтение самому простому способу формирования узла, но при условии, что простота будет не в ущерб надежности.

Многочисленные пели в узле не всегда повышают его прочность, но всегда и значительно увеличивают количество шовного материала в ткани, гарантированно усиливая при этом тканевую реакцию на инородное тело. Концы нитей следует отсекать настолько коротко, насколько возможно для того, чтобы не распустился крайний узел.

Усилие, прикладываемое к нитям при затягивании узлов, должно быть направлено только на поддержании нитей в натянутом положении, петля при этом должна скользить свободно. В противном случае сила, «проталкивающая» петлю вниз, будет способствовать перетиранию нитей. Наиболее часто это неприятное явление происходит на 3-5 узле.

В случае разрыва нити, вне зависимости от числа уже сформированных петель, данный шов необходимо снять и наложить новый. Недопустимо накладывать рядом так называемый «страховочный» шов.

Узел вяжется кистью, а не всей верхней конечностью. Расхожее утверждение о том, что если нити рвутся на втором узле, то они исходно плохого качества, лишено всяких оснований. Критерий правильно подобранного усилия при затягивании нитей - возможность использования шовного материала на 1-2 единицы тоньше обычного.

Чрезмерное затягивание узла не повышает его прочность, а, напротив, приводит к ишемизации тканей и последующему прорезыванию швов. Не нужно использовать признак побледнения тканей, как критерий надежности сопоставления.

После формирования первого узла нити должны находиться в натяжении до опускания второго, закрепляющего узла. Распускание узла с нарушением аппроксимации тканей происходит именно на втором узле. Для обеспечения максимальной надежности узла в особо ответственных ситуациях лучше пожертвовать темпом и многократно «поменять руки» или способ формирования узла. При формировании крайнего узла обычно рекомендуется затягивать нити в направлении, близком к горизонтальному.

Нестабильность монофиламентного узла - объяснимое, но не неизбежное явление. При методично сформированном узле нити монофиламента уплощаются и фиксируются друг относительно друга. При этом приложение избыточной силы (дотягивание) противопоказано: именно монофиламентные нити вследствие чрезмерной деформации могут потерять до 80% своей прочности. На монофиламентных нитях рекомендуется вязать не менее 4 узлов. Существует правило, согласно которому у монофиламентов число узлов на нитях, начиная с 5/0, равно числу «нулей» плюс один узел.

Несмотря на то, что полифиламентные нити характеризуются значительно меньшей тенденцией к развязыванию узла, пренебрегать правильной техникой их завязывания не следует. Количество узлов при завязывании полифиламентных нитей - не менее трех. Большинство современных полифиламентов - комплексные нити и по своим свойствам приближаются к монофиламентам. Поэтому для данного типа шовного материала рекомендуется вязать не менее 4 узлов.

И, наконец, фактором, без сомнения оказывающим принципиальное влияние на прочность и стабильность узла, является его структура, определенная правильным расположением нитей друг относительно друга при завязывании. J. Herrmann, предметно занимавшийся изучением проблемы хирургического узла пришел к выводу о том, что «Надежность узла оказалась более вариабельной характеристикой, чем прочность (хирургической нити). Кроме присущих самому материалу свойств, завязанные разными хирургами узлы демонстрируют значительные вариации в надежности, и даже один и тот же хирург в разное время завязывает узлы по-разному».

Как показывает практика в подавляющем большинстве случаев взаимное расположение нитей в узле возможно в трех основных вариантах: «морской», «хирургический», «бабий». Остальные варианты («тройной», «академический» и т. д. ), часто упоминаемые в литературе, являются их производными.

Существует достаточно много способов формирования хирургических узлов: и традиционных мануальных, и частично инструментальных, и полностью аподактильных. Поэтапная техника их выполнения подробно изложена во многих руководствах. Позволим себе привести лишь три наиболее популярных способа формирования хирургических узлов. Следует заметить, что вне зависимости от способа формирования структура узла должна получаться во всех случаях стандартной, то есть - гарантированно надежной.

Морской узел считается наиболее простым в освоении и надежным способом соединения нитей. Морской узел считается вполне достаточным для шелковых нитей. Однако, для других полифиламентов и, тем более, монофиламентных нитей необходимо формирование дополнительных петель на морском узле. Для правильного формирования этого узла, как правило, требуется обязательная смена нитей в руках, хотя существует методика формирования этого узла и одной рукой. Достаточно не поменять нити в руках и получается другой, «бабий», узел с совершенно иными свойствами. Структура этого узла не обеспечивает надежной фиксации нитей друг относительно друга и совершенно закономерно «бабий» узел, вне зависимости от вида нити, склонен к самораспусканию. Тем не менее этот узел очень прост в исполнении и требует минимальных затрат по времени. Возможно поэтому этот узел, формально неприемлемый в хирургии, используется в реальной жизни весьма часто. Не правда ли?

Хирургический узел является видоизмененным вариантом морского узла и отличается формированием двухоборотной первой петли. Двойной оборот нитей первой петли значительно повышает стабильность узла. По этой причине именно хирургическим узлом пользуются в ситуациях, когда недопустимо распускание первой петли (например, при лигировании крупных сосудов). Тем не менее, и хирургический узел в моноварианте недостаточен для монофиламентных нитей. Хирургический узел требует больших затрат времени и потенциально может способствовать перетиранию нити при затягивании первой, двойной петли. Кроме того, следует понимать, что отсутствие смены нитей в руках при формировании второй петли хирургического узла превращает его в обычный «бабий» узел.

Одним из популярных методов формирования узлов является так называемый «американский», или «гинекологический», или «метод скользящей петли». Официальное название способа формирования узла - задний способ с участием трех пальцев. При этом одна нить удерживается неподвижной пальцами одной руки, а пальцы другой руки формируют и низводят скользящую петлю вниз. Узел позволяет быстро формировать и низводить одну петлю за другой. Он является одним из самых «быстрых» способов — на формирование петли при достаточной тренированности уходит меньше секунды! Важное преимущество способа заключается также в том, что во время формирования петли переплетение нити постоянно удерживается руками (ни одну из нитей не отпускают и, соответственно, повторно не захватывают), что уменьшает вероятность погрешностей при завязывании. Недостатком способа является невозможность надежно контролировать натяжение нитей первой петли (если способ применяется для формирования второй петли узла), поэтому данный способ желательно применять для формирования первой, третьей и последующих петель, где не требуется постоянного контроля за натяжением нитей, как для формирования второй петли (И. В. Слепцов, Р. А. Черников; 2000). При этом следует учитывать, что без смены нитей в руках получается цепочка узлов по типу косички, характеризующаяся минимальной стабильностью и способностью к саморазвязыванию вне зависимости от количества сформированных петель. В данном случае большое количество эффектно «накинутых» петель лишь создает опасную иллюзию прочности узла. Тем не менее, при своевременной смене нитей в руках и формировании двухоборотной петли даже при «американском» методе получается стандартный морской или хирургический узел соответственно.

Сказанное выше порождает закономерный вопрос: если морской и хирургические узлы недостаточны для формирования надежного соединения современных нитей и обязательно требуются дополнительные петли, то сколько этих петель необходимо и какова должна быть их конфигурация? Действительно, последовательность отдельных петель - крайне важный фактор, влияющий на прочность узла. Существует отдельное понятие, дискретно описывающее эту последовательность - так называемая «формула узла». В ней цифра 1 обозначает одинарную петлю, цифра 2 - двухоборотную петлю, цифра 3 - трехоборотную петлю. Таким образом, морской узел будет выглядеть по этой формуле как 1-1, хирургический узел - 2-1. Используя «формулу узла», очень несложно описать способ формирования узла у разных нитей. Так, шелк вяжется по формуле 1-1 или 2-1. Синтетические полифиламентные нити без оболочки также можно вязать по формуле 2-1 или 1-1-1. Узлы из комплексных нитей (полифиламенты в оболочке) формируются по формулам 1-1-1-1 или 2-1-1. Аналогично, для монофиламентов (в общем случае) следует использовать формулы 1-1-1-1-1 или 2-1-1-1 или 2-2-1 или 2-1-2. Как указывалось выше, с уменьшением диаметра нити меньше 5/0 на каждый «0» следует добавлять к уже сформированному узлу по одной петле. Следует напомнить, что во всех случаях речь идет о дополнительных петлях, формирующихся по принципу морского или хирургического, но никак не «бабьего» узла. Справедливости ради следует отметить, что существуют значительно более сложные формулы узла: узловой код Тера и Аберга, уточненный петлевой код. Однако, учитывая крайне малую распространенность подобных обозначений, авторы позволили себе воздержаться от их описания.

Все замечания относительно методики формирования хирургического узла, основанной на опыте традиционных («открытых») операций, в полной мере относятся и к эндоскопическим вмешательствам. Здесь также должны быть сформированы классические морской или хирургический узлы с необходимым количеством дополнительных петель. Узел при эндоскопических операциях может быть сформирован либо экстракорпорально, либо интракорпорально. В первом случае проксимальный конец нити остается снаружи, дистальный конец вместе с иглой после прошивания также извлекается через троакар из брюшной (плевральной) полости, узлы формируются с применением обычной мануальной техники и низводятся в полость пушером. Во втором случае игла с нитью полностью проводится в полость, после прошивания ткани петли узла формируются иглодержателем и диссектором (граспером), при сформированном и затянутом узле обе нити отсекаются и удаляются через троакар наружу. Преимуществом экстракорпорального способа является возможность постоянного натяжения нитей, что гарантирует отсутствие распускания первого узла. Именно поэтому экстракорпоральный узел рекомендуется при шве сравнительно малоэластичных тканей, а также в ситуациях, когда распускание узла чревато весьма неприятными последствиями (например, лигирование крупных артерий).

Наиболее популярным способом экстракорпорального формирования узла является методика, предложенная L. Roeder. При этом создается многопетлевой, скользящий лишь в одном направлении и поэтому гарантированно нераспускающийся узел. После формирования вне брюшной (плевральной) полости узел Редера низводится через троакар пушером и прочно фиксирует прошитую или лигированную структуру. Распустить сформированный узел Редера уже невозможно.

Интракорпоральный узел значительно сложнее в плане технического освоения, сопровождается неизбежным захватом нити инструментами, контроль натяжения нитей после формирования первой петли практически невозможен. По этой причине при интракорпоральном шве предпочитают использование полифиламентных шовных материалов для большей стабильности узла. Несмотря на это, интракорпоральная техника формирования узла используется более часто, чем экстракорпоральная, поскольку при правильном исполнении требует значительно меньших временных затрат и не нарушает темпа операции.

Как завязать простой хирургический узел

Знание того, как завязать хирургический узел, является одним из важных требований для освоения медицинской профессии. Врач обязан уметь быстро и качественно выполнить необходимые действия для наложения шва. Вязание хирургических узлов — важная составляющая многих операций. Время, потраченное на тренировки, отработку техники и скорости, даст результаты в виде качественно проведённых лечебных мероприятий и обеспечит благодарность пациентов.

Способы образования

Швы могут накладываться ручным и инструментальным (аподальным) методом. Превалирующим способом вязания является ручной метод. Инструментальный подход применяется в специфических случаях, таких как глубокие раны сложной формы, микрохирургия, эндовидеохирургия. При аподальном способе сокращается расход шовного материала. В зависимости от количества сделанных петель, узлы могут быть:

однопетлевыми,
двухпетлевыми,
многопетлевыми.

Образованный одной петлей узел применяется для краткосрочного фиксирования тканей. В дальнейшем нить легко удаляется после выполнения поставленной задачи. Двухпетлевые узлы являются самыми широко используемыми. В медицинской практике применяются для простого, морского и комплексного узлов.

Разновидности узлов

В зависимости от оперативных действий и шовного материала требуемые узлы могут варьироваться. При использовании любого способам, первый узелок максимально затягивают. А вторым фиксируют первый. При применении синтетических нити и кетгута требуется наложение третьего узелка для повышения прочности. В медицинской деятельности есть много вариантов завязывания нитей, но итогом всех действий будет один из трёх вариантов:

Женский, или простой, хирургический узел образуется за счёт последовательного завязывания двух петель с их однократным обвитием. Обвитие нитей осуществляют одинаково, без смены ведущей руки. К достоинствам этого узла относятся скорость выполнения и лёгкость в освоении. Недостатками являются стремление узелка к саморазвязыванию и малая продолжительность фиксирующих качеств.
Морской вид. Отличием от женского является встречное направление предварительного (первого) и фиксирующего (второго) однообвивных узлов. Преимуществами являются простота выполнения и относительная надёжность. Недостатком может стать вероятность саморазвязывания при работе с упругими синтетическими лигатурами.
Хирургический узел. Особенностью этого вида является двойной предварительный виток. Можно условно выделить узелки, завязанные в простом и морском видах.

Данные уточнения не влияют на показатели самого узла. Для участия в операции каждый сотрудник операционной бригады должен уметь качественно и быстро завязывать хирургические нити.

Классический метод завязывания

Концы лигатуры фиксируются пальцами рук. Нити находятся в постоянном, лёгком и равномерном натяжении — это нужно для точного соединения края отверстия раны или фиксации сосуда. Формируя первый узел, нужно скрестить нити: расположенную слева захватить правой рукой, а находящуюся справа — левой. Акцентируя внимание на нахождении сверху лигатуры, зафиксированной в левой руке.

Перекрест зажимают большим и указательным пальцами левой руки, так чтобы он был зафиксирован основанием ногтевой фаланги указательного пальца на большом. Конец лигатуры, находящийся в правой руке между большим и указательным пальцами, подтягивают и обводят под ногтевой фалангой указательного пальца левой кисти.

Промежуток между шовным материалом возможно увеличить, используя средний палец правой руки. Далее, поворачивая левую кисть и совершая кивательное движение указательным пальцем, лигатуру проводят в щель и фиксируют.

Чтобы швы имели законченный вид, нужно правильно сформировать кончики соединительных нитей. Длина может варьироваться от 3 мм для полифиламентных нитей до минимум 5 мм для монофиламентных. Крайне нежелательно оставлять слишком длинные усики, увеличивающие количество инородного материала в шве. При сшивании нужно обращать внимание на следующие моменты:

Шов должен быть освоен в совершенстве.
Концы нитей должны быть постоянно зафиксированы в руках, чтобы не потерять их.
Необходимо следить за натяжением нитей. При осуществлении фиксирующего витка излишнее напряжение одной из нитей может спровоцировать соскальзывание предварительных витков.
Процесс сшивания должен выполняться достаточно быстро, чтобы минимизировать время воздействия лекарственных препаратов (морфия), но при этом без спешки, чётко и последовательно.
При сшивании раны требуется ориентироваться на соприкосновение её краёв, чтобы избежать прорезывания тканей тела и образования пролежней под стежками.
Шов, вызывающий сомнение, требуется удалить, после чего нужно наложить новый.
Процесс обучения стоит максимально приблизить к естественным условиям: работа в медицинских перчатках, возможные неудобные позы.
Дополнительным навыком станет овладение инструментальным методом вязи.

Все перечисленные методы завязывания нитей врачи по сей день используют в своей работе. С каждым годом вводятся новые технологии, значительно упрощающие эту процедуру. Пациенты после оперативного вмешательства практически не имеют рубцов и шрамов.

Как соединить концы нитей невидимым "хирургическим" узлом, надёжно и незаметно

Сегодня хочу представить вашему вниманию интересный способ соединения нитей " Хирург". Соединение нитей при вязании играет важную роль, от этого зависит внешний вид и качество готового изделия.

Способов соединения нитей существует множество: ткацкий узел (лично меня, он не совсем устраивает, потому что узел получается утолщённый и развязывается на толстых и скользких нитях), сваливание концов нитей (подходит не для всех видов пряжи), трикотажное вшивание концов нити, соединение таким способом никогда не развяжется в готовом изделии (этот способ мне очень нравится и я часто им пользуюсь).

Недавно я узнала ещё об одном способе, который называют невидимым хирургическим узлом, надёжный и незаметный. Последнее время вяжу нити именно таким узлом, он легко вяжет и легко запоминается, в отличии от других способов: первая нить завязывается вокруг второй, затем вторая вокруг первой.

Как связать нити хирургическим узлом, смотрите ниже, листайте фото▼

Получилось незаметное и надёжное соединение. Надеюсь статья была для вас полезной. Как соединить нити ткацким узлом смотрите подробно в самом конце статьи ▼

А какие способы соединения нитей знаете вы? Пишите в комментариях.

Друзья, если Вам понравилась статья, поставьте пожалуйста лайк 👍 и напишите комментарий, хотя бы смайлик 😍 Всем спасибо.

Узлы в хирургии. Слепцов И.В

С47 Узлы в хирургии.— СПб.: Салит-Медкнига, 2000.— 176 с.

В пособии описана методика правильного завязывания узлов при различныххирургических вмешательствах. Изложенатехника формирования петель не только руками хирурга, но и с применением различных инструментов. Уделено внимание особым способам вязания узлов при эндоскопических операциях. Многочисленные подробные иллюстрации облегчают усвоение материала.

Для хирургов и студентов медицинских вузов.

Нашим родителям посвящаем

Все хирургические операции, выполняемые в настоящее время, несмотря на их разнообразие, в основе своей имеют два главных момента: разъединение тканей и последующее их соединение. При соединении тканей большинство хирургов пользуются наложением швов и лигатур из нитей с фиксацией их узлами. Нити, соединенные узлом, удерживают ткани в сближенном состоянии. От надежности выполнения этой функции узла зависит порой очень многое.

Некоторые послеоперационные осложнения, причины которых трудно объяснить, на самом деле могут быть связаны с развязыванием узлов и распусканием швов. Еще в 1936 г. профессор С. Н. Лисовская в статье «О показаниях к наложению хирургического узла» 33 говорила:

«. простые слова „бабий узел может раскручиваться" подразумевают факты соскальзывания лигатур с крупных сосудов со смертельным кровотечением, расхождение послеоперационных ран брюшной стенки с выпадением внутренностей, не считая менее грозных явлений, как послеоперационные гематомы и грыжевые выпячивания операционных рубцов, которые встречаются на каждом шагу.

Сравнительно часто встречающиеся в настоящее время расхождения ран после чревосечений по белой линии охотно приписываются влиянию различных „объективных причин", но невольно напрашивается мысль, не играет ли здесь определенной роли неправильное завязывание узлов глубоких швов.

Ввиду того, что до сращения тканей соприкосновение краев раны зависит исключительно от швов, надо считать, что правильное завязывание узлов как при швах, так и при лигатурах сосудов, играет громадную роль

в деле избежания целого ряда послеоперационных осложнений».

В настоящее время большинство хирургов уже не так трепетно от-

носятся к узлам, как в XIX или в начале XX в. Завязывание узлов из искусства, по владению которым в значительной мере определялось качество работы хирурга, превратилось в незаметную вспомогательную процедуру. Во многом такой подход оправдан — успех операции зависит не только от правильного формирования узлов, он определяется множеством факторов, каждый из которых очень важен. Однако излишнее пренебрежение искусством завязывания узлов (а ведь это именно

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

искусство) привело к тому, что сейчас слишком часто узлы завязывают неправильно.

Ошибки при выполнении узлов обусловлены отсутствием должного внимания к этой теме в процессе преподавания как в медицинских вузах, так и на этапе последипломного обучения хирургов. В нашей стране до сих пор нет специализированных руководств для самостоятельного изучения техники формирования узлов. Крупные учебники по хирургии обходят данную проблему молчанием. При целенаправленном изучении публикаций по вопросам завязывания узлов нам удалось найти не более 20 статей на русском языке, отражающих в основном личный опыт авторов. Исключениями являются только книга А. К. Шилова «Клиническая хирургия» (1969) и пособие В. М. Буянова, В. Н. Егиева и О. А. Удотова «Хирургический шов» (1993), в которых описаны несколько способов формирования узлов, но, к сожалению, не объяснены подробно правила их выполнения.

Особенностью подхода зарубежных хирургов к этой проблеме является стремление к выработке конкретных показаний к формированию узлов с учетом вида нити. Проводились эксперименты, правда немногочисленные, в которых испытывалась надежность применяемых в хирургии узлов. Данные этих исследований имеют практическую ценность, но требуют систематизации и обобщения.

За рубежом, также не выпущено единого самостоятельного пособия по завязыванию узлов. Публикации ограничиваются лишь журнальными статьями, главами в учебниках и рекламными буклетами фирм-производи- телей шовных материалов.

На этом фоне настоящим событием стало появление в 1996 г. книги Е. Е. Григорьева «Приемы и способы, позволяющие надежно и быстро завязывать узлы при проведении хирургических операций». Автор описывает 28 способов завязывания узлов, объясняет некоторые правила техники их формирования, дает ценные практические рекомендации. Однако малый тираж книги и неполное изложение материала не позволяют считать работу по этой теме завершенной.

Предлагаемое вашему вниманию пособие отражает наш взгляд на методику обучения студентов и начинающих хирургов правильному завязываниюузловприхирургическихвмешательствах. Мысчитаем,чтовусловияхсовременногомногообразияшовныхматериаловипоявленияновых оперативных методов обучение студентов и хирургов технике формирования узлов совершенно необходимо.

Изложение материала имеет несколько особенностей.

Практической части руководства предшествует теоретическая, которую мы не рекомендуем обходить вниманием. Без тщательного ее изучения, а соответственно без понимания правил и понятий, описанных в первых четырех главах, надежное формирование узлов вряд ли возможно. Большинство ошибок хирургов связаны, как правило, именно с незнанием базовых правил техники завязывания узлов. Глава о хирургических шовных материалах включена в связи с тем, что разные нити требуют различного подхода к завязыванию узлов.

Первичным понятием, основой техники формирования узлов является петля. Комбинирование петель приводит к формированию узла, причем одни и те же петли можно комбинировать по-разному, получая каждый раз новые узлы. Поэтому формирование узла мы разделили на несколько этапов, соответствующих завязыванию отдельных петель.

Текст сопровождается многочисленными иллюстрациями, которые мы постарались сделать максимально наглядными. Ракурс изображения в иллюстрациях соответствует ракурсу взгляда хирурга на операционное поле во время оперативного вмешательства, что делает изучение техники формирования узлов по этим иллюстрациям более удобным.

Мы посчитали необходимым изложить методику формирования петель, выполнение которых осуществляется не только руками, но и с применением различных инструментов. Развитие микрохирургии и эндоскопической хирургии требует от хирурга владения особыми способами вязания узлов, поэтому мы включили в руководство главы, посвященные формированию узлов и при этих видах операций.

Во время работы над пособием мы постоянно стремились избегать субъективности в изложении материала, помня о том, что у каждого хирурга есть свои любимые способы завязывания узлов, но при этом существуют множество других способов, которыми он не пользуется. В данном руководстве мы описали не только наиболее распространенные способы, но и довольно редкие. Всего в книге содержится описание 44 способов формирования петель и узлов.

Экспериментальное изучение свойств различных узлов было выполнено с использованием оборудования и шовных материалов, предоставленных АОЗТ «Линтекс» (Санкт-Петербург). Особо хотим поблагодарить генерального директора АОЗТ «Линтекс» канд. техн. наук Ирину Ивановну Жуковскую за содействие в выполнении работы; научного руководителя АОЗТ «Линтекс», заведующего кафедрой безопасности жизнедеятельности Санкт-Петербургского государственного университета технологии и дизайна (СПб ГУТиД), канд. хим. наук Валерия Анатольевича Жуковского, консультировавшего нас во время написания главы о шовных материалах, а также оказавшего значительную помощь в вопросах выбора методики исследования и определения сложных терминов; научного сотрудника кафедры технологии химических волокон и композиционных материалов СПб ГУТиД Светлану Юрьевну Коровичеву за обучение технике проведения измерений и постоянную помощь при проведении исследования.

Мы искренне благодарим также регионального менеджера компании «Этикон» канд. техн. наук Андрея Юрьевича Синицкого за бескорыстно предоставленную ценную информацию о современных шовных материалах.

Хотим выразить свою благодарность за ценные замечания и помощь в нашей работе проф. Эдуарду Владимировичу Ульриху и Лидии Павловне Андреевой (кафедра детской хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии — СПбГПМА),

6 УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

проф. Александру Николаевичу Бубнову (кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии СПбГПМА), канд. мед. наук Виктору Анатольевичу Кащенко и канд. мед. наук Елене Александровне Березниковой (кафедра общей хирургии им. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования), Александру Павловичу Волкову (Центральная медико-санитарная часть № 122 СанктПетербурга), канд. мед. наук Евгению Федоровичу Канеру (Областная ортопедо-туберкулезная больница г. Выборга Ленинградской области), Елене Александровне Чепур (кафедра анатомии СПбГПМА), Тимуру Евгеньевичу Колодницкому (кафедра анестезиологии-реаниматологии и интенсивной педиатрии СПбГПМА).

Большую помощь оказали нам и студенты. Именно их пожелания повлияли на структуру изложения материала, позволили доступно изложить трудно воспринимавшиеся в первой редакции понятия. Мы благодарим Наталью Терентьеву и Максима Мартинена (СПбГПМА), Эльзу Фатыхову и Виталию Ильяненко (Казанский государственный медицинский университет), Егора Лапшина (Санкт-Петербургский государственный технический университет), а также всех членов СНО (студенческих научных обществ) кафедр детской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии.

Только огромный опыт и понимание редактора книги д-ра. мед. наук Татьяны Константиновны Немиловой (кафедра детской хирургии СПбГПМА) помогли книге обрести по-настоящему законченный вид.

Мы глубоко признательны Максиму Сумину (компания «МТ-компь- ютерс», Санкт-Петербург) за техническую поддержку.

Мы хотим также поблагодарить всех тех, кто делился с нами своими знаниями и учил нас.

Надеемся, что книга принесет пользу в деле обучения хирургов. Авторы с благодарностью примут любые критические замечания и дополнения, которые следует присылать по адресу: 194100, Россия, г. Санкт-Пе- тербург, ул. Литовская, д. 2, Педиатрическая медицинская академия, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.

И. В. Слепцов Р. А. Черников

При изложении материала использован ряд специальных терминов, значение которых может быть непонятно неподготовленному читателю, поскольку в существующей хирургической литературе по вопросам формирования узлов разные авторы обозначают один и тот же предмет поразному, смешивая порой совершенно различные понятия, например, первую петлю хирургического узла (сложная петля) называют также двупетлистым узлом и двойным хирургическим узлом. Поэтому в этой главе последовательно объясняются значение каждого термина и правила его применения, ибо без определения значения терминов точное изложение материала невозможно. К сожалению, изучение литературы показывает, что устоявшейся, общепринятой терминологии, отражающей вопросы формирования узлов в хирургии, до сих пор не существует.

Описание строения узлов можно встретить в книгах по морскому делу или текстильной промышленности 53, 55 , но терминология этих отраслей настолько специфична, что для медика её изучение может оказаться слишком сложным, а главное — ненужным. Сложность терминологии обусловлена, с одной стороны, традициями, а с другой — большим количеством применяемых узлов, из которых в хирургии используются не больше двадцати. Для хирурга же главной задачей является не запоминание строения многочисленных узлов, а умение быстро формировать некоторые из них, поэтому хирургическая терминология должна быть предельно ясной и простой. В первую очередь, необходимо определить значение базовых для данной книги понятий — шов, лигатура, стежок шва, кольцо стежка, узел, петля.

В хирургии ткани обычно соединяют либо бескровным (с помощью липкого пластыря, металлических скобок и пр.), либо кровавым способом — наложением швов. Хирургический шов — это соединение тканей и краёв раны с помощью шовного материала. По расположению в тканях организма швы делятся на н а р у ж н ы е и в н у т р е н н и е . К наружным швам относятся все швы, расположенные на коже или на легко доступной для манипуляций слизистой оболочке. Эти швы обычно удаляют после срастания тканей и заживления раны. Внутренние швы могут быть наложены лишь после рассечения тканей (или во время эндоскопического вмешательства), их, как правило, не удаляют. Обычно

Рис. 1.1. Некоторые виды хирургических швов.

а — непрерывный горизонтальный матрацный шов; б — непрерывный петлевой шов Мультановского;

в — непрерывный обвивной шов;

г — узловой шов; д— узловойгоризонтальный матрацный шов.

Рис. 1.2. Лигатура.

именно внутренние швы обеспечивают основной результат операции, поэтому необходимость максимально надежного закрепления их

Читайте также: