Тень и включения внутригрудного зоба. Пример внутригрудного зоба

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 03.02.2025

Диагностика и методы лечения загрудинного зоба

Загрудинный зоб - стойкое увеличение щитовидки, при котором треть железистой ткани располагается в пространстве между сердцем и грудиной. В 8 из 10 случаев диагностируется у пациентов с врожденным низким расположением щитовидки. Из-за этого ее нижний полюс заходит за яремную ямку - углубление внизу шеи над вырезкой грудины, которая с боков ограничивается ключично-грудино-сосцевидными мышцами.

Причины возникновения зоба

Зоб (струма) - патологическое увеличение щитовидки, не связанное с раковым поражением железистой ткани. В зависимости от степени погружения органа в загрудинное пространство различают 2 формы патологии:

Загрудинный зоб - значительная часть щитовидной железы заходит за яремную вырезку грудины, но верхняя часть прощупывается. Возникает вследствие тиреоптоза, то есть опущения щитовидки.
Внутригрудной (медиастинальный) зоб - полное погружение железы в загрудинное пространство, при котором она не прощупывается.

По морфологической структуре выделяют 3 типа загрудинного зоба:

Диффузный - компенсаторное разрастание или увеличение ЩЖ, при котором железистая ткань увеличивается равномерно.
Узловой - увеличение только отдельных участков тиреоидной ткани, сопровождающееся образованием плотных узлов на шее.
Смешанный - комбинированная форма зоба, при которой в равномерно увеличенной железе формируются узлы.

Причины диффузного и узлового зоба отличаются. В первом случае причиной патологии служит йододефицит. Увеличение и гиперплазия (разрастание) носят компенсаторный характер. Патологию провоцируют:

эмоциональное перенапряжение;
переизбыток кальция;
табакокурение;
врожденные дефекты ферментной системы;
несбалансированное питание;
прием некоторых препаратов;
дефицит селена и меди;
генетическая предрасположенность.

Загрудинный узловой зоб нередко расценивают как возрастную трансформацию щитовидки. Патология чаще обнаруживается у людей, проживающих в областях с дефицитом йода. Формирование струмы в загрудинном пространстве провоцируют:

дефицит микроэлементов;
хронический тонзиллит;
бактериальные инфекции;
радиационное облучение;
курение.

Основная причина загрудинного зоба - низкое расположение щитовидки. Когда в нижнем полюсе органа формируются узлы, со временем они погружаются в пространство между грудиной и сердцем. С боков рост струмы ограничивают шейные мышцы, поэтому он увеличивается в сторону средостения. Если при росте внутригрудного давления часть зоба поднимается и выходит за границу яремной ямки, его называют блуждающим или ныряющим.

Симптомы заболевания

Клиническая картина состоит из симптомов, связанных со смещением или сдавливанием анатомических структур загрудинного пространства. Их выраженность зависит от размеров и глубины залегания узлов.

Типичные проявления загрудинной струмы:

дискомфорт при глотании;
одышка;
осиплость голоса;
затрудненное дыхание;
деформация шеи;
сухой кашель;
удушье.

При сдавливании зобом сосудов нарушается мозговое кровообращение, на что указывают:

головокружение;
слабость;
тошнота;
шум в ушах.

У 15% пациентов с признаками тиреотоксикоза возникают жалобы на раздражительность, тахикардию, усиление аппетита, дрожание рук.

Диагностика

Диагноз загрудинный зоб устанавливает врач-эндокринолог на основании результатов комплексного обследования. Для выявления причины формирования, размеров и глубины залегания узлов назначаются:

Если функции ЩЖ не нарушены, трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) и тиреотропин (ТТГ) находятся в пределах нормы. По результатам сцинтиграфии и УЗИ определяют тип зоба - диффузный или узловой.

Как лечить увеличение щитовидки

Загрудинный и внутригрудной зоб лечат медикаментозно или хирургически. Стратегия терапии зависит от выраженности симптоматики. Если узлы не сдавливают окружающие органы и не вызывают деформацию шеи, ограничиваются консервативными методами. Для уменьшения щитовидки назначаются:

заменители гормонов (Левотироксин, Эутирокс) - подавляют выработку ТТГ, вследствие чего работа железы угнетается, а узловые образования уменьшаются;
препараты йода (Йод Актив, Йодомарин) - восполняют недостаток йода, вследствие чего прекращается компенсаторное разрастание железистой ткани.

Объем хирургического вмешательства зависит от размеров загрудинного зоба:

энуклеация узла - удаление новообразования с сохранением окружающих тканей;
гемитиреоидэктомия - удаление одной доли железы с перешейком;
субтотальная резекция - вырезание большей части органа с сохранением только 5-6 г тиреоидной ткани;
тиреоидэктомия - иссечение всей щитовидной железы.

Лечение радиоактивным йодом - щадящая альтернатива хирургическому вмешательству. Но она назначается только при отсутствии серьезных осложнений - дыхательной недостаточности, нарушенного мозгового кровообращения.

Можно ли предотвратить болезнь

Загрудинный и внутригрудной зоб провоцируются негативными внешними факторами. Чтобы предупредить формирование узлов в железе, следует:

сбалансированно питаться;
заменить обычную соль йодированной;
лечить сопутствующие инфекционные болезни;
отказаться от пагубных привычек;
дважды в год проходить витаминотерапию;
избегать стрессовых ситуаций.

При соблюдении врачебных рекомендаций вероятность йододефицита и компенсаторного увеличения железы снижается в несколько раз. При первых признаках загрудинного и внутригрудного зоба обращайтесь к врачу. Своевременная диагностика и терапия предотвращают осложнения - токсический зоб, дыхательную недостаточность, удушье.

Внутригрудные (медиастинальные) зобы

Впервые в Советском Союзе внутригрудной зоб описал М. А. Чалусов (1917).

Ряд исследователей отмечают, что образования, состоящие из ткани щитовидной железы, встречаются не только в загрудинном пространстве, но и в других отделах грудной клетки, значительно ниже верхней ее апертуры и в пределах заднего средостения.

Топографоанатомические разнообразия внутригрудного зоба обусловливают многообразие его названий и классификаций, предложенных различными авторами (в литературе насчитывается более 45 названий и столько же классификаций).

Так, Rives (1947) внутригрудной зоб делит на: I. Аберрантный медиастинальный зоб. II. Субстернальньш медиастинальный зоб: 1 — полный, 2 — частичный: а) перемежающийся, б) постоянный.

Согласно классификации Б. К. Осипова (1960), загрудинный зоб делят на 3 группы:
1) struma profunda, или, по Kocher, thyreoptosis;
2) зоб, частично расположенный в загрудинной области;
3) зоб, полностью расположенный за грудиной.

Ряд авторов предложили дифференцировать интраторакально расположенный зоб в зависимости от локализации в переднем или заднем средостении. Sherman и Shahbahrami (1966), Howanietz и Strahberger (1965) называют данную патологию медиастинальный зобом.

Среди шейно-грудных и грудно-шейных следует различать свободные «ныряющие» зобы и вколоченные в верхнюю апертуру грудной полости. По отношению к органам шеи и средостения в каждой группе выделяют следующие формы: а) превисцеральный зоб; расположенный впереди органов шеи и средостения; б) латеровисцеральный — сбоку от этих органов; в) интервисцеральный — между пищеводом и трахеей; г) ретровисцеральный— позади органов средостения.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают зобы эутиреоидные, гипертиреоидные и гипотиреоидные. По клиническим формам: псевдоастматические и зобы с компрессионным синдромом верхней грудной апертуры. Кроме того, всегда указывают макроскопический характер струмы (диффузная, узловая, смешанная) и степень ее увеличения: I степень — зоб размер ом до 15 см2 на томограмме, II — до 20 см2, III — до 30 см, IV — до 40 см2 и V степени — свыше 40 см2.

Внутригрудной зоб чаще бывает узловатым, реже — диффузным. Истинный (полный) внутригрудной зоб — довольно редкая патология средостения. Частота его по отношению к другим заболеваниям щитовидной железы колеблется от 0,1 до 1 %.

В нашей клинике у 13 (5,7%) больных (225 больных с опухолями и кистами средостения) имел место медиастинальный зоб. Возраст больных от 29 до 60 лет; женщин — 10, мужчин — 3. Полный внутригрудной зоб мы наблюдали у 9 больных, причем у 7 из них в заднем средостении.

Заднемедиастинальная локализация зоба встречается исключительно редко (Е. М. Боровой, 1964; А. Н. Бакулев и Р. С. Колесникова, 1967; А. П. Колесов с соавт., 1967, и др.).

К настоящему времени советскими хирургами (включая наши 7 наблюдений) оперировано 48 больных по поводу зоба заднего средостения.

По данным Wenzl и Gisel (1959), все зобы заднего средостения, описанные в литературе, располагались справа. Такое расположение заднемедиастинальных струм авторы объясняют тем, что узлы, развивающиеся из левой половины щитовидной железы, при смещении вниз отклоняются вправо под влиянием левой подключичной и общей сонной артерий.

Вопреки этому правилу, у 1 из 7 наблюдаемых нами больных с заднемедиастинальной струмой, последняя локализовалась слева от пищевода и трахеи.

Прогноз при внутригрудных зобах определяется самим характером заболевания.

При локализации в пределах грудной клетки зоб не подвергается спонтанному обратному развитию. Соответственно темпам увеличения зоба происходит сдавление жизненно важных органов с опасными нарушениями их функции (компрессия трахеи с последующей асфиксией и др.).

Явления компрессии органов средостения при медиастинальном зобе мы наблюдали у 2 больных. Подобные наблюдения описали А. А. Коляденко (1962), Hherman и Shahbahrami (1966). По данным М. И. Перельмана и А. С. Домрачева (1968), у 8 из 90 больных, оперированных по поводу доброкачественного внутригрудного зоба, был злокачественный медиастинальный зоб. При внутригрудном зобе возможно развитие первичного рака средостения.

Внутригрудной зоб развивается очень медленно и незаметно, нередко являясь случайной рентгенологической находкой. У 13 обследованных нами больных длительность заболевания была следующей: 36 лет — у 1 больного, 26 и 24 года — у 2, 12, 10, 8 и 6 лет — у 4, 5 и 3 года — у 2, от 3 недель до 1 года — у 4 больных.

Ведущими клиническими симптомами являлись одышка или затрудненное дыхание различной степени (у всех 13 больных), мучительный, надсадный, чаще сухой кашель (у 4 больных), дисфагия (у 3 больных), боли в области сердца и ощущение сердцебиения (у 3 больных), головные боли (у 3 больных), давящие боли за грудиной (у 5 больных), повышение температуры по вечерам (у 1 больного), общая слабость и утомляемость (у 3 больных).

При внешнем осмотре больных с частичным внутригрудным зобом на передней поверхности шеи видна наружная часть струмы. Установление диагноза в таких случаях, как правило, не представляет затруднений. Иногда зоб выступает наружу только при глотании (смещение вместе с трахеей) или в результате повышения внутригрудного давления при кашле и натуживании (так называемый ныряющий зоб). Для лучшего выявления подвижности зоб а в этих случаях Desaive и Dumont (1949) рекомендуют проводить пробу Вальсальвы. При этом повышенное внутригрудное давление, вызванное натуживанием при закрытой голосовой щели, как бы выдавливает зоб из полости грудной клетки вверх.

У 6 из 13 удавалось прощупать верхний полюс внутригрудной струмы, что в значительной степени помогло распознать данное заболевание. При полном внутригрудном зобе со слабо выраженной клинической симптоматикой или бессимптомным течением основным в диагностике является рентгенологический метод исследования.

У подавляющего большинства больных тень внутригрудного зоба располагается в самом верхнем отделе переднего средостения: справа, слева или по средней линии. Для зоба характерна однородность и интенсивность тени, четкость ее контуров. Но иногда на жестких снимках с передержкой и томограммах выявляются плотные включения (одно наблюдение). У других больных с внутригрудным зобом на рентгенограммах четко определялось обызвествление капсулы. В литературе мы нашли только одно описание внутригрудного зоба с обызвествлением капсулы (Lenk, 1929).

Наиболее постоянным и характерным для зоба является смещение и одновременное сужение трахеи (Machnik, Vogel, 1966). В той или иной мере смещение трахеи наблюдалось у 7 больных. Степень смещения зависит от локализации и величины зоба. У 3 больных, у которых зоб локализовался в заднем средостении, трахея была смещена кпереди (у одного больного вправо, у двух других — влево). Кпереди и влево трахея также была отклонена у 2 больных при локализации зоба между пищеводом и трахеей справа. У 2 больных с локализацией струмы в переднем средостении трахея отклонялась кзади.

Тесная связь внутригрудного зоба с трахеей обусловливает и второй очень характерный признак — смещение патологической тени вверх при глотании. Однако он наблюдается не всегда. К тому же, при бронхогенных и дермоидных кистах симптом глотательного перемещения тени также иногда имеет место.

Помимо трахеи, нередко смещается и сужается пищевод. Смещение пищевода мы наблюдали у 8 больных; у 1 из них пищевод на протяжении 8 см был значительно сужен.

Наряду с простыми методами рентгенологического исследования с дифференциально-диагностической целью мы с успехом применили у 6 больных рентгенологическое исследование на фоне искусственного пневмоторакса, у 8 больных — пневмомедиастинографию.

Некоторые авторы при диагностике внутригрудного зоба применяют введение радиоактивного J131 (Б. Я Лукьянченко, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Sherman и Shahbahrami, 1966, и др.).

При частичных зобах небольшого размера, выступающих в переднее средостение на глубину 5—7 см, у большинства больных удается обойти нижний полюс образования тупым путем и вывихнуть его из обычного шейного разреза.

Lahey (1945) из 700 операций по поводу загрудинного зоба только в 3 случаях вынужден был прибегнуть к трансторакальному доступу. У 75 из 77 больных для удаления загрудинного зоба Б. В. Петровский и его сотрудники применили нижний шейный доступ. О. В. Николаев (1941), Lahey (1945), Adams (1950) и другие авторы при наличии послеоперационных рубцов на шее или низком расположении зоба и значительных размерах его рекомендуют использовать шейный разрез, но производить удаление путем кускования, а при кистозном зобе — после предварительного опорожнения кисты. Последний способ впервые применил Н. Н. Еланский в 1933 г.

В случаях, когда размеры загрудинно расположенного зобного узла большие, исключена возможность безопасного его вывихивания на шею, показана и широко применяется срединная стернотомия по Milton (Sherman и Shahbahrami, 1966, наши наблюдения).

В некоторых случаях, при значительных размерах щитовидной железы, располагающейся в переднем средостении, ряд авторов применяют комбинированный бимануальный доступ. При этом производится первичный шейный разрез, дающий возможность подойти к верхнему полюсу образования и выделить его, и дополнительно межреберный или стернотомический разрез, благодаря чему можно обойти нижний полюс образования п путем давления снизу обеспечить вывихивание его на шею (Ф. Г. Углов, 1951; Lohnston, Twente, 1956, и Др.). Бимануальный доступ при внутригрудном зобе мы применили трижды. При локализации зоба в заднем средостении некоторые авторы (Д. Ф. Скрипниченко и А. М. Антонов, 1960; В. В. Орантский, 1961, и др.) рекомендуют заднебоковую торакотомию.

При заднемедиастинальной локализации зоба у 6 больных мы произвели переднебоковую, а у 1 — заднебоковую торакотомию. Размеры удаленной щитовидной железы у наших больных были от 4X3 до 20X12X8 см.

При гистологическом исследовании у 4 больных выявлена сосочковая кистоаденома щитовидной железы с гиалинозом стромы и обызвествлением, у 7 больных определен коллоидный зоб с участками кальцинации в одном случае, у 2 больных обнаружен паренхиматозный зоб с участками обызвествления и оссификации, что не было выявлено рентгенологически.

Оперативные вмешательства протекали гладко. Однако у 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались серьезные осложнения. У 1 из них возник тромбоз сосудов головного мозга, явившийся причиной летального исхода.

При изучении отдаленных результатов лечения спустя 1 — 5 лет после операции 12 оперированных пациентов признаны здоровыми.

Узловой зоб

Узловой зоб - группа заболеваний щитовидной железы, протекающих с развитием в ней объемных узловых образований различного происхождения и морфологии. Узловой зоб может сопровождаться видимым косметическим дефектом в области шеи, ощущением сдавления шеи, симптомами тиреотоксикоза. Диагностика узлового зоба основана на данных пальпации, УЗИ щитовидной железы, показателей тиреоидных гормонов, тонкоигольной пункционной биопсии, сцинтиграфии, рентгенографии пищевода, КТ или МРТ. Лечение узлового зоба может включать супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов, терапию радиоактивным йодом, гемитиреоидэктомию или тиреоидэктомию.

МКБ-10

Общие сведения

Термином «узловой зоб» в эндокринологии обозначают объемные образования щитовидной железы, относящиеся к различным нозологическим формам. Признаки узлового зоба выявляются у 40-50 % населения; у женщин узловой зоб встречается в 2-4 раза чаще и нередко сочетается с миомой матки. С помощью пальпации, как правило, выявляются узлы, превышающие в диаметре 1 см; более чем в половине случаев узлы не пальпируются и обнаруживаются только при проведении УЗИ щитовидной железы. О многоузловом зобе говорят в том случае, если в щитовидной железе находят два и более узловых образования.

Важность выявления и наблюдения пациентов с узловым зобом обусловлена необходимостью исключения рака щитовидной железы, а также определения риска развития функциональной автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза, предупреждения возникновения косметического дефекта и компрессионного синдрома.

Причины

Причины развития узлов щитовидной железы известны не до конца. Так, возникновение токсических аденом щитовидной железы связывают с мутацией гена рецептора ТТГ и a-субъединиц G белков, ингибирующих активность аденилатциклазы. Наследуемые и соматические мутации обнаруживаются также при медуллярном раке щитовидной железы.

Этиология узлового коллоидного пролиферирующего зоба неясна: его часто рассматривают как возрастную трансформацию щитовидной железы. Кроме этого, к возникновению коллоидного зоба предрасполагает йодный дефицит. В регионах с йодным дефицитом нередки случаи многоузлового зоба с явлениями тиреотоксикоза.

К факторам риска, способствующим развитию узлового зоба, относят:

генетические нарушения (синдромы Клайнфельтера, Дауна)
вредные воздействия среды (радиация, токсические вещества)
недостаток микроэлементов
прием лекарственных препаратов
курение
стрессы
вирусные и хронические бактериальные и инфекции, в особенности хронический тонзиллит.

Классификация

С учетом характера и происхождения различают следующие виды узлового зоба: эутиреоидный коллоидный пролиферирующий, диффузно-узловой (смешанный) зоб, доброкачественные и злокачественные опухолевые узлы (фолликулярную аденому щитовидной железы, рак щитовидной железы). Около 85-90% образований щитовидной железы представлено узловым коллоидным пролиферирующим зобом; 5-8 % - доброкачественными аденомами; 2-5% - раком щитовидной железы. Среди злокачественных опухолей щитовидной железы встречается фолликулярный, папиллярный, медуллярный рак и недифференцированные формы (анапластический рак щитовидной железы).

Кроме этого, в щитовидной железе возможно формирование псевдоузлов (воспалительных инфильтратов и других узлоподобных изменений) при подостром тиреоидите и хроническом аутоиммунном тиреоидите, а также ряде других заболеваний железы. Нередко вместе с узлами выявляются кисты щитовидной железы.

В зависимости от количества узловых образований выделяют солитарный (единичный) узел щитовидной железы, многоузловой зоб и конголомератный узловой зоб, представляющий собой объемное образование, состоящее из нескольких спаянных между собой узлов.

В настоящее время в клинической практике используется классификация узлового зоба, предложенная О.В. Николаевым, а также классификация, принятая ВОЗ. По О.В. Николаеву выделяют следующие степени узлового зоба:

0 - щитовидная железа не определяется визуально и пальпаторно
1 - щитовидная железа не видна, однако определяется при пальпации
2 - щитовидная железа визуально определяется при глотании
3 - вследствие видимого зоба увеличивается контур шеи
4 - видимый зоб деформирует конфигурацию шеи
5 - увеличенная щитовидная железа вызывает сдавление соседних органов.

Согласно классификации ВОЗ, различают степени узлового зоба:

0 - нет данных за зоб
1 - размеры одной или обеих долей щитовидной железы превышают размеры дистальной фаланги большого пальца пациента. Зоб определяется при пальпации, но не виден.
2 - зоб определяется пальпаторно и виден глазом.

Симптомы узлового зоба

В большинстве случаев узловой зоб не имеет клинических проявлений. Крупные узловые образования выдают себя видимым косметическим дефектом в области шеи - заметным утолщением ее передней поверхности. При узловом зобе увеличение щитовидной железы происходит преимущественно несимметрично.

По мере разрастания узлов они начинают сдавливать соседние органы (пищевод, трахею, нервы и кровеносные сосуды), что сопровождается развитием механических симптомов узлового зоба. Сдавление гортани и трахеи проявляется ощущением «комка» в горле, постоянной осиплостью голоса, нарастающим затруднением дыхания, продолжительным сухим кашлем, приступами удушья.

Компрессия пищевода приводит затруднению глотания. Признаками сдавления сосудов может являться головокружение, шум в голове, развитие синдрома верхней полой вены. Болезненность в области узла может быть связана с быстрым увеличением его размеров, воспалительными процессами или кровоизлиянием.

Обычно при узловом зобе функция щитовидной железы не нарушается, однако могут встречаться отклонения в сторону гипертиреоза или гипотиреоза. При гипофункции щитовидной железы отмечается склонность к бронхитам, пневмониям, ОРВИ; боли в области сердца, гипотония; сонливость, депрессия; желудочно-кишечные расстройства (тошнота, снижение аппетита, метеоризм). Характерны сухость кожи, выпадение волос, снижение температуры тела. На фоне гипотиреоза у детей может наблюдаться задержка роста и умственного развития; у женщин - нарушения менструального цикла, самопроизвольные аборты, бесплодие; у мужчин - снижение либидо и потенции.

Симптомами тиреотоксикоза при узловом зобе служат длительный субфебрилитет, дрожь в руках, бессонница, раздражительность, постоянно испытываемое чувство голода, снижение массы тела, тахикардия, экзофтальм и др.

Первичная диагностика узлового зоба осуществляется эндокринологом путем пальпации щитовидной железы. Для подтверждения и уточнения природы узлового образования обычно проводится:

УЗИ щитовидной железы. Наличие пальпируемого узлового зоба, размеры которого, по данным УЗИ, превышают 1 см, служит показанием к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии. Пункционная биопсия узлов позволяет верифицировать морфологический (цитологический) диагноз, отличить доброкачественные узловые образования от рака щитовидной железы.
Оценка тиреоидного профиля. С целью оценки функциональной активности узлового зоба проводится определение уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4 св., Т3 св.). Исследование уровня тиреоглобулина и антител к щитовидной железе при узловом зобе нецелесообразно.
Сцинтиграфия железы. Для выявления функциональной автономии щитовидной железы проводится радиоизотопное сканирование щитовидной железы с 99mTc.
Рентгенодиагностика. Рентгенография грудной клетки и рентгенография пищевода с барием позволяет выявить компрессию трахеи и пищевода у пациентов с узловым зобом. Томография используется для определения размеров щитовидной железы, ее контуров, структуры, увеличенных лимфоузлов.

КТ ОГК с контрастированием. Диффузное увеличение щитовидной железы с наличием большого гиподенсного узла в левой доле.

Лечение узлового зоба

К лечению узлового зоба подходят дифференцированно. Считается, что специального лечения узлового коллоидного пролиферативного зоба не требуется. Если узловой зоб не нарушает функцию щитовидной железы, имеет небольшие размеры, не представляет угрозы компрессии или косметическую проблему, то при данной форме за пациентом устанавливается динамическое наблюдение эндокринолога. Более активная тактика показана в том случае, если узловой зоб обнаруживает тенденцию к быстрому прогрессированию. Лечение может включать следующие компоненты:

Медикаментозная терапия. При узловом зобе может применяться супрессивная терапия тиреоидными гормонами, терапия радиоактивным йодом, хирургическое лечение. Проведение супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов (L-Т4) направлено на подавление секреции ТТГ, что может привести к уменьшению размеров узловых образований и объема щитовидной железы при диффузном зобе.
Хирургическое лечение узлового зоба. Требуется в случае развития компрессионного синдрома, видимого косметического дефекта, выявления токсического зоба или неоплазии. Объем резекции при узловом зобе может варьировать от энуклеации узла щитовидной железы до гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии.
Терапия радиоактивным йодом(131I). Рассматривается как альтернатива оперативному лечению и проводится по тем же показаниям. Адекватный подбор дозы позволяет достичь редукции узлового зоба на 30-80% от его объема.
Склерозирование узлов. Методы малоинвазивной деструкции узлов щитовидной железы (этаноловая аблация и др.) применяются реже и требуют дальнейшего изучения.

Прогноз и профилактика

При узловом коллоидном эутиреоидном зобе прогноз благоприятный: риск развития компрессионного синдрома и злокачественной трансформации весьма низок. При функциональной автономии щитовидной железы прогноз определяется адекватностью коррекции гипертиреоза. Злокачественные опухоли щитовидной железы имеют наихудшие прогностические перспективы.

С целью предупреждения развития эндемического узлового зоба показана массовая йодная профилактика (употребление йодированной соли) и индивидуальная йодная профилактика лиц из групп риска (дети, подростки, беременные и кормящие женщины), заключающаяся в приеме йодида калия в соответствии с возрастными дозировками.

Загрудинный зоб

Загрудинный зоб - это увеличение щитовидной железы, при котором нижний полюс или значительная часть органа локализованы ниже яремной вырезки грудины. Причиной патологии выступают те же факторы, которые вызывают другие виды зоба: йододефицит, наследственная предрасположенность, плохая экология. Заболевание проявляется одышкой, дисфагией, кава-синдромом и признаками тиреотоксикоза. Для диагностики загрудинного зоба проводится рентгенография и МРТ средостения, радионуклидное исследование, анализы на тиреоидные гормоны. Лечение хирургическое - удаление узловых образований, которое по показаниям дополняется заместительной гормонотерапией.

Загрудинный зоб относится к большой группе заболеваний, которые проявляются увеличением размеров одной или обеих долей щитовидной железы (ЩЖ). По разным статистическим данным, он составляет от 1% до 10% всех случаев зоба. Болезнь чаще возникает у людей старше 60 лет, которые имеют стаж тиреоидной патологии более 15 лет. Заболевание характеризуется неблагоприятным течением и зачастую вызывает осложнения, поэтому требует рационального подбора терапии и своевременного хирургического вмешательства.

Чаще всего зоб формируется в условиях йодной недостаточности, которая обусловлена проживанием в эндемических по йододефициту районах, недостатком йода в пище, нарушениями всасывания микроэлемента в кишечнике. Дефицит йода становится причиной 90-95% случаев увеличения ЩЖ. Патология начинает развиваться в детском или молодом возрасте, к 50-60 годам зоб приобретает загрудинную локализацию.

Относительно других причин и факторов риска у врачей нет единого мнения. Появление токсических аденом связывают с наследственной предрасположенностью: мутациями гена рецептора ТТГ и субъединицы белка каскада аденилатциклазы. Некоторые ученые рассматривают загрудинный зоб у пожилых людей как вариант инволютивных изменений в органе. Среди независимых факторов риска называют курение, повышенный радиационный фон, прием некоторых лекарственных препаратов.

Патогенез

Гиперплазия тканей железы обусловлена наличием клеток с высоким ростовым потенциалом. Они формируют локально-доминантные очаги в паренхиме органа и становятся морфологическим субстратом для разрастания узлов. В механизме развития объемных новообразований большое значение имеют эндогенные факторы роста, такие как тиреотропный гормон, инсулиноподобный фактор роста-1.

Основным источником развития загрудинного зоба считается низкорасположенная щитовидная железа, которая в процессе своего увеличения постепенно опускается за грудину. Нетипичному расположению способствует мощная передняя мышца шеи, которая особенно выражена у мускулистых мужчин эндоморфного телосложения. Движение узла при глотании и его собственная тяжесть способствуют росту тканей по пути наименьшего сопротивления - в сторону средостения.

В большинстве случаев зоб располагается в переднем средостении справа. Его правосторонняя локализация — патогномоничный признак, который используется врачами для дифференциальной диагностики с другими типами опухолей. Правосторонний зоб также может развиваться из левой доли ЩЖ, поскольку крупные сосуды в левой половине средостения сдвигают орган в противоположную сторону. Расположение зоба слева и в заднем средостении встречается крайне редко.

По механизму развития выделяют первичный и вторичный загрудинный зоб. Первичная форма составляет 1% случаев и возникает из ткани эктопированной ЩЖ. Остальные 99% занимает вторичная форма, возникающая при опущении нормально расположенной железы за грудину. По расположению относительно органов средостения бывает передне- и задне-средостенный зоб. В практической эндокринологии важна классификация болезни по степеням (по А.Ф. Романчишену, 1993):

1 степень. Новообразование располагается на шее, однако имеет тенденцию к распространению в загрудинную область.
2 степень. Щитовидная железа начинает опускаться за грудину, в момент глотания ее удается полностью вывести на поверхность шеи.
3 степень. Увеличенная ЩЖ не выводится на шею во время глотания, поэтому ее загрудинная часть недоступна для пальцевого исследования.
4 степень. Основная часть железы локализована за грудиной, пальпации в зоне шеи доступен только верхний полюс органа.
5 степень. Гиперплазированная тиреоидная ткань располагается загрудинно, возможна медиастинальная дистопия органа.

Симптомы загрудинного зоба

Клинические проявления заболевания связанные со сдавлением окружающих органов. На первое место выходят дыхательные расстройства. Приступы одышки развиваются у 60% больных как первый признак патологии. Затруднения дыхания усиливаются в положении лежа на спине без подушки, при наклонах вперед, во время физической нагрузки. Выраженность респираторных нарушений зависит от размеров увеличенной щитовидки и ее локализации.

Помимо одышки, у пациентов наблюдается свистящее шумное дыхание, периодически бывают приступы надсадного кашля. Сдавление верхних отделов пищеварительного тракта вызывает затруднения глотания, постоянное ощущение комка в горле. Некоторые больные жалуются на тошноту и рвоту, возникающие во время приема пищи. Поражение возвратного нерва и голосового аппарата вызывает хрипоту, осиплость голоса.

Проявления тиреотоксикоза наблюдаются всего у 15% пациентов. Они связаны с повышенной продукцией тиреоидных гормонов в гиперплазированных отделах железы. Эндокринные нарушения проявляются нервозностью, раздражительностью, ускорением мыслительных процессов и речи. Характерна неспособность сконцентрироваться на текущих задачах, бессонница, тремор пальцев рук.

Гипертиреоз проявляется ускорением метаболизма, что приводит к похудению при сохраненном аппетите. Белково-энергетическая недостаточность усиливается на фоне затруднений глотания при больших размерах загрудинного зоба. Некоторые пациенты жалуются на повышенную потливость, подъем температуры тела, плохую переносимость жары и духоты. Возможно усиление сердцебиения, повышение артериального давления, появление разнообразных форм аритмий.

Осложнения

Компрессия трахеи признана одним из самых опасных последствий загрудинного зоба. При кровоизлиянии в узлы возможно быстрое увеличение железы, которое приводит к внезапной асфиксии и смерти пациента при неоказании экстренной медицинской помощи. Вследствие сдавления нервов, идущих от симпатического шейного ганглия, развивается синдром Горнера. Он включает опущение века, сужение зрачка, снижение потоотделения.

Зоб больших размеров вызывает синдром верхней полой вены, который проявляется нарушением кровообращения в верхних отделах туловища. При кава-синдроме наблюдается отек и синюшное окрашивание кожи лица, шеи, верхних конечностей и верхней половины туловища. Усиливается одышка, кашель и дисфагия. Возникают сильные боли в груди, которая усугубляются в положении лежа. На фоне венозной гипертензии возможны легочное и пищеводное кровотечение.

При увеличении размеров щитовидной железы пациенты проходят обследование у врача-эндокринолога. На первичной консультации специалисту необходимо установить жалобы и анамнез заболевания, выяснить факторы риска, пропальпировать область шеи и определить степень зоба, если он доступен для физикального исследования. Второй этап диагностики включает лабораторные и инструментальные методы:

Рентгенография грудной клетки. Исследование в двух проекциях определяет наличие и диаметр загрудинного зоба, отклонение трахеи как дополнительный признак опухоли средостения. Режим рентгеноскопии показывает движение объемного образования при глотании, что характерно для увеличенной ЩЖ.
УЗИ щитовидной железы. Сонография информативна при шейно-загрудинной локализации новообразования, когда часть зоба доступна для сканирования. С помощью режима дуплексного сканирования изучают состояние кровотока в железе и окружающих ее крупных сосудах.
МРТ средостения. Магнитно-резонансная томография назначается для уточнения анатомических особенностей выявленного новообразования, визуализации его взаимоотношения с другими структурами средостения.
Сцинтиграфия щитовидной железы. Радионуклидная диагностика необходима для оценки расположения и количества функционирующей тиреоидной ткани. Исследование в обязательном порядке проводится перед операцией, чтобы принять решение о сохранении части ЩЖ.
Дополнительные инструментальные методы. Обследование гортани необходимо при охриплости голоса и подозрении на компрессию возвратного нерва. При болях в груди и кашле может потребоваться КТ легких, бронхоскопия. Кардиологические симптомы требуют выполнения ЭКГ и УЗИ сердца.
Гормональный профиль. Для определения тиреоидного статуса пациента проводятся исследования крови на гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) и гипофиза (тиреотропный гормон). Чтобы исключить аутоиммунную природу заболевания, назначают анализ на антитела к тиреоглобулину.

Дифференциальная диагностика

Поскольку загрудинная локализация зоба встречается намного реже типичного расположения, при постановке диагноза исключают другие виды новообразований средостения. Проводится дифференциальная диагностика с невриномами, тимомами, лимфомами. Исключают дермоидные кисты, тератомы и вторичные карциномы. К дифференциально-диагностическим признакам относят отсутствие связи новообразования со щитовидной железой, неподвижность при глотании.

Лечение загрудинного зоба

Хирургическое лечение

С учетом высоких рисков компрессии дыхательных путей и жизнеугрожающих осложнений консервативная тактика признана нецелесообразной. Подтвержденный диагноз загрудинного зоба - абсолютное показание к проведению оперативного вмешательства. При одностороннем поражении рекомендована гемитиреоидэктомия, которая позволяет сохранить часть ткани щитовидной железы. Двустороннее поражение требует выполнения радикальной тиреоидэктомии.

Техника проведения операции подбирается врачом индивидуально после получения результатов обследования. При эутиреоидной форме зоба больным не требуется специальная подготовка. В случае критических нарушений гормонального фона перед хирургическим вмешательством необходимо достичь состояния эутиреоза. Для улучшения долгосрочного прогноза перед удалением железы проводится коррекция сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Фармакотерапия

При сохранении части ткани ЩЖ, которая способна продуцировать тиреоидные гормоны, пациентам не требуется медикаментозная терапия. Заместительное лечение препаратами тироксина показано при тотальной тиреоидэктомии, после которой у больного развивается ятрогенный гипотиреоз. В таком случае назначается пожизненный прием индивидуально подобранных доз гормона под контролем уровня ТТГ и при регулярных осмотрах у эндокринолога.

Хотя загрудинное расположение зоба признано прогностически неблагоприятным, своевременно проведенная операция избавляет от риска удушья и других осложнений. В дальнейшем требуется диспансерное наблюдение у эндокринолога не реже 1 раза в год со сдачей анализов на гормоны. Профилактика заболевания заключается в ликвидации йодной недостаточности, отказе от курения, избегании профессиональных вредностей, особенно радиационного облучения.

Эндемический зоб

Эндемический зоб - это увеличение щитовидной железы, которое вызвано недостаточным поступлением йода в организм. Заболевание развивается при проживании в местности, бедной этим микроэлементом, однообразном питании, отсутствии индивидуальной или групповой профилактики йододефицита. Зоб проявляется постепенным безболезненным увеличением железы в размерах, на поздних стадиях присоединяются признаки гипотиреоза или тиреотоксикоза. Диагностика патологии включает УЗИ и сцинтиграфию, КТ или МРТ шеи, лабораторное определение тиреоидного профиля. Для лечения необходима диета, прием йодсодержащих препаратов, комплексов витаминов и минералов.

Население всех регионов РФ подвергается риску развития йододефицитных поражений щитовидной железы. Распространенность диффузной формы эндемического зоба в популяции составляет около 31%, женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин. Узловой вариант патологии наблюдается у 30% людей 35-50 лет, более 50% больных приходится на старшую возрастную группу. В практической эндокринологии большую проблему представляет рост случаев зоба среди детей: риск заболевания составляет 2% в возрасте 1 год, 20-30% в 10 лет, 30-50% в 13-18 лет.

Ключевой фактор развития эндемического зоба — абсолютный или относительный дефицит йода. Недостаток этого микроэлемента различной степени выраженности регистрируется на всей территории страны, особенно в высокогорных районах и регионах, пострадавших от загрязнения во время аварии на Чернобыльской АЭС. Средний уровень потребления йода россиянами составляет от 40 до 80 микрограммов сутки, что в 2-3 раза ниже, чем рекомендуемые нормы ВОЗ.

Формированию зоба способствуют струмогенные вещества, которые содержатся в продуктах питания (капуста, морковь, редис) и некоторых препаратах. Такие компоненты препятствуют усвоению йода тканями щитовидной железы, вызывают компенсаторное увеличение объема клеток и межклеточного вещества. К предрасполагающим факторам относят отягощенную наследственность, избыток в пище кальция и фтора, нерациональное питание с низким уровнем белка и витаминов.

Йод - важнейший субстрат для образования тиреоидных гормонов трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). В процессе синтеза одной молекулы используется 3-4 атома минерала. В периферических тканях наблюдается превращение неактивного Т4 в активный Т3, что сопровождается отщеплением одного атома йода и обратным поглощение его щитовидной железой. Йод считается регулятором гормональной активности ЩЖ и скорости роста ее клеток.

При дефиците микроэлемента активизируются интратиреоидные медиаторы пролиферации: интерлейкины, эпидермальный и инсулиноподобный факторы роста. В патогенезе эндемического зоба значимую роль играет повышение внутриклеточного инозитолтрифосфата. Чем сильнее йододефицит, тем больше активизируются ростовые факторы. Сначала наблюдается диффузное увеличение тканей железы, при длительной субкомпенсации формируются единичные узлы.

По морфологическим изменениям эндемический зоб протекает в 2-х вариантах: диффузный, который обусловлен равномерным увеличением всех отделов органа, и узловой, характеризующийся очаговым новообразованием. Для пальпаторного определения увеличения ЩЖ используется классификация ВОЗ (2001 г.), согласно которой выделяют 3 степени тяжести заболевания:

0 (нулевая). Отсутствие зоба, размер каждой доли органа меньше или равен объему дистальной фаланги большого пальца руки пациента.
1 (первая). Увеличение удается обнаружить при пальпации передней поверхности шеи, однако внешние признаки заболевания отсутствуют.
2 (вторая). Наличие зоба определяется при внешнем осмотре шеи в нормальном положении.

Симптомы эндемического зоба

Для заболевания характерно длительное скрытое течение. Клинические проявления развиваются на фоне значительного увеличения объема железы, которая начинает сдавливать окружающие органы. Человек испытывает чувство давления и распирания в области шеи, замечает деформацию ее контуров. При компрессии трахеи появляется одышка, затруднения при попытке сделать глубокий вдох. При эндемическом зобе возникает сухой кашель, осиплость голоса.

Ухудшение общего самочувствия наблюдается при осложненном течении заболевания, когда эутиреоз сменяется проявлениями гипер- или гипотиреоза. При снижении функции щитовидной железы проявляются неспецифические жалобы на увеличение веса, отеки тела, мышечную слабость. Кожа становится сухой, волосы ломкими и тусклыми. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, дневную сонливость.

При гипертиреозе больные становятся нервными, возбудимыми, эмоционально неуравновешенными. Возникает стойкое сердцебиение, тремор пальцев рук, похудение при повышенном аппетите. Неврологические симптомы появляются нарушениями последовательности мыслей, ускоренной речью, снижением концентрации внимания. Поражение ЖКТ при тиреотоксикозе характеризуется приступами болей в животе, диареей, урчанием в кишечнике.

При длительном нелеченом эндемическом зобе компенсаторные механизмы истощаются. В условиях йододефицита есть вероятность глубокого угнетения гормональной активности, что проявляется гипотиреозом. В случае образования автономных узлов в тканях ЩЖ существует риск развития тиреотоксикоза на фоне неконтролируемого синтеза тиреоидных гормонов. У 5-10% пациентов с узловой формой тиреоидной патологии со временем развивается злокачественная опухоль.

При тяжелой йодной недостаточности у 30-70% населения наблюдается снижение интеллектуальных функций, в 5-30% случаев возникает умственная отсталость и грубые неврологические симптомы. Особенно опасны явления йододефицита для беременных: у 54,5% женщин развиваются гестозы, у 22,7% - внутриутробная гипоксия плода, у 18,2% - угроза выкидыша. У 10% детей, матери которых страдали от дефицита йода, зоб развивается внутриутробно.

При подозрении на эндемический зоб пациенту назначается обследование у врача-эндокринолога. Первичный прием включает сбор жалоб и анамнеза, выяснение факторов риска йодной недостаточности, пальпацию шеи для уточнения размеров щитовидной железы. Полный диагностический комплекс в эндокринологии включает следующие методы исследования:

УЗИ щитовидной железы. На наличие зоба указывает объем органа более 18 мл у женщин, более 25 мл у мужчин. С помощью сонографии определяются контуры железы, эхогенность ее паренхимы, однородность или неоднородность структуры. УЗИ визуализирует объемное образование, однако не позволяет определить его точную природу.
Сцинтиграфия ЩЖ. Радиоизотопное сканирование назначается для оценки функциональной активности органа, выявления узловых образований. По характеру накопления и распределения радиоактивных изотопов можно судить о степени выработки и выделения тиреоидных гормонов, наличии автономных очагов.
КТ шеи и средостения. Рентгенологическая диагностика назначается для уточнения размеров эндокринного органа, определения признаков инвазии в окружающие структуры. КТ используется, если есть подозрение на злокачественный характер процесса. При недостаточной информативности метода проводится МРТ шеи.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Пункция железы и забор материала для гистологического исследования выполняются под ультразвуковым контролем. Исследование необходимо при узловой тиреоидной патологии, чтобы дифференцировать доброкачественный и злокачественный процесс
Лабораторная диагностика. Для оценки тиреоидного статуса при эндемическом зобе назначаются анализы на гормоны ЩЖ (тироксин, трийодтиронин), тиреотропные гормоны гипофиза, тиреолиберин гипоталамуса. В сыворотке крови определяется уровень кальцитонина. Для исключения аутоиммунных причин патологии проводится измерение уровня тиреоидных антител.

Эндемический зоб необходимо отличать от других заболеваний, которые сопровождаются увеличением размеров и измененной гормональной активностью органа. Дифференциальная диагностика проводится со спорадическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, неопластическими процессами (аденомой или раком ЩЖ). Изредка болезнь дифференцируют с врожденными или генетическими дефектами образования и секреции тиреоидных гормонов.

Лечение эндемического зоба

Консервативная терапия

При эндемическом зобе рекомендуется коррекция питания и добавление в диету пищевых источников йода. Пациентам необходимо использовать специальные йодированные продукты питания. Для хорошего усвоения минерального соединения требуется достаточное содержание витаминов А и Е, микроэлементов железа, цинка, меди. На период коррекции йододефицита назначается витаминизированное высокобелковое питание.

Немедикаментозных мер для восполнения минерального дефицита будет недостаточно. В клинической эндокринологии при йододефицитных заболеваниях и отсутствии признаков тиреотоксикоза назначаются препараты йодида калия. Дозировка лекарств проводится с учетом возраста пациента, степени тяжести эндемического зоба. Помимо йодида калия, используются витаминно-минеральные комплексы с повышенным содержанием йода.

При диффузном эутиреоидном зобе и наличии компрессионного синдрома показана операция в объеме тотальной или субтотальной тиреоидэктомии, которая восстанавливает проходимость трахеи и предупреждает развитие дыхательная недостаточности. Хирургическое удаление узлового зоба назначается при его загрудинной локализации, выраженном косметическом дефекте, невозможности исключения злокачественной опухоли другими способами.

При эндемическом зобе, выявленном на раннем этапе, удается полностью скорректировать йододефицит и остановить пролиферацию клеток ЩЖ. Прогноз благоприятный для людей с диффузным увеличением органа, тогда как узловые образования нередко приобретает автономию и становится причиной тиреотоксикоза. Менее оптимистичные прогнозы для больных со 2-й степенью болезни, наличием стойкого гипотиреоза, сдавлением органов шеи.

В условиях тотального йододефицита на территории РФ важное значение приобретает профилактика эндемической тиреоидной патологии. Для получения суточной нормы микроэлемента рекомендована замена обычной поваренной соли на йодированную, покупка обогащенных продуктов питания: хлебобулочных изделий, молочных продуктов, детского питания. Групповая профилактика проводится беременным и кормящим женщинам, детям и подросткам.

2. Заболевания щитовидной железы. Роль медицинского работника в профилактике заболеваний щитовидной железы/ Н.Ю. Крючкова, Е.А. Филиппова, Е.Н. Даманская, Н.П. Девяткина. - 2015.

4. Эндемический зоб и другие йододефицитные заболевания/ И.И. Кочергина// Медицинский совет. - 2008. - №3-4.

Читайте также: