Трансвагинальное ультразвуковое исследование при преждевременных родах. Биохимические маркеры инфекции. Плодовый фибронектин.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Вагинальное (трансвагинальное) ультразвуковое исследование малого таза проводится при помощи введения во влагалище специального устройства, снабженного датчиком.

Прибор представляет собой стержень с рукояткой, который сделан из пластика, длиной порядка 10-12 сантиметров и диаметром до трех сантиметров. В него может быть встроена специальная бороздка, чтобы вставить иглу для взятия биопсического материала.

Обследование позволяет определить наличие патологий, новообразований или заболеваний в таких женских половых органах:

Матка
Фаллопиевы трубы
Яичники
Шейка матки

Оно считается наиболее эффективным для исследования данных частей половой системы, так как позволяет выявить различные проблемы со здоровьем пациентки на ранних стадиях. УЗИ малого таза датчиком способно показать наличие отклонений уже в тот момент, когда другие исследования не покажут никаких проблемных зон.

Как проходит процедура?

Исследование организовано следующим образом:

Пациентка должна снять одежду с нижней части тела (от пояса и ниже)
Она устраивается на специальной кушетке также, как при обычном гинекологическом осмотре
Врач подготавливает датчик: надевает на него индивидуальный презерватив, смазывает его специальным гелем для проведения процедуры
Затем медик неглубоко вводит прибор во влагалище пациентки
Для получения полной картины состояния органов он может передвигать датчик из стороны в сторону
Все данные фиксируются и обрабатываются врачом

Гель необходим, чтобы облегчить проникновение датчика (и тем самым снизить вероятность появления негативных ощущений) и усилить ультразвуковой эффект за счет повышения проводимости.

Обследование этого типа длится не более 10 минут. Оно безболезненно и дает наиболее полную картину даже в том случае, когда абдоминальное УЗИ не показывает ничего или не может быть проведено.

Когда необходимо УЗИ малого таза датчиком?

Существуют симптомы, при которых врач в обязательном порядке направляет пациентку на трансвагинальное исследование:

Боли в нижней части живота (не относящиеся к менструальному циклу)
Подозрение на наличие новообразований
Слишком короткий или слишком длинный период менструального кровотечения или его отсутствия
Невозможность беременности
Кровяные выделения, не являющиеся месячными
Наличие нарушений проходимости маточных труб
Тошнота, рвота и слабость при кровяных выделениях из влагалища

Врачи рекомендуют использовать данный вид обследования в профилактических целях, так как не каждое недомогание может иметь симптомы на ранней стадии, равно как и беременность в первом триместре может не проявлять себя классическими симптомами (тошнота и т.д.).

В таком случае вагинальное УЗИ используется для:

Диагностики бесплодия
Необходимости выяснения наличия изменения размера яичников и матки
Диагностики беременности
Контроля за беременностью (только в первом триместре)
Общем надзоре за состоянием матки, фаллопиевых труб и яичников

Одновременно может быть проведено УЗИ малого таза двумя датчиками. В таком случае сперва проводится абдоминальное ультразвуковое обследование, а затем - трансвагинальное. Использование сразу двух видов анализа необходимо для выявления нарушений в высоко расположенных органах малого таза.

Что показывает вагинальное УЗИ?

Данное обследование позволяет оценить следующие параметры органов половой системы:

Размеры матки. В нормальном состоянии она должна быть порядка семь сантиметров в длину, шесть в ширину и 4,2 в диаметре. Если она значительно меньше или больше, то это свидетельствует о наличии патологии
Эхогенность. Структура органов должна быть однородной, равномерной, иметь четко очерченные, хорошо просматриваемые края
Общая картина внутренних органов. Матка должна быть слегка наклонена вперед. А фаллопиевы трубы могут немного просматриваться, но не должны быть четко видны без использования контрастного вещества

Диагностируемые заболевания

Трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет выявить ряд заболеваний и проблем в работе половой системы на ранней стадии. Оно позволяет обнаружить:

Жидкость и гной в матке и маточных трубах. Причиной их появления могут быть инфекции, вирусы, механическое повреждение
Эндоментриоз - чрезмерное разрастание клеток внутреннего слоя тканей матки в другие слои и органы. Он может возникнуть из-за воспалительных процессов, повреждения (операции, аборт), появления новообразований, нарушений в работе эндокринной системы, слишком частого приема некоторых лекарств и веществ
Миому - новообразование доброкачественного характера в тканях матки или ее шейки. Может возникнуть из-за хронических заболеваний, частых абортов, нарушений в гормональном фоне, постоянных стрессов, патологий, избыточного веса, при наследственной предрасположенности
Кисты и поликистоз яичников - опухоли, наполненные жидкостью. Возникают при эндокринных нарушениях, хронических болезнях мочеполовой системы
Разнообразные полипы на стенках матки - доброкачественные образования в эндометрии органа. Они могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Их появление может быть связано с поликистозом, хроническими заболеваниями, мастопатией, фибромой
Воспаление и увеличение объема органов может появиться как вследствие инфекции, так и из-за травмы
Пузырный занос - появляется вместо полноценного эмбриона в процессе зачатия, наполнен жидкостью. Возникает из-за дублирования хромосом мужчины при потере женских хромосом, иногда из-за оплодотворения яйцеклетки, не содержащей ядра. Данное заболевание встречается редко
Нарушения развития плода при беременности
Пороки и патологии в развитии фаллопиевых труб: непроходимость, спиралевидные или слишком длинные трубы, слепые ходы, удвоение органов
Внематочная беременность - возникает, когда яйцеклетка после оплодотворения прикрепляется вне тканей матки. Возникает из-за закупорки фаллопиевых труб, врожденных аномалий в них, а также после воспалительного процесса, проведения аборта

Рак - злокачественная опухоль в разных органах:

Матки
Яичников
Шейки матки

Этапы подготовки к исследованию

Для проведения УЗИ малого таза датчиком особой подготовки не требуется, но существует несколько обязательных требований:

В отличие от абдоминального исследования при трансвагинальном анализе пациентка не должна пить жидкость за один-два часа до исследования
Если она опорожняла мочевой пузырь ранее, чем за час перед анализом, то ей необходимо совершить это ее раз непосредственно перед процедурой
При повышенном метеоризме больная должна препарат, который поможет нормализовать процессы газообразования в желудочно-кишечном тракте. Она может проконсультироваться по поводу выбора лекарства с врачом

Также врачи рекомендуют использовать подобное исследование в определенные дни цикла в зависимости от того, какой орган и с какой целью нужно продиагностировать:

В случае профилактического осмотра стоит делать его в первые дни после окончания менструации
Если есть подозрение на увеличение слоя эндометрия в матке, то во вторую половину цикла
Когда необходимо проследить за развитием заболевания или продвижением лечения, исследование может проводиться несколько раз за один цикл, в разных его стадиях
УЗИ проводят срочно, если появилось кровотечение, не являющееся менструальным, независимо от дня цикла

Немаловажно помнить про соблюдение личной гигиены перед исследованием, использовать влажные и иные салфетки.

Если планируется проведение УЗИ малого таза двумя датчиками, то стоит обратить внимание на подготовку к абдоминальному исследованию.

Соблюдение диеты не менее чем за три дня до обследования, чтобы снизить вероятность проявления симптомов метеоризма и вздутия живота
Последний прием пищи должен закончиться к шести часам вечера накануне анализа
Рекомендуется сделать клизму после приема пищи
Если остается риск появления метеоризма, нужно использовать специальные препараты, уменьшающие газообразование
За час до исследования выпить не менее 400 мл воды

Диета предполагает исключение из рациона ряда продуктов:

Сладости
Мучное (хлеб, печенье и другое)
Бобовые
Капусту
Молоко и кисломолочные продукты
Овощи и фрукты, не прошедшие тепловую обработку
Кофе и крепкий чай
Газированные напитки
Блюда быстрого приготовления
Жирную пищу (мясо, рыбу, масла)

Можно есть каши, приготовленные на воде, нежирную отварную говядину, птицу и рыбу, твердые сыры. Пить рекомендуется некрепко заваренный слегка подслащенный чай.

Необходимо помнить, что так как перед абдоминальным исследованием требуется выпить жидкость, то до трансвагинального анализа необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Противопоказания

Вагинальное ультразвуковое исследование имеет небольшой ряд противопоказаний:

Биохимические маркеры угрожающих преждевременных родов

Цель исследования. Разработка дополнительных биохимических маркеров угрожающих преждевременных родов.
Материал и методы. В проспективное исследование включены 52 пациентки с симптомами угрозы преждевременных родов. Изучена диагностическая значимость нефосфорилированного белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ИФРСБ-1) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) в цервико-вагинальном секрете, прогестерона и эстриола в слюне методом иммуноферментного анализа.
Результаты исследования. Выявлены достоверные различия в уровне ИЛ-6 у пациенток, родивших преждевременно и своевременно. По данным ROC-анализа, оптимальные чувствительность и специфичность (100,0 и 42,1% соответственно) отмечаются при уровне ИЛ-6 66,79 пг/мл. Прогностическая ценность положительного результата составляет 38,9%, отрицательного результата - 100,0%. При исследовании ИФРСБ-1 в цервикальном секрете, эстриола и прогестерона в слюне не было выявлено достоверных различий у пациенток, родивших преждевременно и своевременно.
Заключение. Концентрация ИЛ-6 в цервикальном секрете менее 66,7 пг/мл позволяет с высокой точностью выделить пациенток с низким риском преждевременных родов.

Актуальность проблемы преждевременных родов обусловлена тем, что в структуре перинатальной смертности и заболеваемости недоношенные новорожденные составляют до 85%, а в структуре неонатальной смертности - более 55% [1]. Диагностика угрожающих преждевременных
родов традиционно основана на жалобах пациенток, выявлении повышенного тонуса матки
при пальпации, а также изменений шейки матки: размягчения, укорочения, сглаживания. Однако
данные критерии являются субъективными, а их точность невысока 3.

Гипердиагностика угрозы преждевременных родов приводит к необоснованной длительной
госпитализации и назначению лекарственных препаратов (токолитиков и кортикостероидов для
профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденного), обладающих серьезными побочными эффектами [5]. Так, при использовании β-миметиков (токолитиков) со стороны матери могут отмечаться тошнота, головная боль, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы в крови пациенток, психическое возбуждение, тахикардия, боль в груди, аритмия, изменения ЭКГ, отек легких и ишемия миокарда; со стороны плода - тахикардия, гипогликемия, гипокалиемия, гипербилирубинемия, гипотензия и, возможно, внутрижелудочковые кровоизлияния [6]. Среди побочных эффектов введения кортикостероидов (особенно при неоднократном введении) некоторые исследователи отмечают задержку роста плода, уменьшение площади поверхности головного мозга новорожденных по данным магнитно-резонансной томографии, нарушение функции надпочечников, а из отдаленных последствий - ухудшение зрительной памяти. У матери могут наблюдаться повышение артериального давления, тахикардия, иммуносупрессия, желудочно-кишечные кровотечения, психозы, усиление белкового обмена с отрицательным азотистым балансом [7, 8].

Соответственно, терапия токолитиками и профилактика РДС новорожденного должны быть строго обоснованы, однако до настоящего времени не существует диагностических маркеров, обладающих
высокой чувствительностью и специфичностью в отношении истинной угрозы преждевременных
родов. Достаточно высока прогностическая значимость длины шейки матки по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [9]. Во многих зарубежных исследованиях показана высокая диагностическая
ценность биохимического маркера фибронектина [10]. Существует также ряд биохимических показателей, в отношении которых нет однозначного мнения: интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-8, нефосфорилированный белок-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (ИФРСБ-1), матриксные металлопротеиназы, прокальцитонин, кортикотропин-рилизинг-гормон 11.

В связи с этим целью исследования стала разработка дополнительных биохимических маркеров
угрожающих преждевременных родов.

Материал и методы исследования

В настоящее проспективное исследование были включены 52 пациентки, госпитализированные в стационар с симптомами угрозы преждевременных родов. Критериями включения были: одноплодная беременность, срок гестации 28-31 нед, целостность плодных оболочек; критерием исключения - наличие кровяных выделений из половых путей. Отбирались пациентки с длиной шейки матки по данным УЗИ от 15 до 40 мм (в среднем 27±5,3 мм). Именно в данном диапазоне длины шейки матки наиболее сложно оценить вероятность преждевременных родов и определить оптимальную тактику ведения, тогда как при длине шейки матки более 40 мм риск преждевременных родов отсутствует, а при длине менее 15 мм превышает 50% [14].

Помимо клинического обследования и общепринятых лабораторных исследований, всем беременным выполнялось УЗИ с помощью аппаратов Acuson 128/10 и Logic 500 производства США. Фетометрия, плацентометрия, определение количества околоплодных вод, УЗИ шейки матки проводились по общепринятой методике.

Концентрации ИФРБП-1 и ИЛ-6 измеряли в мазке из цервикального канала методом иммуноферментного анализа. Мазок брали у пациенток во время осмотра шейки матки в зеркалах при помощи дакронового тампона, который помещали в цервикальный канал на 15 сек до достижения насыщения. Затем та.

Биохимические тесты для прогнозирования преждевременных родов

Введение

Преждевременные роды (ПР) - ведущая причина перинатальной заболеваемости и смертности в мире [1]. Ежегодно в мире рождаются около 15 млн недоношенных детей, что составляет около 10% от всех новорожденных, и этот показатель не имеет тенденции к снижению [2]. При этом 50-70% перинатальной смертности и около 50% всех случаев неврологической заболеваемости детей в возрасте младше 5 лет связаны с осложнениями, обусловленными недоношенностью [3].

В связи со столь высокой социальной и экономической значимостью проблемы точное прогнозирование могло бы обеспечить надлежащие (или предотвратить ненужные) госпитализации или переводы в стационары III уровня.

Что же касается фибронектина, то мета-анализ (6 рандомизированных клинических исследований и 546 женщин) показал, что тестирование его не связано с профилактикой ПР или улучшением перинатальных исходов [11], к тому же, по данным М. Bruijn et al., тест ФПСИФР превосходит фибронектин по специфичности [12].

Тест ПАМГ-1 обладает более высокой прогностической эффективностью по сравнению с ФПСИФР [13, 14] и фибронектином [15, 16], однако, согласно данным J. Varley-Campbell et al., доказательная база его эффективности недостаточна и необходимы дальнейшие более крупные исследования [17].

Цель исследования: сравнить точность прогнозирования тестов, основанных на определении ПАМГ-1 и ФПСИФР-1 у женщин, которые обращаются с признаками и симптомами ПР, для прогноза времени их наступления.

Методы

Трансвагинальное ультразвуковое исследование при преждевременных родах. Биохимические маркеры инфекции. Плодовый фибронектин.

Е.Х. Тажетдинов (1), И.Н. Костин (2), И.В. Лысюк (1), В.М. Грабовский (1), М.А. Оленева (1), А.А. Гаврилова (2)
1) Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова, филиал «Родильный дом № 25», Москва, Россия; 2) Российский университет дружбы народов, Москва, Россия

Нами на базе ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, филиал «Родильный дом № 25», с декабря 2015 по июнь 2017 г. проведено сравнительное проспективное наблюдательное исследование, в которое на 1-м этапе вошли 70 женщин со сроком беременности от 20/0 до 36/6 недель, самостоятельно обратившихся с признаками, симптомами или жалобами, при которых можно предположить угрожающие ПР (болезненные и безболезненные сокращения матки, схваткообразные боли внизу живота, тупая боль в пояснице, напряжение в малом тазу и т. п.), подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

прием токолитических препаратов до взятия образца цервико-вагинального содержимого или до измерения ДШМ;
раскрытие маточного зева ≥3 см или длина сокращенной части цервикального канала ≥3 см при трансвагинальной УЗ-цервикометрии;
предлежание плаценты;
срок беременности
явный разрыв плодных оболочек, определяемый видимым на глаз истечением жидкости из цервикального канала;
шов на шейке матки;
симптомы, не связанные с идиопатическими ПР (например, возникшие после травмы);
бимануальное исследование, произведенное до взятия образца цервико-вагинального содержимого;
возраст менее 18 лет и недееспособные;
женщины, участвующие в исследовании токолитических препаратов;
все пациентки, к которым была применена индукция родов или произведено кесарево сечение до начала активной родовой деятельности, а именно до начала регулярных схваток каждые 10 минут продолжительностью не менее 40 секунд или раскрытия маточного зева ≥3 см.

Процедура исследования

Женщинам, соответствующим критериям включения, на 1-м этапе проведен забор влагалищного содержимого для определения ПАМГ-1 с помощью теста Партошур (AmniSure® International, LLC, Boston, MA) и цервикального секрета для определения ФПСИФР-1 с помощью теста Актим Партус (Медикс Биохимика, Финляндия) в соответствии с рекомендациями производителей и оценки тестов.

На 2-м этапе проведен клинический осмотр пациентки, УЗИ (в т.ч. трансвагинальная цервикометрия) для выявления наличия критериев исключения. При этом специалист, оценивавший результаты тестов, не имел информации, полученной на 2-м этапе, а специалисты, участвовавшие во 2-м этапе, и пациентка не знали результатов тестов.

Дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проведены в соответствии с клиническим протоколом МЗ РФ от 17.12.2013 № 15-4\10\2-9480 «Преждевременные роды» и не зависели от результатов тестов.

На 3-м этапе проведена оценка времени до наступления родов.

Исследование одобрено локальным Этическим комитетом.

Результаты исследования

Первоначально в исследование вошли 70 пациенток. На 2-м этапе из исследования были исключены 20 женщин (у 19 ДШМ >30 мм, у 1 диагностирован преждевременный разрыв плодных оболочек). На заключительном этапе из исследования была исключена 1 пациентка, родоразрешенная оперативным путем до начала регулярных схваток. Таким образом, в окончательный анализ были включены 49 женщин.

Диапазон возраста пациенток составил от 19 до 40 лет, в среднем - 29,8±4,8 года. Срок беременности исследуемых на момент поступления в стационар составил от 20,5 до 36 недель, в среднем - 29,4±4,1 недели. ДШМ, измеренная при трансвагинальном УЗИ, колебалась от 3 до 29 мм, в среднем - 17,7±3,6 мм. Токолитическая терапия проведена 47 (95,9%) женщинам, кортикостероидную терапию с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденного получили 44 (89,8%) пациентки. Акушерский пессарий с целью коррекции истмико-цервикальной недостаточности был установлен 2 (4,1%) женщинам. У 4 (8,2%) пациенток роды произошли в течение 7 дней с момента поступления в стационар, еще 2 (4,1%) родили в течение последующих 7 дней, у 1 (2,0%) произошел поздний самопроизвольный выкидыш на сроке 21,5 недели (родился мертвый плод массой 440 г). Данные представлены в табл. 1.

Таким образом, у 7 (14,3%) женщин беременность завершилась досрочно в течение 14 дней с момента поступления в стационар. В этой группе была 1 перинатальная потеря (сверхранние ПР на сроке 23,5 недели - мальчик с весом при рождении 555 г умер на 3-е сутки жизни).

Тест ФПСИФР был положительным у 10 (20,4%) женщин, тест ПАМГ-1 - у 4 (8,2%). Согласно цели исследования, нами проведена сравнительная оценка диагностической эффективности двух тестов. Полученные результаты представлены в табл. 2.

Таким образом, согласно полученным нами, а также опубликованным ранее данным 16, в настоящее время не существует единственного метода, позволяющего с высокой точностью прогнозировать ПР. Исходя из результатов исследования, можно констатировать, что совместное использование УЗ-цервикометрии и теста ПАМГ-1 позволяет проводить корректную маршрутизацию и своевременно начинать регламентированную терапию при положительном результате теста и укорочении шейки матки (

Отрицательный результат теста и длина шейки матки ≥ 25 мм позволяют избегать госпитализации, снижать риски, связанные с токолитической и кортикостероидной терапией, а также оптимизировать расходование человеческого ресурса и бюджетных средств.

Заключение

По сравнению с тестом ФПСИФР тест ПАМГ-1 служит лучшим предиктором самопроизвольных ПР в течение 7 и 14 дней при сохранении очень высокого отрицательного прогностического значения. Оба теста представляют собой простые в использовании офисные методы, которые дают быстрые результаты и не требуют специального оборудования для анализа. Кроме того, тест ПАМГ-1 не требует осмотра с помощью зеркал и может использоваться после вагинального обследования и полового акта. Однако данных исследования и существующей доказательной базы недостаточно для широкого внедрения тестирования ПАМГ-1 в клиническую практику.

Литература

1. Matei A., Saccone G., Vogel J., Armson A. Primary and secondary prevention of preterm birth: a review of systematic reviews and ongoing randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;pii: S0301-2115(18)31153-9. Doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.12.022.

3. Акушерство: учебник. Под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1040 с.

4. Berghella V., Dugoff L., Ludmir J. Prevention of Preterm Birth with Pessary in Twins (PoPPT): a randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;49(5):567-72. Doi: 10.1002/uog.17430.

5. Mella M.T., Berghella V. Prediction of preterm birth: cervical sonography. Rev Semin Perinatol. 2009;33(5):317-24. Doi: 10.1053/j.semperi.2009.06.007.

6. Ахметгалиев А.Р., Фаткуллин И.Ф. Мунавирова А.А.,Фаткуллин Ф.И. Алгоритм идентификации угрозы преждевременных родов. Казанский медицинский журнал. 2017;1:132-36.

7. Дикке Г.Б. Диагностика высокого риска преждевременных родов на основании биохимических тестов. Акушерство и гинекология. 2018;7:108-13. Doi.10.18565/aig.2018.7.108-13.

8. Goyal M., Kriplani A., Kachhawa G., Badiger S. Prediction of preterm labor by a rapid bedside test detecting phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein 1 in cervical secretions. Int J Gynaecol Obstet. 2016;134(2):165-68. Doi: 10.1016/j.ijgo.2016.01.019.

10. Conde-Agudelo A., Romero R. Cervical Phosphorylated Insulin-Like Growth Factor Binding Protein-1 Test for the Prediction of Preterm Birth: A Systematic Review and Metaanalysis. AmJ Obstet Gynecol. 2016;214:57-73. Doi: 10.1016/j.ajog.2015.06.060.

11. Berghella V., Saccone G. Fetal fibronectin testing for prevention of preterm birth in singleton pregnancies with threatened preterm labor: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):431-38. Doi: 10.1016/j.ajog.2016.04.038.

12. Bruijn M.M., Vis J.Y., Wilms F.F., et al. Comparison of the Actim Partus test and the fetal fibronectin test in the prediction of spontaneous preterm birth in symptomatic women undergoing cervical length measurement. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;206:220-24. Doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.09.018.

13. Hadzi-Lega M., Maier J.T., Helmer H., et al. Comparison of PAMG-1 and phIGFBP-1 tests for the prediction of preterm delivery in patients with preterm labor. Open J Obstet Gynecol. 2017;7(3):358-68.

14. Nikolova T., Uotila J., Nikolova N., et al. Prediction of spontaneous preterm delivery in women presenting with premature labor: a comparison of placenta alpha microglobulin-1, phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1, and cervical length. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(6):610.e1-610.e9. Doi: 10.1016/j.ajog.2018.09.016.

15. Nikolova T., Bayev O., Nikolova N., Di Renzo G.C. Comparison of a novel test for placental alpha microglobulin-1 with fetal fibronectin and cervical length measurement for the prediction of imminent spontaneous preterm delivery in patients with threatened preterm labor. J Perinat Med. 2015;43(4):395-402. Doi: 10.1515/jpm-2014-0300.

16. Wing D.A., Haeri S., Silber A.C., et al. Placental Alpha Microglobulin-1 Compared With Fetal Fibronectin to Predict Preterm Delivery in Symptomatic Women. Obstet Gynecol. 2017;130(6):1183-91. Doi: 10.1097/AOG.0000000000002367.

17. Varley-Campbell J., Mújica-Mota R., Coelho H., et al. Three biomarker tests to help diagnose preterm labour: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2019;23(13):1-226. Doi: 10.3310/hta23130.

Преждевременные роды

Категории МКБ: Преждевременные роды (O60), Преждевременный разрыв плодных оболочек (O42), Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный (O42.9), Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией (O42.2), Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 ч (O42.0)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Преждевременные роды

Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 +6 дней недель (154-258 дней) при весе плода 500 гр. и более.

Категория пациентов: беременные и роженицы с преждевременными родами в сроке 22-36 недель 6 дней беременности

Классификация

Клиническая классификация:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

2) Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:

Физикальное обследование: степень раскрытия шейки матки служит индикатором для прогнозирования эффективности токолиза. При раскрытии зева >3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.

Диагностика

ОАК
ОАМ
УЗИ плода и шейки матки
КТГ плода
Осмотр влагалища в зеркалах
Мазок из влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование включая посев на β-гемолитический стрептококк (БГС)

Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнѐн с помощью трансвагинального УЗИ (длина шейки матки менее 15 мм — 50% шанс родить в сроке менее 32 недель). Изменения шейки матки — более объективный показатель, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара (B-2a). Прогностически имеет значение определение длины шейки матки в сроках 17-24 недели УЗИ методом: длина шейки матки 25 мм и менее требует проведения профилактических мер.

Показания для консультации специалистов: Наличие сопутствующих ЭГЗ, для дифференцировки диагноза при затруднении диагностики

Дифференциальный диагноз

При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика:

с болезнями органов брюшной полости, в первую очередь, с заболеваниями кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом)
с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом).
при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

Лечение

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря.

- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели:

Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС глюкокортикоидами.

- 2 дозы бетаметазона внутримышечно по 12 мг с интервалом в 24 ч (эта схема наиболее часто встречалась в РКИ, вошедших в систематический обзор);

Эффективность препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем у бетаметазона (A-1b).

- клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24-34 полных недель(34 недели и 6 дней). Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику;

- беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или ухудшения ЭГЗ — гипертензивные состояния, ЗВУР, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.

Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорождённых и не рекомендуются к применению(A-1a).

Спорным вопросом остаётся эффективность АКТ при сроках после 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть назначение АКТ при сроке гестации более 34 недель при имеющихся признаках незрелости лёгких плода.

При начавшихся преждевременных родах и открытии шейки матки более 3 см. профилактика РДС не проводится, так как эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее суток (1b).

Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина (Атосибан), поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются - через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза - 60 мг/день.

- гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;

контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

При непереносимости нифедипина возможно использование антагонистов окситоцина или резервных β-миметиков.

Показания для Атосибана: для токолиза при угрожающих и спонтанных преждевременных родах у беременных женщин при:

- При начавшейся родовой деятельности (длительность схваток 30 сек. с частотой 4 схватки за 30 минут)

- иницирующая болюсная в/в инъекция (7,5 mg/ml раствор для инъекций, каждая ампула содержит 6,75 mg атосибана (голубая упаковка) - 0,9 мл. раствора для инъекций в/в одномоментно (в течение 1 минуты), максимальная суточная доза 330 мг.

- загружаемая инфузия - 7,5 mg/ml концентрат для приготовления инфузии, каждая ампула содержит 37,5 mg атосибана (темно-красная упаковка) - концентрат для инфузий 2 флакона по 5 мл. в раствор для инфузий (скорость введения 4 капли в минуту), (до 45 часов)

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.

В 2009 году были опубликованы результаты метаанализа, оценивавшего нейропротективные возможности магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжёлой формы ДЦП. При этом ЧБНЛ составило 63.

На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдалѐнные исходы у детей.

Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должна быть введена как минимум за 4 ч до рождения ребёнка (B-2a).

- ампициллин — начальная доза 2 г внутривенно сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 г каждые 6 ч до родоразрешения;

- цефалоспорины первого поколения — начальная доза 1 г внутривенно, затем каждые 6 ч до родоразрешения;

- при положительном результате посева на β-гемолитический стрептококк (БГС) —начальная доза 3 г бензилпенициллина внутривенно, затем по 1,5 г каждые 4 ч до родоразрешения.

1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.

2. Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению.

3. Данные эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Решение о выборе метода родов должно приниматься индивидуально на основании клинических показаний.

4. Плановое кесарево сечение по сравнению с родами через естественные родовые пути не улучшает исходов для недоношенного ребѐнка, при этом увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому роды через естественные родовые пути для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 недель беременности.

6. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты)

7. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию, эпидуральную анестезию, использование выходных щипцов для рождения головки.

8. Вакуум-аспирация не должна использоваться при преждевременных родах ранее 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой cубглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом (B-3a).

10. При недоношенной беременности (менее 37 недель гестации) отсрочка пережатия пуповины по меньшей мере на 60 секунд предпочтительна в сравнении с ранним пережатием, так как это снижает количество

11. Для доношенных детей возможность повышенного риска неонатальной желтухи, требующей фототерапии, должна взвешиваться с физиологическим преимуществом более высокого гемоглобина и уровня железа до 6 месяцев жизни, получаемой при отсроченном пережатии пуповины. (I-C)

12. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 мин через 1 час) КТГ или периодической аускультацией.

Эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-1b).

ДИОВ при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2-3% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является значительной причиной в структуре неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИОВ: недоношенность, сепсис и гипоплазия лёгких.

Риск для матери связан с хориоамнионитом (13-60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как это значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b).

- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

- провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до наступления регулярной родовой деятельности (латентный период). В первые сутки после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются:

В сроках 22-24 недель прогноз неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, что выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при ДИОВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод - как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

2) осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения (преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты);

При поступлении пациентки в стационар первого или второго уровня с подозрением на ДИОВ при гестационном сроке до 34 недель — перевод в акушерский стационар третьего уровня.

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности сведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 ч:

- посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, микрофлору и чувствительность к антибиотикам — при первом осмотре в зеркалах;

- ОАК — количество и формула лейкоцитов (1 раз в 2-3 сут при отсутствии клинических признаков инфекции);

- оценка состояния плода — УЗИ, ультразвуковая допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2-3 суток.

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов (B-2a).

Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза ДИОВ и продолжаться до рождения ребѐнка (в случае задержки родов может быть ограничена 7-10 сутками).

- при положительном высеве β-гемолитического стрептококка — бензилпенициллин по 1,5 г внутримышечно каждые 4 часа.

При ДИОВ не должен использоваться Амоксициллин, клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК у плода(A-1b).

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИОВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Лейкоцитоз (>18×109/мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1-2 сутки).

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению, не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребѐнка метод выбора для родоразрешения — кесарево сечение.

При подозрении на хориоамнионит должна быть начата антибактериальная терапия, то есть к вводимому препарату (например, ампициллину) должен быть добавлен второй препарат из другой группы, например: гентамицин в дозе: 5 мг/кг массы тела внутривенно1 раз в сутки. При подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения к назначениям добавляют метронидазол по 100 мг каждые 8 ч.

При ДИОВ на сроке 34 недели и более длительная выжидательная тактика (более 12-24 ч) не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины безулучшения исходов для плода (B-3b). Но решение о вмешательстве следует принимать, основываясь, прежде всего, на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки.

- ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4);

- информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Принятие рекомендации по ограничению количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста и прогноза пациентки (B-3a).

- гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1a).

- Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по преждевременным родам (A-1b).

- Однако при длине шейки матки 25 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b).

При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a).

Вместе с тем в ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33-34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.

- назначение в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе) снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (A-1a).

- 17-α-гидроксипрогестеронакапронат (17-ОПК) — еженедельно, начиная с 16-20-й недели беременности внутримышечно по 250 мг до гестационного срока 34 нед.;

Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b).

- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (A-1a).

- рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную микрофлору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска по преждевременным родам, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a).

- лечение БВ на сроках беременности менее 20 недель (вероятно, снижает риск преждевременных родов). Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг. 2 раза в день per os 7 сут или клиндамицин 300 мг 2 раза в день peros 7 суток. В I триместре стоит воздержаться от лечения, так как данные препараты входят в группу, применение которых противопоказано в этот период.

Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 суток.

- наблюдение в условиях поликлиники, продолжить терапию гестагенами, контроль длины шейки матки по УЗИ;

- при преждевременных родах - обследование и подготовка к следующей беременности в зависимости от фактора преждевременных родов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Читайте также: