Туберозный склероз у детей. Диагностика и лечение

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Отдел психоневрологии и эпилептологии Научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ, Москва

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Особенности течения и лечения эпилепсии у детей с туберозным склерозом

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(6‑2): 27‑31

Дорофеева М.Ю., Белоусова Е.Д. Особенности течения и лечения эпилепсии у детей с туберозным склерозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(6‑2):27‑31.
Dorofeeva MIu, Belousova ED. The course and treatment of epilepsy in children with tuberose sclerosis. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(6‑2):27‑31. (In Russ.).

Туберозный склероз - полисистемное генетическое заболевание. Одним из наиболее значимых проявлений заболевания, встречающимся в течение жизни у 75-92% больных туберозным склерозом, является эпилепсия. Эпилептические приступы в большинстве случаев дебютируют в возрасте до 1 года, у трети больных возникают инфантильные спазмы. Наибольшую проблему для родителей, социальных работников и врачей представляют резистентная к терапии эпилепсия, нарушения обучения и поведения пациентов. Лечение эпилепсии при туберозном склерозе не отличается от лечения эпилепсии другой этиологии и включает противосудорожную терапию, нейрохирургическое лечение, стимуляцию блуждающего нерва и кетогенную диету. Вигабатрин наиболее эффективен для лечения инфантильных спазмов у пациентов с туберозным склерозом.

Судорожные пароксизмы являются одним из наиболее значимых клинических проявлений туберозного склероза - полисистемного генетического заболевания.

Эпилептические приступы наблюдаются у 75-92% больных. Они могут манифестировать в любом возрасте, но в большинстве случаев их дебют приходится на возраст до 1 года: от 3 до 11 мес жизни, пик дебюта инфантильных спазмов приходится на возраст 4-5 мес. Одним из наиболее распространенных вариантов судорожных пароксизмов при туберозном склерозе на первом году жизни являются инфантильные спазмы [6, 9, 35].

В дальнейшем инфантильные спазмы могут трансформироваться в симптоматическую парциальную эпилепсию, реже имеет место «промежуточная» трансформация в синдром Леннокса-Гасто и далее - в парциальные формы эпилепсий. Иногда парциальные пароксизмы развиваются с первых месяцев жизни. Особенностью детей с туберозным склерозом является то, что парциальные пароксизмы предшествуют, сочетаются или эволюционируют в инфантильные спазмы.

Эпилептические пароксизмы при туберозном склерозе нередко резистентны к противосудорожной терапии. P. Curatolo и соавт. 10 отмечено, что среди факторов, определяющих резистентность к противосудорожной терапии, наибольшее значение имеют следующие: дебют в возрасте до 1 года, наличие нескольких типов приступов, большая частота приступов, наличие нескольких очагов и/или появление новых очагов эпилептической активности и вторичной билатеральной синхронизации при электроэнцефалографическом исследовании. По мнению упоминавшихся авторов [8, 10], имеются и определенные предикторы и благоприятного прогноза рассматриваемых пароксизмов. К ним относятся дебют судорог после 2-летнего возраста, отсутствие полиморфизма и низкая частота приступов, симметричные изолированные инфантильные спазмы, хорошая реакция на терапию. Риск и степень умственной отсталости менее выражены, если эпилепсия дебютирует с инфантильных спазмов, отсутствуют атипичные спазмы и фокальные приступы, нет мультифокальной эпилептиформной активности на ЭЭГ. R. Riikonen [34] считает прогностически благоприятными характеристиками течения эпилепсии при туберозном склерозе ранний и полный ответ на лечение и короткую продолжительность гипсаритмии.

У 45% детей, которые в анамнезе имели инфантильные спазмы, развивается аутизм; 30% больных туберозным склерозом имеют глубокую умственную отсталость. Коэффициент интеллектуального развития остальных 70% больных туберозным склерозом колеблется в пределах 40-130 (средний - 93 [1]). Низкий интеллект отмечается только у пациентов с эпилептическими приступами. У всех больных с глубокой степенью умственной отсталости инфантильные спазмы дебютировали в первые месяцы жизни и отличались резистентностью к противосудорожной терапии [13, 15, 21, 42, 44]. Многие авторы [3, 8, 16, 18, 20, 43, 44] отмечали, что раннее начало лечения эпилепсии при туберозном склерозе приводит к более благоприятному течению болезни и лучшему интеллектуальному развитию.

Рабдомиомы сердца и корковые туберы являются первыми признаками туберозного склероза, которые могут быть выявлены даже пренатально [11]. Введение в повседневную практику ЭхоКГ и магнитно-резонансного исследования плода у женщин, в семьях которых имеются случаи туберозного склероза (рабдомиомы сердца выявляются с 20-й недели, корковые туберы - с 26-й недели гестации), позволяет рано диагностировать заболевание и вести наблюдение за этими детьми.

Проведение же записи ЭЭГ в динамике позволяет вовремя выявить появление эпилептической активности и начать превентивную противосудорожную терапию до дебюта судорог, что приводит к снижению риска развития эпилепсии и умственной отсталости у этих детей. Рекомендуется продолжать наблюдение за детьми и проводить противосудорожную терапию до возраста не менее чем 24 мес. Ряд исследователей [1, 21] указывают, что чем дольше длятся эпилептические приступы с момента их возникновения, тем выше риск умственной отсталости. Z. Primec и соавт. [33] отмечают, что наличие гипсаритмии на ЭЭГ в течение 3 нед увеличивает риск развития умственной отсталости у детей с эпилепсией. H. Philippi и соавт. [32] в ретроспективном исследовании показали, что появлению гипсаритмии предшествует постепенное ухудшение ЭЭГ в течение 3-6 нед. Момент, когда появляется «предгипсаритмический» феномен, они назвали «точкой невозврата». У всех детей, которые, достигнув этой точки, не получали противосудорожную терапию, в дальнейшем развивались синдром Веста и умственная отсталость. Авторы отмечают, что дебют инфантильных спазмов следует за появлением гипсаритмии на ЭЭГ максимально через 26 дней. Из этого следует, что даже если противосудорожная терапия начинается в день дебюта инфантильных спазмов, от «точки невозврата», с момента которой начинается процесс снижения интеллекта, проходит 3-10 нед. J. Osborne и F. O'Callaghan [30], S. Jozwiak и соавт. [21] показали в своих исследованиях, что превентивное начало противосудорожной терапии снижает риск развития резистентности к препаратам и способствует сохранению интеллекта у детей.

При туберозном склерозе приступы имеют фокальное или мультифокальное происхождение и топографически связаны с эпилептиформными очагами на ЭЭГ и структурными изменениями головного мозга, выявленными при проведении магнитно-резонансной томографии, что демонстрирует преобладающую роль корковых туберов как эпилептогенных очагов. Туберы характеризуются скоплением нейронов и пролиферацией глиальных клеток в участках коры, где отсутствует свойственная ей в норме шестислойная структура. Иммуногистохимические и молекулярные исследования показывают, что нейронные популяции корковых туберов играют существенную роль в эпилептогенезе, участвуя в генерации пароксизмов посредством высвобождения нейромедиаторов или нейромодуляторов.

Многими авторами [7, 14, 16, 22, 31, 43] приводятся данные, свидетельствующие о том, что наибольший противосудорожный эффект у детей с симптоматической эпилепсией, вызванной корковой дисплазией и туберозным склерозом, оказывает применение вигабатрина. Это подтверждает, что эпилептогенез при данном заболевании может быть связан с повреждением ГАМКергической передачи. Вигабатрин (гамма-винил-гамма-аминомаслянная кислота) является структурным аналогом тормозного нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Вигабатрин обеспечивает свое противосудорожное действие необратимым торможением фермента ГАМК-аминотрансферазы, участвующего в обмене ГАМК. На фоне применения вигабатрина в тканях мозга и СМЖ повышается концентрация ГАМК, что вызывает тормозной эффект. Концентрация ГАМК повышается через 2 ч после введения вигабатрина и достигает максимума через 6-8 ч в передних отделах головного мозга (концентрация значительно выше в сетчатой оболочке глаза, чем в других отделах головного мозга). Однако полностью механизм, лежащий в основе действия вигабатрина, остается неизученным [2, 29, 38].

Возможные нежелательные явления при приеме вигабатрина возникают у 13% детей. Обычно нежелательные явления имеют легкую степень выраженности и постепенно исчезают в течение недели. Беспокойство, возбуждение и бессонница возникают в начале приема вигабатрина у 5-10% пациентов и приводят к отмене препарата только у 0,1% детей. Крайне редко встречаются легкий тремор конечностей, повышенная сонливость и более продолжительный сон, легкая заторможенность, затруднение глотания и запоры. При появлении нежелательных явлений рекомендуется снижение начальной дозы вигабатрина с последующим более медленным ее увеличением [3, 7, 23, 26].

Специального рассмотрения в связи с лечением требует вопрос о нарушениях зрения. Риск развития дефектов полей зрения у детей первого года жизни низкий, но у 3% детей в возрасте до 2 лет было отмечено концентрическое сужение полей зрения и нарушение периферического зрения. Дефект зрения развивался при длительности приема препарата - более 6 мес. По разным данным, у 25-100% пациентов после отмены препарата зрение восстанавливалось [1, 5, 34], при этом восстановление функции зрения у детей является более полным, чем у взрослых [12, 19, 36, 39]. Для отслеживания возможных осложнений во время приема вигабатрина рекомендуется 1 раз в 6 мес проводить контрольные исследования: электроретинографию, электроокулографию или мультифокальную электроретинографию [19, 31, 34, 36].

Как противосудорожный препарат с доказанной эффективностью в лечении инфантильных спазмов и фокальных эпилепсий у детей вигабатрин является препаратом первой очереди выбора для лечения инфантильных спазмов при туберозном склерозе. Лечение инфантильных спазмов вигабатрином эффективно у 95% детей с туберозным склерозом. Ранняя терапия парциальных приступов и патологических изменений на ЭЭГ (фокальные изменения или типичная/атипичная гипсаритмия) вигабатрином предотвращает развитие инфантильных спазмов у детей [1, 3, 26, 34].

J. Osborne и F. O'Callaghan [30] рекомендуют следующую схему терапии инфантильных спазмов: в 1-й день - 50 мг/кг в сутки, 2-4-й дни - 100 мг/кг в сутки, 5-й день и далее - 150 мг/кг в сутки. Возможно повышение дозы до 200 мг/кг в сутки. Прием препарата через каждые 12 ч. Минимальная продолжительность лечения эффективной дозой - 4 мес (непрерывное лечение в течение 1 года не приводит к развитию концентрического сужения полей зрения). При отсутствии эффекта через 2 нед рекомендуется перевод пациента на гормональную терапию.

Препаратами второй очереди выбора для лечения инфантильных спазмов при туберозном склерозе являются гормональные средства - кортикостероиды. Возможные нежелательные явления этих препаратов: артериальная гипертензия (опасное осложнение при наличии поликистозной болезни почек), остеопороз, язвенная болезнь желудка, снижение иммунитета. Оптимальный режим введения кортикостероидов при инфантильных спазмах не установлен, но большинством авторов рекомендуется начало терапии с высокой дозы: 150 Ед в сутки для кортикотропина или 2 мг/кг в сутки для преднизона в течение 2 нед с последующим постепенным снижением дозы в течение 1-3 мес при хорошем ответе на лечение в начальном периоде [26]. Если в начальном периоде терапии ответа на лечение не было, доза кортикостероидов снижается быстро. C. Chiron и соавт. [4] сообщают о купировании инфантильных спазмов у некоторых детей при лечении преднизоном при отсутствии эффекта от введения кортикотропина, и наоборот, так что эти препараты не должны рассматриваться как равнозначные. Кортикостероиды следует с осторожностью применять у детей с рабдомиомами сердца из-за возможности роста этих опухолей.

При недостаточной эффективности монотерапии инфантильных спазмов вигабатрином в качестве вторых препаратов могут использоваться вальпроаты или топирамат. Бензодиазепины (такие как нитразепам или клоназепам) также могут применяться при политерапии (иногда они вводятся в терапию как препараты «отчаяния»).

До сих пор остаются неразрешенными следующие вопросы: как долго следует лечить детей вигабатрином или гормональными препаратами, чтобы избежать возобновления приступов и не вызвать отрицательного влияния глюкокортикоидов на их психическое развитие; можно ли предугадать развитие дефекта полей зрения; каков долгосрочный прогноз развития детей, принимавших вигабатрин и/или гормональные препараты [34].

Клинические исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности разных противосудорожных препаратов для лечения фокальных приступов при туберозном склерозе, единичны. Топирамат в качестве дополнительной терапии при резистентной эпилепсии применяется у больных туберозным склерозом в дозе 10-60 мг/кг в сутки и приводит к урежению приступов более чем на 50% у половины пациентов. Топирамат, зонизамид и ацетазоламид являются ингибиторами карбоангидразы и могут аггравировать существующий интеллектуальный дефект. Они не подходят для пациентов с поликистозной болезнью почек, так как развитие почечнокаменной болезни может привести к выраженному ухудшению функции почек.

У пациентов с частыми приступами преимущество перед ламотриджином имеют окскарбазепин и леветирацетам, так как могут титроваться относительно быстро, и их концентрация в плазме крови не зависит от других уже применяемых противосудорожных препаратов.

Противосудорожные препараты с седативным эффектом, такие как барбитураты и бензодиазепины, у больных туберозным склерозом с нарушениями обучения и поведения должны применяться ограниченно.

При неэффективности монотерапии пациентов рекомендуется переводить на политерапию противосудорожными препаратами с потенциально синергичными механизмами действия. Например, глютаматергичные препараты ламотриджин или топирамат могут применяться в комплексе с ГАМКергическими препаратами - вальпроатами или вигабатрином [37] .

В перспективе предполагается применять для лечения эпилепсии при туберозном склерозе mTOR ингибиторы (mTOR - «mammalian target of rapamycin» - в переводе с английского «мишень рапамицина у млекопитающих» - белок, регулирующий клеточный рост). Комплекс mTOR является мишенью иммунодепрессанта рапамицина. Гены туберозного склероза TSC1/2 в норме являются естественными генами-супрессорами опухолевого роста. В результате их повреждения происходит активация пути сигнальной передачи PI3K/Akt/mTOR. Данный каскад регулирует рост и пролиферацию клеток и является ключевым звеном патогенеза туберозного склероза. Лекарственные препараты mTOR могут стать основой патогенетической системной терапии туберозного склероза. Возбуждающий нейромедиатор глютамат увеличивает активность mTOR, который в свою очередь влияет на развитие рецепторов глютамата и морфологию нейрональных дендритов, а также регулирует вольтаж-зависимые калиевые каналы. Возможно, mTOR играет важную роль в усилении долговременной синаптической передачи и в механизмах, вовлеченных в процессы памяти и обучения [26].

Эпилепсией, резистентной к противосудорожным препаратам, страдают 26% пациентов с туберозным склерозом. В этих случаях встает вопрос о нейрохирургическом лечении, применении стимуляции блуждающего нерва или кетогенной диеты. Иногда такие методы могут оказать определенную помощь этим больным и улучшить качество их жизни.

P. Major и E. Thiele [28] сообщают об урежении эпилептических приступов на 50% у 8 из 16 пациентов с резистентной эпилепсией, которым были имплантированы стимуляторы блуждающего нерва.

У 5 пациентов отмечалось улучшение поведения и обучения. Средний возраст пациентов был 15 лет, средний возраст дебюта эпилепсии - 1 год, инфантильные спазмы в анамнезе отмечались у 10 больных, у 3 пациентов диагностирован аутизм. Наблюдение за состоянием больных длилось в течение 4 лет.

E. Kossoff и соавт. [24] наблюдали 12 пациентов в возрасте от 8 мес до 18 лет с туберозным склерозом и тяжелым течением эпилепсии (¾ пациентов в анамнезе имели инфантильные спазмы), которые были на кетогенной диете от 2 мес до 5 лет (в среднем - 2 года). У 11 пациентов наблюдалось урежение приступов более чем на 50%, у 5 детей - бесприступный период был не менее 5 мес. При длительном применении кетогенной диеты могут развиваться нежелательные явления: появление карнитиновой и селеновой недостаточности, нарастание умственной отсталости, появление камней в почках, повышение уровня липидов, гипогликемия, желудочно-кишечные симптомы, симптом Фанкони, переломы костей, задержка роста. Тем не менее при хорошей переносимости рекомендуется продолжать диету не менее 2 лет при урежении приступов более чем на 50%. Сообщается, что при достижении положительного эффекта, выражающегося в уменьшении приступов более чем на 90%, дети оставались на диете в течение 12 лет [25].

Таким образом, за последние 15 лет были достигнуты значительные успехи в лечении туберозного склероза. Туберозный склероз длительные годы считался прогрессирующим неврологическим заболеванием, при котором пациент не мог надеяться на улучшение своего состояния. Можно надеяться на то, что углубление знаний в области молекулярной патофизиологии заболевания, в ближайшее время сделает доступным не только симптоматическое лечение проявлений туберозного склероза, но и его патогенетическую терапию, которая позволит остановить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни пациентов.

Рассеянный склероз у детей

Рассеянный склероз у детей — это хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание ЦНС, при котором образуются множественные очаги демиелинизации. Патология возникает при комбинации генетических и экзогенных факторов. Симптомы разнообразны и могут включать общемозговые проявления, хроническую усталость, расстройства двигательных и чувствительных функций ЦНС. Диагностика предполагает комплексную оценку анамнеза, симптоматики, данных МРТ, по показаниям исследуются вызванные потенциалы и ликвор. Лечение РС состоит из продолжительной иммунотерапии и симптоматической терапии, при обострениях используются кортикостероиды.

МКБ-10

Общие сведения

Рассеянный склероз (РС) ранее описывался как исключительно взрослое заболевание, однако в 50-60 гг. ХХ века были выявлены первые больные в педиатрической практике. Сейчас дебют патологии у детей диагностируется намного чаще и составляет 2,2-10% всех случаев рассеянного склероза. Самый ранний клинический дебют, подтвержденный клинико-инструментальными данными, зафиксирован у 10-месячного младенца. Постановка диагноза в детском возрасте представляет сложности из-за многообразия клинической симптоматики и атипичного протекания.

Причины

Детские неврологи придерживаются мультифакториальной теории РС, согласно которой для начала демиелинизирующих изменений нужно сочетание генетической предрасположенности и воздействия внешних факторов. Генные нарушения представляют собой мутации главного комплекса гистосовместимости (HLA), расположенного на 6 хромосоме. При этом генетический риск развития рассеянного склероза составляет 30%. Основными провоцирующими факторами служат:

Инфекции. У детей симптомы преимущественно провоцируются вирусными заболеваниями — корью, краснухой, паротитом. Значительную роль играет условно-патогенный вирус Эпштейна-Барр. Ранее обговаривавшаяся связь между вакцинацией от гепатита В и началом рассеянного склероза опровергается ВОЗ как теория, не получившая научного подтверждения.
Географические особенности. По показателю распространенности рассеянного склероза мир разделяют на 3 зоны, причем Россия входит в область высокого риска, где частота встречаемости болезни составляет более 50 случаев на 100 тыс. населения. Исследователи связывают такую эпидемиологию с климатическими и экологическими условиями жизни.

При всей значимости генетических мутаций для развития заболевания рассеянный склероз не считается истинно наследственной патологией. Чтобы появились симптомы, нужны триггерные факторы, запускающие неправильный иммунный ответ и активизирующие врожденные проблемы с HLA. Помимо вышеназванных, к провоцирующих факторам у детей иногда относят хронические стрессы, избыток солнечной радиации, воздействие бытовых или промышленных токсинов.

Патогенез

В механизме развития основная роль отводится патологическим иммунным реакциям на антигены миелиновой оболочки. Эти процессы вызваны повышенной продукцией Т-хелперами активационных цитокинов (лимфотоксина, фактора некроза опухолей, гамма-интерферона). Активация провоспалительных и угнетение противовоспалительных молекул обуславливают интенсивное воспаление в ЦНС.

На ранних стадиях через гематоэнцефалический барьер проходит небольшое число активированных лимфоцитов, которые начинают вырабатывать цитокины и таким образом привлекают к очагу новые иммунные клетки. При распаде миелина образуются молекулы, которые усиливают иммунную реакцию, сенсибилизируя окружающие клетки к антигенам нервной ткани. По мере повреждения олигодендроцитов процесс ремиелинизации затухает, формируются необратимые повреждения.

Морфологические признаки РС включают очаги демиелинизации в спинном и головном мозге. Различают несколько типов бляшек: острые с активным патологическим процессом, хронические с признаками краевого разрушения миелина и старые неактивные зоны, ткани которых необратимо повреждены. Типичные локализации очагов: перивентрикулярное пространство, ствол мозга и мозжечок, зрительный перекрест.

Классификация

Ранее для систематизации РС использовали деление по локализации поражения на оптическую, цереброспинальную и мозжечковую форму, но в современной неврологии этот подход практически не применяется. Основная классификация болезни основана на типе течения и включает такие формы:

Симптомы

Для клинической картины детского рассеянного склероза характерна вариабельность и атипичность. Примерно у 31% пациентов симптомы появляются резко, так что родители или ребенок могут точно определить время начала болезни. У остальных формируется подострый дебют с минимальными неврологическими симптомами. В 67% случаев у детей наблюдается полисимптомная манифестация рассеянного склероза, у 33% больных в начале возникает только один клинически значимый признак.

Основная жалоба — повышенная утомляемость, которая не связана с внешними причинами (большими нагрузками в школе, занятиями спортом или стрессовыми факторами). Ребенок чувствует себя усталым и разбитым даже после продолжительного отдыха, он теряет интерес к хобби, хуже успевает в учебе. Характерные симптомы включают снижение зрения и дискомфорт при движении глазами, что обусловлено развитием оптического неврита.

У детей чаще, чем у взрослых, бывает острое начало. В этом случае беспокоят сильные головные боли, тошнота и рвота, лихорадка. Реже отмечаются головокружение, судорожный синдром, различные формы нарушения сознания. При вовлечении в процесс ствола мозга нарушается дыхание и сердцебиение. Поскольку подобная клиника напоминает менингоэнцефалит, это приводит к частым ошибкам в диагнозе.

При прогрессировании рассеянного склероза присоединяются полиморфные симптомы: нарушения двигательных функций, расстройства поверхностной и глубокой чувствительности, дисфункция тазовых органов. Типичным признаком считаются интеллектуально-мнестические нарушения, которые у ребенка проявляются в виде снижения памяти, замедления и обеднения мыслительных процессов, утраты приобретенных навыков.

Осложнения

Рассеянный склероз относится к хроническим неизлечимым патологиям, поэтому со временем состояние ухудшается, особенно если лечение не начато вовремя. РС вызывает множественные необратимые поражения нервной системы, на поздних этапах болезни ребенок становится инвалидом как по физическим, так и по психическим показателям. Скорость инвалидизации зависит от формы заболевания и адекватности назначенного патогенетического лечения.

Спустя 10 лет со времени дебюта у 30-37% пациентов возникают тяжелые двигательные нарушения, а у 50% значительно ухудшается интеллект. Спустя 15 лет после манифестации РС только половина больных детей способны к самообслуживанию и самостоятельному передвижению. На фоне рассеянного склероза могут появиться расстройства дыхания и кровообращения, если поражение достигает витальных стволовых центров.

Диагностика

Подтверждение диагноза у детей представляет трудности, поскольку симптомы неспецифичны, а специализированные педиатрические шкалы рассеянного склероза пока не предложены. На первичной консультации детский невролог оценивает жалобы, двигательные и чувствительные нарушения, выясняет семейный анамнез и наличии провоцирующих факторов. С диагностической целью назначаются:

МРТ. Основной метод инструментальной диагностики. На снимках обнаруживают псевдотуморозную воспалительную демиелинизацию, повышение МР-сигнала в режиме Т2, «черные дыры» на Т1-взвешенных изображениях.
Вызванные потенциалы. Исследование более чувствительно, чем клинические признаки, для оценки различных функций нервной системы. Чаще всего оценивают зрительные вызванные потенциалы, реже соматосенсорные и акустические стволовые.
Анализ ликвора. Вспомогательный метод, позволяющий выявить в спинномозговой жидкости специфические олигоклональные иммуноглобулины. Рекомендуется в сомнительных случаях, в том числе для дифференциально диагностики с болезнью Лайма и другими инфекционными поражениями ЦНС.

Для постановки диагноза пользуются шкалой Mc Donald (2001), которая применяется для взрослых пациентов. Согласно ей, по результатам обследования возможны такие варианты:

От 2 атак рассеянного склероза, 2 и более очагов демиелинизации на МРТ — достоверный диагноз, который не требует дополнительного подтверждения;
2 и больше клинических проявлений + 1 очаг — необходима дополнительная оценка ликвора или повторное проведение МРТ;
1 симптом + от 2 зон демиелинизации — диагноз ставится после выявления рассеянности очагов во времени на очередном МРТ или повторной атаки;
моносимптомный дебют и 1 очаг по данным МРТ — действия как в предыдущем случае с добавлением анализа ликвора;
прогрессирующие симптомы без атак, 1 пораженная зона на томограмме — требуется подтверждение олигоклональных антител в ликворе, прицельное МРТ-сканирование всех отделов ЦНС.

Лечение рассеянного склероза у детей

Консервативная терапия

Основу лечения составляют патогенетические медикаменты, которые препятствуют дальнейшему разрушению миелиновых оболочек и замедляют прогрессирование рассеянного склероза у детей. Чем раньше начато лечение, тем больше у ребенка шансов на продление жизни и нормальной физической активности. В терапевтических схемах при рассеянном склерозе применяются:

Глюкокортикоиды. Препараты первой линии, которые в период рецидива помогают быстро купировать клинические симптомы. Используются для пульс-терапии, чтобы быстро получить эффект и не вызвать побочные реакции у детей.
Иммуномодуляторы. С поддерживающей целью показаны лекарства из группы бета-интерферонов, иммуноглобулинов. Препараты уменьшают частоту и выраженность обострений, замедляют инвалидизацию, препятствуют появлению новых очагов на МРТ.
Иммунодепрессанты. Относятся к второй линии, в педиатрии применяются реже, что связано с высоким риском побочных реакций. Из этой группы назначаются препараты моноклональных антител и цитостатики.

Симптоматическое лечение рассеянного склероза проводится для повышения качества жизни ребенка, устранения неприятных проявлений. В детской неврологии в основном используют антидепрессанты, адаптогены, ноотропы. При треморе и судорожных припадках показаны антиконвульсанты. Чтобы улучшить функции тазовых органов, рекомендуют антихолинергические средства.

Прогноз и профилактика

На сегодняшний день рассеянный склероз считается неизлечимой болезнью, поэтому прогноз сомнительный. В течение 10-15 лет у большинства пациентов формируется тяжелый неврологический дефицит. Существующие методы лечения замедляют развитие и наступление инвалидности, поэтому их нужно начинать в максимально ранние сроки после подтверждения диагноза. Специфические меры профилактики патологии не разработаны.

1. Рассеянный склероз у детей/ А.Н. Бараненко, И.П. Криничная, Ю.П. Тягло, И.В. Бачурина и др.// Украинский медицинский журнал. — 2018.

3. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с рассеянным склерозом. — 2013.

4. Рассеянный склероз у детей/ Р.Ц. Бембеева, С.В. Пилия, Э.Ю. Волкова, И.И. Нанкина// Лечащий врач. — 2007.

Туберозный склероз

Туберозный склероз — генное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы в виде эпилепсии и олигофрении, полиморфными кожными симптомами, опухолевыми и неопухолевыми процессами в соматических органах. Диагностический алгоритм состоит из обследования нервной системы (МРТ, КТ головного мозга, ЭЭГ), офтальмологического исследования, обследования внутренних органов (УЗИ, МРТ сердца, КТ почек, рентгенография легких, ректороманоскопия). Главными направлениями лечения являются: противоэпилептическая терапия, нейропсихологическая коррекция, наблюдение и своевременное хирургическое лечение новообразований.

Туберозный склероз (ТС) — наследственная нейроэктодермальная патология, проявляющаяся изменениями кожи, эпилептическими приступами, олигофренией (умственной отсталостью) и возникновением новообразований различной локализации. Наряду с нейрофиброматозом, болезнью Гиппеля-Линдау, синдромом Луи-Бар, болезнью Стерджа-Вебера и др., ТС относится к факоматозам. Заболеваемость составляет 1 случай на 30 тыс. населения, среди новорожденных — 1 случай на 6-10 тыс. Известны не только семейные, но и спорадические случаи. Причем последние составляют до 70%.

Впервые туберозный склероз был описан Реклингхаузеном в 1862 г. Француз Бурневилль в 1880 г. подробно исследовал морфологические изменения, происходящие в головном мозге при этом заболевании, и впервые употребил термин «туберозный склероз». В 1890 г. дерматолог Прингл сделал описание ангиофибром лица у пациентов с ТС. Поэтому в литературе по неврологии можно встретить синонимичное название ТС — болезнь Бурневилля-Прингла.

Причины туберозного склероза

Заболевание имеет генетическую природу. Большинство случаев обусловлено возникновением новых мутаций и лишь 30% аутосомно-доминантным наследованием генных аберраций, имеющихся у родителей. Выделяют туберозный склероз тип 1, развитие которого обусловлено мутациями в гене 34 локуса 9-й хромосомы, ответственном за кодирование гамартина, и туберозный склероз тип 2, связанный с нарушениями в 13-ом участке 16-й хромосомы, отвечающем за кодирование туберина.

Биохимические аспекты патогенеза до конца не изучены. Известно только, что в норме гамартин и туберин являются факторами подавления опухолевого роста. Морфологическим субстратом выступают разросшиеся глиальные элементы церебральной ткани, гистологически представленные гигантскими клетками с атипично увеличенными ядрами и большим числом отростков. Глиальные разрастания формируют субэпендимальные узлы, корковые туберы и специфические островки в белом веществе. Все эти образования имеют тенденцию к обызвествлению. Субэпендимальные узлы зачастую дают начало образованию гигантоклеточной астроцитомы. В 10% случаев отмечается поражение тканей мозжечка. Глиальные разрастания наблюдаются также на диске зрительного нерва и в периферических отделах сетчатки.

Симптомы туберозного склероза

Клиника, которую имеет туберозный склероз, очень вариабельна. Она включает поражение центральной нервной системы (ЦНС), дерматологические и офтальмологические проявления, новообразования внутренних органов. Дебют приходится на различные возрастные периоды, но чаще туберозный склероз манифестирует в течение первых 5-ти лет жизни. Возможны различные по тяжести варианты течения. В легких случаях пациенты имеют ряд факультативных неспецифических симптомов и зачастую не проходят диагностику на наличие ТС. Туберозный склероз в стертой форме протекает без эпиприступов, олигофрении и расстройств поведения.

Поражение ЦНС

Изменения в ЦНС выступают доминирующими проявлениями ТС. Среди них наиболее часто (в 80-90% случаев) встречается судорожный синдром, с которого обычно манифестирует заболевание. Для эписиндрома, дебютирующего на первом году жизни, характерны инфантильные спазмы (синдром Веста), затем трансформирующиеся в синдром Леннокса-Гасто. Возможны атипичные абсансы, сомато- и сенсомоторные пароксизмы, вторично-генерализованные приступы. Возникновение в возрасте до года, высокая частота и гетерогенность приступов сопровождаются их резистентностью к антиконвульсантной (противоэпилептической) терапии. Эпилептические пароксизмы являются причиной задержки психического развития и нарушений поведения (агрессивности, аутизма, СДВГ) у детей.

В половине случаев туберозный склероз сопровождается выраженной в различной степени олигофренией. Наряду с эпилепсией, причиной ее развития считается наличие корковых туберов. Уже в младшем возрасте у детей отмечается анормальное поведение: общее беспокойство, капризность и недовольство наряду с медлительностью, затруднениями переключаемости внимания. Степень этих нарушений тем выше, чем раньше возник туберозный склероз. У большинства пациентов также наблюдаются нарушения сна. Они характеризуются ночными пробуждениями, инсомнией, сомнамбулизмом, ранним утренним переходом от сна к бодрствованию.

Дерматологические симптомы

Изменения со стороны кожи сопровождают туберозный склероз практически в 100% случаев. Они характеризуются большим полиморфизмом элементов и их сочетаний. Чаще всего (в 90% случаев) наблюдаются пятна гипопигментации, которые возникают обычно в первые 3 года жизни и в дальнейшем увеличивают свое количество. Они асимметрично разбросаны по ягодицам, туловищу и на передне-латеральных поверхностях конечностей. Возможна депигментация ресниц, бровей и волос. В 14% случаев выявляются участки гиперпигментации в виде пятен, более характерных для нейрофиброматоза. Как правило, их насчитывается не более 5 штук.

Ангиофибромы лица по различным данным отмечаются у 50-90% пациентов и образуются в основном после 4-летнего возраста. Это множественные или одиночные плотные узелки в виде зерен проса, красноватого или желтоватого цвета. «Шагреневая кожа» имеет место в 21-68 % случаев. Обычно возникает в период от 10 до 20 лет. Представляет собой асимметричные участки жесткой огрубевшей кожи, локализующиеся на спине и пояснице, имеющие размер от 2-3 мм до 10 см. При дерматоскопии видно, что шагреневые участки состоят из множества фиброзных гамартом.

В 25% случаев туберозный склероз сопровождается образованием фиброзных бляшек, в 30% случаев — мягких дерматофибром. До 50% больных после пубертата имеют склонные к прогредиентному росту околоногтевые фибромы. Последние более часто располагаются на ступнях. Имеют вид тусклых красных узелков или папул, окружающих ногтевую пластинку.

Офтальмологические симптомы

Отмечаются редко, хотя почти у половины больных ТС выявляется наличие гамартом зрительного нерва и/или гамартом сетчатки. Гамартомы могут иметь плоскую гладкую, незначительно возвышающуюся поверхность или представляют собой узловатое образование, иногда встречаются гамартомы смешанного типа — узловатые в центре. Основным проявлением гамартом является прогрессирующее падение зрения, но зачастую наблюдается их субклиническое течение. Возможны и другие офтальмологические расстройства: депигментация радужки, отек диска зрительного нерва, колобома, косоглазие, ангиофибромы век, катаракта.

Поражение внутренних органов

Новообразования соматических органов, сопровождающие туберозный склероз, отличаются множественностью и частым двусторонним поражением парных органов, длительно протекают субклинически. Период их манифестации колеблется от 5 до 40 лет. К наиболее патогномоничным для ТС новообразованиям относятся: рабдомиома сердца, кисты легких, поликистоз почек, гамартомы печени, ректальные полипы. В 4,5% случаев при ТС наблюдаются злокачественные опухоли, чаще почечно-клеточный рак.

Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются опухоли сердца. В 30-60% случаев это рабдомиомы. При их внутриутробном развитии может наблюдаться антенатальная гибель плода. У половины новорожденных с ТС рабдомиомы выявляются случайно при выполнении ЭхоКГ. У маленьких детей они проявляются аритмией, синдромом WPW, тахикардией, фибрилляцией желудочков. Интрамуральное положение рабдомиомы влечет за собой расстройство сократимости; обтурация опухолевой массой сердечных камер приводит к сердечной недостаточности. У старших детей рабдомиомы преимущественно бессимптомны; возможна блокада ножки пучка Гиса, псевдоишемические отклонения на ЭКГ. Зачастую наблюдается регресс и даже полное исчезновение рабдомиомы к 6-летнему возрасту.

Поражение легких отмечается у пациентов, имеющих туберозный склероз, после 30 лет. На рентгенограмме определяется характерная для множественных легочных кист картина «сотового легкого». Поражение ЖКТ включает опухоли полости рта, дефекты зубной эмали, множественные или одиночные гамартомы в печени, не склонные к малигнизации полипы прямой кишки. Поражение почек сопровождают туберозный склероз в 50-85%. Могут отмечаться ангиомиолипомы, кисты, гломерулосклероз, нефрокальциноз, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит. Патология почек выступает второй после поражения ЦНС причиной летального исхода при ТС.

Диагностировать туберозный склероз возможно лишь совместными усилиями нескольких специалистов (невролога, офтальмолога, дерматолога, кардиолога, нефролога) с проведением широкого аппаратного обследования пациента. Церебральная эпилептическая активность регистрируется при помощи ЭЭГ и ЭЭГ с пробами. У детей до года возможно проведение нейросонографии. Наибольшую значимость в диагностике поражений ЦНС имеют КТ и МРТ. КТ головного мозга более информативно в отношении кальцифицированных туберов и субэпендимальных узлов, а МРТ головного мозга — в выявлении некальцифицированных туберов. С целью своевременной диагностики астроцитомы детям, имеющим туберозный склероз, рекомендовано прохождение МРТ или КТ-исследования не реже чем раз в 2 года.

Проводится комплексное обследование соматических органов: ЭКГ, УЗИ и МРТ сердца, УЗИ брюшной полости, УЗИ и КТ почек, урография, обзорная рентгенография грудной клетки, ректороманоскопия, колоноскопия. Диагностика офтальмологических поражений осуществляется путем прямой и непрямой офтальмоскопии, сканирующей томографии сетчатки.

В связи с большой полиморфностью сопровождающих туберозный склероз проявлений, для установления диагноза используют диагностические критерии, разработанные в 1998 г. в Швеции. Они включают первичные, вторичные и третичные признаки. Туберозный склероз достоверен, когда имеет место 1 первичный признак в сочетании с 2 вторичными или третичными. Туберозный склероз вероятен при наличии 1 вторичного и 1 третичного или 3 третичных признаков. Окончательную точку в вопросе диагностики туберозного склероза помогает поставить генетический анализ.

Лечение туберозного склероза

Основополагающим направлением в лечении ТС является антиконвульсантная терапия, поскольку степень олигофрении и ЗПР напрямую коррелирует с частотой эпиприступов, а эпилептический статус может стать причиной смертельного исхода. Выбор препарата зависит от вида пароксизмов, при недостаточной эффективности монотерапии, назначается комбинированное лечение. При синдроме Веста применяют вигабатрин и тетракозактид. Препаратами второй очереди выступают вальпроаты. Если туберозный склероз протекает с парциальными эпиприступами, то базовой терапией считается сочетание вальпроатов с карбамазепином. При отсутствии эффекта в эту схему лечения включают ламотриджин. При генерализованных эпиприступах и парциальных пароксизмах в качестве монопрепарата и в комбинации с другими противоэпилептическими средствами могут применяться современные антиконвульсанты топирамат и леветирацетам.

Терапия олигофрении проводится преимущественно путем нейропсихологической коррекции и комплексного психологического сопровождения ребенка. Назначение ноотропов и прочих стимулирующих нейропрепаратов противопоказано из-за наличия эписиндрома. При выявлении астроцитомы проводится динамическое наблюдение. Хирургическое удаление внутримозговой опухоли показано только при резком увеличении ее размеров с подъемом внутричерепного давления. Операцию проводят нейрохирурги.

В отношении новообразований соматических органов применяется преимущественно выжидательная тактика. Хирургическое лечение проводится по показаниям, в основном в случаях, когда опухоль вызывает существенную дисфункцию органа или имеется угроза ее злокачественного течения.

Туберозный склероз у детей: симптомы, лечение, прогноз

Туберозный склероз у детей - генетически обусловленное заболевание, сопровождающееся появлением опухолей во многих органах. Недуг выявляется примерно у 1 ребенка из 6000 детей. В 85% случаев он провоцируется мутациями в одном из генов - TSC1 (9q34) или TSC2 (16p13.3), а у 2/3 больных вызывается спонтанными мутациями. Если один из родителей болен этим заболеванием, то в 50% случаев мутация передается и ребенку. Опухоли или аномалии при туберозном склерозе могут возникать в разном возрасте. Этот недуг может приводить к появлению опухолей головного мозга, глаз, легких, сердца и др.

Туберозный склероз у детей может дебютировать уже в первые месяцы жизни.

Признаки поражения головного мозга

Поражения центральной нервной системы наблюдаются почти у 95% детей. Присутствующие в головном мозге опухоли и структурные изменения приводят к появлению симптомов, характер которых определяется областью поражения.

Эпилептические припадки наблюдаются примерно у 92% детей.

На первом году приступы развиваются у 63%, а приводящие к инвалидизации инфантильные спазмы присутствуют у 38% пациентов уже на 3-5 месяцах жизни.

Эпилептические изменения приводят к нарушению когнитивных способностей и способности к общению, снижению интеллекта, слуховых и зрительных функций. Это могут быть:

головные боли;
судороги;
гидроцефалия;
умственная отсталость;
нарушения в обучении;
аутизм;
аутоагрессия и агрессия;
проблемы с засыпанием и пр.

Большинство детей с туберозным склерозом испытывает трудности в обучении.

Симптомы и диагностика

Условно все проявления туберозного склероза у детей разделяют на большие (или первичные) и малые (или вторичные).

МРТ головного мозга при туберозном склерозе - один из самых точных методов исследования.

Первичные признаки туберозного склероза следующие:

фиброзные бляшки на поверхности головы;
ангиофибромы на лице - не менее 3 опухолей, состоящих из сосудистой и фиброзной ткани;
корковые дисплазии - не менее трех аномальных участков в структуре коры головного мозга, представляющих собой миграционные тракты и корковые туберы в белом веществе мозга;
пятна на кожных покровах без пигмента - не менее 3 с размером не менее 5 мм;
множественные гамартромы на сетчатке глаза - узловые опухоли;
фибромы возле ногтей - не менее 2;
одиночные или множественные рабдомиомы сердца - опухоли из мышечной ткани органа;
«шагреневая кожа» - шероховатый на ощупь участок кожного покрова;
субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома - опухоль доброкачественного характера вдоль боковых желудочков мозга или в сетчатке;
вдающихся в полость боковых желудочков субэпендимальных узлов - не менее 2;
множественные ангиомиолипомы почек - не менее 2 образований из сосудистой, мышечной и жировой ткани;
лимфангиолейомиоматоз легких - вяло протекающий рост клеток гладких мышц в тканях легких, легочных сосудах, плевре и лимфатических сосудах.

Вторичные признаки туберозного склероза таковы:

фибромы во рту - не менее 2;
множественные кисты на почках;
многочисленные дефекты зубной эмали (в виде углублений) - не менее 3;
гамартомы внутренних органов;
гиперпигментированные пятна «конфетти» на кожных покровах;
ахроматический участок сетчатки.

Диагноз «туберозный склероз» ставится на основании выявления сочетания клинических проявлений и данных изменений в лабораторных анализах. Пристальное внимание уделяется и возрасту пациента, так как у детей и взрослых разных возрастов недуг проявляется разными признаками.

Главный критерий в диагностике - подтверждение мутации в гене TSC1 или TSC2.

Возможный диагноз ставится в тех случаях, когда у ребенка обнаруживается один из вариантов:

присутствие 1 первичного признака заболевания;
наличие 1 первичного и 1 вторичного проявления;
двух или более вторичных проявлений.

Точный диагноз устанавливается в следующих случаях:

2 первичных проявления;
1 первичный и 2 вторичных признака.

В условиях диагностического центра для постановки правильного и окончательного диагноза пациенту проводятся следующие исследования:

рентгенография пораженных органов;
специфические генетические тесты;
УЗИ;
офтальмоскопия;
ЭЭГ;
МРТ;
нейропсихологическое тестирование.

Впервые туберозный склероз может быть заподозрен при выполнении фетальной ультрасонографии. Во время этой визуализации и на фото исследования в сердце и мозге плода обнаруживаются различные отклонения.

Лечение

Тактика борьбы с туберозным склерозом определяется характером проявлений. Маленьким пациентам назначается и симптоматическое, и специфическое лечение.

На фото изображен один из вариантов лечения проявлений туберозного склероза - операция.

В план медикаментозной и консервативной терапии включают:

при эпиприпадках - противосудорожные средства;
при проблемах с поведением - лекарственные препараты и методики поведенческого управления;
при поражении почек - антигипертензивные препараты;
при поражении сердца - медикаментозная терапия существующих патологий;
при злокачественных и доброкачественных новообразованиях - иммуносупрессивные средства.

Хирургическое лечение может рекомендоваться при тяжелых поражениях ЦНС и почек.

Прогноз

У 20% пациентов с туберозным склерозом продолжительность жизни составляет не более 30 лет. У младенцев причиной смерти чаще становятся опухолевые образования сердца или поражения сосудов. Во второй декаде жизни летальный исход обычно провоцируется опухолями мозга, в четвертой-пятой - поражениями почек.

Туберозный склероз относится к генетическим заболеваниям. Он сопровождается развитием множественных опухолей в разных органах, поражениями кожных покровов и глаз. Сколько живут пациенты с этим заболеванием, зависит от характера симптомов заболевания и скорости их прогрессирования.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Что такое туберозный склероз: симптомы, диагностика и лечение

Туберозный склероз — редкое (1 случай на 30 000 человек) генетическое заболевание, вызывающее образование опухолей в органах по всему телу. Поражаются чаще всего внутренние органы (почки, сердце, легкие), но на начальной стадии заболевание может проявлять себя внешне: на коже лица появляются множественные новообразования.

Впервые «туберсы» (от лат. tuber — нарост) — новообразования в головном мозге — описывает невролог Бурневилль, поэтому в некоторых источниках данную болезнь можно встретить под его именем.

Лечение и прогноз туберозного склероза — задача не из легких: здесь нужен целый ряд грамотных специалистов и проведение множества обследований. При этом прогноз будет зависеть от здоровья пациента в целом, как быстро ему поставили правильный диагноз и как скоро начали лечение. В лучшем случае пациенты с ТС могут прожить довольно долгую жизнь.

Болезнь Бурневилля имеет генетическую природу и обусловлена мутациями в генах TSC1 и TSC2, в связи с чем у больных наблюдается неконтролируемый рост опухолевых тканей.

Выделяют 2 типа туберозного склероза в зависимости от локализации:

Мутация гена 34 локуса девятой хромосомы. В этом случае происходит нарушение кодирования гематина — антионкогена, обеспечивающего профилактику опухолевой трансформации клеток;
Мутация в 13 участке шестнадцатой хромосомы приводит к сбоям в работе туберина — белка, блокирующего неконтролируемый рост клеток.

Мнение эксперта

Автор: Андрей Игоревич Волков

Врач-невролог, кандидат медицинских наук

Туберозный склероз — очень редкое заболевание, генетическое, характеризуется развитием доброкачественных опухолей в различных органах. ТС диагностируется в период полового созревания. Примерная частота — 1 на 6000. Если один из родителей имеет такое заболевание, то шанс того, что оно обнаружится у ребенка, составляет 50%. В то же время есть статистика, показывающая что 2/3 случаев — это новые мутации.

Клинические проявления заболевания очень разнообразны и зависят от локализации опухолей. Поражения ЦНС перекрывают поток нервных импульсов, приводят к задержке когнитивного развития, провоцируют судороги, спазмы. Туберомы могут разрастаться и перекрывать поток спинномозговой жидкости, что становится причиной односторонней гидроцефалии. Ангиолипомы (опухоли почек) и поликистоз почек провоцируют развитие артериальной гипертензии. Очень часто встречаются поражения кожи.

Для диагностики используются большие и малые признаки. Чтобы поставить диагноз туберозный склероз, достаточно двух больших признаков или одного большого признака в сочетании с двумя (и более) малыми. Обязательно нужны анализы крови и мочи, УЗД почек, ЭКГ, ЭЭГ, КТ, МРТ, генетические исследования.

Формы заболевания

ТС имеет два основные формы:

Семейная — обнаруживается в семьях, где был больной родственник. У ребенка, чей родитель болен ТС, шанс заболевания — до 50%.
Спорадическая — не носит наследственный характер, возникает спонтанно.

Симптомы туберозного склероза

Болезнь Бурневилля имеет довольно вариабельную клиническую картину, но в целом все признаки протекания болезни можно разделить на первичные и вторичные.

ангиофибромы (новообразования с волокнистым и сосудистым типом ткани) лица или фиброзные бляшки (плотные округлые белые образования) на лбу;
новообразования возле ногтей;
нарушение пигментации кожи: появление трех и более гипопигментных пятен;
выраженная сухость кожных покровов, так называемая шагреневая кожа;
множественные новообразования на сетчатке (гемартомы);
туберсы на головном мозге на границе белого и серого вещества;
опухоль ЦНС;
гиганто-клеточная астроцитома;
рабдомиома (узел) сердца;
кистозная деструкция легочной ткани;
множественные новообразования на почках.

многочисленные углубления в эмали зубов;
полипы в кишечнике;
разрушение костной ткани (костные кисты);
фибромы полости рта;
доброкачественные опухоли (гамартомы) внутренних органов;
изменение цвета сетчатки глаза;
нарушение пигментации кожных покровов;
кисты в почках.

Для точного диагностирования туберозного склероза специалисту нужно подтверждение, как минимум двух первичных признаков или одного первичного признака и двух вторичных признаков.

У детей симптоматика следующая:

головокружение и замедленная речь;
временное ухудшение зрения, боль в глазах;
понижение мышечного тонуса;
дрожь конечностей (при поражении мозжечка);
недержание мочи (при сложном протекании болезни);
тошнота и рвота.

Поражение центральной нервной системы может проявляться по-разному. У пациента могут наблюдаться:

приступы судорог (встречаются уже на первом году жизни ребенка, больного туберозным склерозом);
изменение поведенческих реакций (аутизм, синдром гиперподвижности и дефицита внимания, агрессия и аутоагрессия);
нарушение интеллекта (умственная отсталость) — отмечается в 50% случаев (варьируется от умеренной до глубокой);
нарушение сна (бессонницы, снохождение, раннее пробуждение и пр.).

При поражении ЦНС на мозге появляются:

Корковые туберсы (единичные и множественные) — выступы над бороздами головного мозга. Наблюдаются у больных в 50% случаев;
Субэпендимарные узлы локализуются в желудочках головного мозга. В 10-15% случаев могут перерасти в гигантоклеточные астроцитомы. В этом случае у пациентов наблюдаются сильная головная боль, тошнота и рвота.

Данное заболевание довольно активно проявляет себя внешне. Так, у больного могут обнаруживаться следующие симптомы:

гипопигментные пятна — белые пятна на теле и ягодицах. Часто обнаруживаются с рождения, с возрастом их число растет;
ангиофибромы лица — розоватые узлы на щеках, носу и подбородке;
«шагреневая кожа» — желтоватая кожа с характерной поверхностью (похожа на цедру апельсина), локализуется обычно в пояснично-крестцовом отделе;
околоногтевые фибромы — красноватые узлы вокруг ногтя, обычно на ногах.
фиброзные бляшки — новообразования цвета кожи, немного шероховатые на ощупь; локализуются обычно на лбу;
белые пряди волос, ресниц и бровей (часто данный симптом списывается родителями на детский возраст, и ему не придается большого значения. Но если белые волосы сочетаются с другими симптомами ТС, стоит посетить врача).

У 50% пациентов наблюдаются офтальмологические симптомы, сложность заключается лишь в том, что их трудно обнаружить на ранних этапах. Проявляется заболевание на этом уровне в появлении доброкачественной опухоли (гамартома, нередко — множественных) сетчатки и зрительного нерва. Обычно опухоль локализуется рядом с оптическим диском.

Проявляет себя гамартома падением зрения, депигментацией радужки, отеком диска зрительного нерва, косоглазием, катарактой и пр.

Новообразования внутренних органов при ТС часто бывают множественными и поражают парные органы. Какое-то время течение болезни может быть бессимптомным. Чаще других при ТС поражаются следующие органы:

сердце (рабдомиома) — при внутриутробном развитии рабдомиомы — вероятна гибель плода. У маленьких детей о наличии рабдомиомы могут свидетельствовать тахикардия, аритмия, фибрилляция желудочков. У детей постарше симптомов вообще может не быть, а к 5-6-летнему возрасту рабдомиома может исчезнуть совсем);
легкие (кисты) поражаются уже в сознательном возрасте, обычно подростковом, приводит к дыхательной недостаточности;
почки (поликистоз) — симптом характерен для половины больных и выступает вторым, приводящим к смерти (после поражения ЦНС). Данная проблема обнаруживается обычно у больных после 30 лет;
печень (гамартома — доброкачественная опухоль, которая сопровождается одышкой, рвотой, дыхательной дисфункцией);
кишечник (полипы — доброкачественные новообразования на ножке, свисающие со стенок органа. Возможны приступы схваткообразных болей и кровотечение).

Два последних нарушения приводят также к образованию дефектов зубов (углубления на эмали).

Диагностика туберозного склероза

ТС довольно трудно диагностировать. Как уже говорилось выше, иногда заболевание может протекать бессимптомно. Так как болезнь проявляет себя в разных органах (от глаз до кишечника), необходимы будут совместные усилия нескольких специалистов и проведение обширного обследования. Для начала специалистами проводится опрос пациента, который обычно содержит следующие вопросы:

Какие симптомы?
Как давно они появились?
С какой частотой повторяются?
Были ли в семье случаи данного заболевания?

Невролог осматривает пациента с целью найти какие-либо неврологические патологии (приступы эпилепсии, расстройства интеллекта и пр.).

Дерматологический осмотр нацелен на нахождение бугорков на коже или признаков ее обесцвечивания.

Офтальмолог осматривает глазное дно, сетчатку, зрительный нерв.

Также проводятся следующие обследования:

Анализ крови на наличие повышенного уровня креатина, мочевины (наблюдается при поражении почек);
Анализ мочи на наличие крови в ней (также симптом нарушения работы почек);
Эхокардиография призвана показать бугорки на сердце;
ЭЭГ с пробами поможет зарегистрировать церебральную эпилептическую активность.
Чтобы оценить силу поражения ЦНС необходимо провести КТ и МРТ головного мозга. В случае туберозного склероза здесь будут видны бугорки на поверхности головного мозга, а также увеличение количества ликвора.
При подозрении на локализацию ТС в конкретном органе проводится УЗИ, КТ и МРТ этого органа или совокупности (например, УЗИ брюшной полости), при подозрении поражения кишечника проводится ректороманоскопия и колоноскопия. Диагностика офтальмологических поражений происходит путем проведения офтальмоскопии (осмотр глазного дна с целью оценки состояния сетчатки).
Генетическое обследование на наличие изменений в генах TSC1 и TSC2.

Полностью вылечиться от ТС на данный момент невозможно, так как заболевание является генетическим. Курс терапии призван прервать признаки болезни и улучшить общее состояние пациента.

Антиконвульсантная терапия является основной в лечении ТС, так как данное заболевание сопровождается частыми припадками эпилепсии, а степень олигофрении напрямую связана с частотой эпиприступов.

Врачами обычно назначаются препараты следующего рода:

Гипотензивные — призваны понизить давление;
Сердечно-сосудистые — в случае нарушения работы сердца;
Кортикостероиды, противосудорожные средства и антидепрессанты — для ликвидации приступов эпилепсии и пр.

Пациентам с ТС также важно правильно питаться: необходимо увеличить потребление жиров и уменьшить — белков и углеводов.

В случае тяжелого протекания болезни пациентам назначается операция (в зависимости от места локализации опухоли): удаляют опухоли в головном мозге, почках, органах ЖКТ и пр. Если опухоли множественные, нередко удаляется орган целиком. Бугорки на коже удаляют лазером или методом криодеструкции.

Для детей также необходима консультация психотерапевта для предупреждения олигофрении. Лечение в детском возрасте призвано устранить нервные судороги. При локализации опухолей в сердце или почках лечат сердечную и почечную недостаточность. Внутричерепные опухоли подлежат удалению, так как они провоцируют рост внутричерепного давления. Вовремя поставленный диагноз и грамотное лечение дает шансы ребенку прожить довольно долгую жизнь.

ТС — заболевание довольно опасное: диагностировать его трудно, вылечить практически невозможно, так еще и встречается ряд осложнений, а именно:

Гемианопсия — поражение зрительной системы. Человек с таким диагнозом видит мир будто наполовину;
Водянка головного мозга (гидроцефалия) опасна сильными головными болями, снижением слуха и зрения;
Почечная недостаточность ведет к задержке шлаков в организме, нарушению кислотно-щелочного баланса, сбоям в работе сердца;
Стойкая эпилепсия — это невозможность для пациента прийти в сознание даже на время между приступами. Эпилептический статус (затянувшийся приступ) может привести к летальному исходу.

ТС опасен целым рядом осложнений, каждое из которых, в свою очередь, требует отдельного лечения, именно поэтому так важно вовремя поставить правильный диагноз и приступить к лечению ТС.

Прогноз заболевания

Полностью данное заболевание устранить невозможно, но вот облегчить симптомы — вполне. Поэтому так важно диагностировать ТС на ранних этапах: возможно для борьбы с признаками еще будет достаточно традиционной терапии без хирургического вмешательства.

Поэтому при обнаружении ряда вышеописанных симптомов (особенно у детей) сразу необходимо проконсультироваться с врачом, сдать необходимые анализы и пройти обследование. Так как ТС — нарушение генетическое, то людям, в чьих семьях оно встречалось, на стадии планирования беременности рекомендуется консультация медицинского генетика.

Читайте также: