Участие половых гормонов в развитии и обострениях воспалительного процесса

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Рассмотрены дифференцированные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Установлено, что включение в лечебный комплекс торфяно-иловых грязей оказывает наиболее благоприятное влияние на гормоногенез у больных с нормальн

Level of sex and gonadotropic hormones in chronic inflammatory diseases of small pelvis organs in rehabilitation with pelotherapy

Differentiated approaches to treatment of chronic inflammatory diseases of small pelvis organs were considered. It was defined that inclusion of peat and sludge muds in the therapeutic complex has the most favourable influence on hormone genesis in patients with normal menstrual cycle, retained menstrual rhythm and insufficiency in lutein phase of the cycle.

Актуальность дифференцированного подхода к лечению хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в последнее время подчеркивается не только ростом частоты заболеваний, но и тяжестью происходящих нарушений со стороны нервной, эндокринной, иммунной, мочевыделительной и других систем организма [1, 2]. У 80-82% больных воспалительный процесс приводит к бесплодию, у 40-43% — вызывает расстройства менструального цикла, у 60% — нарушение сексуальной функции, которые нередко приводят к расстройствам психического, физического и репродуктивного здоровья, дезадаптации в семье, являются причиной временной или стойкой утраты трудоспособности, что обусловливает медицинский и социальный аспект данной проблемы [3]. Обязательным условием успешного лечения при хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ) является планируемая этапность и последовательность лечебно-реабилитационных мероприятий 5. Одним из компонентов медицинской реабилитации является использование грязей, обладающих совокупностью механического, термического, биологического и химического воздействий, но специфика лечебных грязей определяется в основном их физико-химическими особенностями (газовым и минеральным составом, pH среды, наличием различных микроэлементов, органических веществ) [7]. Целью исследования явилось изучение влияния реабилитационных мероприятий при ХВЗОМТ с использованием торфяно-иловых грязей по оценке показателей половых и гонадотропных гормонов.

Материалы и методы исследования

В комплекс реабилитационных мероприятий больных с ХВЗОМТ и наличием бесплодия мы включили применение торфяно-иловых грязей санатория «Варзи-Ятчи» Удмуртской Республики.

Лечебная торфяная грязь санатория «Варзи-Ятчи» по своим свойствам близка грязи курорта «Паланга» (Литва) и содержит натрий, калий, магний, кальций, алюминий, кремний, железо, титан, хлор, которые входят в состав сложных химических соединений: оксидов, сульфатов, карбонатов. Химическая формула грязи санатория «Варзи-Ятчи»:

Сероводородный хлоридно-натриевый рассол санатория «Варзи-Ятчи» по своим свойствам близок к минеральной воде Мацеста и содержит натрий, кальций, магний, калий, литий, серебро, титан, хлор, бром, йод и недиссоциированный сероводород, которые входят в состав сложных химических соединений: оксидов, сульфатов, карбонатов. Используется для лечебных ванн и разведения грязи.

Химическая формула хлоридно-натриевого рассола:

Обследование и лечение проводилось в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ, предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993 г.). Клиническая характеристика больных основывалась на Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ВОЗ, 1999).

Гормональные исследования проводились с учетом фаз менструального цикла до начала лечения и по его окончании (2-3 менструальный цикл). Оценивались уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола и прогестерона в ранней фолликулярной (6-8 дни менструального цикла) и в середине лютеиновой фазы цикла (20-21 дни) радиоиммунологическим методом в сыворотке крови, взятой из локтевой вены. Количественное определение концентрации гормонов проводилось с использованием стандартных тест-наборов фирм «Cea-Ire-Sorin» (Франция), «Immunotech» (Чехия) и «ХОП ИБОХ АН Беларуси» (Беларусь). Радиометрия проб осуществлялась на автоматическом счетчике «Mini-Gamma» с обработкой результатов исследования на компьютере «Data-Box» фирмы «LKB-Wallac». Концентрация ФСГ, ЛГ, пролактина выражалась в мМЕ/л, прогестерона — в нмоль/л, эстрадиола — в пг/мл.

Лечебный торф месторождения характеризуется высоким содержанием органических веществ: гуминовых кислот, гормоноподобных веществ, целлюлозы, фульвокислот. Но органический состав еще полностью не изучен.

Было обследовано 184 пациентки с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, поступавших на реабилитационное лечение в санаторий «Варзи-Ятчи» Удмуртской Республики.

Отбор пациенток в группу осуществлялся в соответствии с критериями.

Критерии включения в исследование:

1) наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза;
2) отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения с использованием грязелечения.

Критерии исключения из исследования:

1) общие противопоказания для назначения пелоидотерапии;
2) острые воспалительные заболевания женских половых органов и мочевыделительной системы;
3) обострение хронических воспалительных заболеваний женских половых органов;
4) гнойные процессы придатков матки;
5) гормональнозависимые заболевания женской половой сферы (миома матки, киста яичников, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия);
6) маточные кровотечения любой этиологии;
7) беременность;
8) стадия обострения любого соматического заболевания;
9) наличие оперативных вмешательств на матке (миомэктомия, гистерэктомия).

Все больные были распределены на две репрезентативные группы, получающие различные методы лечения: 1-я группа — 98 женщин, в комплексе лечения которых, помимо традиционной противовоспалительной и антибактериальной (по показаниям) терапии, применялось использование торфяно-иловых грязей. Параллельно была сформирована группа сравнения, в которую вошли 86 женщин, также страдавших ХВЗОМТ, которые получали традиционную терапию. Отбор больных осуществляли с помощью случайной и типологической выборок. При этом основное внимание уделяли однородности групп по возрасту, длительности и тяжести заболевания, идентичности его нозологических форм, то есть основным требованиям рандомизации при проведении клинических наблюдений.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении анамнеза жизни и развития заболевания были выявлены предикторы, которые приводят к возникновению ХВЗОМТ (табл.).

Оценка причин и факторов развития ХВЗОМТ указывает, что 69 (37,5 ± 4,2 на 100 обследованных) женщин связывают начало заболевания с недолеченным острым воспалительным процессом органов малого таза, 44 (21,9 ± 3,6 на 100 обследованных) считают, что заболевание связано со снижением иммунитета, 41 (22,3 ± 3,1 из 100 обследованных — с перенесенным искусственным абортом, 18 (9,8 ± 2,2 на 100 обследованных) — с использованием внутриматочной контрацепции, 12 (6,5 ± 1,9 на 100 обследованных) — с патологическими родами. Из них с переохлаждением — 21 (11,4 ± 2,4 на 100 обследованных), с вредными условиями труда — 6 (3,3 ± 1,3 на 100 обследованных), с плохой экологической обстановкой — 3 (1,6 ± 1,1 на 100 обследованных), с началом половой жизни — 7 (3,8 ± 1,4 на 100 обследованных), с тяжелым острым инфекционным заболеванием — 1 (0,5 ± 0,5 на 100 обследованных). Остальные 6 женщин (3,3 ± 1,3 на 100 обследованных) не смогли ответить на вопрос. Обращает внимание, что значительное число — 81 (44,0 ± 5,2 на 100 обследованных) пациенток указали на несколько факторов развития ХВЗОМТ.

У 129 пациенток (70,1%) имелись указания на наличие независимо от групп очагов экстрагенитальной инфекции. Каждая вторая пациентка страдала заболеваниями мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, хронический цистит) и заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, синдром раздраженной кишки, холецистит, хронический панкреатит, вирусный гепатит). Каждая третья — заболеваниями органов дыхания (хронический бронхит, хронический назофарингит), каждая десятая заболеваниями сердечно-сосудистой системы (врожденный порок сердца, нейроциркуляторная дистония, артериальная гипертензия).

Каждая вторая женщина в прошлом перенесла оперативное вмешательство. Количество операций на одну женщину составило от 1 до 3, в среднем 0,5 ± 0,2 операции. Из анамнеза, независимо от группы в структуре оперативных вмешательств, первое ранговое место занимала аппендэктомия, второе — кесарево сечение, третье поделили между собой тубэктомия по поводу внематочной беременности и удаление придатков с одной стороны.

У каждой конкретной пациентки в динамике менструального цикла оценивали влияние торфяно-иловых грязей в общем лечебном комплексе на уровень гонадотропных и половых гормонов по принципу «до» и «по окончании» действия в одно и то же время суток и в те же дни менструального цикла. Были исследованы уровни содержания указанных гормонов в крови женщин обеих групп: у 62 пациенток с нормальным 2-фазным менструальным циклом, у 76 пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы цикла и у 46 пациенток с монофазным циклом на фоне умеренной эстрогенной стимуляции.

Концентрация половых стероидных гормонов в крови у больных группы сравнения с сохраненным физиологическим менструальным циклом до начала лечения и после достоверно не изменялась (р > 0,05) (рис. 1).

В то же время, анализируя и сопоставляя реакцию яичников в аспекте стероидогенеза после влияния торфяно-иловых грязей, в комплексе лечения мы отмечаем существенную разницу. У больных группы наблюдения уровень эстрадиола как в первой с 60,2 ± 5,83 пг/мл до 89,7 ± 4,62 пг/мл, так и во второй с 82,8 ± 4,28 пг/мл до 148,42 ± 4,38 пг/мл фазах цикла повышается с достаточно высокой степенью достоверности, что для восстановления репродуктивной функции имеет особо важное значение (р > 0,01).

Оценивая содержание прогестерона в плазме крови у пациенток между группами, следует указать достоверное повышение его во второй фазе цикла после лечения в группе наблюдения — 38,8 ± 1,82 нмоль/л по отношению к группе сравнения 32,42 ± 1,62 нмоль/л (р < 0,05) (рис. 2).

В группе наблюдения отмечено более выраженная циклическая секреция гонадотропных гормонов, что проявлялось повышением уровня ФСГ и ЛГ на 6-8 дни цикла до 5,03 ± 0,44 нмоль/л и на 10-11 день до 10,68 ± 0,29 нмоль/л, что, как мы полагаем, отражает стимуляцию созревания фолликула и сохранение овуляторного циклического выброса ФСГ в среднем до 5,61 ± 0,24 нмоль/л, ЛГ — до 11,82 ± 0,27 нмоль/л.

У пациенток с исходной недостаточностью лютеиновой фазы цикла после комбинированного лечения с использованием торфяно-иловых грязей наблюдалось достоверное повышение среднего уровня прогестерона в первой и особенно во второй фазе менструального цикла. Уровень эстрадиола также достоверно повышался и более существенно (р < 0,001) в первую фазу менструального цикла.

В группе сравнения тенденция аналогичная, но повышение уровня прогестерона во второй фазе менструального цикла хотя и достоверно, но намного меньше, чем у больных группы наблюдения (в 2,5 раза).

В группе сравнения не наблюдается в среднем изменения концентрации ФСГ во второй фазе цикла независимо от проведенного лечения (первая фаза до лечения 7,82 ± 0,22, после лечения 7,52 ± 0,24 ммг/л; вторая фаза 6,84 ± 0,27 и 6,42 ± 0,32). В то время как у женщин группы наблюдения установлено достоверное снижение концентрации ФСГ во второй фазе цикла после комбинированного лечения в среднем до 5,58 ± 0,16 мМЕ/л (р < 0,01).

Аналогичные, но менее выраженные изменения происходили с концентрацией ЛГ. Наблюдалось снижение концентрации прогестерона во второй фазе менструального цикла у женщин группы наблюдения после лечения в среднем до 10,69 ± 0,32 мМЕ/л (до лечения 11,88 ± 0,30 мМЕ/л) (р < 0,05).

Следует указать, что у больных с ановуляторными циклами и нарушенным менструальным ритмом комплексное лечение с использованием торфяно-иловой грязи оказывает положительное действие на стероидогенез в яичниках, но в меньшей степени. По-видимому, это обусловлено более грубой дезорганизацией регуляции гормонального баланса у этого контингента женщин, чем при сохраненном менструальном ритме и недостаточности лютеиновой фазы цикла (рис. 5, 6).

Анализируя характер секреции пролактина, мы не нашли достоверных различий в группах женщин с различными нарушениями менструального цикла. Наблюдается тенденция к увеличению концентрации пролактина в плазме крови после комбинированного лечения с использованием торфяно-иловой грязи, но достоверных различий нет (р > 0,05).

Учитывая функциональные взаимоотношения дофаминергической регуляции с нейропептидным комплексом регуляции симпатоадреналовой системы, возможно, получены данные, отражающие своеобразное напряжение в структурах дофаминергической регуляции.

Важным, на наш взгляд, является тот факт, что колебания концентрации пролактина у обследуемых женщин не выходили за пределы физиологической нормы и в условиях применения торфяно-иловой грязи отражали классический вариант напряжения в системе гипоталамус-гипофиз, что можно оценить как положительный компонент комплексного лечения.

Таким образом, показаны особенности гормонального режима (половые, гонадотропные гормоны и пролактин) до и после завершения лечения больных с ХВЗОМТ. Установлено, что включение в лечебный комплекс торфяно-иловых грязей оказывает наиболее благоприятное влияние на гормоногенез у больных с нормальным менструальным циклом, сохраненным менструальным ритмом и недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Мы полагаем, что женщинам с ановуляторной дисфункцией яичников при дальнейшей реабилитации репродуктивного здоровья, по всей вероятности, придется включать гормональную коррекцию.

Мы также оценили возможное влияние торфяно-иловой грязи на некоторые лабораторные показатели, которые имеют определенное значение в качестве тестов контроля за активностью воспалительного процесса (С-реактивный белок, общий белок крови, лейкоциты, фибриноген, протромбиновый индекс, тромбоциты). При хроническом воспалительном заболевании вне обострения эти показатели, естественно, не имеют какого-либо определяющего значения, поэтому мы провели оценку возможности влияния торфяно-иловой грязи на лабораторные показатели, используемые врачом в повседневной практике. Значения анализируемых показателей до лечения у больных обеих групп колебались в пределах нижних границ общепринятых норм и достоверно между группами не отличались (р > 0,05). После окончания лечения у женщин группы наблюдения отмечалось достоверное повышение концентрации фибриногена, протромбинового индекса и тромбоцитов (р < 0,05). Мы расцениваем это как положительный факт потому, что повышение уровней всех трех показателей после лечения с включением торфяно-иловой грязи приблизило их к физиологическим у женщин репродуктивного возраста. В то время как у женщин группы сравнения после лечения все показатели остались по-прежнему на нижних границах нормы. Но ни в группе наблюдения, ни в группе сравнения в процессе лечения и после его завершения анализируемые показатели не выходили за пределы нормальных значений. Обращает внимание, что концентрация С-реактивного белка в обеих группах достоверно снизилась (р < 0,001) до нормальных показателей.

Выводы

Таким образом, ведущими предикторами хронизации ВЗОМТ являются недолеченный острый процесс, внутриматочные вмешательства (аборт, ВМК), снижение иммунитета, нередко их сочетание при высокой частоте коморбидности сопутствующей инфекционной патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и дыхательной системы. Для контроля за восстановлением соматического, репродуктивного, психоэмоционального здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза рекомендуется использовать оценку содержания половых и гонадотропных гормонов в крови, состояния общего и местного иммунитета, результатов ультразвукового исследования и допплерометрии органов малого таза, качества жизни и психоэмоционального состояния.

Литература

Гомберг М. А. Ведение пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Гинекология. 2013. Т. 15. № 6. С. 46-49.
Дубчак А. Е., Милевский А. В., Довгань Е. Н. Неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин // Здоровье женщины. 2013. № 2. С. 51-55.
Зароченцева Н. В., Аршакян А. К., Меньшикова Н. С. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (обзор литературы) // Гинекология. 2013. Т. 15. № 4. С. 65-69.
Мурашко А. В., Мурашко А. А. Современные подходы к терапии ВЗОМТ // Медицинский совет. 2014. № 9. С. 103-105.
Пестрикова Т. Ю., Юрасов И. В., Юрасова Е. А., Ковалева Т. Д. Выбор рациональной тактики лечения хронических форм воспалительных заболеваний органов малого таза // Фарматека. 2014. № 4 (277). С. 54-57.
Трухан Д. И., Тарасова Л. В. Рациональный подход к терапии воспалительных заболеваний органов малого таза // Consilium Medicum. 2014. Т. 16. № 6. С. 61-65.
Гордон К. В., Автомеенко С. М. Влияние этапного применения природных и преформированных физических лечебных факторов на клиническое течение и исходы беременности у женщин с высоким риском акушерской и перинатальной патологии // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. № 1. С. 60-62.

Ф. К. Тетелютина 1 , доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Широбокова
Л. П. Аветян
Р. Ш. Калимулин
Р. Д. Ахмедьянова

ФГБОУ ВО ИГМА МЗ РФ, Ижевск

Уровень половых и гонадотропных гормонов при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза при реабилитации с использованием пелоидотерапии/ Ф. К. Тетелютина, Л. М. Широбокова, Л. П. Аветян, Р. Ш. Калимулин, Р. Д. Ахмедьянова

Участие половых гормонов в развитии и обострениях воспалительного процесса

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

Кафедра гериатрической стоматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Роль половых гормонов в патогенезе хронического генерализованного пародонтита (обзор литературы)

Журнал: Российская стоматология. 2014;7(1): 3‑7

Янушевич О.О., Сырбу О.Н. Роль половых гормонов в патогенезе хронического генерализованного пародонтита (обзор литературы). Российская стоматология. 2014;7(1):3‑7.
Yanushevich OO, Syrbu ON. The role of sex hormones in pathogenesis of chronic generalized periodontitis (a review of the literature). Russian Stomatology. 2014;7(1):3‑7. (In Russ.).

Давно известно, что половые гормоны оказывают влияние на течение пародонтита, метаболизм костной ткани и заживление ран. Цель этой обзорной статьи — выявление связи между половыми гормонами и пародонтитом, а также анализ влияния половых гормонов на пародонт в разные периоды жизни. Из изученных публикаций следует, что половые гормоны играют ключевую роль в прогрессировании заболеваний пародонта и заживлении его ран. Более того, эти эффекты представляется возможным дифференцировать по полу, а также периоду жизни пациента. Влияние дефицита половых гормонов может быть минимизировано при помощи профессиональной гигиены полости рта и заместительной гормональной терапии.

Гормоны являются специфическими регуляторными молекулами, которые определяют размножение, рост и развитие организма, поддержание его внутренней среды, а также производство, использование и хранение энергии [12]. Гормоны ответственны как за физиологические, так, при определенных условиях, и патологические изменения почти во всех типах тканей тела.

Целевые рецепторы для воздействия ряда гормонов, таких как андрогены, эстрогены, прогестерон, были обнаружены в тканях пародонта [21]. Следовательно, системный дисбаланс эндокринной системы играет важную роль в патогенезе заболеваний пародонта.

Стероидные половые гормоны, такие как эстроген и эстрадиол, влияют на минеральный обмен в костной ткани. Среди других гормонов, ответственных за обмен веществ в костной ткани — прогестерон, тестостерон и дигидротестостерон (ДНТ), андростендион, дигидроэпиандростендион, а также и половой гормон связывающий глобулин [23]. Среди перечисленных гормонов эстрогены, прогестерон и тестостерон в наибольшей степени связаны с патогенезом заболеваний пародонта.

Эстроген и прогестерон отвечают за физиологические изменения в организме женщины на определенных специфических этапах ее жизни, начиная с периода полового созревания. Эстроген вызывает некоторые характерные для пубертатного периода изменения, а прогестерон действует синергически с эстрогеном в области формирования менструального цикла, а также подавляет секрецию фолликулостимулирующего гормона передней доли гипофиза [23]. Оба гормона также способствуют анаболизму белка и росту организма [24, 25]. Оба гормона оказывают воздействие на различные органы и системы, включая полость рта [17, 20, 25]. В частности, эстрогены могут влиять на дифференцировку клеток многослойного чешуйчатого эпителия, а также синтез и поддержание коллагеновых волокон [28]. Рецепторы к эстрогену, найденные в остеобластоподобных клетках, обеспечивают механизм прямого воздействия на костную ткань [8, 26, 27]. Эти рецепторы также расположены в периостальных фибробластах и фибробластах собственной пластинки [15] и периодонтальной связки (PDL), обеспечивая прямое действие половых гормонов на различные ткани пародонта. Клинически у пациентов с достаточным уровнем эстрогена в крови отмечено отсутствие воспалительных изменений пародонта при более высоком уровне зубного налета, в сравнении с пациентами со сниженным уровнем эстрогена [24]. Таким образом, активность медиаторов воспаления может тормозиться достаточным уровнем эстрогена, это может быть связано с участием эстрадиола и прогестерона в продукции простагландинов (ПГ).

Снижение секреции эстрогенов у женщин приводит к нарушению факторов, определяющих состояние эндотелия кровеносных сосудов. Есть основания предполагать, что важным моментом запуска воспалительно-дистрофического процесса в пародонте является поражение гистогематического барьера в его тканях, прежде всего эндотелиальной выстилки микрососудов. Именно эндотелий первым реагирует при воспалении, ишемии и дистрофии. При развитии воспаления в пародонте у женщин с гипоэстрогенемией в эндотелиальных клетках происходит набухание и вакуолизация митохондрий с переходом в гигантские, изогнутые формы, что является признаком их защитной реакции от лизиса. При средней и тяжелой степени хронического пародонтита довольно часто отмечается наличие тромбоцитов в просвете капилляров, истончение, а в некоторых случаях и прерывистость базальной мембраны [1, 4, 5].

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что нормальный уровень циркулирующего в крови эстрогена имеет важное значение для защиты пародонта. В ряде исследований выявлены следующие виды влияния эстрогенов на пародонт:

— ингибируют высвобождение провоспалительных цитокинов клетками мозга человека;

— уменьшают уровень Т-клеточного воспаления;

— подавляют синтез лейкоцитов в костном мозге;

— ингибируют хемотаксис полиморфно-ядерных нейтрофилов (ПМН);

— стимулируют фагоцитоз ПМН [11, 15, 20, 21, 25].

Прогестерон — другой половой гормон, который оказывает непосредственное влияние на пародонт. Экспериментальные, эпидемиологические и клинические данные показали, что прогестерон активно участвует в костном метаболизме и может играть важную роль в процессах костной резорбции и формирования кости [8, 9, 18, 19]. Отмечено, что прогестерон может оказывать свое действие непосредственно на кости, воздействуя на рецепторы остеобластов или, косвенно, конкурентно влияя на рецепторы глюкокортикоидов [21, 23]. Установлены следующие эффекты воздействия прогестерона на пародонт:

— увеличение производства ПГ;

— увеличение содержания полиморфно-ядерных лейкоцитов и ПГЕ2 в десневой жидкости [29];

— редуцирование противовоспалительного действия глюкокортикоидов;

— влияние на синтез коллагена и других белков;

— изменение метаболизма фибробластов PDL;

— увеличение проницаемости сосудов [1, 4, 9, 12, 16, 23—25].

Андрогены — гормоны, ответственные за маскулинизацию. Тестостерон может быть произведен и в коре надпочечников, однако тестостерон, синтезированный в яичках, является наиболее активной формой. Его секреция регулируется АКТГ и гонадотропными гормонами гипофиза. Андроген коры надпочечников — андростендион — превращается в тестостерон и эстрогены и представляет собой важный источник эстрогенов у мужчин, а также у женщин в постменопаузе. Специфические рецепторы к этому гормону были выявлены в пародонтальной ткани [25]. Известно, что количество рецепторов в фибробластах имеет тенденцию к увеличению при воспалительном процессе в деснах. Считается, что увеличение матричного синтеза в пародонтальной ткани происходит под влиянием тестостерона [34]. Тестостерон также принимает участие в костном метаболизме, играя важную роль в поддержании костной массы [33].

Весьма эффективным способом изучения влияния андрогенов на костный метаболизм является оценка наличия биохимических маркеров костной реконструкции в костной ткани под воздействием этих гормонов. Одним из маркеров ремоделирования костной ткани, который используется для этой цели, является остеопротегерин (OPG), который ингибирует образование и активацию остеокластов путем нейтрализации их родственного лиганда [26, 27]. Воздействие OPG выражается в снижении потери плотности костной ткани, наблюдаемом при прогрессировании заболеваний пародонта. Обнаружено, что сывороточная концентрация OPG значительно увеличивается с возрастом и положительно коррелирует с величиной индексов свободного тестостерона и эстрадиола [26]. Итак, наблюдаются следующие варианты воздействия андрогенов на пародонт:

— стимулируют матрицу синтеза остеобластов и фибробластов пародонтальной связки;

— стимулируют пролиферацию и дифференцировку остеобластов;

— снижают продукцию интерлейкина (IL-6) при воспалении;

— подавляют секрецию ПГ;

— повышают концентрацию OPG [2, 15, 20, 21, 23—26].

В результате проведенных исследований установлено, что возраст, а также высокая концентрация андрогенов и эстрогенов стимулируют синтез OPG, тогда как паратгормон снижает концентрацию OPG в сыворотке крови мужчин [26]. Эти данные позволяют предположить, что OPG является важным паракринным медиатором костного метаболизма у пожилых мужчин, и подчеркивают роль андрогенов в гомеостазе костной ткани у мужчин. Исследования также показали, что функции этих гормонов регулируются в пародонте, посредством стимулирующего воздействия различных факторов роста на синтез ДHT. М. Soory и соавт. [24, 25] обнаружили значительную стимуляцию синтеза ДHT инсулиноподобным фактором роста в тканях десен и культивируемых фибробластах. Этот факт позволяет представить возможный механизм развития санирующих воспалительных изменений в пародонте посредством метаболизма андрогенов. Те же авторы позже исследовали действие IL-1 на метаболизм андрогенов в тканях десны человека с признаками хронического воспаления и PDL. При воздействии IL-1 наблюдалось двукратное увеличение синтеза DHT и 3,5-кратное увеличение образования 4-андростендиона в десневой ткани; в PDL отмечено 9-кратное увеличение синтеза DHT и 6-кратное увеличение синтеза 4-андростендиона. Наблюдавшееся преобладание метаболического потенциала PDL по сравнению с тканями десны под воздействием IL-1 отражает механизм биохимических процессов при воспалительных заболеваниях пародонта [25]. Андрогены также взаимодействуют с другими важными медиаторами воспаления, в частности с IL-6. Этот цитокин играет важную роль в возникновении тканевых повреждений при заболеваниях пародонта и секретируется клетками многих типов, в том числе фибробластами ротовой полости. В 1998 г. Е. Orwoll и соавт. [23] исследовали степень влияния ДHT на экспрессию и регулирование синтеза IL-6 в фибробластах десны. Проведя исследование иммуноферментного анализа, они отметили, что увеличение концентрации ДHT ведет к прогрессивному снижению синтеза IL-6 в клетках десен как у здоровых людей, так и у пациентов с воспалением и гиперплазией десен [23].

В целом, андрогены могут защищать ткани пародонта посредством положительного анаболического действия на их клетки, отрицательного воздействия на присутствие и концентрацию медиаторов воспаления, а также ингибирующего действия на функции остеокластов.

Несколько факторов могут повлиять на степень и характер воздействия половых гормонов на пародонт. К ним относятся пол, возраст и гормональные препараты.

Вполне понятно, что пол играет важную роль в изменении плотности костной ткани скелета человека. Известно также, что женщины гораздо чаще, чем мужчины страдают от остеопороза. Е. Lau и соавт. [31] сообщили, что женщины составляют 80% среди пациентов с остеопорозом, что коррелирует с более высокой частотой переломов бедра у женщин, которые также чаще подвержены гормональному дисбалансу в течение всей жизни. Системные сдвиги метаболизма, обусловленные гипоэстрогенемией, непосредственно влияют на пульпу зуба, на ткани пародонта, способствуют развитию остеопороза во всем скелете, в том числе и в костной ткани челюстей. Причем при гипоэстрогенемии потеря губчатой субстанции кости челюстей происходит быстрее, а затем развивается более медленная потеря кортикальной костной ткани, что более характерно для возрастных изменений. Кроме того, при изучении влияния пола на заболевания пародонта было установлено, что женщины болеют чаще, чем мужчины [6, 7, 10, 22], при этом многие авторы представили противоречивые данные [6, 10, 13, 18, 22]. Это несоответствие, по-видимому, связано с тем фактом, что женщины более склонны обращаться за стоматологической помощью, чем мужчины [10, 22]. В наблюдении, которое подтверждает этот постулат, у мужчин и женщин отмечено наличие одинакового качественного и количественного состава поддесневых бактерий, которые являются наиболее важным фактором риска развития заболеваний пародонта [2—4, 30]. При исследовании роли половых гормонов в процессе заживления ран возникает вопрос об их влиянии на этот процесс у мужчин и женщин в силу очевидного различия качественного и количественного состава половых гормонов. Что касается анатомических различий пародонта между полами, при сравнении формы и высоты остаточного альвеолярного отростка была обнаружена более низкая высота остаточного гребня у женщин в сравнении с мужчинами [14].

Это может быть связано с уменьшением количества циркулирующих эстрогенов у женщин в период менопаузы, что влечет за собой потерю высоты альвеолярной кости, а также снижение плотности костной ткани [18]. Указанные эффекты у женщин коррелируют именно с концентрацией гормонов, а не с повышенной восприимчивостью пародонтальных тканей, поскольку доказано, что у мужчин и женщин в тканях пародонта, как правило, имеется одинаковое количество рецепторов к половым гормонам [25].

Биологические изменения в тканях пародонта в зависимости от возрастных особенностей продукции половых гормонов более характерны для женщин. На самом деле, половое созревание, менструальный цикл, беременность, менопауза, а также использование оральных контрацептивов предопределяют большую склонность женщин к дисбалансу гормонов, чем обусловлено значительно большее количество проведенных у женщин исследований.

В среднем менопауза у женщин европейской расы наступает в возрасте 45—50 лет, таким образом 30—40% всей жизни современной женщины приходится на климактерический период [15, 21]. Большинство периодов гормональной перестройки организма является нормальным физиологическим процессом, однако изменение или колебания уровня эстрогенов может привести к ухудшению самочувствия и снижению качества жизни [4, 24]. Эстрогены оказывают непосредственное влияние на различные органы и системы организма. Рецепторы гормонов обнаружены в костной ткани, клетках головного мозга, сердечной мышце, в базальном слое эпителия и соединительной ткани десны и в других тканях полости рта, включая сосуды [17, 23, 25]. Эстрогены воздействуют на клеточную пролиферацию, дифференцировку, кератинизацию десневого эпителия. Колебания уровня половых гормонов во время менопаузы считаются факторами как воспалительных изменений в десне, так и дистрофии, гипертрофии и атрофии. Важно, однако, отметить, что эти колебания негативно влияют на состояние здоровья у мужчин [23]. Явления остеопороза, наблюдающееся у женщин в пре- и менопаузе и, реже, у мужчин пожилого и старческого возраста, оказывают следующие воздействия на состояние пародонта:

— плохое заживление ран;

— пониженное содержание костного минерала в челюстях;

— увеличение частоты пародонтоза и выпадения зубов [2, 15, 20, 21, 23—25].

У женщин в пременопаузе основной циркулирующий в крови эстроген — 17β-эстрадиол [23, 30]. По мере приближения периода менопаузы уровень эстрогена у женщин начинает снижаться в основном в конце фолликулярной и лютеиновой фаз менструального цикла. Постепенно уровень циркулирующих в крови эстрогенов уменьшается, а концентрации фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов возрастают. Следовательно, эффекты эстрогена, перечисленные выше, уменьшается, соответственно снижается противовоспалительное действие этого гормона на пародонт [2, 4, 25].

Прогестерон — другой половой гормон, который играет важную роль в костном метаболизме во время пре- и постменопаузы [22]. Считается, что недостаточность функции яичников и связанные с этим изменения, а вовсе не возраст, являются преобладающей причиной потери костной массы в течение первых двух десятилетий после менопаузы [25]. Проведенные исследования показали, что прогестерон может конкурировать с глюкокортикоидами за рецепторы остеобластов и, таким образом, ингибировать индуцированный глюкокортикоидами остеопороз.

Менопауза также влияет на концентрацию циркулирующих в крови андрогенов. До менопаузы 50% циркулирующего андростендиона является производным яичников и 50% — надпочечников. С угасанием функции яичников концентрация циркулирующих андрогенов снижается примерно на 50%. Было высказано предположение, что периферийные превращения андрогенов в эстрогены могут быть основным фактором защиты костей [32], поскольку, как уже упоминалось ранее, эстрогены оказывают ингибирующее действие на остеокласты. Также установлена положительная корреляция высокой концентрации тестостерона с плотностью костей, что подтверждается низким уровнем данного андрогена у пациентов с остеопорозом [18, 26].

Таким образом, половые гормоны оказывают серьезное влияние на возникновение, течение и прогрессирование заболеваний пародонта, а также заживление ран полости рта. Характер и степень воздействия гормонов зависят от пола, возраста и периода жизни пациента. Очевидно, что не все пациенты одинаково реагируют на одну и ту же концентрацию половых гормонов в крови. Следует отметить, что отрицательное влияние снижения концентрации половых гормонов на заболевания пародонта может быть минимизировано высоким уровнем гигиены полости рта и заместительной гормональной терапией.

Несмотря на достаточно большое количество исследований, посвященных данной тематике, истинный механизм воздействия половых гормонов на течение заболеваний пародонта еще предстоит выяснить.

В статье обсуждаются вопросы влияния половых гормонов на различия в восприятии боли

Для цитирования. Данилов А.Б., Ильясов Р.Р. Влияние половых гормонов на различия в восприятии боли // РМЖ. Болевой синдром. 2015. С. 3-6.

На данный момент все чаще изучаются половые различия в восприятии боли. Получены данные, безусловно, позволяющие утверждать способность половых гормонов менять степень восприятия боли у мужчин и женщин, однако в клинической практике это практически не применяется. Известно, что половые гормоны могут воздействовать на обработку ноцицептивного сигнала на многих уровнях нервной системы человека: как на центральном, так и на периферическом. Абсолютная концентрация половых гормонов, а также колебание их уровня в крови обусловливают возможность возникновения противоположных эффектов: проноцицептивных или антиноцицептивных. Несомненным фактом является возникновение проноцицептивных эффектов в результате дефицита секреции половых гормонов (в женском или мужском организме), т. к. неоднократно отмечено, что низкий уровень половых гормонов соответствуют более высокому уровню боли. Данные закономерности все еще остаются сложными для описания, т. к. боль является динамическим феноменом, зависящим от влияния различных возбуждающих и ингибиторных механизмов контроля. Интересна для изучения возможность половых гормонов (тестостерона и прогестерона) помимо основных эффектов обеспечивать антиноцицептивный эффект. Для полноценного понимания роли половых гормонов в восприятии боли необходима оценка 3 важных составляющих - уровней тестостерона, прогестерона и эстрогенов.

Скелетно-мышечная боль
Фибромиалгия
Фибромиалгия - это одно из многих заболеваний, сопровождаемых ХНБ, которое, как правило, преимущественно возникает у женщин и чаще в период репродуктивного возраста. Характеризуется локальной болезненностью и скованностью в мышцах, которые распространяются по всему телу, а также повышенной мышечной утомляемостью, которая часто усиливается на фоне проведения упражнений. Мышечные боли в данном случае изменчивы по интенсивности и связаны с генерализованными проявлениями повышенной чувствительности к боли. Фибромиалгия обычно сопровождается другими болевыми синдромами, например, ДВНЧС, хронической болью в шее и спине, головными болями при мигрени [4]. Исследования показывают, что женщины, страдающие фибромиалгией в менопаузе (когда уровень тестостерона снижается), имеют больше показателей боли, чем в пременопаузе. У женщин с регулярным МЦ боль, связанная с фибромиалгией, чаще отмечается в предменструальном периоде (период сниженного уровня прогестерона), чем в постменструальном и нередко сопровождается масталгией. Это отличает их от женщин, использующих оральные контрацептивы (ОК) или перенесших аборт, не имеющих различия в тяжести боли.

Ревматоидный артрит
РА - это хроническое системное аутоиммунное заболевание, которое приводит к выраженному воспалению суставов и боли. Распространенность РА составляет у взрослых 0,5-1%, женщины страдают от этого расстройства в 2-4 раза чаще, чем мужчины. При РА, как правило, поражаются суставы пальцев, запястья, и в конечном итоге в них происходят необратимые изменения. Считают, что боль при РА возникает в результате увеличения давления на суставы, приводит к выраженным отекам в области суставов. Однако существуют данные о роли гормонов яичников в патогенезе и степени выраженности боли при РА. Исследования показывают, что выраженность боли при РА меняется в зависимости от фазы МЦ, хотя нет консенсуса относительно того, какая фаза МЦ связана с большим количеством болевых симптомов. У женщин пик заболеваемости РА приходится на 4-е десятилетие, что предполагает снижение уровня женских половых гормонов, которое способствует его развитию: снижение уровня эстрогенов приводит к уменьшению выработки синовиальной жидкости в суставах. У мужчин РА отмечается чаще на фоне дефицита веса, что соответствует дефициту тестостерона. Последние исследования подтверждают, что гормональные изменения предшествуют началу РА и влияют на фенотип болезни. Опубликованы данные, свидетельствующие, что снижение уровня тестостерона является предиктором серонегативного РА [5].

Хроническая боль в спине и конечностях
Изучение изменения выраженности СМБ в различных областях (например, в шее, плече, спине, суставах) в зависимости от гормонального статуса установило, что интенсивность боли у женщин больше в менструальную фазу, чем в середине МЦ и овуляторную фазу, что предполагает большую болевую чувствительность при низких уровнях эстрогенов. Согласно большинству исследований СМБ, можно сделать вывод, что выраженность боли у женщин варьирует в течение всего МЦ и усиливается на фоне снижения уровня эстрогена, а также прогестерона и тестостерона в крови [6].
Мужчины также часто предъявляют жалобы на диффузную СМБ. Существуют данные, демонстрирующие низкий уровень тестостерона у таких пациентов. Однако на данный момент нет публикаций о проспективных исследованиях, оценивающих более четко потенциальную связь у мужчин диффузной СМБ и концентрации тестостерона, а также описывающих потенциально эффективную терапию тестостероном у таких пациентов.

Мигрень
Диагноз мигренозной головной боли актуален в течение всего репродуктивного периода у женщины. Возникновение болевого приступа наиболее вероятно на фоне колебания уровня гормонов яичников [7]. Известно, что некоторые мигренозные головные боли синхронны с различными фазами МЦ. Выделяют несколько вариантов мигрени, в т. ч. в зависимости от времени появления приступов головной боли (в перименструальный период или в другие фазы МЦ). При их изучении показано, что приступы мигрени более распространены за 2 дня перед менструацией и в 2 дня после нее, и что приступы, связанные с менструацией, протекают тяжелее, чем возникающие в другие фазы цикла. Это так называемая менструальная мигрень, которая связана со значительно большим периодом нетрудоспособности и менее чувствительна к негормональной терапии (β-блокаторами, антагонистами кальция, антидепрессантами, противоэпилептическими препаратами и т. д.) по сравнению с приступами, возникающими вне периода менструации [7].
Исследования различных типов мигрени поддерживают идею о том, что гормоны яичников опосредованно регулируют характеристики мигренозной головной боли, особенно в случае мигрени без ауры, которая более распространена среди женщин с нормальным циклом, и что симптомы, как правило, меняются с изменением уровня эстрогенов. Утверждение, что головные боли связаны с колебанием уровня гормонов, а не с их абсолютными уровнями, подтверждается исследованиями, в которых принимают участие беременные женщины или принимающие ОК, т. е. женщины с постоянным уровнем эстрогена в крови. Если уровни эстрогена не меняются, то частота и интенсивность головных болей незначительна, что представляет убедительные доказательства того, что гормоны яичников, их уровни и колебания этих уровней влияют на возникновение приступов мигрени.

Дисфункция
височно-нижнечелюстного сустава
Синдром ДВНЧС включает группу симптомов, главный из которых - боль в мышцах челюсти и/или височном суставе при пальпации и во время функционирования (например, жевания, открывания рта, разговора). Многие пациенты с ДВНЧС также страдают болями в мышцах шеи и головной болью (особенно хронической головной болью напряжения). Многие эпидемиологические исследования выявили, что распространенность ДВНЧС выше среди женщин и наиболее высока у пациенток репродуктивного возраста [8]. Пик заболеваемости приходится на 3-4-е десятилетия жизни, а затем снижается до уровня, сравнимого с таковым у мужчин. Это показывает, что увеличение распространенности данного расстройства у женщин может быть связано с уровнем женских половых гормонов. В частности, считается, что нарушения МЦ, связанные с колебаниями уровней половых гормонов (как эстрогенов, так и прогестерона), которые начинаются в период полового созревания, соответствуют увеличению интенсивности боли в мышцах челюсти у женщин с ДВНЧС.
Изучение связи ДВНЧС и гормонов яичников у женщин с регулярным циклом показало изменение выраженности показателей боли в течение всего дня, максимальный уровень боли отмечался во время месячных. Данные исследований, в которых проводилось сравнение с женщинами, принимающими ОК, были противоречивыми, что, вероятно, связано с разными комбинациями эстрогенов и гестагенов в ОК. В одном исследовании отмечена большая вариабельность тяжести боли у женщин с естественным циклом в сравнении с принимающими ОК, что может быть связано с минимизацией эффектов гормональных колебаний на пороге боли. Другое исследование показало более частое возникновение боли во время менструации как у женщин с регулярным циклом, так и у принимающих ОК, что может быть обусловлено эффектами низких уровней эстрогенов. В исследовании, в котором измеряли порог боли от давления (ПБД) для определения изменений экспериментально индуцированной болевой чувствительности, ПБД был наиболее высоким во время фолликулярной и лютеиновой фаз и наиболее низким - в перименструальный период [8], что позволяет сделать следующий вывод: боль является наибольшей, когда уровни эстрогена наиболее низкие. Исследование оценки влияния заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в климактерическом периоде у женщин на боль при ДВНЧС показало, что получавшие ЗГТ испытывали более выраженную боль при ДВНЧС, чем не получавшие ЗГТ. Таким образом, можно утверждать, что существуют различия между эндогенными и экзогенными гормональными воздействиями на состояния, сопровождаемые ХНБ [8]. Взятые вместе, эти исследования демонстрируют следующую модель боли при ДВНЧС, сходную с другими состояниями, сопровождаемыми ХНБ: чувствительность к боли меняется в течение всего МЦ, с наиболее низкими порогами и наибольшей чувствительностью при низких уровнях эстрогена.

Хроническая тазовая боль
ХТБ, как и другие заболевания, сопровождаемые ХНБ, более распространена среди женщин старшего репродуктивного возраста и в постменопаузе [9]. Однако корреляция фаз МЦ и ХТБ остается спорной, отчасти в связи с разными вариантами ее определения. Согласно одному определению, это «непериодические боли продолжительностью не менее 6 мес., локализованные в области таза, передней брюшной стенки, на уровне или ниже пупка, поясницы и ягодиц» [9], согласно другому, это «непрерывная или интермиттирующая боль в нижней части живота, продолжительностью по крайней мере 6 мес. и не связанная только с менструальным периодом или половым актом». Необходимо отметить, что существует заметное сходство заболеваний, которые могут привести к ХТБ (например, эндометриоз, интерстициальный цистит, СРК), это создает трудности в точном выявлении причинного фактора.

Синдром раздраженного кишечника
Существуют данные о большой распространенности СРК среди женщин. Среди мужчин после 50 лет СРК распространен так же часто, как среди женщин. СРК - это часто встречающаяся негинекологическая причина ХТБ (до 60% всех обращений) [9]. СРК характеризуется изменениями в ритме дефекации и повышенной висцеральной чувствительностью [9]. У женщин с СРК отмечаются более частый и жидкий стул, а также спастические боли в животе и вздутие живота при приближении менструации, что свидетельствует о возможной связи между симптомами СРК и МЦ [9]. В клинических исследованиях, изучавших разницу в симптомах расстройств ЖКТ у женщин с СРК, сообщается о большей боли в животе и вздутии живота во время менструации, чем в другие фазы МЦ. В других исследованиях, сравнивавших разницу выраженности симптоматики при болезни Крона, язвенном колите и СРК во время МЦ, обнаружено, что у пациентов наблюдалась более интенсивная боль в животе во время предменструальной фазы по сравнению с контролем. Также существуют исследования, в которые не отмечаются какие-либо различия в уровне боли при СРК в течение всего МЦ.
Таким образом, как и в случае с другими исследованиями заболеваний, сопровождаемых ХНБ, несмотря на противоречивые результаты, указывается на роль гормонов яичников в модуляции абдоминальной симптоматики при СРК, которая в основном более выражена в перименструальный период, т. е. в период сниженного уровня эстрогена.
В некоторых исследованиях, изучавших связь СРК и половых гормонов, обсуждалась возможность защитного действия мужских половых гормонов. Показана обратно пропорциональная связь выраженности симптоматики СРК у мужчин с уровнем свободного тестостерона в сыворотке крови, что указывает на потенциальное защитное действие мужских половых гормонов.
Необходимо отметить, что состояния, сопровождаемые ХНБ, редко встречаются отдельно. Возможно, более уместно говорить о хронической боли как о совокупности состояний. У 70% больных с фибромиалгией возможна сопутствующая орофациальная боль. Исходя из этого, предполагается, что фибромиалгия (генерализованная) и орофациальная (локализованная) боль могут быть разновидностью одной проблемы. ХТБ, как сообщалось, также может дополняться другими заболеваниями, сопровождаемыми ХНБ. Во многих исследованиях отмечено, что такое дублирование заболеваний, сопровождаемых болью, затрудняет адекватное лечение хронических болевых состояний. У пациентов с некоторыми типами заболеваний, сопровождаемых ХНБ, возникновение одного вида боли может способствовать уменьшению болевых ощущений, связанных с другим заболеванием, что возможно благодаря исходящему тормозному контролю боли. При не чувствительных к уровню овариальных гормонов заболеваниях действительный уровень боли (при восприимчивых к овариальным гормонам заболеваниях) может либо не определяться, либо занижаться. Таким образом, в клинической практике при лечении боли следует принимать во внимание сопутствующие заболевания.

Ожирение
Ожирение усугубляет боль как у мужчин, так и у женщин, поскольку влияет на секрецию и половых гормонов, и цитокинов, медиаторов воспаления, играющих важную роль в развитии боли и гипералгезии. В пожилом возрасте организм менее способен тормозить секрецию цитокинов, отмечается наличие провоспалительного статуса. Имеются данные о наличии связи между снижением уровня тестостерона и усилением провоспалительного статуса у мужчин, т. к. андрогены подавляют экспрессию и освобождение цитокинов и хемокинов [10].
Различные концентрации половых гормонов у мужчин и женщин считают важными факторами, способствующими половым различиям в липопротеиновом профиле [10]. Эпидемиологические данные позволяют предположить, что уровни тестостерона обратно пропорциональны уровням общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, так же как и то, что уровень тестостерона у мужчины имеет сложную и противоречивую связь с уровнем липопротеинов высокой плотности и уровнем риска сердечно-сосудистых заболеваний [10]. Ожирение, особенно висцеральные излишки жира, связано с инсулинорезистентностью, гипергликемией, атерогенной дислипидемией и гипертензией, а также протромботическим и провоспалительным статусом. Клетки висцерального жира секретируют большое количество цитокинов, которые нарушают тестикулярный стероидогенез. Есть основания полагать, что ожирение является существенным фактором снижения уровня циркулирующего тестостерона. Кроме того, в белой жировой ткани, найденной в больших количествах у тучных мужчин, отмечаются повышенная активность ароматазы и выделение гормонов жировой ткани - адипокинов. Таким образом, ожирение является дополнительным немаловажным фактором, способствующим нарушению баланса половых гормонов в организме мужчины, и приводит к увеличению частоты возникновения различных болевых синдромов на фоне усиления провоспалительного статуса. Андрогенная терапия, в т. ч. терапия тестостероном, должна приводить к снижению уровня провоспалительных факторов и повышению уровня противовоспалительных цитокинов [10], что следует учитывать в клинической практике при лечении боли. Также необходимы дальнейшие исследования влияния ожирения на уровень провоспалительных факторов у женщин.

Выводы
Большинство исследований описывают взаимосвязь между уровнем половых гормонов в крови и восприятием боли у мужчин и женщин. Отмечено более выраженное восприятие боли у женщин. Частота развития патологий, сопровождаемых ХНБ, также выше в женской популяции. Клинической моделью влияния уровня половых гормонов в крови на уровень боли у женщин является МЦ. Подавляющее большинство хронических болевых синдромов (мигрень, боль при ДВНЧС, СМБ и ХТБ) имеют одинаковую модель боли: чувствительность к боли меняется в течение всего МЦ, с наиболее низкими порогами и наибольшей чувствительностью при низких уровнях эстрогена. Необходимо помнить, что не только абсолютные уровни гормонов яичников, но и их колебания, а также уровень тестостерона в крови у женщин влияют на выраженность болевых синдромов. ЗГТ, в т. ч. терапия отдельными или комбинированными препаратами эстрогена и прогестагена, может эффективно использоваться в терапии хронических болевых синдромов у женщин.
Клинической моделью влияния уровня половых гормонов в крови на выраженность боли у мужчин является состояние андрогенодефицита. На данный момент известно о наличии влияния сниженного уровня тестостерона на уровень провоспалительного статуса у мужчин, т. к. андрогены подавляют экспрессию и высвобождение цитокинов и хемокинов. Можно сделать вывод, что нарушение баланса половых гормонов в организме мужчины способствует возникновению проноцицептивных эффектов. Имеются данные о том, что ожирение является важным фактором снижения уровня циркулирующего тестостерона и, таким образом, способствует возникновению хронического болевого синдрома. ЗГТ андрогенами, в т. ч. терапия тестостероном, очевидно, приводит к снижению уровня провоспалительных факторов и увеличению антиноцицептивной активности, что следует принимать во внимание при лечении болевого синдрома у мужчин.
Следовательно, в клинической практике врача-невролога важно уделять больше внимания выявлению гипогонадизма среди пациентов женского и мужского пола, для чего необходимо проведение гормонального обследования, включающего определение уровней тестостерона, прогестерона и эстрадиола (мультистероидный анализ методом масс-спектрометрии). Несомненно, использование результатов данного обследования способствует ранней коррекции уровня половых гормонов, что повышает эффективность терапии болевого синдрома, сокращает длительность проводимой терапии и снижает вероятность хронизации боли как у мужчин, так и у женщин.

Читайте также: