Характеристика острого лейкоза у беременных - прогноз

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Лейкоз у детей (лейкемия) - заболевание, которое сопровождается нарушением костномозгового кроветворения и замещением нормальных клеток крови незрелыми бластными клетками лейкоцитарного ряда. Из ста тысяч детей болеет около 4-5. Среди детских онкологических заболеваний удельный вес случаев лейкоза составляет 30%, рак крови поражает наиболее часто малышей от 2 до 5 лет.

В последние годы заболеваемость пациентов маленького возраста растет, высокая летальность всё еще сохраняется.

Формы лейкоза у детей:

острая (менее 2 лет)
хроническая (от 2 лет)

В 97 случаях из 100 у детей диагностируют острый лейкоз. Особая его форма - врожденная.

Виды острого лейкоза:

Касательно течения заболевания, исследователи выделяют 3 стадии, от которых зависит тактика терапии:

I - острая фаза лейкоза у детей
II - неполная или полная ремиссия
III - рецидив лейкоза у детей

Что провоцирует / Причины Лейкоза у детей:

Сегодня доказанной является роль онкогенных вирусных штаммов, радиационного излучения, наследственной предрасположенности, химических факторов, эндогенных нарушений на возникновение лейкоза у детей. Лейкоз вторичный может появиться в результате лучевой или химиотерапии, которые были проведены для лечения другого заболевания (окнологического).

У детей с диагнозом «болезнь Дауна» лейкоз бывает примерно в 15 раз чаще, чем у детей без такой болезни. Также в группе риска дети с такими заболеваниями:

синдром Клайнфельтера
синдром Ли-Фраумени
синдром Блума
синдром Вискотт-Олдрича
первичные иммунодефициты
полицитемия и т.д.

Факторы риска при лейкозах у детей

Факторами риска считаются любые влияния, которые увеличивают вероятность заболевания ребенка лейкозом. Сюда относят вредные привычки, нездоровое питание, многочасовое пребывание на солнце. Важную роль играют генетические факторы риска, которые были перечислены выше.

Если у одного из сиблингов в возрасте до 6 лет возник острый лейкоз, то вероятность 20-25%, что лейкоз обнаружат со временем и у второго сиблинга.

Больные, которые получают интенсивную терапию с целью угнетения иммунных функций, имеют повышенный риск развития опухолей, особенно лимфоидной системы, в том числе острого лимфобластного лейкоза.

Патогенез (что происходит?) во время Лейкоза у детей:

У нормальной кроветворной клетки снижается резистентность и повышается чувствительность к действию различных канцерогенов и коканцерогенов. Далее клетка мутирует. Кроветворная клетка превращается в опухолевую. Далее следует опухолевая прогрессия. Причем сначала длительный период происходит безграничная моноклональная пролиферация — так называемая доброкачественная прогрессия.

Следующий этап патогенеза - повторная мутация опухолевых клеток, которые приводят к появлению субклонов-поликлонов. Как итог - происходит злокачественная опухолевая прогрессия. Для всех лейкозных клеток, как было доказано исследователями, характерны выраженные расстройства их структуры, метаболизма, гистохимических особенностей и функций.

Продолжительность существования бластных клеток удлиняется, а функциональная активность (фагоцитарная, двигательная, ферментативная, регуляторная) снижается.

Симптомы Лейкоза у детей:

Лейкоз проявляется неспецифическими симптомами:

нарушения сна
утомляемость
оссалгии
снижение аппетита
артралгии
повышение температуры без причины

В некоторых случаях первым проявлением лейкоза у детей будет геморрагический или интоксикационный синдром.

В части случаев проявляются и такие симптомы лейкоза у детей:

бледность слизистых и кожи
желтушный или землистый тон кожи
стоматит
тонзиллит
сиаладенопатия
лимфаденопатия
гепатоспленомегалия

Типичные проявления острого лейкоза в детском возрасте:

гематурия
кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки
маточные, носовые, легочные, желудочно-кишечные кровотечения
кровоизлияния в полость суставов

При остром лейкозе у детей может быть выявлен анемический синдром, который возникает как следствие угнетения эритропоэза и кровотечений. Кардиоваскулярные расстройства при лейкозе у ребенка могут проявляться аритмией, тахикардией, диффузными изменениями миокарда (могут быть выявлены по ЭКГ), расширением границ сердца (видно на рентгенограмме), снижением фракции выброса.

Интоксикационный синдром при лейкозе (лейкемии) у детей проявляется так:

лихорадка
значительная слабость
потливость
гипотрофия
тошнота и/или рвота

Проявлениями иммунодефицитного синдрома при лейкозе у детей служит наслоение инфекционно-воспалительных процессов, которые могут принимать тяжелое, угрожающее течение. Дети с диагнозом «лейкоз» умирают в части случаев от тяжелой пневмонии или сепсиса.

Среди осложнений лейкемии у детей выделяют лейкемическую инфильтрацию головного мозга, мозговых оболочек и нервных стволов. Нейролейкоз проявляется головными болями, головокружением, диплопией, тошнотой, ригидностью затылочных мышц. При инфильтрации вещества спинного мозга возможно развитие парапареза ног, нарушения чувствительности, тазовых расстройств.

Диагностика Лейкоза у детей:

При подозрении на лейкоз ребенка должен исследовать педиатр, а потом детский онкогематолог. Основной диагностики являются лабораторные методы: исследование периферической крови и костного мозга.

При остром лейкозе у ребенка выявляют в общем анализе крови типичные изменения:

- лейкоцитоз различной степени или лейкопения

- исчезновение базофилов и эозинофилов

Типичным признаком служит так называемый феномен «лейкемического провала»: между зрелыми и бластными клетками нет промежуточных форм.

Лейкоз диагностируют обязательно с проведением стернальной пункции и миелограммы. О болезни говорит содержание бластных клеток 30% и более. Если исследования костного мозга не дали четких результатов, ребенку делают трепанобиопсию. Чтобы определить вариант острого лейкоза, проводят такие исследования: иммунологические, цитохимические, цитогенетические.

Подтверждение диагноза проводится при участии детского офтальмолога и детского невролога. Также проводится в некоторых случаях рентгенография черепа, люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости, офтальмоскопия.

Вспомогательные методы диагностики лейкоза у детей:

УЗИ слюнных желез
УЗИ лимфоузлов
УЗИ мошонки у мальчиков
УЗИ печени и селезенки
компьютерная томография у детей
рентгенография органов грудной клетки

Лейкоз при диагностике врачи отличаются от лейкозоподобной реакции, которая бывает при коклюше, тяжелых формах туберкулеза, цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе, сепсисе. При таких заболеваниях проявления лейкоза могут иметь обратимый характер.

Как установить стадию лейкоза?

Лейкозы стадируются не так, как большинство случаев рака. С самого начала болезни поражена периферическая кровь и костный мозг. Нужно выявить проникновение клеток лейкоза в селезенку, печень, лимфоузлы, ЦНС, яички, яичники.

Если в центральной нервной системе лейкозные клетки есть в большом количестве, то их фиксируют при помощи исследования спинномозговой жидкости под микроскопом. Если клетки выявлены, ребенку нужно более интенсивное лечение.

Прогностические факторы при лейкозе (лейкемии) у детей:

Возраст на момент обнаружения болезни
Возраст больного и исходное количество лейкоцитов
Пол
Количество лейкоцитов
Раса
Количество хромосом
Иммунофенотипирование лейкозных клеток
Ответ на лечение
Хромосомные транслокации

Лечение Лейкоза у детей:

При обнаружении лейкоза ребенка нужно госпитализировать в специализированное учреждение онкогематологического профиля. Чтобы не возникли инфекционные осложнения, ребенка помещают в отдельный бокс, условия в котором максимально приближенны к стерильным. Рацион больного обязательно должен быть сбалансированным и полноценным.

Для лечения лейкозов необходима полихимиотерапия, направленная на полную эрадикацию лейкозного клона. При острых лимфобластных и миелобластных лейкозах необходима различная комбинация химиопрепаратов, дозы и способы введения.

Этапы лечения:

достижение ремиссии болезни
закрепление ремиссии
поддерживающая терапия
профилактика / лечение осложнений

Химиотерапию в части случаев дополняют активной и пассивной иммунотерапией: вакцинами БЦЖ, введением лейкозных клеток, интерферонами, противооспенной вакциной и т.д. Сегодня исследуется эффективность методов трансплантации пуповинной крови, костного мозга, стволовых клеток.

Также необходимо симптоматическое лечении при лейкемии у детей:

проведение гемостатической терапии
переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы
дезинтоксикационные мероприятия (гемосорбция, внутривенные инфузии, плазмаферез, плазмосорбция)
антибиотикотерапия инфекционных осложнений

Прогноз лейкоза у детей

Прогноз зависит от возраста ребенка, когда у него возник лейкоз, от стадии диагностирования и прочих факторов. Худший прогноз дают детям, у которых лейкоз возник в возрасте до 2-х лет и старше 10-ти лет; у детей с диагнозом гепатоспленомегалии и лимфаденопатии; с нейролейкозом на момент диагностирования лейкемии. Также плохой прогноз у детей с Т- и В-клеточными вариантами лейкоза, при бластном гиперлейкоцитозе.

Благоприятный прогноз при остром лимфобластном лейкозе L1 типа; в случаях раннего начала лечения, при быстром достижении ремиссии; у детей в возрасте 2-10 лет. У девочек с острым лимфобластным лейкозом вероятность излечение несколько выше, чем у мальчиков.

При непроведении специфического лечения лейкоза у детей, гарантирован смертельный исход. Современная химиотерапия позволяет обеспечить отсутствие рецидивов на протяжении 5 лет у большинства детей. О вероятном выздоровлении можно говорить, если рецидива лейкоза не было 6-7 лет.

Профилактика Лейкоза у детей:

Необходимо снизить факторы риска, которые перечислялись выше. Дети с известным фактором риска развития лейкоза, например, при синдроме Ли-Фраумени или синдроме Дауна, должны находиться под тщательным периодическим наблюдением.

Нужно избегать изменения климатических условий и физиотерапевтического лечения, чтобы не спровоцировать рецидив лейкоза у детей. Вакцинопрофилактика проводится по индивидуальному календарю с учетом эпидемической ситуации.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лейкоз у детей:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Лейкоза у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Гемобластозы у беременных

Гемобластозы - это опухоли, возникшие из кроветворных клеток. Гемобластозы, при которых костный мозг содержит большое количество опухолевых клеток, называют лейкозы. У беременных встречаются острые и хронические лейкозы.

Острые лейкозы - гемобластозы, при которых костный мозг инфильтрирован незрелыми бластными клетками без склонности к дифференцировке в клетки крови. У беременных встречается не часто.

Этиология острых лейкозов не достаточно ясна. Они могут быть следствием облучения большими дозами ионизирующей радиации, длительного контакта с определенными группами химичесих веществ, влияния вирусов, возникают при наследственных дефектах иммунитета или наследственных болезнях (анемия Фанкони, болезнь Дауна и др.). Все эти факторы способствуют повышению мутабельности клеток, а в основе лейкоза лежит генетический мутационный процесс. Острый лейкоз представляет собой клональную опухоль, то есть возникает в результате опухолевой трансформации одной гемопоэтической клетки, дающей начало опухолевому клону. В результате нарушается созревание клеток: вместо дифференцированных клеток крови продуцируются молодые незрелые формы - близкие потомки стволовой клетки с высокой пролиферативной активностью. Для лейкозов харктерно раннее метастазирование лейкозных клеток по органам кроветворения с образованием колоний в них.

Острые лейкозы подразделяют на острый лимфобластный лейкоз и острый миелобластный лейкоз. Последний чаще (80%) наблюдается у взрослых, в том числе и у беременных.

Заболевание может начаться бурно: с высокой лихорадки, истощения, кровоточивости. Бывает и менее острое начало: субфебрилитет, геморрагическая сыпь, инфекционные очаги (ангина и проч.). Возможно и отсутствие в начале болезни заметных клинических симптомов: “случайное” обнаружение резко измененной гемограммы или неожиданное кровотечение.

Нередко в начале болезни возникают очаги инфекции различной локализации в связи с уменьшением в крови числа гранулоцитов: язвенно-некротическая ангина, изъязвления неба, языка, пневмонии, пиодермии, в дальнейшем может развиться сепсис, тяжелая интоксикация.

Геморрагический синдром, выраженный в разной степени, наблюдается у всех больных. Наряду с петехиальными высыпаниями на коже могут появиться носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения, метроррагии, кровоизлияния в суставы и др. Кровоточивость обусловлена тромбоцитопенией или тромбоцитопатией. Возможны также тромбофлебиты, тромбоэмболии, развитие ДВС-синдрома.

Лейкозная инфильтрация органов может быть причиной болей в костях, суставах, набухания и изъязвления десен, увеличения лимфатических узлов и селезенки, печени и почек, появления кожных лейкозных инфильтратов (лейкемиды кожи), поражения легких (легочный пневмонит, нередко расцениваемый как бактериальная пневмония). Нами (Шехтман М.М., 1961) описана прижизненная диагностика очагов экстрамедуллярного кроветворения в миокарде. Серьезные нарушения наблюдаются в деятельности нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Лабораторные признаки острого лейкоза характеризуются лейкоцитозом или лейкопенией, анемией и тромбоцитопенией.

Количество зрелых лейкоцитов уменьшено, однако общее количество белых кровяных телец увеличено за счет бластных клеток, поступивших в периферическую кровь. Количество бластных клеток может быть очень большим (лейкоцитоз более 100 • 10 9 /л) за счет лейкозных клеток или незначительно повышенным (сублейкемический лейкоз) и, наконец, они могут отсутствовать (алейкемический лейкоз). В этом случае имеется панцитопения: лейкопения, анемия, тромбоцитопения.

Анемия вызвана снижением количества эритроцитов в связи с угнетением эритропоэза лейкозными клетками. Анемизируют и кровотечения. Анемия нормоцитарная и нормохромная.

Тромбоцитопения отмечается всегда, варьирует лишь ее выраженность. Обычно нарушена функция тромбоцитов.

В миелограмме больше половины всех ядерных клеток приходится на бластные клетки. Обнаружение бластных клеток в крови и их преобладание в костном мозге, полученном при пункции грудины или трепанации подвздошной кости, служит достоверным подтверждением диагноза.

Сочетание острого лейкоза и беременности до использования химиотерапии было чрезвычайно редким, что было обусловлено быстрым течением заболевания с летальным исходом. В настоящее время в связи с применением цитостатической терапии и увеличением продолжительности жизни больных (в среднем до 12-17 мес) случаи беременности у больных лейкозом участились.

Беременность ухудшает течение лейкозного процесса, а в ряде случаев выявляет незаметно протекавший лейкоз. Отрицательное влияние оказывает не столько сама беременность, сколько ее завершение, после которого наблюдается значительное ухудшение острого лейкоза и у 25% женщин наступает смерть в течение первой недели после родов. Некоторые гематологи допускают благоприятное влияние гормональных изменений, присущих беременности, на течение процесса.

Степень усиления клинических симптомов после родов различна: наблюдаются значительная анемизация и интоксикация; нарастание геморрагического синдрома вплоть до профузных кровотечений, приводящих к гибели больных, увеличение числа лейкоцитов и бластных клеток в периферической крови; отмечается выраженная гиперплазия лимфоузлов, печени и селезенки.

Продолжительность жизни при остром лейкозе в сочетании с беременностью существенно сокращается. Устойчивые ремиссии после родов наблюдаются крайне редко. Беременность у больных лейкозом протекает осложненно. Часто наблюдаются самопроизвольное прерывание ее, внутриутробная гибель плода. Течение беременности и ее исход находятся в зависимости от степени тяжести лейкозного процесса.

Большой интерес представляют вопросы влияния лейкоза на развитие плода. Возможность трансплацентарной передачи лейкоза плоду большинством исследователей отрицается. У больных лейкозом установлена большая частота (32,7%) рождения нежизнеспособных и мертвых детей. В этой проблеме важным является и влияние на плод химиопрепаратов, используемых при лечении лейкоза. Установлено, что плацента является проницаемой для цитостатических средств, обладающих тератогенным и эмбриотоксическим действием. Назначаемые высокие дозы кортикостероидов могут вызвать угнетение функции коры надпочечников плода. В связи с изложенным противолейкозная терапия не может быть проведена у беременных в полном объеме.

Врачебная тактика при сочетании острого лейкоза и беременности заключается в необходимости прерывания беременности и немедленного интенсивного лечения. При диагностике острого лейкоза в ранние сроки беременности ее прерывание следует считать обязательным. Выявление острого лейкоза во II триместре беременности (наиболее часто встречающийся вариант) также требует ее прерывания; в данной ситуации следует отдать предпочтение консервативному родоразрешению с применением простагландинов и окситоцина. Несмотря на известный риск оперативного родоразрешения, оно оправдано с целью немедленного проведения противолейкозного лечения.

При развитии острого лейкоза в конце беременности и компенсированном состоянии больных допустимы выжидательная тактика до срока развития жизнеспособного плода. Как досрочное прерывание беременности, так и родоразрешение требуют специальной подготовки.

При решении вопроса о допустимости беременности у молодых женщин с длительными ремиссиями (более 5 лет) следует учитывать возможность рецидива заболевания, хотя в подобной ситуации описаны благоприятные исходы для матери и плода. До использования цитостатических препаратов продолжительность жизни больных острым лейкозом ограничивалась 3 месяцами. В настоящее время, хотя прогноз остается неблагоприятным, однако у 60-70% больных достигается первая ремиссия продолжительностью около года, а у 10-20% - более длительная.

Особо необходимо подчеркнуть важность ранней диагностики острого лейкоза, сочетающегося с беременностью, поэтому все случаи неясных анемий, лейкопений и лейкемоидных реакций у беременных требуют тщательного гематологического исследования.

Хронические лейкозы - дифференцирующиеся костно-мозговые гемопоэтические опухоли. У женщин детородного возраста чаще всего - более чем в половине случаев, диагностируют хронический миелолейкоз. Другие варианты гораздо реже.

Хронический миелолейкоз - опухоль, возникающая из ранних клеток предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Клеточный субстрат лейкоза составляют преимущественно гранулоциты - нейтрофилы. Болеют люди обоего пола, чаще в возрасте 20-50 лет. Заболевание развивается под влиянием ионизирующей радиации, химических веществ. Заболевание характеризуется особой хромосомной аномалией -филадельфийской (Ph 1 ) хромосомой, присутствующей почти во всех клетках костного мозга кроме лимфоцитов.

Развитие хронического миелолейкоза проходит через две фазы: хроническую (доброкачественную) и острую (бластный криз). Во второй фазе болезнь приобретает злокачественный характер, напоминая острый лейкоз, так как в крови и костном мозге появляется большое количество бластных клеток.

Ранними признаками болезни служат нейтрофильный лейкоцитоз и спленомегалия. Жалобы на слабость, недомогание, похудание появляются позже. Селезенка увеличена всегда, иногда очень значительно. Печень также бывает увеличенной. Лейкемоидная инфильтрация появляется и в других внутренних органах, в коже.

Картина крови характеризуется лейкоцитозом, достигающим нескольких сотен тысяч. В лейкограмме сдвиг влево до миелоцитов и промиелоцитов, единичные миелобласты появляются при высоком лейкоцитозе. Типично увеличение базофилов и эозинофилов. Количество тромбоцитов нормальное или повышенное, тромбоцитопения наступает в заключительной фазе заболевания. Тогда же развивается и анемия.

Хроническая фаза болезни продолжается 3-5 лет, после чего наступает обострение болезни, развивается бластный криз, во время которого умирает 85% больных. Не существует теста, позволяющего предсказать наступление бластного криза. Ранними его признаками являются нарастающие лейкоцитоз, спленомегалия, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения рефрактерные к ранее проводимой терапии. Далее увеличиваются печень, лимфатические узлы, лейкоцитоз сменяется лейкопенией.

Хронический миелолейкоз обычно предшествует беременности. Чаще беременность наступает у больных, находящихся в ремиссии после химиотерапии. Реже заболевание впервые диагностируется во время беременности при обнаружении увеличенной селезенки и анемии.

При хроническом миелолейкозе выявлены большая частота досрочного прерывания беременности и высокая (до 16-37%) перинатальная смертность. Развития лейкоза у новорожденных детей не отмечено. Женщинам, страдающим миелолейкозом даже в доброкачественной стадии беременность противопоказана. В терминальной стадии хронического миелолейкоза тактика такая же, как и при остром лейкозе.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) не относится к лейкозам. Это внекостномозговой гемобластоз - злокачественное новообразование лимфатических узлов и лимфоидной ткани внутренних органов.

Этиология и патогенез лимфогранулемтоза не установлены. В основе болезни лежит образование гранулем в лимфатических узлах и органах. Характерной особенностью гранулем является наличие гигантских клеток Березовского-Штернберга диаметром 25-80 мкм, содержащих 2 и более ядер, а также крупных одноядерных клеток Ходжкина. Злокачественный характер клеток Березовского-Штернберга подтвержден цитогенетическими и культуральными исследованиями. Возможно, различные клетки Березовского-Штернберга являются производными как лимфоидных, так и гистиоцитарных клеток. Кроме того, в конечном счете все больные лимфогранулематозом страдают нарушениями иммунитета, преимущественно клеточного. Предполагают, что причиной иммунных сдвигов могут быть непосредственный дефект Т-клеток, а также наличие внешних супрессорных агентов.

По международной классификации выделяют 4 стадии распространения лимфогранулематоза:

1. стадия - локальная форма - увеличение одного или нескольких периферических лимфоузлов одной анатомической области.
2. стадия - регионарная форма - увеличение двух и более групп лимфоузлов, расположенных выше диафрагмы.
3. стадия - генерализованная форма - поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы и селезенки. Состояние постепенно ухудшается. Наряду с указанными выше изменениями крови выражена гипергаммаглобулинемия.
4. стадия - диссеминированная форма - поражение лимфоузлов и внутренних органов: легких, печени, почек и др.

Выделяют кожную, костную, неврологическую, желудочно-кишечную клинические формы заболевания.

В большинстве случаев первыми увеличиваются шейные и подключичные лимфоузлы. Узлы безболезненны, не спаяны с кожей, плотноэластической консистенции при пальпации, могут образовывать крупные конгломераты. Возможны повышение температуры, зуд кожи, ночные поты. Поражение лимфатических узлов средостения может вызвать кашель, одышку. Начавшись с лимфатических узлов, процесс распространяется практически на все органы. У большинства больных увеличена селезенка, выявляется инфильтрация легких, плевры, перикарда, трахеи, пищевода. Позже в процесс вовлекаются печень, желудок, шитовидная железа, кости, почки и др.

Картина крови непостоянна. В начальных стадиях может не быть существенных изменений. При генерализованной форме наблюдается нейтрофильный лейкоцитотз с палочкоядерным сдвигом и лимфоцитопенией. Значительно увеличена СОЭ. В поздних стадиях болезни появляются умеренные анемия и тромбоцитопения.

Миелограмма малохарактерна. Диагноз подтверждается биопсией лимфоузла с обязательным обнаружением клеток Березовского-Штернберга. Клетки Ходжкина не патогномоничны. Диагностика лимфогранулематоза предусматривает также определение степени распространения процесса, что невозможно во время беременности, так как требует применения рентгенологических и радиоизотопных методов исследования, не применяемых в гестационном периоде.

Сочетание лимфогранулематоза с беременностью может представить значительные затруднения для диагностики и лечения заболевания. Возможны следующие виды подобного сочетания: 1) лимфогранулематоз диагностирован во время беременности; 2) первые симптомы лимфогранулематоза появились сразу после родов или в ближайшие 6 мес; 3) беременность возникла у женщин с установленным диагнозом, ранее подвергавшихся лечению.

Радикальное лечение, предусматривающее облучение лимфатических узлов, проведение 2-6 циклов полихимиотерапии (обычно сочетание 4 цитостатиков), спленэктомию, поддерживающую химиотерапию, проводить во время беременности противопоказано. В связи с этим, показанием к прерыванию беременности является не только острая стадия болезни, протекающая с высокой лихорадкой, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, анемией, болями в груди и животе, но и не леченная хроническая стадия заболевания.

Терапия, применяемая для лечения лимфогранулематоза, является потенциальным мутагеном. Пациентов, получающих противоопухолевое лечение, следует рассматривать как контингент, подвергшийся индуцированному мутагенному действию с возможным развитием нарушений репродуктивной функции (бесплодие, появление нежизнеспособного потомства или потомства с врожденными аномалиями развития).

Что касается влияния беременности на течение болезни, то многие авторы наблюдали ее прогрессирование и ускорение развития рецидива у женщин, у которых беременность наступала во время ремиссии. Однако следует учитывать достигнутые в последние годы успехи в лечении и улучшение прогноза при этом заболевании. При локальных стадиях (1 и 2) достигается практическое выздоровление, а при более распространенных формах - длительные ремиссии. Поэтому, если в результате лечения при 1 и 2 стадиях лимфогранулематоза наступила полная ремиссия, длящаяся больше 3 лет, то беременность таким больным не противопоказана. Раньше этого делать не следует, так как в первые 2 года после радикальной лучевой терапии все-таки возможны клинические проявления не выявленных очагов.

Как распознать лейкоз по анализу крови?

Врач-гематолог, профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, доктор медицинских наук Сергей Семочкин рассказал: можно ли распознать острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) на ранней стадии и поставить диагноз по анализу крови; объяснил, как лечат ОЛЛ и кому показана трансплантация костного мозга (ТКМ).

Каковы ранние симптомы острого лимфобластного лейкоза? Можно ли их увидеть и распознать ОЛЛ?

В данном случае все достаточно просто, потому что слово «острый» означает, что заболевание внезапное и зачастую симптомы очень выразительные. Самый частый симптом — это лихорадка, т.е. повышение температуры тела. Лихорадка может быть как субфебрильной, так и ярко выраженной, до 39 градусов. Появятся изменения, связанные с поражением костного мозга. Снижение гемоглобина приведет к слабости и быстрой утомляемости. Могут увеличиться лимфатические узлы, появиться дискомфорт в брюшной полости за счет того, что увеличиваются размеры печени и селезенки. Могут быть проявления кровоточивости — даже во время чистки зубов. У некоторых пациентов ОЛЛ может начаться с неврологических проявлений - головных болей, головокружения и прочих проблем. Симптоматика обширная, но в данном случае она является достаточно острой, внезапно возникшей.

Можно ли поставить диагноз по анализу крови? Что он покажет?

Как правило, в анализе крови есть ярко выраженные показатели: изменены ростки кроветворения, количество лейкоцитов выходит за пределы нормы — может упасть ниже нормальных значений, а может стать запредельно огромным. Мне встречались пациенты, у которых количество лейкоцитов при норме от 4 до 9 тысяч повышалось до 200 тысяч на мкл. Тромбоциты тоже в ряде случаев очень сильно снижены, но главное - изменение количества лейкоцитов. Очень важным маркером является выход опухолевых клеток в кровь, когда в крови появляются незрелые ранние клетки, которые называют бластными. Если в анализе крови выявили бластные клетки, то это, скорее всего, либо острый лейкоз, либо миелодиспластический синдром.

Как пациент попадает к гематологу?

Анализ крови с характерными изменениями — повод для немедленного вызова скорой помощи и госпитализации пациента в профильный стационар. При лечении детей и подростков у онкогематолога, как правило, есть один-два дня ни диагностику, лечение необходимо начинать, как можно раньше. В диагностику входит повторный анализ крови, затем - верификация диагноза, для которой проводят биопсию костного мозга. У маленьких детей ее проводят под общей анестезией, у взрослых — под местной. С помощь небольшой иглы делаю прокол грудины или подвздошной кости. У детей пункцию грудины не делают. Полученный образец костного мозга, который выглядит как обычная пробирка с кровью, отправят в лабораторию, где для подтверждения диагноза проведут целый спектр исследований. Главный критерий - увеличение количества бластных клеток. Только по внешнему виду и по количеству бластных клеток определить вариант лейкоза - невозможно. Еще в 1913 году установили, что есть лимфоидный, а есть миелоидный вариант лейкоза. Для верификации применяются специальные лабораторные методы: иммунологические и химические. Существует специальный прибор - проточный цитометр, с помощью которого определяют маркеры, характеризующие данный тип клеток. Для определения подвида острого лейкоза, применяют целый спектр генетических исследований, чтобы выйти на более целевую терапию у этих пациентов.

Каковы причины возникновения ОЛЛ? Существует мнение, что этот вид лейкоза очень сильно взаимосвязан с экологическими проблемами, передается по наследству и часто возникает у тех, кто уже переболел каким-то онкологическим заболеванием. Правда это или нет?

Истинную причину возникновения лейкоза у взрослых можно выявить только в 5% случаев, в 95% совершенно непонятно, что там к чему привело. У детей все несколько интересней.

У части детей раннего возраста прослеживается некая врожденная составляющая этой проблемы. Встречаются случаи ОЛЛ у плода или новорожденного, когда ребенок рождается уже с заболеванием, либо заболевает в течение первого года жизни. Исследования пуповинной крови показали, что у новорожденных встречаются лейкемические поломки, врожденные мутации, которые могут привести к возникновению лейкоза. И мутацию эту вызывает наследственный фактор, сработавший во время внутриутробного развития. По разным данным, общее количество таких младенцев составляет от 1 до 5%. Дальше многое зависит от инфекционной обстановки, сложившейся вокруг ребенка. Многочисленные инфекции, перенесенные в детстве, способствуют формированию нормальной иммунной системы, которая нейтрализует наследственный фактор.

Если говорить про экологические проблемы, то с ними четкой связи не выявлено.

Влияет ли УФ-излучение, СВЧ, солнечные лучи, радиация?

В Хиросиме и Нагасаки повышенная заболеваемость держалась около 12 лет. После Чернобыля у многих пострадала щитовидная железа, но заболеваемость лейкозами не выросла. Все зависит от типа изотопов попавших в окружающую среду. В Фукусиме тоже этого не случилось, потому что концентрация радиоактивных веществ сильно разбавилась морской водой.

Вред ультрафиолета научно доказан только в отношении меланомы. Четкой связи с ОЛЛ нет. Своим бывшим пациентам мы не разрешаем посещать солярий и не рекомендуем загорать, потому что хотя связь и не доказана, совсем исключать этот фактор тоже нельзя.

Если говорить об СВЧ-излучении, домашние микроволновые печи абсолютно безопасны.

Как лечат ОЛЛ? Что ждет пациента?

Концепция лечения ОЛЛ, которая до сих поре лежит в основе протоколов лечения ОЛЛ, была разработана американским педиатром Дональдом Пинкелем еще в 1962 году. Она включает в себя четыре этапа: индукция ремиссии, консолидация, воздействие на центральную нервную систему и длительный этап поддерживающей терапии на протяжении двух-трех лет. Во всем мире проводится лечение по клиническим протоколам, разработанным в результате кооперированных исследований. Согласно некоторым работам, строгое следование протоколам повышает выживаемость пациентов на 15-20% по сравнению с индивидуализированным лечением. В протоколе прописаны все действия: от первого дня до последнего. В нем есть указания, как и в какой момент оценивать возникающие осложнение и что с ними делать. В России два центра, активно ведущих такие протоколы. Центр им. Дмитрия Рогачева, где Александр Исаакович Карачунский в течение многих лет, с начала 1990-х, ведет серию протоколов «Москва — Берлин». Каждые пять лет дизайн протоколов пересматривают, чтобы улучшить лечение отдельных категорий пациентов. уже в течение многих лет с начала 90-х годов серию протоколов Москва-Берлин. Каждые пять лет меняется дизайн протоколов, направленных на улучшение лечения отдельных категорий пациентов. Во взрослой практике — это НМИЦ гематологии, где ведут кооперированные исследования по острому лимфобластному лейкозу у взрослых.

В каких случаях показана трансплантация костного мозга (ТКМ)?

В отличие от острого миелоидного лейкоза, показаний к аллогенной (от донора) ТКМ меньше. Ее назначают пациентам, которые не достигли ремиссии в указанные протоколом сроки или имеют неблагоприятный цитогенетический вариант заболевания. В детской практике выздоравливают более 90% детей, и примерно 15-20% являются кандидатами для аллогенной ТКМ. У взрослых процент пациентов нуждающихся в трансплантации несколько выше, за счет того, что генетических операций высокого риска становится намного больше и ответ на стандартное лечение хуже. Когда мы обсуждали хронический миелолейкоз, там фигурировала филадельфийская хромосома — транслокация (9;22). При ОЛЛ это абсолютно негативный фактор прогноза. У детей такая мутация встречается меньше чем в 5% случаев, у людей старше 50-60 лет примерно половина В-линейных ОЛЛ будет с филадельфийской хромосомой. В отличие от хронического миелолейкоза, применение ингибиторов тирозинкиназы при остром лимфобластном лейкозе не столь успешно. Вот поэтому во взрослой практике ТКМ необходимо проводить примерно 30% пациентов. Возрастной порог для аллогенной ТКМ — в районе 55 лет, это разумно.

Как часто случаются рецидивы с ОЛЛ?

Если мы говорим про взрослых людей, то рецидивы случаются почти в 40% случаев. Бывают ранние рецидивы, которые случаются прямо на терапии. В таком случае необходимо менять лечение, делать его более интенсивным и тяжелым. В таких случаях, как правило, показана ТКМ. Поздний рецидив может случиться и через 20 лет. К сожалению мы не можем убрать причину, которая вызывает это заболевание — оно может вернуться.

Можно ли планировать беременность после ОЛЛ?

Длительная химиотерапия нарушает фертильность, поэтому лучше провести криоконсервацию спермы/яйцеклетки, а еще лучше эмбриона — это более надежный способ. У мужчин, как правило, серьезно нарушается сперматогенез, но у женщин дело обстоит несколько лучше. Вероятность забеременеть и выносить здорового ребенка высока. Если прошло не менее пяти лет в ремиссии, никаких ограничений нет.

Может ли беременность быть провоцирующим фактором для рецидива?

Скорее, нет. Это не такое частое явление, как при некоторых других заболеваниях, где беременность действительно может стать провоцирующим фактором.

Передается ли ОЛЛ по наследству?

Лимфобластный лейкоз - редкое заболевание, поэтому вероятность того, что он случится у ребенка, рожденного от родителей после ОЛЛ, крайне мала.

Как будут лечить ОЛЛ в будущем?

Представляется, что в основе лечения онкологических заболеваний в будущем станет активация собственного иммунитета. Нам необходимо настроить иммунную систему таким образом, чтобы она распознавала и убирала раковые клетки. Сейчас мы находимся на раннем этапе развития CAR-T-терапии, но через какое-то время технологии настолько усовершенствуются, что, скорее всего, она станет одним из основных методов терапии при целом ряде онкогематологических заболеваний. Суть метода заключается в том, что у пациента собирают его собственные Т-лимфоциты и отправляют в специальную лабораторию. Эта лаборатория может быть в другом городе, стране — не важно. В лаборатории эти Т-лимфоциты перепрограммируются: в них появляется информация об опухолевых клетках, присутствующих в организме пациента. После перепрограммирования Т-лимфоциты вводят обратно пациенту, она находят раковые клетки и возникает ремиссия. Основные проблемы - создать качественный процесс распознавания и разработать стандартные протоколы лечения.

Много вопросов возникает в понимания биологии заболевания, потому как каждый конкретный случай весьма индивидуален. Мы знакомы только с грубыми поломками, но каждая отдельная поломка провоцирует различное течение болезни. Мы уже сейчас можем полностью секвенировать геном опухолевой клетки и главное научиться понимать, что в патогенезе является ключевым и как на это можно воздействовать, тогда мы ближе подойдем к полному излечению болезни. За этим будущее.

Лейкоз и беременность

Как часто возникает лейкоз во время беременности? Является ли лейкоз показанием для прерывания беременности? Можно ли родить ребенка после окончания лечения?

На эти вопросы ответила Ольга Александровна Гаврилина — к.м.н., старший научный сотрудник сектора клинических исследований и рекомендаций, онкогематолог отделения интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов и депрессии кроветворения НМИЦ гематологии.

На каком сроке беременности проявляется лейкоз?

Всегда на разных. Есть и больные, у которых он диагностируется только после родов, во время кормления грудью, например. Если срок беременности пациентки — до 14 недель, решается вопрос о прерывании беременности, т.к. химиотерапия является для плода токсичной. Те пациентки, у кого уже срок более 14-ти недель, могут продолжать лечение, проходить курс химиотерапии и не прерывать беременность, т.к. в данном случае безопасное развитие будущего ребенка в утробе матери защищено сформировавшейся плацентой.

Как обнаружить лейкоз во время беременности?

Ситуации бывают разные, как и виды лейкоза. Острый или хронический лейкоз, например, может развиваться в течение нескольких дней или недель, а иногда и месяцев. Он диагностируется у пациентки, как правило, при плановом посещении, контроле анализов крови и других показателей. Если у пациентки обнаружено изменения гемограммы, врачи начинают обследование.

Как часто это происходит?

Лейкоз у беременных женщин встречается также часто, как и не у беременных. Возникновение лейкоза никак не связано с беременностью. Наблюдается ровно такая же статистика заболеваемости среди беременных женщин, как и не у беременных.

Правда ли, что лейкоз во время беременности протекает медленнее?

Есть такое наблюдение, что лейкоз во время беременности у многих женщин действительно протекает легче, чем вне беременности. Также беременные женщины после курса химиотерапии, как правило, быстрее восстанавливаются, чем другая группа больных. Но утверждать, что беременность способствует более медленному протеканию лейкоза, мы пока не можем, т.к. эта тема не так хорошо изучена и пока находится в области научных исследований. Возможно, в будущем этот факт подтвердится.

Лейкоз не является поводом для прерывания беременности только во втором и третьем триместрах?

В первом семестре мы прерываем, потому что не сформировался фетоплацентарный барьер. В данном случае вся терапия, которая предназначается пациентки, будет крайне негативно влиять на плод. После 14-той недели риск нанесения вреда будущему ребенку — минимальный, поэтому пациентка может спокойно продолжать свое лечение до полного выздоровления.

Можно ли подождать с лечением до наступления второго триместра, чтобы не прерывать беременность?

Ситуации бывают разные, все очень индивидуально. Иногда можно подождать, иногда нет: все зависит от того, какая клиническая ситуация у женщины. Если ситуация ургентная и она должна решаться в пользу жизни пациентки, тогда, к сожалению, беременность приходится прерывать.

Как медикаментозное лечение беременной женщины с лейкозом отличается от небеременной?

Основные препараты, которые нужны для лечения лейкоза, применяются всегда, вне зависимости от того, беременна пациентка или нет. Мы проводим стандартные курсы химиотерапии, исключая лишь некоторые препараты (аспарагиназа, метотрексат). Принципиально эти препараты не имеют значения, и обычно уже вводятся пациенткам после родоразрешения. Программы стандартны для всех больных.

Кто осуществляет наблюдение за ребенком пациентки?

Все врачи в отделении умеют работать с основным оборудованием. У нас есть УЗИ, аппарат КТГ. В нашем гематологическом центре есть свой гинеколог и акушер-гинеколог. В случае возникновения у беременных пациенток сложных ситуаций, всегда вызывается экстренная бригада врачей, которая проводит все необходимые процедуры.

Насколько назначения врача-акушера коррелируют с основным лечением?

Мы следуем всем рекомендациям наших акушер-гинекологов. Если возникают проблемные вопросы, мы всегда решаем это совместно.

Лейкоз матери сказывается на здоровье будущего ребенка?

Нас самих всегда интересовал этот вопрос, но говорить мы можем только о наших наблюдениях. В основном, рождаются здоровые дети. Число детей, рожденных с патологией, сопоставимо с количеством детей в общей популяции. В основном, дети, которые попали в нашу категорию наблюдения, родились абсолютно здоровыми.

Лейкоз передается по наследству?

Для женщин, которые лечатся во время беременности, беременность является мотивацией?

Да, это серьезная мотивация не только для пациенток, но и для врачей. Потому что в данной ситуации перед врачами стоит задача сохранить сразу две жизни. Мы всегда рассматриваем все факторы и риски относительно и матери, и ее будущего ребенка.

Какой вид родов рекомендуется пациенткам: традиционный или с помощью кесарева сечения?

Большая часть пациенток прибегает к кесареву сечению, но все равно все зависит от клинической ситуации. Возможно, у пациентки есть риск инфекций или опасного кровотечения. Но если у женщины хорошие показатели и нет предполагаемых осложнений, то она может рожать самостоятельно.

Были ли грустные случаи в вашей практике, когда течение лейкоза матери все-таки повлияло на развитие ребенка?

К сожалению, такие случаи мы наблюдали. Иногда это было связано с тяжелым состоянием больной, а были случаи, когда ничего не предвещало опасности, но плод замирал внутриутробно. Нужно помнить, что есть такой вид патологии, как врожденная фетоплацентарная недостаточность и такие случаи мы наблюдали.

Что ожидает пациентку после родов?

Если клиническая ситуация пациентки в норме, и у нее есть перерыв между химиотерапией, мы отпускаем ее к своему ребенку. После родов женщины в нашем центре не кормят детей грудным молоком, так как сразу после рождения ребенка им назначают гормональные препараты. Чтобы не возникало никаких осложнений, пациентка находится под наблюдением гинеколога. В лучшем случае, вернуться к ребенку насовсем будет возможно не раньше чем через полгода-год. Если пациентке необходима трансплантация, она должна находиться под наблюдением около года.

Влияют ли какие-то факторы на возникновение лейкоза у беременных?

Нет, никакие внешние факторы не могут повлиять на возникновение лейкоза во время беременности. Ни экология, ни процедуры ЭКО, ни возраст пациентки, как могут некоторые предположить. Пока научно доказанных фактов нет.

Общение пациентки со своим ребенком в отделении запрещено?

Да, ведь у детей могут быть детские инфекции, которые для больных взрослых с пониженным иммунитетом могут быть смертельно опасны. Поэтому в отделение, где находятся больные пациентки, маленьких детей пускать категорически запрещено.Больше информации ищите в рубрике «Вопрос — ответ»

Лейкозы при беременности

Сочетание лейкоза и беременности встречается относительно нечасто. Особенно редко наблюдается беременность у больных с острым лейкозом. Сравнительная редкость сочетания лейкоза и беременности объясняется лейкемической инфильтрацией яичников и труб и функциональной аменореей.

Что провоцирует / Причины Лейкозов при беременности:

Патогенез (что происходит?) во время Лейкозов при беременности:

Отмечается превалирование сочетания беременности с хроническим лейкозом, главным образом миелоидным. По данным большинства авторов, беременность у больных с хроническим лейкозом не оказывает неблагоприятного влияния на его течение. Существует и такое мнение, что беременность улучшает течение лейкозов в связи с повышенным выделением АКТГ.

В ряде случаев течение беременности при острых лейкозах не нарушается, и она завершается срочными родами. Причину неосложненного течения острого лейкоза во время беременности и терминального обострения в послеродовом периоде объясняют тем, что костный мозг плода компенсирует кроветворение матери, а другие это объясняют гиперфункцией передней доли гипофиза и коркового вещества надпочечника у беременных.

При хронических лейкозах прогноз для матери несколько лучше, чем при острых.

Симптомы Лейкозов при беременности:

Диагностика Лейкозов при беременности:

Лечение Лейкозов при беременности:

Специалисты обращают внимание на то, что беременность при остром лейкозе нередко заканчивается преждевременными родами, реже - внутриутробной смертью плода, самопроизвольным абортом или летальным исходом больных до родоразрешения. Хронический лейкоз следует лечить так же, как и при отсутствии беременности. Исключение составляет I триместр. Назначение химиопрепаратов в этом периоде может вызвать значительные нарушения в развитии плода. В этой ситуации беременность лучше прервать.

Профилактика Лейкозов при беременности:

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лейкозы при беременности:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Лейкозов при беременности, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Читайте также: