УЗИ, ангиография при стенозе почечной артерии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

По данным УЗИ сосудов почек почечно-сосудистые заболевания являются редкой причиной гипертонии, тем не менее, они потенциально излечимы и чаще всего рассматривается у молодых взрослых пациентов с резкими приступами гипертонии и неконтролируемой или быстро ускоряющейся артериальной гипертензией. Стенотическая реноваскулярная болезнь имеет две первичные этиологии, атеросклероз и фибромышечную дисплазию. У пожилых пациентов основной этиологией является атеросклеротическая болезнь, которая поражает в том числе и сосуды почек. Второй наиболее распространенной этиологией является фибромышечная дисплазия, которая является редким заболеванием, наиболее часто встречающимся у молодых женщин, и, в отличие от атеросклеротических поражений, обычно хорошо реагирует на ангиопластику. Роль УЗИ сосудов почек важна, поскольку правильная диагностика позволяет использовать потенциальную выгоду от эндоваскулярного вмешательства.

Хотя стеноз почечной артерии можно идентифицировать с помощью УЗИ, недавние исследования показывают, что простая идентификация стеноза не оправдывает инвазивное лечение путем стентирования. Два недавних рандомизированных исследования, включая исследование ASTRAL, не показали никакой пользы для реваскуляризации атеросклеротических поражений, как в отношении артериального давления, так и почечной функции. Исследование ASTRAL показало, что не было значительного различия в двух рандомизированных группах пациентов между медикаментозным лечением и стент-терапией для лечения ВРГ. Длительное ишемическое повреждение почечной паренхимы с сопутствующей эмболизацией кристаллами холестерина вызывает значительное повреждение паренхимы, которое не способствует полному восстановлению после восстановления более нормального кровотока через главную почечную артерию. Оценка почечной перфузии при наличии стеноза может быть более полезной для выбора пациентов, которым будет полезно вмешательство. В настоящее время предложено доплеровское измерение резистивного индекса и при высокой резистентностью за стенозом, указывающей на значительное повреждение паренхимы результаты лечения сомнительны. Пациент с кровотоком tardus-parvus с низким сопротивлением может, тем не менее, получить пользу от стентирования. Последние достижения в области перфузионной технологии МРТ позволяют измерять перфузию/диффузию и оксигенацию тканей, что делает его более точным в этом прогнозе.

Результаты исследования ASTRAL вызвали много споров в литературе. Недавние обзоры предполагают, что УЗИ сосудов почек играет большую роль для визуализации и стентирования у пациентов с острой гипертонией или быстро ускоряющейся гипертензией. Это лечение рекомендуется для тех пациентов, у которых повреждение почечной паренхимы еще не достигло точки необратимой гипертонии.

Хотя КТ и МР-ангиография, вероятно, чаще используются для оценки ВРГ в большинстве учреждений, ультразвуковая диагностика является идеальным первоначальным скрининговым исследованием из-за отсутствия ионизирующего излучения или контрастного введения. Недавние исследования показали, что чувствительность и специфичность ультразвукового допплеровского исследования при ВРГ, проводимых с УЗИ почек, составляют до 95% и 90% соответственно.

Существуют два основных метода сонографического выявления вазоренальной гипертензии: прямая демонстрация места сужения и косвенная оценка влияния стеноза на сегментарные почечные артерии. Сначала учитываются результаты в градациях серого, и несоответствие длины почек более 2 см при истончении коры должно вызывать беспокойство в отношении диагноза. Визуализация турбулентного кровотока внутри почечной артерии на цветном допплеровском снимке позволяет предположить область стеноза. Увеличенные скорости в фокальной области стеноза могут выглядеть как наложение цветов, если скорость выходит за пределы шкалы и распространяется на другой конец цветовой шкалы, и это должно привести к тщательной оценке с использованием спектрального допплера в этой зоне. Спектральное допплеровское подтверждение стеноза почечной артерии основывается главным образом на демонстрации повышенного пиковой скорости кровотока и выявлению нарушенного потока, дистального по отношению к очагу поражения.

Были предложены различные критерии для прямой спектральной допплеровской диагностики стеноза почечной артерии на УЗИ, что привело к противоречию. Пиковая систолическая скорость более 200 см/с была предложена для допплеровской диагностики уменьшения диаметра почечной артерии на 60%. В недавнем мета-анализе пиковая систолическая скорость (ПСС) была лучшим критическим фактором в диагностике стеноза почечной артерии (СПА), с чувствительностью и специфичностью 85% и 92% соответственно. Отношение ПСС почечной артерии к ПСС аорты (ПСС ПА/Ao) является еще одним критерием, предложенным для диагностики СПА. Соотношение ПСС ПА/Ao, превышающее 3,5: 1, свидетельствует о значительном стенозе почечной артерии, обеспечивающем 91% чувствительности и 91% специфичности. Повышенное отношение пиковой систолической скорости почечной артерии к систолической скорости в дистальной зоне почечной артерии также было предложено в качестве критерия для диагностики стеноза. Одно исследование при сужении почечных артерий на УЗИ с ангиографической корреляцией также показало, что абсолютный междолевой ПСС менее 15 см / с дал 87% и 91% чувствительности и специфичности, соответственно, для допплеровской диагностики 50% стеноза. Недавно изучено влияние атеросклероза и возраста на доплеровские сонографические параметры для диагностики СПА, которое предполагает, что использование диагностических порогов почечно-аортального соотношения и почечно-междолевого соотношения различается у пациентов старше и младше 46 лет. Другие сонографические критерии не были существенно затронуты возрастом пациента в их исследовании.

Косвенный метод оценки СПА сегментарной формы почечной артерии становится важным, когда всю длину основной почечной артерии нельзя увидеть непосредственно с помощью УЗИ. Выявлено, что нормальная внутрипочечная морфология формы волны с ранним систолическим пиком в верхних, межполярных и нижних полюсных сегментарных почечных артериях может быть использована для адекватного исключения значительного СПА. Этот нормальный пик соответствия отсутствует, когда имеется стеноз, ограничивающий кровоток в проксимальной зоне артерии, хотя другие считают этот признак менее чувствительным. Еще одним критерием стеноза почечной артерии является длительное время ускорения, превышающее 0,07 секунды. Время ускорения - это интервал времени от появления систолы до раннего систолического пика. В сглаженных формах волны этот ранний пик может отсутствовать, и измерение должно распространяться от начала систолы до первой точки отклонения.

Наличие морфологии формы tardus - parvus полезно при диагностике тяжелого стеноза почечной артерии, однако его отсутствие не исключает этой патологии. Спектральная форма волны tardus - parvus определяется медленным подъёмом (tardus) и расширением спектра с притуплением систолического пика (parvus). Важно отметить, что у пациентов с атеросклеротическим заболеванием податливость сосудов может быть снижена, что делает морфологию tardus - parvus менее выраженной.

Менее распространенным критерием, предложенным для диагностики СПА, является чрезмерная разница в RI двух почек (0,07). При меньшей степени стеноза аномальная почка будет иметь более низкие показатели RI за пределами точки стеноза из-за постстенотической дилатации. Однако по мере того, как стеноз становится все более ограничивающим кровоток, может отсутствовать постоянное его поступление в течение сердечного цикла, что приводит к высокому RI.

Еще одно потенциальное применение допплера для последующего наблюдения за рестенозом у пациентов после установки стента для лечения СПА. Это может быть назначено из-за ухудшения почечной функции или даже при отсутствии клинических признаков рестеноза. Исследования показывают, что после стентирования пациентов без клинического подозрения на рестеноз есл на УЗИ была повышенная ПСС более 200 см/с значительно ухудшалась скорость снижения почечной функции, чем у пациентов с ПСС менее 200 см/с. У пациентов с этим критерием, которые прошли ангиографию, несмотря на отсутствие клинических подозрений, у всех был рестеноз более 70% при ангиографии.

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОЧКИ НА УЗИ

Внутрипочечное сосудистое заболевание, такое как узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и склеродермия, обычно невозможно диагностировать с помощью ультразвукового допплера. Ультразвуковая допплерография должна обнаруживать тромбоз почечной артерии, эмболизацию, ишемию и инфаркт почки. Видимые структурные поражения почечных сосудов могут включать аневризму почечной артерии или артериовенозную мальформацию.

ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ НА УЗИ

Полный тромбоз нативной почечной артерии встречается редко, за исключением случаев установки стентов или шунтов для восстановления аневризмы брюшной аорты или после травмы. При травме может наблюдаться отек почечной артерии с или без экстравазации. Травматическое расслоение артерии может также привести к окклюзии артерии и может иметь такие же результаты допплерографии, как и отрыв почечной артерии. Асимметричное отсутствие потока может охватывать всю почку или сегмент, в зависимости от уровня аномалии. Цветовой допплер может показать дефект перфузии, но энергетический допплер часто используется для характеристики любого медленного потока в этой области. Если поток не идентифицирован, должна быть выполнена оптимизация параметров допплера с использованием контралатеральной почки до дополнительного изучения пораженной почки.

Региональная недостаточность энергетического допплеровского потока в почечной паренхиме с клиновидным внешним видом свидетельствует о сегментарном инфаркте. Должен быть выполнен поиск других подобных патологий в контралатеральной почке или других органах, так как это может быть связано с возникновением эмболии из отдаленного источника.

Аневризма почечной артерии на УЗИ

Диагноз аневризмы почечной артерии или псевдоаневризмы чаще всего ставится с помощью КТ или МРТ. Тем не менее, есть некоторые выводы при проведении допплерографии, которые можно увидеть при этой аномалии. Это патология может выглядеть как сосудистая структура, которая является веретенообразной, эксцентричной и саккулярной (мешочатой). Аневризмы почечных артерий обычно возникают из точки ветвления в артерии. На цветном допплере может быть круговое движение крови с видом «инь-янь». Часть аневризмы может быть с тромбозом. Для аневризмы почечных артерий также характерны периферические кальцификации, и они могут ограничивать сонографическую оценку центрального кровотока.

АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА И МАЛЬФОРМАЦИЯ (АВМ) НА УЗИ

Артериовенозный свищ в нативной почке встречается редко, за исключением случаев предшествующей почечной биопсии, и не будет подозреваться сонографически, если почка не оценена цветовым или энергетическим допплером. Цветной или энергетический допплер характерно покажет большое извилистое скопление сосудов. Спектральные допплеровские колебания почечных артерий, питающих фистулу, будут демонстрировать высокую скорость и низкое сопротивление. Основная почечная вена может быть расширена, а артериализированные волны могут быть обнаружены в венах вблизи свища.

Тромбоз почечной вены на УЗИ

Тромбоз почечной вены (ТПВ) в нативных почек наблюдается чаще в педиатрической популяции, чем у взрослых. У взрослых основная этиология может включать дегидратацию и нефротический синдром, состояние гиперкоагуляции или травма почечной вены. Визуализация кровотока в почечной вене с допплером имеет решающее значение у пациентов с клиническим подозрением на острый тромбоз почечной вены. Важно исключить ТПВ на ранней стадии, потому что у нативной почки могут быстро развиться коллатерали.

Диагноз ТПВ основан на демонстрации тромба, заполняющего почечную вену или неокклюзивного тромба, окруженного венозным кровотоком. В некоторых случаях вена может быть расширена тромбом. Отсутствие кровотока в почечной вене без проявления тромба может свидетельствовать о ТПВ, однако демонстрация низкоуровневого цветового сигнала в вене на допплерографии не исключает возможности неокклюзивного или окклюзивного тромба почечной вены. Монофазные венозные волны являются аномальными, но не специфичными для данной патологии. Из-за способности тромба распространиться по корково-мозговой артерии в пределах НПВ и влияния этого осложнения на клиническое ведение, НПВ следует визуализировать как часть сонографического исследования при оценке венозного тромбоза почки. Тромб почечной вены также может наблюдаться у пациентов с почечно-клеточным раком, если в почечной вене происходит рост опухоли. В этих случаях артериальный поток может быть замечен в пределах тромба на спектральном допплере.

Синдром «Щелкунчика»

Феномен «щелкунчика» является результатом сдавления левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой и может привести к гипертонии в левой почечной вене, гематурии и образованию варикоза. Важно помнить, что растянутая левая почечная вена может быть видна в некоторых нормальных популяциях с помощью КТ, МРТ или УЗИ. Поэтому следует применять другие критерии, в том числе высокое доплеровское соотношение скоростей и высокое отношение венозного диаметра, как описано в недавней литературе. Из-за сложности возможного хирургического восстановления измерение градиента давления между НПВ и левой почечной веной может потребоваться в качестве подтверждения до того, как будет диагностирована клинически значимая компрессия почечной вены. Визуализация крови из отверстия мочеточника при ретроградной уретероскопии также может быть поддерживающей. УЗИ с ЦДК может предоставить неинвазивное подтверждение компрессии почечной вены с соотношением пиковой скорости более 5:1, когда демонстрируются коллатеральные вены. На КТ может наблюдаться резкое изменение венозного калибра, когда вена пересекает ВБА, обычно с типичным «клювом».

Формирование варикоцеле на УЗИ

Варикоцеле — это расширение венозного сплетения, наблюдаемое при ультразвуковом исследовании яичка, которое чаще встречается слева из-за анатомических факторов угла введения гонадной вены в левую почечную вену и возможности сдавливания левой почечной вены за счет верхней брыжеечной артерией. Первичный тип варикоцеле связан с некомпетентными клапанами, а вторичный тип связан с повышенным венозным давлением из-за затрудненного венозного оттока. Изолированное правое варикоцеле встречается редко и должно потребовать дальнейшей оценки правого забрюшинного пространства и почки, чтобы исключить образования в правой почке и подвздошной области или аденопатию, сжимающую венозный отток. Диагноз варикоцеле ставится при ультразвуковом исследовании яичка, когда вены в области семенного канатика расширены до диаметра более 2-3 мм. В некоторых случаях цветовой допплер расширенной вены может проявляться внутрипросветным тромбом. Изменение венозного кровотока в состоянии покоя с усилением обратного кровотока во время пробы Вальсальвы наводит на мысль о диагнозе, но у некоторых пациентов может быть только при данном маневре. Методы, используемые для улучшения выявления варикоцеле, включают пробу Вальсальвы или положение стоя. Недавнее исследования показали, что частота ретроаортальной левой почечной вены были значительно выше у пациентов с варикоцеле по сравнению с контролем.

ВЫВОДЫ

Ультразвуковое исследование играет важную роль в диагностике и лечении заболеваний почек. УЗИ сосудов почек также играет чрезвычайно важную роль в начальной оценке для выявления стеноза. Качество и точность ультразвукового исследования сосудов зависит от объема случаев, а также от навыков и опыта врача, занимающихся интерпретацией исследования. Высокое внимание к деталям, требуемое при выполнении и интерпретации ультразвуковых исследований почечных сосудов, будет продолжать ограничивать его широкое применение по сравнению с исследованиями КТA и MРА. Однако ультразвуковое исследование сосудов почек будет по-прежнему иметь сильное преимущество, заключающееся в том, что пациентам с нарушенной функцией почек или острой почечной недостаточностью не требуются потенциально нефротоксичные внутривенные контрастные вещества. Будущие улучшения в ультразвуковой технологии и более широкое распространение оптимальных методов должны развиваться и не отставать от прогнозируемого увеличения пациентов с почечной недостаточностью.

Стеноз почечных артерий - симптомы и лечение

Что такое стеноз почечных артерий? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Илларионовой Ирины Николаевны, сосудистого хирурга со стажем в 7 лет.

Над статьей доктора Илларионовой Ирины Николаевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Вячеслав Подольский и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Стеноз почечной артерии — это патология, при которой сужается просвет и уменьшается кровоток в одной или обеих почечных артериях и их ветвях. Заболевание часто приводит к устойчивому повышению артериального давления.

Причины заболевания

Примерно 90 % случаев стеноза почечной артерии вызваны атеросклерозом. Он может быть изолированным или поражать несколько сосудов. Чаще всего причиной атеросклеротического стеноза становятся бляшки, которые образуются на стенке аорты и разрастаются в просвет почечной артерии.

Менее чем в 10 % случаев стеноз возникает из-за фибромускулярной дисплазии — группы заболеваний, при которых поражаются стенки артериального сосуда. Причины патологии неясны, чаще ею страдают женщины молодого возраста [4] .

Другие причины, такие как системные васкулиты, частичное закрытие артерий тромбом и опухолевые заболевания, к стенозу почечной артерии приводят значительно реже.

Распространённость

Из-за старения населения атеросклеротический стеноз становится всё более распространён. Чаще всего встречается атеросклероз коронарных артерий, поражение почечных артерий находится на втором месте. Заболевание выявляется у 1-5 % больных гипертонией [1] [2] .

У пациентов с ишемической болезнью сердца, возникающей на фоне атеросклероза, почечные артерии поражены в 35-55 % случаев, при атеросклерозе артерий нижних конечностей — в 22-59 %. После 65 лет стеноз почечных артерий выявляется у 6,8 % пациентов: у 9,1 % мужчин и у 5,5 % женщин [3] .

Факторы риска

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы стеноза почечных артерий

Первое время стеноз почечной артерии протекает без выраженных симптомов. В дальнейшем болезнь проявляется в зависимости от её причины и возраста, в котором она началась.

Симптомы при фибромускулярной дисплазии

Фибромускулярной дисплазией преимущественно страдают женщины 30-50 лет. Болезнь чаще всего протекает со вторичной злокачественной гипертонией, то есть повышением артериального давления выше 180/120 и повреждением внутренних органов.

Симптомы при атеросклеротическом поражении почечной артерии

Заболевание зачастую развивается у пациентов старше 55 лет. Оно сопровождается тяжёлой артериальной гипертонией, устойчивой к лечению, и ухудшением работы почек.

В запущенной стадии при отёке лёгких появляется кашель с мокротой, окрашенной кровью, бледность и цианоз кожи, выраженная потливость. Пульс учащается, артериальное давление повышается. Могут появиться выраженные свистящие хрипы (сердечная астма) и признаки правожелудочковой недостаточности, например набухание вен шеи и отёки рук и ног.

При инфаркте почки возникает тупая боль в нижней части спины на поражённой стороне, повышается температура тела, появляется тошнота и/или рвота. В дальнейшем может развиться нефросклероз — сморщивание почки с нарушением её функции [5] .

Патогенез стеноза почечных артерий

При стенозе почечной артерии уменьшается кровоснабжение тканей почек и активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) — гормональные факторы, регулирующие объём крови и кровяное давление. При этом почка длительное время продолжает стабильно работать.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ускоряет развитие хронической почечной недостаточности.

При дальнейшем развитии стеноза резко снижается приток крови, что приводит к декомпенсации РААС. В результате уменьшается кровенаполнение клубочков, скорость клубочковой фильтрации и растёт уровень сывороточного креатинина — остаточного продукта, который образуется в мышцах при разрушении креатина. Он входит в цикл, снабжающий организм энергией для сокращения мышц. После интенсивной физической нагрузки креатинфосфат превращается в креатин, а затем — в креатинин, который фильтруется в почках и выделяется с мочой. Он почти полностью выводится почками, поэтому его уровень в крови показывает их функцию.

При последующем развитии стеноза почечной артерии:

Сужаются сосуды и снижается содержание кислорода в органах и тканях.
Развивается артериальная гипертензия.
В сосудах разрастается соединительная ткань.
На внутренней стенке почечной артерии образуются атеросклеротические бляшки.
Почечная артерия может полностью закрыться.

Компенсацию сниженной функции почки, поддержание баланса натрия и воды берёт на себя противоположная почка. Если поражены обе почки, либо вторая почка отсутствует, то выделение натрия и воды из крови резко снижается и артериальная гипертензия становится объём-зависимой. Это означает, что задержка натрия и воды в организме приводит к повышению объёма циркулирующей крови и, соответственно, артериального давления [6] [7] .

Классификация и стадии развития стеноза почечных артерий

Стеноз почечной артерии относится к реноваскулярным, то есть почечно-сосудистым заболеваниям.

По причине развития выделяют:

атеросклеротический стеноз — образование бляшек в стенках сосудов;
врождённую фибромускулярную дисплазию — аномальное утолщение стенок артерий, не связанное с атеросклерозом или воспалением;
стеноз, вызванный аутоиммунным заболеванием, например системным васкулитом;
субтотальные тромботические окклюзии — закрытие просвета артерии тромбом;
разрастание опухолей в почечную артерию.

Стеноз почечных артерий подразделяется на односторонний и двусторонний, гемодинамически значимый и незначимый.

При гемодинамически значимом стенозе артерия сужается более чем на 70 %, кровоток ускоряется.

Стеноз может поражать проксимальный отдел артерии, центральный и дистальный или охватывать всю артерию, а также распространяться на её ветви. Обычно развивается проксимальный стеноз почечной артерии.

Стадии артериальной гипертензии при стенозе почечной артерии:

стадия компенсации — давление в норме или умеренно повышено, снижается лекарствами, функция почки не ухудшена;
стадия относительной компенсации — давление стабильно повышенное, но снижается лекарствами, почка немного уменьшена, её функция умеренно снижена;
стадия декомпенсации — тяжёлая артериальная гипертензия, устойчивая к лечению, почка уменьшается, её функция значительно снижена;
злокачественная артериальная гипертензия — устойчиво высокое давление, размеры почки выражено уменьшены, её функция угнетена.

Осложнения стеноза почечных артерий

К осложнениям стеноза почечной артерии относятся: прогрессирующая нефропатия, отёк лёгких, синдром Пикеринга и артериальная гипертензия.

Нефропатия

Основное осложнение стеноза почечной артерии — прогрессирующая нефропатия. При заболевании уменьшаются размеры и ухудшается работа почки, затем она полностью перестаёт выполнять свои функции.

Прогрессирующая почечная недостаточность приводит к сердечно-сосудистым осложнениям, таким как устойчивая сердечная недостаточность и внезапный отёк легких.

Отёк лёгких

Патогенез отёка лёгких недостаточно изучен. Предполагают три основных механизма его развития: задержка в организме натрия, развитие дисфункции сердца и повреждение барьера между воздухом в альвеолах и кровью.

При одностороннем стенозе почечных артерий функции повреждённой почки берёт на себя противоположная, увеличивая выделение натрия.

Пациенты с двухсторонним стенозом почечных артерий склонны к избыточному накоплению воды во внеклеточном пространстве с развитием отёка лёгких. Патология развивается из-за сниженного давления в почечных артериях, что приводит к росту уровня ангиотензина II, который, в свою очередь, вызывает рост артериального давления и задержку натрия.

Синдром Пикеринга

Впервые описан в 1998 году Томасом Пикерингом и его коллегами. Включает гипертонию, внезапный отёк лёгких и двусторонний стеноз почечной артерии.

Артериальная гипертензия

При стенозе почечной артерии часто наблюдается устойчивая к терапии артериальная гипертензия. Она приводит к дисфункции и выраженному увеличению объёма и массы левого желудочка. Возникающая диастолическая дисфункция (нарушение расслабления) способствует увеличению диастолического давления левого желудочка, давления в полости левого предсердия и лёгочных венах. Кроме диастолической дисфункции, при отёке лёгких снижается систолическая функция левого желудочка. Это приводит к тому, что уменьшается кровенаполнение почек, и в результате возникает порочный круг.

Диагностика стеноза почечных артерий

Ультразвуковое триплексное ангиосканирование — неинвазивный, безрадиационный и доступный метод диагностики, который может применяться при почечной недостаточности и аллергии на контрастное вещество. Позволяет оценить строение почечных артерий и движение крови по сосудам.

Недостатки метода: требует много времени, точность результатов сильно зависит от квалификации оператора, процедура технически сложна для пациентов с ожирением и метеоризом.

Компьютерная томографическая ангиография — отличный метод визуализации почечных артерий и окружающих структур. Позволяет быстро и с высокой точностью обнаружить стеноз почечной артерии.

Недостатки метода: использование йодированного контраста и ионизированного излучения. Кроме того, выраженный кальциноз почечной артерии может скрывать сужение просвета сосуда и затруднять оценку стеноза.

Магнитно-резонансная ангиография — неинвазивный метод, который позволяет получить качественные анатомические изображения почечных артерий и окружающих структур. Его точность в меньшей степени, чем ультразвукового триплексного ангиосканирования, зависит от оператора. Исследование высокочувствительно и специфично для обнаружения стеноза почечной артерии.

Недостатки метода: высокая цена; противопоказана пациентам с ферромагнитными имплантатами и нарушением функции почек со скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл / мин / 1,73 м² ; не используется для оценки стеноза при установленном стенте.

Катетерная ангиография почек — оптимальный метод диагностики стеноза почечной артерии. Позволяет измерить движение крови по сосудам и при необходимости восстановить проходимость артерии.

Недостатки метода: инвазивность, использование йодсодержащего контраста и ионизированного излучения, риски кровотечения, расслоения и повреждения сосудов, иногда требующие хирургического вмешательства.

Лабораторные исследования

При лабораторном обследовании можно выявить синдром почечной недостаточности — снижение скорости клубочковой фильтрации с умеренной азотемией (повышенным уровнем в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками).

Дифференциальную диагностику проводят с первичной артериальной гипертонией и другими вторичными гипертензиями [9] .

Лечение стеноза почечных артерий

Цель лечения — контролировать уровень артериального давления и сохранить функции почек. Оно включает медикаментозную терапию, хирургическую реконструкцию и восстановление проходимости артерий (реваскуляризацию) со стентированием или без него.

Медикаментозная терапия

Для лечения гипертензии, вызванной стенозом почечной артерии, применяют:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ);
блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов [10] .

Если нет противопоказаний, то предпочтительны ИАПФ или БРА. Однако высокое давление при стенозе почечной артерии часто плохо снижается и приходится назначать несколько антигипертензивных средств. Дозировку и препараты врач подбирает индивидуально. Также пациентам может быть назначен аспирин и гиполипидемические препараты, чтобы замедлить развитие атеросклероза.

Образ жизни

Пациентам с атеросклеротическим стенозом почечной артерии важно отказаться от курения, контролировать вес и уровень сахара в крови.

Хирургические методы

Хирургическая реваскуляризация включает:

аорторенальное и экстраанатомическое шунтирование — создание нового пути для притока крови, в обход заблокированной артерии;
одностороннюю нефрэктомию — удаление почки;
реконструкцию сосудов;
почечную и трансаортальную эндартерэктомию — операции по очистке артерии от тромба .

Хирургическое вмешательство может быть показано при фибромускулярной дисплазии и аневризме. Однако из-за рисков и серьёзных осложнений, связанных с операцией, обычно при стенозе почечной артерии предпочтительнее чрескожная реваскуляризация, при которой катетер вводят в сосуд через прокол кожи [11] [12] [13] .

Прогноз. Профилактика

Эффективность лечения и прогноз зависят от коррекции факторов риска: избыточного веса, уровня холестерина и сахара в крови. Своевременная диагностика и приём лекарств, назначенных врачом, позволяют снизить риск развития почечных и сердечно-сосудистых осложнений. Вероятность, что они могут возникнуть без лечения, крайне высока, поэтому пациентам необходимо ежегодно проходить обследование.

При установке стента в первый год посещать доктора следует один раз в шесть месяцев, далее — один раз в год. Повторные стенозы артерии после почечной реваскуляризации в первый год встречаются в 2-8 % случаев, в течение пяти лет — от 15 до 60 %. При этом почечная функция постепенно снижается и может развиться ишемическая нефропатия [3] .

Аневризма почечной артерии

Аневризма почечной артерии — это выпячивание стенки ренального сосуда. Может быть истинным и ложным. Клинически на ранних этапах себя никак не проявляет, позднее появляется боль в поясничной области и симптомы общей интоксикации, нарушаются функции мочевыделительной системы. Патология может осложниться некрозом, инфекционными процессами, внутренним кровотечением. Диагноз устанавливается на основании данных инструментальных методов: УЗИ, ангиографии, рентгенографии. Лечение преимущественно хирургическое с удалением артериального дефекта. При образовании массивных некротических или гнойных очагов показана нефрэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Аневризмой почечной артерии является локальное расширение сосуда в два и более раза по сравнению с его нормальным диаметром. Заболевание чрезвычайно редко встречается в клинической практике. Частично это объясняется тем, что у большинства больных патология протекает бессимптомно или со скудными проявлениями, что затрудняет статистический анализ. Распространенность среди всех аневризм составляет 0,1-0,15%. У 80% пациентов выпячивание стенки почечной артерии сочетается с ренальной гипертензией. Определенных закономерностей между наличием заболевания и полом или возрастом больных не выявлено. У женщин риск развития аневризмы увеличивается при беременности, когда гормональные изменения могут влиять на эластические свойства стенок сосудов.

Причины

Непосредственной причиной образования выпячивания становится нарушение структурной целостности сосудистой стенки, возникающее в ответ на воздействие повреждающих агентов. Факторами, увеличивающими вероятность формирования аневризм, считаются пожилой возраст, неправильное питание, вредные привычки, метаболические нарушения при сахарном диабете. Основными этиофакторами возникновения дефектов являются:

Атеросклероз. Нарушение баланса транспорта и утилизации липопротеидов в системном кровотоке ведет к атерогенезу с поражением интимы сосудов. Жирные кислоты пропитывают внутренний слой артерии, вызывая пролиферацию, гибель клеток, трансформацию межклеточного вещества. Миграция лейкоцитов в очаг поражения вызывает воспалительную реакцию. Патологические процессы в совокупности становятся причиной снижения эластической прочности стенки, особенно при сочетании атеросклероза с артериальной гипертензией.
Инфекционные заболевания. Провоцируют запуск развития микотической (вторично-инфекционной) аневризмы. Бактериальный процесс в стенке сосуда обуславливает воспалительный и иммунный ответы, которые потенцируют растворение эластических структур почечной артерии, повышают риск развития аневризм. Наиболее частыми инфекциями, осложняющимися сосудистыми выпячиваниями, являются сифилис, туберкулез, нагноение атеросклеротической бляшки.
Врожденные патологии. Аневризма может быть следствием нарушения внутриутробного развития сосудистой стенки или одним из проявлений наследственного заболевания (синдром Марфана). В обоих случаях выявляется наличие дефекта в мышечном слое почечных артерий. Недостаточная выработка коллагеновых волокон ослабляет мышечный слой, особенно в местах бифуркации, изгибов.
Травма почечной артерии. Обычно обнаруживается в анамнезе у пациентов с ложной аневризмой. Травмирование происходит при воздействии механического фактора на ренальные сосуды — открытого, при ножевых и огнестрельных ранениях, или закрытого. Отдельно выделяют инвазивные медицинские вмешательства с введением зондов, катетеров, стендов в просвет сосуда.

Патогенез

Основой механизма развития аневризмы является утрата эластических свойств медиального слоя стенки артерии почки, приводящая к его неспособности сопротивляться давлению крови. Структурные нарушения могут быть врожденными (при синдроме Марфана) или приобретенными (при атеросклерозе, артериите, инфекционных заболеваниях). Вначале происходит разрыв внутреннего слоя сосуда с сохранением целостности остальных слоев. Кровь попадает в образовавшийся дефект, под ее давлением постепенно образуется продольное расслоение классической мешотчатой формы на месте локального поражения. При диффузном циркулярном повреждении артерии выпячивание имеет веретенообразную форму. При ложных аневризмах участок расширения сосуда формируется из соединительной ткани без участия мышечного слоя.

Непосредственный распад аневризмы ведет к массивному кровотечению. Микроразрывы могут тромбироваться, после чего образуется забрюшинная гематома с последующей капсуляцией. При попадании инфекции в область гематомы происходит нагноение жировой ткани, без медицинской помощи велик риск развития сепсиса. Сдавление почечной чашечно-лоханочной системы выпячиванием большого размера ухудшает пассаж мочи, провоцирует застойные явления, что увеличивает вероятность присоединения пиелонефрита.

Классификация

В основе разделения аневризмы почечных сосудов на отдельные типы лежат особенности их расположения, причины, патогенез. По локализации выделяют выпячивания собственно ствола ренальной артерии и ее мелких ответвлений, по этиологии — врожденные, атеросклеротические, воспалительные, посттравматические поражения и аневризмы, возникшие как результат медицинских манипуляций. Наиболее важной с клинической точки зрения считается классификация по структуре стенки сосуда в зоне расширения:

Истинные. Чаще встречаются в зоне главной артерии или ее средних ветвей, достигают диаметра 10 см. Этот тип аневризм сочетается со структурными изменениями сосудистой стенки, особенно на фоне атеросклероза или врожденных аномалий эластических компонентов. Характерна внепочечная локализация. Возможны множественные истинные аневризмы в виде «нити бус» с низким риском разрыва.
Ложные. Являются осложнением тупых или проникающих травм поясничной области, сопровождающихся ранением сосудов почек. Диагностируются сразу после получения повреждения либо в короткий период после него (1-2 суток). Другой вариант развития — ятрогенный, в результате медицинских эндоваскулярных манипуляций в просвете ренальной артерии.

Симптомы

Аневризма небольших размеров долгое время протекает без клинических проявлений. Обнаружение патологии возможно при плановом обследовании почек инструментальными методами или диагностике других заболеваний. Постепенно аневризма увеличивается, начинает давить на окружающие органы, ткани. У пациента возникает ощущение распирания, тянущие боли в пояснице на стороне поражения.

При расположении выпячивания в почке сдавлению подвергается мочеточник, что значительно ухудшает функционирование органа. Это может привести к развитию почечной недостаточности, инфаркта почки. Клинически данное нарушение проявляется симптомами интоксикации: тошнотой, рвотой, слабостью, головной болью, головокружением. При мешотчатой форме аневризмы особенно высок риск образования тромбов с последующим омертвлением почечной ткани. Начавшийся некроз вызывает интенсивные боли, которые отдают в низ живота, половые органы, бедро. Общее состояние больного стремительно ухудшается.

Разрыв сосудистого выпячивания считается самым опасным осложнением аневризмы, приводит к шоковому состоянию и смерти в 70% случаев. Признаками внутреннего кровотечения являются резкая боль в пояснице, животе, усиливающаяся при любой физической нагрузке, слабость, бледность слизистых и кожных покровов, сухость во рту, одышка, тахикардия, головные боли, резкое снижение артериального давления. Пациент с такими симптомами нуждается в незамедлительной хирургической помощи.

Осложнения

Диагностика

Аневризма обнаруживается урологами-нефрологами, сосудистыми хирургами при наличии соответствующей симптоматики, диагностируется с применением инструментальных методов. При небольших размерах может протекать бессимптомно, выявляется случайно. Физикальные и лабораторные методы малоинформативны в дебюте заболевания, могут лишь косвенно указывать на наличие воспаления или подтверждать дисбаланс липидного спектра. Ключевыми диагностическими мероприятиями являются:

Физикальное обследование. На этапе формирования аневризмы не дает существенных данных, возможно обнаружение болезненности при пальпации, положительный симптом Пастернацкого. Ключевую роль данный метод играет при раннем обнаружении разрыва почечной артерии с массивным полостным кровотечением. При осмотре обнаруживается бледность кожи, слизистых, акроцианоз, сухость языка, одышка, заторможенность, сочетание учащенного сердечного ритма и низкого артериального давления.
Ультразвуковое исследование. Способно визуализировать состояние почечных сосудов, наличие образований, пульсирующих в такт сердечного ритма. Сочетание УЗИ с допплерографией позволяет дифференцировать аневризму и опухоль сосуда или околопочечной клетчатки. О новообразовании свидетельствует наличие собственных сосудов, более плотная структура.
Рентгенологическое исследование.Урография чаще проводится с применением контрастного препарата и выявляет косвенные признаки выпячивания сосудистой стенки — деформацию почечной лоханки, неравномерное наполнение чашек. Возможна неровность контуров почки, увеличение органа. При образовании некротических очагов на рентгене видна измененная структура паренхимы.
Ангиография почечных артерий. Контрастное вещество, вводимое при этом методе исследования, позволяет оценить сосудистую сеть органа, с высокой точностью определить локализацию аневризмы, ее тип, размеры, подтвердить или опровергнуть кровотечение. Ангиография почек дает возможность уточнить степень стеноза, наличие тромбов, тромбоэмболов.
Лабораторные методы. Приобретают большое значение при внутреннем кровотечении. В общем анализе крови отмечается анемия - снижение общего количества гемоглобина, эритроцитов периферической крови. Вследствие потери красных кровяных телец снижается гематокрит. Изменения коагулограммы носят неспецифический характер.

Лечение аневризмы почечной артерии

При обнаружении патологии на ранних стадиях, когда размер выпячивания не превышает 0,5-1 см, а клинические симптомы болезни отсутствуют, рекомендуется выжидательная тактика с динамическим наблюдением и ежемесячным УЗИ-контролем. Если во время очередного приема у больного выявляются признаки увеличения аневризмы, появляются изменения самочувствия, указывающие на ухудшение течения процесса, показано оперативное лечение. Используются следующие методы:

Внутрисосудистые хирургические вмешательства. Являются приоритетными в лечении локальных расширений почечной артерии, позволяют минимизировать травматизацию тканей, улучшить прогноз. Возможно протезирование сосуда с реконструкцией стенки аутотрансплантатом, накладывание клипсы-зажима, эндоваскулярное укрепление зоны дефекта высокопрочным материалом, предотвращающим прогрессирование заболевания. При невозможности восстановления нормальной структуры артерию «выключают» из общего кровотока, создавая новые пути движения крови (шунтирование).
Нефрэктомия. Крайняя мера, применяемая по строгим показаниям при невозможности устранения патологии и ее осложнений малоинвазивными способами. Заключается в полном удалении пострадавшей почки открытым или мини-доступом. В качестве показаний к операции рассматриваются инфаркт почки, тяжелые гнойные процессы с массивным необратимым поражением ренальной паренхимы.

После операции показан курс антибиотикотерапии препаратами широкого спектра. Дополнительно назначаются физиопроцедуры — УВЧ, магнитотерапия. Длительность восстановительного периода зависит от объема проведенного вмешательства, при эндоваскулярных операциях по укреплению сосудистой стенки составляет около 7 дней, после проведенного шунтирования до 1 месяца, после нефрэктомии — до 2 месяцев. Рекомендована щадящая диета с ограничением соли до 2 г в сутки, жидкости до 1-1,5 литров, исключением жирных блюд.

Прогноз и профилактика

При своевременно выявленной аневризме ренальной артерии, правильно проведенном оперативном вмешательстве прогноз благоприятный. Риск рецидива зависит от этиологии процесса, терапии заболеваний, послуживших пусковыми факторами образования дефекта сосуда. Поскольку самой частой причиной потери эластических свойств сосудистой стенки является атеросклероз, профилактика направлена на предупреждение и корректировку метаболических нарушений. Больным следует придерживаться диеты с низким содержанием соли и жиров, большим количеством овощей и фруктов, принимать антиатеросклеротические препараты.

1. Диагностика и лечение аневризм почечных артерий/ Яицкий Н.А., Семёнов Д.В.// Вестник хирургии имени И.И. Грекова - 2010.

2. Эндоваскулярное лечение разрыва внутрипаренхиматозной аневризмы почечной артерии/ Цыганков В. Н., Головюк А.Л., Петрушин К.В. и др.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова - 2014 (1).

3. Клинический случай эндоваскулярного лечения посттравматической аневризмы почечной артерии/ Гилемханов А.Р., Павлов В.Н. и др.// Креативная хирургия и онкология. - 2017.

Стеноз почечных артерий

Стеноз почечных артерий - это сужение диаметра одной или обеих почечных артерий либо их ветвей, сопровождающееся снижением перфузии почки. Проявляется развитием реноваскулярной артериальной гипертензии (до 200/140-170 мм рт ст.) и ишемической нефропатии. Диагностика основывается на проведении лабораторных исследований, УЗДГ сосудов почек, экскреторной урографии, почечной ангиографии, сцинтиграфии. В лечении применяется медикаментозная терапия, ангиопластика и стентирование почечных артерий, шунтирование, эндартерэктомия.

Стеноз почечных артерий является одной из наиболее значимых проблем в современной урологии. Патология развивается вследствие врожденных и приобретенных изменений артериальных сосудов, приводящих к снижению почечного кровотока и развитию нефрогенной гипертензии. В отличие от паренхиматозной гипертензии, обусловленной первичным заболеваниями почек (гломерулонефритом, пиелонефритом, нефролитиазом, гидронефрозом, поликистозом, опухолями, кистой, туберкулезом почки и пр.), при стенозе почечных артерий формируется вторичная симптоматическая вазоренальная артериальная гипертензия, не связанная с поражением почечной паренхимы.

Гипертония, вызванная окклюзирующими и стенозирующими поражениями почечных артерий, регистрируется у 10-15% пациентов с эссенциальной и у 30% с нефрогенной гипертензией. Заболевание может сопровождаться жизнеугрожающими осложнениями: сердечно-сосудистой недостаточностью, инсультом, инфарктом миокарда, хронической почечной недостаточностью.

Наиболее частыми причинами стеноза почечных артерий выступают атеросклероз (65-70%) и фибромускулярная дисплазия (25-30%). Атеросклеротический стеноз встречается у мужчин старше 50 лет в 2 раза чаще, чем у женщин. При этом атероматозные бляшки могут локализоваться в проксимальных сегментах почечных артерий близ аорты (в 74%), средних сегментах почечных артерий (в 16%), в зоне бифуркации артерий (в 5%) или в дистальных ветвях почечных артерий (в 5% случаев). Атеросклеротическое поражение почечных артерий особенно часто развивается на фоне сахарного диабета, предшествующей артериальной гипертонии, ИБС.

Патология, обусловленная врожденной сегментарной фибромускулярной дисплазией (фиброзным или мышечным утолщением оболочек артерий), в 5 раз чаще регистрируется у женщин старше 30-40 лет. В большинстве случаев стенозирующее поражение локализуется в среднем сегменте почечной артерии. В соответствии с особенностями морфологических и артериографических характеристик различают интимальную, медиальную и перимедиальную фибромышечную дисплазию. Стеноз почечных артерий при фибромускулярной гиперплазии часто имеет двустороннюю локализацию.

Примерно в 5% наблюдений болезнь вызывается прочими причинами, в числе которых выделяют артериальные аневризмы, артериовенозные шунты, васкулиты, болезнь Такаясу, тромбозы или эмболии почечной артерии, сдавление сосудов почки извне инородным телом или опухолью, нефроптоз, коарктацию аорты и пр. Сужение почечных сосудов активирует сложный механизм ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что сопровождается устойчивой почечной гипертензией.

Стеноз почечных артерий характеризуется двумя типичными синдромами: артериальной гипертензией и ишемической нефропатией. Резкое развитие стойкой гипертонии в возрасте младше 50 лет, как правило, заставляет думать о фибромышечной дисплазии, у пациентов старше 50 лет - об атеросклеротическом стенозе. Артериальная гипертензия при данной патологии устойчива к гипотензивной терапии и отличается высокими показателями диастолического АД, достигающими 140-170 мм рт. ст. Гипертонические кризы при вазоренальной гипертонии редки.

Развитие артериальной гипертензии часто сопровождается церебральными симптомами - головной болью, приливами, тяжестью в голове, болями в глазных яблоках, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами, ухудшением памяти, расстройством сна, раздражительностью. Перегрузка левых отделов сердца способствует возникновению сердечной недостаточности, что проявляется сердцебиением, болями в сердце, чувством стеснения за грудиной, одышкой. При тяжелом стенозе может развиваться рецидивирующий отек легких.

Вазоренальная гипертензия развивается поэтапно. В стадии компенсации наблюдается нормотензия или умеренная степень артериальной гипертензии, корригируемая медикаментами; функция почек остается не нарушенной. Стадия относительной компенсации характеризуется стабильной артериальной гипертензией; умеренным снижением функции почек и небольшим уменьшением их размеров.

В стадии декомпенсации артериальная гипертензия приобретает тяжелый, рефрактерный к гипотензивной терапии характер; функции почек значительно снижены, размеры почек уменьшены до 4-х см. Артериальная гипертензия может носить злокачественный характер (быстрое начало и молниеносное прогрессирование), со значительным угнетением почечных функций и уменьшением размеров почек на 5 и более см.

Нефропатия проявляется симптомами ишемии почки - чувством тяжести или тупыми болями в пояснице; при инфаркте почки - гематурией. Нередко развивается вторичный гиперальдостеронизм, характеризующийся мышечной слабостью, полиурией, полидипсией, никтурией, парестезиями, приступами тетании.

Сочетание стеноза почечных артерий с поражением других сосудистых бассейнов (при атеросклерозе, неспецифическом аортоартериите) может сопровождаться симптомами ишемии нижних или верхних конечностей, органов ЖКТ. Прогрессирующее течение патологии приводит к опасным сосудистым и почечным осложнениям - ангиопатии сетчатки, острому нарушению мозгового кровообращения, инфаркту миокарда, почечной недостаточности.

Типичным диагностическим признаком стеноза почечных артерий является выслушивание шумов в верхних квадрантах живота. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, при аускультации - усиление верхушечного сердечного толчка, акцент II тона на аорте. В процессе офтальмоскопии выявляются признаки гипертонической ретинопатии.

Биохимическое исследование крови характеризуется повышением уровня мочевины и креатинина; общий анализ мочи - протеинурией, эритроцитурией. УЗИ почек выявляет типичное для стеноза почечных артерий равномерное уменьшение ишемизированной почки в размерах. С целью оценки степени стеноза и скорости почечного кровотока используется УЗДГ и дуплексное сканирование почечных артерий.

Данные экскреторной урографии характеризуются снижением интенсивности и задержкой появления контрастного препарата в пораженной почке, уменьшением размеров соответствующего органа. Проведение радиоизотопной ренографии дает информацию форме, размерах, положении и функциональном состоянии почек, а также об эффективности почечного кровотока.

Эталонным методом диагностики стеноза почечных артерий служит селективная почечная артериография. По полученным ангиограммах выявляется локализация и протяженность стеноза, определяются его причины и гемодинамическая значимость. Дифференциальная диагностика проводится с первичным альдостеронизмом, феохромоцитомой, синдромом Кушинга, заболеваниями паренхимы почек.

Медикаментозная терапия является вспомогательной, поскольку не ликвидирует первопричины артериальной гипертензии и ишемии почки. Симптоматические антигипертензивные препараты и блокаторы АПФ (каптоприл) назначают при пожилом возрасте или системном поражении артериального русла. Ангиографически подтвержденный стеноз служит показанием к различным видам хирургического лечения. Наиболее распространенным типом вмешательства при фиброзномышечной дисплазии является эндоваскулярная баллонная дилатация и стентирование почечных артерий.

При атеросклеротическом стенозе методами выбора служат шунтирование (чревнопочечное, брыжеечнопочечное, аортопочечное) и эндартерэктомия из почечной артерии. В некоторых случаях показано проведение резекции стенозированного участка почечной артерии с реимплантацией в аорту, наложением анастомоза «конец в конец» либо протезированием почечной артерии сосудистым аутотрансплантатом или синтетическим протезом. Патология, обусловленная нефроптозом, требует выполнения нефропексии. При невозможности проведения реконструктивных операций прибегают к нефрэктомии.

Хирургическое лечение стеноза почечных артерий позволяет добиться нормализации АД у 70-80% пациентов с фибромускулярной дисплазией и 50-60% с атеросклерозом. Период послеоперационной нормализации артериального давления может занимать до 6 месяцев. Для устранения остаточной артериальной гипертензии назначаются гипотензивные препараты. Больным рекомендуется диспансерное наблюдение врача-нефролога и кардиолога. Профилактика включает своевременную диагностику и лечение заболеваний, приводящих к развитию стеноза.

Читайте также: