УЗИ, МРТ, рентгенограмма при атрезии двенадцатиперстной кишки у плода

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Патология желудочно-кишечного тракта является одной из наиболее частых врожденных аномалий развития плода. В статье приводятся данные о частоте встречаемости, эхографических признаках, сроках и точности диагностики, характере сопутствующих пороков развития и хромосомной патологии атрезии двенадцатиперстной, тонкой, толстой и прямой кишки, мекониевого перитонита, удвоений различных отделов желудочно-кишечного тракта. Сообщается о целесообразности сохранения или прерывания беременности в зависимости от характера основной и сопутствующей патологии. Представлены рекомендации по тактике ведения беременности, сроках и методах родоразрешения, а также о наиболее рациональных способах лечения новорожденных в постнатальном периоде и прогнозе их дальнейшего развития.

Пороки развития кишечника

Атрезия двенадцатиперстной кишки

Атрезия двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее частых врожденных обструктивных поражений тонкой кишки и встречается в среднем в 1 случае на 10 000 живорожденных [1].

Основным эхографическим маркером атрезии двенадцатиперстной кишки является акустический феномен «double-buble» (увеличение желудка в сочетании с расширением постпилорического и престенотического участков двенадцатиперстной кишки) [1, 2] (рис.1 см. на вклейке). Многоводие при дуоденальной обструкции встречается в 85-95% случаев [1].

По данным большинства авторов 2, пренатальный диагноз дуоденальной обструкции обычно устанавливается после 24 недель.

Нами проведен проспективный анализ 24 случаев атрезии двенадцатиперстной кишки, выявленных внутриутробно в сроках от 25 до 38 недель, средний срок диагностики составил 30 недель. Последнее частично может быть связано с поздним обращением в наше учреждение за консультативной помощью.

Точность пренатальной диагностики этой патологии по данным различных авторов [1, 2] варьирует в пределах 57,1-89%. В наших наблюдениях данный порок был правильно диагностирован во всех случаях.

В 2/3 случаев атрезия двенадцатиперстной кишки является составной частью множественных врожденных пороков и в 1/3 она сочетается с синдромом Дауна; у 40-62% плодов наблюдаются врожденные пороки сердца [1, 2, 4, 5].

В наших наблюдениях сопутствующие отклонения в развитии выявлены у 13 из 24 плодов (54,2%). Среди пороков развития преобладали хромосомные аномалии. Так, синдром Дауна имел место у 6 плодов (25%), из них у 5 (20,8%) он сочетался с врожденным пороком сердца. У 2 плодов (8,3%) данный порок сочетался со свищевой формой атрезии пищевода, у 1 (4,2%) - с врожденной левосторонней диафрагмальной грыжей, у 1 (4,2%) - с омфалоцеле большого размера (в состав грыжевого образования входила печень), у 2 (8,3%) - с единственной артерией пуповины, у 1 (4,2%) - с кистой пуповины, у 1 (4,2%) - с микрогнатией, у 1 (4,2%) - с гипотрофией плода II степени.

Прогноз при атрезии двенадцатиперстной кишки в первую очередь зависит от наличия и характера сочетанного порока, а также времени установления диагноза. Выживаемость детей после оперативного лечения варьирует в пределах 42-86% [1, 2].

В наших наблюдениях прерывание беременности произведено в 1 случае. Антенатальная гибель плода наступила в 2 наблюдениях. Преждевременные роды на 30-й неделе имели место в 1 случае. Из 20 детей, родившихся живыми, прооперированы 19. Один новорожденный умер до операции в связи с тяжелой гипоксией и развившейся почечной недостаточностью.

Оперативные вмешательства выполнены на 1-3-е сутки жизни. Выживаемость новорожденных после оперативного лечения составила 94,7% (18 детей). Умер один ребенок, у которого дуоденальная атрезия сочеталась с врожденной левосторонней диафрагмальной грыжей.

Атрезия тонкого кишечника

Популяционная частота обструкции кишечника у новорожденных варьирует в пределах 1:12 000-20 000. Из них 80-95% атрезий приходится на тонкий и 10-20% - на толстый кишечник [1, 6].

Хромосомные аномалии и сочетание с другими пороками развития при данной патологии наблюдаются редко - не более чем в 1-2% [2, 4].

Ультразвуковая диагностика нарушений проходимости тонкого кишечника становится возможной после 25-28 недель беременности. Основной диагностический признак данной патологии - это наличие множественных кистозных образований, расположенных в верхних и средних отделах брюшной полости приблизительно одинакового диаметра. Петли кишечника, расположенные ниже, выглядят незаполненными и четко не дифференцируются [2, 7] (рис. 2 см. на вклейке). Многоводие, по данным различных авторов, встречается в 30-70% случаев [1, 6].

Выживаемость новорожденных при атрезии тонкого кишечника в последние десятилетия составляет 84-96% [8]. Повышение смертности отмечено при множественной атрезии, при сочетании с мекониевым илеусом, перитонитом, гастрошизисом [2].

Аномалии развития кишечника

Аномалии развития кишечника - это наследственные или врожденные патологии, возникающие внутриутробно на этапах формирования кишечной трубки под воздействием тератогенных факторов. Проявляются симптомами кишечной непроходимости: отсутствием кала, рвотой, признаками «острого живота». Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в животе различной локализации и интенсивности. Аномалии развития кишечника диагностируются клинически в первые дни жизни ребенка, подтверждаются по результатам комплексной рентгенологической диагностики, УЗИ и инструментальных методов обследования кишечника. Лечение хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Аномалии развития кишечника являются наиболее распространенными пороками пищеварительного тракта. Встречаются с различной частотой для каждой нозологии, в среднем - 1 случай на 500-5000 новорожденных. Высокая актуальность в клинической педиатрии обусловлена необходимостью раннего оперативного вмешательства, которое в некоторых случаях может быть только паллиативным (например, при болезни Гиршпрунга).

В настоящее время высока частота встречаемости атрезии ануса. Данный порок является одной из причин детской инвалидности, поскольку излечение практически невозможно. Кроме того, аномалии развития кишечника могут сочетаться с другими пороками пищеварительной трубки, что значительно осложняет терапию и ухудшает прогноз для жизни ребенка.

Причины

Нарушения процесса закладки кишечной трубки на любом этапе приводят к формированию аномалий развития кишечника. Отклонение от нормы может произойти во время дифференцировки и правильного взаиморасположения отделов кишечника, в результате торможения апоптоза эмбриональных зачатков, в процессе образования слоев кишечной стенки и т. д. Как правило, причиной пороков является внешнее повреждающее действие лекарственных препаратов, радиации, бактериальных и вирусных токсинов. Вредные привычки матери также имеют тератогенный эффект. В результате отделы тонкого и толстого кишечника либо остаются недоразвитыми, либо формируются неправильно.

Классификация

Аномалии развития кишечника по локализации могут затрагивать двенадцатиперстную, тощую, подвздошную кишку, то есть тонкий кишечник, либо ободочную, сигмовидную и прямую кишку, представляющие собой отделы толстого кишечника. Выделяют пороки развития кишечной трубки и кишечной стенки, пороки обратного развития желточного мешка, а также аномалии ротации кишечника. Отдельную группу составляют пороки аноректальной зоны.

Аномалии кишечной трубки. Развитие кишечной трубки может нарушаться по типу стеноза или атрезии. В первом случае минимальный просвет кишечника имеется, в случае атрезии определенный отдел не развит вообще, а его место занимает фиброзный тяж, в составе которого не дифференцируются привычные отделы кишечной стенки.
Аномалии кишечной стенки. Нейрогенный илеус относится к аномалиям развития кишечника, связанным с нарушением иннервации кишечной стенки. В эту же группу пороков входит болезнь Гиршпрунга, обусловленная аганглиозом стенки толстой кишки.
Аномалии желточного мешка. Незаращение желточного протока является причиной множества аномалий развития кишечника, поскольку возможно несколько вариаций персистенции эмбрионального зачатка. Так, полный свищ формируется, когда желточный проток открыт на всем протяжении. Если же открытая часть протока находится снаружи, свищ называется неполным. Часть протока, открывающая в стенке кишечника, но закрытая на остальных участках, иначе называется дивертикулом Меккеля. Когда незаращенный участок локализуется в центральной части протока, формируется энтерокистома.
Аномалии ротации (поворота) кишечника. Приводят к нетипичному расположению некоторых отделов тонкой и толстой кишки.
Пороки развития аноректальной зоны. Включают различные варианты атрезии ануса с отсутствием или наличием свищевого хода, который может располагаться возле заднего прохода, а также открываться в органы мочевыделительной и половой системы.

Аномалии развития кишечника часто носят сочетанный характер, одновременно могут встречаться пороки других органов пищеварительного тракта, позвоночника и т. д. Несмотря на большое разнообразие, многие заболевания в клинике проявляются похожими симптомами.

Симптомы аномалий кишечника

Из всех пороков развития кишечника с момента рождения заметна только атрезия заднего прохода. Наличие ануса и его проходимость исследуется уже в родильном зале при помощи специального зонда. Кроме того, отсутствие заднего прохода педиатр определяет визуально. Наиболее частым симптомом многих аномалий развития кишечника является кишечная непроходимость. Обычно она носит механический характер, но возможна и нейрогенная обструкция, связанная с застоем содержимого вследствие отсутствия перистальтики (нейрогенный илеус, болезнь Гиршпрунга). Кишечная непроходимость сопровождается отсутствием стула либо скудными испражнениями, а также рвотой и напряжением передней брюшной стенки.

Аномалии развития кишечника могут проявляться спустя месяцы и годы после рождения ребенка. Так, дивертикулы кишечника часто обнаруживаются только при их воспалении. Пациенты жалуются на боли в животе, которые иногда сопровождаются различными изменениями частоты и консистенции стула. Незначительные анатомические патологии вообще могут не проявлять себя и диагностируются случайно, хотя чаще признаки аномалий развития кишечника заметны в первые дни, реже - недели и месяцы после рождения.

Диагностика

Достоверная клиническая диагностика возможна в случае атрезии заднего прохода, поскольку признаки порока очевидны. Заподозрить большинство аномалий развития кишечника педиатр может при симптомах кишечной непроходимости. Диагноз требует инструментального подтверждения:

Рентгенодиагностика.Обзорная рентгенография ОБП дает представление о расположении органов брюшной полости, в том числе и петель кишечника. Метод позволяет исключить аномалии ротации, заметить признаки кишечной обструкции. Рентгенография с контрастированием также дает представление о взаиморасположении кишечных петель и ширине их просвета, поэтому методика используется в диагностике стенозов и атрезий участков кишечника.Также проводится ирригография.
Эндоскопия ЖКТ. При наличии признаков высокой кишечной непроходимости (обильная рвота вскоре после кормления) проводится эзофагогастродуоденоскопия, благодаря которой можно визуализировать двенадцатиперстную кишку - одно из самых частых мест врожденных стенозов. Нижние отделы кишечника исследуются с помощью фиброколоноскопии.
Сонография.Абдоминальное УЗИ является неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики аномалий развития кишечника.
Лабораторная диагностика. Включает анализ крови и кала. Последний необходим с целью определения функции поджелудочной железы, выявления скрытого кровотечения и т. д.

Лечение аномалий развития кишечника

Для большинства пороков лечение оперативное. Исключение составляют аномалии развития кишечника без клинических проявлений. Признаки кишечной непроходимости являются показанием для срочного хирургического вмешательства. Операция всегда проводится максимально щадящим способом, с возможным сохранением всей длины кишечника либо минимальной резекцией. После устранения обструкции (распутывание петель, закрепление их в привычных местах и др.) состояние ребенка быстро улучшается. Консервативная терапия направлена на детоксикацию, обусловленную застоем каловых масс, восстановление водно-солевого баланса и т. д.

Прогноз и профилактика

Прогноз аномалий развития кишечника различный. Если удается устранить клинические проявления, ребенок живет и развивается нормально, требуется только диспансерное наблюдение. Если в процессе лечения была проведена резекция кишечника, возможно развитие синдрома короткой кишки с признаками мальабсорбции и снижением качества жизни пациента. Неблагоприятный прогноз часто сопутствует атрезии ануса по многим причинам. Например, расстояние от закрытого заднего прохода до кишки может быть значительным и требовать нескольких сложных операций. Ребенок в течение всего времени терапии живет с энтеростомой.

Также опасны случаи недоразвития мышц промежности, в частности, наружного сфинктера, когда даже реконструктивные операции дают небольшой положительный эффект. Болезнь Гиршпрунга в 50-70% случаев заканчивается летальным исходом в первые дни и недели жизни ребенка, но даже если пациенту удается пережить острый период, качество жизни значительно снижается.

Профилактика аномалий развития кишечника возможна на пренатальном этапе при условии отказа от вредных привычек и грамотного ведения беременности. При отягощенном анамнезе родителей по генетическим заболеваниям и различным патологиям пищеварительного тракта необходимо генетическое консультирование.

1. Аномалии ротации и фиксации кишечника у детей (клиника, диагностика, лечебная тактика)/ Ленюшкин А. И., Хворостов И.Н./ Вопросы современной педиатрии. - 2007.

Атрезия двенадцатиперстной кишки ( Дуоденальная атрезия )

Атрезия двенадцатиперстной кишки - это облитерация просвета дуоденального канала, которая вызывает врожденную кишечную непроходимость. Она возникает в периоде эмбрионального развития, провоцируется тератогенными воздействиями и зачастую сопровождается другими пороками ЖКТ. Признаки дуоденальной обструкции появляются с рождения и включают многократную рвоту, отсутствие мекония, затяжную желтуху. Для диагностики применяют УЗИ беременности, кордоцентез, рентгенографию ЖКТ в постнатальном периоде. Лечение атрезии хирургическое, в большинстве случаев операция проводится в первые 48 часов периода новорожденности.

Дуоденальная атрезия - самый распространенный вариант врожденного порока, который составляет до 50% случаев кишечной обструкции. Патология диагностируется у одного новорожденного на 7-10 тыс. живорожденных младенцев. В 30% случаев она сочетается с синдромом Дауна и другими врожденными пороками развития, поэтому представляет большой интерес не только для детской хирургии, но и для клинической генетики. Тяжелые проявления атрезии двенадцатиперстной кишки обуславливают необходимость усовершенствования ее ранней диагностики и адекватной коррекции.

Появление атрезии связано с нарушениями закладки и развития органов ЖКТ в первом триместре беременности. Этиологические факторы пока не установлены. Ранее учеными обсуждалась идея о влиянии отягощенной наследственности, однако при анализе медицинских историй пациентов с дуоденальной атрезией эту теорию не удалось подтвердить. Предполагается, что анатомическая аномалия обусловлена действием тератогенных факторов и сопряжена с другими пороками развития.

Патология формируется в периоде с 5 по 12 недели внутриутробного развития эмбриона. В этот временной период двенадцатиперстная кишка (ДПК) проходит стадию полного заращения (облитерации) просвета. После завершения вакуолизации в норме происходит реканализация кишечной трубки. При нарушении физиологического процесса эмбриогенеза развиваются атрезии на разной высоте 12-перстной кишки. Такой вариант патологии называют внутренней атрезией.

В редких случаях формируется внешняя дуоденальная обструкция, которая связана со сдавлением кишечника извне. Такие случаи могут быть спровоцированы кольцевидной поджелудочной железой, которая охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Описаны единичные случаи атрезии при компрессии кишечной трубки мальротированной воротной веной.

Патогенез

Атрезия 12-пертсной кишки вызывает тяжелые нарушения пищеварения уже во внутритрубном периоде. При высокой кишечной обструкции у плода нарушается амниотрофный тип питания, который заключается в абсорбции полезных веществ из амниотической жидкости. Это приводит к недостаточной массе тела, задержке внутриутробного развития, повышенному риску гипоксии. Особую опасность представляет высокая обструкция ЖКТ.

В постнатальном периоде все нарушения усугубляются. Дуоденальная атрезия характеризуется большой потерей жидкости и электролитов, вызывающей гидроионные нарушения. Проявляется атония желудка, которая начинает формироваться еще в плодный период. У детей обнаруживается не более 60% гладкомышечных гастральных волокон, что становится причинной низкого внутрижелудочного давления и замедленной эвакуации пищевых масс даже после оперативной коррекции атрезии.

По механизму развития различают внутреннюю и внешнюю форму порока. По месту обструкции 12-перстгной кишки выделяют преампулярную и постампулярную формы. Последняя встречается намного чаще, составляет до 85% случаев всех дуоденальных атрезий. В практической хирургии наибольшее значение имеет классификация врожденного порока по морфологическим особенностям на 3 типа:

Iтип. Частый вариант атрезии двенадцатиперстной кишки, для которого характерно наличие мембраны, закрывающей просвет кишечной трубки. Мышечная стенка имеет нормальное строение, она непрерывна в приводящем и отводящем отделах.
IIтип. Характеризуется полным заращением просвета 12-перстной кишки в виде фиброзного тяжа, который соединяет два слепо заканчивающихся отрезка пищеварительной трубки. Эти отделы не имеют непрерывной мышечной оболочки, в отличие от I типа.
IIIтип. Наиболее редкий вариант аномалии, при котором отрезки двенадцатиперстной кишки полностью разобщены. Он зачастую сопровождается множественными атрезиями пищеварительного тракта и отличается неблагоприятным течением.

Симптомы атрезии двенадцатиперстной кишки

Полная облитерация просвета кишечника вызывает яркую клиническую картину с первых часов жизни новорожденного. Основным признаком является многократная рвота. При расположении атрезии ниже фатерова соска рвотные массы приобретают желтовато-зеленый цвет, поскольку в них присутствует желчь. При высокой дуоденальной обструкции наблюдается рвота бесцветным содержимым, при попытках кормления младенца - створоженным молоком.

Характерным признаком болезни является отсутствие мекония в первые сутки жизни, что наблюдается у 70% детей. Более 40% младенцев страдают от патологической желтухи. Она вызвана нарушением билирубинового обмена и повышенной секрецией глюкуронидазы в кишечник - фермента, связывающего билирубин. На фоне рвоты и отсутствия энтерального питания нарастают признаки обезвоживания, возможны судороги, сонливость и другие неврологические симптомы.

Осложнения

Дуоденальная атрезия - крайне опасное состояние, которое делает невозможным кормление ребенка и быстро приводит к критической дегидратации. Нарушения водно-электролитного обмена проявляются западанием родничков, длительным плачем без слез, резким и скудным мочеиспусканием. При отсутствии коррекции потерь жидкости наблюдается прогрессирующее угнетение сознания вплоть до комы. Состояние усугубляется белково-энергетической недостаточностью.

В 2,1-4,4% случаев дуоденальная обструкция сочетается с атрезией пищевода. Комбинация двух пороков развития называется синдромом средней линии. Патология имеет неблагоприятное течение и с трудом поддается реконструктивным операциям, к тому же в реабилитационном периоде существует высокий риск осложнений. В связи с этим комбинированный порок отличается высокой летальностью.

У некоторых детей осложнения возникают в послеоперационном периоде. Самым частым последствием хирургической коррекции атрезии ДПК считается желудочно-пищеводный рефлюкс, который повышает риск развития эзофагита. Изредка наблюдается мегадуоденум - расширение проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, которое связано с нарушениями моторной функции пищеварительного тракта.

Современные методы визуализации делают возможным выявление патологии еще во внутриутробном периоде. Порок полностью сформирован приблизительно к 12-14 неделям антенатального развития, что совпадает с временем проведения первого скрининга беременности. Для дородового определения атрезии двенадцатиперстной кишки применяют следующие методы:

УЗИ беременности. При эхосонографии определяется патогномоничный признак атрезии двенадцатиперстной кишки - симптом двойного пузыря. Он представляет собой два уровня скопления жидкости, расположенных в желудке и начальном отделе кишечника. Зачастую выявляют полигидрамнионию.
Кордоцентез. Инвазивное исследование назначают при подозрении на сочетанные аномалии развития, которые могут быть проявлением одной из хромосомных аномалий, прежде всего, синдром Дауна. Полученный материал используют для кариотипирования плода.

Постнатальная диагностика патологии начинается с выявления характерной клинической картины. Для подтверждения диагноза, дифференцировки полной и частичной формы обструкции двенадцатиперстной кишки назначается обзорная рентгенография брюшной полости новорожденного. На снимке определяется описанный выше признак двойного пузыря. Чтобы оценить тяжесть нарушений гомеостаза, проводят клинический и биохимический анализы крови.

Лечение атрезии двенадцатиперстной кишки

Хирургическая операция - единственный способ восстановить проходимость кишечной трубки. Если диагноз был установлен пренатально, вмешательство планируют на период 24-48 часов после рождения младенца при условии его удовлетворительного самочувствия. Если атрезия ДПК диагностирована позже, необходимо восполнить водно-электролитный баланс и нормализовать состояние пациента до начала операции.

При I типе обструкции возможно рассечение мембраны двенадцатиперстной кишки без анастомозирования. В остальных случаях накладывают анастомоз, чтобы обеспечить прохождение пищевых масс по кишечнику. Операции выполняются двумя способами: лапаротомия (классический разрез) и лапароскопия (малоинвазивная техника). Второй вариант имеет преимущества благодаря панорамной визуализации операционного поля, меньшей травматичности и лучшему функциональному результату.

Хирургическое лечение дополняется инфузионной терапией, объем и состав которой определяют с учетом данных лабораторного исследования. Для питания ребенка до восстановления работы ЖКТ назначают парентеральное введение нутритивных смесей. По показаниям проводится восполнение гиповитаминозов, коррекция других перинатальных или врожденных патологий.

При изолированной атрезии двенадцатиперстной кишки прогноз относительно благоприятный, особенно при дородовой диагностике проблемы и успешном проведении плановой операции. Серьезные опасения врачей вызывает сочетанная атрезия ДПК и пищевода, летальность при которой может достигать 50%. Адекватные меры профилактики патологии не разработаны. Для раннего выявления патологии беременным необходимо соблюдать график скринингов и визитов в женскую консультацию.

1. Сравнительный анализ лапароскопического и открытого лечения дуоденальной атрезии/ Ю.А. Козлов, А.А. Распутин, П.А. Барадиева, В.С. Черемков// Журнал имени академика Б.В. Петровского. - 2021. - №2.

2. Дуоденальная атрезия - современные взгляды на диагностику и лечение/ Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, К.А. Ковальков, Д.М. Чубко и др.// Анналы хирургии. - 2017. - №1.

3. Атрезия двенадцатиперстной кишки у новорожденных/ О.К. Ботвинев, А.В. Еремеева, Е.В. Кондрикова// Архив патологии. - 2012. - №5.

4. Хирургическое лечение атрезии двенадцатиперстной кишки. Автореферат диссертации/ В.Ф. Шин. - 2005.

Аномалии и патологии органов пищеварительной системы плода, выявляемые на УЗИ

Патологии органов пищеварительной системы встречаются у плода нередко как самостоятельно, так и в комплексе с другими аномалиями внутренних органов. На них приходится до 21% пороков у новорождённых и 34% случаев младенческой смертности.

Причины нарушений формирования органов ЖКТ у плода, статистика

Аномалии строения органов ЖКТ связаны с нарушением эмбриогенеза на стадии 4-8 недель беременности, когда идёт образование отверстия пищеварительной трубки. Изначально она заканчивается с обоих концов, однако к концу 8 недели происходит образование каналов, а слизистый эпителий закрывает просвет кишечной трубки.

Среди наиболее часто встречающихся патологий можно выделить стенозы (сужения или растяжки стенок) или атрезии (сращивания).

Больше всего страдает 12-перстная кишка, что связано с особенностями её эмбриогенеза. 1/2 случаев сопровождается пороками других внутренних органов — сердца, сосудов, прямой кишки, печени, желудка. Некоторые случаи настолько тяжёлые, что малышу при жизни придётся сделать множество операций, и они не будут являться гарантом его нормального существования.

Аномалии органов ЖКТ на УЗИ видны на сроке 11 недель. Ультразвуковая диагностика не является 100% гарантией того, что у малыша будут серьёзные отклонения, поэтому её результаты являются основанием для более детального обследования женщины.

Беременной делают кариотипирование на выявление хромосомных нарушений. Также она проходит анализ амниотической жидкости, и по результатам обследования (если они плохие и диагноз подтвердится) ей рекомендуют прервать беременность

Патологии кишечника

К аномалиям 12-перстной кишки относятся:

Атрезия. Встречается в 1 случае из 10 000. Заключается в полной непроходимости кишечника вследствие патологического сращения стенок органа. В 37% случаев сопровождается другими аномалиями — конской стопой, слиянием шейных позвонков, несимметричным положением рёбер и пр.

Ещё в 2% случаев атрезия кишечника сопровождается атрезией пищевода, гигромой заднего прохода, незавершённом поворотом желудка и т.п. В основном это типично для плода с хромосомными нарушениями, в частности с трисомией по 21 хромосоме.

90% беременностей заканчиваются выкидышем или замиранием развития в течение первых 2-х триместров. Остальные 10% беременностей с патологией 12-перстной кишки завершаются рождением детей, страдающих различными пороками: у 31% имеется обструкция дыхательных путей (закупорка инородным телом вроде кисты, опухоли), 24% — парез лицевого нерва (нарушением функциональности мимических мышц).

Только 1% малышей ведёт относительно нормальный образ жизни после проведения сложнейшей операции при условии отсутствия хромосомных нарушений.

Внутрикишечная мембрана . Это плёнка, перекрывающая просвет кишечника, появившаяся в результате нарушения разрастания внутреннего слоя 12-перстной кишки. Встречается в 1 случае из 40 000. На УЗИ визуализируется как слабоэхогенное образование. Просвет кишечника при этом сужен на несколько миллиметров, контуры слизистой оболочки чёткие.

Патология не является показанием для прерывания беременности. В зависимости от расположения мембраны она удаляется после рождения малыша методом дуоденотомии (вскрытием просвета кишечника с последующим удалением мембраны).

Мальротация. Заключается в нарушении нормального вращения и фиксации 12-перстной кишки. Если средняя кишка совершила полный оборот на кровоснобжающей ножке, это может привести к прекращению кровоснабжения и отмиранию средней кишки.

Пренатальный диагноз можно поставить с 24 недели, причём в 61,5% беременностей наблюдалось многоводие. На УЗИ выявляется анэхогенный double-buble 3 следствие расширение кишки и желудка.

Хотя даже незначительное расширение на сроке 16-22 недели должно вызывать тревогу. В норме 12-перстная кишка видна на УЗИ только с 24 недели. Дополнительно в 62% случаев выявляются у плода пороки развития сердца, мочеполовой системы, других органов ЖКТ. После исследования на кариотип в 67% случаев выявляются хромосомные отклонения, из которых на 1 месте стоит синдром Дауна.

Стеноз. Выявляется у 30% новорождённых, в основном у мальчиков. Это частичная непроходимость 12-перстного кишечника, локализованная в одном месте. В основном наблюдается в верхних отделах и сопровождается аномалиями поджелудочной железы. На УЗИ отчётливо виден на сроке от 24 недель при использовании допплеровского метода в изучении кровотока кишечника.

Стеноз успешно устраняется и имеет более благоприятные перспективы, чем атрезия. Не требует прерывания беременности.

Megaduodenum . Это увеличение размеров 12-перстной кишки до размеров, иногда превышающих размеры желудка. Встречается в 1 случае из 7500. Может являться следствием кольцевидной поджелудочной железы, когда головка органа кольцом окручивает кишечник, либо атрезии или стеноза 12-перстной кишки. На УЗИ диагностируется на 24 неделе. Верхняя часть брюшной полости вздута очень сильно, в то время как нижняя часть впалая.

Гиперэхогенность кишечника. Чем выше плотность исследуемой ткани, тем больше будет эхогенность. На УЗИ эхогенность кишечника плода должна быть ниже эхогенности костей, но выше, чем у таких пористых органов, как печень, лёгкие или почки. Когда эхогенность кишечника равна по плотности эхогенности костной ткани, говорят о гиперэхогенности.

Патология выявляется не ранее чем на 16 неделе. Она свидетельствует об отклонении в развитии плода. Повышенная эхогенность случается при преждевременном старении плаценты, внутренних инфекциях, несоответствии размеров плода сроку беременности, эндокринном заболевании муковисцидозе, кишечной непроходимости (стенозе).

УЗИ следует пройти в нескольких разных клиниках во избежание ошибки специалиста. Только при окончательном подтверждении диагноза женщину отправляют на более детальное обследование — биохимический скрининг, анализ на ТОРЧ-инфекции, кордоцентез и анализ амниотической жидкости. Окончательный диагноз ставится на основе комплексного анализа, а не только УЗИ обследования.

Дивертикулы (кисты). Они имеют разные названия — дупликационные кисты, удвоенная кишка, энтерогенная дивертикула. Заключается в отпочковании от стенок кишки образования в эмбриональный период. Образуются не только в кишечнике, но и по всему ЖКТ от гортани до ануса.

Считается, что причиной раздвоения стенок служит нарушение кровоснабжения пищеварительной трубки плода. Кисты на УЗИ гипоэхогенны, бывают как однокамерными, так и многокамерными. Стенки кист двухслойны и имеют повышенную перистальтику, имеют гиперэхогенность, если содержат кровь.

Визуализируются кисты кишечника на 2 триместре и часто сочетаются с другими патологиями. Точность визуализации кист кишечника у плода составляет 66,6%. Данная патология не является показанием к прерыванию беременности, потому что в неосложнённых случаях оперируется и устраняется.

Аномалия формы, размера, положения и подвижности кишечника. Ко 2 триместру беременности должен обратиться вокруг брыжеечной артерии против часовой стрелки на 2700. При нарушении эмбриогенеза можно выделить следующие патологии: отсутствие поворота, несостоявшийся поворот и неполный поворот.

На УЗИ при аномалиях поворота кишечника у плода отмечается многоводие и расширение петель кишечника без перистальтики. В случае перфорации кишечника возникает микониевый перитонит — заражение вследствие выхода наружу содержимого кишечника. Обнаруживается патология поздно, только на 3 триместре, что требует немедленной подготовки женщины к родоразрешению.

Патологии печени у плода

Печень визуализируется на ультразвуковом обследовании уже на 1-м скрининге. На сроке 11-14 недель можно увидеть в верхней части брюшной полости гипоэхогенное образование в виде месяца. К 25 неделе эхогенность повышается и становится такой же, как у кишечника, а перед родами превышает по плотности кишечник.

Очень важна оценка состояния кровотока печени. Вена пуповины плода входит в печень, во 2 триместре визуализируется воротная вена. Её диаметр в норме равен 2-3 мм, а к родам увеличивается до 10-11 мм. Желчные протоки в норме визуализироваться у плода не должны.

Одна из часто встречающихся патологий плода — гепатомегалия печени — увеличение размеров органа. Для выявления аномалии применяется 3D датчик, способный визуализировать срез в продольном, поперечном и вертикальном срезах. Также можно увидеть увеличение размеров печени и на обычном УЗИ аппарате по выступающему животику, охват которого значительно превышает норму.

Одновременно с этим на экране видны различные гиперэхогенные включения. Как правило, аномалия дополняется увеличением селезёнки.

Среди причин, приводящих к увеличению размеров органов пищеварения, выделяют скрытые инфекции (токсоплазмоз, сифилис, ветрянка), а также хромосомные мутации (синдромы Дауна, Зельвегера, Беквета-Видемана).

При синдроме Зельвегера видны аномалии конечностей, искажение грудной клетки, кисты почек. Анализ амниотических вод выявляет нехватку дигидрокси-ацетон-фосфат-ацил-трансферазы.
Ветряная оспа, герпес, цитомегаловирус вызывают кальцинирование тромбов печёночной вены, что отражается на экране УЗИ монитора гиперэхогенными кальцинатами круглой формы. Также они образуются при мекониевом перитоните — отравлении содержимым кишечника плода, которое попадает в результате повреждения стенок.

В 87,5% случаев причиной увеличения печени и образования кальцификатов являются внутриутробные инфекции. Также у большинства беременных диагностируется гиперэхогенный кишечник, изменение структуры плаценты, а также большие размеры селезёнки. Патология на 3 триместре возникает в случае резус-конфликта между матерью и ребёнком.

Также не исключены и метаболические нарушения. Увеличение печени встречается при галактоземии (генетическое нарушением углеводного обмена, из-за которого галактоза не преобразуется в глюкозу), трипсинемии (отсутствия выработки пищеварительного гормона трипсина), метилмалоновой ацидемии (отсутствии превращения D-метилмалоновой кислоты в янтарную кислоту), нарушениях выделения мочевины.

Одиночные гиперэхогенные включения большого размера гораздо лучше, чем множественные разрозненные образования в сочетании с другими патологиями. Практически в 100% случаев гиперэхогенные включения большого размера устраняются до рождения малыша или в первый год жизни.

В некоторых случаях порок органов брюшной полости ставится ошибочно. Такое бывает, если брюшная полость малыша сдавливается стенками матки, патологиях миометрия или других факторах.

На экране монитора видна псевдоомфалоцеле — ошибочная визуализация выхода органов брюшной полости за пределы брюшной стенки. Иногда УЗИ «не видит» значительных пороков. Так, грыжа по форме и эхоструктуре напоминает петли кишечника, в этом плане большую помощь оказывает допплерометрия, позволяющая увидеть кровоток.

Наша клиника имеет прекрасный 4D аппарат, оснащённый всеми современными возможностями, исключающими ошибки диагностики.

Желудок

На 16-20 неделе визуализируется желудок плода как анэхогенное образование круглой или овальной формы в верхних отделах брюшной полости. Если желудок не наполнен амниотическими водами, то можно говорить об атрезии пищевода (полном отсутствии просвета).

При диафрагмальной грыже желудок смещён и также не может быть определён на УЗИ. Также амниотическая жидкость отсутствует при поражении ЦНС у плода.

Если плод заглатывает вместе с жидкостью кровь, в желудке визуализируются гиперэхогенные включения. Они также видны при опухолях желудка, но они обычно сопровождаются другими пороками развития. Размеры органа увеличиваются при кишечной непроходимости, многоводии, утолщении стенок, отсутствии малой кривизны.

Уменьшение размеров желудка типично для микрогастрии, которая возникает на фоне отсутствия мочевого пузыря или неправильного положения печени. В 52% случаев плод погибает до 24-й недели беременности, ребёнок рождается нежизнеспособным.

Щелевидный желудок характерен для недоразвитии на ранних стадиях беременности. Данная патология исправляется после рождения малыша: ребёнку конструируют желудок из части тонкого кишечника. Операция крайне сложная, но аномалия не является показанием для выполнения аборта.

Атрезия желудка характеризуется отсутствием эхотени и предполагает образование плёнки с отверстием или без него, расположенной поперёк стенок желудка. Если это изолированная патология, то в 90% случаев она устраняется хирургически. Но обычно атрезия желудка сочетается со сращиванием пищевода, асцитом (излишним скоплением жидкости), недоразвитостью лёгких.

Агенезия желудка предполагает полное отсутствие органа. Это типично для тяжёлых хромосомных аномалий, от которых плод погибает в пренатальный период. Большое значение в диагностике имеет УЗИ на 22 неделе. некоторые отклонения исчезают сами собой, а некоторые требуют немедленного вмешательства.

Врожденная высокая кишечная непроходимость у новорожденных

Пользователи протокола: врачи неонатологи, анестезиологи-реаниматологи детские, детский (неонатальный) хирург стационаров.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

II МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции с дачей водорастворимого контрастного вещества через рот

• Исследование крови на стерильность с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя и чувствительности к антибиотикам на анализаторе

Пренатальная диагностика:Пренатальная диагностика ВКН строится на выявлении полигидроамниона и симптома двойного пузыря, соответствующие расширенному желудку и ДПК.

Физикальное обследование: наиболее ранним и постоянным симптомом является рвота. При непроходимости ДПК выше большого сосочка рвота возникает вскоре после рождения, количество рвотных масс большое, в них нет примеси желчи. У детей с высокой кишечной непроходимостью, как правило, бывает отхождение мекония. Если непроходимость расположена выше большого сосочка ДПК, то количество и цвет меконияобычные, отхождение его наблюдается с задержкой до 3-4-х дней. Характерна прогрессивная потеря массы тела. Со вторых суток отчетливо выражены явления обезвоживания. Живот вздут, увеличен в верхних отделах, за счет растянутого желудка и двенадцатиперстной кишки. В первые дни можно видеть волны перистальтики. После обильной рвоты вздутие в надчревной области уменьшается. Отмечается некоторое западение нижних отделов живота.

В биохимическом анализе крови - характерна гипохлоремия, изменяется соотношение и уменьшается количество ионов К и Na.

В ОАК - на фоне эксикоза отмечается повышение гематокрита, содержания эритроцитов и лейкоцитов.

Обзорная рентгенография брюшной полости в передне-задней и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка - при атрезии ДПК видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке.В нижележащих отделах брюшной полости газ полностью отсутствует. При неясной рентгенологической картине необходимо проведение рентгенконтрастного исследования.

До проведения обзорной рентгенографии у детей с подозрением на ВКН не следует зондировать желудок и делать клизму, так как это может снизить информативность рентгенологической картины!

Дифференциальный диагноз

Атрезию 12-ти перстной кишки и пилоростеноз часто приходится дифференцировать от врожденной диафрагмальной грыжи, родовой травмы головного мозга.

Высокая кишечная непроходимость, пилоростеноз	Пилороспазм	Врожденная диафрагмальная грыжа	Родовая травма головного мозга
На обзорной рентгенограмме видны два больших газовых пузыря, которые соответствуют желудку и 12-ти перстной кишке. В нижележащих отделах газы не определяются.	Газораспределение по кишечнику обычно равномерное, нет симптома «двойного пузыря».	Газораспределение по кишечнику обычно равномерное, нет симптома «двойного пузыря».	Газораспределение по кишечнику обычно равномерное, нет симптома «двойного пузыря».

Лечение

Непроходимость двенадцатиперстной кишки не требует экстренной хирургической помощи. Оперативное лечение возможно лишь после тщательной подготовки больного к операции - ликвидации эксикоза, снижение степени гипербилирубинемии, восстановление гомеостазиса.

В каждом неонатальном отделении должны разрабатываться собственные протоколы по использованию антибиотиков, основанных на анализе спектра возбудителей, вызывающих ранний сепсис.

До операции показано инфузионное введение седативных, обезболивающих или миорелаксирующих препаратов:

- Фентанил 1-3 мкг/кг /час (для предотвращения симпатической легочной вазоконстрикции в ответ на серьезные внешние воздействиятакие, как санация трахеи).

Внутривенная постоянная инфузияфентанила 5-10мкг/кг/час в сочетании с ацетаминофеном ректально или внутривенно в разовой дозе 10-15 мг/кг 2-3 раза в сутки или метамизолом натрия 5-10 мг/кг 2-3 раза внутривенно.

Дозировка анальгетиков и длительность введения подбираются индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома.

- Мидазоламили диазепам до 0,1 мг/кг/час(с постояннойинфузией). Следует избегать применения у новорожденных до 35 недель гестации

• Большинству новорожденных должно быть начато внутривенное введение жидкостей по 70-80 мл/кг в день.

• У новорожденных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые 5 дней

• Прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней постнатальной жизни и начат после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости и уровня электролитов.Если есть гипотензия или плохая перфузия 10-20 мл/кг 0,9% натрия хлорид следует вводить один или два раза.

Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция с первых суток жизни.

1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммольNa

− Гиперкалийемия>6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)

− Гипокальцийемия

Восполнение ОЦК при гипотензии рекомендуется проводить 0,9% раствором хлорида натрия по 10-20 мл/кг, если была исключена дисфункция миокарда (коллоидные и кристаллоидные растворы)

− адреналин 0,05-0,5 мкг/кг/мин.

Установление причины непроходимости, восстановление целостности кишечной трубки созданием анастомоза между слепо заканчивающимися отделами тонкого кишечника.

• сочетание высокой кишечной непроходимости с атрезией пищевода (с нижним трахео-пищеводным свищом) - высока опасность рефлюкса застойного содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево;

• сочетание высокой кишечной непроходимости с атрезией пищевода (без трахео-пищеводного свища) - непосредственная угроза разрыва желудка или перфорации двенадцатиперстной кишки.

Выбор метода лечения определяется видом аномалии. Наиболее часто преграда локализуется в области перехода вертикальной ветви в нижне-горизонтальную ветвь ДПК. Операцией выбора при атрезии ДПК и кольцевидной поджелудочной железе является дуоденодуоденоанастомоз (ДДА).

При обнаружении дистального и проксимального атрезированных концов двенадцатиперстной кишки производится рассечение стенки поперечно на проксимальном отделе и продольно на дистальном длиной приблизительно 1 см, это позволяет снизить риск развития стенозирования анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде. Формируется ДДА по типу «конец в бок» в один ряд швов атравматическим шовным материалом узловатыми швами, узелками внутрь. При невозможности формирования ДДА формируется обходной анастомоз между двенадцатиперстной и тощей кишкой на короткой петле. При обнаружении мембраны ДПК, производится энтеротомия с иссечением последней. Альтернативным методом является проведение лапароскопического ДДА. Абсолютно обязательна ревизия всего желудочно-кишечного тракта. Во время операции заводят 2 зонда: в желудок для декомпрессии и в тощую кишку. Питание в тощую кишку начинают с 3-го дня после операции микроструйно с 2,0 мл/час. По мере восстановления пассажа начинают энтеральное питание (грудное или искусственное вскармливание).

После стабилизации общего состояния, восстановления нормального пассажа по ЖКТ, ребенка переводят в палату совместного пребывания с мамой.

В палате совместного пребывания объем энтерального кормления постепенно доводят до физиологической потребности, продолжают инфузионную (объем инфузии постепенно снижают пропорционально увеличению объема кормления), антибактериальную, симптоматическую терапию.

При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде, заживлении раны первичным натяжением производят снятие швов на 9-10-ые сутки, контроль лабораторных показателей и готовят ребенка к выписке домой.

Д-учет у хирурга в поликлинике по месту жительства, контрольное рентгенологическое исследование ЖКТ через 3 мес.

Реабилитация проводится амбулаторно по месту жительства каждые 6 месяцев до 3-х лет и включает в себя физиопроцедуры - электрофорез с KJ, парафиновые аппликации на переднюю брюшную стенку, массаж .

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атракурия бесилат (Atracurium besylate)

Диазепам (Diazepam)

Допамин (Dopamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Метамизол натрия (Metamizole)

Мидазолам (Midazolam)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Парацетамол (Paracetamol)

Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фенобарбитал (Phenobarbital)

Фентанил (Fentanyl)

Эпинефрин (Epinephrine)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J01CA04) Amoxicillin

(J01CA01) Ampicillin

(J04AB02) Rifampicin

(J01FA) Макролиды

(J01GB) Прочие аминогликозиды

(J01DC) Цефалоспорины второго поколения

(J01DD) Цефалоспорины третьего поколения

(J01DE) Цефалоспорины четвертого поколения

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. 1) Баиров Г.А., Срочная хирургия детей. Руководство для врачей. - Ст - Петербург: Питер, 1997.- 462 с. 2) Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., Детская хирургия. Т. 1-3, СПб,1996. 3) Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: национальное руководство.- Москва.- ГЭОТАР-Медиа.- 2009.- 1168 стр. 4) Пренатальнаяэхография. Под ред. М.В. Медведева. 1-е издание. М.: Реальное время, 2005, 341-68 5) Lewis Spitz, Arnold G.Coran Operative Pediatric Surgery, seventh edition
Информация

1) Ерекешов А.А. - главный внештатный неонатальный хирург МЗ РК, врач высшей категории, к.м.н., доцент кафедры детской хирургии АО «МУА»;

Лозовой В.М.- детский хирург, врач высшей категорий, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии МУ «Астана»

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Читайте также: