Варианты строения мышц сгибателей пальцев стопы на МРТ

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Пациенты, обратившиеся в нашу клинику и прошедшие исследования МРТ, рентген, ЭЭГ или РЭГ, могут получить первичную консультацию .

Город засыпает - просыпаются скидки!

Принимайте участие в наших акциях! Ночные скидки на МРТ! Стоимость исследования с 21.00 до 8.00 от 2 700 рублей! МРТ головного моз.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Житель района

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский предоставляется скидка 5% на ВСЕ медицински.

Кузьмин Михаил Владимирович

Ларина Людмила Александровна

Светчикова Екатерина Владимировна

Сильянова Евгения Викторовна

Скворцов Петр Александрович

Трушина Ольга Сергеевна

Диагностика. МРТ и рентген

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

Когда звучит фраза: «ушиб мягких тканей» рядовой гражданин не особенно пугается — это же не перелом или, не дай бог, сотрясение мозга. Поболит и перестанет. Однако не все так просто.

Половина веса человека приходится на мягкие ткани. К данной категории относятся кожа, подкожная клетчатка, жировая прослойка, железы, мышцы, сухожилия и фасции, а также сосуды, нервы, лимфоузлы.

Это чрезвычайно сложная взаимосвязанная система, которая, несмотря на свою кажущуюся прочность, достаточно уязвима. Любое неблагополучие, вызванное травмой, инфекцией или иной патологией, может нанести серьезный ущерб здоровью. Так, пострадавшие, например, из-за некроза или обширного травматического повреждения мышцы не восстанавливаются. В результате человек может утратить способность выполнять какие-то движения, остаться инвалидом.

Своевременная и точная диагностика состояния мягких тканей позволяет избежать многих опасностей. При этом магнитно-резонансная томография — один из самых предпочтительных методов. Неинвазивность, безвредность и высокая информативность исследования сделали его золотым стандартом диагностики. В "МедикСити" можно пройти МРТ мышц и поверхностных структур и другие виды томографии круглосуточно по предварительной записи.

Что показывает МРТ мышц и поверхностных структур

МРТ дает возможность обнаружить на ранних стадиях изменения в мышцах и поверхностных структурах, вызванные болезнями, травмами и иными причинами, включая аномалии развития, и вовремя принять адекватные лечебные меры.

При этом МРТ позволяет детализировать мельчайшие структуры вроде отдельных пучков мышц, сухожильных волокон и т.д.

МРТ мягких тканей помогает:

выявить факт присутствия и место локализации очага воспаления или инфекции;
определить наличие посттравматических изменений;
выявить новообразования в мягких тканях и т.д.

Кому назначают МРТ мягких тканей

МРТ поверхностных структур и мышц может быть рекомендована при таких болезнях и состояниях, как:

сильные болевые ощущения;
отек, припухлость тканей;
нарушения сосудистого характера;
травматические повреждения мышц, сухожилий, подкожно-жировой клетчатки и т.д.;
защемление нервных волокон;
подозрение на наличие новообразований;
подозрение на воспалительные или инфекционные процессы;
предоперационное или послеоперационное обследование;
атрофические, дистрофические и иные дегенеративные изменения и др.

Виды МРТ мышц и поверхностных структур

МРТ мышц шеи

Является одним из самых сложных видов МРТ-сканирования, поскольку на сравнительно небольшой площади этого участка тела тесно соседствуют органы, принадлежащие к разным системам: нервной, лимфатической, эндокринной, кровеносной, пищеварительной.

С помощью явления магнитно-ядерного резонанса можно отследить патологические изменения в щитовидной железе, лимфоузлах, гортани и слюнных железах.

МРТ шеи обычно рекомендуется пройти при появлении болей и воспаления, при травмах или подозрении на опухолевый процесс. Сканирование может быть назначено в следующих случаях:

отслеживание изменений в лимфатических узлах;
выявление новообразований в области шеи;
диагностика патологий щитовидной железы;
выявление патологий голосовых связок;
диагностика нарушений мозгового кровообращения;
выявление образования паращитовидных желез и др.

МРТ мягких тканей нижних конечностей

Это исследование (пациенты часто называют его МРТ мышц ног, МРТ мышц бедра) помогает выявить воспалительные, опухолевые процессы, болезни соединительной ткани, а также установить факт наличия жидкости в суставах.

С появлением МРТ-сканирования у инвазивных диагностических методик, таких, как биопсия и измерение внутрикостного давления, появилась безболезненная альтернатива. При этом достоверность результата МРТ, позволяющего отличить здоровую ткань от воспаленной, составляет 95%.

При желании пациента и по предписанию врача можно сделать дополнительные исследования - МРТ икроножной мышцы и МРТ грушевидной мышцы.

МРТ мягких тканей плеча

Этот вид МРТ позволяет установить причину ограниченности в движениях и болей в суставах верхних конечностей.

Врач МРТ по результатам диагностики установит наличие сосудистой патологии, воспаления или повреждения мышц и сухожилий, иного неблагополучия в мягких тканях плеча.

МРТ мягких тканей верхних и нижних конечностей может быть рекомендована в таких случаях, как:

Мышцы

Мышца, отводящая большой палец стопы - Бедренный канал

Мышца, отводящая большой палец стопы

, m. abductor hallucis. Состоит из двух головок. Н: удерживатель сухожилий-сгибателей, медиальный отросток пяточного бугра. П: медиальная сесамовидная кость и проксимальная фаланга большого пальца. Ф: отводит большой палец и укрепляет продольный свод стопы. Инн.: см. 2. Рис. А, Рис. Б.

Медиальная головка

Латеральная головка

Короткий сгибатель большого пальца стопы

, m. flexor hallucis brevis. Н: кубовидная кость и длинная подошвенная связка. П: Обе сесамовидные кости и проксимальная фаланга. Ф: сгибает большой палец, укрепляет продольный свод стопы. Инн.: медиальный и латеральный подошвенный нервы. Рис. А, Рис. Б.

Мышца, приводящая большой палец стопы

Косая головка

, caput obliquum. Н: 2 - 4- ая плюсневые, латеральная клиновидная и кубовидная кости. П: вместе с поперечной головкой на латеральной сесамовидной кости и проксимальной фаланге большого пальца. Ф: укрепляет поперечный и продольные своды стопы. Рис. Б.

Поперечная головка

, caput transversum. Н: капсула 3- 5-го плюсне-фаланговых суставов. П: латеральная сесамовидная кость. Рис. А, Рис. Б.

Мышца, отводящая мизинец стопы

, m. abductor digiti minimi. Н: пяточная кость и подошвенный апоневроз. П: латеральная сторона проксимальной фаланги мизинца. Ф: сгибает и отводит пятый палец. Ф: Инн.: латеральный подошвенный нерв. Рис. А, Рис. Б.

Короткий сгибатель мизинца стопы

, m. flexor digiti minimi brevis. Н: основание 5-ой плюсневой кости, длинная подошвенная связка. П: проксимальная фаланга мизинца. Ф: сгибает и отводит мизинец. Инн.: латеральный подошвенный нерв. Рис. А, Рис. Б.

Мышца, противопоставляющая мизинец

, m. opponens digiti minimi]. Отщепившаяся часть m.flexor digiti minimi brevis. Н: дистальная часть 5-ой плюсневой кости. Встречается непостоянно.

Короткий сгибатель пальцев

, m. flexor digitorum brevis. Н: пяточный бугор и подошвенный апоневроз. П: двумя ножками к средним фалангам 2- 5-го пальцев. Ф: сгибает пальцы и укрепляет продольные своды стопы. Инн.: медиальный подошвенный нерв. Рис. А, Рис. Б.

Квадратная мышца подошвы (добавочный сгибатель)

, m. qudratus plantae (m.flexor accessorius). Н: пяточная кость. П: латеральный край сухожилия длинного сгибателя пальцев. Ф: сгибает пальцы и укрепляет продольные своды стопы. Инн.: латеральный подошвенный нерв. Рис. Б.

Червеобразные мышцы

, mm. lumbricales. Н: сухожилия длинного сгибателя пальцев. П: основания проксимальных фаланг 2- 5-го пальцев. Ф: сгибает проксимальные, разгибает средние и дистальные фаланги 2-5-го пальцев и приближает их к большому пальцу. Инн.: латеральный и медиальный подошвенные нервы. Рис. А, Рис. Б.

Тыльные межкостные мышцы

, mm. interossei dorsales. Н: двумя головками от соседних плюсневых костей. П: тыльный апоневроз. Ф: сгибают пальцы в плюснефаланговых и разгибают в межфаланговых суставах; второй палец приближают к большому или вместе с третьим и четвертым - к мизинцу. Инн.: латеральный подошвенный нерв. Рис. В.

Подошвенные межкостные мышцы

, mm. interossei plantarеs. Н: одной головкой от 3-5-й плюсневых костей. П: основание проксимальных фаланг. Ф: сгибает пальцы в плюсне-фаланговых и разгибает в межфаланговых суставах, 3- 5-й пальцы приводит ко второму. Инн.: см.11. Рис. В.

Широкая фасция

Подвздошно-большеберцовый тракт

, tractus iliotibialis. Утолщение широкой фасции между гребнем подвздошной и латеральным мыщелком большeберцовой костей. В него продолжаются напрягатель широкой фасции и большая ягодичная мышца. Рис. Г.

Латеральная межмышечная перегородка бедра

, septum intermusculаre femoris laterale. Идет от широкой фасции к латеральной губе шероховатой линии между двуглавой и латеральной широкой мышцами бедра.

Медиальная межмышечная перегородка бедра

, septum intermusculare femoris me-diale. Идет от широкой фасции к медиальной губе шероховатой линии, между портняжной и медиальной широкой мышцей бедра с одной стороны, приводящими мышцами - с другой.

Приводящий канал

, canalis adductorius. Ограничен медиальной широкой, приводящими мышцами бедра и [membrana vastoadductoria]. Заканчивается сухожильной щелью. Рис. Г.

Сухожильная щель (большой приводящей мышцы)

, hiatus tendineus (adducto-rius). Расположена в большой приводящей мышце у места ее прикрепления на уровне нижнего края m.adductor longus.

Подвздошная фасция

, fascia iliaca. Покрывает повздошную и нижнюю часть большой поясничной мышц. Прикрепляется к подвздошному гребню, дугообразной линии и паховой связке. Рис. Г.

Мышечная лакуна

, lacuna musculоrum. Расположена между подвздошной костью, паховой связкой и подвздошно-гребенчатой дугой. В ней проходит подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Рис. Д.

Подвздошно-гребенчатая дуга

, arcus iliopectineus. Часть подвздошной фасции, расположенная между паховой связкой и подвздошно-лобковым возвышением. Отделяет мышечную лакуну от сосудистой. Рис. Д.

Сосудистая лакуна

, lacuna vasorum. Находится между лобковой костью, паховой связкой и подвздошно-гребенчатой дугой, содержит бедренные артерию, вену и бедренную ветвь n.genitofemoralis. Рис. Д.

Бедренный треугольник

Бедренный канал

, canalis femoralis. Образуется при бедренной грыже. Расположен медиально от бедренной вены между бедренным кольцом и подкожной щелью. Рис. Д.

Лучевой сгибатель запястья - Короткая ладонная мышца

Лучевой сгибатель запястья

, m. flexor carpi radialis. Н: медиальный надмыщелок плечевой кости. П: основание 2-й пястной кости. Ф: пронирует, сгибает и отводит кисть. Инн.: срединный нерв. Рис. А.

Длинная ладонная мышца

, m. palmaris longus. Н: медиальный надмыщелок плечевой кости. П: ладонный апоневроз. Ф: натягивает ладонный апоневроз; сгибает кисть в лучезапястном, а 2- 5-й пальцы - в пястно-фаланговых суставах. Инн.: срединный нерв. Рис. А.

Локтевой сгибатель запястья

, m. flexor carpi ulnaris. Н: медиальный надмыщелок плечевой, локтевой отросток и задний край локтевой костей. П: гороховидная, крючковидная и 5-я пястная кости (через гороховидно-крючковую и гороховидно-пястную связки. Ф: сгибает и приводит кисти. Инн.: локтевой нерв. Рис. А.

Плечевая головка

Локтевая головка

Поверхностный сгибатель пальцев

, m. flexor digitorum superficialis. Н: медиальный надмыщелок плечевой, венечный отросток локтевой и передняя поверхность лучевой костей. П: средние фаланги 2- 5го пальцев. Ф: сгибает суставы, которые пересекает на своем пути. На середине проксимальной фаланги каждое сухожилие расщепляется на две ножки, между которыми проходит сухожилие глубокого сгибателя пальцев. Инн.: срединный нерв. Рис. А, Рис. Б.

Плечелоктевая головка

Лучевая головка

Глубокий сгибатель пальцев

, m. flexor digitorum profundus. Н: верхняя половина локтевой кости. П: Ногтевые фаланги 2- 5 пальцев. Ф: сгибает все суставы, которые пересекает на своем пути. Инн.: локтевой и срединный нервы. Рис. Б, Рис. Д, Рис. Е.

Длинный сгибатель большого пальца

, m. flexor pollicis longus. Н: середина передней поверхности лучевой и медиальный надмыщелок плечевой костей. П: дистальная фаланга большого пальца. Ф: сгибает суставы, которые пересекает на своем пути. Инн.: срединный нерв. Рис. Б, Рис. Д.

Квадратный пронатор

, m. pronator qudratus. Н: нижняя четверть передней поверхности локтевой кости. П: дистальная четверть передней поверхности лучевой кости. Ф: пронирует предплечье. Инн.: срединный нерв. Рис. А, Рис. Б, Рис. Д.

Плечелучевая мышца

, m. brachioradialis. Н: межмышечная перегородка и латеральный край плечевой кости. П: шиловидный отросток лучевой кости. Ф: сгибает предплечье и устанавливает его в среднем положении между пронацией и супинацией. Инн.: лучевой нерв. Рис. А, Рис. В, Рис. Д.

Длинный лучевой разгибатель запястья

, m. extensor carpi radialis longus. Н: межмышечная перегородка и латеральный надмыщелок плечевой кости. П: тыльная поверхность 2-й пястной кости. Ф: разгибает и отводит кисть, сгибает предплечье. Инн.: лучевой нерв. Рис. А, Рис. В.

Короткий лучевой разгибатель запястья

, m. extensor carpi radialis brevis. Н: латеральный надмыщелок плечевой кости. П: проксимальная часть тыльной поверхности 3-й пястной кости. Ф: разгибает и отводит кисть. Инн.: лучевой нерв. Рис. В.

Разгибатель пальцев

, m. extensor digitorum. Н: латеральный надмыщелок плечевой кости. П: через тыльный апоневроз к дистальным фалангам 2- 5-го пальцев. Ф: разгибает пальцы и кисть. Инн.: лучевой нерв. Рис. В.

Межсухожильное соединение

, connexus intertendineus [[juncturaе tendineum]]. Располагается между сухожилиями разгибателя пальцев на тыле кисти. Рис. В.

Разгибатель мизинца

, m. extensor digiti minimi. Н: латеральный надмыщелок плечевой кости. П: тыльный апоневроз 5-го пальца. Ф: разгибает мизинец и кисть. Инн.: лучевой нерв. Рис. В.

Локтевой разгибатель запястья

, m. extensor carpi ulnaris. Н: латеральный надмыщелок плечевой кости и лучевая коллатеральная связка; задняя поверхность локтевой кости. П: основание пятой пястной кости. Ф: разгибает и приводит кисть. Инн.: лучевой нерв. Рис. В, Рис. Г.

Супинатор

, m. supinator. Н: латеральный надмыщелок плечевой кости, лучевая коллатеральная связка, гребень супинатора. П: передняя поверхность лучевой кости. Ф: супинирует предплечье. Инн.: лучевой нерв. Рис. Б, Рис. Г, Рис. Д, Рис. Е.

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти

, m. abductor pollicis longus. Н: тыльная поверхность межкостной перепонки и смежные отделы лучевой и локтевой костей. П: основание 1й пястной кости. Ф: отводит и разгибает большой палец, супинирует предплечье. Инн.: лучевой нерв. Рис. В, Рис. Г, Рис. Е.

Короткий разгибатель большого пальца кисти

, m. extensor pollicis brevis. Н: тыльная поверхность лучевой кости и межкостной перепонки. П: основание проксимальной фаланги 1-го пальца. Ф: отводит и разгибает палец в пястно-фаланговом суставе. Инн.: лучевой нерв. Рис. В, Рис. Г, Рис. Е.

Длинный разгибатель большого пальца кисти

, m.extensor pollicis longus. Н: межкостная перепонка, тыльная поверхность локтевой кости. П: дистальная фаланга большого пальца. Ф: приводит и разгибает большой палец; супинирует предплечье. Инн.: лучевой нерв. Рис. В, Рис. Г, Рис. Е.

Разгибатель указательного пальца

, m. extensor indicis. Н: межкостная перепонка, тыльная поверхность локтевой кости. П: тыльный апоневроз. Ф: разгибает 2-й палец и кисть. Инн.: лучевой нерв. Рис. Г, Рис. Е.

Короткая ладонная мышца

, m. palmaris brevis. Н: локтевая сторона ладонного апоневроза. П: кожа локтевой стороны кисти. Инн.: лучевой нерв. Рис. А.

Варианты строения мышц сгибателей пальцев стопы на МРТ

Статья

Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике идиопатических воспалительных миопатий

Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ)- гетерогенная группа аутоиммунных заболеваний, общим признаком которых является воспаление поперечно-полосатой мускулатуры с развитием слабости, преимущественно проксимальных групп мышц конечностей. К ИВМ относятся дерматомиозит (ДМ) (в том числе ювенильный и паранеопластический), полимиозит (ПМ), спорадический миозит с включениями (СМВ) и иммуно-зависимая некротизирующая миопатия (ИЗНМ).

ИВМ - относятся к редким заболеваниям, так заболеваемость ДМ 1.4 на 100 000 населения, ПМ 3.8 на 100 000. СМВ наиболее часто встречающаяся миопатия после 50-ти лет. Его распространенность колеблется от 9.3 до 51.3 на миллион лиц после 50-ти лет.

Учитывая редкость ИВМ, разнообразие их клинических проявлений, наличие большого числа нервно-мышечных заболеваний с похожей симптоматикой, а также отсутствие простых диагностических тестов, подтверждающих диагноз, выявление их может представлять определенную сложность.

Длительное время диагноз ДМ и ПМ устанавливался на основании критериев Bohan и Peter 1975г. В 2017г были опубликованы классификационные критерии ИВМ, предложенные EULAR/ACR. Новые критерии впервые рассчитаны и на взрослых, и на детей, а также могут быть применены у больных без биопсии мышц. Критерии включают две части - клинические признаки и лабораторные и/или морфологические признаки, оцениваемые в баллах. (таблица 1)

Если биопсия мышц не проводилась, диагноз вероятной воспалительной миопатии устанавливается при общей сумме балов ≥ 5.5, если данные биопсии учитывались - при сумме балов ≥ 6.7. Диагноз определенной ИВМ устанавливается без биопсии при сумме балов ≥ 7.5, а с биопсией ≥ 8.7.

Возможность установить диагноз ИВМ без проведения биопсии можно отнести к преимуществам данных критериев, так как биопсия не всегда доступна. Она является инвазивным вмешательством, способным вызвать осложнения, особенно у больных, получающих ГК, и не всегда является информативной. Диагноз ИВМ достаточно прост в случае классического дебюта заболевания, типичного распределения мышечной слабости, наличия кожных изменений, характерных для дерматомиозита. Однако, при медленно-прогрессирующей мышечной слабости, отсутствии изменений кожи и других признаков системного заболевания клинических (конституциональных симптомов, полиартрита, интерстициального поражения легких или синдрома Рейно) и иммунологических, могут возникать диагностические ошибки. Наиболее сложным в клинической практике может быть дифференциальный диагноз между полимиозитом, спорадическим миозитом с включениями и заболеваниями группы поясно-конечностных мышечных дистрофий (ПКМД) с поздним дебютом. Так у пациентов с ИВМ и ПКМД отмечается прогрессирующая мышечная слабость, повышен уровень мышечных ферментов, миографическая картина характеризуется первично-мышечным уровнем поражения, а световая микроскопия может выявлять признаки мышечного воспаления. Маммен проанализировал, какие варианты невоспалительных миопатий наиболее часто могут имитировать ПМ. Наиболее часто за ПМ принимают дисферелинопатию, калпаинопатию и лице-лопаточно-плечевую мышечные дистрофии, т.к. при данных заболеваниях в мышечном биоптате можно выявить признаки воспаления. Также диагноз ПМ может быть ошибочно установлен при гликогенозах (болезнь МакАрдла, Помпе). СМВ также часто принимают за ПМ, что приводит к необоснованному назначению глюкокортикоидов этой категории больных. А гипотиреоидная и самолимитирующаяся статиновая миопатия могут быть неверно трактованы как ИЗНМ. У ревматолога также возникают сложности в дифференциальном диагнозе ПМ с другими нервно-мышечными заболеваниями, для которых характерен иной, не мышечный уровень поражения периферического нервно-мышечного аппарата (болезнь двигательного нейрона, нарушение нервно-мышечной передачи, или полинейропатии), для которых также типично развитие мышечной слабости и, изредка, может встречаться повышение уровня «мышечных» ферментов. В таких случаях осмотр невролога и комплексное электромиографическое (ЭМГ) исследование позволяет исключить ПМ. В тоже время, в редких случаях ПМ может иметь медленно-прогрессирующее течение, в связи с чем пациенту предполагают наследственный характер болезни и иммуносупрессивная терапия не назначается вовремя. Таким образом, врачи ревматологи и неврологи нуждаются в дополнительных методах обследования, позволяющий оценить состояние мышц. В клинической практике используются различные методы визуализации мышц, основным из которых является магнитно-резонансная томография.

Более 20 лет при нервно-мышечных заболеваниях в клинической практике используется МРТ скелетных мышц. Данный метод дает объективную информацию о локализации и распространенности, симметричности патологического процесса, а также выявляет гипо- или гипертрофии различных мышц или мышечных групп. С помощью МРТ возможно более точно оценить избирательность поражения отдельных мышц в составе мышечных групп, которая не всегда выявляется при клиническом неврологическом обследовании. МРТ мышц — неинвазивный диагностический метод, позволяющий четко разграничить анатомические структуры исследуемой области: можно выделить отдельные мышцы, сосудисто-нервные пучки, подкожно-жировую клетчатку, фасции, кости. Кроме анатомических характеристик, МРТ позволяет оценить некоторые патофизиологические нарушения, в частности дегенеративные изменения, жировое замещение мышцы, наличие отека и воспалительных изменений скелетной мускулатуры. С помощью МР-томографа во фронтальной и аксиальной ориентации срезов и использованием Т1- и Т2-импульсных последовательностей мышц бедра и голени у больных с миопатиями получают серию изображений, позволяющий оценить состояние основных анатомических структур. Наиболее часто, в диагностике мышечных заболеваний используют аксиальную ориентацию срезов. Т1 взвешенное изображение позволяет оценить структуру мышц, их размер. Режим STIR (short tau inversion recovery) - приводит подавлению сигнала от жира, что позволяет отличить отек мышцы от жирового замещения. Применения режима STIR необходимо при диагностике ИВМ, т к позволяет визуализировать типичный для этой группы болезни воспалительный мышечный отек.

МР-последовательности и основные характеристики сред

При проведении МРТ основными анализируемыми параметрами являются мышечный отек (STIR), жировая дегенерация мышечной ткани и изменение размера мышц.

Мышечный отек - это неспецифический симптом, который может выявляться при ряде состояний: миозиты (аутоиммунный, инфекционный, саркоидный), рабдомиолиз, диабетический мионекроз, сосудистое повреждение (сосудистый инсульт), травматическое повреждение, после чрезмерной физической нагрузки, ранняя стадия оссифицирующего миозита, подострая денервация и радиационная травма.

Замещение мышц жировой тканью. Жировое замещение мышц может возникать как при первично-мышечных заболеваниях (наследственных мышечных дистрофиях), так и при хронических денервационных процессах (нейрональных заболеваниях, полинейропатиях), а также при длительной иммобилизации и на фоне приема глюкокортикоидов. Анализируется паттерн распределения данных изменений в мышцах у пациентов с миопатиями, что позволяет предположить нозологическую принадлежность мышечного заболевания и определить объем генетического исследования. Для определения степени дегенерации мышечной ткани при миопатиях используют шкалу E. Mercuri, в которой анализируются поперечные срезы мышц бедра и голени в режиме Т1.
Увеличение в размерах мышц, масс-эффект. Увеличение в размерах мышц может выявляться при пиомиозите, абсцессах, паразитарных заболеваниях, повреждениях (гематома), оссифицирующем миозите, мионекрозе, доброкачественных и злокачественных опухолях, фокальном пролиферативном миозите.
Преимуществом МРТ является большой объем анализируемых мышц, в отличие от мышечной биопсии, когда маленький по размеру биоптат берут из одной мышцы. В любом случае, при планировании выполнения биопсии мышц целесообразно провести МРТ, для более точного определения места взятия биоптата. При проведении биопсии важно, чтобы мышца имела признаки активного воспаления, но при этом с сохраненную мышечную структуру в Т1, т.к. при выраженным замещении мышцы жиром биопсия не информативна (что имеет значение в диагностике СМВ). Важно, что при подозрении на полимиозит, а МРТ следует направлять тех пациентов, у которых проведено ЭМГ исследование, и подтвержден первично-мышечный уровень поражения, т к при развитии денервации при МРТ может выявляться отек мышц, что может привести к неверной трактовке данного феномена и диагностическим ошибкам. Для оценки состояния мышц чаще всего проводится исследование мышц бедер и голеней, но имеется методика выполнения МРТ всего тела. Так, Huang и соавт. провели МРТ всего тела у 129 пациентов с ПМ и ДМ и у 105 пациентов выявили воспалительный отек мышц. Кроме этого были обнаружены 38 случаев интерстициального поражения легких, 12 опухолей (в том числе 5 злокачественных) и у больных 15 - остеонекроз костей. Таким образом, МРТ всего тела позволяет, наряду с отеком мышц, выявить ряд состояний, очень важных и актуальных для пациентов с ДМ и ПМ как в плане оценки состояния, так и терапии. В практическом отношении следует учитывать, что с целью дифференциального диагноза у пациентов с мышечными дистрофиями используется, как наиболее информативная, МРТ мышц бедер и голеней, поэтому в сложных дифференциально-диагностических случаях предпочтение следует отдать именно исследованию мышц нижних конечностей (бедра и голени). Интересно, что в отличие от наследственных миопатий, у больных ДМ/ПМ при исследовании в режиме Т1 в клинически слабых мышцах патологические изменения не выявляются (в течение первых лет от начала заболевания). Исключения составляют СМВ и некротизирующая миопатия, при которых параллельно с признаками воспаления, появляется жировая дегенерация мышцы.
Особенности МРТ в группе ИВМ: Важно подчеркнуть, что МРТ позволяет различить паттерны распределения поражения при разных клинических вариантах ИВМ. Так, при ДМ имеет место периферический отек мышц с паттерном по типу медовых сот, а также подкожный и фасциальный отек, тогда как для ПМ более характерны пятнистый или «туманный» паттерн распределения отека. При анализе МРТ картины мышц бедра у большой группы больных с различными клиническими вариантами ИВМ (101 с ИЗНМ, 176 ПМ, 219 ДМ, 17 пациентов с амиопатическим ДМ и 153 с СМВ) было показано, что в сравнении с пациентами с ДМ и ПМ у пациентов с ИЗНМ отмечается более выраженный мышечный отек, особенностью этих пациентов было раннее появление жирового замещения мышц и атрофии. Жировое замещение в первую очередь, затрагивало латеральный ротатор и ягодичные мышцы. Отек фасций наиболее характерен для пациентов с ДМ. Пациенты с ДМ и ПМ имели более сохранные мышцы бедер, по сравнению с пациентами с ИЗНМ.
Для СМВ типично сочетание как воспалительных изменений (которые выявляются при исследовании в режиме STIR), так и мышечной дегенерации с замещением жировой тканью мышечной. Для СМВ, как и для наследственных миопатий, типична избирательность поражения. Наиболее пораженными мышцами при СМВ четырехглавая мышца (за исключением относительно сохранной прямой мышцы бедра) и медиальная головка икроножной мышцы. Также для СМВ типичным является асимметричность поражения - на доминирующей стороне мышцы отличаются большей сохранностью. Tasca и соавт. выполнили МРТ мышц 17 пациентам с достоверным СМВ, 2 с вероятным СМВ и 118 пациентам с другими миопатиями. Были получены результаты, выявившие особенности поражения мышц при этом заболевании, свидетельствующие о высокой информативности данного метода в диагностике СМВ. Таким образом, МРТ мышц является надежным инструментом для пациентов с подозрением на СМВ, и м б особенно полезным у пациентов с ранней стадией заболевания, когда еще отсутствуют все типичные морфологические признаки этого заболевания. Продолжается сравнение информативности МРТ и биопсии мышц. В этом плане интересные данные получены норвежскими учеными, которые проанализировали 230 пациентов с ДМ и ПМ и выявили, что у 87% пациентов с полимиозитом и 82% пациентов с дерматомиозитом имеют место изменения по результатам МРТ, тогда как достоверные морфологические признаки получены у 70% пациентов с ПМ и 70% пациентов с ДМ. Для полимиозита и дерматомиозита типичным является повышение МР- сигнала в режиме STIR, что отражает наличие воспалительного отека в них. При ДМ признаки воспаления могут выявляться в коже и подкожно-жировой клетчатке (что отражает наличие панникулита в рамках ДМ). Учитывая высокую частоту выявления патологических изменений в мышцах при МРТ обсуждается возможность включения МРТ в диагностические критерии ИВМ. Недостатком данного метода исследования при ИВМ является отсутствие патогномоничных для ПМ и ДМ изменений. Для ВМ характерно наличие мышечного отека, который выглядит как усиление сигнала в режиме STIR, однако аналогичные изменения могут выявляться при денервационных процессах, повреждении, ишемии, мионекрозе и после чрезмерных физических нагрузок.

Клинический пример №1. Полимиозит. Пациентка Ф 73 лет: Впервые консультирована ревматологом в сентябре 2014г, когда стала отмечать небольшую мышечную слабость в мышцах бедер, тогда имели место жалобы на утомляемость и общую слабость. В течение 2014г года отмечала некоторое уменьшение мышечной силы, хотя при этом активно двигалась, могла поднять внука, но изредка чувствует неустойчивость при приседании на низкое и стало труднее вставать с низкого стула. В сентябре 2013г впервые в биохимическом анализе отмечались повышение АЛТ до 87 АСТ до 80 ед (КФК не исследовано), калий, СРБ - норма, Препараты, в том числе статины не принимает. В дальнейшем АЛТ и АСТ продолжало нарастать, уровень калия в норме, незначительная ТТГ 4,45 (норма до 4). 27.08.14 КФК 4340, миоглобин 849 (норма 73), АЛТ 232, АЛТ 158, ЛДГ креатинин 88, мочевина 4,8, о. белок 67г/л, СРБ в норме, калий 4,4, онкомаркеры в норме. Общий анализ мочи - норма, в повторном анализе 240, АСТ 153, КФК 3850, ЛДГ 1362. При осмотре в сентябре 2014: нормального питания. Кожные покровы чистые, мышечная сила 10 баллов во всех группах мышц. Чувствительных нарушений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тогда мышечная слабость отсутствовала, пациентка была направлена к неврологу при и ЭМГ - признаки генерализованного активного первично-мышечного процесса, проведено МРТ мышц: практически норма, минимальный отек мышц в STIR. К лету 2015г пациентка не могла встать с корточек. С ноября 2015г - значительное прогрессирование мышечной слабости в мышцах плечевого пояса и бедер, туловища, стало трудно вставать с низкого стула, причесываться, снимать одежду через голову, (КФК 9500ед). Повторно МРТ выявило значительное повышение МР сигнала от мышц бедер и голеней. Проведен онкопоиск: гастроскопия, маммография, УЗИ полости малого таза, ранее КТ органов брюшной полости - без признаков ЗНО. При осмотре: Нормального питания, походка миопатическая, со стула встает с приемами Говерса, руки выше горизонтального уровня поднимает с затруднением. Мышечная сила снижена в дельтовидых и трехглавых мышцах до 6 баллов, в подвздошно-поясничных, четырехглавых мышцах до 7 баллов, в двуглавой мышце бедра до 8 баллов, при перемене положения из горизонтального в вертикальное положение - пользуется вспомогательными приемами.

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы

Этот синдром является причиной патологии медиальной части заднего отдела стопы, часто просмотренной и неправильно диагностированной, особенно на ранних стадиях. Это является прямым результатом потери функции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Хроническое воспаление ведет к дегенерации и растяжению сухожилия с формированием интерстициального отека, истончением и хроническим повреждением сухожилия. При отсутствии лечения все это ведет к нарушению выравнивания заднего и среднего отделов стопы с пронацией пятки, плантафлексии тарана, подвывиху в таранно-ладьевидном суставе и как результат формирование односторонней плоской стопы.

Задняя большеберцовая мышца активна в течение фазы опоры, включается сразу после контакта пятки с опорой и быстро прекращает сокращаться после поднятия пятки. Ее брюшко начинается глубоко внутри задней части нижней конечности, сухожилие следует вниз до задней части медиальной лодыжки, где находится кпереди от сухожилия длинного сгибателя пальцев, заднего большеберцового нейрососудистого пучка (задняя б/б артерия, вена и нерв) и сухожилия сгибателя большого пальца. Все эти структуры ограничиваются удерживателем сгибателей возле медиальной лодыжки. Сухожилие задней б/б мышцы проходит в борозде позади и ниже медиальной лодыжки, разделяясь на 3 части у медиальной стороны тарана. Передняя часть прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, средняя часть продолжается в плантарную тарзальную область и прикрепляется к плантарной части клиновидных костей, кубовидной и в основании 2, 3 и 4 метатарзальных костей. Задняя часть внедряется как пучок в переднюю часть нижней пяточно-ладьевидной связки. Медиальная лодыжка работает как многороликовый блок, позволяя сухожилию задней б/б мышцы изменять направление тяги, и эти точки прикрепления обеспечивают супинацию заднего и среднего отделов стопы во время переноса веса, в то время как происходит стабилизация арочной конструкции среднего отдела.

Главная функция задней б/б мышцы - добиться супинации в подтаранном суставе и приведения переднего отдела стопы вокруг косой оси среднеплюсневого сустава.

В начале фазы опоры задняя б/б мышца сокращается эксцентрически, чтобы замедлить пронацию, которая происходит в подтаранном суставе, и во время внутренней ротации б/б кости.
В среднем периоде опоры мышца сокращается концентрически, обеспечивая стабильность среднеплюсневому суставу в подготовке к толчку.
При отрыве пятки это обеспечивает подошвенный вращающий момент, который позволяет поднять пятку от земли.

Таким образом, задняя б/б мышца действует как первичный стабилизатор против вальгуса заднего отдела, отведения переднего отдела и как антагонист малоберцовых мышц, особенно короткой малоберцовой.

Этиология

Причины неясны, ассоциируются со следующими условиями:

Ожирение.
Чрезмерная пронация стопы, что располагает к компрессии и нарушению кровоснабжения сухожилия, которое огибает медиальную лодыжку глубоко под поддерживателем.
Структурные и анатомические аномалии, н-р добавочная ладьевидная кость, жесткая или мобильная плоская стопа, пролиферация остеофитов в медиальной лодыжечной борозде, неглубокая борозда и эквинус голеностопного сустава.
Воспалительные заболевания суставов, РА , серонегативные артриты.
Коллагеновые заболевания сосудов.
Прямая травма, когда сухожилие разрывается отломками медиальной лодыжки.
Непрямая травма, как перелом голеностопного сустава, эверсионное растяжение голеностопного сустава, острое отрывное повреждение ладьевидной кости и смещение сухожилия задней б/б мышцы.
Ятрогенное воздействие (введение стероидов в данную область).

Патология

Представление о дисфункции можно разделить на 4 стадии:

Асимптоматическая стадия. Оценка пациента может выявить лежащие в основе нарушения, которые могут привести к развитию дисфункции. Например, полностью компенсированный варус заднего отдела стопы, или ожирение.
Стадия начальных симптомов. Тендинит (воспаление сухожильного влагалища в области удерживателя сгибателей). Легкая слабость б/б мышц.
Стадия выраженной дисфункции. Характеризуется повреждением внутри сухожилия, удлинением без повреждения, даже отрывом сухожилия от ладьи.
Выраженная пронация среднего отдела и отведение переднего отдела.

Острая фаза. Продолжается 2 недели после возникновения, в течение которой патология сухожилия может не диагностироваться. Типично: диффузный отек, мягкость с медиальной стороны голеностопного сустава. Может быть болезненность и усталость мышц нижней конечности.
Подострая фаза. Продолжается от 2 недель до 6 месяцев. Отмечается боль и отек вдоль сухожилия, от задней части медиальной лодыжки до внутреннего продольного свода. Это может быть симптомом также тарзального туннельного синдрома вследствие компрессии местного нерва. Пассивные движения в подтаранном и среднеплюсневом суставах обычно не вызывают боли, но походка меняется, отсутствует толчок, отведен передний отдел, отсутствует супинация при отрыве пятки и пальцев.
Хроническая фаза. Наступает примерно через 6 месяцев. У пациентов односторонняя ригидная плоская стопа. В запущенном случае боль может переместиться с медиальной на латеральную часть тарзального синуса. Латеральная боль возникает из-за прогрессирующей вальгусной деформации заднего отдела стопы, которая ведет к пяточно-малоберцовой осевой нагрузке, периостальному воспалению, перонеальному тендиниту и подтаранному тендиниту.

Клиническая картина

Примерно в 50% случаях предшествует локальная травма - сильная эверсия заднего отдела.

Чаще страдают женщины старше 40 лет и более молодые атлеты.

Пациенты часто не обращаются за помощью на ранних стадиях (в 1-й или в острой фазе), т.к. симптомы легкие.
Пациенты обычно представлены во 2 стадии или подострой фазе, с диффузным отеком и жаром в медиальной части голеностопного сустава и по ходу сухожилия. Пациенты испытывают затруднения или чувство нестабильности при отрыве пятки на пораженной стороне, пятка не супинирует при отрыве ее от поверхности.
В стадии 3 или в хронической фазе пациент замечает постепенное снижение высоты продольного свода, развитие плоской стопы с одной стороны, усталость в нижней конечности при ходьбе. При осмотре сзади отмечается чрезмерное отведение переднего отдела стопы (симптом слишком много пальцев). В тяжелых случаях потеря продольного свода, эверсия пяточной кости. Чрезмерный износ медиальной части каблука в обуви.

Диагноз и диффдиагноз

Целостность сухожилия задней б/б мышцы оценивается пальпаторно, когда пациент активно осуществляет подошвенную флексию и приводит стопу, а врач прикладывает отводящую силу к переднему отделу стопы. Важно определить точный участок повреждения внутри сухожилия и сравнить со здоровой стопой. Прямое давление вдоль хода сухожилия может выявить боль, активная инверсия стопы против сопротивления может выявить снижение силы задней бб мышцы. Если произошло частичное повреждение сухожилия, это можно пропальпировать.

Если сухожилие повреждено полностью, сухожилие не будет пальпироваться вдоль своего нормального ложа, пациент не может произвести инверсию стопы против сопротивления.

Частичное или полное повреждение вследствие травмы сопровождается различными болями в области бугристости ладьевидной кости. Повреждения вследствие чрезмерных нагрузок и дегенерация сухожилия проявляются болью дистальнее медиальной лодыжки.

МРТ наиболее полезный метод исследования сухожилий вокруг голеностопного сустава и выявления повреждений. Другие диагностические тесты включают сканирование костей и введение радиоконтрастного вещества в сухожильное влагалище.

Ранняя диагностика не улучшается прямой рентгенограммой, тем не менее, обзор стопы покажет степень структурных изменений в 3-й стадии. Стандартная передне-задняя рентгенограмма показывает увеличение угла между продольной осью таранной кости и продольной осью пяточной кости, отведение переднего отдела стопы и смещение 2-й плюсневой кости. Длинная ось переднего отдела стопы больше не делит пополам угол заднего отдела стопы. В норме линейная связь между тараном, ладьей, медиальной клиновидной и первой плюсневой потеряна на боковой рентгенограмме. Если ситуация прогрессирует, то проявляется остеоартрит 1-го плюснефалангового сустава, вторичный по отношению к hallux limitus.

Диффдиагноз должен исключить:

Костные аномалии:
- синдром ладьевидной кости (os tibiale externum), синдром трехгранной кости, отрыв ладьевидной кости, стрессовый перелом ладьевидной кости;
- остеохондрит или аваскулярный некроз головки тарана или ладьи;
- перелом медиальной лодыжки;
- подтаранную тарзальную коалиция;
- воспаление медиального sinus tarsi;
- растяжение дельтовидной связки;
- медиальный капсулит голеностопного сустава;
- тарзальный туннельный синдром;
- растяжение длинного сгибателя большого пальца или длинных сгибателей пальцев;
- заднепяточный бурсит;
Лечение

Лечение зависит от стадии или фазы заболевания. Лечение должно выполняться быстро и агрессивно для предупреждения дальнейшего ухудшения. На ранних стадиях - уменьшение воспаления , стабилизация сустава , контроль за болью - до 8 недель. В более тяжелых и упорных случаях возможно хирургическое восстановление сухожилия с фиксацией сустава.

Консервативное лечение

Консервативное лечение: нпвп, ультразвук, тэйпирование заднего отдела стопы в положении инверсии для уменьшения натяжения в сухожилия.

Ортезирование мягкими временными ортезами (вальгусные подушки, медиальные подушки под всю стопу - кобра) используются для инверсии заднего отдела стопы. Индивидуальные жесткие антипронаторные ортезы дают возможность задней б/б мышце функционировать более эффективно, т.к. направлены на лежащий в основе патомеханический дефект. Ортез контролирует движение в подтаранном суставе, уменьшая растяжение сухожилия, контролируя отведение переднего отдела (используя латеральный бортик).

ЛФК направлена на усиление задней б/б мышцы. В более тяжелых случаях требуется иммобилизация стопы в инвертированной позиции в гипсовой повязке до колена на несколько недель.

Стероидная терапия не применяется из-за вероятности повреждения уже ослабленного сухожилия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано на 2 стадии или в подострой фазе. При отсутствии эффекта от 8 недель консервативной терапии или в 3 стадии и 4 фазе. В упорных случаях с умеренным теносиновитом, но без явных повреждений сухожилия показан релиз сухожилия, синовэктомия .

Синовэктомия, укрепление в месте прикрепления сухожилия или перенос длинного сгибателя пальцев показаны в более тяжелых случаях, характеризующихся удлинением сухожилия.

Тяжелые случаи с полным повреждением или фиброзом сухожилия лечатся пересадкой длинного сгибателя пальцев, укорочением связок и таранно-ладьевидной капсулы, хирургическим расширением костного канала под внутренней лодыжкой. Артродез суставов заднего отдела стопы, например между тараном и пяточной костью, подтаранный артродез, таранно-ладьевидное слияние или комбинированный таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный артродез может быть показан в поздних стадиях с болевым синдромом в латеральной части заднего отдела стопы.

Результаты корригирующей хирургии не всегда прямые. Процедура требует длительного периода восстановления, реабилитации, упражнений. Величину постоперативной коррекции плановальгуса в градусах точно предсказать трудно, тем не менее, можно ожидать увеличение стабильности в период опоры. Остеоартроз суставов в заднем отделе стопы развивается через длительное время, т.к. нарушается нормальное выравнивание в суставах из-за артродеза, восстановленное сухожилие может в будущем ослабнуть с возвратом дооперационных симптомов.

Остались вопросы? Позвоните!

Санкт-Петербург, ул.Ольминского, 5

Читайте также: