УЗИ, МРТ при дакриоцистоцеле у плода

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Что представляют собой ВПР (врожденные пороки развития)? Врожденные пороки развития - это одна из основных причин перинатальной смертности и инвалидности детского населения. Среди аномалий развития особую значимость имеют пороки развития, затрагивающие центральную нервную систему плода.

Поэтому важнейшей задачей настоящего времени является максимально раннее выявление врожденных пороков развития. Своевременное диагностирование патологий развития плода позволяет контролировать процесс уже на ранних этапах беременности, выбирать необходимую тактику ее ведения, уточнять сроки и способ родоразрешения, при необходимости проводить хирургическую или терапевтическую коррекцию, а в тяжелых случаях решать вопрос о прерывании беременности.

Что выбрать: УЗИ или МРТ плода? Основным методом диагностики врожденных пороков развития в современном акушерстве является УЗИ - диагностика.

Зачем и как проводится гинекологическое УЗИ? Рассказывает врач ультразвуковой диагностики «Клиника Эксперт Оренбург» Поскребышева Анна Викторовна

Проведение скрининговых исследований играет важнейшую роль в выявлении аномалий развития. Однако в тех случаях, когда возможности сонографии ограничены (ожирение матери, олигогидрамнион, ягодичное предлежание плода, редкая патология плода и др.), дополнительным методом исследования состояния плода является МРТ-исследование.

Зачем делают МРТ беременным? Читать далее

Метод МРТ: обладает высокой разрешающей способностью в визуализации структур головного мозга, позволяет получить мультипланарные изображения с большим полем обзора, не связан с ионизирующим излучением - безвреден; МРТ плода позволяет не только уточнять характер аномалий, заподозренных на УЗИ, но и выявлять ту патологию, определение которой находится за пределами возможностей сонографии.

В каких случаях МРТ противопоказано? Рассказывает исполнительный директор «Клиника Эксперт Оренбург» Подлевских Юрий Андреевич

Рассмотрим несколько примеров МРТ-исследования плода.

На рисунке - тазовое предлежание плода, 26 недель. Нормальная анатомия головного мозга

На рисунке - плод, 38 недель. Структурные изменения головного мозга плода не выявлены. Определяется однократное обвитие пуповиной

На рисунке - плод, 39 недель. Двукратное обвитие пуповиной

На рисунке - плод, 34 недели. Головное предлежание, гипоплазия мозжечка

Диагностика мальформаций мозолистого тела по данным УЗИ часто представляет сложности. При этом результаты МРТ-исследования уже на 20 неделе гестации сравнимы с данными МРТ в постнатальный период.

На рисунке - плод, 29 недель. Агенезия мозолистого тела. Асимметричная гидроцефалия

МРТ плода позволяет диагностировать такие нарушения нейрональной миграции, как лисэнцефалия, гетеротопия, шизэнцефалия, мало доступные для диагностики при других методах исследования.

На рисунке - плод, 32 недели; поперечное положение плода. Шизэнцефалия

Методом УЗИ-скрининга также возможно выявление черепно-мозговых грыж плода. Но при этом точно определить содержимое грыжевого мешка возможно только при МРТ-исследовании.

На рисунке - плод, 23 недели. Теменно-затылочное энцефалоцеле, заполненное спинномозговой жидкостью без признаков вовлечения мозговой ткани

Метод МРТ имеет большое значение в выявлении не только пороков развития ЦНС, но и при заболеваниях и аномалиях паренхиматозных органов брюшной полости и малого таза плода, его опорно-двигательного аппарата, крупных сосудов и др.

На рисунке - плод, 22 недели. Энтерогенная киста

На рисунке - врожденная диафрагмальная грыжа

На рисунке - мультикистоз почки

На рисунке - плод, 28 недель. Атрезия пищевода

На рисунке - пупочная грыжа

Таким образом, МРТ является дополнительным способом визуализации структур головного мозга плода. Он дополняет ультразвуковое исследование в тех случаях, когда применение сонографии технически ограничено, либо ее результаты сомнительны и противоречивы.

Два случая врожденного дакриоцистоцеле с различным клиническим течением

Дакриоцистоцеле представляет собой кисту слезного протока, которая возникает в результате нарушения проходимости клапана Хаснера и изменения функции клапана Розенмюллера. Обычно диаметр дакриоцистоцеле не превышает 10-12 мм, а структура представлена однородным содержимым. Дакриоцистоцеле может быть как односторонним, так и двусторонним. Врожденное дакриоцистоцеле встречается крайне редко. Популяционная частота этой аномалии до сих пор точно не установлена. По некоторым литературным источникам, этот врожденный порок встречается в 1 случае на 700-800 младенцев. W. Davis и соавт. одними из первых в 1987 г. сообщили об ультразвуковой диагностике дакриоцистоцеле у плода в III триместре беременности. У плодов женского пола дакриоцистоцеле диагностируется несколько чаще — соотношение полов 3,5 : 1. Кисты слезного протока не влияют на качество зрения, не приводят к изменению орбит и часто спонтанно исчезают как во внутриутробном периоде, так и после рождения.

Пример двух случаев дакриоцистоцеле:

1. Дакриоцистоцеле у девочки 4-дневного возраста (вес при рождении — 2,900, азиатский тип лица, маленький седловидный нос) с благоприятным исходом после медицинского вмешательства

2. Дакриоцистоцеле у девочки 5-дневного возраста (вес при рождении — 3,300, европейский тип лица, достаточно сформированный нос), с благоприятным саморазрешением.

В роддоме у обеих девочек диагностирован при рождении двусторонний дакриоцистоцеле. Интервал между наблюдением этих случаев 5 месяцев. При осмотре первого младенца: в области проекции слезных мешков — бобовидные образования, размером 1,5 x 1,0 см, умеренно эластичные, пальпация слегка болезненна (малыш реагирует), кожа над образованием обычной окраски, при надавливании — умеренное слизистое отделяемое. Осмотр проводился совместно с лор-врачом. При передней риноскопии: слизистая розовая, влажная, перегородка носа по средней линии, в области дна полости носа отмечается округлое образование в диаметре до 0,5 см, мягко эластичной консистенции. Носовое дыхание затрудненно.

Со слов родителей, ребенок беспокоится, ночью ощущения заложенности носа, затруднения дыхания, отмечали неоднократно повышение температуры 37,0-37,3 °С. Рекомендовано: Тобрекс, в нос «Аква Марис»для младенцев и наблюдение в течение суток. Через сутки на амбулаторном приеме родители отметили, что ребенок стал хуже спать ночью, появились приступы ночного апноэ. Выполнено зондирование слезных каналов в амбулаторных условиях под контролем анестезиолога и лор-врача. При зондировании отмечалось затруднение проходимости в дистальном отделе (костной части) канальцев, по типу конусовидного сужения. Одновременно во время зондирования оториноларингологом под местной аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 2 % под контролем эндоскопа 2,7 мм 0 градусов Karl Ztorz выполнена диагностическая пункция абсцесса инсулиновым шприцем, при этом получено до 1,0 мл слизисто гнойного отделяемого. После выполнения процедуры выполнено диагностическое промывание слезных путей, назначены местно антибиотики. В содержимом кист при бакпосеве обнаружен Staph aureus. Из анамнеза у мамы во время беременности неоднократно высевали. В последующем девочка осмотрена в 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев — в динамике без ухудшения, со слов, во время прогулок отмечают слезостояние.

Про осмотре второй девочки совместно с лор-врачом: визуально в области проекции слезных мешков образования размером 1,5 x 1,0 см, эластичные, безболезненные, при надавливании из нижней слезной точки слизисто—серозное отделяемое, кожа над образованиями не изменена. Описание лор-врача: при передней риноскопии слизистая розовая, отечная, влажная, отделяемое скудное, слизистое. В области дна полости носа с обеих сторон отмечается округлое образование до 0,3 см в диаметре, обтурирующий нижний носовой ход, с признаками флюктуации. Носовое дыхание затрудненно.

Так как осмотр проводился перед выходными, ребенок был приглашен на зондирование через 2 дня. При осмотре в назначенный день образований не оказалось на месте. Со слов мамы, после осмотра вечером ребенок немного покашливал, часто чихал, а на утро мама отметила радостные перемены на лице малышки.

Выводы. Эти два случая показывают вероятность саморазрешения дакриоцистоцеле, при отсутствии дополнительных факторов (инфекции, сужения слезных путей). Совместный осмотр офтальмолога и лор-врача — один из немаловажных факторов к верному подходу в лечении и ведении данной патологии. Данные передней риноскопии — слизистая розовая, влажная, перегородка носа по средней линии, носовые раковины не увеличены, отделяемого нет; носовое дыхание свободное — может способствовать ускорению самовскрытия кисты через носовую полость. Данный случай показывает, что дакриоцистоцеле новорожденного, при отсутствии сопутствующих заболеваний можно наблюдать и вести амбулаторно.

Пресс-центр


Дакриоцистоцеле представляет собою редкое заболевание слезного мешка, которое проявляется в скоплении жидкости в слезном мешке и носослезном протоке. Жидкость не выходит ни из нижнего, ни из верхнего конца системы, поскольку оба они заблокированы. Это проявляется появлением напряжённого синюшного непульсирующего уплотнения ниже медиальной спайки. Оно заметно уже при рождении или вскоре после него.

Новорожденные с дакриоцистоцеле составляют группу риска по развитию инфекционного процесса, вызванного внешними возбудителями: флегмона слёзного мешка, лицевой целлюлит.

14 февраля в Республиканскую клиническую офтальмологическую больницу Минздрава Чувашии поступил пациент в возрасте 10 дней с редко встречающейся патологией: врождённое дакриоцистоцеле, осложнённое флегмоной слёзного мешка.


В тот же день была оказана хирургическая помощь - это одномоментное вскрытие флегмоны и зондирование (бужирование) слёзного мешка через нижний слезный каналец без разрезов.

Хирургическая тактика, применяемая в больнице, уникальна тем, что сокращается восстановительный послеоперационный период и уже на третьи сутки не остаётся никаких жалоб и местных проявлений данного заболевания.


В период с 2017-2020 года в детском отделении Республиканской клинической офтальмологической больнице было проведено более 20 таких сложных операций детям в возрасте от 3х дней до 1,5 месяца.

Данная тактика оперативного лечения у новорождённых с дакриоцистоцеле, осложнённое флегмоной слёзного мешка, является патогенетически обоснованной и в 98% позволяет достигнуть хороших функциональных результатов без рецидивов и осложнений в послеоперационном периоде.

МРТ плода

Показанием к проведению МРТ плода являются данные УЗИ, когда была выявлена патология плода, и требуется уточнить характера изменений. МРТ обладает высокой чувствительностью в возможности тканевых характеристик. Результаты МРТ в 55% позволяют получить дополнительную информацию, что, в конечном счете, может повлиять на тактику ведения беременности, определить объем хирургического вмешательства.

Показания к проведению МРТ плода

Показанием к проведению МРТ плода являются данные УЗИ, когда была выявлена патология плода, и требуется уточнить характера изменений МРТ обладает высокой чувствительностью в возможности тканевых характеристик. Результаты МРТ в 55% позволяют получить дополнительную информацию, что, в конечном счете, может повлиять на тактику ведения беременности, определить объем хирургического вмешательства. Дополнительные данные выявляются в случаях когда, имеющиеся сложные, сочетанные пороки развития не могут быть выявлены при УЗИ, или видны не в полном объеме. МРТ более чувствительный метод в диагностике мальформаций кортикального развития, связанных с нарушением организации и формирования извилин головного мозга, наличия участков гетеротопии и т.д..

Кроме того, МР-томография должна проводиться в тех случаях, когда выявлены грубые пороки развития плода и решается вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям. Особенно это относится к случаям, когда мы говорим о "сверхценном" плоде и принять решение оставить ребенка или прервать беременность сложно не только врачам, но и родителям.

УЗИ является скрининговым методом, позволяет получить данные в условиях реального времени, воспроизводим, не требует значительных материальных затрат. В большинстве случаев, проведение УЗИ плода не сталкивается с какими-либо трудностями. Однако ожирение матери, олигогидрамнион может затруднить получение достоверных данных о состояние плода. В третьем триместре беременности обызвествление черепа плода, неудачное его положение, когда головка плода располагается в малом тазу, может препятствовать проведению адекватного, информативного исследования. Тогда как ни олигогидрамнион, ни положение плода в утробе матери никоим образом не влияет на результаты МРТ.

Противопоказанием к проведению МРТ плода такие же, что и при стандартном исследование. Наличие кардиостимулятора, металлических клипс на сосудах, ферромагнитных имплантатов делает не возможным проведение МРТ исследования, но наиболее частой причиной является клаустрофобия.

Несмотря на то, что на сегодня не доказано наличие отрицательного эффекта МР-излучения на плод, перед исследованием необходимо получить информированное согласие родителей на проведение исследования. В первый триместр беременности МРТ лучше не делать, так как именно в это время наиболее активно происходит закладка органов и систем плода, любое внешнее воздействие может негативно сказаться на процессах развития. Кроме того, размеры головного мозга не велики, соответственно разрешение изображений будет не высокое. Во время МРТ под действием магнитного поля происходит выделение тепла, работа аппарата сопровождает шумом, что потенциально может оказывать воздействие на плод, поэтому МРТ может проводиться только в случае, когда имеется патология головного мозга, сложности в оценке результатов УЗИ и не должна использоваться как скрининговый метод исследования.

Показания для проведения МРТ плода:

Аномалии плода, выявленные или заподозренные при УЗИ

Высокий риск рождения ребенка с аномалией головного мозга (осложненный семейный анамнез)

Сосудистые аномалии головного мозга, которые сложно полностью оценить с помощью УЗИ

Осложнения, которые наблюдаются при многоплодной монохориальной беременности

Планирование оперативных вмешательств in utero (внутриутробное) или сразу после рождения ребенка Самым распространенным показанием к проведению МРТ плода является патология, выявленная на УЗИ, которая требует уточнения характера изменений. Некоторые сложные сочетанные пороки развития не могут быть выявлены на УЗИ или видны не в полном объеме.

Сроки проведения

После 17-18 недели беременности.

После III скрининга - на максимально позднем сроке беременности.

Рекомендуется много не есть за 3 часа до исследования. Непосредственно перед исследованием походить в течение 15-20 минут.

Противопоказания

Наличие в теле кардиостимулятора.

Наличие спиц, металлических конструкций, металлических эндопротезов.

Для женщин, страдающих клаустрофобией, процедура может быть психологически сложной, хотя голова при таком исследовании не находится в самом аппарате.

Следует учитывать, что женщинам в третьем триместре из-за синдрома «нижней полой вены» бывает трудно лежать на спине.

На сегодняшний день неизвестно наличие какого-либо повреждающего воздействия, и никаких негативных эффектов на плод и дальнейшее его постнатальное развитие от проведения МРТ плода не выявлено.

МРТ плода: новое слово в пренатальной диагностике


Ультразвуковое исследование (УЗИ) есть и всегда будет первым методом мониторинга состояния плода. Но иногда при проведении УЗИ исследуемый анатомический регион или структура по разным причинам плохо видны: например, из-за костной тени, положения плода, ожирения матери или избыточного количества амниотической жидкости. В таких случаях УЗИ дает не совсем ясную картину патологии, поэтому ее значимость для будущего ребенка бывает трудно правильно оценить. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет увидеть плод и область интереса методом прямой визуализации и без какого-либо вредного воздействия на плод. Более того, одновременная детальная визуализация патологии центральной нервной системы (ЦНС) и всех остальных структур плода является несомненным преимуществом МРТ. Именно поэтому, подозреваемые по УЗИ изменения являются основным показанием к проведению МРТ плода. Кроме того, МРТ может быть выполнена по желанию матери, особенно, если у нее по какой-либо причине имеется высокий риск формирования патологии у плода.

До недавнего времени основным ограничивающим фактором для широкого использования МРТ являлись движения плода. Сегодня развитие сверхбыстрых МРТ последовательностей позволили решить эту проблему. Современные технологии и аппараты нового поколения позволяют получать изображения менее чем за секунду, выбирать любую плоскость сканирования, в том числе, в кино-режиме. Это способствует ранней диагностике патологии плода, помогает радиологам быть более точными в постановке диагноза, дает возможность акушерам заранее планировать необходимое оперативное лечение и соответствующий постнатальный уход.

Из-за недостаточного распространения высокопольных томографов в России и отсутствия специалистов, готовых работать в этой смежной и непростой области МРТ диагностики, подобные исследования проводятся только в единичных центрах: в частной медицинской клинике “Скандинавия” и на кафедре рентгенологии Военно-медицинской Академии (Санкт-Петербург), а также в лаборатории медицинской диагностики Института «Международный томографический центр» Сибирского отделения Российской академии наук (Новосибирск). Поэтому кажется актуальным ознакомить более широкий круг отечественных специалистов в области медицинской визуализации с основами МРТ плода, которые разработаны зарубежными радиологами, апробированы и дополнены собственным накопленным за последние годы опытом. Эта информация поможет шире внедрить этот метод в клиническую практику и, тем самым, сократить продолжительность обследования беременной женщины, получить максимум количественной и качественной диагностической информации.

Показания к назначению МРТ плода


К показаниям для проведения МРТ плода относятся:

  1. Изменения любых органов плода и околоплодных структур, выявленные при УЗИ:
    • ЦНС: вентрикуломегалия, цефало-(менинго- миело-)целе, мальформации коры и сосудов, агенезии, аномалии развития задней черепной ямки, срединных структур, задержка развития, ишемические и геморрагические поражения;
    • Грудная полость: легочная секвестрация, сердечная рабдомиома, диафрагмальная грыжа, бронхиальные и пищеводные атрезии, кистозный аденоматоз;
    • Брюшная полость: гемолитическая болезнь, асцит, аномалии развития, гидронефроз, грыжи, объемные образования;
    • Позвоночник: дизрафия, миеломенингоцеле, сирингомиелия;
    • Лицо и шея: тератомы, лимфангиомы, гемангиомы, расщепление верхней губы и неба;
    • Другие: двустороннее clubfoot (эквиноварусная деформация стопы), гидрамниос (олигоамниос), подозрение на патологию пуповины, плаценты, шейки и тела матки.
  2. Аномалии развития в семейном анамнезе;
  3. Факторы риска для развития плода в течение беременности;
  4. Сниженная двигательная активность и слабое сердцебиение плода;
  5. Подозрение на внутриутробное инфицирование, травму плода;
  6. Многоплодная беременность;
  7. Желание матери.

Самым распространенным показанием к проведению МРТ плода является патология, выявленная на УЗИ, которая требует уточнения характера изменений. Некоторые сложные сочетанные пороки развития не могут быть выявлены на УЗИ или видны не в полном объеме. Результаты МРТ могут помочь родителям и врачам подготовиться к хирургической операции или к другому лечению вскоре после рождения ребенка или решить вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям. В других случаях, когда подозреваемая на УЗИ патология опровергается в ходе МРТ, процедура может успокоить родителей, и показать, что рассматриваемая проблема несерьезна или вообще не существует.

Методика проведения МРТ плода

Подготовка пациентки. До проведения исследования оба родителя должны быть оповещены о возможных осложнениях проводимой процедуры и ее ожидаемых результатах, которые обязательно будут объяснены и обсуждены с акушером. Необходимо проинформировать беременную женщину, что на сегодняшний день неизвестно наличие какого-либо повреждающего воздействия, и никаких негативных эффектов на плод и дальнейшее его постнатальное развитие от проведения МРТ плода не выявлено. Более того, риск возникновения отдаленных последствий также не установлен. Необходимо предупредить женщину о необходимости прекратить прием железо-содержащих витаминов за несколько дней до исследования из-за возможных артефактов от их наличия в кишечнике.

Коллегия радиологов по МР безопасности США в своем постановлении разрешает проводить МРТ женщине на любом сроке беременности при определенных условиях:

  • невозможность получить искомую информацию нелучевыми методами (например, на УЗИ);
  • результат исследования может повлиять на тактику ведения беременности;
  • проведение исследования в постнатальном периоде может оказаться несвоевременным.

Предпочтительнее проводить исследование в утренние часы, когда плод и мать находятся в наиболее спокойном состоянии. Желательно, чтобы женщина поела за четыре часа до обследования, чтобы уменьшить артефакты от перистальтики кишечника и «послеобеденных» движений плода. Непосредственно перед исследованием пациентке необходимо опорожнить мочевой пузырь. Обследование проводится при свободном дыхании (без задержки) и без какой-либо медикаментозной подготовки женщины. Использование контрастных веществ во время беременности не рекомендуется. Положение пациентки во время исследования на спине, ногами вперед, голова вне магнита во избежание клаустрофобической реакции. Если беременной тяжело лежать на спине из-за синдрома компрессии нижней полой вены, исследование может быть проведено на левом боку. Если необходимо успокоить пациентку, можно предложить ей возможность прервать исследование по ее просьбе. По желанию, отец ребенка может находиться рядом с пациенткой во время исследования. По опыту специалистов, бывает полезно полежать несколько минут в магните до начала сканирования. Это способствует уменьшению спонтанного движения плода, которое возникает в первые минуты после позиционирования.

Особенности проведения исследования. МРТ плода оптимально проводить на 1,5Т сверхпроводящем магните. Продолжительность исследования определяется совокупностью факторов: опыта персонала, отработанности методики, технической базы, сложности клинической задачи и найденной патологии, количества плодов, движения и возраста плода, области исследования, состояния матери и др. Дополнительно можно провести пельвиометрию, если плод находится в головном предлежании. Однако, продолжительность процедуры не должна превышать 40 мин, чтобы не вызвать утомления и дискомфорта у пациентки от длительного лежания на спине.

Преимущества и ограничения метода


МРТ соответствует всем требованиям, предъявляемым к исследованию плода, таким как: безопасность, неинвазивность и способность обеспечить хорошую визуализацию тканей и органов.

К достоинствам МРТ в пренатальной диагностике можно отнести: прекрасный межтканевой контраст, прямое отображение нормальной анатомии и патологии, отсутствие эффектов наложения и пространственного искажения от костных преград; любая ориентация и толщина среза (до 1 мм), возможность получения ортогональных и трехмерных изображений, в том числе, в кино-режиме; визуализация мелких деталей, специфическая характеристика изменений, благодаря различным импульсным последовательностям и характеристикам интенсивности сигнала; отсутствие какого-либо известного вредного воздействия на плод; неинвазивность.

Как и любой диагностический метод, МРТ плода имеет свои ограничения и недостатки, которые необходимо знать и учитывать. Критическое отношение к методу способствует повышению его качества и дальнейшему развитию.

До 20-й недели беременности активные движения и маленькие абсолютные размеры плода могут снижать результативность (информативность) исследования. С увеличением сроков гестации, уменьшением двигательной активности и увеличением размеров плода качество изображений улучшается. Сохраняются и общие противопоказания к проведению обследования женщинам с водителями ритма, ферромагнитными имплантами, цереброваскулярными клипсами, с клаустрофобией. Бывает трудно лежать на спине женщинами в третьем триместре из-за синдрома “нижней полой вены”. Кроме того, дороговизна и трудоемкость метода не позволяют широко использовать его среди всего населения.

Безопасность метода

В связи с отсутствием ионизирующего облучения МРТ является ценным методом для обследования беременных. Исследования плодов этим методом проводят в США с 1984 года, и до сих пор не установили никакого вредного воздействия МРТ на мать и плод. Среди женщин, работающих с МРТ, никаких отклонений здоровья и/или случаев патологии плода, связанных с их профессиональной деятельностью, замечено не было.

Комитет по безопасности Общества Магнитно-резонансной диагностики в США издал руководство о правилах и рекомендациях по проведению МРТ плода. МРТ назначается в тех случаях, когда другие неинвазивные и нелучевые методы неинформативны или содержат информацию, уточнение которой требует ионизирующего облучения. 26 ноября 2002 г Минздрав России опубликовал информационное письмо №2510/11869-02-32 для акушеров-гинекологов: «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом», где среди рекомендованных методов диагностики указан метод магнитно-резонансной томографии. Кроме того, в любом руководстве по эксплуатации высокопольного томографа есть рекомендации по его использованию в акушерской практике.

Заключение

Накопленный опыт применения МРТ в акушерстве свидетельствуют об очевидных преимуществах этого диагностического метода. Представляется рациональным использование МРТ плода в практике родовспомогательных учреждений для определения правильной тактики ведения родов и постнатального пособия. Для врачей очень важно принять правильное и компетентное решение о возможности и целесообразности вынашивания беременности и тактике ее ведения, определить прогноз для жизни и здоровья будущего ребенка.

А.М. Коростышевская
доктор медицинских наук, старший научный сотрудник
Институт «Международный томографический центр» СО РАН,
г. Новосибирск

Читайте также: