Влияние иммуномодуляторов на метастазы. Комбинация цитостатиков и иммуномодуляторов при раке

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

За последние десятилетия онкология сделала большой шаг вперед - как в отношении ранней диагностики, так и методов инновационной терапии. Принципиально новой областью лечения онкологических заболеваний стала иммунотерапия.

Александр Павлович Серяков, д.м.н., профессор, врач-онколог, гематолог, лучевой терапевт высшей категории, отличник здравоохранения РФ,руководитель Онкоцентра «СМ-Клиника»

Наша «Неделя онконастороженности» завершается. Мы постарались поговорить о том, что должно пригодиться врачам первичного звена на приемах, надеюсь, эти сведения были вам действительно полезны. Чтобы понять, почему важно быть онконастороженным, достаточно просто пересмотреть цифры: сравнить процент успешности лечения онкологических заболеваний, выявляемых на I-II стадии и на поздних стадиях. И все станет понятно. Выявляя болезнь «на старте», мы даем пациенту шанс на быстрое и результативное восстановление.

Однако разговор о современной онкологии будет, на мой взгляд, неполным, если не вспомнить про передовые методики лечения пациентов. Конечно, прекрасно, если мы были внимательными - отправили пациента к «узкому» специалисту, на диагностику, и пациент оказался здоров, а наши опасения напрасны. К сожалению, так бывает не всегда. Я и мои коллеги по роду деятельности постоянно сталкиваемся с ситуацией, когда болезнь у пациента все-таки выявлена и подтверждена. И возникает вопрос: «Доктор, что дальше?» Вот об этом я и хочу сказать.

За последние 2-3 десятилетия онкология сделала невероятный шаг вперед. И это не пустые слова. Операции по удалению опухолей все чаще выполняются лапароскопически, «через три прокола», в открытой хирургии необходимости все меньше. Появились новые, более мягкого действия, лекарственные препараты, сопроводительная терапия, которая очень помогает пациентам. Химиотерапевтическое лечение может назначаться таргетно, что снижает нагрузку на организм, позволяет точечно воздействовать на опухолевые клетки. Я неоднократно наблюдал и продолжаю наблюдать за тем огромным потенциалом, который заключает в себе таргетная терапия. Если интересно, пишите мне на почту (мой электронный адрес есть в презентации к вебинару и лекции о раке молочной железы), поделюсь с вами самыми интересными кейсами. Вообще, если есть вопросы - пишите, буду рад ответить.

Принципиально новой областью лечения онкологических заболеваний является иммуноонкология. Этот метод получил «второе дыхание» в 2018 году - после того, как Нобелевской премии в области медицины были удостоены иммунологи Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзё за открытия в области иммунотерапии рака. Многие мои коллеги (и я не исключение) считают, что иммунотерапия - это будущее онкологии. Поэтому остановлюсь на иммунотерапии подробнее.

Принцип действия иммунотерапии

Наша иммунная система уникальна. Если нам удается настроить ее на борьбу с инфекциями или опухолями, результат порой оказывается удивительным. Да, сейчас, используя широкие возможности иммунитета, мы умеем бороться не с каждой опухолью. Но возможности иммунотерапии постоянно растут.

Итак, иммунная система - сложнейший саморегулирующийся механизм, состоящий из различных клеток, молекул, взаимодействующих между собой, и умеющий разделять всё, с чем он сталкивается, на «свое» и «чужое». Она выявляет и разрушает патологически измененные атипичные (в том числе опухолевые клетки) собственных тканей. За распознание «чужого» ответственны Т-клетки. Их около 100 миллионов различных видов, и они постоянно находятся в поиске в нашем организме всего чужеродного.

История развития метода

Дж. Эллисон и Т. Хондзё независимо друг от друга занимались изучением механизмов «торможения» иммунной системы. Так, Эллисон выявил особенность белка CTLA-4 «тормозить» действие иммунитета, а Хондзё обнаружил белок с названием PD-1, обладающий аналогичной функцией.
Этот «иммунный тормоз» по-английски называется «checkpoint» («чекпойнт»). Именно активация чекпойнтов («контрольных точек»), расположенных на поверхности иммунных клеток, подавляет развитие иммунного ответа. Их действие как бы убеждает Т-лимфоциты, что все в порядке и атаковать некого. Раковые клетки используют чекпойнты, чтобы увернуться от иммунной системы. Но если ослабить действие «контрольных точек», иммунная система вновь бросается на борьбу со злокачественными клетками.

В 2011 году первый иммунопрепарат (чекпойнт-ингибитор), основанный на функции белка CTLA-4, был одобрен в США для лечения больных с неоперабельной метастазирующей меланомой. Впоследствии началась разработка и использование ингибиторов, взаимодействующих с белком PD-1. К 2014 году были проведены исследования, в результате которых получили одобрение еще два препарата для терапии меланомы и по одному для лечения рака почки и легкого. К 2016 году появились ингибиторы для лечения лимфомы Ходжкина, рака мочевого пузыря, а в 2018 году, после присуждения Нобелевской премии Эллисону и Хондзё разработка новых средств стала непрерывной. На данный момент врачи-онкологи применяют для лечения пациентов разные виды иммунотерапии.

Модуляторы работы иммунитета

Модуляторы работы иммунитета улучшают работу иммунитета не против каких-то определенных компонентов раковых клеток, а в целом. В первую очередь, это цитокины (интерфероны, интерлейкины, факторы роста). Сегодня в онкологии главным образом применяют два препарата из группы цитокинов, - интерлейкин-2 (ИЛ-2) и интерферон-альфа.

Интерлейкин-2 - молекула, которая переносит биохимические сигналы между лейкоцитами. Он ускоряет рост и размножение иммунных клеток. Этот препарат находит применение при распространенном раке почек, метастатической меланоме. В настоящее время ведутся исследования по возможности применения в онкологии других типов интерлейкинов, таких как ИЛ-7, ИЛ-12, ИЛ-21.
Интерфероны - вещества, принимающие участие в борьбе с вирусами и опухолевыми клетками. Существует три типа интерферона, названных по буквам греческого алфавита - альфа, бета и гамма. Для лечения рака применяют препараты интерферона-альфа. Они помогают усилить противоопухолевый иммунный ответ, непосредственно замедлить рост раковых клеток и кровеносных сосудов, которые обеспечивают опухоль кислородом и питательными веществами. Интерферон-альфа применяют при раке почек, меланоме, волосатоклеточном лейкозе, некоторых типах лимфомы, саркоме Капоши.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела (МАТ) -искусственные аналоги иммунной системы, заменители собственных антител человека. Каждое из них имеет конкретную мишень - определенное вещество, вырабатываемое опухолевыми клетками.

Различные МАТ действуют по-разному:

фиксируются на опухолевых клетках и делают их «заметными» для иммунитета;
непосредственно разрушают опухоль;
разрушают мембрану опухолевых клеток;
блокируют рост опухоли или кровеносных сосудов, доставляемых опухолевым клеткам питательные вещества и кислород;
блокируют вещества, которые мешают иммунитету распознавать рак

МАТ можно использовать в качестве транспортеров к опухолевым клеткам других лекарственных препаратов. Например, можно прикрепить к молекуле антитела химиопрепарат или радиоактивную частицу. К моноклональным антителам относятся и ингибиторы контрольных точек иммунитета.
Принцип применения чекпойнт-ингибиторов - универсальность. Используется один препарат, который работает при многих опухолях. Например, ингибитор PDL-1, работает и при опухоли легкого, и опухоли желудка, и опухоли кишки, и т.д. (в отличие от химиопрепаратов, которые «специализируются» на тех или иных видах опухолей: при опухоли молочной железы применяются одни агенты, при опухоли кишки - другие).
На сегодняшний день в арсенале онкологов имеется несколько иммуноонкологических препаратов этой группы: пембролизумаб, ипилимумаб, ниволумаб, атезолизумаб, дурвалумаб. Данные препараты воздействуют как минимум на несколько звеньев иммунной системы.

Клеточная иммунотерапия

Суть клеточной иммунотерапии состоит в том, что у пациента берут собственные иммунные клетки, активируют их против компонентов опухоли, затем размножают новый активированный «клон» в лаборатории и возвращают в организм больного. Это помогает уменьшить или полностью уничтожить опухоль.

Самым перспективным вариантом клеточной терапии является получение лимфоцитов, генетически модифицированных для приобретения ими химерного антигенного рецептора, распознающего мишень на поверхности опухолевых клеток, - так называемая CAR-T-терапия. Это наиболее сенсационная иммунотерапия рака: первые испытания показали вплоть до 90% ответа у пациентов с рецидивом рефрактерного лимфобластного лейкоза, причем, половина пациентов полностью излечивается от этого неизлечимого иначе заболевания.

Противораковые вакцины

Одно из недавних открытий медицины заключается в том, что организм человека можно привить не только против инфекций, но и против злокачественного новообразования. Единственной запатентованной противоопухолевой вакциной сегодня является «Sipuleucel-T» против рака предстательной железы, утвержденная FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) в США в 2010 году. Для стимуляции иммунного ответа пациенту вводят вещества, которые вырабатывают опухолевые клетки.

Может ли иммунотерапия применяться в комбинации с другими видами лечения рака?

Иммунотерапия комбинируется с химио- и с таргетными препаратами. Например, интерлейкин-2 иногда сочетают с химиотерапией и другими цитокинами. При этом его действие усиливается, но следует отметить, что повышается и риск серьезных побочных эффектов.

Другой пример, - терапия рака легкого. Для лечения этого заболевании необходимо определить PD-L1-экспрессию, чтобы выбрать современную тактику лечения. Если пациент ослаблен, у него небольшой объем поражения других органов и тканей, можно назначить пембролизумаб в монорежиме. Если пациент в удовлетворительном состоянии и/или имеется большая опухолевая масса, возможно проведение комбинированной иммунохимиотерапии, независимо от уровня PD-L1.

Третий пример - самая неблагоприятная форма рака молочной железы - тройной негативный рак с метастазами. Если у женщины выявлена данная форма рака, то необходимо провести иммуногистохимическое исследование для определения экспрессии PD-L1 и выявление мутаций в генах BRCA1/BRCA2 (частая наследственная предрасположенность при этом варианте рака). При выявлении экспрессии PD-L1 в первой линии иммунохимиотерапии возможно назначение комбинации атезолизумаба и химиопрепарата наб-паклитаксела.

Перспективы применения иммунотерапии в онкологии

Подчеркну, что иммунотерапия не может назначаться всем пациентам подряд. На сегодняшний день показаниями к иммунотерапии являются около 12 видов онкозаболеваний. Очень важными маркерами ответа на иммунотерапию являются экспрессия PD-L1 и наличие микросателлитной нестабильности (MSI-H).

Иммунотерапия пока не применяется при лечении первичных опухолей головного мозга, сарком мягких тканей, гормончувствительных опухолей молочной железы, но несмотря на это клинические исследования ведутся, разрабатываются и тестируются новые иммунопрепараты, и мы очень надеемся на позитивные результаты.

Несмотря на то, что иммунотерапия, как и все другие виды лечения онкозаболеваний, не универсальна («отвечают» на неё приблизительно 20-30% пациентов), она способна излечить от заболевания полностью, позволить контролировать болезнь в течение длительного времени.

У себя в Онкоцентре мы применяем иммунотерапевтическое лечение уже несколько лет. Назначаем препараты для лечения метастатической формы колоректального рака, гепатоцеллюлярного рака, рака желудка, немелкоклеточного и мелкоклеточного рака легкого, уротелиального раке, лимфомы Ходжкина, рака шейки матки, меланомы, тройного негативного рака молочной железы, почечно-клеточного рака и других форм злокачественных новообразований. С каждым годом возможности победы над раком растут. Давайте помнить об этом. И сообща - каждый со своей стороны - заботиться о тех, кто нуждается в нашей помощи и нашем внимании.

Материалы конгрессов и конференций

Взаимодействие организма и опухоли, растущей вопреки имеющемуся иммунному ответу на нее, является одной из проблем современной иммунологии опухолей. Значение иммунного ответа на развитие опухоли хорошо известно из классической экспериментальной иммунологии опухолей и исследованиям по "иммунологическому надзору" (термин, предложенный Бернетом и сейчас включающий в себя значительно более широкое понятие), а также из современных исследований по механизму естественной противоопухолевой резистентности.

Концепция о роли иммунных механизмов в развитии злокачественных новообразований была выдвинута в 1909 г. Эрлихом, а затем расширена многими исследователями. Еще в 1929 г. А.А. Богомолец высказал предположение о том, что развитие злокачественного процесса протекает на фоне развившейся по различным причинам иммунодепрессии. Исследования последних лет подтвердили существенное значение фактора иммунодепрессии в развитии опухолей.

Для объяснения возможного механизма роста в организме антигенной опухоли были разработаны несколько классификаций причин нарушения иммунологического ответа на развивающуюся опухоль. На наш взгляд, наиболее полно отражала возможные отклонения иммунологического надзора классификация, предложенная Клейном (Klein, 1975г.):

В 1970-1980 гг. большое внимание уделялось исследованию иммунологической реактивности организма и изучению взаимосвязи уровня иммунного ответа с клиническим течением и прогнозом заболевания. Полученные в этот период исследования показали, что рост большинства злокачественных новообразований сопровождается изменениями показателей различных звеньев иммунного ответа. Для определения характера и интенсивности повреждения иммунной системы в настоящее время используется панель моноклональных антител (МКА) к дифференцировочным антигенам иммунокомпетентных клеток и ряд тестов, определяющих их функциональную активность. Довольно долго основными изменениями, которым придавалось приоритетное значение, считались нарушения в соотношении иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, уменьшение количества и снижение функциональной активности естественных киллеров.

В последнее время в оценке иммунного статуса онкологических больных особое внимание уделяется общелейкоцитарным и активационным антигенам. Среди общелейкоцитарных антигенов представляет интерес антиген CD50 (ICAM-3) иммуноглобулинового суперсемейства, который экспрессируется на покоящихся гемопоэтических клетках, В-лимфоцитах, а на Т-лимфоцитах его экспрессия повышается по мере их созревания и достигает максимума на Т-клетках памяти. Взаимодействие CD50 и LFA-1 является строго необходимым вторичным сигналом в активации Т-лимфоцитов и требует одновременной активации фосфотирозин фосфатазы CD45 и фосфотирозинкиназ. Снижение экспрессии CD50 приводит к нарушению адгезии клеток и миграции В-лимфоцитов в лимфатические узлы.

Анализ 2-летней выживаемости у 80 больных раком желудка выявил положительную корреляцию между уровнем экспрессии CD50 и прогнозом заболевания: больные, у которых экспрессия CD50 сохранялась на высоком уровне, имели более благоприятное течение болезни, чем те, у которых уровень экспрессии был низким или снижался в процессе лечения. Разница была статистически значимой.

Другим важным прогностическим показателем оказалась экспрессия антигена CD95 (Fas/APO-1). Этот антиген, опосредующий апоптоз, был независимо открыт в двух лабораториях с помощью МКА anti-Fas и anti-APO-1, которые вызывали апоптоз в некоторых человеческих клетках. Антиген CD95 является членом суперсемейства фактора некроза опухоли, в которое также входят фактор роста нервов и антигены CD27, CD40. Сам антиген CD95 является рецептором для Fas-лиганда, который входит в суперсемейство лигандов. Он экспрессируется на кортикальных тимоцитах, различных лимфобластоидных клеточных линиях, активированных Т- и В-клетках.

Анализ прогностической значимости Fas антигена на бластных клетках костного мозга проведен у детей с ОЛЛ, наблюдавшихся с 1987 г. Оказалось, что в зависимости от экспрессии CD95 они четко разделяются на две подгруппы: CD95+ и CD95-. При этом следует отметить, что CD95 антиген наиболее часто экспрессируется при пре-пре-В ОЛЛ, который можно охарактеризовать как прогностически более благоприятный. В CD95+ группе медиана 10-летней общей выживаемости составила 118,5 мес., а в CD95- группе - 24 мес. Таким образом экспрессия CD95 на мембране бластных клеток является прогностически благоприятным признаком, увеличивающим как безрецидивную, так и общую выживаемость, в то время как отсутствие CD95 антигена на поверхности бластов позволяет говорить о плохом прогнозе в развитии болезни. Аналогичные данные были получены и у больных с миелодиспластическим синдромом и некоторыми солидными опухолями.

Несмотря на все данные об изменениях иммунологических параметров у онкологических больных, одним из основных обсуждаемых вопросов является правильная интерпретация наблюдаемых сдвигов. Известно, что "отклонение от средней величины может свидетельствовать о нормальной реакции иммунной системы на возмущающее воздействие, т.е. о нормальной функции" (Петров Р.В.). В связи с этим особое внимание следует уделять динамике исследуемых показателей иммунной системы, учитывая как количество иммунокомпетентных клеток, так и их функциональную активность. Сохранение или усиление отрицательной динамики иммунологических показателей указывает на необходимость воздействия на них с целью восстановления функциональной активности.

Современная иммунотерапия включает в себя несколько направлений, где используются:

Активное использование иммуномодуляторов началось в 70-х гг. ХХ века, когда было показано, что использование ряда различных препаратов способствовало восстановлению иммунологических показателей. Клинические исследования, проведенные за последние 5 лет, выявили как положительные, так и отрицательные стороны этого вида лечения: наряду с данными об эффективности некоторых иммуномодуляторов было показано, что неадекватное применение препаратов способствовало ускорению опухолевого роста и гибели больного. В настоящее время неограниченность рекламных кампаний привела к использованию в клиниках препаратов, не обладающих иммуномодулирующими свойствами, не прошедших соответствующих клинических испытаний и разрешенных к медицинскому использованию, что особенно опасно при наличии опухолевого процесса.

В соответствии с существующими классификациями (Ярилин А.А., Пинегин Б.В.) выделяются следующие группы иммуномодуляторов:

В настоящее время свыше 40 препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами, разрешены к применению в России; это в основном цитокины, препараты тимуса и синтетические препараты. Большинство иммуномодуляторов обладает хорошо изученным механизмом действия с преимущественным влиянием на то или иное звено иммунной системы, хотя, в зависимости от различных условий, препарат может оказывать влияние и на другие ее компоненты. Все это указывает на необходимость предварительной оценки параметров иммунной системы в каждом конкретном случае с последующим назначением соответствующего препарата. В последние годы проведено большое количество исследований по использованию иммуномодуляторов для коррекции иммунологических показателей у больных, получающих химиотерапию. Оказалось, что применение этих препаратов способствует уменьшению токсичности химиопрепаратов, сокращению сроков восстановления лейкоцитов, снижению заболеваемости от вирусных инфекций, а в ряде случаев - увеличению продолжительности ремиссии.

Особое место среди исследуемых препаратов занимают цитокины; исследования последних лет показали эффективность их использования при некоторых злокачественных новообразованиях, в частности, при раке почки и злокачественной меланоме, а также волосатоклеточном и хроническом миелоцитарном лейкозах. В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России проведено лечение 119 больных метастатическим раком почки с помощью роферона А (HuIFNa-2b) как в режиме монотерапии, так и в сочетании с 5-фторурацилом. Получены 12 полных и 17 частичных ремиссий; стабилизация болезни сроком 6 месяцев и более достигнута у 30 больных (25,2%). Иммунологические исследования показали, что для оценки клинического эффекта интерферона большее значение имеет исходное состояние иммунологического статуса по сравнению с его динамикой в процессе лечения. Проводимые в настоящее время исследования позволяют предположить, что в основе механизма противоопухолевого действия интерферона лежит его влияние на процессы апоптоза. Полученные данные позволят разработать более эффективные схемы последовательного применения цитокинов и их комбинаций с противоопухолевыми препаратами.

Исходя их вышеизложенного понятно, что самым сложным вопросом при исследовании эффективности применения иммуномодуляторов является правильная оценка целесообразности назначения иммунокоррегирующего лечения и его эффективности. Совершенно ясно, что прогрессирующая опухоль вызывает серьезные изменения в иммунном ответе, с которыми самостоятельно иммунная система не справляется и включение иммуномодуляторов в комплекс лечения онкологических больных является оправданным. В то же время целесообразность иммунореабилитационных мероприятий, т.е. профилактика рецидивов и метастазов у онкологических больных требует четких обоснований:

Влияние иммуномодуляторов на метастазы. Комбинация цитостатиков и иммуномодуляторов при раке

Чубенко Вячеслав Андреевич
Заведующий отделением химиотерапии Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи (онкологического),
кандидат медицинских наук, Санкт-Петербург

Моисеенко Владимир Михайлович
Директор ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», Заслуженный врач РФ, Лауреат премии Правительства РФ, Председатель регионального отделения RUSSCO, главный редактор Практических рекомендаций RUSSCO, член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук, Санкт-Петербург

Одним из признаков злокачественной опухоли является изменение метаболических свойств клеток [1]. К ним относятся:

нарушение регуляции утилизации глюкозы и аминокислот,
активация «новых» способов получения питательных веществ,
использование промежуточных продуктов гликолиза и цикла трикарбоновых кислот для биосинтеза никотинамидадениндинуклеотида фосфата (НАДФ),
повышенная потребность в азоте,
изменения в регуляции генов метаболизма,
метаболические взаимодействия с микроокружением [2].

Особенностью является выраженная гетерогенность энергетического гомеостаза опухолевых клеток вследствие огромного числа причин, в том числе:

молекулярного фенотипа (KRAS-мутация; Her2/neu гиперэкспрессия; EGFR-мутация; BRCA-мутация и др.),
стадии опухолевого процесса,
локализации первичной опухоли или метастаза,
размера опухоли,
этапа клеточного цикла (S-фаза, M-фаза, G0, ),
условий микроокружения [3].

Более 100 лет прошло с тех пор, как Отто Варбург провел первые экспериментальные исследования метаболизма в опухолевых клетках, 74 года с момента внедрения Сидни Фарбер антифолатов в лечение лейкоза и 20 лет изучения взаимосвязи онкогенов и способов потребления энергии [4]. Однако, к сожалению, на сегодняшний день подобные аспекты не учитываются при планировании лекарственной терапии. Кроме того, без внимания остаются метаболические особенности клеток микроокружения (например, фибробластов) и иммунной системы, которые играют ключевую роль в инициации опухоли и ее прогрессии. Безусловно, терапевтические воздействия на ключевые метаболические мишени как в опухолевых клетках, так и в ее микроокружении, могут быть перспективной стратегией с точки зрения влияния на контроль злокачественного роста и продолжительность жизни больных. К ним относятся:

исключение важнейших метаболитов,
голодание и ограничение калорий, кетодиета,
физические нагрузки,
ингибирование отдельных этапов метаболизма,
использование метаболических особенностей опухолей как «ахиллесову пяту»,
перегрузка клеток глюкозой,
борьба с закислением микроокружения,
потенцирование эффективности стандартной терапии.

Исключение важнейших метаболитов

Впервые в 1988 году Prager M. и Baechtel F. продемонстрировали зависимость роста клеток рака почки от наличия в среде аспарагиназы [5]. Данный фермент гидролизует основные энергетические субстраты светлоклеточного рака, такие как аспарагин и глутамин (около 2-3%). К 6 дню эксперимента лишь 6% злокачественных клеток оставались жизнеспособными по сравнению с 66% в обычных условиях. На сегодняшний день аспарагиназа входит в стандарты лечения острого лимфобластного лейкоза у детей [6]. Интересно отметить, что эффективность подобного лечения коррелирует с экспрессией аспарагин синтетазы в злокачественных клетках. Li H. с соавторами протестировали 225 метаболитов в 928 клеточных линиях 20 типов опухолей [7]. Оказалось, что в случае снижения функции данного фермента в различных видах опухолей (чаще при раке желудка и печени) отмечалось значительное подавление опухолевого роста. Эти результаты позволяют предположить, что лечение аспарагиназой в случае наличия предиктивного маркера (отсутствие фермента или его гиперметилирование) может рассматриваться как перспективный метод метаболической терапии различных солидных опухолей [7].

Голодание и ограничение калорий, кетодиета

Ограничение калорий, изменение характера питания и различные диетические подходы зарекомендовали себя в лечении различных заболеваний, в том числе трудноизлечимой эпилепсии у детей, сахарного диабета 2 типа, ожирения, дисбактериоза. В исследовании II фазы (DIRECT) продемонстрирована эффективность голод-имитирующей диеты у больных ранним раком молочной железы на фоне неоадъювантной химиотерапии по сравнению с обычным режимом питания [8]. При этом оценивался как клинический ответ, так и влияние на качество жизни (восприятие болезни, переносимость химиотерапии). Голод-имитирующая диета включала в себя растительную пищу с низким содержанием аминокислот. Она представляла собой суп, бульон, витамины и чай в течение 3-х дней до цикла химиотерапии и в день цитостатического лечения. При этом калорийность рациона снижалась с первого (~1200 ккал) до 2-4 дня (~200 ккал). В итоге у больных на фоне депривации основных энергетических субстратов была более выражена стрессоустойчивость и лучшая переносимость проводимой химиотерапии. Кроме того, согласно опросникам по качеству жизни, у них нарастали показатели эмоционального, физического, ролевого, когнитивного и социального функционирования. При этом снижались параметры усталости, тошноты и бессонницы [8]. Таким образом, подобный подход может быть рассмотрен как дополнительная опция к проводимой стандартной терапии.

Кетогенная диета (КД) - это режим питания с высоким содержанием жиров, несколько ограниченным потреблением белков и очень низким содержанием углеводов, который имитирует метаболизм в состоянии голодания, вызывая выработку кетоновых тел [9]. Соотношение основных нутриентов представлено в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика кетогенной диеты.

Нутриент	Стандартная диета (%)	Кетогенная диета (%)
Углеводы	62	3
Жиры	6	72
Белки	27	15
Энергетический состав (ккал/гр)	4,4	7,2
Жиры/ углеводы + белки	0,07	4

Особенностью КД, в отличие от голодания, является сохранение калорий, необходимых для энергетического метаболизма клеток. В норме образование кетоновых тел происходит в печени за счет продукции ацетил кофермента А (ацетил-коА) и окисления жирных кислот. Кетогенез контролируется инсулином и глюкагоном. Зачем нужны кетоновые тела? Они являются альтернативным источником энергии для клеток головного мозга, поперечнополосатой и сердечной мускулатуры, однако не могут использоваться раковыми клетками.

Как известно, основным источником энергии для опухоли является глюкоза. Для того, чтобы поддерживать высокий пролиферативный потенциал в злокачественных клетках, активирован гликолиз даже в присутствии кислорода (эффект Варбурга). Таким образом, терапевтический подход в депривации основного нутриента может быть эффективным с точки зрения торможения их роста. В случае КД опухолевые клетки имеют ограниченный доступ к глюкозе и не могут использовать кетоновые тела для производства энергии в связи с измененной функцией митохондрий, а также снижением ферментативной активности потребления кетонов [9].

Положительным аспектом КД является возможность потенцировать эффект химиотерапии или лучевой терапии, например, при раке легкого или нейробластоме [9]. Кроме того, наблюдается синергизм при применении ингибиторов контрольных точек [9]. В экспериментальных работах было показано, что 3-β-гидроксибутират подавляет экспрессию PD-L1 в миелоидных клетках, увеличивая число CXCR3+ Т-клеток и экспрессию интерферона 1. Ключевым механизмом является активация AMPK, которая фосфорилирует PD-L1, что приводит к его последующей деградации [9].

Что касается клинических результатов, то в рандомизированном исследовании применения КД у больных раком молочной железы, получающих стандартную химиотерапию, было отмечено значительное снижение фактора некроза опухоли α (ФНО-α) после 12 недель терапии (р<0,001), повышение интерлейкина-10 (ИЛ-10) (р<0,001), снижение уровня инсулина (р<0,002), а также уменьшение размеров опухоли и снижение стадии процесса при местнораспространенном новообразовании по сравнению с контрольной группой (27 и 6 мм, р=0,01) [10].

Эпидемиологические исследования демонстрируют снижение риска развития около 13 видов злокачественных опухолей на фоне физической активности [11]. Очевидно, что в основе этого эффекта лежит перепрограммирование метаболических процессов в организме в целом. При этом предклинические исследования на грызунах показывают, что бег на колесе, на беговой дорожке или плавание снижают частоту возникновения опухолей, их рост и метастазирование независимо от выбранной модели (перевиваемые или индуцированные) [11]. С чем это может быть связано? Физические упражнения изменяют возможные регуляторные механизмы роста злокачественных опухолей, что неизбежно сопровождается выраженными метаболическими изменениями. К ним относятся: изменение кровотока, регуляция pH, активация симпатической нервной системы, гипертермия, изменение концентрации половых гормонов и гормонов стресса (инсулин, лептин, глюкокортикоиды, катехоламины), изменение уровня циркулирующих экзосом, цитокинов и миокинов, а также факторов роста, деактивация сигнальных путей (HIPPO/YAP или Akt/mTOR), повышение активности иммунной системы за счет эпинефрин-зависимой стимуляции (ИФН1, NK-клетки), снижение функции опухолевой лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и, тем самым, подавление секреции лактата в микроокружении [11].

В недавно опубликованном клиническом исследовании влияния физической нагрузки на эффективность неоадъювантной химиотерапии у больных раком пищевода было установлено значительное уменьшение объема опухоли по сравнению с контрольной группой: TRG 1-3 n=15/20 (75%) и n=7/19 (36,8%), p=0,025, соответственно. При этом было отмечено сокращение размеров региональных лимфатических узлов (42,9% и 15,8%, р=0,089, соответственно) и изменение иммунологических показателей (CD3, CD8, ИЛ-6, VEGF, ИФН1, ФНО-α) [11].

Ингибирование отдельных этапов метаболизма

Важным аспектом, с учетом гетерогенности опухолевого метаболизма, является поиск предиктивных маркеров перед назначением препаратов, влияющих на отдельные этапы энергетического гомеостаза. Например, к ним относятся:

Использование метаболических особенностей опухолей как «ахиллесову пяту» (витамин С и ферроптоз)

Ферроптоз - это один из сравнительно недавно открытых (в 2012 г.) механизмов клеточной гибели. В отличие от некроза, апоптоза, пироптоза или аутофагии, он обусловлен накоплением в клетке свободных радикалов (активных форм кислорода) из-за железо-опосредованного перекисного окисления липидов [13]. Считается, что опухолевые клетки в большей степени подвержены ферроптозу в связи с их выраженной пролиферативной и метаболической активностью. Данное обстоятельство делает подобный механизм клеточной гибели перспективной терапевтической мишенью.

Витамин С является незаменимым микроэлементом благодаря множеству функций, которые он выполняет в организме. Его «незаменимость» у человека определяется отсутствием фермента гулонолактон оксидазы, необходимого для синтеза витамина С в связи с окислением глюкозы. Витамин С в организме является кофактором гидроксилирования пролина и лизина, необходимых для синтеза коллагена типа 1. Кроме того, его стандартные дозы являются компонентом антиоксидантной защиты [14].

Одно из первых рандомизированных исследований, в котором оценивалась эффективность витамина С у больных злокачественными опухолями, было проведено Creagan E. с соавторами в 1979 г. Значимых различий с точки зрения общей выживаемости, лечебного эффекта и качества жизни достигнуто не было. Похожие данные были получены Moertel с соавторами у больных метастатическим колоректальным раком [14].

В последующих экспериментальных работах была предпринята попытка объяснить полученные негативные результаты. Оказалось, что основное терапевтическое значение имеет доза препарата и способ его введения. Предклинические и клинические исследования показали, что при внутривенном введении в высоких дозах витамин С оказывает противоопухолевое действие. Благодаря сложной фармакокинетике подобный эффект наблюдается при достижении его концентрации в плазме не менее 0,25 ммоль. Регуляция транспорта витамина С в опухолевую ткань осуществляется транспортерами (SVCT и GLUT), экспрессия которых зависит от типа клеток. Основным противоопухолевым механизмом действия витамина С является индукция образования свободных радикалов вследствие реакции Фентона. Важно отметить, что помимо общепризнанных прооксидантных эффектов, витамин С модулирует ферменты TET, способствующие деметилированию ДНК, и действует как кофактор гидроксилаз HIF, активность которых необходима для протеасомной деградации HIF-1α. Указанные особенности открывают новые возможности лечения опухолей со специфическими молекулярными дефектами (например, наличие KRAS-мутации, гиперэкспрессия HIF-1α или изменения TET2, IDH1/2 и WT1). Более того, действие витамина С на уровне ДНК может стать рациональной основой для комбинированной терапии с ингибиторами PARP и гипометилирующими агентами. На сегодняшний день растет число публикаций о клинической эффективности высоких доз витамина С [14]. В нашей клинической практике у пожилого больного с диссеминированным колоректальным раком (KRAS-мутация) при прогрессировании после 3-х линий лекарственной терапии было отмечено снижение биомаркера РЭА с 1661 до 188 нг/мл и торможение роста метастатических очагов на фоне внутрипеченочной инфузии высоких до витамина С при отсутствии клинически значимых побочных эффектов и субъективном улучшении общего состояния.

Перегрузка клетки глюкозой (гипертермия с перекислением)

Борьба с закислением микроокружения

Кислотность (pH) является одной из важнейших особенностей метаболизма опухолевой клетки. Обычно наблюдается внеклеточный ацидоз и внутриклеточный алкалоз или ощелачивание. Подобный градиент обеспечивает возможность пролиферации клеток, защиту от апоптоза, метаболическую адаптацию, миграцию и инвазивную способность клеток, активность микроокружения (иммунной системы и фибробластов). Безусловно, понимание механизмов pH-зависимого поведения клеток обеспечит развитие новой терапевтической стратегии опухолей [16].

В предклинических работах было показано, что у мышей на фоне приема бикарбоната натрия наблюдается меньшее число метастазов и увеличивается продолжительность жизни. Кроме того, алкализация микроокружения потенцирует эффект ингибиторов контрольных точек. Клинические исследования также подтверждают подобную гипотезу. У больных диссеминированным раком поджелудочной железы наблюдалось значительное увеличение продолжительности жизни на фоне приема бикарбоната по сравнению с контрольной группой (15,4 и 10,8 мес. соответственно; р<0,005) [16].

Потенцирование эффективности стандартной терапии

Оксид азота (NO) является стабильным свободным радикалом, который участвует во многих физиологических и патологических процессах в организме. В предклинических работах было показано, что NO повышает эффективность химио- и лучевой терапии, особенно в случае выраженной гипоксии в опухоли, за счет усиления кровотока и снижения потребления кислорода [17]. В качестве терапевтической стратегии было предложено введение доноров NO. Однако данный подход оказался весьма токсичным в связи с системной вазодилатацией и гипотензией, а также малоэффективным из-за замедления кровотока в опухоли, усугубления гипоксии и снижения pH. Альтернативой является стимуляция продукции NO за счет назначения L-аргинина как эндогенного субстрата фермента синтетазы оксида азота (NOS). Существует 3 изоформы данного белка. При этом в опухолевой ткани, как и при воспалении, и гипоксии, значение приобретает NOS2. Наибольшая экспрессия фермента наблюдается в клетках рака молочной железы, рака легкого, а также в церебральных метастазах. Назначение L-аргинина активно используется для лечения больных с эндотелиальной дисфункцией и генетической патологией митохондрий для улучшения микроциркуляции. При этом подобный подход нивелирует гемодинамические нарушения, которые обусловлены гиперпродукцией NO. В этой связи достаточно перспективным является применение L-аргинина в NOS-экспрессирующих опухолях в качестве сенсибилизатора к повреждению ДНК на фоне стандартной терапии в результате NO-индуцированного подавления метаболизма. В качестве доказательства подобной концепции было проведено исследование у 63 больных с метастатическим поражением головного мозга. Одна группа больных (n=31) получала 10 г L-аргинина внутрь за 1 час перед каждой фракцией облучения (1,6 Гр, 20 фракций, СОД 32 Гр). Другой группе (n=32) проводилось только облучение головного мозга. Объективный ответ составил 22% в группе контроля и 77,4% в группе L-аргинина (р<0,001) соответственно. При этом клинический эффект наблюдался у 93,5% больных по сравнению с контрольной группой (50%) [17].

Таким образом, метаболизм опухолевой клетки является сложным и пластичным процессом с выраженной гетерогенностью в зависимости от различных факторов. Безусловно, на сегодняшний день предпринимаются попытки поиска ключевых мишеней энергетического гомеостаза опухолевой клетки с целью терапевтического воздействия для увеличения продолжительности жизни больных. Без сомнения, подобное направление является перспективной стратегией лекарственной терапии злокачественных опухолей. Основными проблемами, которые требуют решения, являются:

«Помочь иммунитету увидеть опухоль»: как работает иммунотерапия онкозаболеваний

В 2018 году иммунологи Джеймс Аллисон и Тасуку Хондзе получили Нобелевскую премию за разработку нового метода лечения онкологических заболеваний — иммунотерапии. Она не уничтожает злокачественные клетки, как, например, химиотерапия, — вместо этого помогает нашей иммунной системе «найти» опухоль и бороться с ней дальше.

Как работают иммуноонкологические препараты и в каких ситуациях они могут назначаться? Как проводится иммунотерапия и какие побочные эффекты возникают чаще всего? Нужно ли укреплять иммунитет во время лечения и что наука говорит об иммуномодуляторах?

На эти вопросы подробно отвечает онколог-химиотерапевт Владислав Евсеев — выпускник Высшей школы онкологии, эксперт онлайн-справочной «Просто спросить» для онкологических пациентов и их близких.

Рак — это всегда из-за плохого иммунитета?

Рак — заболевание, у которого сложно определить какую-то одну конкретную причину. Риски развития онкологических заболеваний зависят от огромного количества факторов — образа жизни, наследственности и различных хронических заболеваний. Иммунитет также играет роль в развитии рака и борьбе с ним.

В ряде ситуаций у человека может быть значительное снижение иммунитета — например при ВИЧ-инфекции или после трансплантации органов. При таких состояниях повышается риск развития некоторых злокачественных опухолей — в том числе плоскоклеточного рака кожи, опухолей шейки матки. В связи с этим врач может порекомендовать специальные программы наблюдения для выявления опухоли на ранних стадиях.

Но обычно люди оценивают иммунитет по тому, как часто они болеют простудой (острыми респираторными вирусными инфекциями). К сожалению, провести взаимосвязь между такими показателями работы иммунной системы и риском развития онкологических заболеваний нельзя.

Также никакие «иммунограммы» — то есть анализы, которые обещают отразить состояние иммунной системы — не помогают спрогнозировать развитие опухолей. Одним из немногих исключений может быть оценка уровня CD4 лимфоцитов и соотношения CD4 и CD8 лимфоцитов у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Эти данные могут помочь более точно определить риск развития онкозаболевания у конкретного человека, но все равно не предскажут, будет ли вообще рак и, если да, то когда.

Что такое иммунотерапия онкологических заболеваний и как она действует?

Опухолевые клетки возникают из обычных клеток нашего организма. В норме жизнь клетки «распланирована» молекулами ДНК, но ежедневно в ДНК большого количества клеток возникают мутации. Под воздействием факторов внешней среды, например курения или ультрафиолетового излучения, риск возникновения и количество мутаций увеличиваются. Наследственность тоже может играть в этом роль.

Некоторые мутации не совместимы с жизнью клетки, и при их появлении она погибает. Другая часть мутированных клеток выявляется и уничтожается иммунной системой. К сожалению, постепенно в некоторых клетках может накопиться достаточное количество мутаций, чтобы они потеряли свою инструкцию для жизни и начали вести себя бесконтрольно, то есть, по сути, стали опухолевыми.

Чтобы выжить, злокачественные клетки находят способ скрыться и пропасть из вида иммунной системы. Такие механизмы позволяют опухоли длительное время развиваться, не будучи замеченной организмом.

Один из важнейших таких механизмов — влияние на так называемые «контрольные точки», которые представляют собой рецепторы на поверхности иммунных клеток. Опухолевые клетки воздействуют на эти рецепторы и «успокаивают» иммунную систему. В норме эта система нужна в организме человека для того, чтобы не допустить ситуации, когда наши иммунные клетки атакуют наши же органы, и это приводит к развитию аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, при котором повреждаются суставы.

Иммунотерапия онкологических заболеваний оказалась настолько прорывным и важным методом лечения, что в 2018 году американец Джеймс Аллисон и японец Тасуку Хондзе получили Нобелевскую премию по медицине и физиологии за свои исследования в этой области.

Именно эти ученые и нашли «контрольные точки», которые позволили опухоли подавлять клетки иммунной системы. На основании этих фундаментальных работ появился целый класс препаратов ингибиторов контрольных точек, который помог иммунной системе увидеть злокачественные клетки и заново научить организм бороться с опухолью.

Чтобы понять, насколько сильно иммунотерапия повлияла на лечение онкологических заболеваний, можно привести в пример меланому — самый агрессивный вид рака кожи. Еще около 10-15 лет назад единственной возможностью терапии при этой опухоли с метастазами была химиотерапия, которая не помогала, и, к сожалению, большинство пациентов погибали в первый год после постановки диагноза.

Иммунотерапия в корне поменяла ситуацию: исследования показали, что даже на 4 стадии меланомы при использовании двойной иммунотерапии (ниволумаб + ипилимумаб) более 50% пациентов прожили 6 и более лет. То есть сейчас этот метод лечения дает даже таким сложным пациентам шанс на полное излечение.

Вообще идея иммунотерапии совсем не новая. На протяжении последних 100 лет исследователи пытались разными способами помочь организму самому бороться против онкологических заболеваний. Некоторые из этих методов даже вошли в клиническую практику.

Есть очень интересный пример в лечении рака мочевого пузыря: при этом заболевании введение вакцины БЦЖ (против туберкулеза) в мочевой пузырь позволяет снизить вероятность рецидива опухоли — именно за счет активизации иммунной системы. Также при меланоме и раке почки применяются препараты интерферона, которые притягивают в опухоль лимфоциты и другие клетки иммунной системы и повышают их активность.

Однако, когда сейчас говорят об иммунотерапии, в первую очередь имеют в виду именно ингибиторы контрольных точек, за которые была вручена Нобелевская премия.

В каких ситуациях назначают иммунотерапию и кому она не подходит?

Сейчас показания для иммунотерапии постоянно расширяются. Это значит, что врач может назначить такой вариант лечения в большем количестве ситуаций.

Иммуноонкологические препараты очень активно применяются при раке легкого, меланоме, опухоли почки, но и при других заболеваниях могут возникнуть ситуации, когда эти препараты будут полезны. Например, если при раке желудка выявлены метастазы в другие органы, а в клетках опухоли или ее окружения обнаружены молекулы, отвечающие за блокирование иммунной системы, то к химиотерапии может быть добавлено и иммунотерапевтическое лечение.

При этом надо понимать, что иммунотерапия подходит не всем пациентам. В ряде ситуаций, помимо типа опухоли, бывают очень важны и некоторые ее внутренние особенности, которые врач может выяснить, проведя специальные анализы. Например, при любых онкологических заболеваниях определение таких параметров, как микросателлитная нестабильность (MSI) или опухолевая мутационная нагрузка (TMB), может подсказать — будет иммунотерапия эффективна или нет.

В некоторых ситуациях иммунотерапию не назначают из-за высокого риска побочных явлений. Так, этот вид лечения может быть очень опасен для пациентов с аутоиммунными заболеваниями, при которых иммунитет атакует свои же клетки. Известный пример такой болезни — системная красная волчанка.

Иммуноонкологические препараты назначаются на разных стадиях онкологического заболевания. Изначально они использовались только в ситуации, когда опухоль уже дала метастазы в другие органы, но сейчас могут применяться после операции для снижения риска рецидива. Такой подход уже широко зарекомендовал себя при лечении меланомы.

Более того, сейчас все больше изучается вопрос назначения иммунотерапии и до операции — для того, чтобы уменьшить размеры опухоли и облегчить работу хирурга. А недавно были представлены результаты исследования, в котором у небольшой группы пациентов с раком прямой кишки применение иммунотерапии позволило и вовсе избежать операции и сохранить такой важный орган.

Какие иммуноонкологические препараты сегодня существуют?

Сейчас под иммунотерапией понимают в первую очередь ингибиторы контрольных точек, то есть препараты, которые блокируют элементы опухолевых клеток, позволяющие им скрываться от иммунной системы.

Все эти препараты уже можно разделить на несколько групп, в зависимости от того, на какую именно «контрольную точку» они действуют:

ипилимумаб

Это далеко не все представители иммунотерапевтических препаратов, с каждым годом их становится все больше и больше.

В 2020 году появился и российский оригинальный иммуноонкологический препарат пролголимаб (тороговое название — «Фортека»). Он относится к группе PD-1 ингибиторов и сейчас чаще всего назначается при меланоме, но со временем показания к его применению наверняка расширятся.

Как проводится иммунотерапия?

Иммунотерапия проводится посредством внутривенного введения препаратов, то есть по сути это обычные капельницы.

Как и при других вариантах лекарственного лечения, таких как химиотерапия или таргетная терапия, здесь есть определенная цикличность. То есть иммуноонкологические препараты вводятся с определенными интервалами времени. В зависимости от препарата и используемой дозы эти интервалы могут сильно отличаться — от одного раза в 2 недели, до 1 раза в 6 недель.

Важно сказать, что иммунотерапия может применяться и как отдельный вариант лечения, и в комбинации с другими препаратами.

В последнее время растет интерес к сочетанию иммуноонкологических препаратов с таргетными (то есть нацеленными против какой-то конкретной мишени в опухоли). Такие комбинации позволяют воздействовать на опухоль с разных сторон и получить эффект, превосходящий отдельное применение каждого из препаратов.

Какие побочные эффекты могут возникать?

Многие пациенты отмечают, что иммунотерапия переносится значительно лучше, чем классическая «химия», и вообще не видят никаких изменений в самочувствии. Действительно — у большинства нет таких побочных эффектов, как тошнота и рвота, слабость, падение показателей крови. Тем не менее нельзя сказать, что иммунотерапия совершенно безопасна и на ее фоне не могут возникнуть какие-то осложнения. Нет, любые медицинские вмешательства — это всегда баланс между возможными позитивными эффектами и риском осложнений.

Побочные эффекты иммунотерапии очень особенные, это связано с механизмом действия этих препаратов. В отличие от химиотерапии, они не повреждают все быстро делящиеся клетки в организме, вместо этого помогают нашей иммунной системе «найти» опухоль.

К сожалению, иногда под воздействием иммуноонкологических препаратов наша иммунная система дает сбой и начинает атаковать здоровые ткани. Например, если после проведения иммунотерапии организм начнет воспринимать клетки кишечника как чужеродные, то может возникнуть колит — воспаление толстой кишки, которое проявляется диареей, появлением крови в кале, болью в животе.

Чаще всего при иммунотерапии страдают кожа, щитовидная железа и кишечник. При этом фактически любой орган может стать мишенью иммунной системы. Например, если при проведении такого лечения иммунитет начинает воспринимать мышечные клетки сердца как чужеродные, то возникает миокардит, то есть воспаление сердечной мышцы. Это очень опасное состояние, которое без лечения может привести к гибели человека.

Иммунотерапия — это дорого? Можно ли получить такое лечение бесплатно?

В целом иммунотерапия — дорогой вариант лечения. Например, цена за один флакон препарата «Китруда» (международное название — «Пембролизумаб») составляет около 180000 рублей, при этом для проведения каждого цикла лечения необходимо 2 флакона, а циклы повторяются каждые 3 недели.

Но очень важно сказать, что сейчас многие иммуноонкологические препараты в России можно получать бесплатно, по полису ОМС. Год от года они становятся все доступнее в связи с увеличением количества показаний для такой терапии, а также со снижением цены. Отчасти помогает и возможность введения меньших доз некоторых препаратов, при этом эффективность лечения не уменьшается.

С каждым годом появляется все больше аналогичных препаратов от разных фармакологических компаний (речь идет не о дженериках — лекарствах, которые содержат такое же действующее вещество, как и оригинальный препарат, но выпускаются другой фирмой, а именно о новых препаратах). Многие из них могут назначаться в одинаковых клинических ситуациях. Это дополнительно повышает доступность иммунотерапевтического лечения — даже если в клинике нет одного препарата, можно назначить аналог, который зачастую никак не уступает в эффективности.

Иммуномодуляторы тоже могут быть иммунотерапией?

Очень похоже на «иммунотерапию» звучит слово «иммуномодуляторы». К этой группе препаратов относятся различные растительные средства, интерфероны, биологически активные пептиды и многие другие схожие лекарства. В теории они должны улучшать состояние иммунной системы и помогать организму бороться с опухолями. К сожалению, пока это остается только теорией.

Качественных исследований, которые бы подтвердили, что применение таких препаратов приводит к улучшению каких-либо результатов лечения (например, снижает вероятность рецидива заболевания), нет.

Хотя тут легко может возникнуть небольшая путаница. В некоторых случаях действующее вещество в иммуномодуляторах называется так же, как и в настоящих противоопухолевых препаратах. Например, интерферон: он может быть иммуномодулятором, но при этом также существует как противоопухолевый препарат для лечения меланомы и опухолей почек.

Отличие заключается в том, что разные препараты интерферона используются в совершенно разных концентрациях, имеют разный путь введения, разные побочные эффекты, и в конце концов их влияние на организм и опухоль тоже очень разное.

Кроме того, иммунотерапевтические препараты вводятся под контролем врача в онкологических клиниках, а не продаются в аптеках как иммуномодуляторы.

Нужно ли укреплять иммунитет во время лечения?

Во время лечения онкологических заболеваний может повышаться риск инфекционных заболеваний. Например, при проведении химиотерапии нередко снижаются показатели крови, ответственные за борьбу с инфекциями (лейкоциты и нейтрофилы).

Это одно из типичных побочных явлений любой химиотерапии. Чтобы предотвратить присоединение инфекции в такой ситуации, могут быть назначены специальные лекарства, которые поддерживают уровень лейкоцитов и нейтрофилов. Но делать это необходимо не всегда, а только по рекомендации лечащего врача — в зависимости от того, есть ли высокий риск критического падения показателей крови и возникала ли инфекция на фоне низких нейтрофилов в предыдущих циклах лечения.

В интернете можно найти много способов укрепления иммунитета, например применение отвара из чистотела или смеси из чеснока с лимоном. Все подобные способы не имеют под собой хорошей научной основы, поэтому наиболее вероятно, что они никак не влияют на процесс лечения онкологических заболеваний. Поэтому не надо стараться найти любые возможности «улучшить» работу иммунной системы.

Наш иммунитет — сложная и очень тонко налаженная система, попытки вмешаться в нее зачастую не имеют предсказуемого результата, особенно во время лечения онкологических заболеваний.

Кроме того, некоторые способы повышения иммунитета предполагают употребление в том или ином виде различных растительных препаратов или настоек. Такие средства могут влиять на эффективность других лекарств, а также вызывать побочные эффекты, схожие с побочными эффектами противоопухолевых препаратов. Поэтому если возникает желание прибегнуть к такой дополнительной «естественной» терапии, то крайне важно обсудить это с врачом, чтобы он мог проверить совместимость с проводимым лечением, а также понимал дополнительные причины возможных нежелательных явлений.

Читайте также: