Внутриорбитальные инородные тела. Обследование, диагностика

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Несмотря на проводившиеся в последние годы профилактические мероприятия, частота и тяжесть глазного травматизма постоянно возрастают за счет криминальной и боевой травмы, а также в связи с поражением глаз при катастрофах и других чрезвычайных ситуациях. В структуре глазной травмы основное значение имеют проникающие осколочные ранения, при которых в большинстве случаев показана не только хирургическая обработка раны, но и срочное удаление осколка. Как показывает клинический опыт, травмирующие глаз осколки часто перфорируют ткани его переднего отрезка и выделяются рентгенографически, при обзорной ультразвуковой эхоофтальмографии в различных отделах стекловидного тела, в оболочках глазного яблока или в цилиарном теле.

Для хирургического удаления осколков такой локализации обычно применяют диасклеральный доступ, успешность и атравматичность которого во многом во многом зависит от совпадения операционного разреза оболочек глаза с местом расположения осколка. Это определяет необходимость уточнения места расположения внутриглазного осколка непосредственно в ходе его диасклерального удаления.
Особые трудности возникают при длительном нахождении в глазу магнитных и, особенно, амагнитных осколков. Трудности удаления магнитных инородных тел вызваны формированием вокруг осколка капсулы, которая нередко препятствует выхождению осколка на магнит. Удаление амагнитного осколка представляет особые трудности точной проекции инородного на склеру в процессе операции его удаления.
Существует электронная локация инородных тел во время операции, использование метода трансиллюминации. Однако оба метода ограничены помехами со стороны металлических инструментов в первом случае и осложнениями травмы (гемофтальм, локализация в области цилиарного тела и т.д.) во втором случае.
Наиболее информативным в этом отношении является метод ультразвуковой локации, выполнение которой зависит от глубоких знаний возможности прибора, правильного положения датчика и использование прибора на «открытом» глазу, т.е. при вскрытии мета залегания осколка для утолчения глубины его расположения [1,2].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Обоснование целесообразности ультразвуковой интраоперационной диагностики при диасклеральном удалении инородного тела глаза.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АНАЛИЗ
Под наблюдением находилось 158 больных с инородными телами, локализация которых позволяла произвести диасклеральное удаление осколка. При этом учитывались следующие факторы.
- отстояние инородного тела от плоскости лимба;
- квадрант расположения осколка (верхе-внутренний, верхне-наружный,нижне-внутренний, нижне-наружный);
- длительность пребывания инородного тела (от 2 до 7 лет);
- магнитные свойства осколка 79 больных с магнитными осколками и 79 с амагнитными инородными телами).
Исследования показали, что целесообразность и доступность диасклерального удаления инородного тела зависит от квадранта его локализации и анатомических особенностей глаза (выпуклый или глубоко расположенный), что влияет на возможность подхода к осколку с наименьшей травмой для глаза. Так, при локализации осколка в верхне-внутреннем квадрантах диасклеральный подход возможен при его нахождении в пределах 12-14 мм от лимба при глубоко расположенном глазном яблоке и до 15 мм при выпуклом, когда можно подойти ультразвуковым датчиком к месту залегания инородного тела. Более благоприятные места для удаления инородного тела-верхне-наружный и нижне-наружный квадрант, когда осколок может отстоять до 17-18 мм от лимба. Необходимым условием эхографического выявления инородных тел глаза является различие в акустическом сопротивлении металлов. При одномерной обзорной эхографии, которая чаще всего используется в операционной,
в момент попадания зондирующих УЗ-волн в инородное тело на экране диагностического аппарата возникает так называемый осколочный эхосигнал, по положению которого на эхограмме можно судить о наличии осколка в глазу и его отстоянии от пьезопластины зонда и границ тканевых структур.
Сложность диагностики заключается в том, что при наличии рубцовой капсулы вокруг инородного тела на эхограмме, сливаясь с осколочным сигналом, регистрируются сигналы от рубцовой ткани, обычно более слабые. Тонкости выявления осколка на фоне сопутствующих травме изменений глаза и определяют квалификацию специалиста. В данном случае, постепенно снижая мощность зондирующего импульса, добиваются уменьшения амплитуды более слабых эхосигналов от тканевых структур глаза или рубцовой капсулы. При этом продолжает регистрироваться более мощный осколочный эхосигнал. Первой, наиболее характерной особенностью осколочного эхосигнала является немедленное прекращение его регистрации даже при незначительном изменении направления зондирования.
Ультразвуковое зондирование в процессе операции диасклерального удаления инородного тела позволяет уточнить его локализацию, и после формирования склерального клапана устанавливается датчик на сосудистую оболочку, что позволяет уточнить локализацию осколка и определить глубину его залегания.
Нами разработана методика щадящего вскрытия сосудистой оболочки и подведения датчика к стекловидному телу, что позволяет удалить амагнитное тело под жестким контролем ультразвука. В результате использования диасклерального метода с ультразвуковой локацией у всех больных магнитные инородные тела были удалены. Из 89 больных с амагнитными осколками инородное тело было удалено у 76. У 3 пациентов, несмотря на выявление инородного тела методом ультразвуковой локации извлечь осколок не удалось.
В связи с травматичностью операции у 2-х больных развилась субатрофия глазного яблока. Таким образом, диагностика инородного тела методом ультразвуковой локации в процессе диасклерального удаления является наиболее информативным методом, позволяющим удалять инородные тела в 99,9% случаев.
Представляет интерес случай больного К-ова с внутриглазным инородным телом, которое не выявлялось рентгенологически при классической клинической картине проникающего осколочного ранения глаза (рубец роговицы, дефект радужки, раневой канал в хрусталике). Наличие инородного тела подтверждалось данными КТ-диагностики: мелкое инородное тело, размерами 1,5х1,0х1,0. Из анамнеза было очевидно, что инородное тело магнитное, так как больной бил молотком по гвоздю.
7 июня 2004 года, произведена операция — диасклеральное удаление инородного тела из левого глаза. Под общим наркозом произведен разрез конъюнктивы в нижне-наружном квадранте левого глаза в 5 мм от лимба. Склера отсепарована в районе 5-6,5 часов. Ультразвуковым датчиком произведена локация движением от лимба к экватору на 5-6 часов. В 7 мм, ближе к нижней прямой мышце получен сигнал от инородного тела. Возникла необходимость произвести частичную миотомию в месте прикрепления. Повторная ультразвуковая локация показала пик инородного тела. Произведен клапанный разрез, учитывая размеры инородного тела и отсутствие выявления его при исследовании рентгенологическим путем. Произведена повторная ультразвуковая локация с установкой датчика на сосудистую оболочку.
Исследования подтвердили наличие инородного тела под датчиком на расстоянии 1-2 мм. К сосудистой оболочке проведен магнит, на который вышло магнитное инородное тело. Наложены швы на рану склеры и конъюнктивы.
РЕЗЮМЕ
Особенность этого случая заключается в том, что рентгенологически инородное тело не выявлялось. Данные КТ-диагностики показали локализацию осколка на 5-6,5 часах в 5 мм от лимба.
Благодаря УЗИ, интраоперационно удалось выявить и удалить инородное тело, локализация которого отличалась от данных КТ.
Таким образом, диасклеральное удаление инородного тела должно проводиться обязательно с использованием ультразвуковой интраоперационной диагностики независимо от магнитных свойств осколка, особенно при повторении операции и отсутствии рентгенологических данных.

Литература
1. Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзов М. Б. - «Ультразвук в офтальмологии», Москва, «Медицина», 1989.
2. Buschmann W., Haigis W. Ultrosonic tssul differentiation in smal areas - the orbit as on example/ Ultraschall.Med. - 1982, Bd.3 №4, s.204-208.

Инородные тела глаза

Инородные тела глаза - поверхностно или глубоко расположенные чужеродные предметы различных отделов придаточного аппарата глаза, глазницы и глазного яблока. Инородные тела глаза проявляют себя слезотечением, болью, гиперемией и отеком конъюнктивы, блефароспазмом. Для выявления инородных тел различной локализации может использоваться наружный осмотр глаз с выворотом век, биомикроскопия, офтальмоскопия, рентгенография орбиты, гониоскопия, диафаноскопия глаза и его придатков, УЗИ. Помощь при попадании инородных тел в глаз заключается в хирургической обработке раны, обильном промывании конъюнктивальной полости, направлении пострадавшего в офтальмологический стационар для извлечения попавшего в глаз предмета безоперационным или хирургическим путем.

МКБ-10

Общие сведения

Инородные тела глаза являются довольно распространенной и серьезной проблемой в офтальмологии. Инородные тела глаза могут вызывать токсические и механические повреждения органа зрения, воспалительную реакцию (блефарит, конъюнктивит, кератит, увеит), кровоизлияния (гемофтальм), вторичные осложнения (глаукому, катаракту, отслойку сетчатки, эндо- и панофтальмит).

В зависимости от места внедрения чужеродных предметов различают инородные тела век, конъюнктивы, роговицы, глазницы и глазного яблока. По характеру инородные тела глаза делятся на магнитные (железосодержащие) и немагнитные (дерево, стекло, земля, песок, содержащие медь, алюминий и другие металлы и т. д.).

Инородные тела конъюнктивы

Характеристика

Инородные тела слизистой глаза чаще всего представлены мелкими предметами: песчинками, частицами земли, металла, угля, камня, волосками, ресницами, жесткими волокнами некоторых растений и т. д. В зависимости от силы внедрения инородные тела глаза могут оставаться на поверхности конъюнктивы или проникать в слизистую.

При нарушении целостности конъюнктивы инородное тело глаза вызывает образование инфильтрата или грануляции из лимфоцитов, гигантских и эпителиоидных клеток, напоминающей туберкулез конъюнктивы. Своевременно неудаленное инородное тело конъюнктивы может инкапсулироваться. Инородные тела слизистой глаза сопровождаются слезотечением, болью, светобоязнью, дискомфортом, блефароспазмом, конъюнктивитом. Выраженность конъюнктивальной инъекции может быть различной.

Диагностика

Диагностика инородного тела проводится в ходе тщательного наружного осмотра слизистой глаза с выворотом век. Рефлекторные мигательные движения и усиленное слезоотделение способствует перемещению свободно лежащих инородных тел глаз по конъюнктивальной полости; чаще всего частицы и осколки задерживается в бороздке, расположенной вдоль края века.

Лечение

Поверхностно лежащие инородные тела глаз удаляют с конъюнктивы влажным ватным тампоном, смоченным в антисептическом растворе, или путем струйного промывания конъюнктивальной полости. При внедрении инородных тел глаз в ткани в полость конъюнктивы закапывают 0,5% р-р дикаина, затем посторонний предмет удаляют с помощью иглы, пинцета или желобоватого долотца. После извлечения инородного тела глаза назначают инстилляции раствора и закладывание мази сульфацетамида за веки в течение 3-4 дней.

После удаления инородного тела конъюнктивы явления раздражения глаза довольно быстро регрессируют; зрительная функция не страдает.

Инородные тела роговицы

Попадающие в глаза инородные тела могут оставаться на поверхности роговицы или внедряться в нее на различную глубину. Это зависит от структуры и величины частиц, наличия у них острых зубцов или граней, силы и скорости попадания в глаз. Залегание инородного тела может быть поверхностным, срединным или глубоким. Среди глубоко проникающих в роговицу инородных предметов обычно встречаются частицы металла.

Инородные тела глаза нередко повреждают эпителий роговицы, способствуя проникновению инфекции и развитию кератита. Уже через несколько часов в тканях роговицы вокруг инородного тела образуется воспалительный инфильтрат, развивается перикорнеальная сосудистая инъекция. Глубоко расположенные инородные тала глаза могут одним концом проникать в переднюю камеру. Неизвлеченные поверхностные или срединно расположенные инородные тела роговицы со временем осумковываются или нагнаиваются. Жалобы включают боль, ощущения инородного тела («песчинки», «соринки») в глазу, слезотечение, светобоязнь, непроизвольное смыкание век, ухудшение зрения.

Характер и глубину залегания инородных тел роговицы глаза уточняют с помощью диафаноскопии, биомикроскопии. Обычно при офтальмологическом осмотре инородное тело роговицы глаза определяется в виде темной или серой блестящей точки, окруженной тонким ободком инфильтрата. Для исключения возможности проникновения инородных тел в переднюю камеру глаза проводится гониоскопия.

Удаление инородного тела роговицы производится после закапывания раствора анестетика: поверхностные частицы осторожно снимают влажным ватным тампоном; внедрившиеся глубоко в роговицу извлекают с помощью специального копья или желобоватого долотца. После извлечения осколка на глаз накладывается стерильная защитная повязка; рекомендуются инстилляции в конъюнктивальный мешок антисептических капель, закладывание за веко антибактериальных мазей. Также может потребоваться выполнение субконъюнктивальных инъекций антибиотиков.

При удалении инородных тел из роговицы глаза существует опасность прободения роговой оболочки или проталкивания извлекаемого предмета в переднюю камеру, поэтому все манипуляции должны проводиться в условиях медицинского учреждения опытным хирургом-офтальмологом.

После извлечения поверхностно расположенных инородных тел роговицы глаза, значимых последствий, как правило, не возникает. Глубокое повреждение роговицы глаза инородным телом в дальнейшем может привести к развитию неправильного астигматизма, помутнений роговой оболочки, снижению остроты зрения.

Инородные тела полости глаза

Инородные тела полости глаза (внутриглазные инородные тела) встречаются 5-15% случаев всех повреждений глаз. При этом меньшая часть инородных тел задерживается в переднем отделе глаза (передней и задней камере, радужке, хрусталике, ресничном теле); большая часть попадает в задний отдел глаза (стекловидное тело, сосудистую оболочку).

Внутрь глаза чаще проникают металлические инородные тела (около 85%), реже попадают осколки стекла, камня, дерева. В зависимости от величины, химических свойств, микробного загрязнения, локализации и времени нахождения в глазу инородные тала могут вызывать патологические изменения: рецидивирующие иридоциклиты, стойкие помутнения и шварты в стекловидном теле, вторичную глаукому, дистрофию и отслойку сетчатки, халькоз и сидероз глаза. Инертные мелкие частицы могут осумковываться, не вызывая раздражения; инфицированные патогенной флорой предметы могут сопровождаться гнойным эндофтальмитом; ранение крупными осколками нередко приводит к размозжению и гибели глаза.

При попадании инородных тел внутрь глаза осмотр выявляет наличие входного отверстия в роговице, радужке, зрачке или склере - зияющего либо с сомкнутыми краями. При зиянии раны через нее могут выпадать внутренние оболочки, стекловидное тело, хрусталик. Нередко выявляется массивное кровоизлияние в переднюю камеру глаза. При проникновении инородного тела глаза через зрачок нередко отмечается травма хрусталика и его помутнение (вторичная катаракта).

Диагностика инородных тел глаза требует тщательного обследования с выполнением диафаноскопии, офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, рентгенографии, УЗИ глаза, томографии. Для обнаружения металлических соколков проводится электролокация, магнитная проба.

Внутриглазные инородные тела подлежат удалению хирургическим путем. Для профилактики иридоциклита, панофтальмита, эндофтальмита назначаются субконъюнктивальные и внутримышечные инъекции антибиотиков.

Чаще всего инородные тела глаза удаляют через разрез лимба, роговицы или склеры (передним путем) с помощью специального глазного магнита, пинцета или шпателя. При расположении предмета в задней камере глаза производится иридэктомия или иридотомия с последующим извлечением осколка. При набухании хрусталика, развитии халькоза или катаракты показана экстракапсулярная или интракапсулярная экстракция хрусталика вместе с инородным телом. При гемо- и эндофтальмите производят витрэктомию; при крайне тяжелых повреждениях может потребоваться проведение энуклеации глаза.

После извлечения немагнитных или магнитных инородных тел из глаза проводят местное и системное лечение. При инородных телах полости глаза прогноз в отношении зрительной функции и сохранности самого глаза всегда серьезный.

Инородные тела глазницы

Внедрение инородных тел в глазницу происходит через веки, конъюнктиву, при прободении глазного яблока. Среди попадающих сюда предметов встречаются осколки металла, стекла, камня, дерева, которые могут вызывать асептическое воспаление или гнойный процесс в орбите (флегмону глазницы).

Клиническая картина характеризуется наличием входного раневого отверстия, отечностью век и конъюнктивы, экзофтальмом, офтальмоплегией, локальной потерей кожной чувствительности, нарушением чувствительности роговицы. При повреждении стенок глазницы инородное тело глаза может проникнуть в носовую полость или придаточную пазуху. При повреждении инородным телом прямой мышца глаза возникает диплопия. В случае ранения зрительного нерва отмечается резкое снижение остроты зрения или слепота; при повреждении ветвей тройничного нерва наблюдается снижение чувствительности верхнего века, спастический заворот нижнего века, нейропаралитический кератит.

Основными методами выявления инородных тел глазницы служат рентгенография орбиты, рентгенография придаточных пазух носа, рентгенография костей черепа. При необходимости ведение пациента с инородным телом глаза осуществляется офтальмологом совместно с отоларингологом и неврологом.

Инородные тела глаза, расположенные близко к поверхности входного отверстия, удаляют после первичной хирургической обработки раны. В некоторых случаях может потребоваться проведение орбитотомии, фронтотомии, сфеноидотомии, этмоидотомии, гайморотомии. Обязательно назначается массивная антибактериальная терапия.

Прогноз зависит от локализации, величины и характера инородного тела глазницы, тяжести повреждений. В том случае, если отсутствует повреждение зрительного нерва, прогноз в отношении сохранности зрения благоприятный.

Профилактика

Чаще всего инородные тела попадают в глаза при несоблюдении техники безопасности, поэтому основные меры профилактики заключаются в использовании защитных очков во время проведения столярных, слесарных, сельскохозяйственных и других работ. При попадании инородного тела в глаз не следует пытаться удалить его самостоятельно - это может привести к миграции осколков, повреждению глубоких структур глаза и тяжелым осложнениям.

Клинико-инструментальная диагностика проникающего ранения орбиты с внедрением инородного тела

Проникающее ранение мягких тканей орбиты с внедрением инородного тела сочетается с повреждением глазного яблока, экстраокулярных мышц, зрительного нерва. Клиника травмы зависит от размера, характера, локализации инородного тела. Трудности диагностики, высокий риск слепоты, развития гнойно-воспалительных заболеваний орбиты объясняют актуальность проблемы.

Цель - оптимизация диагностики проникающего ранения орбиты с внедрением инородного тела, определение показаний к его удалению.

Материал и методы. С 2005 по 2010 гг. на стационарном лечении находились 214 пациентов с проникающим ранением орбиты, из них у 138 (64%) диагностировано инородное тело: мужчин - 124 (89,9%), женщин - 10 (7,2%), детей - 4 (2,9%); средний возраст 32,7 ± 10,1 лет. Пациенты госпитализированы на 1 - 3 сутки после травмы.

Всем пациентам выполнено офтальмологическое обследование и лучевые методы исследования: рентгенография (ROOM-200 M) черепа, орбит по Комбергу - Балтину, Абалихину - Пивоварову, двухмерное ультразвуковое исследование - УЗИ (A/BSCAN-HUMPREY-837), у 124 пациентов проведены компьютерная томография - КТ (CTMAX-640 GE) и магнитно - резонансная томография - МРТ (SignaExcite (1,5t) GE). Статистическая обработка полученных данных проведена методами вариационной статистики с помощью программы «Statistica 6.0».

Результаты. Повреждение внутриорбитальных структур зависит от локализации, глубины раневого канала и материала инородного тела. При сборе анамнеза 107 (86%) пациентов называли инородное тело, вызвавшее травму, остальные 31 (14%) находились в состоянии алкогольного опьянения, затруднялись с ответом. Клиника проникающего ранения орбиты с внедрением инородного тела характеризовалась раной века 41 (30%) и конъюнктивы свода 24 (17%), подкожной гематомой 79 (57%), эмфиземой век 4 (3%), птозом 7 (5%), экзофтальмом до 3-5мм у 21 (15%), ограничением подвижности глаза в сторону локализации инородного тела 54 (39%). У 9 (7%) больных диагностирован синдром верхней глазничной щели. У 75 (54%) из 138 пациентов обнаружено повреждение глазного яблока: контузия глаза средней и тяжелой степени с гифемой 15 (20%), гемофтальмом 29 (39%); корнеосклеральное проникающее ранение 27 (36%); разрушение глазного яблока 4 (5%). При пальпации параорбитальной области у 14 (10%) пациентов обнаружено инородное тело (дробь) в области век, которое извлечено при ПХО раны в день поступления.

Дополнительные методы исследования орбиты позволили определить размеры, фрагментированность инородного тела, его расположение по отношению к глазному яблоку, экстраокулярным мышцам, зрительному нерву, костным стенкам. В орбите выявлены металлические 91 (66%) и неметаллические 47 (34%) инородные тела разных размеров: мелкие до 1,5 мм - осколок металла 32 (23%), дробь 19 (14%), стекло 8 (6%); средние до 3 мм - щепка 14 (10%), пулька 8 (6%); крупные до 6 мм - ветка дерева 21 (15%), дюбель 18 (13%), гильза 6 (4%), стержень арматуры 5 (4%), отломок карандаша 4 (3%), лезвие ножа 3 (2%).

Обзорная рентгенография черепа, рентгенография орбит по Комбергу - Балтину, Абалихину - Пивоварову позволили исключить в условиях естественной контрастности перелом костных стенок орбиты у 87 (63%); диагностировать инородное тело орбиты у 98 (71%); определить ход раневого канала при введении контрастного вещества у 12 (9%). У 51 (37%) не удалось диагностировать перелом стенки за счет проекционного наложения костных структур орбиты.

При КТ обнаружен линейный перелом нижней стенки у 29 (21%) больных; исключен перелом стенки орбиты у 118 (86%). Инородные тела в орбите расположены: пристеночно у 72 (58%) и в вершине орбиты у 9 (7%) пациентов.

При УЗИ выявлены: инородное тело в орбите у 72 (52%); повышенная плотность ретробульбарной клетчатки при кровоизлиянии 24 (17%); гемофтальм 39 (28%). Данный метод позволил определить локализацию инородного тела: вколоченное в задний полюс глаза 18 (13%) и расположенное экстраокулярно 54 (39%). Однако, при УЗИ у 46 (33%) пациентов инородное тело не выявлено из-за малых размеров - менее 1,5 мм.

Для более детальной диагностики проведено МРТ - исследование, которое позволило дополнительно обнаружить: деревянные инородные тела 32 (23%); повреждение экстраокулярных мышц - леватора 15 (11%), прямых мышц 34 (25%) и зрительного нерва у вершины орбиты 4 (3%).

Гнойно-воспалительные заболевания орбиты в результате проникающего ранения развились у 16 (12%) больных: травматический гнойный дакриоцистит 7 (6%); свищ орбиты 4 (3%); флегмона орбиты 5 (4%).

Инородные тела удалены у 82 (59%) пациентов с проникающим ранением орбиты: при ПХО раны века у 62 (45%) больных и при повторном хирургическом вмешательстве у 20 (22%). Показаниями к удалению инородного тела из орбиты явились: деревянное инородное тело 32 (23%); - осколок, расположенный рядом со зрительным нервом в зоне ресничного узла 4 (3%); - развитие гнойно-воспалительных заболеваний орбиты 16 (12%).

Инородное тело из орбиты не удалено у 56 (41%) пациентов:из инертного материала (стекло) у 5 (4%) и из металла у 51 (37%), а также осколки, расположенные пристеночно 52 (38%) и у вершины орбиты 4 (3%).

Заключение. Клиника проникающего ранения орбиты с внедрением инородного тела зависит от размера, материала, локализации инородного тела, повреждения мягких тканей орбиты (экстраокулярных мышц, зрительного нерва) и костных структур. КТ, МРТ позволяют определить расположение инородного тела в орбите, уточнить показания к его удалению.

Публикация:

Клинико-инструментальная диагностика проникающего ранения орбиты с внедрением инородного тела
Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова
Сборник статей XVIII науч.-практ. конф. офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения. - Екатеринбург, 2010. - С.34-36

Инородное тело пищевода у детей

Инородные тела пищевода - это задержавшиеся в нем тела, куски пищи или предметы, не используемые в пищу, попадающие в пищевод при проглатывании ребенком.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

МКБ-10
Код	Название
T 18.1	Инородное тело пищевода у детей

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	-	аланинаминотрансфераза
АСТ	-	аспаратаминотрансфераза
ВПС	-	врожденный порок сердца
ГДБ	-	Городская детская больница
ХО	-	Хирургическое отделение
ИТ	-	Инородное тело
ИТП	-	Инородное тело пищевода
ИИТ	-	Инертное инородное тело
ИТКВ	-	Инородное тело с комбинированным воздействием
МАИТ	-	Механически активное инородное тело
КТ	-	Компьютерная томография
ОАК	-	Общий анализ крови
УЗИ	-	Ультразвуковое исследование
ФАИТ	-	Физически активное инородное тело
ФБС	-	фибробронхоскопия
ФЭГДС	-	фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХАИТ	-	Химически активное инородное тело
ЭП	-	Энтеральное питание
ЭКГ	-	электрокардиограмма

Пользователи протокола: детские хирурги, детские гастроэнтерологи, педиатры, врачи общей практики, врачи-реаниматологи, анестезиологи, эндоскописты, рентгенологи, врачи скорой помощи, фельдшеры, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Тип:
ИИТ - инертные инородные тела (монеты, игрушки, шарики):
· ХАИТ - химически активные инородные тела (батарейки);
· ФАИТ - физически активные инородные тела (магниты);
· МАИТ - механически активные инородные тела (иголки);
· ИТКВ - инородные тела с комбинированным воздействием (безоары).

По локализации:
· пищевод;

По R-контрастности:
· рентгеноконтрастные;
· нерентгеноконтрастные.

По количеству:
· единичные;
· множественные.

По динамике продвижения:
· мигрирующие;
· свободнолежащие;
· фиксированные.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2]

Диагностические критерии

Жалобы:
· на затрудненное глотание или невозможность глотания, поперхивание;
· «колющая» острая боль, в области шеи и груди при глотании;
· обильное слюнотечение;
· распирание за грудиной;
· кашель
· осиплость;
· жажда
· снижение веса;
· рвота
· тошнота
· срыгивание; срыгивание кровянистой слизью
· отрыжка;
· отказ от еды
· нарушение дыхания
· повышение температуры

Болевой синдром:
· наиболее выраженный болевой синдром возникает при вклинении инородных тел в верхние отделы пищевода;
· боль может носить постоянный или переменный характер.

Постоянная боль - внедрении инородных тел в стенку пищевода с ее повреждением или даже прободением.

Переменная боль - при вклинении инородных тел в просвет пищевода и усиливается лишь при движениях в шейном отделе позвоночника и грудном отделе позвоночника.
Болевые ощущения могут быть:
· локализованными (в области шеи, за грудиной или в межлопаточном пространстве);
· разлитыми;
· иррадиирующими.

Болевые ощущения могут отсутствовать при гладкостенных округлых инородных телах.

При внедрении инородных тел в области бифуркации трахеи боль локализуются ретростернально, в глубине грудной полости или превертебрально на уровне II - IV грудных позвонков.

Внедрение инородных тел в нижние отделы пищевода вызывает ощущение давления в глубине груди и болевые ощущения в области сердца и в надчревной области. Иногда боли иррадиируют в спину, поясницу и крестцовую область.
Жалобы на боли различной локализации обусловлены лишь следовыми явлениями, оставленными инородными телами на стенке пищевода (чаще всего это ссадины или даже более глубокие повреждения), в то время как само инородное тело проскользнуло в желудок

Анамнез жизни:
· определить время с момента проглатывания;
· в случае, когда попадание инородного тела в пищевод произошло незаметно для взрослых, то следует обратиться к врачу при наличии следующих симптомов: кашель, аспирационная пневмония, температура, симптомы перфорации пищевода;
· типичным указанием на проглатывание инородного тела является заявление больного, что на момент глотка жидкой (чаще) пищи или пищевого комка возникло ощущение «колющей» боли и распирания.

Физикальное обследование:
При пальпации:
· симптом Зарицкого (полуоткрытый рот);
· симптом Декмайера (смещение гортани кпереди при ущемлении ИТ в устье пищевода, когда нижняя часть глотки выглядит более широкой);
· синдром Шлиттера (боль при надавливании на гортань).

При осмотре отмечается:
· цианоз;
· органические подвижности в шее
· средняя или тяжелая степень общего состояния
· вынужденное положение головы, тела (наклон вперед и несколько в сторону; вынужденное положение наклона туловища вперед);
· бледность кожных покровов и слизистых;
· кашель.

При аускультации:
· тахикардия;
· шумное (шипящее, свистящее, стридорозное) дыхание;
· одышка;
· беспокойство;
· нарушение дыхания;
· нарушение ритма сердца.

Ранние симптомы - триада признаков Киллиана распространение воспалительного процесса на окружающую пищевод клетчатку.
· резкое усиление болевых ощущений и распространение их ниже того уровня, на котором они были отмечены в момент вклинения инородных тел;
· инфильтрат в мягких тканях шеи и в области перстневидного хряща;
· резкое повышение температуры тела с ознобом.

Триада Киллиана - вторичные симптомы дисфагия может быть минимальной и проявляться лишь при приеме плотной пищи или вовсе отсутствовать.
При перфорации пищевода признаки воспаления возникают одновременно с ранними симптомами.

Лабораторные исследования:
· ОАК с определением ретикулоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);

Инструментальные исследования:
Основные:
· экстренное эндоскопическое исследование пищевода;
· обзорная рентгенограмма грудной клетки и живота для выявления эмфиземы, газа в средостении и брюшной полости;
· экстренное рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка;
· обзорная рентгенография грудной клетки с захватом в области шеи в двух стандартных проекциях выявляет ИТП - «батарейку» - рентгенологические признаки: на фронтовом снимке двойной контур рентгеноконтрастного округлого ИТ, на боковом снимке видны скошенные края или края в виде ступеньки ;
· обзорная рентгенография грудной клетки с захватом в области шеи в двух стандартных проекциях исследования выявляет осложнения: перфорацию пищевода, пневмоторакс, воспалительные инфильтративные изменения.
· основной методом диагностики при ИТП- эзофагоскопия. Обнаруживаются металлические инородные тела; менее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом и эзофагоскопии.

Дополнительные:
· УЗИ визуализирует инфильтративные изменения стенок пищевода и прилежащих мягких тканей, наличие воздуха в околопищеводном пространстве;
· бронхоскопия для диагностики ИТ бронхов;
· компьютерная томография (КТ) для диагностики сложных ИТ и выявления осложнений . КТ с двумя источниками излучения, т.к. метод позволяет выполнять исследование с двойной скоростью и более высоким разрешением
· прямая ларингоскопия.

Показания для консультации специалистов:
· консультация детского хирурга - для установления диагноза и направления в специализированный центр;
· консультация торакального хирурга - при развитии периэзофагальных осложнений, в случаях затрудненного удаления инородных тел при ригидной эндоскопии или фиброэндоскопии, при необходимости удаления инородного тела методом эзофаготомии;
· консультация детского гастроэнтеролога - для исключения эзофагоспазма, острого эзофагита, пептической язвы пищевода, лечения осложнений: эзофагита;
· консультация детского оториноларинголога - для исключения инородного тела глотки, воспаления глотки;
· консультация детского анестезиолога - определение и исключение возможных противопоказаний к операциям;
· консультация детского диетолога, гастроэнтеролога - для назначения диеты после удаления ИТП, подбора питательных энтеральных смесей после удаления ИТП;
· консультация детского реаниматолога - в случаях тяжёлых осложнений с целью определения характера и объёма детоксикационной терапии;
· консультация детского пульмонолога - для исключения заболеваний легких;
· консультация детского кардиолога - при нестабильной кардиодинамике, ВПС;
· консультация детского инфекциониста - для исключения дифтерии;
· консультация детского гематолога - при развитии гематологических осложнений - анемии;
· консультация детского онколога - для исключения онкологического процесса в пищеводе;
· консультация морфолога - для проведения гистологического исследования слизистой оболочки пищевода.

Инородное тело

Каждому когда-либо в глаз попадал посторонний предмет - ресница, пылинка, насекомое. Поэтому диагноз 'инородное тело' практически личный знакомый любого человека. Инородные тела могут быть поверхностными, или при более серьезных повреждениях могут проникать через оболочки глаза - тогда они называются внутриглазными. К счастью, роговица снабжена мощными защитными рефлексами, которые удаляют большинство небольших поверхностных тел усиленным слезоотделением и миганием. Но если предмет крепко зацепился за поверхность глаза, необходимо обратиться за помощью к врачу.

Вовремя неудаленное с конъюнктивы инородное тело может инкапсулироваться ею, как показано на этом рисунке.

Признаки (симптомы)

Симптомы попадания инородного тела в глаз могут варьировать от легкого дискомфорта до интенсивной невыносимой боли. Это зависит от локализации, повреждающего предмета и вида повреждения.

В редких случаях, когда маленькое и острое инородное тело попадает внутрь глаза, симптомы могут быть минимальными или полностью отсутствовать. Если ничто не беспокоит, но есть подозрение, что какой-то предмет попал внутрь глаза, необходимо обратиться за медицинской помощью. Место проникновения внутриглазного инородного тела иногда практически незаметно для невооруженного глаза. В зависимости от локализации внутриглазные инородные тела могут вызывать боль и снижение зрения или никак в первое время себя не проявлять.

Раздражение глаза - от еле заметного до невыносимого

Царапанье в глазу

Глаз плохо открывается

Обследование включает в себя проверку зрения и тщательное обследование поверхностных оболочек глаза при помощи щелевой лампы. Когда подозреваются поверхностные инородные тела, доктор может аккуратно вывернуть верхнее веко, чтобы проверить на наличие таковых под ним.

По показаниям может проводиться исследование внутренних сред глаза на наличие инородных тел при помощи офтальмоскопа, ультразвукового прибора и/или рентгенографии глаз в двух проекциях.

Если инородное тело находится в роговице, конъюнктиве или склере его должен удалять врач. Попытки удалить его самостоятельно опасны и могут закончиться внутриглазной инфекцией или грубым рубцом, который влияет на зрение.

Поверхностные инородные тела обычно удаляются в кабинете, где производится прием. После закапывания обезболивающих капель инородное тело аккуратно удаляется за специальным микроскопом - щелевой лампой. После этой процедуры обычно назначаются антибактериальные и противовоспалительные капли и мази, чтобы предупредить развитие инфекции и выраженного воспаления.

Внутриглазные инородные тела удаляются в операционной при помощи микроскопа и большого количества специального инструментария и оборудования. Такие повреждения угрожают зрению и, вообще, сохранности глаза как органа, и поэтому, как правило, оперируются экстренно.

Наилучший способ профилактики такого рода повреждений - это использование защитных очков. Особенно это касается слесарных, столярных и сельскохозяйственных работ. Человек не обладает абсолютно никаким контролем за траекторией полета неожиданно вылетевшей щепки или заусеницы, которая может в любой момент вылететь из под молотка, зубила и т.д.

Если частица метала, стекла, дерева или любого другого инородного материала попадает в глаз, выполняйте следующие рекомендации:

1. Не трогайте и не трите глаз! Это может углубить положение инородного тела и привести к дополнительной травме.

2. Держите пострадавший глаз как можно дольше закрытым. Моргание только усиливает раздражение.

3. Не пытайтесь сами удалить инородное тело. Это очень опасно и может утяжелить ситуацию.

4. Немедленно обратитесь за помощью профессионала.

5. Сообщите доктору, что Вы делали в момент получения повреждения и с какими материалами работали.

Читайте также: