Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 14.12.2024
Е. Г. Щекина, С. М. Дроговоз
Очень часто, глотая таблетки, пилюли, капсулы, мы упускаем из виду, что сочетание некоторых из них с определенными видами продуктов питания может не только снизить терапевтический эффект, но и резко усилить побочные явления.
Среди множества разнообразных факторов, способных повлиять на терапевтическую эффективность лекарств, существенное место занимает пища. Взаимодействие лекарства с различными продуктами может повлиять не только на развитие фармакологического эффекта, но и на возникновение нежелательных лекарственных реакций. Рациональное сочетание лекарств с пищевыми продуктами может повысить их эффективность или же оказаться опасным или бесполезным. При этом подразумевается не только правильное назначение лекарств по отношению к приему пищи, но и качественный состав пищи — учет особенностей воздействия тех или иных продуктов на функциональное состояние органов пищеварения, от которых в значительной мере зависит выраженность действия лекарств.
При взаимодействии лекарств, их метаболитов и пищи в организме происходят сложные процессы, однако они подчиняются общим закономерностям.
Проблема взаимодействия лекарств и пищи имеет несколько аспектов:
- влияние компонентов пищи на терапевтическую эффективность лекарств;
- влияние компонентов пищи на токсичность лекарств;
- влияние лекарств на физиологические процессы пищеварения;
- влияние лекарств на состояние ЖКТ.
Можно выделить несколько этапов взаимодействия лекарств и пищи: на этапе всасывания; на этапе распределения; и на этапе выведения из организма. Наиболее часто взаимодействие возникает на этапе всасывания. Лекарство начинает всасываться уже в ротовой полости, но основным местом всасывания является кишечник. На абсорбцию в кишечнике большое влияние оказывает скорость опорожнения желудка. В зависимости от состава пища оказывает различное влияние на перистальтику желудка. Жиры, особенно содержащие высшие жирные кислоты, уменьшают выделение желудочного сока и замедляют перистальтику желудка. В желудочно-кишечном тракте жирная пища вызывает перераспределение липофильных и гидрофильных лекарственных препаратов между просветом кишечника и химусом, что изменяет скорость и степень их абсорбции. Под влиянием пищи, богатой жирами, значительно снижается эффективность антигельминтных препаратов, нитрофуранов, фенилсалицилата, сульфаниламидов, диданозина, индинавира, зидовудина. В то же время обогащенную жирами пищу следует рекомендовать в тех случаях, когда требуется повысить всасывание жирорастворимых лекарств — антикоагулянтов, витаминов А, Д, Е, метронидазола, транквилизаторов-бензодиазепинов, гризеофульвина, итраконазола. Углеводы также замедляют опорожнение желудка, в результате чего может нарушаться всасывание сульфаниламидов, цефалоспоринов и макролидов.
Количественный и качественный состав пищи (особенно белков) может изменять биотрансформацию лекарственных препаратов в организме. Обильная мясная или растительная пища изменяет рН мочи, при этом изменяется выведение из организма слабокислотных или основных препаратов. Большое количество белка в пищеварительном тракте препятствует достижению соответствующего терапевтического уровня лекарства, например, в случае приема сульфаниламидов, сердечных гликозидов или антикоагулянтов в связи с их химическим сродством к белку. Щелочная пища (молоко, овощи, фрукты, ягоды) усиливает выведение кислых лекарственных веществ (производных салициловой кислоты, барбитуратов) и усиливает эффект основных (щелочных) веществ. Кислые фруктовые и овощные соки могут нейтрализовать фармакологический эффект некоторых антибиотиков (эритромицина, ампициллина, циклосерина), усилить фармакологический эффект салицилатов, барбитуратов, нитрофуранов, замедлить всасывание ибупрофена, фуросемида.
Некоторые лекарства всасываются путем активного транспорта с помощью транспортных систем клеточных мембран. Так всасываются препараты, содержащие леводопу (наком, мадопар, синемет), допегит, препараты наперстянки, рибофлавин, аскорбиновая кислота, препараты железа. Если пища содержит компоненты, также всасывающиеся путем активного транспорта (мясной, растительный и молочный белок), то возникает конкуренция между элементами пищи и лекарством за один транспортный механизм. Следовательно, лекарства, всасывающиеся путем активного транспорта, следует принимать натощак или в часы, не связанные с приемом пищи.
При приеме медленно всасывающихся лекарственных препаратов (дигоксин и др.) не следует употреблять в пищу сливовое повидло, теплые мучные и десертные блюда, а также слабительные средства, которые ускоряют перистальтику ЖКТ. Рыбная диета удлиняет время кровотечения у больных, принимающих ацетилсалициловую кислоту.
Классическим примером нерацио-нального лекарственно-пищевого взаимодействия является взаимодействие антибиотиков группы тетрациклина с молочными продуктами. Под влиянием желудочного сока казеиноген, содержащийся в молоке, превращается в казеинат кальция, выпадает хлопьями и образует с тетрациклинами невсасывающийся комплекс. В результате молоко и молочные продукты на 20-80 % снижают всасывание тетрациклиновых антибиотиков. Также установлено, что молоком нельзя запивать пенициллины, цeфaлoспopины, фторхинолоны, ингибиторы вирусных протеиназ (нельфинавир), препараты кальция, так как при этом снижается скорость и полнота их всасывания. Молоко усиливает всасывание витамина D, излишек которого опасен, в первую очередь, для ЦНС. Прием кофеина и одновременное употребление в пищу молока приводит к связыванию белком молока примерно 30 % препарата, причем, освобождение его из образовавшегося комплекса происходит очень медленно.
Молочные продукты, продукты, содержащие фитин (орехи, пшеница) и дубильные вещества (чай, кофе), также ограничивают всасывание препаратов железа, образуя с ними плохорастворимые соединения. Большое количество молока может уменьшить гастропротекторные свойства препаратов висмута.
Тирамин и серотонин, содержащиеся в пище, могут серьезно повлиять на фармакодинамику антидепрессантов, психостимуляторов, изониазида, уменьшить их терапевтическую эффективность и спровоцировать усиление побочных эффектов в виде подъе-ма артериального давления (так называемый «сырный» синдром). Тираминсодержащими продуктами являются все виды сыров, брынза, маринованая и копченая сельдь, мясные и рыбные консервы, изюм, йогурт, лосось, копченая сельдь, икра красная и черная, высокосортные колбасы, кофе, шоколад, пиво, красные вина, а также бананы, авокадо, ананасы, финики, цитрусовые, виноград, смородина белая и красная, крапива, арахис.
Больные, получающие антикоагулянты непрямого действия, должны исключить из рациона брокколи и брюссельскую капусту, шпинат, салат, кабачки, кресс-салат, грецкие орехи, зеленый чай, сою и цветную капусту, так как листовые овощи содержат витамин К, являющийся антагонистом антикоагулянтов непрямого действия. Зато при приеме в сочетании с жирной рыбой, печенью, яичным желтком антикоагулянты непрямого действия могут вызвать кровотечения.
Употребление продуктов, содержащих гистамин (сыр, рыба), или являющихся гистаминолибераторами, способно привести к развитию псевдоаллергических реакций, которые могут стать причиной отмены препаратов или неоправданного назначения антиаллергических средств. Поэтому при лечении больных, склонных к аллергии, следует исключать из рациона продукты, являющиеся облигатными аллергенами (орехи, шоколад, цитрусовые, мед, квашеная капуста и др.).
 |
Препараты, содержащие гидроксид алюминия, нарушают усвоение фосфора и могут стать причиной остеомаляции, поэтому при длительном приеме антацидов рекомендуется диета, богатая фосфатами (мясо, рыба, яйца).
При применении солей кальция противопоказана пища, богатая щавелевой кислотой (шпинат, портулак, ревень, щавель), в связи с образованием нерастворимых соединений и снижением терапевтической эффективности препаратов кальция.
Чрезмерная потеря жидкости при постоянном употреблении слабительных может привести к обезвоживанию организма и снижению концентрации калия в крови. Кроме того, минеральные масла мешают усвоению витаминов A, D и К, а также бета-каротина. Устранить запоры можно введением в диету большого количества пищи, содержащей клетчатку, в том числе, зеленые листовые овощи, бобовые, продукты из цельного зерна, сухофрукты, особенно чернослив и сушеный инжир.
При лечении препаратами наперстянки необходимо избегать пищи, богатой клетчаткой, поскольку эти лекарства связываются как с растворимой, так и с нерастворимой клетчаткой, что снижает эффективность лечения. Но при этом следует обогащать питание калием (курага, изюм, бананы, картофель).
Принимая антибактериальные препараты и антибиотики, необходимо поддерживать нормальную микрофлору кишечника с помощью живого йогурта.
Белковое питание, употребление маринованых, кислых и соленых продуктов ухудшает всасывание изониазида, а безбелковое, наоборот, улучшает. Применение изониазида может вести к пеллагре — заболеванию, связанному с дефицитом никотиновой кислоты. Чтобы этого не случилось, необходимо включить в рацион пищевые продукты, богатые пиридоксином (витамином В 6 ).
Нистатин может блокировать действие витаминов В 2 (рибофлавина) и В 6 (пиридоксина), поэтому при терапии необходимо употреблять пищу, богатую витаминами группы В, такую как продукты из цельного зерна, мясо, яйца и молоко.
 |
При наличии в продуктах фолиевой или бензойной кислоты существенно ослабляется или полностью теряется терапевтическая эффективность сульфаниламидов. Продукты, содержащие серу (яйца и др.), способствуют образованию метгемоглобина при одновременном приеме сульфаниламидов.
Ацетилсалициловая кислота, пириметамин, метотрексат могут ухудшить усвоение фолата. Чтобы предотвратить это, нужно потреблять большое количество пищи, богатой фолатом, в частности, субпродуктов, бобовых и зелени.
Если женщина решает прекратить прием оральных контрацептивов, планируя беременность, ей чрезвычайно важно получать с пищей больше фолата, чтобы снизить риск развития уродств у плода во время последующей беременности.
Гиполипидемические препараты нарушают усвоение железа и фолата, поэтому больные, проходящие курс лечения, должны получать фолаты и железо в продуктах питания. Эффективность лечения возрастает, если исключить из диеты продукты, богатые насыщенными жирами и холестерином.
Глюкокортикостероиды могут вызвать сахарный диабет и повысить уровень холестерина в крови. Следует внимательно следить, чтобы не набрать избыточный вес, и избегать продуктов, богатых насыщенными жирами.
Противосудорожные препараты влияют на способность организма усваивать витамин D и фолаты, поэтому при лечении этими препаратами важно ввести в диету большое количество продуктов, богатых этими витаминами, например жирную рыбу, яйца, молочные продукты. Действие противосудорожных препаратов меняется на противоположное или, по крайней мере, ослабевает, если их сочетать с орехами, апельсинами, бобами, столовой зеленью.
Действие леводопы нарушают фенилаланин и витамин В 6 , поэтому следует избегать попадания в организм избыточных количеств этих веществ с пищевыми продуктами. Пища, богатая витамином B 6 , уменьшает терапевтический эффект препаратов, содержащих леводопу, так как под влиянием витамина B 6 ускоряется превращение в дофамин, который плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Поэтому в рационе больного, получающего препараты леводопы, следует ограничить источники витамина В 6 - злаки, мясо, рыбу, дрожжи, авокадо, бобовые.
Астматикам следует знать, что взаимодействие теофиллина с жирами, кофе может вызвать не только головную боль и нарушения сна, но и аритмии. Высокобелковая диета способна снижать свойства теофиллина, а высокоуглеводная — увеличивает их.
Овсяные хлопья из-за содержащейся в них клетчатки блокируют усвоение лекарств. Высокий уровень клетчатки также может снижать сывороточный уровень трициклических антидепрессантов.
Известен случай, когда женщина, запивающая противозачаточные таблетки чаем, содержащим зверобой, забеременела, так как зверобой усиливает метаболизм эстрогенов.
Во время приема лекарств, являющихся вторичными и третичными аминами (хлорпромазин, антипирин, анорексигенные препараты, бигуаниды, тетрациклины), не следует употреблять в пищу копченые колбасы из-за возможности образования канцерогенных нитрозаминов, так как до сих пор в пищевой промышленности широко применяются нитраты и нитриты (например, в колбасах содержание нитратов составляет 5 мг на 100 г продукта). Образование нитросоединений с канцерогенной активностью возможно также при одновременном употреблении пищевых продуктов, богатых нитратами и нитритами и антигистаминных средств (Н 1 -, Н 2 -гистаминоблокаторов), производных сульфонилмочевины, органических нитратов.
При применении карбамазепина и амидопирина рекомендуется употреблять в пищу зеленые овощи, печень, вареные яйца, поскольку эти препараты нарушают утилизацию биотина (витамина Н) и могут тем самым привести не только к нарушению метаболизма белков, жиров и углеводов, но и к тяжелым неврологическим расстройствам.
Варфарин взаимодействует с клюквенным соком и зеленью, его эффективность может сокращаться при употреблении мороженого, сои и авокадо.
При применении препаратов лития следует контролировать употребление соли, поскольку соль снижает их эффективность. Однако не надо забывать, что значительное ограничение в соли может привести к повышению уровня лития в сыворотке крови до токсического уровня. При назначении бутадиона употребление соли следует резко ограничить.
Фитоэстроген, содержащийся в соевом соусе, может влиять на эффективность тамоксифена.
Всасывание никотиновой кислоты ускорит пища, богатая метионином (например, творог). Эффективность аскорбиновой кислоты понижают огурцы, кабачки, петрушка.
Применение кортикотропина, дезоксикортикостерона рационально совмещать с употреблением пищи, богатой калием — фруктами и овощами.
Эффективность магурлита увеличит употребление продуктов с низким содержанием пуриновых оснований (колбасные изделия, грибы, бобовые).
При лечении гомеопатическими лекарствами необходимо не только строго соблюдать правила и дозировки, но и отказаться от некоторых блюд и напитков.
Известны потенциально летальные комбинации распространенных препаратов и продуктов питания, например, варфарин и клюквенный сок (в литературе приведены по крайней мере два случая смерти от одновременного употребления клюквенного сока и лекарств), статины и грейпфрутовый сок, лекарства для лечения СПИДа и зверобой. Однако на самом деле о многих других реакциях извест-но очень мало. Конечно, не все сочетания опасны, и иногда пациентам, хорошо реагирующим на лечение, лучше придерживаться диеты, к которой они привыкли.
 |
Для каждого лекарства существуют свои правила приема, связанные с режимом питания. К сожалению, эта проблема все еще не нашла достаточного освещения в специальной литературе.
Проблема взаимодействия лекарственных препаратов и пищи является комплексной. Поэтому к ее изучению должны привлекаться исследовательские группы, включающие фармакологов, нутрицеологов, терапевтов и врачей других специальностей. При этом следует учитывать, что пищевые продукты с трудом поддаются стандартизации. Полученные в разных регионах, они могут значительно отличаться по микроэлемент-ному составу, что связано с эндемическими особенностями. Различия в географических и климатических условиях предполагают выращивание разных сортов овощных культур, плодово-ягодных деревьев, разведение разных пород домашнего скота и птицы. Все эти факторы способны повлиять на химический состав пищи и в той или иной мере модифицировать ее воздействие на фармакокинетику лекарственных веществ.
Таким образом, проблема взаимодействия лекарственных препаратов с пищей далека от окончательного решения, но проблему эту необходимо решать, информируя практикующих врачей о том, что существуют взаимодействия с пищевыми продуктами, которые необходимо учитывать при применении соответствующих препаратов. Назначая лекарственную терапию, врач должен обязательно оговаривать режим питания больного с целью снижения риска таких взаимодействий.
Докторов попросят внимательно изучать диету своих пациентов, чтобы гарантировать, что смешение лекарств и продуктов питания, употребляемых больными, не превратилось в коктейли, создающие угрозу для жизни.
Все вышеизложенное убедительно свидетельствует, что рекомендации провизора пациентам и врачам по рациональному сочетанию лекарств и пищевых продуктов необходимы и могут существенно повысить эффективность фармакотерапии.
1. Базисная и клиническая фармакология / Под ред. Бертрама Г. Катцунга; Пер. с англ. под ред. докт. мед. наук, проф. Э. Э. Звартау: В 2-х томах. — М. — СПб.: Бином — Невский диалект, 1998. — Т. 1, 2.
2. Белоусов Ю. Б., Гуревич К. Г. Взаи-модействия компонентов фитопрепаратов с синтетическими лекарственными средствами / / Фарматека. — 2002. — № 6. — С. 48-52.
3. Кудрин А. Н., Пономарев В. Д., Мака-ров В. А. Рациональное применение лекарств: серия «Медицина». — М.: Знание, 1977.
Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей
И. А. Зупанец, А. П. Викторов, Н. В. Бездетко, Л. В. Деримедведь
Национальный фармацевтический университет, Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско АМН Украины
Среди множества разнообразных факторов, способных повлиять на клиническую эффективность лекарств, существенное место занимает пища. Раздел клинической фармации, изучающий различные аспекты взаимодействия лекарств и пищи, имеет чрезвычайно важное практическое значение для оптимизации медикаментозной терапии, снижения частоты и выраженности побочных эффектов лекарственных препаратов. В то же время процессы, происходящие в организме человека при взаимодействии лекарственных средств и компонентов пищи, достаточно сложны для исследования, поэтому до настоящего времени изучены далеко не все аспекты данной проблемы. За последнее десятилетие рекомендации по рациональному сочетанию приема лекарств и пищи существенно пересмотрены и дополнены. Провизору, отпускающему лекарство больным в аптеке, необходимо знать основные закономерности взаимодействия пищевых продуктов и лекарственных препаратов. Рекомендации по рациональному сочетанию лекарств и пищи могут существенно повлиять на результаты лечения.
Клинико-фармацевтические аспекты взаимодействия лекарств и пищи
Основная цель развития клинического направления в фармации — повышение эффективности и безопасности лекарственной терапии. Основными путями оптимизации медикаментозной терапии являются создание новых лекарственных препаратов, разработка новых лекарственных форм и рациональное использование существующих лекарств.
Из всех путей поступления лекарственных веществ в организм наиболее распространенным является пероральный. В первую очередь, это связано с удобством для пациента. Кроме того, пероральный путь — наиболее естественный и относительно безопасный, благодаря естественному барьеру — печени. Он также позволяет использовать большое количество различных лекарственных форм. В то же время при пероральном пути введения лекарства могут находиться в пищеварительном тракте от нескольких часов до нескольких суток, где они взаимодействуют с пищеварительными ферментами и компонентами пищи. Взаимодействие лекарственных веществ при пероральном приеме с различными ингредиентами пищи может оказать весьма существенное влияние не только на развитие фармакологического эффекта, но и на возникновение осложнений фармакотерапии. С другой стороны, длительный прием лекарств может способствовать развитию нарушений функций пищеварительной системы.
Проблема взаимодействия лекарств и пищи имеет несколько аспектов, основные из которых следующие:
- влияние компонентов пищи на терапевтическую эффективность лекарств;
- влияние компонентов пищи на токсичность лекарств;
- влияние лекарств на физиологические процессы пищеварения;
- влияние лекарств на возникновение патологии пищеварительной системы;
- клинико-фармацевтические аспекты применения биологически активных добавок;
- компенсация лекарственными препаратами недостающих в пище физиологически активных элементов (витаминов, белков, микроэлементов и т. д.);
- медикаментозное лечение заболеваний, вызываемых пищевыми продуктами.
При взаимодействии лекарств, их метаболитов и пищи в организме происходят сложные процессы, однако они подчиняются общим закономерностям, имеющим место при одновременном поступлении в организм различных чужеродных веществ (ксенобиотиков).
Основные факторы, имеющие значение при взаимодействии лекарств и пищи
- Физико-химические свойства лекарственного вещества.
- Особенности фармакокинетики лекарственного вещества.
- Лекарственная форма.
- Количество и состав пищи.
- Физиологическое состояние органов пищеварительной системы.
Многие ведущие механизмы сложных и разнообразных явлений, возникающих при взаимодействии лекарств и пищи, близки (хотя далеко не идентичны) к тем, которые возникают при взаимодействии различных лекарственных средств и приводят к изменениям фармакокинетических и фармакодинамических свойств лекарств.
Пути возможного влияния пищи на фармакологические свойства лекарств
- Влияние на всасывание лекарственных веществ из пищеварительного тракта.
- Влияние на биодоступность лекарств (пресистемный метаболизм в стенках кишечника или в печени при первом прохождении).
- Конкурентный антагонизм или синергизм лекарственных веществ и компонентов пищи на уровне механизма действия.
- Влияние на скорость выведения препарата.
Наибольшее влияние пища оказывает на процесс всасывания лекарственных веществ в желудочно-кишечном тракте. При этом возможны следующие варианты взаимодействий:
- химическое взаимодействие лекарственных веществ и компонентов пищи;
- физическое взаимодействие лекарственных веществ и компонентов пищи (адсорбция лекарств на пищевом комке, покрытие лекарства слизью, вхождение лекарства внутрь пищевого комка и др.);
- изменение рН в желудке и, как следствие, изменение степени ионизации лекарственных веществ;
- конкурентный антагонизм лекарственных веществ и компонентов пищи за белки-переносчики (при активном механизме транспорта);
- изменение времени нахождения лекарства в желудке (кишечнике);
- метаболизм лекарственных веществ под действием микрофлоры кишечника.
На развитие фармакологического эффекта на этапе всасывания могут влиять также такие факторы, как степень наполнения желудка, физико-химические свойства лекарственных веществ (размер молекулы, растворимость, стабильность, степень ионизации и др.), способность лекарственных веществ к комплексо-, хелато- и ионообразованию, влияние объема, состава и вязкости секретинов, проницаемость слизистой оболочки пищеварительного тракта, повреждающее действие лекарственного препарата и пищевых продуктов на слизистую оболочку, влияние на микрофлору, участвующую в метаболизме препарата.
Существенное влияние на выраженность взаимодействия лекарств и пищи оказывает также лекарственная форма препарата. Само по себе значение рационального выбора лекарственной формы для оптимизации лекарственной терапии конкретного больного трудно переоценить. Он позволяет:
- максимально использовать лечебное действие препарата;
- свести до минимума возможные побочные эффекты;
- существенно изменить характер действия препарата;
- пролонгировать действие лекарственного вещества;
- ускорить (замедлить) всасывание действующего ингредиента;
- уменьшить аллергические реакции на действующий ингредиент;
- устранить нежелательные действия физико-химических свойств ингредиента (цвет, запах, вкус) на психическую сферу больного;
- повысить комплаентность пациента к лечению.
При рассмотрении вопроса о взаимодействии лекарств с пищей следует иметь в виду, что жидкие лекарственные формы менее подвержены влиянию пищи, так как могут относительно свободно перемещаться из желудка в кишечник, минуя пищевой комок. Твердые лекарственные формы при совместном приеме с пищей могут длительно задерживаться в полости желудка, что нарушает всасывание действующих веществ. Для твердых лекарственных форм степень взаимодействия с пищей зависит от величины частиц, наполнителей, материала покрытия. Наименее подвержены влиянию пищи препараты, полученные на основе микрогранул, и частицы с пленочным покрытием. Особенно чувствительны к приему пищи таблетки с кишечнорастворимым покрытием. Одновременный их прием с пищей задерживает нахождение таблеток в желудке и существенно препятствует всасыванию. Кроме того, при сочетании данной лекарственной формы со щелочной пищей (жидкостью) возможно растворение оболочки и разрушение действующего вещества во время нахождения препарата в желудке.
Лекарства и жидкости
Одним из распространенных вопросов, с которым обращаются пациенты к провизору, является вопрос: «Чем запивать лекарство?». Качество и количество жидкости, которым запивается лекарство, очень важно для максимального проявления эффекта лекарственных препаратов. Известно, что количество жидкости существенно влияет на всасывание препарата. Из концентрированного раствора всасывание, как правило, происходит дольше, чем из разведенного.
Получены экспериментальные данные, подтверждающие, что при пероральном использовании лекарств, имеющих кислый или щелочной характер, биодоступность разведенного раствора существенно выше, чем концентрированного (аспирин, фенобарбитал и др.). Это правило также справедливо для лекарств, трудно растворяющихся в воде (например, эритромицин).
Для всасывания ряда антибиотиков, например тетрациклинов, концентрация раствора не имеет значения. В меньшей степени зависит от объема выпитой с лекарством жидкости всасывание препаратов, которые хорошо растворяются в воде (аспирин, амоксициллин), хотя при употреблении больших количеств воды их биодоступность тоже повышается.
С учетом имеющихся на сегодняшний день клинических и экспериментальных данных можно дать следующие общие рекомендации для сочетания лекарств и жидкостей:
- лекарства, предназначенные для резорбтивного действия, наиболее рационально принимать за 30-40 мин. до еды, запивая 50-100 мл кипяченой или дистиллированной воды;
- биодоступность лекарств, плохо растворяющихся в воде, повышается, если запивать их большим количеством жидкости;
- биодоступность лекарств, хорошо растворяющихся в воде, практически не зависит от количества выпитой жидкости.
Кроме перечисленных общих закономерностей, для ряда лекарственных препаратов установлены четкие результаты взаимодействия с определенными жидкими пищевыми продуктами.
Лекарства и молоко. Взаимодействие антибиотиков группы тетрациклина с молочными продуктами является классическим примером лекарственно-пищевого взаимодействия. Под влиянием желудочного сока казеиноген, содержащийся в молоке, превращается в казеинат кальция, выпадает хлопьями и образует с тетрациклином (а также с другими антибиотиками этой группы — метациклином, доксициклином) невсасывающийся комплекс. В результате молоко и молочные продукты на 20-80% снижают всасывание тетрациклиновых антибиотиков и, соответственно, их терапевтический эффект.
Установлено, что молоко снижает скорость и полноту всасывания пероральных антибиотиков группы пенициллинов и цефалоспоринов.
С другой стороны, молоко увеличивает скорость и полноту всасывания некоторых лекарств, к которым относятся нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, вольтарен, индометацин), резерпин, препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон и др). Поэтому перечисленные препараты следует принимать за 30-40 мин. до еды и запивать молоком.
При назначении лекарств детям не следует смешивать их с молоком и давать в бутылочке с соской. В таком случае возможно осаждение значительного количества лекарства на стенках бутылочки, на соске, в результате чего ребенок не получит лекарство в необходимой дозе.
Щелочными минеральными водами не следует запивать лекарственные формы с кислотоустойчивым покрытием: это может привести к разрушению как оболочки, так и действующего вещества того или иного лекарственного препарата. В то же время целесообразно запивать ими сульфаниламидные препараты, которые подвергаются в организме ацетилированию.
Тонизирующие напитки «Фанта», «Пепси-кола» и т. п. содержат в своем составе ионы железа и кальция, которые образуют труднорастворимые комплексы с антибиотиками тетрациклинового ряда, макролидами и тем самым могут существенно снизить антибактериальный эффект соответствующих препаратов.
Уникальными свойствами обладает грейпфрутовый сок. Биологически активные вещества, входящие в его состав, угнетают в печени метаболизм препаратов из группы антагонистов кальция, в результате чего их токсичность существенно повышается. Она проявляется сильной головной болью, развитием нарушений ритма сердца, депрессией и другими нежелательными явлениями.
Кислые фруктовые и овощные соки путем изменения степени ионизации и биодоступности могут препятствовать проявлению терапевтического действия антибиотиков эритромицина и ампициллина. Действие других лекарственных средств — салицилатов, барбитуратов, нитрофуранов, ацетазоламида — они способны усиливать (вплоть до токсического).
Чай и кофе содержат целый ряд биологически активных веществ. При проведении лекарственной терапии кофеин способен изменять всасывание действующего начала ряда препаратов (например, эрготамина), повышать проницаемость гематоэнцефалического барьера и потенцировать анальгетический эффект парацетамола и ацетилсалициловой кислоты, ускорять выведение из организма тех лекарственных средств, которые выделяются путем фильтрации в почечных канальцах (например, ампициллина). Танин, в значительных количествах содержащийся в чае, уменьшает скорость и степень всасывания алкалоидов атропина, кодеина, морфина, папаверина и платифиллина, нейролептиков аминазина и галоперидола, Н 2 -антагониста циметидина, пероральных контрацептивов.
Лекарства и пища
Рассматривая вопрос взаимодействия лекарственных средств и различных пищевых продуктов, следует обязательно учитывать ряд общих положений.
- При назначении лекарств до еды уменьшается возможность взаимодействия лекарств с компонентами пищи, исключается влияние компонентов пищи на всасывание лекарств и ограничивается отрицательное воздействие пищеварительных соков на лекарства.
- Пища стимулирует выделение желчи, что способствует всасыванию липофильных веществ, поэтому липофильные средства целесообразно назначать после еды.
- Обильная мясная и растительная пища, молоко сдвигают рН мочи в щелочную сторону и способствуют выведению лекарств — слабых кислот (салицилаты, барбитураты и др.).
- Пищевые продукты, богатые кислыми эквивалентами (цитрусовые, клюква, сливы и др.), способствуют выведению лекарств — слабых оснований и усиливают действие лекарств — слабых кислот.
Ряд пищевых продуктов содержит фармакологически активные вещества, что может оказывать влияние на фармакодинамику принимаемых одновременно с такими продуктами лекарственных средств. Например, некоторые овощи (белокочанная капуста, листовой салат, редька) содержат вещество прогватрин, оказывающее антитиреоидное действие. Совместное употребление этих овощей и антитиреоидных препаратов усиливает терапевтический эффект последних и, наоборот, может ослаблять действие гормональных препаратов щитовидной железы.
Калина, черноплодная рябина, земляника, свекла содержат биологически активные вещества, способствующие расширению периферических сосудов и снижению артериального давления, поэтому способны потенцировать гипотензивный эффект различных гипотензивных препаратов и приводить к резкому снижению АД.
Механизм действия непрямых антикоагулянтов основан на их антагонизме с витамином К. Поэтому терапевтический эффект препаратов этой группы может быть существенно снижен при их сочетании с пищей, богатой витамином К: шпинат, свиная печень, помидоры, зеленый горошек, капуста белокочанная.
Аналогичная закономерность имеет место при совместном приеме антибактериальных сульфаниламидных препаратов, механизм действия которых основан на блокаде синтеза фолиевой кислоты микробными клетками, и пищевых продуктов, содержащих фолиевую кислоту в большом количестве — говяжья печень, бобы, дрожжи, петрушка, шпинат, томаты.
Продукты, содержащие серу (яйца и др.), способствуют образованию метгемоглобина при одновременном приеме сульфаниламидов.
Пища, богатая витамином В 6 — мясо, рыба, молоко, сыр, соя, мука пшеничная и ржаная, кукуруза, ячмень, дрожжи,— может существенно снизить эффективность препаратов леводопы (Наком, Мадопар, Синемет). Витамин В6 активно участвует в обмене аминокислот, а также ускоряет превращение леводопы в дофамин, который плохо проникает через гематоэнцефалический барьер.
Классическим примером взаимодействия лекарств и пищи является «сырный синдром», который развивается при сочетании пищевых продуктов, богатых тирамином и серотонином, с лекарственными препаратами, действие которых связано с повышением уровня катехоламинов: ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), психостимуляторы, сосудосуживающие средства. При сочетании ингибиторов МАО и продуктов с высоким содержанием тирамина развиваются гипертонические кризы и ряд тяжелых осложнений, связанных с прессорным действием биогенных аминов: сильная головная боль, тахикардия, резкое повышение АД, внутричерепные кровоизлияния и др. Поэтому при приеме препаратов группы ингибиторов МАО и психостимуляторов из диеты следует исключать сыр, брынзу, маринованную и копченую сельдь, мясные и рыбные консервы, красную и черную икру, копченые колбасы, кофе, шоколад, пиво, вина (рислинг, херес), бананы, ананасы, лимоны, апельсины, мандарины, виноград, черную, белую и красную смородину, финики.
Опасное осложнение — образование нитросоединений с канцерогенной активностью — возможно при одновременном употреблении пищевых продуктов, богатых нитратами и нитритами и следующих лекарственных препаратов: антигистаминных средств (Н 1 -блокаторов); Н 2 -блокаторов (ранитидин, циметидин, фамотидин); сахароснижающих, производных сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид); органических нитратов (нитроглицерин и др.). Имеющиеся на сегодняшний день сведения о возможном влиянии пищи на действие лекарственных средств суммированы в таблице.
Все вышеизложенное убедительно свидетельствует, что рекомендации провизора пациентам и врачам по рациональному сочетанию лекарственных средств и пищевых продуктов могут существенно повысить эффективность лекарственной терапии без каких-либо дополнительных затрат.
Е. Г. Щекина, к. ф. н., С. М. Дроговоз, д. м. н., кафедра фармакологии НФаУ
Наиболее распространенным путем введения лекарств в организм больного является пероральный. Согласно данным статистики, внутрь назначается более 90 % препаратов, используемых амбулаторно, и около 80 % — при стационарном лечении. Этот путь является наиболее удобным и естественным для больного, допускает использование твердых и жидких лекарственных веществ независимо от их растворимости и характеризуется большим выбором лекарственных форм (растворы, эмульсии, порошки, таблетки, капсулы, драже и т. д.).
Но, наряду с преимуществами, пероральное введение лекарств имеет и немало недостатков. Главным недостатком этого пути является невозможность достаточно быстро обеспечивать действие и точно поддерживать концентрацию лекарственного вещества в крови. Это можно объяснить тем, что при взаимодействии с ферментами желудочного сока и пищей препарат полностью или частично инактивируется, адсорбируется, вступает в химическое взаимодействие с образованием слаборастворимых соединений. В то же время, пищевые массы защищают слизистые оболочки ЖКТ от раздражающего действия лекарств, так как многие лекарства оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки, что может привести к различным заболеваниям ЖКТ. Поэтому в определенных случаях одновременный прием лекарственного препарата с пищей является благоприятным.
Можно выделить следующие варианты взаимодействий лекарств и пищи:
- химическое взаимодействие лекарственных веществ и пищи;
- физическое взаимодействие лекарственных веществ и компонентов пищи (адсорбция и др.);
- изменение рН в желудке и, как следствие, изменение степени ионизации лекарственных веществ;
- конкурентный антагонизм лекарственных веществ и компонентов пищи за белки-переносчики (при всасывании путем активного транспорта);
- изменение времени нахождения лекарства в желудке (кишечнике);
- метаболизм лекарственных веществ под действием микрофлоры кишечника.
Адеметионин, аденостоп, адонизид, азитромицин, актовегин, аллапинин, алмагель, аминалон, аминокапроновая кислота, астемизол, атенолол, аторвастатин, атропин, бактисубтил, безафибрат бендазол, бензогексоний, билигнин, биоспролол, бифидумбактерин, бронхолитин, буметанид, висмута субцитрат, дигитоксин, дилтиазем, дипиридамол, домперидон, дротаверин, гемфиброзил, препараты железа, препараты кальция, каптоприл, кларитромицин, кодтерпин, колибактерин, лактобактерин, левофлоксацин, линкомицин, кордиамин, мукалтин, М‑холиноблокаторы, нитраты, прокаинамид, пенициллины, периндоприл, растительные препараты, рибоксин, рифампицин, сульфадиметоксин, сульфадимидин, тетрациклин, фламин, фуросемид, хинидин, холосас, эритромицин, эфедрин
Абомин, аугментин, ацидин-пепсин, баклофен, бромокриптин, буформин, ганцикловир, гидрохлоротиазид, гризеофульвин, кетоконазол, кетопрофен, ловастатин, метопролол, метформин, моксонидин, поливитамины, пропранолол, рутозид, танакан, тиклопидин, триметазидин, хлоропирамин, цефуроксим
Ависан, адапромин, аллопуринол, аллохол, амброксол, амиодарон, алюгастрин, Н2-гистаминоблокаторы, аскофен, аторвастатин, бактрим, бемитил, бепаск, бефол, бисептол, верапамил, вискальдикс, витаминные препараты, глюкокортикостероиды, метилурацил, фенитоин, амитриптилин, аскорбиновая кислота, ацетилсалициловая кислота, винпоцетин, галлопамил, гидралазин, глауцин, изосорбида мононитрат и динитрат, калия препараты, клонидин, кристепин, липоевая кислота, модуретик, метронидазол, папаверин, пентоксифиллин, пиритинол, пробукол, раунатин, резерпин, римантадин, салазосульфапрепараты, слабительные, спиронолактон, стоптуссин, теофиллин, тербуталин, терпингидрат, фенибут, фенотиазины, фуразидин, бромгексин
Амлодипин, анальгин, бисакодил, бромазепам, валокордин, доксиламин, кетотифен, корвалол, лизиноприл, лоперамид, мексилетин, миноксидил, нифедипин, оксазепам, орципреналин, пароксетин, празозин, сальбутамол, трандолаприл, фенобарбитал, флуоксетин, хлорталидон, целекоксиб, эналаприл, этацизин
Среди факторов, влияющих на действие перорально принятых лекарств, наиболее значимыми являются степень наполнения желудка, физико-химические свойства лекарственных веществ (размер молекулы, растворимость, стабильность, степень ионизации и др.), их способность к комплексо-, хелато- и ионообразованию, влияние объема, состава и вязкости выделяемых секретов, проницаемость слизистой оболочки пищеварительного тракта, повреждающее действие лекарственного препарата на слизистую оболочку, влияние на микрофлору, участвующую в метаболизме препарата, изменения динамики всасывания лекарств вследствие нарушения моторики ЖКТ, изменение рН среды в месте всасывания, стимуляции или торможения специфических ферментных систем, конкуренция за связывание с белками плазмы, конкурентного торможения на уровне специфических рецепторов ткани, а также интенсивность кишечного кровотока. Могут влиять такие факторы, как время желудочно-кишечного транзита, пол, возраст, наличие желудочно-кишечных заболеваний и стадия менструального цикла для женщин. Очень сложно точно представить, как будет влиять пища на абсорбцию лекарства у отдельных индивидуумов.
Поэтому при пероральном приеме большое значение имеют время введения лекарства в зависимости от приема пищи, состав пищи, физико-химические свойства, механизм действия и лекарственная форма препарата и особенности организма больного.
Часто люди не придают особенного значения взаимосвязи времени приема лекарств и пищи. А ведь режим назначения лекарств по отношению к приему пищи может существенным образом повлиять на всасывание и выраженность эффектов препаратов. Очень часто лекарственное вещество щелочного, кислотного или нейтрального характера действует по-разному в зависимости от того, принято оно до, во время или после еды. Это объяс-няется изменениями рН среды ЖКТ. Так, натощак и перед едой, среда желудка слабокислая, в это время целесообразно принимать препараты, неустойчивые в кислой среде (гексаметилентетрамин, сердечные гликозиды и др.). Их рекомендуется принимать за час до еды. При этом всасывание и, соответственно, наступление фармакологического эффекта лекарства будет наступать более быстро. Однако при приеме лекарства натощак необходимо учитывать возможность раздражения слизистой оболочки ЖКТ.
В период приема пищи и после него кислая среда желудка достигает рН 2,0-3,0, а тонкого кишечника — 7,0. Сильнокислая среда желудка и щелочная среда кишечника оказывают воздействие на ионизацию и стабильность лекарств. Например, в кислой среде частично инактивируются бензилпенициллин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин, клиндамицин, ацетилсалициловая кислота распадается на салициловую и уксусную кислоты, сердечные гликозиды высвобождают агликоны и т. д.
Когда лекарство назначается на короткий срок, несоблюдение правил его приема редко приводит к серьезным проблемам. Последствия взаимодействия лекарственных веществ с пищей становятся гораздо более вероятными, если препарат назначается на длительный срок. Сочетание лекарств и пищи с учетом коррекции времени их приема позволяет не только повысить эффективность лекарственных препаратов, но и избежать нежелательных побочных явлений.
Можно выделить общие правила по применению лекарств в зависимости от времени приема пищи:
 |
Натощак принимают все препараты, изготовленные из растительного лекарственного сырья (настойки, настои, отвары и др.), так как они содержат сумму действующих веществ, которые под воздействием соляной кислоты желудка могут разрушаться. Натощак принимают все препараты кальция, так как кальций, связываясь с жирными и другими кислотами, образует нерастворимые соединения. Но надо помнить, что некоторые из них (например, кальция хлорид) оказывают выраженное раздражающее действие, поэтому для уменьшения раздражающего действия, лучше запивать такие препараты молоком, киселем или рисовым отваром. Натощак рекомендуется принимать лекарства, угнетающие пищеварение или расслабляющие гладкую мускулатуру органов ЖКТ (например, дротаверин), а также препараты, всасывающиеся путем активного транспорта с помощью транспортных систем клеточных мембран. Если пища содержит компоненты, также всасывающиеся путем активного транспорта (белки), то возникает конкуренция между элементами пищи и лекарством за один транспорт-ный механизм. Так всасываются препараты, содержащие, L-ДОФА (наком, мадопар, синемет), допегит, препараты наперстянки, рибофлавин, аскорбиновая кислота, препараты железа.
Ряд лекарственных препаратов, например, ацетилсалициловая кислота, всасывается через слизистую оболочку ЖКТ путем пассивной диффузии неионизированных жирорастворимых молекул через мембрану клеток. Поэтому всасывание ацетилсалициловой кислоты, принятой после еды, уменьшается за счет увеличения степени ионизации молекул. Следовательно, с точки зрения фармакокинетики ацетилсалициловую кислоту рационально принимать до еды, а при приеме ацетилсалициловой кислоты и других препаратов, обладающих выраженным ульцерогенным действием, их целесообразно запивать молоком, раствором натрия гидрокарбоната, нейтральным киселем, крахмальной слизью или другими обволакивающими средствами. Хотя чаще препараты ацетилсалициловой кислоты назначают после приема пищи, жертвуя биодоступностью ради безопасности.
До еды целесообразно назначать вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства во избежание смешивания их с пищевыми массами, что снижает их терапевтическую эффективность.
Гастропротекторы (сукральфат, висмута субцитрат коллоидный) назначаются до еды, поскольку для реализации их фармакологического действия необходима кислая среда, в которой они образуют защитную пленку.
2. Средства, понижающие кислотность желудочного сока (антациды), ослабляющие раздражающее воздействие пищи на желудок и предупреждающие обильное выделение желудочного сока, советуют принимать за 30 минут до или во время еды.
Вопросу о назначении антацидных препаратов по отношению к приему пищи посвящено много исследований. Согласно данным экспериментального изучения желудочной секреции, антациды по-разному влияют на секрецию желудочного сока в зависимости от времени их введения по отношению к приему пищи. Щелочи, принятые за непродолжительное время до еды, стимулируют отделение желудочного сока, т. е. оказывают «пилорическое действие». Если к моменту введения пищи щелочные растворы находятся в тонкой кишке, то желудочная секреция тормозится — это «дуоденальное дейст-вие». Но нейтрализующее действие на соляную кислоту в содержимом желудка возникает только в том случае, если антациды принимаются натощак, по крайней мере, за 1-1,5 ч до еды. Однако в многочисленных исследованиях доказано, что антациды, попав в желудок, который натощак содержит свободную хлористоводородную кислоту, полностью или почти полностью нейтрализуются, не достигнув тонкого кишечника, а следовательно, не могут оказывать «дуоденального действия». Поэтому антациды и другие препараты, оказывающие кислотонейтрализующее действие, целесообразно назначать не до еды («голодные» боли можно купировать пищей), а после нее, к моменту наступления болей — через 1-1,5 ч после приема пищи. При таком режиме применения щелочи ликвидируют патологическую эвакуацию из желудка, их буферная емкость при этом значительно повышается, а время противокислотного эффекта удлиняется в несколько раз. Повысить эффективность лечения антацидами удается, если назначить их еще раз спустя примерно 3 ч после еды для нейтрализации оставшейся в желудке кислоты.
3. За 5-15 мин до еды следует принимать средства, стимулирующие секрецию пищеварительных желез (горечи). Желчегонные препараты принимают обычно перед едой, во время еды или сразу после еды.
4. Во время еды целесообразно применять лекарства, растворимость которых улучшается во время длительного пребывания в желудке, например, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовую кислоту, спиронолактон, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты, кортикостероиды, препараты лития, рибофлавин и др. При лечении заболеваний органов пищеварения, протекающих с ферментативной недостаточностью, применяются полифермент-ные комплексные препараты, имеющие кислотоустойчивое покрытие (панзинорм-форте, фестал, энзистал, панцитрат, креон и другие). Они должны приниматься во время или сразу же после еды, что обеспечит их выраженное фармакологическое действие в тонком кишечнике и максимальное восполнение недостатка ферментов и / или желчи. Во время еды или сразу после еды принимают также все поливитаминные препараты.
5. После еды назначают липофильные препараты, так как пища стимулирует выделение желчи, что способствует их всасыванию, а также вещества, устойчивые к кислой среде желудка. К ним относятся: жирорастворимые витамины, никотиновая кислота и ее препараты (компламин, стугерон, никошпан, теоникол), нейролептики, транквилизаторы, снотворные и противопаркинсонические средства, антидепрессанты. Препараты, раздражающие слизистую оболочку желудка (НПВС, глюкокортикостероиды, метронидазол, резерпин и другие) рационально принимать сразу после еды, хотя это и снижает их биодоступность. Средства, подавляющие выделение соляной кислоты в желудочный сок (Н 2 -гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы, М 1 -холиноблокаторы) следует принимать сразу после еды, иначе они будут угнетать пищеварение на самой первой стадии. Так как многие вещества снижают всасывание витамина B 12 и фолиевой кислоты, то эти витаминные препараты целесообразно назначать непосредственно после еды или через 1-2 часа после еды, чтобы ограничить возможность конкурентного их взаимодействия с другими веществами.
6. Если прием препарата не зависит от приема пищи, то это обязательно указано в инструкции.
 |
8. Необходимо учитывать, что хотя разжевывание ускоряет процесс растворения и способствует более быстрому всасыванию лекарственных веществ, но степень взаимодействия их с компонентами пищи при этом повышается. Поэтому предварительное разжевывание имеет смысл только для тех препаратов, которые плохо растворяются в воде (дигоксин, нифедипин и др.). Не рекомендуется разжевывать таблетки, капсулы и драже, покрытые кишечнорастворимой оболочкой. Ряд препаратов обладают раздражающим действием на ЖКТ, а их предварительное растворение позволяет уменьшить это действие. Но растворять можно только те лекарственные формы, которые специально для этого предназначены.
Рекомендации по режиму перорального применения широко используемых препаратов по отношению к приему пищи приведены в таблице 1.
Таким образом, пища может оказывать непредсказуемое дейст-вие на эффективность лекарств. Правильно оценивая клиническую значимость этого воздействия, врачи могут рекомендовать пациентам режим приема лекарств в соответствии с режимом приема пищи. Предоставление своевременного грамотного совета о возможном влиянии пищи на эффекты лекарств и о важности совмещения времени приема с едой или наоборот, является важным фактором, обеспечивающим эффективность и безопасность лекарств. Они будут даны врачом с учетом индивидуальных особенностей больного, функционального состояния ЖКТ, выделительной и регуляторной систем, а также физико-химических особенностей лекарств и их переносимости организмом.
Кроме того, не следует забывать, что на всасывание лекарств существенно влияет не только присутст-вие пищи в желудке и кишечнике, но и ее состав. И не только пища оказывает влияние на всасывание лекарств, но и препараты, в свою очередь, способны изменять абсорб-цию питательных веществ, витаминов, микроэлементов, электролитов.
1. Ашихмина Л. Н. Лекарство и пища: сочетаем правильно / / Уральская медицина. — 2007. — № 47.
2. Белоусов Ю. Б., Гуревич К. Г. Взаи-модействия лекарственных препаратов с пищей / / Фарматека. — 2002. — № 6. — С. 49-52.
3. Беляков Д. Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей / / Consilium provisorum. — 2006. — № 5. — Т. 4 — С. 61-62.
4. Великанова Е. И. Лекарство и пища — сочетать рационально / / Consilium provisorum. — 2005. — № 6. — Т. 5 — С. 37-38.
5. Венгеровский А. И. Фармакологическая несовместимость / / Бюл. сибирской медицины. — 2003. — № 3. — С. 49-56.
Читайте также: