Ювенильный паркинсонизм - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Застывание при ходьбе наблюдается при болезни Паркинсона, вторичном паркинсонизме, реже выявляется при сосудистых расстройствах, гидроцефалии, мультисистемной атрофии и торсионной дистонии. У пожилых людей иногда является изолированным симптомом. Может выражаться в моторных блоках во время движения или неспособности начать движение. Причина устанавливается по данным анамнеза, результатам неврологического осмотра, ЭЭГ, реоэнцефалографии, МРТ и КТ. Лечение включает дофаминергические средства, препараты леводопы, хирургические вмешательства.

Особенности застывания при ходьбе

Застывания при ходьбе или фризинг-дисбазия - повторяющиеся эпизоды неспособности начать либо продолжить движение. Могут быть абсолютными (полная невозможность сдвинуться с места) или парциальными (шажки длиной не более нескольких сантиметров либо топтание на месте). Во втором случае ноги пациента практически не смещаются, а корпус движется вперед, что иногда приводит к падениям. К парциальным застываниям также относят дрожание ног во время старта или продолжения ходьбы.

Симптом в большинстве случаев появляется при попытке переключения с одного режима на другой (начало ходьбы) либо необходимости изменения двигательной программы: при проходе через дверной проем или узкий коридор, поворотах, переступании через препятствия, достижении стула. Иногда внешняя причина застывания не выявляется, больной замирает на ровном месте при движении по прямой.

Застывание провоцируется дополнительной нагрузкой на мозг (попыткой произвести арифметические подсчеты или сформулировать ответ на вопрос, не прекращая ходьбу), пребыванием на одной территории с большим количеством других людей, необходимостью выполнить определенное действие в течение ограниченного времени (перейти дорогу на зеленый свет).

Ритмичная звуковая стимуляция, зрительные ориентиры, эмоциональные переживания и подъем по лестнице, напротив, временно уменьшают выраженность и частоту развития фризинг-дисбазии. Возникновению симптома зачастую сопутствует утрата синергичности движений, увеличение неустойчивости при стоянии и ходьбе. Застывания могут возникать не только при ходьбе, но и при самообслуживании, письме или разговоре.

Почему возникают застывания при ходьбе

Болезнь Паркинсона

Патология проявляется четырьмя основными двигательными нарушениями: дрожанием, асимметричной мышечной ригидностью, гипокинезией (замедленностью и уменьшением количества движений, снижением их скорости и амплитуды), постуральными расстройствами. Застывания при ходьбе появляются в среднем через 5 лет после манифестации заболевания, чаще наблюдаются у пожилых пациентов.

Частота и продолжительность эпизодов фризинг-дисбазии повышается по мере прогрессирования болезни Паркинсона. Четкой корреляции с выраженностью других двигательных нарушений обнаружить не удается, однако прослеживается связь с тяжестью речевых нарушений, тревоги и депрессивных расстройств. В тяжелых случаях пациент не может начать движение без посторонней помощи.

Вторичный паркинсонизм

Является полиэтиологическим состоянием, отличается от болезни Паркинсона более быстрым нарастанием симптоматики и симметричностью двигательных нарушений. Клиническая картина достаточно вариативна, может включать не все симптомы, характерные для болезни Паркинсона. Возможно сочетание с другими церебральными проявлениями: атактической походкой, мозжечковым синдромом, ранним интеллектуальным снижением. Застывание при ходьбе и другие признаки вторичного паркинсонизма провоцируются следующими патологиями:

Черепно-мозговые травмы: однократные тяжелые (сдавление или ушиб головного мозга) и повторные легкие (многократные сотрясения) ЧМТ.
Инфекционные заболевания: энцефалит, герпес, корь, эпидемический паротит, ВИЧ.
Токсические воздействия: отравления метанолом, синильной кислотой, угарным газом, тяжелыми металлами, интоксикация марганцем при употреблении синтетических наркотиков.
Дегенеративные патологии ЦНС: рассеянный склероз, прогрессирующий надъядерный паралич, деменция с тельцами Леви, болезнь Вильсона.
Гипоксия мозга: после попытки удушения, клинической смерти, тяжелых острых дыхательных нарушений, обусловленных заболеваниями и травмами.

Сосудистые расстройства

Застывания при ходьбе характерны для сосудистого паркинсонизма - одного из вариантов вторичного паркинсонизма, обусловленного острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения. Причиной развития патологии становятся ишемические и геморрагические инсульты, хроническая ишемия головного мозга вследствие церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии, СКВ, амилоидоза сосудов, церебрального васкулита, узелкового периартериита.

Типичными особенностями этой формы паркинсонизма являются подострое течение, симметричность расстройств, преобладание двигательных нарушений в нижних конечностях, раннее развитие постуральной неустойчивости. Походка скованная, шаркающая, замедленная, мелкие шажки чередуются с застываниями. Мимика бедная, жестикуляция скупая или отсутствует. Возможна сосудистая деменция.

Лекарственный паркинсонизм

Большинство случаев лекарственного паркинсонизма связано с приемом нейролептиков. Реже патология развивается при лечении метоклопрамидом, симпатолитиками, антиконвульсантами, антагонистами кальция, некоторыми антидепрессантами. Заболевание, как правило, дебютирует в течение 3 месяцев с момента начала лекарственной терапии, чаще выявляется у пожилых больных, лиц с наследственной предрасположенностью, входящих в группу риска (ВИЧ, депрессия, инсульты и ЧМТ в анамнезе).

Отмечается преобладание гипокинезии, высокая вероятность застываний при ходьбе. Другие двигательные нарушения могут быть не выражены или слабо выражены. Отмена препарата у большинства больных влечет за собой постепенный регресс симптоматики. Иногда явления паркинсонизма сохраняются. У отдельных пациентов через несколько лет развивается болезнь Паркинсона.

Ювенильный паркинсонизм

Генетически обусловленное заболевание, развивающееся в возрасте младше 20-25 лет. Характеризуется симметричностью двигательных расстройств, мышечной ригидностью, тремором и гипокинезией. Постуральная неустойчивость выражена слабее, чем при первичном паркинсонизме. Застывания дополняются шаркающей походкой, мелкими шажками, отсутствием содружественных движений рук во время ходьбы. Симптомы ювенильного паркинсонизма уменьшаются по утрам и нарастают в вечерние часы.

Первичная фризинг-дисбазия

У людей пожилого возраста (старше 60 лет) застывания иногда выявляются, как единственный изолированный симптом, не сопровождаются другими неврологическими расстройствами. Степень нарушения колеблется от единичных сглаженных эпизодов до выраженных нарушений с потерей способности к самостоятельной ходьбе. Изменения походки постепенно прогрессируют, терапия противопаркинсоническими средствами неэффективна.

Другие причины

В число других причин застывания при ходьбе входят следующие заболевания и патологические состояния:

Гидроцефалия. Симптом выявляется при нормотензивной гидроцефалии, сочетается с недержанием мочи и признаками деменции. Шаги несоразмерные, ходьба несбалансированная, неустойчивая, неритмичная, движения рук, ног и туловища плохо скоординированы между собой.
Мультисистемная атрофия. Признаки паркинсонизма выявляются у 60% больных, отмечаются уже в начальной стадии заболевания, дополняются мозжечковыми и вегетативными расстройствами.
Торсионная дистония. Патология, сопровождающаяся тоническими сокращениями мышц и принятием необычных поз. Застывание в аномальных позах наблюдается у пациентов с генерализованной формой, дополняется раскачиванием, вычурной походкой.

Диагностика

Установлением причин развития застываний при ходьбе занимаются врачи-неврологи. Большое значение имеет распознавание болезни Паркинсона и ее дифференцировка с различными вариантами вторичного паркинсонизма в соответствии с установленными критериями (несимметричность проявлений, тремор покоя, прогрессирующее течение, высокая эффективность лечения леводопой). Для окончательного различения типа болезни, установления этиологии вторичного паркинсонизма назначаются следующие диагностические процедуры:

Электроэнцефалография. Производится для оценки функционального состояния мозга после инсультов, ЧМТ, при наличии хронических нарушений кровообращения, токсических воздействий, других факторов, способных спровоцировать вторичный паркинсонизм.
Реоэнцефалография. Показательна при сосудистых нарушениях: дисциркуляторных энцефалопатиях, атеросклерозе, гипертонической болезни, хронической недостаточности церебрального кровообращения, состояниях после ЧМТ и инсультов.
КТ головного мозга. Рекомендована для подтверждения гидроцефалии, инсульта, атеросклероза, дифференциальной диагностики болезни Паркинсона с болезнью Альцгеймера.
МРТ головного мозга. Наиболее информативная методика, позволяющая обнаружить очаги дегенерации, дифференцировать объемные процессы, выявить расширение желудочков мозга при гидроцефалии, определить распространенность и локализацию зоны поражения при инсультах.
Консультации специалистов. Для подтверждения изменений глазного дна, свойственных гидроцефалии, колец Кайзера-Флейшера при болезни Вильсона пациентов направляют к офтальмологу. При психических расстройствах назначают консультацию психиатра.

Лечение

Консервативная терапия

Тактику лечения определяют с учетом характера (первичный или вторичный) и тяжести паркинсонизма. Используются медикаменты следующих групп:

Дофаминергические средства. Агонисты дофаминовых рецепторов, селективные ингибиторы МАО, амантадин. Стимулируют синтез и выброс, угнетают распад и обратное поглощение дофамина. Эффективны на ранних стадиях. Позволяют снизить дозу препаратов леводопы или отсрочить начало приема.
Препараты леводопы. Могут назначаться изолированно. Для предупреждения эффекта «включения-выключения», необходимости постепенного увеличения дозы медикамента и прогрессирования побочных эффектов возможно лечение комбинированным средством с энтакапоном или дополнительное применение ингибитора КОМТ.
Другие средства. Пациентам с токсическим поражением нервной системы показана дезинтоксикация, больным с постгипоксическими, постинфекционными и посттравматическими изменениями - нейрометаболическая терапия. При нарушениях кровообращения требуются сосудистые препараты.

Лекарственную терапию дополняют ЛФК и массажем для уменьшения мышечной ригидности, улучшения двигательных функций, сохранения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению. При состояниях после гипоксии мозга проводят оксигенотерапию.

Хирургическое лечение

Тактика оперативного лечения определяется причиной застываний в процессе ходьбы:

Болезнь Паркинсона: глубокая стимуляция мозга, электростимуляция бледного шара, паллидотомия, деструкция ядра таламуса.
Сосудистые заболевания: окклюзия аневризм, тромболизис, реконструкции артерий, формирование сосудистых анастомозов.
Гидроцефалия: вентрикулоперитонеальное и вентрикулоатриальное шунтирование, эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка.

3. Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона. Автореферат диссертации/ Юнищенко Н.А. - 2006.

Пропульсия

Пропульсия наблюдается при паркинсонизме и болезни Паркинсона. Сочетается с гипокинезией, засты ваниями при ходьбе, ослаблением мимики, тремором, ригидностью, повышением мышечного тонуса, микрографией, нарастанием постурального тонуса, отсутствием движений рук во время ходьбы. Причину пропульсии устанавливают на основании анамнеза, данных объективного и неврологического осмотра, реоэнцефалографии, эхоэнцефалографии, КТ, МРТ. Лечение включает препараты леводопы, этиопатогенетическую терапию вторичного паркинсонизма, ЛФК, массаж, хирургические вмешательства.

Особенности пропульсии

Пропульсия - неспособность больного удерживать равновесие при подталкивании вперед. Аналогичный феномен, выявляемый при подталкивании назад, носит название ретропульсия. При придании даже незначительного внешнего ускорения пациент начинает неконтролируемо двигаться. Восстановление равновесия требует больших усилий. Из-за смещения центра тяжести и невозможности остановиться возможны падения.

Та же картина наблюдается при спотыкании, внезапном исчезновении препятствий (например, неожиданно открывшейся двери). Иногда пропульсии возникают без внешней стимуляции при ходьбе в стабильном темпе по ровной поверхности. Симптом является неблагоприятным прогностическим признаком, указывает на высокую вероятность быстрого прогрессирования клинических проявлений и возможную резистентность к терапии.

Почему возникает пропульсия

Наиболее очевидным симптомом является тремор покоя, обнаруживаемый уже на раннем этапе заболевания. Может дополняться интенционным и постуральным дрожанием. Тяжесть мышечной ригидности на начальных стадиях существенно варьируется, иногда проявление подтверждается только при проведении специальных проб. Важным признаком, позволяющим дифференцировать болезнь Паркинсона и вторичный паркинсонизм, считается асимметрия мышечного тонуса на конечностях.

Патология сопровождается нарастающей гипокинезией, которая сначала отмечается при выполнении мелких движений, в последующем прогрессирует, становится ярко выраженной. Пропульсии возникают на стадии дезадаптации, сочетаются с постуральными нарушениями. Могут дополняться дизартрией, дисфагией, слюнотечением, ухудшением сна, депрессивными расстройствами. У ряда пациентов развивается деменция.

Занимает второе место по распространенности после болезни Паркинсона. Чаще всего провоцируется нейролептиками. В число других лекарственных средств, с которыми ассоциируется данная патология, входят симпатолитики, антагонисты кальция, метоклопрамид и антиконвульсанты. Среди пациентов преобладают люди пожилого возраста. В 90% случаев заболевание манифестирует в течение трех месяцев с момента назначения препарата, иногда первые симптомы появляются уже через несколько дней.

Вероятность формирования пропульсий зависит от тяжести течения лекарственного паркинсонизма. Клиническая картина различается в зависимости от медикамента, вызывавшего патологию. Наиболее распространенным симптомом является гипокинезия. Пропульсии и постуральная неустойчивость чаще встречаются при нейролептическом и циннаризиновом вариантах болезни.

Сосудистый паркинсонизм

Развивается вследствие поражения подкорковых структур при хронической ишемии головного мозга, геморрагическом и ишемическом инсульте. Течение чаще подострое. Мышечная ригидность и гипокинезия сильнее выражены в нижних конечностях. Характерно раннее появление постуральной неустойчивости и пропульсий, прогрессирующее снижение интеллекта. Тремор покоя обнаруживается редко. Другие симптомы определяются распространенностью и локализацией патологического очага.

В отличие от прочих форм паркинсонизма страдают молодые люди. Первые признаки появляются до 20-25 лет. Вначале нарушается мелкая моторика. Затем проявления гипокинезии прогрессируют. Пациент передвигается мелкими шажками. Походка шаркающая, руки согнуты и прижаты к туловищу. Возможны пропульсии и застывания при ходьбе. Когнитивные нарушения не характерны. Отличительной особенностью ювенильного паркинсонизма является суточные колебания - уменьшение выраженности симптомов после сна и нарастание в вечерние часы.

Другие типы вторичного паркинсонизма

Наряду с перечисленными разновидностями патологии пропульсии могут наблюдаться при посттравматическом, постинфекционном, токсическом и постгипоксическом вторичном паркинсонизме. У некоторых пациентов причиной появления симптома становятся внутримозговые новообразования, частые приступи гипогликемии или гидроцефалия. Иногда пропульсии выявляются у людей с признаками паркинсонизма, обусловленного дегенеративными заболеваниями ЦНС: рассеянным склерозом, болезнью Вильсона, надъядерным параличом.

Для вторичного паркинсонизма характерны отсутствие асимметрии мышечного тонуса, более быстрое прогрессирование симптоматики, чем при болезни Паркинсона. Клиническая картина и вероятность возникновения пропульсий достаточно вариабельны, определяются причиной развития и тяжестью течения патологии. В некоторых случаях возможен регресс симптоматики после лечения основного заболевания.

Определение причины возникновения пропульсий осуществляется врачом-неврологом. Важной задачей является различение болезни Паркинсона и вторичного паркинсонизма, установление этиофактора при вторичных расстройствах. При опросе специалист обращает внимание на скорость прогрессирования симптоматики, время возникновения пропульсий и эффективность терапии препаратами леводопы.

Показательными дифференциальными признаками, обнаруживаемыми в ходе объективного обследования, считаются тремор покоя, несимметричность мышечного тонуса, наличие и выраженность постуральных расстройств. Для уточнения диагноза применяют следующие диагностические методики:

ЭЭГ. Дает возможность оценить функциональное состояние головного мозга. Показана пациентам с подозрением на сосудистый, посттравматический, токсический и другие виды вторичного паркинсонизма.
РЭГ. Информативна при наличии сосудистых патологий. Позволяет исследовать внутримозговое кровообращение и развитие коллатералей у больных с церебральным атеросклерозом, дисциркуляторной энцефалопатией, последствиями инсультов и черепно-мозговых травм.
МРТ головного мозга. Применяется для подтверждения болезни Паркинсона, определения причин вторичного паркинсонизма. Хорошо визуализирует участки дегенерации различного генеза, расширение желудочков мозга при гидроцефалии. Эффективна при определении характера объемных процессов.
КТ головного мозга. Обнаруживает признаки инсульта, гидроцефалии, атеросклероза. Помогает дифференцировать неоплазии и инфекционные поражения, выявляет дегенеративные заболевания ЦНС.
Консультация офтальмолога. В ходе офтальмоскопии обнаруживаются кольца Кайзера-Флейшера, подтверждается наличие характерных изменений глазного дна при гидроцефалии.

План лечебных мероприятий определяют с учетом причин развития паркинсонизма, выраженности пропульсий и других проявлений. При лекарственной разновидности болезни требуется замена или отмена препарата, спровоцировавшего появление симптома. При токсических воздействиях необходима дезинтоксикационная терапия. Пациентам, перенесшим гипоксию, показаны нейрометаболические средства в сочетании с оксигенотерапией.

Больным с пропульсиями на фоне сосудистых нарушений рекомендованы медикаменты для улучшения реологических свойств крови, вазоактивные средства, препараты никотиновой кислоты. При постинфекционном и посттравматическом паркинсонизме назначают нейрометаболическую терапию с использованием витаминов группы В, липоевой кислоты, пиритинола, пирацетама.

Поскольку пропульсии, как правило, появляются на поздних стадиях болезни, на первый план выходит лечение препаратами леводопы. Дофаминергические средства используются для уменьшения дозы леводопы. Другими способами повысить эффективность терапии и избежать развития феномена «включения-выключения» являются сокращение временных интервалов между приемами лекарства и назначение комбинированных медикаментов.

Важной частью борьбы с пропульсиями, гипокинезией и мышечной ригидностью является лечебная физкультура. Специально разработанные комплексы упражнений позволяют продлить период активного функционирования, сохранить способность к передвижению и самообслуживанию. Для уменьшения мышечной ригидности применяют массаж, тепловые процедуры. При наличии психических нарушений требуется участие психиатра. Некоторым больным показаны антидепрессанты и успокаивающие средства.

Болезнь Паркинсона с пропульсиями и выраженным акинетико-ригидным синдромом является показанием к паллидотомии. При дрожательном, ригидном, дрожательно-ригидном и ригидно-дрожательном вариантах паркинсонизма выполняют криоталамотомию. При тяжелых инвалидизирующих нарушениях осуществляют электростимуляцию субталамического ядра и бледного шара.

Пациентам с пропульсиями вследствие гидроцефалии могут быть рекомендованы эндоскопическая вентрикулостомия, различные варианты шунтирования (с отведением цереброспинальной жидкости в брюшную полость или правое предсердие). При сосудистых патологиях производят тромболизис, проводят реконструктивные операции, формируют сосудистые анастомозы.

Ювенильный паркинсонизм

Ювенильный паркинсонизм — это генетически детерминированная форма раннего паркинсонизма, манифестирующая до 25-летнего возраста. Типичными особенностями клинической картины являются симметричность проявлений, статическое и кинетическое дрожание, пирамидные знаки, элементы дискинезии, интеллектуальная сохранность. Инструментальная диагностика включает ЭЭГ, ЭМГ, церебральную МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ. Проводятся генетические исследования: генеалогический анализ, ДНК-диагностика. Лечение пожизненное, применяются препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО, холинолитики, метаболические фармпрепараты.

МКБ-10

Общие сведения

Ювенильный паркинсонизм (ЮП) является наследственным заболеванием ЦНС с аутосомно-рецессивным механизмом передачи. Чёткий наследственный характер отличает данную патологию от классической болезни Паркинсона, имеющей мультифакторную этиологию и реализующуюся на фоне генетически детерминированной предрасположенности.

Ранее ювенильный вариант диагностировался при дебюте паркинсонической симптоматики в возрасте до 20-25 лет. Открытие в 1998 году гена паркина и внедрение в практическую медицину методов ДНК-диагностики его дефектов позволило специалистам в области неврологии выявить более поздние случаи заболевания. Ювенильный паркинсонизм распространён повсеместно, чаще встречается у лиц женского пола.

Причины

В основе любого первичного и вторичного паркинсонизма лежит дисфункция дофаминергических нейронов, продуцирующих дофамин — нейротрансмиттер, участвующий в регуляции двигательной активности. При ЮП патология синтезирующих дофамин нейронов обусловлена дефектами гена паркина, локализующегося в локусе 6q25.2-q27. Возможны вариативные морфологические перестройки: дупликации, трипликации, делеции, точковые мутации гена. Генетические аберрации наследуются аутосомно-рецессивно. Заболевание развивается при получении патологического гена от каждого родителя.

Если оба родителя являются здоровыми носителями мутации, то вероятность рождения больного ребёнка составляет 25%. Когда дефектный ген присутствует в геноме одного родителя, опасность ЮП у детей отсутствует, 50% потомков становятся носителями генетического дефекта. Последние исследования гетерозиготных носителей паркин-мутаций с использованием ПЭТ выявили наличие дофаминергической дисфункции в виде сниженного захвата флюородопы в стриатуме, что свидетельствует о возможности развития заболевания у гетерозигот.

Патогенез

Локус 6q25.2-q27 ответственен за синтез белка паркина, участвующего в обмене альфа-синуклеина, обеспечивающего его включение в процесс образования телец Леви. Мутации гена обуславливают отсутствие белка в церебральных нейронах, что ведёт к дисметаболизму и накоплению альфа-синуклеина, блокирует образование телец Леви, предположительно выполняющих защитную функцию при нейродегенеративных процессах.

Изменение метаболизма, накопление синуклеина приводят к дегенерации, гибели дофаминпродуцирующих нервных клеток, расположенных преимущественно в чёрной субстанции. Дофамин оказывает тормозящее влияние на нейроны хвостатого ядра. Его дефицит становится причиной преобладания возбуждающих (ацетилхолиновых) воздействий. Чрезмерная активация хвостатого ядра обуславливает усиление его тормозящего влияния на моторику, что клинически проявляется основным симптомом паркинсонизма — уменьшением двигательной активности (гипокинезией).

Патоморфологическая картина характеризуется отсутствием телец Леви в нейронах среднего мозга. В клетках чёрной субстанции, красных ядер, голубоватого ядра, коры полушарий выявляются нейрофибриллярные клубочки — нитевидные внутринейрональные включения, типичные для ряда дегенеративных процессов. Гистохимические исследования определяют отсутствие в нейронах белка паркина.

Классификация

Ювенильный паркинсонизм характеризуется триадой основных клинических проявлений: тремор, гипокинезия, мышечная ригидность. В зависимости от преобладания и сочетания указанных проявлений выделяют 5 форм ЮП. Классификация идентична клиническим вариантам болезни Паркинсона. Различают следующие формы:

Дрожательная. Преобладает мелкоразмашистое дрожание головы, языка, нижней челюсти, конечностей. Тремор происходит в покое и в движении, усиливается при волнении. Мышечный тонус не изменён, двигательная активность сохранена.
Дрожательно-ригидная. В дебюте заболевания наблюдается тремор, затем постепенно присоединяются нарушения мышечного тонуса. Тремор дистальных отделов конечностей сочетается со скованностью. Брадикинезия выражена слабо, обусловлена мышечным гипертонусом (ригидностью).
Ригидно-дрожательная. Заболевание манифестирует повышением тонуса мышц конечностей, в последующем возникает тремор. Гипокинезия развивается вследствие выраженного гипертонуса, приводящего конечности во флексорное положение.
Акинетико-ригидная. В клинике превалирует гипокинезия со значительным уменьшением объёма произвольных движений. Отмечается повышение тонуса мышц. Дрожание отсутствует.
Смешанная. Представляет собой сочетание нескольких указанных выше форм. Зачастую в клинической картине наблюдается одновременно три основных симптома: тремор, брадикинезия, ригидность.

Симптомы ювенильного паркинсонизма

Клиническая манифестация заболевания приходится на возрастной период до 25 лет, в 20% случаев наблюдается более позднее начало. Отличительной особенностью является двустороннее развитие симптомов, отсутствие характерного для дебюта обычной болезни Паркинсона периода гемипаркинсонизма. Гипокинетический синдром включает замедленность моторики, снижение жестикуляции, малую амплитуду движений, гипомимию лица.

В начальной стадии возникают затруднения с быстрым выполнением двигательных актов, требующих участия мелкой моторики. Ребёнок с трудом застёгивает пуговицы, завязывает шнурки, не может собрать мозаику. Больной медлительный, его движения отличаются обеднённостью, скованностью. Характерна шаркающая походка мелкими шажками, содружественные движения рук при ходьбе отсутствуют (ахейрокинез). Речь замедляется, становится невыразительной.

Ювенильный паркинсонизм сопровождается статокинетическим типом тремора - дрожание появляется при мышечном напряжении, движениях. В ряде случаев статокинетическое дрожание сочетается с тремором покоя, типичным для поздних вариантов паркинсонизма. У большинства больных ЮП протекает с мышечной ригидностью. Пациенты жалуются на затрудняющую движения скованность в конечностях. Со временем гипертонус обуславливает сгибательную установку конечностей.

На протяжении дня происходит изменение выраженности клинической симптоматики - её уменьшение после сна, нарастание к вечеру. У многих пациентов наблюдаются отдельные дистонические проявления (чаще дистония стоп), иногда — хореические гиперкинезы. Ювенильный паркинсонизм протекает без выраженных расстройств когнитивной сферы. Зачастую интеллектуальное развитие детей соответствует возрастной норме.

Осложнения

При отсутствии медикаментозной компенсации дофаминергической дисфункции происходит постепенное прогрессирование гипокинезии. Ограничения двигательной сферы затрудняют самостоятельное передвижение, приводят к инвалидности. Постоянное флексорное состояние конечностей осложняется развитием контрактур суставов. Замедление моторики ЖКТ обуславливает частые запоры, вследствие пареза кишечника может осложниться кишечной непроходимостью. С течением времени ювенильный паркинсонизм приводит к характерным изменениям личности: замкнутости, сниженной эмоциональности, развитию депрессивных, ипохондрических черт характера.

Типичная клиническая симптоматика, характерный возраст дебюта позволяют неврологу предположить диагноз ЮП на первой консультации пациента. Диагностика затруднена, если паркинсонизм дебютирует в более позднем возрасте. Учитываются следующие особенности: симметричность возникновения симптомов, наличие статокинетического тремора, дистонических проявлений, флюктуация симптоматики в течение суток, медленное прогрессирование заболевания без выраженных когнитивных изменений. Перечень дополнительных обследований включает:

Неврологический осмотр. Отмечается брадикинезия, тремор, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, оживление сухожильных рефлексов. В позе Ромберга — постуральная неустойчивость. Могут выявляться патологические пирамидные знаки (рефлекс Бабинского).
Электрофизиологические исследования. Картина ЭЭГ неспецифична, характеризуется общим снижением биоэлектрической активности мозга. Изменения наиболее выражены при акинетико-ригидной форме ЮП. Электромиография у пациентов с тремором регистрирует залповую активность частотой 4-8 пиков в секунду, при акинетико-ригидном варианте — стационарную ритмичную асинхронную активность.
МРТ головного мозга. В большинстве случаев не отображает патологических изменений. Необходима для дифференциальной диагностики ЮП с другими дегенеративными заболеваниями ЦНС. Признаки атрофических изменений базальных структур (хвостатого ядра, чёрной субстанции, бледного шара) выявляются на поздних стадиях болезни.
Функциональная нейровизуализация. Направлена на исследование метаболизма дофамина, может применяться в доклинической диагностике патологии. ПЭТ-КТ головного мозга с введением флюородопы подтверждает пониженное накопление препарата в тканях чёрной субстанции, хвостатого ядра. ОФЭКТ используется для оценки уровня выработки дофамина, степени его захвата в скорлупе. МР-спектроскопия определяет в области чёрной субстанции снижение уровня N-ацетиласпартата, повышение концентрации холина.
Генетические исследования. Консультация генетика с проведением генеалогического анализа позволяет выявить наследственный характер патологии, установить тип наследования. ДНК-диагностика проводится комплексно в нескольких направлениях, что даёт возможность обнаружить не только различные дефекты, но и точковые мутации локуса 6q25.2-q27. При семейных случаях гомозиготные мутации определяются у 70%, при спорадических — у 15% больных.

Ювенильный паркинсонизм следует дифференцировать от болезни Паркинсона с поздним дебютом, энцефалопатии вследствие эфедроновой наркомании, вторичного паркинсонизма дисметаболического генеза (при сахарном диабете, гипотиреозе, гипопаратиреозе), после перенесённого энцефалита. Для дифференцировки ЮП от ряда дегенеративных поражений ЦНС (болезни Галлервордена-Шпатца, синдрома Мачадо-Джозефа, болезни Вильсона) применяется магнитно-резонансная томография. Вторичный паркинсонизм исключается при помощи анализа на наркотики, биохимического анализа крови (глюкоза, кальций, медь, церулоплазмин), исследований концентрации паратгормона, гормонов щитовидной железы.

Лечение ювенильного паркинсонизма

Ранее начало заболевания требует тщательного подбора терапии с учётом долгосрочной перспективы лечения. Соблюдается принцип этапности, индивидуального определения схемы фармакотерапии в соответствии с симптоматикой. Ювенильный паркинсонизм отличается хорошим отзывом на небольшие дозы препаратов дофамина. Но, учитывая необходимость постепенного наращивания дозировок в процессе лечения, приём леводопы рекомендовано отсрочить, насколько это возможно. Терапия осуществляется с использованием препаратов следующих групп:

Агонисты дофаминовых рецепторов (АДР): прамипексол, перголид. Рекомендованы для стартовой терапии ЮП. При необходимости могут комбинироваться с ингибиторами моноаминоксидазы (селегилином, разагилином), повышающими концентрацию дофамина в ЦНС, и амантадином, увеличивающим чувствительность дофаминовых рецепторов.
Фармпрепараты леводопы. Показанием к назначению является значительная гипокинезия, плохо корректирующаяся приёмом АДР. Лечение длительно проводится малыми дозами леводопы, при большом стаже заболевания требуется постепенное медленное увеличение суточной дозы. Леводопа-индуцированные дискинезии, возникающие через 1-10 лет терапии, хорошо купируются добавлением в схему лечения АДР. Более того, указанная комбинированная терапия позволяет снизить дозу леводопы.
Центральные холинолитики. Применяются для купирования тремора. У пациентов молодого возраста должны назначаться в минимальных дозировках. Рекомендуемая максимальная длительность непрерывной терапии 3-5 лет.
Метаболиты. Используются препараты витаминов В, коэнзима Q, L-карнитина, магния, аминофенилмасляной кислоты. Курсы лечения проводятся 2-3 раза в год. Целью метаболической терапии является поддержание функционирования ЦНС и мышечной ткани, замедление дегенеративных процессов, нормализация психических и когнитивных функций.

Новым перспективным направлением в терапии ЮП является высокочастотная стимуляция базальных ганглиев, подавляющая чрезмерную активность хвостатого ядра. Рассматриваются возможности автоматизированной подачи леводопы в организм пациента при помощи дуоденальной помпы. Эта методика способна сгладить выраженные двигательные флюктуации, возникающие в развёрнутой стадии болезни.

Прогноз и профилактика

В сравнении с типичной болезнью Паркинсона ювенильный вариант имеет более доброкачественное течение с медленным прогрессированием. Хороший отклик на терапию, отсутствие выраженных атрофических изменений, когнитивных расстройств позволяют пациентам нормально развиваться, длительно сохранять подвижность. Тяжёлая инвалидизация может наблюдаться спустя несколько десятилетий от клинического дебюта. Поскольку заболевание имеет генетическую детерминированность, специфические меры профилактики затруднительны. Риск рождения больного ребенка не настолько велик, поэтому целесообразность отказа от деторождения при нахождении в группе риска сомнительна.

Болезнь Паркинсона: как с ней справляться

Рисунок 1. Применение антихолинергических препаратов, известных с прошлого века, для снятия тремора и ригидности ограничено из-за их побочных эффектов Каковы основные диагностические критерии болезни Паркинсона? Когда пациента необходимо

Рисунок 1. Применение антихолинергических препаратов, известных с прошлого века, для снятия тремора и ригидности ограничено из-за их побочных эффектов

Причины паркинсонизма до сих пор неизвестны, а лечение остается симптоматическим, несмотря на то, что прошло уже четверть века с тех пор, как леводопа прочно внедрилась в жизнь больных паркинсонизмом.

Но не будем слишком пессимистичны — современные методы лечения продлевают жизнь таким больным и делают ее более или менее нормальной [1]. Один человек из тысячи страдает болезнью Паркинсона. Диагноз ставится на основании клинического синдрома, включающего гипокинезию, ригидность, тремор и нарушенные рефлексы позы. Уровень допамина снижается почти на 80% к моменту появления клинических признаков, поэтому неудивительно, что невозможно точно указать время появления первых симптомов.

Далеко не всегда просто отличить идиопатическую болезнь Паркинсона от других состояний, включая такое часто встречающееся, как эссенциальный тремор, и менее распространенные заболевания, которым присущи иные неврологические симптомы — супрануклеарный паралич, автономные нарушения или мозжечковые симптомы [2].

Патолого-анатомические исследования показывают, что каждый пятый диагноз в данной группе заболеваний ошибочен. Перед тем как поставить диагноз, важно убедиться в наличии по крайней мере двух из четырех основных клинических признаков, помня при этом, что у большинства пациентов симптоматика асимметрична. В сомнительных случаях помогает пробное лечение леводопой или допаминовыми агонистами [3].

Рисунок 2. Задержка мочи часто сопровождает болезнь Паркинсона

Основной проблемой в контролировании болезни Паркинсона на сегодняшний день остается поздняя недостаточность допаминергической терапии, проявляющаяся в исчезновении или колебаниях реакции на препарат или в развитии дискинезий и прочих побочных эффектов у 75% пациентов после пяти лет лечения [4].

Расширение спектра препаратов и вновь возросший интерес к хирургическому лечению объясняется стремлением избежать или уменьшить проблемы длительного лечения.

Пациенту крайне необходимо рассказать о его болезни, прогнозе и сути применяемого лечения. Как и при астме, диабете и другом хроническом заболевании, врач и пациент должны действовать сообща, при активном участии последнего в принятии решений, касающихся лечения.

Как правило, с такими пациентами легко договориться, но по мере прогрессирования заболевания их приходится уговаривать принимать различные препараты несколько раз в день.

Контроль за заболеванием не сводится лишь к лекарственной терапии, напротив, психотерапия, трудотерапия, обучение навыкам речи и психологические методы существенно улучшают состояние пациентов [5]. Регулярная физиотерапия, назначаемая до допаминергических препаратов, замедляет прогрессирование заболевания [6], поэтому сразу после установления диагноза нужно советовать пациентам физические упражнения, соблюдение диеты, трудотерапию.

Весьма часто такие методы используются на более поздних стадиях заболевания, когда ничто другое уже не помогает, в то время как их нужно использовать для предупреждения развития болезни. Общество больных болезнью Паркинсона выпускает информационные сборники для персонала больниц и специальный обучающий материал для пациентов.

В ряде центров специально обученные сиделки помогают больным и тем, кто за ними ухаживает. Несмотря на отсутствие конкретных научных данных, многие пациенты признают эффект музыкотерапии, обучения, йоги и прочих дополнительных методов лечения.

Количество доступных препаратов и их новых форм в последние десять лет значительно увеличилось и обещает еще большее увеличение в ближайшем будущем. В табл. 1 приведены основные группы препаратов.

Таблица 1. Лекарственные препараты, применяемые для лечения паркинсонизма

Следует отметить, что все антипаркинсонические средства способны вызывать подобные проблемы и любое нарушение ментальной функции требует пересмотра целесообразности применения и адекватности доз препарата. Леводопа, в настоящее время назначаемая вместе с ингибитором периферической декарбоксилазы (ИНД), остается пока самым эффективным лекарственным средством. В начале курса лечения могут возникать тошнота, рвота, поэтому пациенты предпочитают принимать их вместе с пищей или с противорвотными лекарствами — домперидоном и метоклопрамидом.

Необходимо учитывать, что большое потребление белка может мешать всасыванию леводопы.

Кроме психологических расстройств необходимо отметить и другие побочные эффекты — дискинезии или непроизвольные движения. Они бывают различными: движения языка и губ, гримасы, болезненные напряжения мышц, хореоатетоз, двигательное беспокойство. Снижение дозы препарата, как правило, уменьшает и дискинезию, однако пациенты часто предпочитают последнюю невозможности передвигаться вообще.

Другой элемент нарушений, возникающих при длительном лечении, — колебания реакции на препарат. Вначале это проявляется феноменом «выключения» — продолжительность действия леводопы-ИПД все время уменьшается. В тяжелых случаях человек внезапно переключается от движения, обычно с дискинезиями, к полной неподвижности.

Рисунок 3. Нарушение постуральных рефлексов — одна из составляющих клинического синдрома

Для преодоления подобных проблем были разработаны формы с дозированным высвобождением препарата, позволяющие избежать колебаний концентраций лекарства в крови, и порошковые формы, обеспечивающие быстрое нарастание уровня лекарства в крови.

Агонисты допамина действуют на различные участки дофаминового рецептора. Соответственно разнится и их действие. Применяемые в одиночку, агонисты допамина менее эффективны, чем леводопа, но и реже приводят к колебаниям и дискинезиям [4]. Желудочно-кишечные побочные эффекты и воздействие на психику у них такие же. Апоморфин отличается от прочих упомянутых средств тем, что вводится путем инъекции.

По данным исследования, проведенного в Соединенных Штатах, селигин отсрочивает необходимость назначения леводопы, имеет нейропротекторные свойства и способен замедлять развитие болезни [7]. С тех пор, однако, было доказано, что селегилин сам по себе обладает умеренным допаминергическим эффектом, а также амфетаминоподобным и антидепрессантным воздействием; его защитные свойства в настоящее время находятся под сомнением [8].

Механизм действие селегилина — блокада моноаминоксидазы В, одного из основных ферментов допаминового метаболизма. Бытует мнение, что он потенциирует действие леводопы.

Ингибиторы катехол-о-метилтрансферазы (КОМТ) просто замедляют метаболизм допамина. По крайней мере два таких препарата уже готовятся к массовому производству [9, 10].

Рисунок 4. Инъекции апоморфина применяют в трудно поддающихся лечению случаях

Допаминергический эффект антивирусного препарата амантадина замечен еще много лет назад, но он менее эффективен, чем леводопы. Точный механизм его действия неизвестен, но все же его пытаются применять в случаях, резистентных к терапии леводопой; кроме того, его назначение совместно с леводопой позволяет уменьшить дозу последней.

Бесспорно, при назначении лекарственных препаратов следует учитывать возраст пациента, степень нарушений и индивидуальные особенности, однако невропатологи, как и другие специалисты, единого подхода к последовательности применения препаратов пока не разработали. Некоторые считают, что откладывать применение леводопы не имеет смысла, и начинают со стандартных схем ее использования.

Еще один подход заключается в использовании сначала пролонгированных форм, применении только дофаминового агониста или в сочетании с низкими дозами леводопы; или же назначают на какое-то время один селегилин, а затем присоединяют леводопу.

Какой бы схеме вы ни следовали, целесообразно начинать с низких доз, осторожно и постепенно подбирая необходимую дневную дозу. По возможности нужно избегать резких изменений в схеме приема или быстрого увеличения дозы.

При развитии феномена «выключения» нередко, хотя и на непродолжительное время, может оказаться полезным разделение дневной дозы препарата на несколько более мелких приемов. Можно попробовать присоединить к леводопе селегилин и/или агонист допамина, а также использовать вместо леводопы (или чаще дополнительно к ней) лекарственные формы пролонгированного действия. Биодоступность подобных форм меньше, чем у обычных препаратов, и их доза обычно несколько больше. У отдельных пациентов хороший результат дает прием препарата до, а не после еды или сокращение потребления белка.

В случаях с ярко выраженным феноменом включения-выключения используют те же приемы, в сочетании с индивидуальным подбором наиболее эффективной схемы лечения.

Не рекомендуется устраивать длительные перерывы между приемами препаратов

При отсутствии успеха от перорального приема препарата можно использовать такие новые методы, как подкожное введение апоморфина. Правда, для этого требуется обученный персонал, лучше всего — специальная сиделка для больных паркинсонизмом.

Другой подход — нейрохирургия. Проводят стереотоксическую паллидотомию или стимуляцию таламуса при феномене включения-выключения, а также при упорном треморе [11]. Имеющиеся на сегодняшний день данные обнадеживают. Они свидетельствуют об уменьшении дискинезии и удлинении периода включения. Однако, как и трансплантацию фетальных тканей, подобные хирургические методы пока следует считать экспериментальными, требующими дальнейшего изучения и оценки.

Кроме дискинезий и тремора, у многих пациентов при прогрессировании заболевания развиваются когнитивные и психические расстройства. При этом необходимо снижать дозу препарата.

Небольшие перерывы в приеме лекарств, отмена допаминергических препаратов на короткое время — такие «каникулы» (один-два дня каждую неделю) позволяют снизить психотоксичность [10]. Отмена препаратов на длительный срок не рекомендуется, поскольку может повлечь серьезные или даже необратимые нарушения способности двигаться.

Болезнь Паркинсона сопровождается нарушениями сна, депрессией, задержкой мочи, запорами, болями, расстройствами автономной нервной системы и сексуальными отклонениями. Все это поддается лекарственной коррекции. Просто надо дать возможность пациенту подробно описать все, что его беспокоит. Ограниченное время консультации вместе с тяжелыми проблемами общения, от которых страдают многие пациенты, могут быть преодолены посредством заранее подготовленного самим пациентом или сиделкой описания его состояния.

Паркинсонизм и болезнь Паркинсона: причины, работа мозга

Нередко проявления болезни Паркинсона или синдрома паркинсонизма первыми замечает не сам пациент, а окружающие. Подтвердить диагноз болезни может врач-невролог после проверки координации рук и глаз, равновесия и подвижности суставов, оценки тонуса мышц и походки. Болезнь Паркинсона — это нейродегенеративная патология, поражающая в основном область мозга, которая производит дофамин, нейромедиатор, участвующий в формировании определенного поведения, эмоций и процесса познания. В лечении патологий применяют разумное сочетание лекарств и различных упражнений, коррекции образа жизни.

Болезнь Паркинсона: медленно, но верно

Основу болезни Паркинсона составляют прогрессивные изменения в головном мозге, которые формируются медленно, но на сегодняшний день рассматриваются как необратимые. Пациенты, которым выставлена болезнь Паркинсона, изначально испытывают смешанные чувства, но со временем привыкают к своему состоянию и могут контролировать симптомы за счет лечения. Конечно, со временем страдает походка, возникают все более выраженные изменения в работе суставов, становится ярко выраженным тремор конечностей (дрожание рук). Но самое неприятное и типичное для болезни Паркинсона — это когнитивные изменения, проблемы с речью и памятью, снижение выносливости. Изменения образа жизни, внесение в него определенных ежедневных упражнений, помогает сохранить мозг максимально активным и продуктивным на длительное время. Это может отсрочить наступление периода, когда пациенту нужен будет уход посторонних людей.

Что такое паркинсонизм: отличия от болезни

Болезнь Паркинсона характеризуется такими симптомами, как медлительность, ригидность мышц, дрожь конечностей и нарушения координации, баланса. При болезни причиной проявления данных симптомов являются первичные дегенеративные поражения мозга, особенно — экстрапирамидной системы. Синдром паркинсонизма — это состояние, при котором имеются аналогичные проявления, провоцируемые приемом некоторых лекарств, развитием патологических процессов или болезней.

Паркинсонизм — это более общий термин, который используется для описания состояния пациента, у которого может быть как болезнь Паркинсона, так и вторичные неврологические симптомы, вызванные иными факторами. С точки зрения медицины, признаки паркинсонизма могут включать:

Тремор в руках, когда мышцы расслаблены:
Мышечная ригидность (нарушения подвижности, затруднение движений).
Медленные движения;
Проблемы с координацией, поддержанием баланса и ходьбой.

В случаях, когда причиной является не болезнь Паркинсона, могут дополнительно выявляться и другие симптомы, в том числе:

Значительная, быстрая потеря памяти;
Появление симптомов только на одной стороне тела;
Низкое артериальное давление;
Затруднения глотания;
Запор и нарушения мочеиспускания;
Падения и травмы;
Аномальные движения глаз;
Галлюцинации;
Визуально-пространственные проблемы.

Причины паркинсонизма: особенности поражения мозга

Паркинсонизм может быть вызван различными патологическими состояниями или заболеваниями, такими как:

Множественная системная атрофия или другие нейродегенеративных расстройства, часто характеризующиеся нарушением координации, колебаниями давления и проблемами с мочевым пузырем.
Прогрессирующий надъядерный паралич, быстро развивающееся поражение среднего мозга, приводящее к проблемам психики и двигательной сферы.
Кортикобазальная дегенерация, преимущественное поражение коры мозга в области лобной и теменной зоны. Изначально поражения возникают на одной стороне, относительно быстро прогрессируют.
Деменция с тельцами Леви — нейродегенеративное расстройство, формирующее еще и проблемы с памятью.
Болезнь Вильсона — редкое наследственное заболевание, возникающее из-за аномального накопления в теле меди, поражающее мозг, печень и сетчатку глаз.
Вирусные энцефалиты.
Болезнь Альцгеймера.
Опухоли, затрагивающие головной мозг и его оболочки.
Инсульты.
Повторные травмы головы.

Лекарства, которые могут вызвать паркинсонизм

Некоторые лекарства могут также формировать побочные эффекты, напоминающие болезнь Паркинсона. Среди них:

Метоклопрамид, который используется в терапии гастропареза или задержки опорожнения желудка.
Антипсихотические препараты.
Отдельные антидепрессанты.
Некоторые лекарства от тошноты.
Тетрабеназин, который применяют в лечении непроизвольных двигательных расстройств.

Некоторые лекарства из группы блокаторов кальциевых каналов.

Как лечится паркинсонизм: препараты, упражнения, активность

В некоторых случаях понимание причин паркинсонизма помогает врачам устранить его симптомы. Например, если он является побочным эффектом лекарств, необходима консультация клинического фармаколога, чтобы скорректировать дозировки или рассмотреть вопрос о замене препаратов. Если симптомы являются болезнью Паркинсона, назначаются лекарства, которые помогают нейтрализовать дисбаланс допамина. Если состояние пациентов не нормализуется, доктора могут заподозрить другую причину симптомов.

Но во многих случаях лечение определяется скорее симптомами, чем диагнозом. Несмотря на то, что были достигнуты успехи в терапии болезни Паркинсона, подобрать лекарства, которые будут эффективны и лишены побочных эффектов, крайне сложно. Помимо этого, нужны регулярные физические упражнения, они являются особенно эффективным лечением. Вариантов упражнений много — езда на велосипеде, тренажерный зал, фитнес, йога или любая другая ежедневная физическая нагрузка. Именно регулярные упражнения позволяют существенно уменьшить неприятные симптомы, стимулируют мозговую активность и тормозят дегенеративные изменения.

Важно четкое соблюдение режима дня, особенно на фоне проблем с памятью, когнитивных расстройств. Не менее важно и обустройство максимально безопасной среды дома — пациенты страдают проблемами походки и координации, что повышает риск падений и травм. Поэтому важны поручни в туалете и душе, нескользящие покрытия на полу, отсутствие опасных лестниц и высоких порогов.

Ученые университета Дюка создали небольшой перечень показателей здоровья, обеспечивающих долголетие. Со статистической достоверностью можно утверждать, что люди, имеющие высокие показатели, могут рассчитывать прожить дольше среднего. Конечно, более точный результат можно получить, дополнив тест полным медицинским обследованием, однако и неформальный подход может помочь узнать многое о себе. Постарайтесь отвечать на вопросы как можно более честно и объективно.

Читайте далее

Мозг ребенка и жиры пищи: зачем нужны омега-3 кислоты?

Питание многих детей к школьному возрасту существенно отличается от здорового, сбалансированного рациона.

Читайте также: