Ампутация бедра по гритти-шимановскому

Языкообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава ведут от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Начало и конец разреза заходят на 2 см выше надмыщелков, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости болыиеберцовой кости. Оттягивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают резекционным ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. Отделив кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пересекают на уровне суставной щели мышцы, сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулой коленного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскут кверху так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность надколенника оставалась доступной для обработки.

По Шимановскому спиливают хрящевую поверхность надколенника, по Альбрехту выпиливают на нем шип. С этой целью надколенник захватывают марлевой салфеткой, причем большой палец левой руки фиксирует связку надколенника, а остальные пальцы подают его под пилу. Вначале делают 5 — 6 запилов через толщу надколенника, а затем с краев его подпиливают эти участки. В центре надколенника остается пяти-шестигранный шип, по толщине

равный просвету костно-мозговой полости бедренной кости. Мягкие ткани переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают надкостницу и перепиливают бедренную кость непосредственно выше мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают с прошиванием подколенные артерию и вену, усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3 — 4 кетгутовых шва через надколенник и бедренную кость, шип надколенника вколачивают в костномозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладываютна связку надколенника и сухожилия сгибателей, на собственную фасцию, шелковые швы — на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.

№ 121 Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой.

Проекция: подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке идет v. femoropoplitea и находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе с передней областью разветвляется n. saphenus и ветви латерального кожного нерва икры, n. cutaneus surae lateralis. Ветви n. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии.

Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневроза. Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава. Сосудисто-нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis.. Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище. Латерально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.

Общий малоберцовый нерв отдает n. cutaneus surae lateralis. По сторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от задней поверхности голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы. Верхние коленные артерии начинаются выше суставной щели: a. genus superior lateralis, a. genus superior medialis.

Средняя коленная артерия, a. genus media, отходит от a. poplitea на уровне суставной щели. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы. Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную.

Дата добавления: 2015-01-19 ; просмотров: 22 ; Нарушение авторских прав

Круговой способ – когда линия разреза перпендикулярна оси конечности. Различают одномоментный, двухмоментный, трехмоментный и гильотинный способы.

Гильотинный – когда все мягкие ткани и кость пересекаются в один прием на одном уровне. В результате такой операции вследствие сократимости кожи и мышц получается прочная коническая культя из мягких тканей; такая культя требует реампутации. Такой метод применяют в случае, когда ампутация самым быстрым и простым способом при анаэробной газовой инфекции.

Одномоментный способ: все мягкие ткани рассекают до кости, они сокращаются и по их уровню производят опил кости.

Двухмоментный – рассекают ткани до мышц, они сокращаются, по их уровню рассекают мышцы, а по уровню мышц затем опиливают кость.

Трехмоментный – рассекают мягкие ткани до мышц, затем все мышцы до кости, они сокращаются, а глубокие мышцы, которые прикрепляются к кости и не потеряли точки прикрепления, опять пересекают, а затем опиливают кость.

При циркулярном методе кожный рубец имеет центральное расположение на опорной поверхности культи.

При лоскутном способе ампутации образуют два – передний и задний лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности, один из лоскутов обычно делают длиннее. Желательно, чтобы рубец был на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза. В настоящее время это метод выбора.

Костно-пластический способ укрытия опила кости – укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке. Существуют несколько способов:

а) способ Гритти-Шимановского: при ампутации бедра в его нижней трети – присоединяют к опилу бедренной кости опил надколенника;

Недостаток: четырехглавая мышца может оторвать надколенник.

в) способ Сабанеева: опил бедренной кости подшивают к бугристости большеберцовой кости. Надколенник при этом сохраняется. Положительная черта – хорошо фиксируется протез;

г) способ Бира: используют при ампутации костей голени. Производят опил малоберцовой кости, на этом же уровне со стороны малоберцовой кости производят опил большеберцовой кости до 1/2. Затем большеберцовую кость проворачивают в сторону малоберцовой кости и закрывают ее опил большеберцовой костью;

д) костно-пластические ампутации по Пирогову – выполняются если сохранилась жизнеспособность пяточной кости. Делают два разреза: один ведут от одной лодыжки до другой, второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав. Пересекают боковые связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой опиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и опиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также соединяют мягкие ткани. На культю накладывают гипсовую лангетную повязку.

Преимущества: 1. Происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. 2. Создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей.

Осложнения: омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перевязки пяточных сосудов.

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру.

После пересечения мягких тканей сзади на уровне суставной щели в подколенной ямке находят и перевязывают подколенные сосуды, находят и обрабатывают (усекают) большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Из отвернутого кверху переднего лоскута вылущивают из сухожилия четырехглавой мышцы бедра надколенник. Затем, оттянув кверху и защитив мягкие ткани полоской полотна, перепиливают бедренную кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают передним сухожильным апоневротическим лоскутом, сшивая его кетгутовыми швами с надкостницей, сухожилиями двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц. В ране оставляют дренажи, накладывают кожные шелковые швы.

• 
  
• 
  
• 
  

Ампутация и протезирование конечностей - Костнопластическая ампутация по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

Article Index
Ампутация и протезирование конечностей
Техника ампутаций
Способы ампутаций конечностей
Костнопластическая ампутация по Гритти-Шимановскому-Альбрехту
Протезирование
Болезни ампутационных культей

Костнопластическая ампутация по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

Методика. Наносят два продольных разреза кожи до кости по боковым поверхностям нижней трети бедра и верхней трети голени, на 1-2 см ниже бугристости большеберцовой кости, где концы их соединяют попе­речным разрезом. Отсепаровывают передний лоскут вместе с над­коленником. Долотом или пилой удаляют хрящевую поверхность надколенника и ему придают необходимую форму. В строго попе­речном направлении перепиливают нижнюю треть бедра. Дугооб­разным разрезом пересекают задний лоскут, перевязывают сосуды и обрабатывают нервы. Надколенник опиленной частью прижи­мают к опилу нижней трети бедра и надежно фиксируют. Для бо­лее прочной фиксации в костномозговом канале бедра при опиле надколенника можно сформировать шип по Альбрехту. Под­шивают лоскут. Накладывают на рану швы и дренируют ее.

Фасциопластическая ампутация бедра является наиболее распространенным способом усечения конечности на уровне диафиза. После наложения эластичного жгута выкраивают передний (больших размеров) и задний кожно-фасциальные лоскуты. Как и при фасциопластической ампутации голени, в сумме длина лоскутов должна составлять величину, равную диаметру бедра на уровне ампутации с прибавлением к каждому лоскуту 3-4 см на сократимость кожи. Лоскуты мобилизуют и откидывают в проксимальном направлении. Дистальнее основания лоскутов на 5-6 см в поперечной плоскости ампутационным ножом пересекают все мышцы, их отделяют от кости в проксимальном направлении до основания лоскутов и удерживают ретрактором. На этом уровне костным ножом циркулярно рассекают надкостницу и распатором сдвигают вниз на 2-3 мм. В поперечной плоскости перепиливают бедренную кость, которую заглаживают рашпилем, стараясь не травмировать надкостницу. Из-за большого объема мягких тканей после ампутации бедра нередко ошибаются в выборе уровня усечения мышц и кости, в результате чего после операции наблюдается выстояние кости под кожей, что осложняет протезирование. Во избежание этого после осуществления гемостаза и снятия жгута культю устанавливают в вертикальное положение и мышцы под влиянием собственного веса смещаются в проксимальном направлении. При выстоянии опила над мышцами кость повторно перепиливают на этом уровне, а если мышцы располагаются выше, то их повторно усекают на уровне кости. Мышцы над опилом кости не сшивают.

Сосуды отделяют от окружающих тканей для гемостаза, артерии и вены перевязывают раздельно. Мышечные артерии прошивают нитями из рассасывающихся материалов и перевязывают вместе с окружающими тканями. Находят, выделяют и резецируют на 3-4 см проксимальнее опила кости седалищный нерв или его ветви (большеберцовый или общий малоберцовый нервы) после предварительного введения под эпиневрий раствора лидокаина, а также кожные нервы – n. saphenus и задний кожный нерв бедра (n. cutan. femoris post.), которые могут вовлекаться в рубец и вызывать боли при пользовании протезом.

У основания заднего кожного лоскута делают контрапертуру, через которую вводят трубчатый дренаж на 48-60 часов, фиксируемый к коже. Гипсовую лонгету не применяют. Во избежание образования сгибательной контрактуры укладывают больного на ровную поверхность со щитом под матрацем без каких-либо валиков и подушек под культей. По стихании болевого синдрома через 4-5 недель после операции осуществляют первично-постоянное протезирование со сменной гипсовой или постоянной гильзой (рис. ).

Ампутация предплечья. Выкраивают ладонный и тыльный кожно-фасциальные лоскуты, по длине равный радиусу культи на уровне ампутации с прибавлением на сократимость кожи с ладонной поверхности предплечья –3 – 4 см, с тыльной – 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Дистальнее основания лоскутов на 2 –3 см рассекают спереди поверхностные слои мышц, а затем – глубокие слои. Сзади пересекают все мышцы с поверхности в глубину. Перепиливают кости предплечья в положении супинации. Края костей обрабатывают рашпилем. Рану зашивают послойно после лигирования сосудов и усечения нервов. Осуществляют дренирование раны резиновыми выпускниками.

Ампутация плеча. При плановых операциях могут быть использованы варианты раскроя тканей, включающие формирование двух кожно-фасциальных лоскутов с передней и задней поверхностей плеча, укрывающие дистальную часть культи. Однако при ампутациях по поводу травмы выкраивают лоскуты атипичной формы, используя даже остатки утильной кожи, сохраняя длину костной части культи и памятуя о возможности последующей кожной пластики. Кожные разрезы проводят таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался вне проекции костного опила, по задней поверхности культи. Пересекают мышцы в одной плоскости на 3-4 см дистальнее костного опила и не сшивают над ним. Усечению с укорочением на 3-5 см подлежат лучевой, локтевой, срединный и кожно-мышечный нервы. Необходимо помнить о возможности образования болезненных невром культи плеча и в соответствии с этим в ряде случаев следует выполнить транспозицию нервных стволов непосредственно во время ампутации, особенно если она носит плановый характер. Вены и артерии лигируют раздельно. Устанавливают дренажи. При противопоказаниях к глухому шву рану ведут открыто, с применением отсроченных швов.

Послеоперационный уход за культей. После ампутации с 5- 6-го дня больного обучают мысленно сгибать и разгибать конечность в отсутствующем суставе. Сокращение мышц улучшает кровоснабжение культи и предупреждает чрезмерную атрофию. После снятия швов для подготовки к предстоящему протезированию назначают усиленные занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтические процедуры. Туго бинтовать культю не рекомендуется.

Для профилактики контрактур после ампутации голени накладывают заднюю или боковые гипсовые лонгеты в положении разгибания в коленном суставе, после ампутации бедра – подкладывают подушки под тазобедренный сустав.

После заживления раны, через 14-16 дней, изготавливают временный лечебно-тренировочный протез, а через 2 мес. его заменяют постоянным. Ввиду того, что в первые 4-6 мес. продолжается формирование культи, заменяют приемную гильзу или первый протез заменяют новым.

а) Конусная круговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову – ампутация бедра в средней и нижней трети.

1. Циркулярный или элиптический разрез кожи на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учетом сократимости кожи (3 см на задне-наружной стороне и 5 см на передне-внутренней).

2. По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва рекомендуют первое иссечение мышц сзади не доводить до кости.

3. Оттягивают кожу и мышцы и производим вторичное иссечение мышц до кости.

4. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают ее дистально. Перепиливают кость, удерживая конечность горизонтально, чтобы избежать перелома.

5. Перевязывают бедренную артерию и вену и другие видимые сосуды. Пересекают нервы.

6. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу, вводят дренажи.

б) Двухлоскутная ампутация бедра в нижней трети фасцио-пластическим способом (на границе между средней и нижней третью):

1. Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: длинный передний и короткий задний. Для этого производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскута составляла по 1/3 длины окружности бедра на уровне окружности кости. На сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, ко второму – 5 см. Граница между лоскутами на передней поверхности должна проходить несколько кнаружи от проекции бедренных сосудов, а на задней – диаметрально противоположно ей.

2. Ампутационным ножом рассекают мягкие ткани изнутри кнаружи.

3. Мышцы рассекают круговым разрезом и сильно оттягивают кверху.

4. По краю оттянутых мышц рассекают скальпелем надкостницу и распатором сдвигают ее книзу. Кость перепиливают.

5. Перевязывают бедренные артерии и вены, нервы пересекают бритвой.

6. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу, вводят дренажи.

в)Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту.

1. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут, начиная на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра. Разрез сначало вертикально вниз, несколько ниже бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см выше медиального надмыщелка. Передний лоскут составляет 2/3 диаметра колена.

2. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают задний лоскут. Задний лоскут составляет 1/3 диаметра колена.

3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхности бедра вверх на 8 см выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают кость. Для предупреждения соскальзывания надколенника его перепиливают так, чтобы в его средине остался четырехугольный выступ (штиф), который можно было бы вставить в костно-мозговой канал опила бедренной кости и подшить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.

Дата добавления: 2014-12-06 ; просмотров: 9185 . Нарушение авторских прав

Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому

Операция была предложена в 1857 г. итальянским хирургом Гритти, но практически разработана и впервые выполнена на больном в 1861 г. русским хирургом Ю. К. Шимановским.

Сущность операции заключается в том, что опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожно-сухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенника.

Техника операции. В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный кожный лоскут. Разрез начинают на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра, проводят сначала вертикально вниз и несколько ниже уровня большеберцовой бугристости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см проксимальнее медиального надмыщелка бедра. По линии кожного разреза рассекают все мягкие ткани. Отделив нижний край кожного лоскута немного кверху, пересекают тотчас выше бугристости собственную связку надколенника. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Отделив и оттянув этот кожный лоскут кверху, пересекают на уровне суставной щели мягкие ткани задней поверхности бедра (мышцы, сосуды, нервы). Передний лоскут отделяют вместе с рассеченной синовиальной оболочкой, надколенником и сухожилием четырехглавой мышцы бедра кверху; при этом открывается весь передний отдел полости коленного сустава и его верхний заворот; синовиальную оболочку иссекают.

Захватив марлевой салфеткой собственную связку надколенника, упирают надколенник основанием в межмыщелковую вырезку бедра и опиливают его суставную поверхность.

Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхности бедра кверху; непосредственно выше уровня мыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают на этом уровне бедренную кость. В тканях заднего лоскута находят и перевязывают подколенные сосуды и усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, задний кожный нерв бедра, снутри – n.saphenus. После снятия жгута надколенник прикладывают к опилу бедренной кости.

Тремя кетгутовыми швами, проведенными через надколенник и бедренную кость по переднему и боковым краям, фиксируют их друг к другу, накладывают кетгутовые швы на апоневроз и соединяют собственную связку с сухожилиями сгибателей. Края кожных лоскутов соединяют узловыми шелковыми швами.

Ампутация бедра двухлоскутным кожно-фасциальным способом

Уровень ампутации бедра определяется локализацией травмы: чем длиннее культя, тем лучше ее функция. Наименьшая длина культи, пригодная для протезирования с активной подвижностью в тазобедренном суставе, составляет 4-6 см, считая от седалищного бугра. При высоких повреждениях бедра следует производить вычленения в тазобедренном суставе.

Техника операции. Ногу отводят в сторону. Намечают уровень ампутации. Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: передний более длинный и задний более короткий. Сумма длины обоих кожных лоскутов должна быть равна диаметру бедра на данном уровне с добавлением 3-4 см на их сократимость. На 3-4 см ниже основания кожных лоскутов мышцы пересекают круговым разрезом и сильно оттягивают ретрактором кверху; по краю оттянутых мышц надсекают скальпелем надкостницу. Распатором сдвигают надкостницу книзу и, немного отступя от верхнего ее края, перепиливают кость. Средним долотом скалывают нижний участок шероховатой линии бедра (linea aspera) и рашпилем обрабатывают опил бедра.

На разрезе мышц находят бедренные сосуды, перевязывают их и усекают седалищный нерв. Толстыми кетгутовыми нитками сшивают над костным опилом края разреза собственной фасции. Шелковыми швами соединяют передний и задний кожные лоскуты. В углы раны вводят на 2 дня резиновые дренажи.

Фиксация культи бедра гипсовой лонгетой не нужна. Для предотвращения сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе достаточно предупредить больного, чтобы он держал культю выпрямленной, и подложить под таз подушку: культя, свешиваясь в силу своей тяжести, будет находиться в нормальном положении.

Костно-пластические ампутации обратите внимание всегда выполняются как повторные ампутации, т.е. реампутации.

Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания – злокачественные опухоли.

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Если бы Пирогов ничего больше не сделал для хирургии а только предложил костно-пластическую ампутацию, за одно это он получил бы мировое признание, потому что костно-пластическая ампутация дает хорошую опорную культю и сохраняют чуство земли.

Таким образом все ампутации которые выполняются в настоящее время, можно разделить на следующие группы. Первую группу составляют:

1. Гильотинные ампутации – срочные, неотложные ампутации, которые необходимо выполнить немедленно и быстро по показанию спасение жизни больного.

Ко 2ой группе относят:

1. Стандартные (типичные) ампутации

К ним следует отнести:

1. Современные, сложно-технически выполнимые, требующие определенного затрата времени, но хорошо протезирующиеся – это лоскутные ампутации
2. Ампутации предплечья по способу манжеткой
3. Кожно – круговые ампутации плеча и бедра

III. Костно-пластичнские ампутации

Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа

1. рассечение мягких тканей
2. обработка надкостницы и кости
3. туалет культи

Первый и третий этапы выполняются аналогично обычным ампутацием.

Во втором этапе имеются свои особенности, заключающиеся в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости.

Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей.

Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени.

1ый идет в низ от лодыжек (наружной и внутренней)

2ой, также от лодыжек кпереди.

После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным.

Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек.

Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную культю. Опил костей голени производить на уровне лодыжек.

После формирования костно-надкостничного лоскута и отпиливания костей голени – фрагментом пяточной кости закрывают опил костей голени. Надкостница их сшивается. Производится туалет культи. Мягкие ткани зашиваются.

В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети.

Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени.

Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков.

Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника.

Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков.

Аналогичное предложение Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлогал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра.

Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости. Для фиксации его к опилу кости бедра.

На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.

Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать культю к выполнению каких-либо функций.

Вангетти в 1898 г. впервые предлагал производить кинематизацию культи предплечья.

Цель операции в образовании петли из 2х мышц предплечья, окутанных кожей. Петля при сокращении мышц подтягивает крючок от механизма искусственной кисти.

Крукенберг в 1917 г. успешно пытался приспособить кости предплечья при ампутации в нижней трети для хватательных движений, для этой цели лучевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца.

Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “клешня”. Этой клешней пациент может пользоваться для самых разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье.

Способы типичных ампутаций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный.

Круговой, или циркулярный способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечности. Если мягкие ткани разрезают сразу через все слои одним сечением и кость перепиливают на этом же уровне, такую ампута­цию называют гильотинной. Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, производимой циркулярным разрезом (рис. 63).

Рис. 63. Трехмоментный круговой способ ампу­тации по Пирогову.

Более распространены лоскутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической (рис. 64). Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей покрывают двумя фасциальными лоскутами. Включе­ние в кожный лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостницы, то способ называется фасциопериосто- пластическим. Опилы костей могут покрываться также костной пластин­кой. Такая ампутация называется костно-пластической, например ампутация стопы по Пирогову, ампутация бедра по Гритти — Шимановскому (рис. 65).

Рис. 64. Фасциопластический метод ампутации голени.

Рис. 65. Костнопластическая ампу­тация по Гритти — Шимановскому.

Выбор лоскутов не должен быть стандартным, так как у каждо­го больного в зависимости от характера повреждения и состояния ко­жи лоскуты могут быть выкроены с любой поверхности. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра или по тыльной на культях плеча и пред­плечья.

При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндарте-риита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофических язвах, не поддающихся лечению, хроническом остеомиелите применяют миопластический способ ампутации. Он также применяется при реампутациях. При этом способе перерезанные мышцы сшивают над опилом кости мышц-антагонистов. Это значительно улучшает функциональную способность культи, улучшается кровообращение в культе. Миопластическая ампутация или реампутация создаст дистальным отделам пересеченных мышц точки прикрепления.

При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, лоскуты отсепаровы-вают и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости. Мышцы отсепаровывают на 1,5—2 см проксимальнее опила кости по мыжмышечным пространствам. Над костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной груп­пой. Поверх ушитых групп мышц сшивают переднюю группу с задней группой. В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении.

Важным при ампутации является обработка нервных стволов. Н. Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием неври-ном или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5—6 см, при этом не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы.

Важное значение для благоприятных исходов ампутации и после­дующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Пере-пиливание кости. нужно производить так, чтобы не повре­дить надкостницу.

Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Перед перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыва­нию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают в большинстве случаев кетгутом. В условиях стационара даже бедренные артерии можно перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами. Перевязка кетгутом является профилакти­кой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов эластиче­ский бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появляется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии прошивают кетгутом.

После ампутации во избежание контрактуры в выпрям­ленном положении иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны.

Через 3 дня после операции назначают УВЧ-терапию. С 5-го дня рекомендуется учить больного фантомно-импульсной гимнастике (больной мысленно огибает и разгибает конечность в отсутствую­щем суставе). Сокращение мышц улучшает кровообращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.

Ампутация, как правило, должна заканчиваться протезированием. Срок его дол­жен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больной, которому предстоит ампутация конечности, должен быть подго­товлен физически и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественной жизни.

Для того чтобы реализовать требование максимального прибли­жения протезирования к моменту операции, некоторые предлагают метод возможно раннего хождения в постоянном протезе.

Экспресс-протезирование это ампутация ко­нечности с протезированием на операционном столе. Оно изменило прежние установки и показания к операции. Протезирование на операционном столе имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить, хотя бы с костылями или тростью. Данный метод позволяет сократить продолжительность подготовки культи к постоянному протезирова­нию на 1—3 мес.

Непременным условием экспресс-протезирования является обяза­тельное укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия.

Ампутацию производят лоскутным способом — передний и за­дний лоскут должны быть одной длины. При сшивании мышц-антагонистов необходимо следить за тем, чтобы культя сразу приобретала циклическую форму. После зашивания кожи рану дренируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2—3 мм. Лечебно-тренировочный протез накладывают тогда, когда больной находится еще под наркозом. На кожу накладывают стерилыгую салфетку и надевают на культю хлопчатобумажный чехол, затем ее обкладыва­ют пенополиуретаном толщиной 5—10 мм, и только после этого для обжима культи — эластический чулок, а поверх него — циркулярную гипсовую повязку.

По мере тренировки у больного к 3-й неделе после ампутации нормализуются все показатели фаз культи и 75% больных ходят на лечебно-тренировочном протезе лишь с одной тростью.

Через 40 дней после экспресс-протезирования отмечается 100% восстановление силы и статической выносливости мышц ампутиро­ванной конечности. Метод протезирования на операционном столе позволил рано (со 2—3-го дня) включить в функциональную нагрузку усеченную конечность.

Через 2—3 нед после снятия швов изготовляют уже постоянный протез.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.