Бинтование культи бедра после ампутации

Протезирование является одним из составных компонентов медико-социальной реабилитации больных и инвалидов. Эффективность его зависит не только от точности показаний к назначению и качества изготовления протезов, но и от всесторонней подготовки больного к протезированию. Важную роль в этом процессе играют состояние культи конечности самого человека. С первых дней после ампутации следует начать подготовку к протезированию.

Первой задачей, которую необходимо решить, является снятие отёка, возникающего после операции. Испытанным средством против отёка (кроме пациентов с заболеваниями сосудов) является возвышенное положение конечности. Тазобедренному и коленному суставам при этом нужно придать слегка согнутое положение, благодаря чему снимется напряжение мышц и суставов.

Для устранения отёка и формирования культи для последующего протезирования рекомендуется одевание на культю послеоперационного чехла (трикотажного или силиконового) или бинтование широким (10-15 см.) эластичным бинтом. Бинтование должно способствовать уменьшению давления с дистального (расположенного дальше от центра тела) отдела культи к проксимальному (расположенный ближе к центру тела). Это достигается накладыванием эластичного бинта по диагонали культи и ни в коем случае на по длине или поперёк. Центр культи нужно сильно (но не больно) сжать, при этом бинт необходимо накладывать так, чтобы кожные лоскуты культи прижимались друг к другу.

Бинтование культи нужно проводить утром после сна и снимать повязку перед сном. Повязка не должна быть свободной или тесной. Бинт наматывается без сильного натяжения, внизу культи компрессия должна быть сильнее и уменьшаться к верху. Сила компрессии регулируется количеством слоёв бинта, а не натяжением (например – внизу 3-4 слоя; в середине 2-3 слоя; вверху 1-2 слоя). Если в течение дня появляются болевые ощущения или повязка спадает, необходимо перевязать вновь или снять.

Бинтование культи или использование компрессионных чехлов нельзя проводить в следующих случаях:

1. мокнущие участки кожи;
2. открытые раны;
3. дерматит при застое крови;
4. нарушения артериального кровообращения;
5. острый тромбофлебит;
6. декомпенсированная сердечная недостаточность.

Компрессионные чехлы используются только по назначению врача и распространяются только обученными специалистами.

После ампутации лечебная физкультура проводится при соблюдении режима, назначенного лечащим врачом.

Физические упражнения допускается выполнять с первого дня после операции. В первые дни выполняются дыхательные упражнения с удлинённым выдохом, элементарные движения в суставах верхних конечностей, сохранившейся нижней конечности, позвоночника. Послеоперационная гимнастика способствует профилактике лёгочных осложнений, нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта.

ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

(уточните у лечащего врача)

Исходное положение лежа на боку на стороне сохранившейся конечности – отведение культи вверх и исходное положение лежа на спине – приведение культи до положения накрест по отношению к сохранившейся конечности.

Активные дижения в сохранившихся суставах усечённой конечности допускаются на 2-3 день. Они способствуют уменьшению послеоперационного отека, снижают вероятность появления контрактур.

Также в послеоперационный период допускается начинать тренировку функций равновесия и упражнения для профилактики дефектов осанки.

При выполнении упражнений в послеоперационный период при постельном режиме должны учитываться многие факторы (общее состояние, возраст, причина и уровень ампутации, наличие осложнений). Для подбора упражнений свяжитесь со специалистом.

На 5–6 день расширяется двигательная активность пациента для подготовки организма к ходьбе. В этот период должны быть подобраны костыли. Неправильное пользование костылями неблагоприятно влияет на освоение ходьбы, искажает походку, может явиться причиной парезов верхних конечностей. При пользовании костылями рекомендуется использование костылей с опорой под локоть (канадки).

При осуществлении подготовительных мероприятий к протезированию рекомендуется выполнить следующие виды упражнений:

1. для тренировки равновесия (активная тренировка вестибулярного аппарата позволит выработать равновесие и облегчит обучению пользования протезом);
2. для тренировки мышц туловища (данные упражнения рекомендуется выполнять для профилактики расстройств осанки, устранения перекоса таза);
3. упражнения на координацию;
4. упражнения для тренировки мышц усечённой конечности (внимание акцентируется на движениях, которые необходимы при ходьбе на протезе)

Наряду с занятиями лечебной гимнастикой необходимо проведение мероприятий, направленных на устранение тугоподвижности и контрактур в суставах.

Для обеспечения легкого вытяжения мышц на культе рекомендуется несколько раз в день ложиться на живот на 30 минут, повернув голову на сторону сохранившейся конечности.

Особое значение для укрепления культи, уменьшения отёка её концевого отдела имеет регулярный самомассаж, который включает в себя следующие приёмы: поглаживание, растирание, разминание и поколачивание. их производят поочерёдно, с нарастающей силой, в направлении от периферии к центру.

При массаже механически отпадают отжившие клетки кожи, расширяются сосуды, улучшается сокращение и пластичность мышц, лимфоток и обмененные процессы в тканях.

Во время массажа мышцы массируемой конечности должны быть расслабленны. Для лучшего скольжения необходимо пользоваться массажными кремами или тальком.

Самомассажем неоходимо заниматься 10-15 минут ежедневно.

Во время периода подготовки к протезированию применяют комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение расстройств и деформаций опорно-двигательной системы. Средства лечебной физкультуры должны использоваться комплексно в сочетании с физиотерапевтическими процедурами.

Специальные упражнения применяются в соответствии с особенностями, обусловленными утратой конечности. После ампутации нижних конечностей, независимо от уровня ампутации, необходимо выполнять специальные упражнения для мышц сохранившейся конечности.

Для эффективной подготовки к протезированию и правильного подбора комплекса упражнений пациенту или его родственникам необходимо как можно раньше связаться со специалистами протезного предприятия. Узнать более подробную информацию о подготовке к протезированию можно до операции или после нее.

Особенно важным это представляется для пациентов с сахарным диабетом или сосудистыми патологиями, так как у них повышен риск развития вторичных осложнений.

После ампутации кожа культи очень чувствительна. Сначала при помощи теплых рук, а позднее — варежки из махрового полотенца, мягкой щетки или массажного мячика необходимо уменьшать повышенную поверхностную болевую чувствительность, аккуратно и правильно массируя ими культю.

Направление массажных движений двумя руками осуществляется всегда от конца культи к ее основанию, точнее, к паховой складке. Движения должны быть медленными, но ритмичными. Такой массаж нужно проводить в течение 5–8 минут по несколько раз в день. Кроме того, он поможет уменьшить постоперационный отек и наладить адекватное питание тканей культи.

Правильный массаж уменьшит боли в культе, в том числе фантомные. Пациент обычно чувствует некоторое облегчение в культе после такой процедуры. Массаж не должен быть чересчур интенсивным, потому что излишнее воздействие на ткани культи может увеличить отек и вызвать обратный полезному эффект.

Массажные процедуры не должны причинять боль или оставлять синяки!

Для ежедневного ухода за кожей культи рекомендуется мыть ее детским рН-нейтральным мылом и насухо вытирать мягким полотенцем. Гигиенические процедуры хорошо сочетать с контрастным душем для культи. Это будет способствовать нормализации чувствительности и кровообращения в тканях культи.

Необходимо регулярно осматривать кожу культи на наличие каких-либо изменений состояния кожи, и, в случае их появления, незамедлительно сообщать об этом своему лечащему врачу.

Для осмотра культи удобно, например, пользоваться небольшим ручным зеркальцем.

В большинстве случаев неосложненного постоперационного периода рана после ампутации заживает в течение трех–четырех недель, затем на месте шва образуется нежный послеоперационный рубец, который необходимо регулярно увлажнять мягким кремом или средством, рекомендованным лечащим врачом. Нужно позаботиться о том, чтобы рубец был мягким и эластичным и не спаивался с подлежащими тканями. Для этого, во время массажа культи или при нанесении крема, аккуратно и осторожно выполняют специальные массажные движения, но только спустя неделю после того, как с области рубца отпали все корочки и в окружающих тканях нет никаких признаков воспаления.

Начинаем массаж с поглаживания. Сначала — это легкие поверхностные прикосновения (6–8 движений), а затем — обхватывающие глубокие поглаживания с полным контактом всей ладонью по направлению от торца культи к туловищу (6–8 движений).

Со временем можно добавить и еще один массажный прием — разминание. Это самый сложный по исполнению, но самый глубокий по проработке мышц массажный прием.

Далее — разнонаправленное сдвигание мягких тканей области рубца. Прием выполняется медленно, аккуратно и безболезненно.

Поверхностное и глубокое поглаживание мягких тканей области рубца. К самому рубцу нужно подходить медленно и осторожно, без излишнего натягивания тканей.

Сдвигание мягких тканей области торца культи необходимо выполнять для сохранения подвижности этих тканей относительно костного компонента.

Затем выполняем спиралевидные растирания мягких тканей области рубца подушечками больших пальцев поочередно с каждой стороны от рубца.

Особое внимание необходимо уделять сгибательным и внутренним поверхностям культи и вышележащих сегментов, потому что именно там проходят основные пути лимфооттока.

Далее подушечками пальцев выполняем спиралевидные растирания вдоль мышц. Движения медленные и с равномерным давлением на ткани.

Важной проблемой, которую необходимо решать своевременно, является отек, возникающий после операции как естественная реакция организма на хирургическое вмешательство. При неосложненном течении послеоперационного периода основной отек спадает через три–четыре недели.

Однако, следует помнить, что культя будет терять в объеме еще в течение года–двух.

Для уменьшения отека после операции важно применять лечение положением — несколько раз в день на 20–30 минут укладывать культю в несколько возвышенное положение, чтобы дистальный конец был выше проксимального. В этом же положении время от времени необходимо напрягать мышцы культи на 3–5 секунд через паузы — для еще большего улучшения оттока крови и лимфы.

Также для снижения отека применяется лимфодренажный массаж или его элементы. Курс процедур лимфодренажного массажа культи может продолжаться до полного исчезновения отека. Параллельно, при необходимости, могут массироваться и другие группы мышц: спины, поясницы, ягодиц, плечевого пояса.

Лечение положением необходимо сочетать с мероприятиями по профилактике и лечению контрактуры в близлежащих суставах (см. ниже).

Уменьшают отек и с помощью компрессионной терапии, которая способствует улучшению кровообращения в культе; у многих пациентов она снижает фантомную боль и, в целом, ускоряет заживление тканей. С этой целью рекомендуются: использование компрессионного трикотажа, бинтование эластичным бинтом.

Наиболее доступна процедура бинтования, поэтому рассмотрим ее детально. Сила натяжения бинта должна быть одинаковой на протяжении всей процедуры бинтования, однако,

на дистальном конце культи оборотов бинта должно быть больше. Тогда степень компрессии на торце культи будет выше, что и нужно получить.

Начинать бинтовать культю можно после разрешения на то лечащего врача. Перед бинтованием можно провести процедуру лечения положением — поместить культю в возвышенное положение на 20–30 минут.

Бинтование не должно доставлять болезненных ощущений. Если боль все же появляется, нужно снять повязку, осмотреть культю, и если все в порядке, после небольшой паузы перебинтовать заново. Если культя посинела или стала багровой, значит, предыдущее бинтование было слишком тугим, и перед повторным бинтованием нужно обязательно дождаться полного восстановления физиологического цвета кожных покровов. Таким образом, бинтование не должно вызывать ни болевых ощущений, ни значительного изменения цвета кожных покровов.

Для определения эффективности противоотечной терапии иногда рекомендуют записывать результаты измерений окружности культи, которые проводят утром и вечером в одних и тех же точках измерения в течение некоторого периода времени.

Желательно, чтобы измерения проводил один и тот же человек, чтобы изменения объемов оценивались единообразно.

Если до операции ампутации движения в тазобедренном суставе были сохранены в полном объеме, а после операции обнаруживается ограничение объема движений (без повреждения костно-суставного аппарата), то, вероятнее всего, это — мышечно-связочная контрактура. На небольших сроках формирования такая контрактура хорошо поддается коррекции, но с ней необходимо начинать бороться сразу, так как со временем она может перейти в костно-суставную, с которой консервативно самому пациенту не справиться. Чаще всего в подобных ситуациях возникают сгибательные контрактуры (т. е. состояние конечности, когда ее трудно или невозможно разогнуть) в тазобедренном и коленном суставах.

Прежде всего, необходимо обеспечение правильного положения конечности при ее иммобилизации. Культя не должна находиться в возвышенном (противоотечном) положении постоянно, ее необходимо обязательно время от времени укладывать на один уровень с корпусом, иначе при длительном неменяющемся согнутом состоянии культи ее мышцы будут укорачиваться, и подвижность культи начнет быстро снижаться. Матрас должен быть достаточно жестким, чтобы корпус не проваливался относительно культи ниже горизонтали. Пациенту рекомендуется ложиться на живот несколько раз в день на 20–40 минут, следя за правильным положением культи.

Голову при этом нужно повернуть в противоположную от культи сторону, или же строго следить за тем, чтобы корпус и таз не разворачивались в сторону культи. Растягивающее воздействие на мышцы-сгибатели бедра можно несколько усилить, подложив под дистальный конец культи небольшой валик, например, из махрового полотенца.

Таким образом, будет сохраняться амплитуда разгибания бедра, необходимая при ходьбе. После ампутации, если пациент передвигается на коляске, ему рекомендуется пользоваться креслом-коляской со специальной подножкой для культи, которая снижает риск формирования вторичных деформаций позвоночника и контрактур коленного сустава.

Вторым важным и решающим пунктом в профилактике и лечении контрактур является лечебная гимнастика. В стационаре гимнастика проходит под руководством врача или инструктора ЛФК.

Контрактура — невозможность нормального отведения культи назад. При ампутационных дефектах на уровне голени — это невозможность полного разгибания коленного сустава. Чем короче культя бедра или голени, тем быстрее наступает контрактура и тем труднее от нее избавиться.

Профилактика контрактуры начинается в первые дни после проведения ампутации.

Для выявления контрактуры необходимо согнуть сохранившуюся конечность (при двусторонней ампутации бедер – вторую культю) и прижать ее к животу. Если культя прижимается к поверхности кушетки, то контрактура отсутствует. Но часто между направлением оси культи и поверхностью кушетки образуется угол, который определяет величину контрактуры культи бедра. (рис. 2).

Разрабатывать контрактуру культи бедра нужно лежа в положении на спине и животе, путем растяжения сухожилий грузом и активными разгибательными движениями в положении лежа на боку, или стоя на костылях. В положении на спине сохранившуюся конечность (или вторую культю) фиксировать к туловищу широким мягким поясом, а на конец культи укладывать мешок с песком весом от 5 до 8 килограммов (рис. 3).

В норме при разогнутом коленном суставе ось голени является продолжением оси бедра.

Чем короче культя голени, тем быстрее наступает контрактура коленного сустава и тем труднее от нее избавиться.

Профилактику контрактуры коленного сустава необходимо начинать в первые дни после проведения ампутации. Для этого используется лангета по задней поверхности культи голени и коленного сустава с захватом бедра. Удержание культи при помощи лангеты при выпрямленном коленном суставе — профилактика образования контрактуры в коленном суставе.

Разрабатывать контрактуру коленного сустава нужно лежа на животе подложив под колено валик, а на культю уложив груз для растяжения сухожилий коленного сустава. Груз – отягощение в виде мешка с песком (солью) весом от 5 до 8 кг. (рис.1)

Возможно использовать для разгибания в коленном суставе систему гирь (гантелей). Рис.2

Следующая позиция – сидя на стуле, культя усеченной конечности укладывается на другой стул на валик с песком, груз весом от 5 до 8 кг укладывается на коленный сустав. (рис.3)

Разработка контрактуры осуществляется до первых признаков утомления. После чего груз снимается и в течение 20 минут нужно заниматься общефизическими упражнениями – интенсивные разгибательные движения культи в коленном суставе.

При маловыраженной контрактуре коленного сустава и при наличии протеза голени возможны варианты разработки контрактуры. Рис. 4,5,6

Стабильная контрактура коленного сустава постепенно устраняется под воздействием подвешенного груза или уложенного на коленный сустав мешка с песком (5 – 8)кг, вес которого постепенно необходимо увеличить.

Фантомной болью называют ощущение боли, возникающее в утраченной конечности. Лечением фантомных болей занимается врач (!). Кроме медикаментозной терапии, снижению фантомных болей способствуют: ранняя активизация пациента (сидячее и вертикальное положение), массаж и лимфодренаж культи, равномерное давление в культе, создаваемое за счет бинтования, лайнера или компрессионного трикотажа; а также физиотерапия, скорейшее начало физических упражнений, фантомно-импульсная гимнастика, зеркальная терапия, раннее протезирование и многое другое.

К усилению фантомных болей в первые месяцы после операции могут привести: нарушение кровообращения в ампутированной конечности, длительная неподвижность, инфекции, нарушения сна и пр. Причинами появления болей в более поздний период являются, в основном, небрежность при уходе за культей или неправильноеношение протеза. В редких и сложных случаях требуется блокада нервов или хирургическое вмешательство.

Иногда ампутации предшествует длительное страдание конечности с травмами и глубокими повреждениями. В этом случае, как правило, фантомные боли бывают более стойкими, труднее поддаются медикаментозной коррекции, ярче выражены и дольше доставляют пациентам дискомфорт.

Фантомно-импульсная гимнастика в этом случае тоже затруднена, потому как пациенты плохо чувствуют фантомную конечность и почти не могут ею управлять.

В связи с тем, что культя при протезировании и дальнейшей ходьбе будет подвергаться относительно высокой непривычной нагрузке, к ней предъявляются определенные требования: она должна быть безболезненной при глубокой пальпации по всем областям, и меть слегка коническую форму, сохранную подвижность во всех имеющихся суставах и хорошее функциональное состояние мышц. Рубец на культе должен быть подвижным, не спаянным с подлежащими тканями, безболезненным, не деформированным и без признаков воспаления.

Противопоказана тренировка дистальной (нижней) части культи на упор при чрескостной ампутации, так как она наносит вред тканям вплоть до их дегенерации.

Причины ампутации

• Сахарный диабет
• Патология кровеносных сосудов (атеросклероз, тромбоз и др.);
• Травма;
• Злокачественные новообразования;
• Инфекция;
• Ожоги, обморожение.

Уровни ампутаций

Верхние конечности:
1. Пальцы;
2. Ладонь;
3. Предплечье;
4. Экзартикуляция в локтевом суставе.
4. Плечо;
5. Экзартикуляция в плечевом суставе.

Нижние конечности:
1. Пальцы;
2. Стопа; (различные варианты/уровни ампутаций стопы в т.ч. по Пирогову, Шопару, Гритти и т.п.)
3. Голень;
4. Экзартикуляция в коленном суставе.
5. Бедро;
6. Экзартикуляция в тазобедренном суставе.

Виды протезов:

1.Лечебно-тренировочные протезы — предназначенные для формирования и тренировки культи.
2.Постоянные протезы — используются, когда культя окончательно сформирована.

Виды протезов:
Протезы также могут быть:

• Учебные;
• Рабочие;
• Спортивные;
• Косметические — эстетические (пассивные);

Классификационная система MOBIS
В основу системы заложены 4 уровня активности:
– пациенты, передвигающиеся только в помещении при помощи дополнительных средств опоры
– пациенты, передвигающиеся в помещении и на улице (ограниченно) при помощи дополнительных средств опоры
– пациенты, передвигающиеся по улице без ограничений, предъявляющие повышенные требования к безопасности
– пациенты, передвигающиеся по улице без ограничений, предъявляющие повышенные требования к протезированию

Формирование культи:

• С использованием эластичного бинта
• С использованием компрессионного чулка.
• С использованием силиконового чулка.
• С использованием временного протеза

После операции нарушаются крово- и лимфообращение в усеченной конечности, частично атрофируются ее подкожно-жировая и мышечная ткани. Но организм постепенно приспосабливается к этим изменениям, и формируется, по сути дела, новый орган — культя. Если за ней правильно ухаживать, делать массаж и гимнастику, то культя скоро освоит все возлагаемые на нее функции и вы сможете успешно пользоваться протезом.
В результате ампутации, происходит отёк тканей культи. Это не самый удачный момент для начала протезирования, поэтому требуется некоторое время для формирования культи. Обычно на этом этапе проводятся различные тренировки культи и массажи и, естественно, проводятся различные терапевтические процедуры. Прежде всего, вернувшись домой, с самого первого дня возьмите за правило два раза в день во время утреннего и вечернего туалета мыть культю теплой водой с мылом, особенно тщательно — рубцы и кожные складки, а после этого насухо вытирать чистым полотенцем.
Для того чтобы кожа культи огрубела и стала более выносливой, ежедневно после утреннего туалета протирайте ее отваром коры дуба. Особенно это полезно летом, в жаркие дни, когда повышается потливость и могут появиться опрелости. Если вы увидите на коже культи гнойнички, смажьте их 1%-ным раствором бриллиантовой зелени.
В первые же дни после того, как заживет рана, для снятия отёка, начинайте делать массаж. Массировать культю надо 5—10 минут несколько раз в день.
Массаж начинайте от конца культи по направлению снизу вверх. Выполняя эту процедуру, ладонью поглаживайте культю, а перед массажем присыпьте кожу тальком, чтобы не натереть ее. Освойте приемы массажа:

• поглаживание кожи культи пальцами или ладонью,
• растирание (сдвигание) кожи и подлежащих тканей круговыми движениями,
• разминание мышц — легкое оттягивание и сдавливание их,
• поколачивание конечности ладонью или ребром кисти,
• вибрация — пальцами обхватите культю и потрясите Также после операции мышцы культи могут атрофироваться. Для поддержания мышечного тонуса ежедневно дважды в день 5—7 минут уделяйте фантомно-импульсивной гимнастике. Это не совсем обычная гимнастика. Она заключается в том, что вы мысленно сгибаете и разгибаете отсутствующий сустав, а мышцы при этом поочередно то напрягаются, то расслабляются.

Размер культи, в частности диаметр ее усеченной поверхности, формируется не сразу после операции, а лишь тогда, когда атрофируются усечённые мышцы. Для формирования культи ее следует бинтовать эластичным бинтом снизу вверх (один час с бинтом, один – без). Повторять не реже трёх раз в день. На ночь не бинтовать!

Для обеспечения подвижности в сохранённом суставе, необходимо давать ему минимальные нагрузки, сгибая и разгибая усечённую конечность Упражнения выполняйте сидя или лежа без чрезмерных усилий, они не должны причинять боль.

Положения для предотвращения анкилоза (обездвиживания сустава) и снижения риска контрактуры.

Для успешной реабилитации, очень важно после ампутации восстановить нормальную подвижность тазобедренного и коленного сустава. Представляем примеры положений, которые помогут предотвратить анкилоз (неподвижность) тазобедренного и коленного сустава.

Рекомендуемые положения ноги, когда нога ампутирована ниже колена

Лежа на спине:
Не кладите под культю подушки

Не кладите подушку между ног – старайтесь держать ноги вместе

Старайтесь не скрещивать ноги

Держите обе ноги выпрямленными в коленях

Лежите на животе хотя бы 2 часа в день

Обе ноги выпрямите в коленях и сведите вместе
Оба бедра должны быть параллельны

Сидя:
Не сидите более двух часов.
Сидите прямо, равномерно распределяйте вес на оба бедра.
Старайтесь не скрещивать ноги

Чаще сгибайте и вытягивайте ампутированную ногу, не сидите с согнутыми коленями больше получаса

Старайтесь не держать культю поднятой вверх или развёрнутой наружу. Держите ногу выпрямленной в колене, бедро — опущенным и несколько отведённым назад.

В течение дня старайтесь двигаться не менее пяти минут в течении каждого часа.

Реабилитация после ампутации конечности – продолжительная и сложная. Результат зависит от слаженных действий пациента, его близких и медицинских работников, а также от особенностей организма. Для протезирования необходимы два условия – полностью зажившая культя и стабильное общее состояние пациента. Чтобы подготовка к протезированию усеченной конечности была менее болезненной и долгой, стоит соблюдать ряд рекомендаций.

Уход за культей после ампутации

Процесс формирования рубца занимает до полутора лет. В течение этого времени нужно помогать себе, чтобы протезирование нижних конечностей прошло успешно. В этом случае можно быстрее встать на ноги и вернуть подвижность.

За послеоперационным швом наблюдают в стационаре. Если у пациента есть сопутствующие заболевания, препятствующие скорому заживлению швов (диабет, сосудистые патологии), он должен соблюдать особые рекомендации медиков. Рана заживает 3 – 4 недели, после этого формируется рубец. Его нужно поддерживать в чистоте, увлажнять кремом или мазью, рекомендованными врачом. Когда отпадут корочки, нужно осторожно массировать рубец, чтобы не допустить спайку с тканями, находящимися под ним. Как это сделать, должны показать в стационаре врач или медсестра.

Массировать культю нужно в течение всего периода формирования рубца, но при условии, что нет признаков воспалительного процесса. Основные массажные движения покажет реабилитолог в стационаре. Как правило, это лёгкие и глубокие поглаживания культи по направлению от торца к паху, разминания. Область рубца массируют подушечками пальцев по спирали, действуя аккуратно и не растягивая ткани. Важно во время массажа расслабить мышцы, чтобы проработать их. Для скольжения используют массажный крем. Завершают массаж вибрационными похлопываниями. Массировать культю необходимо ежедневно, лучше дважды в день, процедура занимает 10 – 15 минут.

После операции возникает отёк, который может сохраняться до месяца или дольше. Но и после этого культя будет уменьшаться в объеме. Чтобы убрать отёк после ампутации, восстановить нормальный ток крови и лимфы, нужно регулярно укладывать усечённую конечность в возвышенное положение на 20 – 30 минут. Для улучшения циркуляции нужно напрягать и расслаблять мышцы культи в таком положении каждые 5 – 7 секунд.

Также необходима компрессионная терапия. Её проводят при помощи бинтования эластичным бинтом и компрессионного трикотажа. Подобрать размер компрессионного чехла и дать рекомендации по его ношению во время подготовки культи ноги к протезированию должен врач-протезист.

Правила компрессионной терапии:

• бинтовать можно строго после разрешения врача;
• нельзя проводить компрессию при диабете, проблемах с давлением и сосудами, при незаживающей ране и некоторых других заболеваниях;
• нельзя ни в коем случае производить бинтование на ночь;
• бинт наматывают без натяжения: компрессия достигается не натяжением, а увеличением количества слоёв – внизу их больше, вверху меньше;
• бинт накладывается по диагонали, для каждого вида ампутации есть схема намотки;
• повязка не должна вызывать дискомфортных и болезненных ощущений, не должна быть слишком тугой или свободной, кожа не должна быть багровой или синеватой.

Чтобы оценить, насколько правильно ведётся противоотечная терапия, нужно регулярно, в одно и то же время измерять окружность культи в одних и тех же точках.

Профилактика контрактур

При подготовке к протезированию ноги важно избегать контрактур. Так называется ограничение объёма движений усеченной конечности. Чаще это невозможность разогнуть конечность в суставе. Контрактура бывает мышечно-связочной и костно-суставной. Первая довольно просто корректируется, а вторую не преодолеть без профессиональной помощи.

Чтобы установить протезы ног, важно сохранить подвижность прежде всего в тазобедренном суставе. Пациент должен отводить усечённую конечность назад, чтобы была возможность сделать шаг и оттолкнуться здоровой ногой.

Как проверить, есть ли контрактура? Нужно в положении лежа подтянуть другую конечность (ногу или культю) к животу. Если при этом проверяемая культя остаётся лежащей, не поднимается над кушеткой или кроватью, то контрактуры нет. Но чаще она всё-таки приподнимается и образует угол контрактуры. Нужно стремиться к тому, чтобы сокращать этот угол.

Для этого в положении лёжа на спине с прижатой к животу второй конечностью растягивают мышцы и сухожилия культи – на неё укладывают груз весом 5 – 8 кг. В качестве груза удобнее всего брать мешок с песком. Его оставляют на культе до утомления. После этого груз убирают, пациент в течение 20 – 25 минут делает сгибательные и разгибательные движения культей. Затем нужно перевернуться на живот, подложить под культю свёрнутое в несколько раз полотенце, а на ягодицу – тот же груз. И лежать так до появления признаков утомления. Затем можно всё повторить. Главное – выполнять эти упражнения регулярно.

Чтобы избежать контрактуры в колене, нужно в раннем послеоперационном периоде надевать лангету, которая захватывает бедро и коленный сустав по задней поверхности и удерживает конечность в распрямленном состоянии.

Если появилась контрактура, её нужно разрабатывать. Для этого пациент ложится на живот, под колено подкладывают небольшой валик, на культю сверху укладывают мешок с песком весом до 8 кг. Вместо груза сверху можно использовать гирю, которую привязывают к культе, чтобы распрямить ногу. Ещё одно упражнение для разработки – сидя на стуле, положить культю на опору, чтобы она была в горизонтальном положении. На колено положить груз.

Каждое упражнение выполняют до утомления мышц, потом 20 минут пациент сгибает и разгибает конечность в колене. Также можно и нужно делать массаж, разминая мышцы голени. Важно разрабатывать опороспособность. Для этого стоит подготовить дощечку с мягкой прокладкой и постепенно прижимать руками конец культи к этому приспособлению, как бы опираясь на него.

При подготовке культи бедра к протезированию рекомендовано выполнять упражнения для усеченного голеностопного сустава. Для этого в течение 10 – 15 минут делают сгибание и разгибание отсутствующего сустава. Он ампутирован, но в бедре остались мышцы, которые отвечали за его движения и за подвижность коленного сустава. Если их не тренировать, они атрофируются, нарушится кровоснабжение культи, она начнет усыхать, протезирование будет менее успешным.

Общие рекомендации

Помимо упражнений, направленных на формирование культи, подготовленным к протезированию должен быть и сам пациент. Начинать подготовку нужно сразу же после выписки из больницы. Ещё в стационаре пациента направляют к реабилитологу, инструктору ЛФК, протезисту для получения общих рекомендаций и наблюдения.

Что нужно делать, чтобы сохранить максимальную подвижность и активность:

• Выполнять рекомендованный комплекс общефизических упражнений, чтобы держать себя в тонусе. Лечебную гимнастику начинают под присмотром врача уже на первый – второй день после операции.
• Не забывать о тренировке мышц сохранившейся конечности.
• Важно обеспечить вертикализацию. На 5 – 6 день стоит попробовать встать на костыли. Ходьба на костылях помогает преодолеть проблемы, связанные с нарушением координации, с утратой равновесия.
• Важно тренировать мышцы спины. При ампутации конечностей они получают увеличенную нагрузку. Без соответствующей тренировки поясничный отдел выгибается, что приводит к проблемам и со спиной, и с ходьбой на протезе. Хорошо для спины подтягиваться на турнике, выполнять отжимания, висеть на шведской стенке.
• Быть под наблюдением врача, чтобы вовремя заметить развитие негативных последствий ампутации – инфильтрации тканей, остеопороза, отёчности и др.

При наличии сопутствующих заболеваний важно добиться их компенсации, стабилизации общего состояния.

Почему не стоит торопиться с протезированием

Период подготовки к протезированию у каждого пациента – индивидуальный. У кого-то получается встать на протез уже через пару-тройку месяцев после ампутации. Кому-то требуется год – полтора. Обратиться к протезисту нужно как можно раньше, затягивать с этим не стоит. Но спешить именно встать на протез до полного формирования культи не надо.

Культя готова к ношению протеза, если она:

• имеет коническую форму и подвижный рубец без спаек;
• при глубокой пальпации безболезненна;
• сохранила подвижность в суставах;
• имеет функционирующие мышцы.

Именно такого состояния нужно добиваться, чтобы быстро и без проблем встать на протез ноги и вернуться к активной жизни. Сделать это можно при положительном настрое самого пациента, его регулярных усилиях и занятиях, поддержке со стороны родственников и медиков.