Допустимое смещение при переломе бедра у детей

При переломах костей лечение у детей проводят в основном по принятым в травматологии правилам. Применяют репозицию отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного (клеолового) и скелетного вытяжения и в некоторых случаях оперативное вмешательство. Показания к тому или иному методу лечения зависят от вида перелома. Подробнее об этом изложено при описании отдельных видов переломов.

Общие принципы лечения переломов костей у детей следующие.

Ведущим является консервативный метод лечения. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, в большинстве случаев в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов; лонгету закрепляют марлевыми бинтами. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности; рис. 18). В случае необходимости, если через 7—8 дней выяснится, что отека конечности нет, а повязка плохо фиксирует перелом, ее можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта уже без всякого риска.

Рис. 18. Деформация левого голеностопного сустава, стопы и пальцев вследствие перенесенной ишемии конечности после наложения циркулярной гипсовой повязки по поводу закрытого перелома костей голени, а — вид спереди; б — вид сзади.

В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (один раз в 5—7 дней) за положением костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смешения, которые могут потребовать повторной репозиции.

Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное (клеоловое) или скелетное вытяжение. Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и при значительном смещении отломков. При переломах бедренной кости спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости или (при высоких переломах) за нижний конец бедренной кости через дистальный метафиз (не повредить ростковый эпифизарный хрящ!). Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4—5 лет, но при больших смещениях, особенно при поперечных переломах, когда требуется применение значительных грузов, скелетное вытяжение может быть применено и у детей старше 3 лет. Благодаря этому устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проведенной спицы минимальная. Указания ряда авторов о вредном влиянии спицы на кость растущего организма могут быть отнесены к маленьким детям до 3 лет, когда применять скелетное вытяжение нет необходимости.

Рис. 19. Рост кости в длину (в %) в зависимости от эпифиза (схема Дигби).

При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы. В особенно сложных случаях производят репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиционной защитой больного и медицинского персонала. Максимальное экранирование и минимальная экспозиция позволяют выполнить репозицию под визуальным контролем. Особенно удобны для рентгенологического контроля аппараты с электронно-оптическим преобразователем.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию производят под местной анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на год жизни ребенка). В ряде случаев больному одновременно делают инъекцию раствора пантопона. Этим обеспечивают полную безболезненность и расслабление мышц.

При выборе метода лечения у детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов деформаций в процессе роста. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее (рис. 19). Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возрасте моложе 7—8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1—2 см и по ширине почти на поперечник кости при правильной оси конечности (рис. 20, 21). У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений, так как с ростом указанные деформации не исчезают.

Рис. 20. Срастающийся перелом обеих костей правого предплечья в средней трети со смещением на поперечник кости и по длине на 1 см. Ось кости предплечья правильная. Рентгенограмма, а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Рис. 21. Рентгенограмма костей правого предплечья того же больного через год после травмы. Самоисправление оставшегося смещения, а — сравнительные рентгенограммы обоих предплечий в боковой проекции; б — то же в прямой проекции.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, которое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечности восстанавливается быстрее и лучше.

Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе и методы вытяжения не всегда дают желаемый результат, а в некоторых случаях консервативное лечение вообще неэффективно. Оставшееся смещение может вызвать нарушение функции конечности. Особенно опасны в этом отношении некоторые виды внутри- и околосус-ставных переломов со смещением и ротацией костных отломков. Неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

В таких случаях только операция может спасти больного от инвалидности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано также в случаях, если дву- или троекратная попытка закрытой репозиции не имеет успеха, а оставшееся смещение относится к категории недопустимых, при интерпозиции мягких тканей между отломками, при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно сросшихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава. Открытую репозицию у детей производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном простыми методами остеосинтеза. Для соединения костных отломков применяют следующие способы:

Пластинки и сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют крайне редко. Чаще других для остеосинтеза используют спицу Киршнера, которая даже при трансэпифизарном проведении не оказывает существенного влияния на рост кости в длину. Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому используются для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных костей. При лечении неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии широко используется компрессионно-дистракцион-ный аппарат Илизарова, при контрактурах крупных суставов — аппарат Волкова — Оганесяна.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие, чем у взрослых. Одним из факторов, от которого зависит срок срастания, является размер кости: чем толще кость, тем дольше она срастается. У маленького ребенка консолидация перелома происходит быстрее, чем у ребенка старшего возраста.

Сроки консолидации, а значит, и сроки иммобилизации удлиняются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, а также при открытых повреждениях, ибо репаративные процессы в указанных случаях замедлены.

В табл. 3 представлены примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей разного возраста и различной локализации.

Таблица 3. Примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей в зависимости от возраста ребенка (в днях)

Примечание. Сроки иммобилизации удлиняются (при диафизарных переломах) у детей ослабленных, страдающих гиповитаминозом, рахитом, туберкулезом, а также при открытых переломах и при допустимых смещениях костных отломков, в среднем на 7—14 дней.

Необходимо учитывать, что при недостаточной продолжительности фиксации и ранней лечебной гимнастике, а также при преждевременной нагрузке могут возникнуть вторичные смещения костных отломков и повторный перелом. В то же время длительное бездействие способствует развитию тугоподвижности в суставах, особенно при внутри- и околосуставных переломах.

Для лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов заботятся об общем состоянии больного. Ребенок получает полноценную пищу, богатую витаминами. При наличии авитаминоза, особенно рахита, проводят энергичное лечение витаминами С, О и рыбьим жиром.

Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано у детей в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при ограничении движений в локтевом суставе. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Однако при плохом тонусе мышц и недостаточной активности ребенка можно сделать массаж мышц, не касаясь области перелома.

Переломы верхней конечности составляют 84%, а нижней — 16% от всех переломов костей конечностей у детей.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

Перелом бедра у детей – достаточно распространенное травматическое повреждение. Пациенты с этой травмой составляют почти 17% от общего числа больных, госпитализируемых в детские травматологические отделения. Перелом сопровождается болью и отеком. Опора затруднена либо невозможна. Обычно наблюдается крепитация и деформация конечности, обусловленная смещением отломков, однако переломы в верхней части бедра могут сопровождаться скудной симптоматикой и по своим клиническим проявлениям напоминать ушиб мягких тканей. Диагноз выставляют на основании данных рентгенографии. Лечение обычно консервативное. На начальном этапе, как правило, используется скелетное вытяжение, затем назначается ЛФК, массаж и физиолечение. При необходимости выполняется хирургическое вмешательство.

• Классификация переломов бедра у детей
• Переломы верхнего конца бедра у детей
• Переломы диафиза бедра у детей
• Переломы нижнего конца бедра у детей
• Цены на лечение

Общие сведения

Механизм переломов бедра у детей тот же, что у взрослых. Повреждение возникает вследствие падения с высоты, насильственного скручивания или перегиба конечности либо автодорожной травмы. Однако из-за особенностей анатомии и физиологии тяжесть повреждения у детей меньше зависит от силы травмы. То есть, на первый взгляд незначительная травма может стать причиной тяжелого перелома, а при значительном травматическом воздействии (например, падении с высоты) перелом может отсутствовать либо быть относительно несложным и более благоприятным в лечении.

Переломы бедренной кости у детей могут сочетаться с переломами других костей конечностей, ЧМТ, травмой грудной клетки и тупой травмой живота.

При наличии опухолевого процесса в кости (например, при остеосаркоме или метастазах в кость) возможен патологический перелом, который возникает без видимой травмы или при совсем незначительной травме.

Классификация переломов бедра у детей

С учетом локализации различают:

• Переломы в верхней части бедра, включающие повреждения шейки бедра, отрывы малого и большого вертела.
• Переломы диафизарной (средней) части бедренной кости.
• Переломы нижней части бедра.

Переломы диафиза являются самым тяжелым и наиболее распространенным повреждением бедренной кости и составляют 60% от общего количества переломов бедра.

С учетом особенностей повреждения различают спиральные, косые, поперечные и оскольчатые переломы. Чаще всего наблюдаются спиральные и косые переломы. Эпифизеолизы (травматические повреждения ростковой зоны) выявляются достаточно редко.

Переломы верхнего конца бедра у детей

Такие переломы разделяют на две группы. В первую (переломы шейки бедра) включают повреждения поперечника кости: эпифизеолизы головки бедра, чрезвертельные, межвертельные и чрезшеечные переломы. Во вторую – отрывы части кости без повреждения ее поперечника, то есть, апофизеолизы малого и большого вертела.

Переломы шейки бедра значительно различаются по выраженности симптоматики. При переломах со смещением появляется интенсивная боль в тазобедренном суставе. В области паха видна припухлость. Движения резко болезненны, подъем вытянутой ноги невозможен. При пальпации определяется болезненность в проекции большого вертела и области сустава. Обычно отмечается укорочение конечности.

При повреждениях кости без смещения клиника сглажена. Боли умеренные, опора на ногу сохранена. В некоторых случаях дети с такими переломами даже могут ходить. Настораживающим моментом для родителей в таких случаях становится упорный болевой синдром и некоторое разворачивание ноги кнаружи как при ходьбе, так и покое.

Для уточнения окончательного диагноза выполняется рентгенография тазобедренного сустава в стандартных проекциях. Наиболее информативен прямой снимок. При эпифизеолизах и переломах без смещения иногда требуется для сравнения сделать рентгенограмму здорового тазобедренного сустава.

Лечение осуществляется в детском травматологическом отделении. Пациентам с переломами без смещения производят вытяжение за кожу с использованием лейкопластыря и малым грузом. Ногу отводят и укладывают на шину на 2-2,5 мес. В начальном периоде показано УВЧ. После снятия вытяжения рекомендуют на 1,5 мес. ограничить нагрузку, назначают массаж, ЛФК и физиопроцедуры.

При переломах со смещением осуществляют скелетное вытяжение, также отводя ногу кнаружи. При эпифизеолизах головки срок вытяжения – 2 мес., в последующем рекомендуется разгрузка конечности сроком на 1 месяц. При вертельных и чрезшеечных переломах скелетное вытяжение длится в течение 3-4 недель. Затем на 1,5 мес. накладывают гипсовую повязку от талии до голени.

Переломы большого вертела наблюдаются редко и обычно возникают после падения на бок или удара по боковой поверхности тазобедренного сустава. Клинические проявления очень скудные. Ребенок может ходить, но жалуется на боль. Интенсивность болевого синдрома возрастает при движениях, опоре и пальпации. По наружной поверхности сустава определяется отек и кровоизлияние.

Диагноз подтверждается после сравнительной рентгенографии обоих тазобедренных суставов. Снимок здорового сустава выполняется, так как отломок вертела удерживается мышцами и практически не смещается, поэтому перелом бывает трудно распознать без сравнения со здоровым бедром. В сомнительных случаях назначают компьютерную томографию или МРТ тазобедренного сустава.

Лечение проводится детским травматологом в условиях стационара. Конечность фиксируют на 2-3 недели, накладывая лейкопластырное вытяжение с малым грузом или глубокую гипсовую повязку. Затем назначают озокерит или парафин, массаж и ЛФК.

Переломы малого вертела возникают при внезапном резком напряжении крепящихся к нему мышц и проявляются резкой болью. Боль усиливается при движениях, опоре и пальпации. Диагноз выставляют на основании рентгенограмм. Пациента госпитализируют и накладывают гипс или лейкопластырное вытяжение на 3-4 недели. После назначают озокерит, парафин, ЛФК и массаж.

Переломы диафиза бедра у детей

Переломы диафиза бедра у детей подразделяются на переломы нижней, средней и верхней трети, подвертельные переломы и надмыщелковые переломы.

Симптоматика при всех переломах бедра у детей сходная, различается лишь уровень повреждения и особенности смещения отломков вследствие тяги тех или иных мышц. При переломах в средней и верхней части бедренной кости периферический отломок смещается кнутри, центральный – в наружную сторону и кпереди.

При повреждениях в нижней части бедра мышцы оттягивают периферический отломок назад так, что иногда он разворачивается практически на 90 градусов и становится почти перпендикулярно оси конечности. Значительное смещение и наличие множества отломков может представлять угрозу вследствие возможного повреждения нервных стволов и сосудов.

Характерным симптомом является интенсивная боль. Бедро укорочено и деформировано, опора невозможна. В области повреждения выявляется припухлость, в некоторых случаях появляются кровоподтеки. Определяется патологическая подвижность, а также крепитация в месте перелома.

Единственной группой повреждений, отличающихся по выраженности перечисленных клинических проявлений, являются поднадкостничные и вколоченные переломы бедра у детей первых 2-3 лет жизни. При таких повреждениях боли незначительны, укорочение и деформация отсутствуют, опора на ногу может быть сохранена. Заподозрить перелом можно лишь по припухлости и болям в соответствующей области.

Основной метод инструментальной диагностики всех видов таких переломов – рентгенография бедра в двух проекциях. В сложных случаях назначается магнитно-резонансная томография или компьютерная томография кости. Подозрение на повреждение нервов или сосудов является основанием для консультации сосудистого хирурга, невролога или детского нейрохирурга.

Следует помнить, что диафизарные переломы бедра относятся к категории тяжелых травм и могут сопровождаться развитием шока. Пациентов с подозрением на такую травму нужно срочно доставить в мед. учреждение, предварительно дав обезболивающее и хорошо зафиксировав конечность специальной шиной или, при ее отсутствии, двумя дощечками по бокам конечности.

Лечение обычно консервативное, проводится в условиях детского травматологического отделения. Может использоваться четыре методики:

• Постоянное вытяжение до полного сращивания перелома.
• Комбинация вытяжения и иммобилизации с использованием пластиковой или гипсовой повязки. Вытяжение накладывают до образования мозоли (в среднем на 3 недели) и затем заменяют гипсовой повязкой до полного сращения.
• Иммобилизация с использованием кокситной повязки.

Выбор метода определяется особенностями переломов. Обычно применяются первая и вторая методики. Гипс без предварительного вытяжения, как правило, накладывают при поднадкостничных и вколоченных переломах.

У пациентов до 5 лет используется лейкопластырное вытяжение, у больных старшего возраста – скелетное вытяжение. Сращение, в зависимости от возраста детей и вида повреждения, наступает за 3-8 недель. Затем вытяжение снимают, разрешают дозированную нагрузку, назначают ЛФК, парафин или озокерит, а также массаж для ускорения восстановления функции конечности.

Хирургическая операция показана при невозможности обеспечить качественное вытяжение (при эпилепсии и спастических параличах), при многооскольчатых переломах и интерпозиции мягких тканей. Выполняется остеосинтез бедра блокирующим винтом. Накостные металлоконструкции обычно не применяются, поскольку у детей они могут вызвать бурное разрастание надкостницы.

Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Затем пациенту накладывают гипс на 6-8 недель. В последующем назначают тепловые процедуры (озокерит, парафин), массаж и ЛФК.

Переломы нижнего конца бедра у детей

Подобные переломы бедра у детей выявляются редко и обычно возникают в школьном возрасте. Проявляются болью, гемартрозом и нарушением функции конечности. При смещении возникает выраженная деформация в верхней части колена.

Диагноз подтверждается данными рентгенографии коленного сустава. Лечение обычно консервативное, осуществляется детским травматологом в стационарных условиях. При поступлении выполняют пункцию коленного сустава. Если есть необходимость, осуществляют репозицию. Затем фиксируют конечность гипсовой повязкой. Общий срок иммобилизации – 1,5-2 мес., потом назначают ЛФК, физиотерапию и массаж.

Для переломов костей у детей со смещением характерны классические симптомы: боль и болезненность, нарушение функции, деформация и реже патологическая подвижность и крепитация. Возможна при этом даже и субфебрильная температура. В то же время при надломах, поднадкостничных переломах в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. Переломы у детей грудного возраста и у новорожденных наиболее сложны из-за хорошо выраженной подкожной клетчатки, что затрудняет пальпацию зоны возможного перелома. Существуют трудности при диагностике повреждения позвоночника в детском возрасте (особенно при незначительной компрессии тел позвонков). Чаще других повреждаются шейные позвонки: важно сразу же установить или исключить повреждения шейных (особенно первого и второго) позвонков путем рентгенологического исследования с учетом того, что снимок этих позвонков в прямой проекции возможны лишь на снимках с открытым ртом. И, тем не менее, при любой травме лучше сразу же фиксировать голову головодержателем и снять его лишь при полном исключении повреждения костных структур и связок позвонков (во всех случаях рентгенологическое, КТ- и МРТ-исследования помогают поставить правильный диагноз). При падении ребенка с высоты (кататравма) или же при автоавариях возможны сочетанные повреждения (переломы костей и повреждения внутренних органов). При переломах костей таза важно уточнить или исключить повреждение уретры, мочевого пузыря и почек путем тщательного клинического обследования, УЗИ, рентгенографии, лапороцентеза и лапароскопии.

Нередко при наличии перелома и отсутствия рентгенологического контроля ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях возможны искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7 - 10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома.

Кости детей обладают удивительным свойством: самоустранения смещения отломков в процессе роста. Если бы не эта особенность, то в абсолютном большинстве люди на земле были бы кривыми и хромыми. Коррекция оставшейся деформации кости происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине – почти на поперечник кости и под углом не более 10°. Поэтому нет никакой необходимости к математической точности при репозиции диафизарных переломов у детей! В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются, и поэтому их следуют устранять при первичной репозиции. Несколько иная тактика при около- и внутрисуставных переломах костей у детей. При этом обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как не устраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставных переломах у детей приводит к блокаде сустава, варусной или вальгусной деформации конечности.

При переломе костей позвоночника если отсутствует повреждение спинного мозга, то лечение этих переломов не представляют трудностей. При переломах (чаще компрессионные переломы тел) позвонков нет необходимости в тяжелых гипсовых корсетах, а лучше провести постельный режим с занятием лечебной физкультурой по укреплению мышц позвоночника и сохранению правильной осанки. Все это можно сочетать также с ходьбой в корсете из полимерного полевика, в котором можно даже и плавать, что очень рекомендуется детям в восстановительном периоде лечения при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника.

Оперативное вмешательство при переломах очень ответственный вопрос, для решения которого должны определить, что оперативное (хирургическое) лечение показано, в основном, при внутри- и околосуставных переломах со смещением и ротацией костного фрагмента. Это принципиально важно, чтобы предупредить деформации и нарушения функции суставов. Оперативное лечение (чаще спицами) показано, если сохраняется большое (не допустимое, не самоустраняемое) смещение диафизарных переломов после двух-трехкратной попытки репозиции. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению служат наличие сопутствующего повреждения магистрального сосуда и нерва, а также межотломковая интерпозиция.

Открытые переломы по определению нуждаются в первичной хирургической обработке раны с фиксацией отломков внешними аппаратами: спицевыми, стержневыми или спице-стержневыми. Неправильно сросшиеся переломы с резко выраженной деформацией нуждаются в хирургическом их исправлении. Замедленная консолидация, несросшиеся переломы, ложные суставы или дефекты костей – большая редкость у детей, но если имеются такие посттравматические осложнения после тяжелых открытых переломов, то их устранения не возможны без оперативных вмешательств. К сожалению, и дети не застрахованы от патологических (вследствие опухолей и заболеваний) переломов, по отношению к которым, как правило, применяют хирургическое лечение в зависимости от степени поражения и первичной причины перелома.

Есть строгие принципы, которые нужно соблюдать при оперативном лечении переломов: максимально атравматичное отношение к мягким тканям, использование щадящих методов остеосинтеза спицами, чтобы не повредить зону роста. Массивные металлические импланты в травматологии детского возраста применяют чрезвычайно редко. Никто сегодня не выступает пропагандистом традиционного (как у взрослых) интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза в детской практике, однако возможен внутрикостный остеосинтез если штифт введен ниже уровня зоны роста в проксимальном отделе кости при введении гибких штифтов антеградно или же при введения штифта выше зоны роста, когда его вводим из дистального отломка кости. Эти особенности направлены на предохранения зон роста от их ятрогенного повреждения. Накостный остеосинтез металлическими пластинами целесообразно использовать у детей старшего возраста при диафизарных скошенных и винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени и т.п. Все это позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете, а также исключает развитие постиммобилизационных осложнений: контрактур суставов и мышечной гипотрофии. В последние 2–3 года появились сообщения об использования биодеградирующих финтов и пластин для лечения переломов костей у детей. Преимущества этих имплантов в том, что они подвержены рассасыванию в течение 1 - 2-х лет и нет необходимости в повторной операции по их удалении.

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом [1] . К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

До прихода врача нельзя:

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

94% переломов у детей требуют консервативного лечения [2] . Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

• внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
• при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
• открытые переломы;
• неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
• патологические переломы;
• повреждение магистрального сосуда или нерва;
• межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

1. Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
2. Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
3. Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

1. Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
2. Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
3. Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
4. Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

1. Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
2. Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
3. Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
4. Упражнения в воде.
5. Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Реабилитация ребенка после перелома требует координированного участия многих специалистов. Так, в нашем центре это мультидисциплинарная бригада, включающая физиотерапевта, врача ЛФК, эрготерапевта, логопеда, нейропсихолога и, конечно же, педиатра. Мы используем игровые методики, которые могут помочь маленьким пациентам восстановить амплитуду движений, мышечный тонус и координацию. Терапевтические сеансы проходят не только с пользой для пациента, но и весело. Ребенок постоянно находится в комфортных условиях, чувствует себя как дома, и это ускоряет восстановление.

Восстановительная терапия учитывает уникальные потребности каждого ребенка и проходит в интенсивном режиме: до пяти часов в день шесть дней в неделю. Вся работа проводится индивидуально, один на один с ребенком и его родителем.

Наши специалисты оценивают способность ребенка выполнять различные действия при участии в спортивных состязаниях и играх, ходьбе, беге, оценивают диапазон движения и мышечную силу. Реабилитологи занимаются исправлением нарушений двигательной активности, разрабатывают программу для улучшения баланса, координации, силы и выносливости ребенка.

Мы делаем все возможное, чтобы ребенок смог достичь оптимальной самостоятельности и адекватного объема двигательной активности как можно быстрее и вернулся в привычную среду сверстников.

Реабилитация после переломов зависит не только от тяжести травмы, но и от возраста пациента.

При выборе медицинского центра стоит обратить внимание на учреждения, специализирующиеся на детской реабилитации и имеющие положительный опыт в решении подобных проблем.

Своевременно начатая реабилитация повышает шансы на устранение последствий переломов.

Некоторые реабилитационные центры предлагают фиксированную стоимость услуг.

Получить консультацию, узнать больше о реабилитационном центре, а также забронировать время лечения можно с помощью онлайн-сервиса.

Ре­а­би­ли­та­ци­он­ные цент­ры обя­за­тель­но долж­ны обес­пе­чи­вать вы­со­кий ком­форт про­жи­ва­ния ма­лень­ких па­ци­ен­тов: жиз­не­ут­верж­да­ю­щую эмо­ци­о­наль­ную ат­мо­сфе­ру, иг­ро­вые ком­на­ты, при­вет­ли­вый пер­со­нал, пол­но­цен­ное и раз­но­об­раз­ное пи­та­ние и, ко­неч­но, воз­мож­ность пре­бы­ва­ния ро­ди­те­лей, ба­бу­шек или де­ду­шек на про­тя­же­нии все­го кур­са ре­а­би­ли­та­ции. По­это­му обя­за­тель­но кон­тро­ли­руй­те, ка­кие усло­вия со­зда­ны в ме­дуч­реж­де­нии для пре­бы­ва­ния ва­ших де­тей.