Эндопротезирование тазобедренных суставов стандарты

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кусумжанова Д.К., Карибаева Б.Д.

В статье приведены данные внедрения в практику больницы листа оценки периоперационного применения антибиотиков при эндопротезировании тазобедренного сустава согласно международным стандартам качества и безопасности больничных услуг JCI и с целью профилактики инфекционных осложнений

Use of JCI standards in prevention of secondary infections after hip replacement

The article presents the data of putting into practice the hospital sheet assess of perioperative use of antibiotics in hip replacement in accordance with the JCI international standards of quality and safety of hospital services and to prevent infectious complications.

III. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

удк 614.29 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТОВ JCI В

ПРОФИЛАКТИКЕ ВТОРИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ

Кусумжанова Д.К., Карибаева Б.Д.

Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, г.Алматы, Казахстан

эндопротезирование тазобедренного сустава, профилактика осложнений, лист контроля, международные стандарты ¿0I.

В статье приведены данные внедрения в практику больницы листа оценки периоперационного применения антибиотиков при эндопротезировании тазобедренного сустава согласно международным стандартам качества и безопасности больничных услуг ¿01 и с целью профилактики инфекционных осложнений.

Жамбас буындарын эндопротездеуден кейш кайталама инфекциялардьщ алдын алуда JCI стандарттарын колдану

Кусымжанова Д.К., Кэр1баева Б.Ж.

К,Р П1Б МО-ньщ орталык, клиникалык емханасы, Алматы к., Казахстан

жамбас буындарын эндопро-тездеу, аскынулардын алдын алу, бакылау парагы, JCI халыкаралык стандарттары.

Макалада JCI аурухана кызметтернщ сапасы мен кауШЫздг халыкаралык стандарттарына сэйкес жэне инфекциялык аскынулардыц алдын алу максатында жамбас

буындарын эндопротездеу кезШде антибиотиктерд операциядан кеШн колданудагы багалау парагын аурухана тэжiрибесiне енпзудеректерi келщшген

Use of JCI standards in prevention of secondary infections after hip replacement

Kusumzhanova D.K., Karibayeva B.D.

Central Clinical Hospital of MC PAA RK, Almaty, Kazakhstan

Keyw°rds jhe artjcie presents the data of putting into practice the hospital sheet assess of perioperative use of

hip replacement, prevention of r r a r r r r

compncations, sheet control, JCI antibiotics in hip replacement in accordance with the JCI international standards of quality and safety of

international standards. hospital services and to prevent infectious complications.

ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 3-2013

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТОВ JCIВ ПРОФИЛАКТИКЕ ВТОРИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ

Ежегодно в мире выполняется до 400-500 тыс. эндопротезирований тазобедренных суставов. При этом инфекции в хирургии составляют до 25% всех нозокомиальных инфекций. Развитие осложнения приводит к увеличению сроков госпитализации в 2 раза и в 5 раз - стоимость лечения [1]. Многочисленные исследования показали, что периоперационная анти-биотикотерапия перед эндопротезированием тазобедренного сустава, имеет большое значение в профилактике инфекционных осложнений [2].

Проведение аккредитации по стандартам Международной Объединенной Комиссии JCI основано на качественной оценке медицинских услуг, оказываемой медицинской организацией, посредством применения индикаторов, одним из которых является оценка применения антибиотика в дооперационном периоде [3].

Был проведен мониторинг 20 медицинских карт пациентов травматологического отделения, которым по различным показаниям выполнено тотальное замещение тазобедренного

1. Сахаровский Ю.В., Сидорова ТВ., Рябов М.П., Иванов В.Р Эндопротезирование как метод лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний и последствий повреждений тазобедренных суставов // Бюлл. Вост-Сиб. научного центра СО РАМН.- 2004.-№6.- С. 199-200.

2. Вырва О.Е., Бурлака В.В., Малык Р.В., Озеров К.И. Инфекционные осложнения тотального эндопротези-рования тазобедренного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2011- № 3.- С. 60-67.

3. Международная аккредитация Joint Commission International, 4е издание, 2011 год.

сустава. При этом, основную часть составили пациенты с переломами шейки бедренной кости 70% (14), с коксартрозом 3-4 степени с контрактурой - 25% (5) и с деформирующим артрозо-артритом тазобедренного сустава -5% (1). В возрастной категории преобладали пациенты старше 80 лет - 45% (9), от 60 до 80 лет - 35% (7) и пациенты от 40 до 50 лет - 20% (4). Женщин было вдвое больше (65%), чем мужчин (35%).

Мониторинг включал оценку соблюдения алгоритма назначения антибиотика в течение одного часа до хирургического вмешательства.

Экспертиза показала, что периоперационная профилактика проведена 20 пациентам препаратом цеф III по следующей схеме: 1,0 в/м за 1 час до разреза, затем через 6 часов в то же день, в той же дозировке, в/м. В дальнейшем так же по 1,0 в/м 2 раза в день в течение 5 суток. Эффективность применения антибиотика оценена по клинико-лабораторным данным пациентов: контроль температуры тела 2 раза в день ежедневно, определение количества лейкоцитов крои и СОЭ на 2-е сутки после операции, развившиеся инфекционные осложнения.

Длительность наблюдения за пациентами с момента окончания операции до выписки из стационара в среднем составила 11 койко-дней с исходом заболевания - улучшение. Клинических случаев послеоперационных осложнений не установлено.

Таким образом, первичный скрининг применения антибиотиков до оперативного вмешательства показал, что данный метод профилактики инфекционных осложнений проводится всем пациентам и приводит к повышению качества лечения и безопасности пациента после операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

1. Sakharovsky Yu.V., Sidorova G.V., Ryabov M.P., Ivanov V.R. Endoprosthesis as a treatment for degenerative diseases and the effects of damage to the hip joint. Bull. Eastern-Siberian. Scientific Center, RAMN.-2004.-№6.- p. 199-200. (in Russ.).

2. Vyrva O.E., Burlaka V.V., Malyk R.V., Ozerov K.I. Infectious complications of total hip arthroplasty. Orthopedics, Traumatology and protezirovanie.- 2011-№ 3.- pp 60-67. (in Russ.).

3. International Accreditation Joint Commission International, 4th edition, 2011. (in Russ.).

Схематически эндопротез тазобедренного сустава состоит из ацетабулярного компонента (чашки), бедренного компонента (ножки) и головки. Различают имплантаты цементной и бесцементной фиксации.

Ацетабулярный компонент (чашка) эндопротеза

Чашка бесцементной фиксации состоит из металлической основы и вкладыша. Металлическую основу бесцементного вертлужного компонента эндопротеза чаще всего изготавливают из титана. По форме металлическая чашка обычно имеет вид полусферы либо усеченной полусферы. Для ревизионного протезирования иногда используют овальные вертлужные компоненты. Некоторые модели эндопротезов имеют дополнительные элементы крепления в виде лепестков, выступов на экваторе, скоб, пластин, шипов и т.д.

Современная металлическая основа бесцементной чашки эндопротеза по наружной поверхности имеет пористое покрытие в виде мельчайших шариков, проволоки или плазменного напыления титана. Доказана эффективность использования гидроксиапатита для стимуляции остеогенеза.

Самой уязвимой частью эндопротеза тазобедренного сустава является узел трения, поэтому большое внимание уделяют выбору полимерного состава вкладыша, толщине и способу фиксации его в чашке, размеру и материалу головки, технологии производства имплантата.

Данные о скорости износа в узле трения свидетельствуют о том, что в паре трения металл-полиэтилен износ полиэтилена составляет 0,2 - 0,5 мм/ год, в паре трения керамика-полиэтилен - 0,1 мм/ год, в паре трения металл-металл стирание металла составляет 0,002 мм/год, а керамики в паре трения керамика-керамика - 0,001 мм/год.

Поскольку именно в паре трения образуются субмикроскопические продукты трения, токсичные для клеток, работа над оптимизацией ее параметров постоянно продолжается.

Обычно вкладыш изготавливают из ультравысокомолекулярного полиэтилена (ultra-high-molecular-weight-polyethylene - UHMWPE) методом вытачивания или сверхточного вакуумного прессования. От качества, чистоты и точности изготовления вкладыша зависит срок службы его в узле трения эндопротеза.

Чашка цементной фиксации эндопротеза в большинстве случаев не имеет металлической основы и изготавливается из UHMWPE.

Различают полнопрофильные (обычные) и низкопрофильные (при дисплазии вертлужной впадины) цементные чашки эндопротезов. В зависимости от формы чашки цементной фиксации подразделяют на классические, классические модифицированные с фланцем, классические чашки низкопрофильные, цементные чашки с эксцентричной ямкой под головку.

Традиционно полиэтиленовая ацетабулярная чашка эндопротеза фиксируется в подготовленном костном ложе при помощи костного цемента. Поскольку полиметилметакрилат (ПММА) не является клеем, фиксация достигается за счет проникновения цемента в поры губчатой костной ткани и неровности полиэтилена, Поэтому, если внутренняя стенка вертлужной впадины гладкая, необходимо предусмотреть формирование специальных каналов и отверстий. Полиэтиленовая чашка, в свою очередь, должна иметь по наружной поверхности желоба достаточной глубины и ширины для фиксации цемента. Как правило, они имеют прямоугольную форму и связаны друг с другом, что способствует прочному связыванию цемента. Наклон края полиэтиленовой чашки в сторону выемки для головки обеспечивает большую стабильность сустава. В 80-х годах был разработан новый дизайн полиэтиленовой чашки эндопротеза, впрессованной в металлическую оболочку с пористым покрытием для лучшей фиксации цемента. Экспериментальные исследования методом конечных элементов показали более равномерное распределение напряжения на цемент и вертлужную впадину. Однако последующие клинические наблюдения не выявили существенных преимуществ этого типа чашек.

Головки эндопротеза производят из нержавеющей стали, сплава кобальт-хрома, циркониевой и алюминиевой керамики, сплава титана. Диаметр головок составляет 22, 26, 28 и 32 мм. С внедрением поперечно-связанного полиэтилена появилась возможность использования головок большего диаметра. Головку устанавливают на конус бедренного компонента, который выполнен по принципу конуса Морзе. Головки диаметра 22 мм позволяют применять более толстый полиэтиленовый вкладыш, способствуют уменьшению объемного износа полиэтилена, распределению сил через всю сферу головки на чашку, но при этом создают большее контактное давление на чашку и имеют более высокий уровень риска вывиха головки.

Исходя из данных клинической практики, головки эндопротезов диаметром 22 мм целесообразно имплантировать пациентам, у которых размеры вертлужного компонента находятся в интервале от 44 до 46 мм, а головки диаметром 32 мм - больным, у которых размеры чашек варьируют в интервале от 58 мм и более. Чаще находят применение головки диаметром 28 мм.

Применение пары трения металл-металл позволило значительно чаще применять головки больших размеров - от 36 мм и более. Увеличение диаметра головки эндопротеза позволяет повысить стабильность в искусственном суставе без существенного увеличения линейного и объемного износа.

Бедренный компонент эндопротеза

Бедренные компоненты эндопротезов изготавливают из сплавов Со-Cr-Мо, нержавеющей медицинской стали, сплавов титана. Философия построения ножек идет по пути максимального сближения модуля упругости искусственного материала и костной ткани.

Бедренные компоненты эндопротеза тазобедренного сустава бывают бесцементной и цементной фиксации.

По уровню фиксации бесцементные бедренные компоненты разделяют на конструкции с проксимальной фиксацией (Mayo Conservative Hip, Zimmer; Proxirna, DePuy), дистальной (ревизионные ножки) и комбинированной.

Наиболее часто применяются бедренные компоненты эндопротезов комбинированной фиксации. По форме выделяют цилиндрические ножки (AML, DePuy; Versys Beaded Midcoat, Versys Fiber Metal Midcoat, Zimmer) и клиновидные. Последние, в свою очередь, подразделяют на клиновидные прямые (Spotorno, Versys ЕТ), клиновидные с прямоугольным сечением (Zweymuller), клиновидные ножки, изогнутые в проксимальном отделе (Muller) и конические (Wagner).

Для обеспечения вторичной (биологической) фиксации ножки имеют неровную поверхность, желоба или выступы. Шероховатость достигается корундированием (пескоструйной обработкой). Этот тип обработки характерен для клиновидных ножек. Более выраженная пористость достигается специальными покрытиями из шариков, мелкой проволоки, плазменным напылением металла.

Цементные ножки эндопротезов, как правило, изготавливают из кобальт-хромового сплава или стали. Это обусловлено тем, что эти материалы имеют большую жесткость и не разрушают цементную мантию.

По форме выделяют изогнутые ножки, повторяющие форму костного канала (Charnley, Muller) и прямые клиновидные (типа Exeter, СРТ).

По структуре поверхности различают полированные и шероховатые ножки. Первый вариант обработки имеет преимущество, так как при этом сохраняются микродвижения на границе цемент-металл, и уменьшается нагрузка на соединение цемента с костью.

Центраторы и пробки

В цементном эндопротезировании часто применяют центраторы, которые позволяют правильно устанавливать ножку и обеспечивают формирование равномерной цементной мантии.

Перед установкой ножки в дистальный отдел канала бедренной кости вводят пробку-заглушку (специальную пластиковую или изготовленную из губчатой кости), которая препятствует дальнейшему прохождению костного цемента и создает необходимые условия для компрессии костного цемента при введении ножки эндопротеза.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Читайте также: