Эндопротезирования тазобедренного сустава после остеомиелита

Дегенерация суставных структур, изменение формы костей, псевдоартроз, укорочение конечности, болевой синдром с выраженными опорно-двигательными нарушениями – частые последствия перенесенного остеомиелита. Разумеется, хоть и гнойно-некротическое воспаление позади, из-за приобретенных ортопедических нарушений качество жизни продолжает страдать. Особенно печально, что проблема касается как пожилых, так и довольно часто молодых людей, вполне трудоспособного возраста. Поэтому пациентов всех возрастов объединяет не только общая проблема, но и один из волнующих вопросов: можно ли выполнять замену сустава функциональным эндопротезом после остеомиелита?

Поражение левого ТБС на снимках КТ.

Да, при уникальном достижении современной ортопедии, испытанном и доказавшем высокую эффективность методе артропластики, такая возможность не исключается. Клиника после остеомиелита, чаще затрагивающая тазобедренное костное соединение (38%-40%), может быть благополучно разрешена заменой проблемного сочленения искусственным протезом. Поэтому данное заболевание в медицинском документе еще не является полным противопоказанием к эндопротезированию. Шансы восстановить подвижность проблемного отдела конечности и вернуться к полноценной жизни определенно есть. Но каждому, кто рассматривает этот вид операции в перспективе, нужно узнать о важных аспектах лечения.

Проблематика остеомиелита для замены сустава

Нет смысла скрывать, случаи обострения и прогрессирования гноеродной инфекции, которая долгое время молчала, после установки эндопротеза иногда встречаются. Любая локальная инфекция – крайне неблагоприятная почва для сохранения должного сплочения протеза с костью. Распространенным итогом рецидивирующего остеомиелита становится нестабильность искусственного сустава-аналога, что неизбежно ведет к удалению вживленной конструкции и усиленной борьбе с активными патогенными микробами.

В принципе, любая операция в пределах когда-то инфицированного костного элемента или даже абсолютно здоровой кости сопряжена определенными рисками развития инфекционных поражений. Однако пациенты, однажды столкнувшиеся с остеомиелитом, – наиболее уязвимая категория больных. Глубокая инфекция у них случается в 2,5%-8% случаев, тогда как у людей без подобного инфекционного прошлого – в 0,5%-1,5%.

Вмешательство разрешается, если патогенная микрофлора либо полностью вылечена, либо эпизод покоя сохраняется не менее 6 месяцев с момента последнего острого проявления болезни. Но обычно врачи все же не берутся за процедуру по имплантации протеза пока абсолютная ремиссия не достигнет хотя бы 24 месяцев. На то есть веские аргументы: чем больше срок затишья после остеомиелитической вспышки, тем в разы ниже вероятность неблагополучного исхода операции.

При активном остеомиелите любой этиологии замена сустава (плечевого, тазобедренного, коленного и др.) под категорическим запретом! Первоначально нужно нейтрализовать воспаление и нагноение в конкретной зоне опорно-двигательного аппарата, вывести инфекцию из крови. Для этого применяют массивную антибиотикотерапию, секвестрэктомию, некрэктомию, промывное дренирование гнойного очага, стимуляцию иммунитета и т.д.

Условия для протезирования сустава

Пациента после остеомиелита послать на замену сустава допустимо лишь в том случае, если одновременно выполняются 3 условия, огласим их.

Рецидивов гнойного процесса не зарегистрировано в течение минимум 6 мес., в идеале – 2-х и более лет.
Рентгенографические данные и результаты функциональной диагностики подтверждают необходимость замены сустава (коксартроз последних стадий, порочное положение сочленения, потеря опорных функций, ложный сустав, хромота, др.). Примите к сведению, что одного рентгена бывает недостаточно, поэтому может потребоваться пройти КТ и/или МРТ.
Лабораторные тесты и вердикты врачебных осмотров не противоречат фундаментальным законам эндопротезирования. А именно, общий анализ крови и мочи, биохимия крови, микробиологические и иммуносерологические тесты, ЭКГ, флюорография легких в норме или в условно допустимых пределах, самочувствие пациента удовлетворительное.

При наличии хронических сопутствующих заболеваний (диабет, гипертония, почечная недостаточность и др.) разрешено проходить вмешательство только после выполненной компенсации заболеваний.

Гнойные выделения из операционной раны.

Все возможные патогенные источники, заметьте, не только в пределах операционного поля, предельно важно элиминировать до операции. Большое внимание перед протезированием сустава уделяется подавлению патогенной среды, обитающей на слизистых ротовой полости, носа, мочеполовых органов, кишечника и желудка. Почему? Существующая в организме инфекция может транспортироваться с током крови в область имплантации. Как следствие, спровоцировать местное инфицирование костных и мягких тканей, окружающих эндопротез, в том числе вызвать повторную манифестацию заболевания.

Базируясь на рекомендации некоторых авторов, для ознакомления приведем, как могут выглядеть значения лабораторных анализов (после трехкратного обследования с интервалом в 1 неделю) для допуска к замене сустава после остеомиелита:

СОЭ – менее 6-8 мм/ч;
лейкоциты– от 5,5 до 6,0×10 9 ;
нейтрофильные гранулоциты – 50%-58%;
Т-клетки

Подготовка и проведение операции

Определяющую роль в подготовке играет предварительное использование (за 1-2 суток до вмешательства) лечения бактерицидными средствами с учетом антибиотической пробы. Вид и доза антибиотика определяются индивидуально. Раннее начало антибактериального лечения необходимо для предупреждения инфекционно-воспалительных реакций в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде.

Анестезиологическое пособие – важнейшая деталь подготовительного процесса. Его очень аккуратно выбирает анестезиолог после беседы с пациентом, проведенных тестов на аллергию к анестетикам. Невозможно назначить тот или другой тип обезболивания без ясного представления о состоянии здоровья всех органов и систем организма. Поэтому врач-анестезиолог непременно учитывает еще и результаты стандартного обследования, назначаемого всем перед процедурой замены сустава. Выбор методики наркоза зависит от:

сопутствующих патологий и их тяжести;
веса и возраста больного;
локализации проблемного отдела;
вида и объема протезирования;
психологического фона пациента.

Пациенту может быть рекомендован общий или регионарный наркоз. Распространенным методом аналгезии, когда нужно заменить сустав ноги, является эпидуральная анестезия. Ее выполняют в строго асептических условиях, при этом анестетик вводится четко в эпидуральное пространство позвоночника, чаще поясничного отдела. Так, вся часть туловища ниже поясницы становится совершенно нечувствительной, но пациент остается в сознании, сохраняется адекватное самостоятельное дыхание.

Накануне оперативного вмешательства назначается обильное питье и стандартное очищение кишечника посредством клизмы. За 8 часов до замены полностью отменяется прием пищи.

Немаловажным критерием в сокращении инфекционных рисков выступает малоинвазивность процесса вскрытия костного соединения. Современные операции по поводу замены суставов предполагают именно тактики малотравматичного создания доступа для вживления компонентов эндопротеза, подразумевающие:

небольшой по длине разрез (6-15 см);
низкий объем кровопотери;
корректное обращение с мышцами (их не рассекают, а аккуратно сдвигают);
отсутствие контакта с нервно-сосудистыми образованиями (опытный ортопед-хирург делает разрез в наиболее безопасном поле).

Что касается самих имплантатов. Больший интерес представляют тотальные или частичные модели с цементной фиксацией. Первостепенно значимо добавлять в цемент антибиотический препарат, который прилагается к имплантируемому изделию или заранее готовится специалистом из наиболее благообразной комбинации медикаментов.

Импланты онкологического типа.

В отдельных случаях целесообразно применять не традиционные протезы суставов, а специальные импланты онкологического типа. Их ставят чаще тогда, когда требуется обширная резекция костных структур. Онкологический эндопротез помогает качественно компенсировать резекционный дефект и добиться отличного восстановления функций протезированного участка. К тому же, онкоконструкции преимущественно выпускаются с напылением серебра, обладающего мощным антибактериальным действием, что усиливает степень противоинфекционной протекции.

После оперативного вмешательства

Независимо от примененной тактики суставной замены и выбранной модели сустава-аналога, качество и полноценность послеоперационного восстановления сейчас должны быть на первом месте. Здесь многое зависит от компетентности специалистов в вопросах реабилитационного ведения людей, которым после стойкого излечения остеомиелита провели эндопротезирование.

Итак, наряду со всеми реабилитационными мерами нормального возобновления двигательных и опорных функций конечности и профилактики всех осложнений (пневмонии, тромбоза, тромбоэмболии и пр.) специалисты проводят интенсивную антибиотикотерапию. У данной группы пациентов она отличается более длительным периодом применения – лечение продолжается 2-6 месяцев.

Однотипной схемы пролонгированного антибиотиколечения после операции не существует. В каждом отдельном случае врачи руководствуются общим статусом здоровья, данными о переносимости лекарственных форм, чувствительности и характере клинических штаммов гнойно-септических возбудителей.

Отношение к собственной реабилитации самого пациента не в меньшей мере влияет на благополучность исхода операции, дальнейшее качество жизни. Поэтому не ленитесь, строго соблюдайте все врачебные рекомендации – от приема лекарств и правил ухода за раной до прописанного вам режима физической активности.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Слободской А. Б., Барабаш А. П., Осинцев Е. Ю.

Представлен клинический разбор случая тотального эндопротезирования тазобедренного сустава после хронического посттравматического остеомиелита, развившегося в результате огнестрельного осколочного ранения тазобедренного сустава. Исходом лечения остеомиелита явилось образование обширного дефекта проксимальной части бедренной кости (12 см), полное отсутствие тазобедренного сустава. Описана активная хирургическая тактика, заключающаяся в тотальном цементном эндопротезировании онкологическим эндопротезом фирмы ЭСИ с костной аутопластикой крыши вертлужной впадины, ликвидации укорочения конечности за счет правильного подбора диафизарного компонента сустава. Отображены основные принципы консервативной терапии данной категории пострадавших, включающие внутриартериальное введение антибиотиков и других препаратов, ГБО, лазеротерапию.

The hip endoprosthetics after osteomyelitis got over16-

A case of total endoprosthetics of the hip after chronic posttraumatic osteomyelitis, developed due to the hip gun-shot shrapnel wound, is clinically analyzed. Osteomyelitis treatment has resulted in producing an extensive defect of the proximal femur (12 cm) as well as in complete absence of the hip. The authors describe active surgical tactics, consisting in total cemented endoprosthetics made with an oncological endoprosthesis of ESI firm together with osteoplasty of the acetabular roof, in limb shortening elimination at the expense of proper selection of the joint diaphyseal component. The main principles of conservative therapy in such patients are given, including intra-arterial infusion of antibiotics and other preparations, HBO, laser therapy.

Эндопротезирование тазобедренного сустава после перенесенного остеомиелита

А.Б. Слободской, А.П. Барабаш, Е.Ю. Осинцев

The hip endoprosthetics alter osteomyelitis got over

A.B. Slobodskoy, A.P. Barabash, E.Y. Osintsev

16 Центральный военный специализированный госпиталь МО РФ, г. Шиханы; Научно исследовательский институт травматологии и ортопедии; Государственный медицинский университет, г. Саратов

Keywords: the hip (joint), chronic osteomyelitis, endoprosthetics, bone autoplasty.

Эндопротезирование тазобедренного сустава после перенесенной гнойной инфекции относится к наиболее тяжелым и драматичным хирургическим вмешательствам [3, 4, 5, 8]. Хирург никогда не знает уровень обсемененности зоны операции, всегда совершаемой в плане ревизии, с измененной анатомией оперированной области и не может точно прогнозировать ее последствия [1, 2, 6, 7, 9]. Мы хотим поделиться опытом лечения больной с полным дефектом проксимальной части бедренной кости, включая тазобедренный сустав, развившимся в связи с хроническим посттравматическим остеомиелитом.

Больная Г., ИБ № 4442, 43 лет, поступила в травматологическое отделение 16 Центрального военного специализированного госпиталя МО РФ 29.10.2001 г. Диагноз: посттравматический дефект проксимального конца правой бедренной кости с полным отсутствием тазобедренного сустава и укорочением правой нижней конечности на 12 см.

Из анамнеза установлено, что в марте 1995 г. в г. Грозном, во время боевых действий получила осколочное ранение правого тазобедренного сустава. В больнице г. Грозного выполнен остеосин-тез перелома серкляжной проволокой (рис. 1), послеоперационный период осложнился нагноением раны с исходом в огнестрельный остеомиелит (рис. 2, 3). По поводу остеомиелита больная

За сутки до операции эндопротезирования правого тазобедренного сустава больной выполнена операция катетеризация нижней чревной артерии

справа. Инфузионная терапия продолжалась в течение 20 сут. (6 сут. по артериальному катетеру, а затем, после его торомбоза, через центральную вену). Она включала введение меронема по 1,0x4 раза в сут. в течение 10 сут., затем по 1,0x4 раза в сут. в течение 8 сут. тиенама; инфузионных сред, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию (растворы глюкозы, сбалансированные кристаллоидные растворы, реополиглю-кин, трентал, альбумин и т.д.); вазоактивных препаратов (новокаин, папаверин, но-шпа); антикоагулянтов и антиромбических препаратов (фракси-парин по 6 мгх! раз в сут.); ингибиторов протео-

литичсских ферментов (контрикал до 100000 ЕД в сут.); препаратов, оптимизирующих метаболизм тканей (солкосерил, актовегин); иммуномодулля-тора имунофан по 1,0 в/м в течение 10 сут. Кроме того, больная получила 15 сеансов ГБО, причем в первые 3 сут. после операции по 2 раза в день. В течение 10 дней больная получала чрескожное лазерное облучение крови. Источником низкоинтенсивного лазерного излучения являлась лазерная терапевтическая установка на базе гелий-неонового лазера ЛГН-111 (с длиной волны излучения 633 нм, мощностью на выходе из световода не менее 25 мВт).

Рис. 1. Огнестрельный перелом проксимальной части правой бедренной кости

Рис. 2. Огнестрельный остеомиелит бедренной кости

Рис. 3. Прогрессирование огнестрельного остеомиелита бедренной кости

Рис. 4. Исход огнестрельного остеомиелита проксимальной части бедренной кости

Рис. 5. Больная до операции. Укорочение правой ноги на 12 см

Рис. 6. Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава онкологическим протезом ЭСИ с костной аутопластикой крыши верт-лужной впадины

Больная осматривалась лечащим врачом 1 раз в 3 месяца на протяжении 3 лет. Рецидива воспалительного процесса в области тазобедренного сустава не отмечено. Стояние компонентов суста-

ва стабильное, признаков расшатывания нет (рис. 8). Функция конечности удовлетворительная. Больная ходит без дополнительных опор, результатами операции вполне довольна.

Рис. 7. Больная на 7-е сутки после операции. Длина конечностей уравнена. Опорная функция хорошая

Рис. 8. Рентгенограмма больной через 3 года после операции. Состояние компонентов протеза стабильное, признаков асептического расшатывания нет

1. Амирасланов, Ю. А. Способ лечения хронического остеомиелита длинных костей / Ю. А. Амирасланов, А. М. Светухин, И. В. Борисов // Раны и раневая инфекция : материалы конф. посвящ. 25-летию отдел. ран и раневой инф. Ин-та хир. им. А. В. Вишневского. - Вестник РАМН. - 1998. - № 11. - С. 7-8.

2. Гринев, М. В. Старые и новые проблемы остеомиелита / М. В. Гринев // Раны и раневая инфекция : материалы конф. посвящ. 25-летию отдел. ран и раневой инф. Ин-та хирургии им. А. В. Вишневского. - Вестник РАМН. - 1998. - N° 11. - С. 15-16.

3. Гринев, М. В. Несвободная костная аутопластика в лечении дефектов кости, сочетанных с остеомиелитом / М. В. Гринев // Раны и раневая инфекция : материалы конф. посвящ. 25 -летию отдел. ран и раневой инфекции Ин-та хирургии им. А. В. Вишневского. - Вестник РАМН. - 1998. - № 11. - С. 17-18.

4. Использование костных аутотрансплантантов при лечении хронического остеомиелита / Г. Д Никитин [и др.] // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии : материалы юбил. науч. конф. посвящ. 100-летию первой в России ортопед. клиники СПб. ВмедА. - СПб., 2000. - С. 202-203.

5. Оноприенко, Г. А. Особенности лечения хронического остеомиелита у больных с последствиями травм нижних конечностей / Г. А. Оноприенко, О. Ш. Буачидзе, В. С. Зубиков // Раны и раневая инфекция : материалы конф., посвящ. 25-летию отдел. ран и раневой инф. ин-та хирургии им. А. В. Вишневского. - Вестн. РАМН. - 1998. - № 11. - С. 31-33.

6. Охотский, В. П Лечение больных с остеомиелитом длинных костей / В. П. Охотский, И. Ф. Бялик, И. Ю. Клюквин // Раны и раневая инфекция : материалы конф., посвящ. 25-летию отдел. ран и раневой инфекции ин-та хирургии им. А. В. Вишневского. -Вестн. РАМН. - 1998. - № 11. - С. 33-34.

7. Опыт лечения больных с гнойными заболеваниями и осложнениями повреждений опорно-двигательного аппарата / В. М. Шаповалов [и др.] // Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии : труды ВмедА. - СПб., 1999. -Т. 248. - С. 314-321.

8. Юшманов, Г. И. Огнестрельный остеомиелит: особенности этиологии, патогенеза, клиники и лечения. / Г. И. Юшманов, А. Г. Овденко // Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии : труды ВмедА. - СПб., 1999. - Т. 248. - С. 278-294.

Читайте также: