Эпидемиология перелома шейки бедра

Как помочь человеку с переломом шейки бедра?

В Великобритании уровень смертности в результате перелома шейки бедра составляет 20% – 35% в год у пациентов в возрасте 82 ± 7 лет, среди которых 80% – женщины.

• Перелом головки бедренной кости происходит в области головки бедра. Как правило, такой перелом – результат высокоэнергетической травмы и сопровождается вывихом тазобедренного сустава. Согласно классификации Pipkin, есть 4 типа вывиха бедра.
• Перелом шейки бедренной кости (или перелом шейки бедра, субкапитальный, или внутрисуставной перелом)
• Подвертельный перелом обычно происходит между малым вертелом и участком ниже него, и может охватывать тело бедренной кости.

Как правило, пациенты с переломом бедра это пожилые люди, которые перенесли низкоэнергетическую травму (падение). Они жалуются на боль и неспособность перенести вес тела на ногу. При осмотре поврежденная конечность обычно короче здоровой и неестественно выворачивается наружу.

Перелом бедра вследствие падения является, скорее всего, патологическим переломом. Выделяют следующие наиболее распространенные причины ослабления костной ткани:

Окончательный диагноз можно поставить после рентгенологического обследования поврежденного бедра с использованием передней и задней проекций.

В случаях, когда перелом бедра не явно прослеживается на рентгенограмме, нужно сделать МРТ. Если нет возможности сделать МРТ или пациент не может быть помещен в сканер, то в качестве альтернативы можно провести компьютерную томографию. На МРТ можно с большей долей вероятности выявить рентгенологически невыявленный перелом, чем на компьютерном томографе. Еще одним вариантом исследования может служить остеосцинтиграфия. Однако, в связи с метаболическими изменениями у пожилых людей, могут быть существенные препятствия, как пониженная чувствительность, ранние ложные отрицательные результаты, а также их нечёткость.

Поскольку пациенту зачастую необходима операция, нужно провести полное дооперационное общее обследование, к которому относят анализ крови, ЭКГ и рентген грудной клетки.

Головка бедренной кости

Перелом головки бедренной кости включает в себя узкую шейку между круглой головкой бедренной кости и телом кости. При таком переломе часто нарушается поступление крови к головке бедренной кости.

Британский хирург-ортопед Роберт Симон Гарден привел классификацию таких переломов, которую называют классификацией Гардена, и где выделяют 4 типа:

• Тип 1. Неполный перелом с вальгусной деформацией.
• Тип 2. Полный перелом без смещения.
• Тип 3. Частичное смещение (часто наружу) с варусной деформацией, но отломки остаются в контакте друг с другом.
• Тип 4. Полное смещение, нет контакта между отломками.

При 3 и 4 типах переломов по классификации Гардена нарушается кровоснабжение головки бедренной кости.

При лечении таких переломов хирурги могут применять протезную артропластику, заменяя поврежденную кость.

Кроме того, перелом можно вправить (смещенные отломки кости устанавливают в нормальное положение) и зафиксировать металлическими винтами. Общей практикой является использование винтов при переломах 1 и 2 типов, а при переломах 3 и 4 типов применяют артропластику. Исключение составляют молодые пациенты, которым сначала устанавливают винты, а затем применяют артропластику, если необходимо. Это делают для того, чтобы сохранить естественный сустав, тогда как искусственный уже износился и его необходимо заменить.

Серьезным распространенным осложнением перелома шейки бедренной кости может выступать аваскулярный некроз. Кровоснабжение к головке бедра легко нарушается в момент перелома, а также в результате опухания внутри суставной сумки. Это может привести к нарушению кровообращения в головке бедра и омертвению кости и хряща.

Межвертельная область

Межвертельные переломы происходят на участке между большим и малым вертелом. Поврежденная кость фиксируется скользящим бедренным винтом и пластиной. Восстановление проходит нормально, если у пациента нет других заболеваний.

Переломы бедра лечат одним из двух способов: вытяжение и ортопедическая хирургия.

В большинстве случаев используют ортопедическую хирургию, куда относят имплантацию и выправление деформации. Операция - это большой стресс для пациента, особенно для людей пожилого возраста. В связи со значительной болью пациент вынужден оставаться неподвижным. Так как длительная неподвижность может создавать больше угрозы здоровью, чем сама операция, пациентам после операции необходимо начинать двигаться как можно быстрее, часто с помощью специалистов по реабилитации, которые используют трудовую терапию и физиотерапию.

Если пациент отказывается от хирургического вмешательства, или риск операции слишком высок, то основной упор должен быть сделан на обезболивающие. Скелетное вытяжение рассчитывают на длительный период лечения. Необходима агрессивная физиотерапия грудной клетки, чтобы снизить риск развития пневмонии, а также квалифицированная реабилитация и уход во избежание пролежней и тромбоэмболии/эмболии легочных артерий. Большинство пациентов будут прикованы к постели в течение нескольких месяцев. Нехирургические методы лечения в развитых странах с современным здравоохранением больше не являются альтернативными.

Перелом шейки бедра

В случае переломов низкой степени (1 и 2 типы по Гардену), стандартным лечением является фиксация места перелома винтами, скользящими винтами или пластинами. Этот метод также можно применять в случае перелома со смещением после того, как перелом был вправлен.

Для пожилых пациентов со смещенным или интракапсулярным переломом многие хирурги предпочитают проводить гемиартропластику, заменяя поврежденную часть кости металлическим имплантатом.

Вытяжение при переломе шейки бедра противопоказано из-за нарушенного кровоснабжения головки бедра.

Межвертельный перелом

Межвертельный перелом, перелом ниже шейки бедренной кости, хорошо поддается лечению. Лечение представляет собой стабилизацию перелома с помощью стягивающего винта и пластины, чтобы отломки кости оставались в нужном положении. Большой винт вставляют в головку бедра, через место перелома. Пластину проводят вниз вдоль тела кости, скрепляя небольшими винтами, которые фиксируют кость в нужном положении.

Период сращения кости после перелома занимает 3–6 месяцев. Поскольку этот перелом распространен среди пожилых людей, удаление динамического бедренного винта обычно не рекомендуют во избежание риска проведения второй операции и повышенного риска повторного перелома после удаления имплантата. Наиболее частой причиной перелома бедра у пожилых людей является остеопороз. В таких случаях лечение остеопороза может снизить в дальнейшем риск возникновения перелома. Только у молодых пациентов можно удалять винт. При следующем несчастном случае имплантат может выступать в качестве источника стресса, увеличивая риск перелома.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

При некоторых видах переломов бедра врач полностью удаляет головку и шейку бедра и замещает их эндопротезом.

Несращение, или невозможность сращения перелома, распространено в 20% случаях переломов головки бедренной кости, но наиболее редко встречается при других типах переломов бедра. Скорость несращения увеличивается, если перелом не был прооперирован для обеспечения неподвижности отломков.

Неправильное сращение, или сращение кости в неправильном положении, встречается довольно часто. Как правило, мышцы бедра тянут отломки кости и смещают их, поэтому кость срастается неправильно. Часто происходят укорочение, варусная и вальгусная деформации, а также неправильное сращение в вывернутом положении. Это происходит до заживления как следствие нестабильного перелома. Такие случаи у пациентов с ограниченной подвижностью маловероятны.

При переломах шейки бедра часто развивается аваскулярный некроз головки бедра как следствие нарушения кровоснабжения (в 20% случаях). При межвертельных переломах это происходит не часто.

Переломы бедра редко вызывают неврологические или сосудистые повреждения.

Хирургические осложнения

Глубокие или неглубокие раневые инфекции имеют место в 2% случаев. Это серьезная проблема, поскольку неглубокая инфекция может перейти в глубокую, а затем повлечь заражение заживающей кости и имплантатов. Инфекцию сложно устранить при наличии металлического инородного тела, такого как имплантат. Бактерии внутри имплантата не подвергаются воздействию защитной системы организма и антибиотикам. В качестве лечения выбирают подавление инфекции при помощи дренажа и антибиотиков до полного выздоровления кости. Затем имплантат необходимо удалить, вследствие чего проходит и инфекция.

Также имплантирование может быть неудачным. Металлические винты и пластины могут сломаться, выгнуться, или выскользнуть и войти в сустав. Это происходит в случае неаккуратного установления имплантата, или слабой фиксации в ослабленной и хрупкой кости. В случае неудачи, проводят повторную операцию, или проводят тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Неправильное сращение. Перелом может быть зафиксирован и впоследствии неправильно срастись, особенно в вывернутом положении. Это может не стать сложной проблемой или потребовать последующей остеотомии для коррекции.

Медицинские осложнения

У многих пациентов могут быть какие-либо заболевания до перелома бедра. Наиболее распространены случаи переломов в результате падения из-за болезни, особенно в пожилом возрасте. Тем не менее, стресс для организма в результате травмы и возможная операция, увеличивают риск медицинских осложнений, таких как сердечный приступ, инсульт и инфекции дыхательных путей.

В качестве последствия может быть тромбообразование. Происходит глубокий венозный тромбоз, когда в крови поврежденной ноги образуются тромбы, что вызывает боль и опухание. Это наблюдается при переломах бедра, когда кровь застаивается и происходит гиперкоагуляция в результате травмы. Глубокий венозный тромбоз может протекать бессимптомно. Может появиться легочная эмболия, когда на участке глубокого венозного тромбоза поврежденной ноги отрывается тромб и направляется по венам к легким. Кровообращение в направлении легких может быть нарушено, что может быть очень опасно. Легочная эмболия может привести к летальному исходу в 2% случаев после перелома бедра, а также может способствовать заболеваниям и смертности в других случаях.

Спутанность сознания наблюдается очень часто при переломах бедра. Обычно это полностью проходит, но непонимание происходящего вокруг от чувства боли, неподвижность, потеря независимости, незнакомое место, операция и лекарства вместе могут вызывать расстройство сознания или обострить уже существующую деменцию.

В качестве осложнения может наблюдаться инфекция мочевых путей. Пациенты длительное время находятся на постельном режиме, им часто вводят катетер, что может вызвать появление инфекций.

У пациентов с переломом бедра длительная иммобилизация и трудности с подвижностью часто вызывают пролежни в области крестца и пяток. В таких случаях рекомендуют начинать двигаться как можно раньше, или же используют матрацы с переменным давлением.

Переломы бедер очень опасны для пожилых и слабых пациентов. Риск смерти в результате стресса для организма от операции и травмы в первые дни составляет 10%. Если такие обстоятельства обойти вниманием, боль и неподвижность у пациента увеличивают этот риск. Такие последствия как пролежни и инфекции дыхательных путей имеют больше шансов для развития в случае неподвижности. Прогноз необработанных переломов бедра может быть очень печальным.

Послеоперационный период

Среди пострадавших в возрасте старше 65 лет 40% пациентов направляют в лечебные учреждения на длительный период для лечения и реабилитации, или в санатории. Большинству пострадавших требуется поддержка родственников или помощь медперсонала на дому. В 50% случаев пациентам постоянно необходимы приспособления для ходьбы, трости, костыли. Все это требует поддержки для передвижения в течение всего процесса выздоровления.

Среди пострадавших в возрасте старше 50 лет около 25% умирают в течение года из-за осложнений, таких как тромбы (глубокий венозный тромбоз, легочная эмболия), инфекции и воспаление легких.

Пациенты с переломами бедра имеют больше риска последующих переломов, таких как бедра, запястья, плеча и позвоночника. После лечения свежего перелома, нужно предусмотреть риск возникновения последующих переломов. В настоящее время только 1 из 4 пациентов с переломом бедра получает уход и исследование на остеопороз, который является истинной причиной большинства переломов. При постоянном стандартном лечении назначают бисфосфонат, чтобы снизить риск возникновения последующих переломов до 50%.

Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости

Переломы проксимального отдела бедренной кости относятся к наиболее серьезным осложнениям остеопороза. Заболеваемость ими варьируется в различных странах мира. В Российской Федерации проведено два многоцентровых исследования по изучению эпидемиологии данного вида переломов. Согласно результатам последнего из исследований, заболеваемость переломами бедренной кости в РФ среди мужчин является высокой, среди женщин – средней. Знание реальной заболеваемости переломами должно явиться основой для создания системы оказания помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости в нашей стране.

Остеопороз – заболевание, характеризующееся снижением плотности и качества костной ткани и приводящее к повышенному риску переломов. Переломы, возникшие на фоне остеопороза, во всем мире представляют серьезную проблему здравоохранения, сопровождаются высоким уровнем смертности и инвалидизации. Наиболее серьезным осложнением остеопороза с медицинской и социально-экономической точки зрения являются переломы проксимального отдела бедренной кости (ПОБК), включающие переломы шейки бедра, чрез- и подвертельные переломы. Исходя из популяционно-демографических данных, было рассчитано, что число таких переломов во всем мире возрастет от 1,66 млн случаев в 1990 г. до 6,26 млн – в 2050-м [1].

Частота переломов ПОБК в мире широко варьируется, достигая десятикратных различий между странами (табл. 1). Наибольшая заболеваемость переломами ПОБК отмечается среди населения США и европейских стран, особенно Скандинавии. За несколько лет наблюдения заметен повсеместный рост заболеваемости. Во многих странах существуют национальные регистры данных пациентов, что позволяет точно фиксировать все случаи переломов. Во всех странах, опубликовавших свои результаты по заболеваемости данным видом переломов, их частота у женщин превышала таковую у мужчин (обратное соотношение отмечено только по результатам исследований, проведенных в Китае) [2].

При анализе обращаемости за медицинской помощью в США с 1985 по 2005 г. для пациентов 65 лет и старше было показано, что заболеваемость переломами ПОБК существенно выше среди женщин и с увеличением возраста она увеличивается экспоненциально [15]. Заболеваемость переломами составила у женщин 964,2 на 100 тыс. населения в 1986 г., 1050,9 – в 1995-м, 793,5 – в 2005 г. Для мужчин данные показатели составили соответственно 392,4, 456,6 и 369,0 на 100 тыс. населения.

W.D. Leslie с соавт. недавно опубликовали канадские данные: за период наблюдения с 2000 по 2005 г. заболеваемость переломами ПОБК составила 86,4 на 100 тыс. женщин и 53,0 на 100 тыс. мужчин [16]. Согласно исследованию, проведенному в Мексике в 2005 г., заболеваемость среди женщин составила 169 на 100 тыс., у мужчин – 98 на 100 тыс. населения [17].

В Европе самая большая частота переломов бедра отмечается в скандинавских странах. В Норвегии, по данным Норвежского бюро центральной статистики, частота переломов ПОБК с 1998 по 2003 г. среди лиц 50 лет и старше составила 1263 на 100 тыс. женщин и 452 на 100 тыс. мужчин [3]. В Швеции она оказалась равной 346 на 100 тыс. и 137,8 на 100 тыс. населения соответственно [4]. В Финляндии используются данные Финского национального больничного регистра. С 1970 по 1997 г. частота зарегистрированных переломов возросла с 292 до 467 на 100 тыс. женщин и со 112 до 233 на 100 тыс. мужчин [5].

Данные по Центральной Европе включают исследования, проведенные в Великобритании, Нидерландах, Германии, Швейцарии, Австрии и Венгрии. Необходимо отметить, что во всех этих государствах имеются национальные регистры. В Великобритании одно из последних исследований проводилось с 1998 по 2009 г., частота переломов определена как 102,0–101,8 на 100 тыс. населения [6]. В Австрии оценивались данные с 1994 по 2006 г., за этот период заболеваемость переломами увеличилась с 637 до 759 на 100 тыс. женщин и с 471 до 567 на 100 тыс. мужчин [7]. В Швейцарии получены данные на лица 50 лет и старше за период с 1991 по 2000 г., заболеваемость составила 455 на 100 тыс. женщин и 153 на 100 тыс. мужчин [8]. В Венгрии, по данным Регистра National Health Insurance Fund database, который содержит информацию по всему населению этой страны, в 2003 г. заболеваемость переломами составила 430 и 223 на 100 тыс. женщин и мужчин соответственно [9]. В Нидерландах данные Медицинского регистра показывают, что с 1972 по 1987 г. в возрастной группе старше 65 лет частота переломов бедра также возросла с 479 до 669 на 100 тыс. женщин и с 198 до 308 на 100 тыс. мужчин [10].

Эпидемиологические исследования в Австралии проводились с 1989–1990 по 2000 г. в городах Дуббо и Новом Южном Уэльсе, заболеваемость переломами бедра составила 390 на 100 тыс. женщин и 130 на 100 тыс. мужчин [27]. Заболеваемость переломами ПОБК в странах Азии существенно ниже, чем в Европе и США. Самая высокая частота отмечается в Сингапуре. Исследования L.K. Koh и соавт. [21] свидетельствуют, что с 1991 по 1998 г. она составила 402 на 100 тыс. женщин и 152 на 100 тыс. мужчин. В Японии получены данные на лица в возрасте 35 лет и старше, заболеваемость равна 368 на 100 тыс. женщин и 99,6 на 100 тыс. мужчин [20]. В Корее данные по заболеваемости в возрасте 50 лет и старше составили в 2001 г. 250,9 на 100 тыс. у женщин и 162,8 на 100 тыс. у мужчин, в 2004 г. показатели существенно не изменились [22]. В Гонконге данные за 1995 г. следующие: 110 на 100 тыс. населения у женщин и 50 на 100 тыс. – у мужчин [23]. В Китае заболеваемость переломами бедра изучали с 1988 по 1992 г. в 76 городских больницах. По мнению авторов, все случаи переломов регистрировались только в этих учреждениях. Основываясь на полученных данных, заболеваемость среди женщин оказалась ниже, чем среди мужчин, и в целом была невысокой: 87 на 100 тыс. женщин и 97 на 100 тыс. мужчин [2]. В Тайване, по данным Бюро Национального медицинского страхования с 1996 по 2002 г., у населения старше 65 лет заболеваемость переломами бедра была также небольшой (57,54 на 100 тыс. населения), однако за эти годы отмечен ее рост на 30 % (с 49,56 до 64,37 на 100 тыс. населения), при этом прирост был более существенным у мужчин (36 %), чем у женщин (22 %) [24]. В Иране, согласно результатам многоцентрового исследования, заболеваемость переломами бедра составила 164,6 на 100 тыс. женщин и 127,3 на 100 тыс. мужчин [25].

Заболеваемость переломами ПОБК в странах Южной Америки существенно ниже, чем в США. В Аргентине для лиц 50 лет и старше она составила 405 на 100 тыс. женщин и 137 на 100 тыс. мужчин, а в возрасте старше 65 лет – 646 и 345 соответственно [18]. В Венесуэле среди лиц старше 50 лет она еще ниже – 98 на 100 тыс. женщин и 37 на 100 тыс. мужчин [19].

Таблица 1. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в различных странах мира (на 100 тыс. населения)

Таблица 2. Заболеваемость переломами проксимального отдела бедреннойкости среди жителей различных городов РФ в 1992–1997 гг.

Немного исследований опубликовано по Африке. Так, R.M. Zebaze и соавт. [26] в Камеруне изучали документацию всех пациентов в возрасте старше 35 лет из двух главных больниц этой страны в течение 2 лет: заболеваемость изучаемыми переломами составила 57,1 на 100 тыс. женщин и 43,7 на 100 тыс мужчин.

В странах Восточной Европы и Центральной Азии проведено и опубликовано небольшое количество эпидемиологических исследований и данных официальной статистики, специально спланированных с целью определения точной заболеваемости, распространенности и социально-экономических последствий остеопороза и переломов ПОБК. В тех регионах, где имеются эпидемиологические данные, они свидетельствуют о том, что частота переломов весьма высока и варьируется в зависимости от возраста и пола.

Так, в Республике Казахстан заболеваемость переломами шейки бедра колеблется от 1,03 до 562,09 на 100 тыс. населения в зависимости от пола и возраста: от 2,21 до 352,46 на 100 тыс. мужчин и от 0,14 до 651,05 на 100 тыс. женщин [28]. По результатам исследования, проведенного в Алматы [12] по данным обращаемости в травматологические клиники, показано, что заболеваемость переломами ПОБК составляет 11,2 на 100 тыс. населения среди жителей старше 50 лет, увеличивается с возрастом до 514,3 на 100 тыс. населения среди лиц старше 85 лет. Возможно, что не все пожилые пациенты с переломами ПОБК обращаются за специализированной медицинской помощью и госпитализируются, следовательно, реальные цифры могут быть существенно выше. В Литве в 2009 г. частота переломов ПОБК составила 247 на 100 тыс. населения старше 50 лет: 295 – у женщин и 170 – у мужчин [12]. В Польше в 2005 г. частота данных переломов составила 165 на 100 тыс. женщин и 89 – на 100 тыс. мужчин [11].

В РФ для оценки заболеваемости переломами ПОБК в 1992–1997 гг. было проведено многоцентровое исследование [13]. В это исследование были включены данные по многим городам РФ (табл. 2), при этом средняя заболеваемость среди женщин составила 115,5 на 100 тыс. населения, среди мужчин – 77,0.

Однако очевидно, что в РФ для реальной оценки заболеваемости переломами ПОБК существует ряд препятствий. Основное из них – отсутствие регистрации переломов из-за низкой частоты госпитализаций. Если в странах Европы и США частота госпитализаций для оперативного лечения, которое такому пациенту должно быть выполнено в первые часы после получения травмы, составляет 100 %, то в нашей стране практически повсеместно существует практика “выборочной” госпитализации и “выборочного” оказания оперативного пособия. Очень часто люди с подозрением на перелом с учетом их преклонного возраста и массы сопутствующих заболеваний остаются дома из-за отказа на этапе скорой медицинской помощи или приемного отделения стационара. Именно поэтому большая часть случаев переломов не отражаются в статистических отчетах по регионам. По тем же причинам в РФ отсутствует регистр больных с переломами. Таким образом, к сожалению, следует констатировать, что в РФ на настоящий момент отсутствуют порядок и организация медицинской помощи пациентам с переломами бедра пожилого и старческого возраста.

В связи с полученными ранее данными в РФ назрела необходимость повторного проведения эпидемиологических исследований для оценки истинной заболеваемости самым грозным осложнением остеопороза – переломом ПОБК. В 2008–2009 гг. в двух городах РФ (Ярославле и Первоуральске) было проведено подобное исследование. Дизайн в обоих городах был различным. В Ярославле сбор информации производился ретроспективно по данным медицинской документации. Следует отметить, что в отличие от других городов РФ в Ярославле на протяжении многих лет сложилась система оказания медицинской помощи пациентам с такими переломами: все пациенты с подозрением на перелом ПОБК независимо от возраста и тяжести соматического состояния доставляются в больницу скорой медицинской помощи. При подтверждении диагноза пациента госпитализируют в одно из травматологических отделений, после чего в отсутствие абсолютных противопоказаний и согласия пациента и/или его родственников ему выполняется оперативное лечение. В связи с изложенным можно было ожидать, что данные о заболеваемости населения переломами ПОБК, полученные при официальной регистрации пациентов в этом городе, реально отражают заболеваемость данным видом переломов.

Рис.1 Заболеваемость переломами проксимального отдела бедренной кости у мужчин в различных старнах мира, категоризованная по риску. Красный цвет - высокая (годичная заболеваемость >150 на 100000, оранжевый - средняя (100-150/100000), зеленый - низкая ( 300 на 100000, оранжевый - средняя (200-300/100000), зеленый - низкая ( 0

справочника

Справочник травматолога

Эти повреждения относятся к внутрисуставным переломам и, в основном, встречаются у лиц пожилого и старческого возраста.
Средний возраст пострадавших с переломами шейки бедренной кости составляет 77 лет у женщин и 72 года у мужчин.
В 80% случаев страдают женщины, причём по истечению каждых 5-6 лет после 30-летнего возраста количество переломов шейки бедренной кости возрастает вдвое.
Случаи переломов шейки бедренной кости у молодых людей крайне редки и являются следствием высокоэнергетической травмы.
Факторы риска включают в себя женский пол, пожилой возраст, наличие остеопороза различной этиологии, ослабленное здоровье, табакокурение и злоупотребление алкоголем.
Суставная часть проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого возраста недостаточно кровоснабжается, так как сосуды связки головки облитерируются и кровоснабжение осуществляется только за счёт сосудов вертельной области. Это обусловливает факт частого развития асептического некроза головки или несращения.
Сращение отломков происходит только за счёт эндостального костеобразования и, следовательно, возможно при идеальной репозиции, плотном контакте между отломками и абсолютной неподвижности в зоне перелома.

Низкоэнергетическая травма, характерна для лиц пожилого и старческого возраста:
- прямая – падение на зону большого вертела бедренной кости или форсированная наружная ротация нижней конечности, при которой происходит контакт остеопоротичной шейки с задним краем вертлужной впадины;
- непрямая – напряжение мышц, действующих через тазобедренный сустав, приводящее к перелому ослабленной остеопорозом шейки бедренной кости.
Высокоэнергетическая травма – дорожно-транспортное происшествие либо падение со значительной высоты, встречается как у молодых, так и у пожилых пациентов.
Стрессовые переломы в результате циклических нагрузок – такие переломы иногда встречаются у профессиональных атлетов, военнослужащих и артистов балета; в группе риска подобных повреждений находятся также пациенты с остеопорозом или остеопенией.

Диагностика проводится с использованием рентгенографии в двух проекциях – классической переднезадней и боковой. В связи с тем, что болевой синдром не позволяет уложить больного на бок для получения латеральной рентгенограммы, исследование пораженного тазобедренного сустава производится в положении пациента на спине, с помощью сгибания интактной нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°. Рентгеновский луч направляется параллельно полу и перпендикулярно шейке бедренной кости (не диафизу), рис. 5.2.
Переднезадняя рентгенограмма в положении внутренней ротации может оказаться полезной для уточнения линии перелома шейки бедренной кости.
Для уточнения диагноза можно использовать также магнитный резонанс и сцинтиграфию.

Принято выделять вальгусные (или абдукционные) переломы шейки бедренной кости, которые часто бывают вколоченными, и варусные (или аддукционные), для которых типично разобщение костных отломков.
В соответствии с анатомической локализацией:
- субкапитальные;
- трансцервикальные;
- базицервикальные.
Классификация Pauwels (рис. 5.3)
Базируется на определении угла между линией перелома шейки бедренной кости и горизонталью.
Тип I: 30°.
Тип II: 50°.
Тип III: 70°.
По мере увеличения угла, увеличивается срезывающее действие сил мышц, действующих через тазобедренный сустав, что ведет к большей нестабильности перелома.

Классификация Garden
Основана на степени вальгусного смещения отломков.
Тип I: неполный/вальгусный вколоченный.
Тип II: полный, без смещения (согласно переднезадней и боковой рентгенограммам).
Тип III: полный, с частичным смещением; линия излома проксимального фрагмента не совпадает с ориентацией вертлужной впадины.
Тип IV: с полным смещением отломков; линия излома проксимального фрагмента ориентирована параллельно вертлужной впадине.

Согласно классификации, рекомендованной группой АО, переломы шейки бедренной кости типа В1 представляют собой субкапитальные переломы лишь с небольшим смещением или без него. Переломы В2 являются трансцервикальными переломами, проходящими через основание шейки (В2.1), через середину шейки с аддукцией (В2.2) и срезывающие переломы (В2.3). К переломам В3 относят субкапитальные переломы со смещением, имеющие наихудший прогноз.
31-В1 – субкапитальный абдукционный:
В1.1 – с выраженным вальгусным смещением более 15°;
В1.2 – с легким вальгусом менее 15°;
В1.3 – без вколачивания.
31-В2 – трансцервикальные аддукционные переломы:
В2.1 – у основания шейки (базицервикальный);
В2.2 – по середине шейки (чрезшеечный);
В2.3 – чрезшеечный, со сдвигом.
31-В3 – субкапитальные переломы со смещением:
В3.1 – лёгкий варус и наружная ротация;
В3.2 – умеренное смещение по длине и наружная ротация;
В3.3 – с выраженным смещением.

Развитие ложных суставов сопровождает 5% переломов шейки бедренной кости без смещения и 25% переломов шейки со смещением. Проявляется болью, ограничением движения в тазобедренном суставе, укорочением нижней конечности. Людям пожилого возраста в таких случаях показано эндопротезирование тазобедренного сустава; в молодом возрасте возможно использование костной пластики, корригирующих остеотомий бедренной кости.
Остеонекроз осложняет течение более 10% переломов шейки бедренной кости без смещения и более 27% переломов шейки со смещением фрагментов. В ранних стадиях у молодых пациентов показаны декомпрессирующие оперативные вмешательства с костной пластикой зоны асептического некроза, разгрузка с помощью костылей. У пожилых людей и при наличии деформации головки бедренной кости с вторичными артрозными изменениями у больных молодого возраста, показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Несостоятельность внутренней фиксации обычно происходит в результате остеопорозных изменений костной ткани либо проблем технического характера (недостаточная репозиция фрагментов, неадекватная установка имплантатов). Возможна попытка повторного открытого вправления и внутренней фиксации отломков либо эндопротезирование тазобедренного сустава.
Пенетрация тазобедренного сустава имплантатами в связи с коллапсом фрагментов шейки бедренной кости – удаление металлоконструкции и эндопротезирование тазобедренного сустава.