Гнойные осложнения при эндопротезирование тазобедренного сустава

Одной из наиболее частых локализаций переломов костей у людей пожилого и старческого возраста являются переломы шейки бедренной кости. Лечение этих больных — трудная и ответственная задача.

Работы последнего десятилетия, посвященные вопросам геронтологии в травматологии и частным ее разделам, в том числе переломам шейки бедренной кости [Каплан А. В., Лирцман В. М. и др.], показали, что многим больным со свежими, а также несросшимися переломами и ложными суставами шейки бедренной кости показано оперативное лечение, и операцией выбора является эндопротезирование. Опыт, накопленный ЦИТО им. Н. Н. Приорова по эндопротезированию травматологических больных пожилого и старческого возраста [Каплан А. В., Лирцман В. М.], данные других травматологов-ортопедов нашей страны [Цивьян Я. Л., Чхаидзе А. С] и зарубежный опыт [Judit R. u J., Morgues и др.] свидетельствуют, что большинству больных (в том числе старым и даже долгожителям) эта операция не только спасла жизнь, но и вернула способность свободно передвигаться, обслуживать себя и принимать посильное участие в общественном и домашнем труде.

Эндопротезирование — ответственное оперативное вмешательство. Из осложнений, связанных с эндопротезированием тазобедренного сустава, грозным является присоединение гнойной раневой инфекции.

Данные о частоте нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава весьма противоречивы. По материалам различных авторов, они наблюдаются в 5—20% случаев [Wilson P. D. et al., Bloch В., Halsen J.]. G. Morgues сообщает, что из 419 больных, перенесших эндопротезирование, нагноение зарегистрировано у 30 (7,1%), но глубокое нагноение с распространением процесса на область эндопротеза — только у 8 (1,8%). По данным М. К. D. Benson и S. P. F. Hages, из 274 оперированных нагноение возникло у 17 (5,3%), в том числе у 9 раннее и у 8 позднее. d'Aglietti P. с соавт. на 436 операций эндопротезирования тазобедренного сустава выявили нагноение в 10—11% случаев. Они различают три вида нагноения: острую поверхностную, острую глубокую и глубокую латентную инфекции.

Последняя возникла у 12 (3%) оперированных. По данным У. Г. Гюльмагомедова, в ЦИТО с 1972 по 1977 г. было произведено 536 операций эндопротезирования крупных суставов; в 42 случаях (7,8%) зафиксировано нагноение, в том числе в 19 (3,5%) — глубокое с распространением процесса на область сустава. В возрастной группе больных 70 лет и старше, у которых эндопротезирование производили в связи с переломом шейки бедренной кости, нагноение отмечено у 5,4%. Запоздалая диагностика и лечение могут привести к сепсису или раневому истощению. Наряду с этим в работе D. К. Collis сообщается о 290 операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, после которых ни в одном случае не было гнойных осложнений. Такие разноречивые данные, представленные разными авторами, можно объяснить в основном различным составом оперированных больных. Там, где производили очень тщательный их отбор и не оперировались больные, у которых был хотя бы малейший риск нагноения, частота этого осложнения была минимальной. По данным Nolan с соавт., у хирургов же, нередко предпринимавших оперативное вмешательство у больных, ранее перенесших инфекцию в оперированном суставе, процент нагноений, естественно, высок (у 37 из 125 оперированных).

Нагноение при эндопротезировании является столь грозным осложнением, что многие ортопедические учреждения Западной Европы и Америки стали создавать для этой операции отдельные операционные с особым режимом асептики (ламинарный поток воздуха в операцион-ной,изолирующие маски для оперирующей бригады и др.). Однако даже в этих условиях случаи послеоперационных нагноении остаются, в среднем они составляют 1% [Charneley и др.]. В связи с этим появились работы, в которых подчеркивается нецелесообразность использования специальных дорогостоящих операционных.

К настоящему времени довольно подробно изучены факторы, отражающиеся на частоте послеоперационных нагноений. К главнейшим из них относят тщательную предоперационную подготовку больных, направленную на санацию возможных источников криптогенной, инфекции и на усиление иммунологических защитных механизмов больного, а также длительность операции. При этом указывается, что если операция продолжается более 60—90 мин, процент нагноений существенно возрастает.

Несколько противоречивы мнения в отношении профилактического использования антибиотиков. Все же большинство авторов, располагающих значительным числом наблюдений над оперированными, которым проводили рациональную и современную антибиотикопрофилактику, и больными, которым такая профилактика не проводилась, говорят о несомненно положительном ее влиянии — снижении частоты гнойных осложнений [Buchholz, Gast Manu и др.].

Во всех публикуемых работах подчеркивается исключительная важность соблюдения всех, даже мельчайших, элементов асептики в операционных и отделениях.

Гнойный артрит у больной Б. после эндопротезирования эндопротезом Мовшовича: а — рентгенофистулограмма: распространение контрастного вещества на область эндопротеза; б — рентгенограмма через 3 года после операции с сохраненным эндопротезом.

Принято различать поверхностные и глубокие нагноения. Поверхностные нагноения, к которым обычно относят нагноения подкожной жировой клетчатки, лечат общепринятыми способами, и обычно они не оставляют никаких существенных последствий. Следует только иметь в виду, что за такими, на первый взгляд, поверхностными нагноениями может скрываться связь нагноительного процесса с глубокими тканями области тазобедренного сустава. Если инфекция неактивна, то рана может зажить, а через несколько месяцев проявить себя воспалением. Первоначальные проявления такой неактивной и, как нередко ее расценивают, Поверхностной инфекции могут быть минимальными в виде выделения гематомы между швами с последующим первичным заживлением раны.

Высокие показатели СОЭ, которые нельзя объяснить другими причинами, выявляемые на рентгенограммах признаки остеита, патологические полости, глубокие эрозии коркового слоя бедренной кости, реакция надкостницы и признаки расшатывания протеза дают основание диагностировать развивающийся глубокий нагноительный процесс.

Если в ближайшем послеоперационном периоде или через несколько месяцев после операции появились выделения, а ранка не имеет никаких признаков воспалительной реакции и еще никак не напоминает свищ, возникают показания к фистулографии. Многие с определенной настороженностью относятся к этому важному исследованию, опасаясь распространения инфекции в глубокие отделы раны, но никаких оснований для такого опасения нет. Любое контрастное вещество содержит йод, обладающий выраженными бактерицидными и адгезивными свойствами. Нередко после фистулографии свищи, не поддерживаемые глубоким нагноительным процессом, перестают функционировать, закрываются. Обострения процесса после этого исследования мы ни разу не наблюдали, но неоднократно выявляли глубокий и достаточно обширный воспалительный процесс, часто определяемый на фистулограмме у больных с весьма безобидным, на первый взгляд, клиническим течением (серозные выделения из небольшой округлой ранки размером с булавочную головку). Подчеркнем только, что фистулография требует определенного навыка и должна производиться квалифицировано с соблюдением всех правил асептики.

Поздние нагноения, которые никогда не проявляют себя ранее года или нескольких лет после операции, возникают у больных, у которых послеоперационный период протекал без малейших осложнений, рана заживала первичным натяжением и никаких признаков воспалительной реакции не было. Поздние нагноения — это особый вид нагноений, который к раневой инфекции не имеет прямого отношения и связан с представлением о металлозе. Металл, из которого изготавливают современные эндопротезы, не является полностью инертным для тканей организма. С одной стороны, ионы таких элементов, как кобальт, хром и титан, могут проникать в окружающие ткани и вызывать их реакцию в виде отечности, набухания, а с другой — при срабатывании трущихся поверхностей сустава образуются мелкие частицы материала, из которого изготовлен эндопротез.

Оно обусловлено наличием массивного металлического инородного тела. Возможно, что входящие в современную ортопедическую практику эндопротезы, изготовляемые не из металла, а из других материалов, в частности алюминиевой кера0мики, окажутся более инертными, и это уменьшит частоту таких поздних нагноений.

В опубликованных в последние годы работах указывается, что основным инфекционным агентом в большинстве наблюдений оказывается грамположительная флора, чаще всего белый гемолитический или золотистый стафилококк. Несравненно более редкой является инфекция, вызванная синегнойной или кишечной палочкой, иногда энтерококком.

Кроме эпидемиологических условий, способствующих возникновению нагноения, а нередко и определяющих тяжесть его течения, о которых уже было сказано, существуют факторы, если можно так выразиться, чисто хирургические, такие, как послеопеоперационная гематома, некроз краев раны и другие осложнения, связанные с нарушением местного кровообращения (давление гипсовой повязки, послеоперационный отек раны и сдавление тканей отечной жидкостью, скапливающейся под плотно ушитой фасцией или апоневрозом, и др.). Особую опасность у лиц пожилого и старческого возраста представляют послеоперационные гематомы и их нагноения.

С одной стороны, склерозированные сосуды плохо поддаются лигированию, что чревато излишним накоплением крови в ране; с другой — повышенная опасность тромбоэмболических осложнений диктует необходимость проведения у какой-то части этих больных терапии антикоагулянтами. У некоторых же пациентов даже небольшие дозы антикоагулянтов могут быть причиной образования гематом. В то же время определить заранее, как тот или иной больной будет реагировать на антикоагулянты, невозможно; диагностических тестов для этого не существует.

Опасность образования гематом видна из данных У. Г. Гюльмагомедова, приведенных в его специальной работе: из 36 зарегистрированных случаев нагноений гематом в 12 (т. е. у каждого третьего больного) процесс распространился на область эндопротеза или погружного металлического фиксатора и развилось глубокое нагноение. Присоединившаяся к обширной гематоме инфекция у старого человека нередко протекает бурно, процесс генерализуется, принимает септическое течение и не поддается самой современной интенсивной терапии; часто он заканчивается летально.

Таким образом, гнойные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава, так же как и после погружного остеосинтеза, могут быть классифицированы следующим образом:

A. По глубине распространения:
1. Поверхностные нагноения (кожа и подкожная клетчатка).

2. Глубокие нагноения (распространение воспалительного процесса в подфасциальное пространство):
а) без свища;
б) со свищом.

3. Поздние (связаны с явлением металлоза).

B. По факторам, непосредственно предрасполагающим к инфекции:
1. Послеоперационная гематома
2. Нарушение местного кровообращения и краевой некроз:
а) отек послеоперационной раны;
б) сдавление гипсовой повязкой;
в) нарушение микроциркуляции;
г) другие факторы, нарушающие местное кровообращение.

Г. По этиологическому признаку:
1. Стафилококковая инфекция
2. Синегнойная инфекция
3. Коли-бациллярная инфекция
4. Смешанная инфекция
5. Другие виды инфекции

Д. По реакции макроорганизма на инфекцию:
1. Нормергическая реакция
2. Гиперергическая реакция (протекает на аллергическом фоне)
3. Анергическая реакция (иммунологические и другие защитные механизмы существенно снижены).

Операция по вживлению эндопротеза в тазобедренное сочленение широко применяется для возвращения трудоспособности и нормального самочувствия как больным (зачастую пожилым) с поздними стадиями коксартроза, ревматоидного артрита, неврологическими патологиями, так и молодым пациентам, перенесшим травму сустава. Она дает отличные результаты в тех случаях, когда консервативные методы лечения плохо справляются с задачей. Восстановление после протезирования происходит медленно, занимая период около двух месяцев. У юных пациентов с развитым мышечным каркасом ног она проходит не столь долго.

Размещение протеза

Однако иногда по прошествии некоторого времени после хирургического вмешательства реабилитацию могут осложнять неприятные симптомы. Пациенты жалуются на боль в паху, иногда отдающую в колено протезированной ноги или в спину. Также в число возможных последствий входят отечность и высокая температура. Перечисленные симптомы не всегда проявляют себя сразу, иногда они могут быть отдаленными во времени, например, по причине продолжительного инкубационного периода инфекции, и тогда пациент может узнать о наличии проблем слишком поздно. Поэтому пациентов интересует, какие бывают осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава и какими способами их можно устранить и предотвратить.

Виды и признаки послеоперационных осложнений

В зависимости от причины возникновения послеоперационные осложнения могут быть разделены на несколько категорий:

Аллергическая реакция на вещество-анестетик или материал протеза;
Попадание в организм инфекции в процессе хирургического вмешательства;
Отторжение имплантанта как чужеродного тела.

Наиболее распространенными явлениями после операции тазобедренного сустава являются:

Вывих головки эндопротеза – возникает в двух процентах операций;
Септический (гнойный) процесс затрагивает около 1,4% прооперированных;
Перелом кости в районе протеза и тромбоэмболия возникают примерно у 0,2% пациентов. Тромбоэмболия является наиболее тяжелым осложнением и приводит к летальному исходу.

Инкубация возбудителя служит причиной того, что признаки осложнений обнаруживают себя медленно. К тому же пациенты часто игнорируют или не заботятся о точности выполнения предписаний по реабилитации и образу жизни (режиму физиотерапии, гимнастике и т.д.).

Среди факторов риска, увеличивающих вероятность развития осложнений, стоит назвать:

Пенсионный возраст пациента;
Тяжелые эндокринные и иммунные патологии (красная волчанка, псориаз, сахарный диабет);
Имевшие место в прошлом операции (любого рода) на протезируемой ноге, в том числе ранее вживленный эндопротез;
Наличие в анамнезе септических и воспалительных патологий ног и туловища.

Так эндопротез держится в кости конечности пациента

Возникновение болей после эндопротезирования в первые две недели после операции является нормальным ответом организма на вживление чужеродного тела и не должно вызывать беспокойств. Если же болевые ощущения носят острый характер и у пациента повышается температура, есть основания думать о патологии воспалительного или иного генеза.

Боли могут иметь разную природу, и зачастую ее можно выявить по наблюдаемой симптоматике:

При септических явлениях имеют место покраснение ноги и местная гипертермия, отек, лихорадочное состояние организма, слабость;
Контрактура проявляет себя затруднением движения колена. Боли не выражены и наблюдаются в основном при ходьбе;
Тромбофлебит проявляется судорогами, острыми болями и выраженной гипертермией сустава.

Больному следует дать жаропонижающие и анальгетики для облегчения его состояния и как можно скорее обратиться к доктору. Бороться с состоянием, в зависимости от его выраженности, будут консервативными методами либо оперативным вмешательством.

Металлическая конструкция, соединяющая части кости бедра после перелома

Резкими болями в районе локализации протеза;
Отеком и краснотой в области хирургического шва, возможным нагноением;
Возникновением свища с гнойным содержимым (в основном, если лечение не было начато вовремя);
Проблемы с основной — двигательной функцией ноги вследствие того, что септический очаг расшатывает эндопротез и вызывает его нестабильность.

Если инфекция сопряжена с гнойным поражением, бороться с ней только антибиотиками обычно малоэффективно. Требуется удаление импланта с последующей установкой нового через некоторый временной срок. В любом случае пациенту назначают антибиотики (пероральный прием и местную блокаду) и обрабатывают рану антисептическими составами.

Протезирование тазобедренного сочленения на рентгене

Распространенность вывиха головки протеза связана с ограниченностью его функциональных возможностей: он неспособен обеспечить настолько же большую амплитуду движений и гибкость, как обычный сустав. Вывих может произойти по следующим причинам:

несоблюдение правил реабилитации;
избыточные или сложные физические нагрузки;
неправильный выбор эндопротеза либо дефекты его установки;
неудачное падение или травма.

Наибольшему риску вывиха подвергаются пациенты:

с лишним весом;
у которых ранее была операция на протезированном суставе;
с переломом шейки бедра;
ведущие очень активный образ жизни;
пожилого возраста.

Вправление вывиха проводится закрытым способом, без операции и наркоза. В запущенных случаях назначается смена протеза. Чтобы предотвратить возникновение вывиха, нужно проявлять осторожность при движении суставом.

Замена поврежденной хрящевой ткани

Так называется нарушение функционирования сочленения, манифестирующее себя тянущей болью во время передвижения. Возникает оно обычно у тех пациентов, которые безответственно относятся к реабилитационным мероприятиям и, в частности, игнорируют лечебную физкультуру. Это приводит к снижению тонуса мышц и ухудшению их способности выполнять свои функции. Если пациент возвращается к упражнениям, контрактура обычно исчезает сама. Больному прописывают курсы массажа и физиотерапии. Стойкая контрактура возникает в тех случаях, когда показана продолжительная обездвиженность конечности, и лечат ее хирургически.

Тромбоэмболия легочной артерии – самое опасное, чреватое летальным сходом осложнение эндопротезирования. Оно провоцируется продолжительной иммобилизацией. Суть патологии состоит в закупорке артерии или ее ветки тромбом, мигрировавшим из глубоких вен ноги, где, в свою очередь, он образуется из-за застоя кровообращения, вызванного неподвижностью. Проблема осложняется тем, что само формирование тромба в ноге зачастую проходит бессимптомно, а все признаки тромбоэмболии дают о себе знать лишь тогда, когда сгусток закупоривает легочную артерию. Иногда, впрочем, тромб обнаруживает себя еще на стадии нахождения в вене ноги ощущением распирания, отеком, тянущими болями. Симптомы тромбоэмболии – затруднение дыхания, упадок сил, потеря сознания; в критических случаях возникают удушье и посинение лица.

При обнаружении описанных симптомов больного нужно срочно госпитализировать. Пациентов с тромбоэмболией направляют в реанимацию, где они получают лечение из тромболитиков и антикоагулянтов.

Иногда после операции у пациента обнаруживается аллергия на материал, из которого делают протез. Это проявляется характерными болями, распространяющимися от протезированного сустава и ниже, в сочетании с покраснением и зудом кожи. Если больной, планирующий операцию, знает о своей предрасположенности к аллергическим реакциям, ему нужно пройти специальное тестирование, и при потенциальной или выявленной аллергии ему изготовят эндопротез из подходящего материала.

Нестабильность сустава возникает из-за нарушения скольжения элементов протеза и может проявиться даже после работы квалифицированного хирурга. В таких случаях показана замена протеза.

Разрушение ткани кости, контактирующей с эндопротезом, возникает у больных остеопорозом. Таким больным назначают медикаментозную терапию в соответствии с результатами инструментальных обследований.

Зная о возможных причинах осложнения после протезирования и методах их предотвращения, пациент, при максимально внимательном отношении к подготовке и реабилитации, минимизирует у себя шанс развития описанных патологий.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ежов И. Ю., Корыткин А. А., Бобров М. И., Загреков В. И., Шебашев А. В.

В течение 2005-2008 гг. выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава 1089 пациентам. Гнойно-воспалительные осложнения составили 3,9% (43 человека): глубокая субфасциальная инфекция 14, поверхностная эпифасциальная инфекция 3, субфасциальные некрозы 20, эпифасциальное некрозы 6. Удалены 10 имплантов преимущественно при консервативном лечении. Получены хорошие результаты при активном хирургическом лечении почти во всех случаях.

PROBLEM OF INFLAMMATORY-NECROTIC AND EARLY INFLAMMATORY-SEPTIC COMPLICATIONS AFTER HIP JOINT ARTHROPLASTY

Total number of patients after hip joint arthroplasty was 1089 in 2005-2008. Inflammatory processes was 3,9% (42 patients): deep subfascial infection 14, non-deep epyfascial infection 3, subfascial necrosis 20, epyfascial necrosis 6. 10 implants were removed after conservative treatment. We have good results almost all cases with active surgical treatment .

ПРОБЛЕМА ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ И РАННИХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Ежов И.Ю., Корыткин А.А., Бобров М.И., УДК: 616.728.2-089-002.3/.4-06

Загреков В.И., Шебашев А.В.

В течение 2005-2008 гг. выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава 1089 пациентам. Гнойно-воспалительные осложнения составили 3,9% (43 человека): глубокая субфасциальная инфекция - 14, поверхностная эпифасциальная инфекция - 3, субфасциальные некрозы - 20, эпифасциальное некрозы - 6. Удалены 10 имплантов преимущественно при консервативном лечении. Получены хорошие результаты при активном хирургическом лечении почти во всех случаях.

Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, инфекция, некроз, гематома, активное хирургическое лечение.

PROBLEM OF INFLAMMATORY-NECROTIC AND EARLY INFLAMMATORY-SEPTIC COMPLICATIONS AFTER HIP JOINT ARTHROPLASTY

Ezhov I.Y., Koritkin A.A., Bobrov M.I., Zagrekov V.I., Shebashev A.V.

Total number of patients after hip joint arthroplasty was 1089 in 2005-2008. Inflammatory processes was 3,9% (42 patients): deep subfascial infection - 14, non-deep epyfascial infection - 3, subfascial necrosis - 20, epyfascial necrosis - 6. 10 implants were removed after conservative treatment. We have good results almost all cases with active surgical treatment.

Keywords: Hip joint arthroplasty, infection, necrosis, haematoma, active surgical treatment.

Материал и методы

В 2005 г. в отделении ортопедии взрослых Нижегородского НИИТО выполнены операции эндопротезиро-

вания тазобедренного сустава 207 пациентам, из них 182 страдало дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава, 25 - повреждениями шейки бедренной кости и их последствиями.

Всего было 10 гнойных осложнений (4,8%). Субфасциальные некрозы наблюдались в 2 случаях. Консервативное лечение этих больных показало себя неэффективным, через некоторое время раневой процесс осложнился раневой инф екцией, и пациенты были переведены в отделение гнойной остеологии, где, несмотря на неоднократное выполнение ревизии ран, эндопротезы были удалены. В 1 случае при эпифасциальном некрозе удалось достичь вторичного з аживления. Субфасциальная инф екция, как результат гематом, развилась в 4 случаях. Эти пациенты также были переведены в отделение гнойной остеологии, где, после длительных попыток сохранения имплантов, эндопротезы были удалены. Эпифасциальная инфекция, развившаяся у 3 пациентов, в 1 случае лечилась оперативно, в двух - консервативно. Было достигнуто вторичное заживление ран, и эндопротезы были сохранены. Таким образом, из 10 больных с выявленными гнойными осложнениями протез пришлось удалить 6 пациентам. На основании анализа результатов лечения обращают на себя внимание следующие факты.

1. В раннем периоде не всегда высевается возбудитель раневой инфекции, что позволяет разделить нагноения на гнойно-септические и гнойно-некротические.

2. Сроки нагноения или обнаружения гематом колебались от 5-7 дней до 20 и более дней.

3. Предоперационный койко-день у больных с развившимся нагноением составил 13 дней, при этом средний предоперационный койко-день при эндопротезировании составил 9,5 дней при медиане (М) 8 дней.

4. У 4 человек вследствие предшествовавших операций на тазобедренном суставе имелся массивный рубцовый процесс.

5. В группе пациентов с осложнениями среднее время операции составило 123 минуты, интраоперационная кровопотеря - 642 мл, послеоперационная - 660 мл. В то же время по отделению среднее время операции составило 71 минуте (М=60 ), интраоперационная кровопотеря - 334,9 мл (М=300), послеоперационная

6. Больных, которым впоследствии пришлось удалить эндопротезы, первоначально пытались лечить консервативно (антибиотикотерапия, перевязки) в отделениях ортопедии и лишь при безуспешном лечении переводили в отделение гнойной остеологии.

На основании анализа сделаны следующие выводы.

1. Уровень гнойно-некротических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава в ННИИТО по итогам 2005 года чрезвычайно высок - 5%. Данные показатели могли быть допущены ранее [4, 1], но в настоящее время являются неприемлемыми.

2. Принять экстренные меры по надлежащему лечению мешает боязнь выявления микрофлоры в ране, что обязывает переводить больных в гнойное отделение, а также ухудшение показателей работы отделения, что приводит к более запущенным нагноениям.

3. Ревизия операционных ран должна стать не чрезвычайной, а обычной процедурой во всех сомнительных случаях.

4. Необходимо сократить предоперационный койко-день.

5. Применение одноразового белья и рассасывающегося шовного материала является одной из мер, предупреждающих развитие инфекции.

С 2006 года в отделении ортопедии взрослых начали применять активную тактику профилактики и лечения ранних гнойно-некротических и гнойно-септических осложнений. За период 2006-2008 гг. в отделении ортопедии взрослых выполнены операции эндопротезирования тазобедренного сустава 881 пациенту, из них 744 страдало дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава, 137 - повреждениями шейки бедренной кости и их последствиями.

Тотальное эндопротезирование выполнено 801 больному, однополюсное - 80. Первое введение антибиотиков начинали во время подготовки к операции за 15-30 минут до ее начала. Операционную рану во время установки эндопротеза неоднократно обильно промывали растворами антисептиков. Эндопротез устанавливали по стандартной методике. Дренажи из операционной раны удаляли через 1-2 суток.

Ранние гнойные осложнения в течение 2006-2008 гг. возникли в 33 случаях (3,7%). Глубокая субфасциальная инфекция развилась у 10 больных. У 5 из них в 2006 году применена консервативная тактика, приведшая к заживлению вторичным натяжением в 3 случаях, к удалению эндопротеза - в 2. В 2008 году в 1 случае инфекция в виде глубокого абсцесса развилась через 2 месяца после операции как последствие ОРЗ, и эндопротез был удалён. У 4 больных применена активная хирургическая тактика, которая в 2 случаях привела к заживлению и в 2 - к удалению эндопротеза. Субфасциальные некрозы выявлены у 18 человек. В 1 случае больной отказался от повторной операции, и лечение продолжалось консервативно, пациент выписан с функционирующим свищом. В 17 случаях применена активная хирургическая тактика, являющаяся в настоящее время основным методом лечения, использование которого сопровождается хорошими и отличными результатами. Пять больных с развившимися эпифасциальными некрозами лечились консервативно с заживлением ран вторичным натяжением (табл. 1).

Положительная динамика лечения больных достигнута благодаря следующим факторам:

- использование одноразового операционного белья;

- применение для антибиотикопрофилактики цефало-споринов 3-го поколения;

- сокращение предоперационного койко-дня с 9,3 дня в 2005 году до 6,8 дня в 2008 году;

- применение латерального малотравматичного чрезя-годичного доступа типа Хардинга;

- применение капсульно-мышечно-сухожильной пластики при ушивании раны;

- совершенствование оперативной техники;

- своевременная диагностика и эвакуация гематом.

По мере накопления опыта разработана и применяется с 2007 года новая технология лечения ранних гнойно-некротических осложнений после операции эндопротезирования тазобедренного сустава. При развитии в послеоперационном периоде гнойно-некротических

Табл. 1. Динамика гнойных осложнений, их лечение и результаты

Год Вид осложнения Вид лечения Результат Итого

СИ ЭИ СН ЭН К О Имплант сохранён Имплант удалён

2005 4 3 2 ї 9 ї 4 6 (2,9%) ї0 (4,8%)

2006 7 0 ї 2 8 2 7 3 (ї,3%) ї0 (4,3%)

2007 ї 0 8 3 3 9 її ї (0,34%) ї2 (4,ї%)

2008 2 0 9 0 ї ї0 ї0 ї (0,27%) її (3,ї%)

Всего ї4 3 20 6 2ї 22 32 її (ї,02%) 43 (3,9%)

Примечание: СИ - субфасциальная инфекция; ЭИ - эпифасциальная инфекция; СН - субфасциальные некрозы; ЭН - эпифасциальное некрозы; К - консервативно; О - оперативно. Проценты от общего числа установленных эндопротезов.

осложнений у этой категории больных проводилось рентгеноконтрастное исследование и УЗИ, бактериальный посев отделяемого раны и тканевого биоптата (на фоне продолжающейся антибиотикопрофилактики в 2007-2008 годах не было ни одного случая осложнения раневой инфекции раневого процесса), ревизия послеоперационной раны и вторичная хирургическая обработка выполнялась в кратчайшие сроки. Во время операции необходимо соблюдать ряд условий:

1) требования к асептике и антисептике у данной категории больных повышается из-за возможности присоединения раневой инфекции на фоне ослабленного состояния организма, что ведет к необходимости применения одноразового операционного белья.

3) для уточнения объема оперативного вмешательства применяли прокрашивание свища раствором перекиси водорода с бриллиантовой зеленью.

4) помимо некрозов и свища необходимо иссечение кожного и подкожного операционного рубца с удалением возможных лигатур.

5) сомнения в объеме иссечения нужно трактовать в пользу его увеличения, в том числе, обязательно вывихивая эндопротез для получения доступа к по-дацетабулярной области.

6) после тщательного и аккуратного удаления некротических тканей устанавливалась ирригационно-аспи-рационная дренажная система, состоящая из двух двухпросветных дренажей к эндопротезу и одного субфасциального сквозного дренажа на протяжении всей раны.

7) для зашивания раны использовали атравматичный рассасывающийся шовный материал.

8) в связи с опасностью вторичного инфицирования в послеоперационном периоде больные не переводились в отделение гнойной хирургии, а размещались в отдельной палате ортопедического отделения.

9) по промывной системе рана промывалась растворами антисептиков (гипертонический раствор, раствор антибиотиков, раствор лавасепта). Особенностью данной системы является возможность целенаправленного воздействия на фазы раневого процесса. После очищения раны от некрозов и получения чистых промывных вод дренажи могут быть удалены.

10) поскольку больные имели сопутствующую патологию, усугубляющую течение раневого процесса, они получали инфузионную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции в ране (альбумин, ре-

ополиглюкин, трентал/флекситал/пентоксифиллин, а также свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса по показаниям), применялись иммуностимуляторы и репаранты (полиоксидоний, ксимедон), кроме того, нейротропные препараты (тиактоцид).

Данный метод лечения применён в полном объёме у 19 больных с выявленными ранними гнойно-некротическими осложнениями, и лишь у 1 пациентки через 1 год возник рецидив нагноения с развитием нестабильности импланта, который впоследствии был удален.

Проблема гнойных осложнений в хирургии имеет интересную и длинную историю. До применения асептики и антисептики вторичное заживление ран через нагноение являлось нормой. В последующем до применения антибиотиков количество гнойных осложнений при эндопротезировании составляло около 10%. В настоящее время, по зарубежным данным, это количество уменьшилось до 1% и менее.

В этиологии параэндопротезной инфекции существенное значение имеют антибиотико-резистентные возбудители внутрибольничных инфекций и разнообразные оппортунистические микробы-сапрофиты. В эндопротезировании крупных суставов ситуация осложняется возникновением имплантат-ассоциированной инфекции, главными особенностями которой являются: во-первых, наличие абиогенного компонента, способного адсорбировать на своей поверхности бактерии, и, во-вторых, развитие необычной формы бактериальной колонизации абиогенной поверхности с формированием биопленочной формы существования бактерии в составе бактериального биофильма [5]. Особенностью инфекции при эндопротезировании является факт адгезии микроорганизмов на поверхности эндопротеза, они аккумулируются на ней в большом количестве, образуя биофильм, персистируя и становясь устойчивыми к антибиотикам. Бактерии приводят в первичному остеолизу: энзимы экзотоксинов ведут к энзимной деградации, активации патологического фибринолиза, потере сосудов, смерти клеток и остеонекрозу. Липополисахариды экзотоксинов ведут к неспецифическому воспалительному ответу и специфическому иммунному ответу организма. Как и в случаях катетер-ассоциированной инфекции антибиотики и нейтрофилы не проникают на всю глубину биопленок, разрушая поверхностные образования, глубоко-лежащие слои остаются интактными, что обусловливает упорство течения и рецидивы инфекции [10].

По информации В.М. Прохоренко и В.В. Павлова (2005), 10,2% пациентов были ранее оперированы на тазобедренном суставе, в результате в 6,1% случаев операция эндопротезирования тазобедренного сустава проводилась в условиях контаминированных ран, что во многом обусловило то, что из 1167 случаев первичных эндопротезирований тазобедренного сустава в 49 (4,2%) развилась инфекция области хирургического вмешательства.

Лечение ранних глубоких нагноений должно осуществляться врачами-ортопедами, производившими эндопротезирование, в специально выделенных палатах ортопедического отделения. Этим достигается преемственность лечения пациентов, положительная психоэмоциональная установка пациента, отсутствие возможности суперинфекции, которая всегда присутствует в штатных отделениях гнойной хирургии.

Требования, предъявляемые к хирургической обработке гнойно-некротического очага:

- адекватное анестезиологическое пособие, позволяющее расширить объём выполнения операции вплоть до выполнения ревизионного эндопротезирования;

- хирургическая обработка должна быть произведена в короткие сроки после развития гнойно-некротического процесса и показана в любой фазе раневого процесса;

- бережное и щадящее обращение с тканями;

- тщательная обработка гнойного очага, отвечающая стремлению стать единственной и окончательной, притом, что хирургическая обработка может быть повторной и даже многократной.

Прокрашивание тканей очага гнойного воспаления логически дополняет предоперационное исследование

- структурную рентгенографию и рентгенофистуло-графию. Технически обработка реализуется методом рассечения (создание условий к полной ревизии всего очага воспаления) и иссечения (создание условий для оптимизации раневого процесса путем приближения раны гнойно-некротической к резаной).

Механическая обработка раневой поверхности

- обязательный этап, завершающий хирургическое вмешательство. Обильное промывание её растворами перекиси водорода и водного раствора хлоргексидина способствует механическому удалению секвестров мягких тканей, сгустков крови, микробов.

Дренирование раны обеспечивает адекватный отток раневого отделяемого, беспрепятственный отток отделяемого должен быть обеспечен на протяжении всего срока воздействия лекарственных растворов. Система используется до получения чистых промывных вод.

В результате внедрения активной хирургической тактики, направленной на профилактику и лечение ранних гнойных осложнений, достигнуто не только относительное сокращение нагноений, но и восстановление функции конечности практически во всех случаях (в 2008 году в 10 из 11 случаев нагноений), что позволило уменьшить число неудовлетворительных результатов до 0,27% (удалён 1 из 393 эндопротезов, установленных в 2008 году).

1. Буачидзе О.Ш. Эндопротезирование тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 1994. - № 4. -С. 14-17.

2. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: Практическое руководство / Под. ред.

И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. Издание 2-е, переработанное и дополненное. - М.: Литтерра, 2006. - 736 с.

4. Кузьменко В.В. Наш опыт тотального замещения тазобедренного сустава/ Кузьменко В.В. с соавт. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1994. - № 4. - С. 5-9.

5. Кузьмин И.И. Проблема инфекционных осложнений в эндопротезировании суставов/ Кузьмин И.И., Исаева М.П. // Владивосток: Дальнаука, 2006 - 123 с.

8. Прохоренко В.М. Особенности эпидемиологии инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава/ Прохоренко В.М.,

Читайте также: