Кистозная перестройка головки бедренной кости лечение и реабилитация
Такая патология, как кистовидная перестройка, характеризуется образованием косных наростов в структуре сочленяющих элементов суставов. Основная первопричина болезненного состояния не установлена. Часто отмечается при систематическом травмировании сустава. Иногда развивается как сопутствующая патология при нарушении компенсационных процессов вследствие некрозного поражения тканей.
Что собой представляет?
Для кистовидной перестройки костей характерны дегенеративные и дистрофические изменения в их структуре, что развивается на фоне патологической регенерации клеток, которые были подвержены некрозу. Начало недуга обусловлено поражением сочленяющих костных тканей с образованием наростов, что склонны к развитию и соединению между собой с внедрением в полость сочленения. Нередко провоцирует возникновение вторичной формы остеоартроза, которая характеризуется поражением всех структурных элементов сустава и околосуставных мягких структур.
Разрушительные процессы в хрящевой и костной ткани отмечаются в самых подвижных участках сочленения, которые подвергаются систематическим нагрузкам.
Нарушение полноценной регенерации клеток хряща приводит к окостенению патологически измененных структур. Кистозная ткань разрастается, отмечается образование кист. Чаще поражаются мелкие суставы. При воздействии на плечо, наросты формируются в области головки плечевой кости. Кисты в колене локализуются во внутреннем мыщелке. Если патологический процесс отмечается в тазобедренном суставе, тогда происходит поражение головки бедренной кости и вертлюжной впадины.
Перестройка костной структуры встречается не так часто, как артроз или некроз асептической формы. Формирование кист может быть как единичным, так и множественным. Одно структурное формирование склонно к быстрому росту и охватывает большой участок кости. Основное место локализации наростов — суставные концы костей. При этом нередко отмечается наличие кистовидного просветления в их структуре. Этиология развития патологического процесса до конца не установлена. Из-за тенденции активного образования кист в местах больших нагрузок на сочленение, одной из первопричин принято считать систематические микротравмы.
Существует ряд факторов и патологий, которые способны спровоцировать развитие недуга:
- профессиональные перезагрузки;
- дисфункция эндокринной системы;
- остеоартроз;
- нарушение обменных процессов;
- ранее перенесенный артрит;
- нарушение гемомикроциркуляции;
- гипоксия тканей.
Клиническая картина болезни зависит от стадии развития и выраженности патологического процесса:
По мере развития патологии боли в сочленении становятся все сильнее.
- Первая. Протекает практически бессимптомно. Отмечаются слабовыраженные неприятные ощущения, что сопровождаются чувством скованности при физической активности и легким нарушением подвижности пораженного сочленения. При рентгенографии диагностируется просветление с размытыми контурами и начальная стадия кистозных формирований.
- Вторая. Отмечается постепенное нарастание дискомфорта и болевых ощущений в дегенеративно измененном участке. При этом нарушается походка, человек прихрамывает, что связано с неполноценной подвижностью суставов. На снимке видны четкие контуры кист, отмечается место прорыва сочленения.
- Третья. Увеличивается интенсивность болей, которые приобретают хронический характер с отдачей в ближайшие сочленения. Отмечается развитие контрактуры и ригидность мышечных волокон. При возникновении вторичной формы остеоартроза симптоматика усугубляется. На рентгеновском снимке заметно уплотнение суставной поверхности и разрастание костных наростов на краевых участках кости.
Как проводится диагностика?
Чтобы поставить точный диагноз, врач собирает анамнез и устанавливает наличие сопутствующих болезней. Далее проводится внешний осмотр и пальпация пораженных участков. Самым информативным методом диагностики считается рентгенография. Стадии кистовидной перестройки костной структуры характеризуются определенными признаками, что указаны в таблице:
Стадия | Проявление |
I | Образование единичных кист, с просветлением в эпифизе кости |
II | Увеличение объемов и слитие некоторых костных структур, близко лежащих к патологическому очагу |
III | Внедрение кистозного образования в полость сочленения, деформационные изменения поверхности кости и развитие вторичного артроза |
Как проходит лечение?
Коксартроз представляет собой постепенное разрушение тазобедренного сустава: нарушение питания тканей, потеря прочности хрящевого слоя, разделение его на волокна, истирание. В результате головка кости остается без защиты. От постоянного травмирования о вертлужную впадину появляются костные наросты (остеофиты) как попытка организма компенсировать недостаток хрящевой ткани. Нарушается структура костной ткани, возникает некроз бедренной головки и вертлужной впадины (уплотняются контуры головки и края впадины). На этой почве образуются кисты, в данном случае являющиеся прямым следствием коксартроза тазобедренного сустава. В результате происходит ослабление двигательной функции вплоть до инвалидизации, когда единственным вариантом является эндопротезирование.
Механизм появления костной кисты
Костная киста − полость, образующаяся в кости в результате нарушения обменных процессов на фоне активизации деятельности лизосомных ферментов, которые расщепляют протеины. Происходит формирование полости с жидкостью с высоким давлением внутри, что способствует прогрессированию разрушения костной ткани. При коксартрозе могут возникать как одиночные, так и множественные костные кисты.
Появившиеся на фоне коксартроза кисты заполнить костной тканью при помощи консервативных методов не удается. Их наличие повышает хрупкость кости, осложняет проведение операции по эндопротезированию. К данному виду вмешательства врачи обычно прибегают, когда практически полностью утрачивается подвижность сустава, присутствует постоянный болевой синдром. Хотя многие специалисты склонны к мнению, что производить замену сустава лучше на тех стадиях, когда разрушительный процесс еще не зашел далеко. В итоге все зависит от состояния пациента, поскольку у некоторых и при 2 стадии коксартроза присутствуют боли, мешающие нормально двигаться.
Замена тазобедренного сустава при наличии кист
Перед операцией обязательно проводится тщательное обследование пациента:
- собирается анамнез на переносимость лекарственных препаратов;
- результаты лабораторных исследований должны соответствовать норме;
- обязателен осмотр сосудистого хирурга;
- перед заменой сустава необходимо пролечить все очаговые инфекции (кариес, тонзиллит).
Установка ацетабулярной чаши
Делается ряд рентген-снимков, на которых важно правильно определить и оценить признаки артроза, поскольку, например, для диспластического и гиперпластического коксартроза применяются разные методы фиксации эндопротезов. Склероз и кисты непосредственно оказывают влияние на выбор техники эндопротезирования, в частности − на способ крепления чаши. В склерозированную кость, потерявшую упругость, невозможно интегрировать покрытие бесцементной чашки.
Для более надежной фиксации чаши впадина вычищается вплоть до уровня губчатого вещества, поскольку эта ткань способна эффективно участвовать в процессе остеоинтеграции. Цементная фиксация тоже устойчивее при посадке на губчатое вещество. Важно максимально удалить склерозированную ткань.
После обработки поверхности вертлужной впадины специальными фрезами до уровня губчатого вещества высверливаются отверстия для крепления чашки, а также вычищаются все кистозные образования. Оставшиеся после выскабливания полости наполняются веществом, добытым либо из головки кости бедра, либо из костного канала. Впадина промывается, тампонируется, производится установка чаши. При посадке на цемент учитывается необходимая толщина слоя мантии под чашей.
Если устанавливается чаша бесцементной фиксации при наличии кист, то после всех этапов очищения поверхности впадины от остеофитов и выскребания кистозных полостей оставшиеся дефекты заполняются спонгиозной аутокостью – веществом, добытым из головки, а также оставшимся при обработке костномозгового канала. Вещество трамбуется на дне впадины, укрепляя ее. Если собственной аутокости пациента недостаточно, то используется специальный синтетический гипоаллергенный материал. С целью повышения надежности чашу дополнительно закрепляют винтами.
Установка головки
При наличии кист, разрастаний и прочих дефектов костной ткани головки бедренной кости она удаляется, в кости при помощи специальных приспособлений формируется бедренный канал под ножку компонента эндопротеза. Далее на дно канала устанавливается костная пробка, материалом для изготовления которой служит удаленная головка. Производится установка эндопротеза бедренной кости, использование цемента при этом определяется показаниями. Головка погружается в сформированную вертлужную впадину. Производится ушивание капсулы, мышц, мягких тканей.
Реабилитация
Реабилитационный период не менее важен, чем грамотное проведение операции по замене сустава. Не все клиники предлагают полную программу, ограничиваясь несколькими днями, а пациенты часто не достаточно сознательны, чтобы самостоятельно продолжать комплекс восстановления. Поэтому после операции рекомендуется поехать в профильный санаторий, а лучше выполнить замену сустава в клинике, которая гарантирует не только качественно проведенное эндопротезирование, но и обеспечит полный реабилитационный курс.
Нарушение походки, боль и слабость в ногах может свидетельствовать о начинающемся или прогрессирующем заболевании тазобедренного сустава. Согласно МКБ 10 для кисты бедренного сустава и кости выделен шифр диапазоном S70-S79. Нередко диагностика затянута из-за длительного отсутствия характерной симптоматики, и болезнь выявляется при профессиональном осмотре.
Что такое киста тазобедренного сустава
Кистозная перестройка обычно является следствием дегенеративно-дистрофических изменений сустава таза. Кости в местах сочленения изнашиваются, суставной хрящ теряет амортизирующие свойства. Киста представлена округлой туго-эластичной полостью заполненной жидким содержимым.
Такая киста относится к доброкачественным образованиям, не склонна к перерождению в злокачественную опухоль и метастазированию. Обычно развивается из синовиальной оболочки или сухожильного влагалища, в некоторых случаях регистрируется киста бедренной кости. Имеет четкие границы, может достигать 50-60 мм в диаметре.
Как правило, киста сустава носит асептический характер — не бактериальная причина, в таких ситуациях в 0,2 % способна рассасываться и исчезать. При инфекционном осложнении — требуется немедленное медицинское вмешательство с назначением курса терапии ввиду высокого риска поражения мягких тканей бедра.
Симптомы в зависимости от вида выростов
При малых размерах кисты симптомы слабо выражены или совсем отсутствуют. При обращении к хирургу, травматологу или ортопеду пациенты предъявляют жалобы:
- ноющая и тянущая боль, неприятные ощущения в проекции сустава бедра;
- изменение походки с появлением хромоты;
- желание найти опору в положении стоя: облокотиться на стол, дверь или костыль;
- нарушение функции сустава при внушительных объемах кости, ограничение двигательной активности;
- спонтанные переломы шейки или тела бедренной кости.
Появляется патологическая хрупкость костей, у больного даже при незначительном ударе и давлении может появиться накол и перелом. Подобные признаки наталкивают на мысль о возрастных изменениях, а обращение за врачебной помощью только при усилении боли или воспаление, как бывает при разрыве капсулы кисты.
В практической травматологии выделяют 2 вида доброкачественного образования тазобедренной кости в зависимости от содержимого. Солитарная киста бедренной кости — содержит синовиальную жидкость, аневризмальная — желеобразное вещество с геморрагическим компонентом (прожилки и сгустки крови).
Опухоль развивается медленно, может расти в течение 7-10 лет. За этот период возникают умеренные боли и незначительное ограничение подвижности нижней конечности. Нарушение функции сустава регистрируется при формировании кисты размером 4-6 мм. Пациенты жалуются на появление хромоты, болезненность иррадиирующую в подвздошную кость.
В зоне солитарной кисты тазобедренной суставной поверхности ухудшается кровообращение, ткани страдают от недостачи полезных веществ. Истончаются структуры сустава, снижается продуцирование синовиальной жидкости, появляется хрупкость костей. При субкортикальной опухоли, локализованной под оболочкой кости, обнаруживаются костные иглообразные наслоения. Могут выпячиваться, прощупываться руками и быть заметными невооруженным взглядом.
Симптоматически проявляется активнее солитарной опухоли, на бедренной кости заметны разрастания, достигающие больших объемов – около 40-60 мм. Боль не купируется после длительного отдыха, беспокоит во время сна и бодрствования. Усиливается при двигательной активности.
Отмечаются отеки, местная гипертермия и умеренное покраснение в проекции аневризмальной кисты сустава. Резкое нарушение движения, желание удерживать ногу в одном положении во избежание неприятных ощущений. Появляются контрактуры с фиксацией нижней конечности и явным изменением походки. При ходьбе применяется костыль со стороны измененной бедренной кости, полное наступание и опора на ногу невозможна.
Кистозное образование в области малого таза в большинстве случаев себя долго не проявляет, а процесс разрушения костной ткани прогрессирует. Так, истончается головка сустава и появляется полость, исходом выступает патологический перелом шейки бедренной кости.
Человек постоянно жалуется на дискомфорт, слабость нижней конечности, изменение походки. Боль отражается в коленный сустав, чашечку, голень, органы малого таза. В связи с этим для проведения дифференциальной диагностики мужчинам рекомендован осмотр уролога, а женщинам – врача гинеколога.
В норме суставная сумка прикрепляется к гребням подвздошной кости и мыщелкам бедренной кости. Субхондральная киста появляется в подхрящевой зоне. За счет увеличения в размере может сдавливать хрящи и кости, тем самым снижается микроциркуляция, возникает компрессия смежного нервного пучка. Пациенты отмечают боль, онемение в области сустава бедра, нарушение подвижности ноги.
Диагностика
Диагностические методики направлены на выявление типа образования, точной локализации, размера и внутрикапсульного содержимого. После сбора жалоб и анамнеза заболевания назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.
Места локализации и способы лечения
В зависимости от тяжести течения основного заболевания, наличия сопутствующих патологий и локализации кисты выбирается тактика лечения и метод ее устранения. В педиатрической практике терапия максимально направлена на органосохраняющие манипуляции, за исключением случаев полного разрушения головки бедренной кости или главенствующих структур тазобедренного сустава.
Наиболее щадящая методика – лекарственная пункция, помогает быстро устранить кисту, однако недостаток метода в высоком риске развития рецидива. В условиях стерильности проводится внутрикостная анестезия. В кистозную полость вводится игла, жидкое содержимое извлекается. Полость промывается противомикробными растворами. После вводятся ингибиторы протеаз или кортикостероиды. Обязательное условие – всесторонняя перфорация кисты бедренной кости для свободного оттока экссудата.
При появлении остеонекроза или других необратимых процессов воспаления и разрушения кости, больному рекомендуют полную замену сустава на искусственно созданный протез. Эндопротезирование – сложная операция замены поврежденных участков сустава, которая подразделяется на частичную или полную. При частичной выполняют смену одного элемента бедренной кости. При полном эндопротезировании – замена головки и вертлужной впадины.
В случае возникновения патологического перелома шейки бедренной кости рекомендована иммобилизация нижней конечности. Снижается нагрузка и обеспечивается покой поврежденной ноги. Накладывается тугая повязка, корректор или гипс. Как следствие киста не увеличивается в размере, синовиальная жидкость вырабатывается в обычном объеме, снижается болевой синдром. Движения нижней конечности снижаются к минимуму до полного сращения костей и выздоровления.
Солидное образование в области сустава и малого таза невозможно устранить при помощи лекарственных препаратов. Медикаменты применяются как симптоматическое лечение для подготовки к операции, снятия воспаления, боли, отека и инфильтрации в бедренной зоне. Рационально назначение:
- НПВС: Мелоксикам, Диклофенак, Наклофен;
- кортикостероиды: Преднизолон, Дипроспан, Дексаметазон;
- обезболивающие: Кеторолак, Дексалгин;
- спазмолитики и миорелаксанты: Спазмалгон, Дротаверин, Мидокалм.
Облегчение состояние при комплексной терапии возникает первые сутки, длительность терапии в среднем 2-4 месяца при отсутствии индивидуальных противопоказаний.
После консультации с травматологом-ортопедом могут быть назначены магнитотерапия, электрофорез и лазеротерапия. Помогают восстановить микроциркуляцию и поступление полезных веществ к тазобедренному суставу. При признаках воспаления бедренной области физиотерапия противопоказана, так как высока вероятность усиления воспаления и нагноения кости.
Целесообразна лечебная физическая культура с применением расслабляющего и укрепляющего комплекса упражнений. Стимулируется и восстанавливается тазобедренная двигательная активность.
Проводится с применением артроскопа и несколькими проколами или скальпеля и широким разрезом кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки и мышц проксимального отдела бедренной зоны. Обязательна госпитализация в травматологическое отделение. Во время операции устраняются патологические тазобедренные очаги и прилежащие нежизнеспособные ткани. Раневая поверхность обрабатывается противомикробными препаратами. При необходимости устанавливается дренаж, накладываются швы с применением кожной пластики.
В дополнение лечению тазобедренной опухоли лекарственными препаратами могут применяться рецепты народной медицины. Для улучшения микроциркуляции и восстановления чувствительности бедренной зоны выполняют компрессы с отварами листьев малины и бузины. Хорошо зарекомендовал себя отвар золотого уса и настой из чистотела. Манипуляции проводятся в вечернее время с последующим полным покоем тазобедренного сустава. Длительность лечения не менее 3 недель.
Киста тазобедренного сустава – заболевание, требующее пристального динамического наблюдения. При выявлении образования бедренной кости желательно пройти осмотр у травматолога и ортопеда с целью предупреждения осложнений и решения вопроса дальнейшей терапии.
Более тяжелым заболеванием по сравнению с обычном артрозом тазобедренного сустава является артроз тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой бедренной кости и вертлужной впадины.
Артроз тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой бедренной кости и вертлужной впадины наблюдался отдельными авторами, но до настоящего времени не был подробно изучен.
В первой стадии артроза тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой бедренной кости и вертлужной впадины больные испытывают постоянные боли в суставе, не нарастающие при нагрузке по оси. но увеличивающиеся после ходьбы и подъема тяжестей. При объективном клиническом обследовании обнаруживается умеренное или выраженное, но нестойкое ограничение движений, иногда отчетливо уменьшающееся после нескольких дней полного покоя. Нередко выявляется незначительная атрофия мягких тканей бедра.
Рентгенологическое исследование обнаруживает один из двух вариантов артроза тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой бедренной кости и вертлужной впадины. Первый из них характеризуется первичной дегенерацией суставных хрящей, другой — первичным поражением костной ткани при длительной морфологической сохранности суставных.
При первом варианте рентгенологически устанавливается резкое снижение рентгеновской суставной щели, вплоть до соприкасания сочленяющихся костей, что свидетельствует о разрушении суставных хрящей. Довольно часто этот процесс вначале происходит в наиболее нагружаемом верхненаружном отделе сустава. Поэтому прежде всего начинают соприкасаться наружный участок свода вертлужной впадины и соответствующий отдел головки бедренной кости. В то же время костные краевые разрастания незначительны и развиваются почти исключительно вокруг внутреннего края вертлужной впадины, смещая бедро кнаружи. Вследствие этого площадь соприкасания сочленяющихся поверхностей увеличивается незначительно или даже уменьшается. В этих условиях верхненаружный квадрант головки бедренной кости оказывается в состоянии постоянной перегрузки и подвергается кистовидной перестройке. Нередко одновременно кистовидные образования развиваются и в теле подвздошной кости, значительно реже — только в этой кости.
Довольно часто костные краевые разрастания вокруг внутреннего края суставной впадины постепенно увеличиваются и, заполняя вертлужную ямку, вызывают нарастающее смещение бедренной кости кнаружи. По мере увеличения подвывиха бедра перестроенный участок головки, постепенно смещаясь кнаружи, оказывается вне нагрузки. После этого находящиеся в нем кистовидные образования перестают увеличиваться, стабилизируются. В то же время происходит кистовидная перестройка более внутренних участков головки, на которые в этих условиях падает наибольшая нагрузка.
При описанном состоянии тазобедренного сустава, вследствие подвывиха бедренной кости кнаружи, происходит своеобразная перестройка внутренней поверхности ее шейки, на которую в данных условиях падает повышенная нагрузка. Эта перестройка заключается в утолщении внутренней поверхности шейки бедренной кости за счет функционального раздражения надкостницы и оссификации пароссальных мягких тканей, т. е. за счет своеобразного паростоза. Такое утолщение внутренней поверхности шейки бедренной кости наблюдается как при данной форме дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава, так и при деформирующем артрозе, сопровождающемся подвывихом бедра кнаружи,
Типичными примерами, иллюстрирующими вышеприведенные данные, могут служить два следующих наблюдения.
Гр-ка Л., 43 лет. В возрасте 32 лет после трехгодичной работы на лесозаготовках, она почувствовала боли в правом тазобедренном суставе, а через некоторое время и в левом. С тех пор боли постепенно усиливаются. После начала заболевания больная еще несколько месяцев работала на лесозаготовках, потом 5 лет в пожарной охране, последние годы выполняет подсобную работу на обувной фабрике. Направлена на ВТЭК впервые.
При объективном клиническом обследовании установлено резкое ограничение движений в обоих тазобедренных суставах из-за болей. Передвигается с трудом, мелкими шагами, опираясь на палку. Умеренная атрофия мягких тканей обоих бедер. Рентгенологически обнаружена полная дегенерация суставных хрящей в верхне-наружных отделах обоих тазобедренных суставов. В этих участках головка бедренной кости соприкасается с подвздошной костью. С обеих сторон имеются весьма умеренные костные разрастания вокруг наружного края вертлужной впадины. Вокруг внутреннего края суставной поверхности правой вертлужной впадины возникли значительные костные разрастания, частично заполняющие вертлужную ямку и смещающие бедренную кость кнаружи. Слева такие же костные разрастания менее выражены, но все же вызвали подвывих бедренной кости кнаружи. В наиболее нагружаемых отделах головок бедренных костей имеются кистовидные образования.
Кистовидные образования, находящиеся непосредственно у суставной поверхности нагружаемых участков головки бедренной кости не покрыты четкой замыкающей пластинкой. Одно кистовидное образование, возникшее в более центральном отделе головки правой бедренной кости, имеет правильную круглую форму и покрыто четкой замыкающей пластинкой. Происходит оформление кистовидного образования в верхненаружном участке головки левой бедренной кости, сместившемся за пределы вертлужной впадины. Паростоз на внутренней поверхности шейки обеих бедренных костей.
Диагноз — дегенеративно-дистрофическое поражение обоих тазобедренных суставов с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей I стадии. Выраженность болевого синдрома и тяжелый функциональный прогноз, вследствие угрожающего прорыва кистовидных образований в сустав, учитывая малую эффективность современных методов лечения и отсутствие у больной профессии, обусловили утрату ее трудоспособности. Она может выполнять только легкий ручной труд на дому
Гр-ка К., 44 лет, профессии не имеет, в течение многих лет выполняла тяжелые подсобные работы на открытом воздухе. В 36-летнем возрасте у нее без видимой причины появились боли, а затем и ограничение движений в левом тазобедренном суставе. К 40 годам боли настолько усилились, что больная не могла продолжать обычную работу и была признана инвалидом III группы. С тех пор работает в маленьком закрытом гардеробе, расположенном в теплом сухом помещении.
При объективном клиническом обследовании установлено укорочение левой нижней конечности на 2 см за счет подвывиха в тазобедренном суставе. Умеренное ограничение всех движений в тазобедренном суставе, преимущественно отведения. Атрофия бедра на 5 см, голени — на 2 см. Рентгенологически обнаружено снижение рентгеновской суставной щели до трети нормальной высоты. Значительные костные разрастания по внутреннему краю суставной впадины, наплывающие на вертлужную ямку и смещающие бедренную кость кнаружи и вверх. Эти костные массы особенно хорошо выявляются томографически. Свод вертлужной впадины перестроен и принял скошенное положение. Вокруг наружного края вертлужной впадины развились умеренные костные разрастания. Головка бедра уплощена, в ее субхондральном отделе имеются множественные кистовидные образования. В верхненаружном участке головки бедренной кости, уже сместившемся за пределы вертлужной впадины, находится круглое кистовидное образование, покрытое четкой замыкающей пластинкой, что хорошо видно на соответствующей томограмме. В наиболее нагружаемом в настоящее время отделе головки прослеживается еще формирующееся кистовидное образование. Изолированное кистовидное образование в теле подвздошной кости.
Диагноз: дегенеративно-дистрофическое поражение левого тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей I стадии.
Полученные при обследовании клинико-рентгенологические данные подтвердили правильность решения ВТЭК о том, что трудоспособность больной ограничена и она может выполнять только работу, не требующую постоянной нагрузки нижних конечностей.
При описанном варианте дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава иногда наблюдается равномерное снижение рентгеновской суставной щели в области всего свода вертлужной впадины при сохранении нормальных соотношений в суставе. Такие соотношения создаются, если у внутреннего края суставной впадины не возникает костных разрастаний. У этих больных кистовидной перестройке чаще подвергается центральный участок тела подвздошной кости.
Гр-ка П., 42 лет, по профессии дворник. Она в течение последних 6 лет испытывает постоянные, постепенно усиливающиеся боли в левом тазобедренном суставе. Клинически: ограничение всех движений в левом тазобедренном суставе из-за болей. Однако нарушения функции существенно уменьшились после 4-дневного постельного режима. Рентгенологически обнаружено снижение рентгеновской суставной щели левого тазобедренного сустава на одну треть. Весьма незначительные костные разрастания вокруг суставных поверхностей. Крупное кистовидное образование в теле подвздошной кости, доходящее непосредственно до суставной поверхности.
Клинико-рентгенологические данные, свидетельствующие об угрозе прорыва кистовидного образования в сустав, позволили установить, что трудоспособность больной ограничена. Работа дворника ей противопоказана, но она может выполнять любой ручной труд в положении сидя в сухом теплом помещении, вблизи места жительства. Поэтому больная была признана инвалидом III группы и стала заниматься фасовкой мелких деталей в артели инвалидов.
Очень редко обширная кистовидная перестройка головки бедренной кости, а иногда и тела подвздошной кости сочетается со значительными костными краевыми разрастаниями не только в области внутреннего, но и наружного отдела вертлужной впадины. Вероятно, в этих случаях неполноценность костной ткани столь велика, что даже выраженный компенсаторный процесс не может предохранить ее от нарастающих травматических изменений.
При данном варианте заболевания иногда наблюдается одно, обычно крупное кистовидное образование. Чаще встречается несколько, последовательно возникших, кистовидных образований различной величины. Изредка развиваются множественные мелкие кистовидные образования одновременно в головке бедренной кости и в теле подвздошной.
При другом, несколько более редком варианте описываемого патологического процесса, длительно сохраняется нормальная высота рентгеновской суставной щели, свидетельствующая о морфологической сохранности суставных хрящей, и обычная форма суставных поверхностей. Однако обнаруживается кистовидная перестройка головки бедренной кости, реже — тела подвздошной или обеих костей одновременно.
У таких больных обычно имеется одно довольно крупное кистовидное образование, которое находится на значительном расстоянии от суставной поверхности, например в центре головки бедренной кости. В этот период времени трактовка клинических и рентгенологических симптомов очень трудна, так как сходные изменения могут быть обнаружены в начальных фазах туберкулезного поражения, а также при метастазе злокачественной опухоли в скелет и т. д.
С течением времени, на протяжении 3—4—5 лет, это кистевидное образование постепенно увеличивается и нередко из округлого становится полицикличным, с несколькими выпячиваниями. Изредка почти вся головка и даже шейка бедренной кости оказываются выполненными такой крупной полостью, однако форма самой кости длительно сохраняется.
По мере нарастания кистовидной перестройки вокруг суставных поверхностей постепенно возникают весьма умеренные костные краевые разрастания, затем происходит уплощение наиболее нагружаемого верхненаружного участка головки бедра. Высота же рентгеновской суставной щели очень длительно остается нормальной или снижается весьма незначительно.
Рентгенологически при переходе заболевания во II стадию выявляются патологические переломы и некроз стенок кистевидных образований. Патологически перестроенный участок головки бедренной кости разрушается; некротические костные обломки погружаются в кистовидное образование, некоторые из них проникают в сустав.
Патологические переломы и некроз стенок кистевидных образований рентгенологически выявляются раньше клинической картины асептического артрита, если суставные хрящи еще в какой-то мере сохранены. При выраженной дегенерации суставных хрящей клиническая картина асептического артрита нередко развивается остро. Появление соответствующих симптомов совпадает по времени с патологическим переломом перестроенного участка головки бедренной кости или тела подвздошной.
По мере прогрессирования артроза тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой бедренной кости и вертлужной впадины головка бедренной кости все больше сплющивается, постепенно разрушаются суставные хрящи и подлежащие участки костной ткани, появляются костные краевые разрастания. В то же время кистовидная перестройка прогрессирует и захватывает все большие участки костной ткани, например всю шейку бедренной кости и одновременно все тело подвздошной. Развивается тяжелейшая картина медленно прогрессирующего артрито-артроза с обширным разрушением тазобедренного сустава и резкими нарушениями функции конечности.
Гр-н К-, 56 лет, инвалид II группы в течение 12 лет вследствие постоянных болей и резкого ограничения движений в обоих тазобедренных суставах. Боли появились без видимой причины 14 лет назад и постепенно нарастали. Через 2 года после начала заболевания боли в правом тазобедренном суставе внезапно резко обострились. Такие обострения затем повторялись многократно, а в последние 6 лет начали возникать и в левом тазобедренном суставе. До войны больной в течение многих лет был мельником, весь рабочий день проводил на ногах, постоянно поднимал и переносил большие тяжести. Во время войны он служил в пехоте, после демобилизации работал весовщиком на мясокомбинате; после получения инвалидности не работает.
Рентгенологически выявлено полное разрушение суставных хрящей правого тазобедренного сустава. Правая вертлужная ямка заполнена новообразованными костными массами, смещающими бедренную кость кнаружи. Компрессия и частично некроз всего верхненаружного отдела головки бедренной кости вследствие патологических переломов стенок кистевидных образований. Формируется кистовидная перестройка всего сохранившегося отдела головки и шейки бедренной кости. В теле правой подвздошной кости находятся два крупных кистовидных образования, вскрывшиеся в сустав. Суставные хрящи левого тазобедренного сустава разрушены менее значительно. Вокруг внутреннего края суставной впадины возникли костные разрастания, смещающие бедренную кость кнаружи. Всю наружную половину головки левой бедренной кости занимает большое кистовидное образование. В этой области произошли патологические переломы и некроз суставной поверхности, костные обломки находятся в полости кистовидного образования. Костные разрастания вокруг наружного края вертлужной впадины и вокруг суставной поверхности головки невелики с обеих сторон. На внутренней поверхности шейки бедренной кости развился пароетоз4 более значительный справа.
При сопоставлении многочисленных рентгенограмм, произведенных на протяжении 14 лет, выявлено медленное нарастание патологического процесса, приведшего к утрате трудоспособности.
У двух больных мы проследили развитие крупного кистовидного образования в наружном отделе тела подвздошной кости с последующим прорывом его через наружную поверхность тела подвздошной кости в параартикулярные мягкие ткани.
Дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей нередко возникает одновременно в обоих суставах. Это наблюдалось более чем у половины прослеженных нами больных. Среди больных с таким поражением тазобедренного сустава I стадии женщин вдвое больше, чем мужчин, а среди больных со II стадией женщин больше в 4 раза. Это обычно подсобные рабочие на различных строительствах, на прокладке дорог, на лесоразработках, торфоразработках и т. п., а также женщины- дворники, продавщицы, особенно в ларях на открытом воздухе, официантки, буфетчицы и т. д. Реже это заболевание наблюдается у мужчин, выполняющих аналогичный труд. Врожденный подвывих бедра является почвой, на которой чаще образуется дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей, чем деформирующий артроз. Эта же форма поражения тазобедренного сустава типична для хронической кессонной болезни.
Изредка изолированные кистовидные образования возникают в головке бедренной кости в результате однократной грубой травмы. В этих случаях нарастание патологического процесса наблюдается, если профессия больного требует постоянной значительной нагрузки нижних конечностей.
Дегенеративно-дистрофическое поражение одного тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей I стадии, несмотря на умеренность нарушений функции сустава, ограничивает трудоспособность больного во всех профессиях, в которых труд требует постоянной нагрузки нижних конечностей и пребывания в условиях влияния неблагоприятных метеорологических факторов. Профилактика нарастания инвалидности этих больных осуществляется посредством их правильного трудоустройства. Больные могут выполнять любой ручной труд в положении сидя в сухом теплом помещении, вблизи места жительства.
Тот же патологический процесс в двух тазобедренных суставах вызывает утрату трудоспособности. Эти больные могут выполнять легкий ручной труд на дому. Такая же экспертная оценка должна быть и при поражении одного тазобедренного сустава во II стадии заболевания. Поражение обоих тазобедренных суставов во II стадии вызывает утрату трудоспособности во всех профессиях. При далеко зашедшем разрушении обоих тазобедренных суставов такие больные нуждаются в постоянной посторонней помощи.
Читайте также: