Клинические рекомендации по эндопротезированию тазобедренного сустава

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).

1. Кратка я информация

Первичный коксартроз — заболевание суставов с локальным разрушением суставного хряща, с ремоделированием субхондральной кости и последующим образованием остеофитов.

Причина не ясна, не выделен какой-то один фактор, ответственный за развитие.

метаболических расстройств
генетической или наследственной предрасположенности
возраста
аномалий развития сосудов
избыточного веса
неблагоприятных условий окружающей среды и труда
сопутствующих заболеваний.

Развитию заболевания способствует патологически измененный процесс репарации структур сустава в ответ на повреждение.

Пусковой механизм - изменения параметров и морфологии гиалинового хряща.

По мере прогрессирования заболевания дегенерация хряща увеличивается, способствуя развитию аналогичного процесса в головке бедренной кости.

Частота поражения гиалинового хряща:

вертлужной впадины 72.2% (преимущественно передне-верхняя поверхность)
головки бедренной кости 16.7%

Наиболее распространенное дегенеративно-дистрофическое заболевание тазобедренного сустава, точной статистики которого не существует.

После 55 лет рентгенологически коксартроз выявляется у большинства, однако у многих протекает бессимптомно.

Рентгенологические признаки у 12% пациентов 24-74 лет, дегенеративно-дистрофические изменения имеют место и при отсутствии рентгенологических признаков (Lawrence, 1989).

Симптоматическая форма у 10-20% населения земного шара (Scott).

Более 30% всех жителей Великобритании и Ирландии страдают от различных проявлений коксартроза.

До 50 лет коксартрозом страдают преимущественно мужчины.

Чаще поражаются представители европеоидной и негроидной рас, жители Азии и Восточной Индии (Nevitt)

M16.0. Первичный коксартроз двусторонний.

M16.1. Другой первичный коксартроз (Первичный коксартроз. БДУ. Односторонний).

M16.6. Другие вторичные коксартрозы двусторонние.

M16.7. Другие вторичные коксартрозы (Вторичный коксартроз. БДУ. Односторонний).

M16.9. Коксартроз не уточненный.

I стадия – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, начальные остеофиты краев суставных поверхностей;

II стадия– ограничение подвижности, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, сужение суставной щели в 2-3 раза, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз, кистовидные просветления в эпифизах;

0 стадия - артроз не визуализируется;

I стадия - незначительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели;

II стадия - значительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели;

III стадия - значительные краевые остеофиты с умеренным снижением высоты суставной щели;

IV стадия - значительные краевые остеофиты, субхондральный остеосклероз, значительное сужение высоты суставной щели.

I стадия- увеличивается склероз головки и вертлужной впадины, небольшое сужение суставной щели, небольшие заострения краев суставной щели;

II стадия - небольшие кисты в головке или впадине, умеренное сужение суставной щели, умеренная потеря сферичности головки;

III стадия - крупные кисты в головке или впадине, отсутствие или значительное сужение суставной щели, тяжелая деформация головки или признаки некроза

2. Диагностика

Клиническое и рентгенологическое исследования.

Жалобы пациентов зависят от стадии патологического процесса.

Боль в тазобедренном суставе возникает при нагрузке или движении и усиливается после ходьбы.
Боли локализуется в паховой области, могут иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра, в переднюю часть коленного сустава, редко – в ягодичную область.
Тугоподвижность.
Контрактура конечности (на поздних стадиях).
Снижение самообслуживания и продолжительности ходьбы.

Оценка общего состояния, роста и массы тела.

Оценка функции сустава по степени ежедневной активности и походке.

Критерии оценки ежедневной активности:

возможность подъёма по лестнице
пользование общественным транспортом
свободное передвижение
использование дополнительной опоры
возможность надевания носков и ботинок.

Критерии оценки походки:

степень опоры на ногу
хромота
расстояние, которое может пройти больной
выражение лица пациента при ходьбе.

Обследование пациента проводят в вертикальном и горизонтальном положениях, во время ходьбы.

Стандартный комплекс лабораторных исследований для оценки состояния внутренних органов:

клинический анализ крови
биохимический анализ крови
общий анализ мочи
коагулограмма
определение маркеров гепатита и сифилиса
группа крови и резус-фактор.

Рентгенография тазобедренного сустава - наиболее простой и традиционный метод обследования.

Обязательная трактовка рентгенологических характеристик:

вертлужной впадины;
проксимального отдела бедренной кости;
соотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости:
угол Виберга - 26°-35˚ степень погружения головки во впадину;
линия Шентона – линия по внутреннему краю шейки к верхнему краю запирательного отверстия;
угол вертикального соответствия – 70°-90° между линиями соединения края впадины и центра головки;
степень покрытия головки бедренной кости – отношение поперечного размера головки к расстоянию от её внутреннего края до наружного края вертлужной впадины.

Начальные стадии – нормопластична, центр ротации не смещен.
Впадина имеет правильную форму, нормальную антеверсию.
С прогрессированием артроза глубина может увеличиваться за счёт краевых разрастаний, при формировании центрального остеофита нарастает латерализация.
Возможно снижение качества костной ткани, в верхних отделах формируются кисты.

Для первичного коксартроза характерны:

нормоплазия с постепенно сужающимся или прямым бедренным каналом бедренной кости;
нормальная антеверсия и длина шейки бедра;
нормальное расположение большого вертела;
нормальной формы и размеров головка бедренной кости;
увеличение склероза головки и вертлужной впадины;
небольшое сужение суставной щели;
небольшие заострения краев суставной щели.

Для поздней стадии коксартроза характерны:

увеличение головки за счет краевых остеофитов;
кистовидная перестройка головки;
постоянное латеральное смещение головки;
оссификаты капсулы в области прикрепления хрящевой губы к краю вертлужной впадины;
оссификаты капсулы у нижнего отдела головки бедренной кости и вертлужной впадины.

КТ и МРТ для определения структуры и повреждений суставной губы и хряща.

Выявление заболеваний с относительно схожей клинической картиной:

ревматоидный артрит
псориатический артрит
болезнь Бехтерева
подагрический артрит
псевдоподагра
реактивный артрит
артрит при заболеваниях соединительной ткани
остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника
различные варианты радикулопатий

3. Лечение

Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических проявлений - стадии процесса:

неоперативное лечение при I–II стадии (по Н. С. Косинской);
хирургическое – при III стадии или неэффективности консервативной терапии II стадии.

Неоперативное лечение складывается из немедикаментозных и фармакологических методов.

Этиотропная терапия заболевания отсутствует.

Цель консервативного лечения - стабилизация дегенеративно–дистрофического процесса и перевод его в фазу клинической компенсации:

снижение выраженности болевого синдрома;
уменьшение тугоподвижности нижней конечности.

Модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузки поражённого сустава:

избегание бега, длительной ходьбы, прыжков, подъёма тяжестей, однообразной рабочей позы;
обувь с хорошо амортизирующей подошвой;
дополнительная опора на трость или костыль в контралатеральной руке;
лечебная физкультура для укрепления мышц бедра;
снижение веса при избыточной массе тела (BMI ≥ 25).

Симптоматическая терапия НПВС.
При выраженном постоянном болевом синдроме предпочтительны пролонгированные формы НПВС.
Для улучшения переносимости и снижения частоты побочных эффектов НПВС комбинируют с гастропротекторами.

с артрозом I-II при неудовлетворительном эффекте комплексной консервативной терапии;
при первичном обращении определяются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения сустава со стойкими функциональными нарушениями - III стадия.

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава:

быстро купирует болевой синдром;
восстанавливает биомеханику пораженного сустава;
короткая бытовая и профессиональная реабилитация.

Выживаемость эндопротезов зависит от возраста, пола, пары трения и типа фиксации компонентов:

максимальное число осложнений при вертлужных компонентах цементной/бесцементной фиксации обусловлено остеолизом, вызванным продуктами износа полиэтилена;
наибольшее число осложнений со стороны бедренных компонентов цементной фиксации наблюдается при применении ранних техник цементирования;
94% хороших или превосходных клинических результатов при имплантации компонентов бесцементной фиксации;
на сроке службы имплантата сказывается причина, приведшая к остеонекрозу головки (злоупотребление алкоголем, применение глюкокортикоидов, СКВ, трансплантация органов);
изменения анатомии или локальный остеосклероз проксимального отдела бедренной кости вследствие перенесённых органосохраняющих вмешательств.

Молодым активным пациентам показана имплантация эндопротеза бесцементной фиксации с применением альтернативных пар трения.

Пациентам старшего возраста с сопутствующим остеопорозом предпочтительнее имплантация эндопротеза гибридной фиксации.

Для эндопротезирования рекомендованы:

стандартные доступы (передненаружный, задний);
миниинвазивные доступы (передний, MIS 2, по Ротингеру).

После резекции бедренной̆ кости на запланированном уровне рекомендовано визуализировать и оценить края вертлужной̆ впадины.

После начала обработки фрезами и вскрытом субхондральном слое рекомендовано шилом определить запас кости в сторону медиальной, передней и задней стенок.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений прямым/непрямым антикоагулянтом.

Профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами широкого спектра.

4. Реабилитация

Цель - полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление после операции.

медицинскую реабилитацию или восстановительное лечение;
социальную реабилитацию;
профессиональную реабилитацию (профориентация, профобразование и профессионально-производственная адаптация).

раннее начало на фоне адекватной аналгезии за счёт мультимодального использования различных фармакологических средств и немедикаментозных методов;
непрерывность;
последовательность;
комплексность;
индивидуальный подход к лечебным мероприятиям.

начинают в стационаре сразу после оперативного вмешательства и на всём протяжении госпитализации;
продолжают в реабилитационных отделениях;
заканчивают в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях (ЛФК, занятия на тренажёрах, бальнеотерапевтические процедуры).

Курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 послеоперационные периодов (ранний и поздний), которые разделяют на 5 двигательных режимов.

Для ранней активизации в послеоперационном периоде медицинскую реабилитацию начинают в предоперационном периоде.

Полная нагрузка больным разрешается через 2-3 месяца после операции эндопротезирования с учётом индивидуальности.

5. Профилактика

Специфической профилактики не существует.

Регулярное диспансерное наблюдение пациентов с жалобами на боли в тазобедренном суставе.

Соблюдение ортопедического режима при физических нагрузках.

После эндопротезирования рентгенография тазобедренных суставов проводится через 3, 6, 12 месяцев, далее один раз в пять лет.

6. Дополнительно

После эндопротезирования тазобедренного сустава не рекомендуются:

тяжёлая физическая работа;
чрезмерные спортивные нагрузки (бег, прыжки, подъём и перенос тяжестей).

Содержание

Этапы реабилитации: требования и ограничения

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава занимает много времени, и на каждом последующем этапе жизнь человека меняется. Чтобы нормализовать состояние и полноценно восстановиться, должно пройти не менее полугода. Непосредственно после протезирования пациент 2—3 недели находится в стационаре, потому что в этот период существуют ограничения, которые нарушать нельзя. Далее, когда шов заживает и опасность осложнений минует, период адаптации продолжается дома. Все это время происходит разработка искусственного сустава и тренировка мышечного корсета. Если вести здоровый образ жизни, заниматься легким спортом и соблюдать рекомендации врача, человек будет жить полноценной жизнью такой, как и до имплантации.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Вернуться к оглавлению

Для передвижения можно пользоваться костылями.

Начинается период сразу после удаления пораженного сустава и замены на эндопротез тазобедренного сустава. Длится до 15-ти дней. Как только наркоз прошел, пациенту разрешено садиться, но не концентрировать вес на прооперированном участке. Начиная со второго дня, можно опускать больную ногу с кровати, чтобы предотвратить тромбообразование, вокруг конечности накладывают эластичные повязки. Основные правила, направленные на восстановление после операции по замене тазобедренного сустава в раннем периоде:

Спать в первую неделю разрешено только на спине.
Двигательный режим пока должен быть ограничен. Запрещаются резкие движения и длительная ходьба.
Сидеть можно недолго, ноги при этом не рекомендуется сгибать больше, чем на 90°.
Противопоказано сближать и скрещивать конечности. Чтобы этого не случилось, рекомендуется подкладывать валик между ног.
Чтобы не образовалась контрактура, и не было застойных процессов в венах, назначается ЛФК после замены ТБС.
При передвижении нужно использовать опору. Это могут быть ходунки, также разрешено ходить на костылях.

Вернуться к оглавлению

Лечебная физкультура при эндопротезировании тазобедренного сустава на раннем этапе направлена на улучшение кровоснабжения прооперированного участка, разработку мышц и предотвращение развития осложнений. Курс занятий в этот период больной должен проходить под контролем физиотерапевта. Он научит, как правильно делать зарядку, а какие позы противопоказаны.

Больным лежа можно вращать ступнями.

Рекомендуется выполнять такие упражнения после операции на тазобедренном суставе:

Лежа на спине сгибать-разгибать пальцы обеих ног, стараясь почувствовать мышцы.
Вращать ступней в разные стороны, затем двигать вперед-назад.
Лежа в постели, постараться максимально придать тыльную часть бедра к кровати.
По очереди напрягать сначала здоровую, после прооперированную конечность.
Подтягивать согнутые в коленках конечности к себе, помогая руками.
Под обе ноги кладутся небольшие подушки или валики, после поочередно прямая конечность поднимается и задерживается на 10—15 сек.

Восстановительные упражнения не должны приносить боли и дискомфорта. Если новое занятие вызвало острый болевой симптом и ухудшение самочувствия, стоит сообщить об этом врачу и снизить нагрузку с больных конечностей.

Вернуться к оглавлению

По мере восстановления больному можно садиться на стул.

Если начальный реабилитационный период проходит без осложнений, швы снимают, и пациент чувствует себя лучше, зарядка расширяется. Больному разрешено уже немного наклоняться, садиться ненадолго на стул, ходить с ходунками или костылями. Если больной уже научился держать равновесие, рекомендуется расширить комплекс тренировок такими упражнениями:

Опираясь на спинку стула или кровати, поднимать и задерживать на весу сначала здоровую, потом больную конечность.
Придерживаясь за опору, приподнимать в стороны по очереди ноги, согнутые в колене.
В положении стоя сначала поднимать конечности вперед, затем отводить назад.
Во время выполнения всех занятий ноги необходимо бинтовать или использовать ортопедический ортез.

Вернуться к оглавлению

Если удаление пораженного сустава прошло успешно, и на протяжении первого периода в больнице у пациента не возникло осложнений, дальше восстанавливаются в домашних условиях, но под контролем врача. Этот этап длится 3 месяца. По-прежнему на прооперированную конечность накладываются эластичные бинты, при необходимости пациент еще принимает прописанные врачом лекарства. Человек все еще находится на больничном, сроки продления которого зависят от индивидуальных особенностей организма.

Спустя два месяца после операции допускается сон на боку.

Спать разрешено на боку, если после протезирования прошло уже два месяца, и в этот период после замены рентген показывает положительные результаты, передвигаться можно с тростью. Позы, занимаемые при выполнении зарядки не должны вызывать дискомфорта. Упражнения после эндопротезирования тазобедренного сустава на втором этапе:

В положении лежа совершать вращательные движения согнутыми конечностями, имитируя езду на велосипеде. Для увеличения нагрузки под поясницу подкладывается подушка.
В таком же исходном положении по очереди поднимать ровные конечности на 45 ° от пола, задерживаясь на 15—20 сек.
Перевернуться на живот, сгибать-разгибать в сочленении сразу обе ноги.
Стать ровно, возле себя поставить опору, например, стулья. Держась за спинку, медленно приседать, стараясь почувствовать мышцы бедра.
Сесть на стул, ноги продеть в петлю, сделанную из эластичной ткани. Разводить обе конечности в стороны, напрягая все мышцы.

Вернуться к оглавлению

Длится в среднем 6 месяцев. Двигательная активность человека расширяется, добавляются новые, интенсивные упражнения, также разрешено передвигаться по лестнице. В этот период должна выровняться походка, человек уже может наклониться, не используя опору. Кроме зарядки, можно подключить курс массажных процедур. Но не стоит забывать, что если состояние не полностью восстановилось, а в ранний реабилитационный период швы долго не заживали, и были другие осложнения, массаж после эндопротезирования тазобедренного сустава противопоказан.

В третьем восстановительном этапе можно поднимать и опускать прямые ноги лежа.

Комплекс тренировок включает такие упражнения:

Лечь на прооперированный бок, выпрямив ногу, здоровую отвести немного в сторону. Приподнимать пораженную конечность, стараясь задерживать ее в висячем положении на 5—7 сек.
Лежа на коврике поднять под прямым углом обе ровные конечности, затем медленно опускать до самого пола.
Встать прямо, перед собой разместить возвышение, имитирующее ступеньку. Подниматься и спускаться с нее сначала здоровой, затем прооперированной конечностью.
На ручку двери надеть хомут, сделанный из эластичной ткани. Продеть в петлю пораженную ногу и с максимальным усилием растягивать хомут на себя.

Вернуться к оглавлению

Учитывая индивидуальные особенности, продолжительность может быть разная, но в среднем занимает 8 месяцев — год. Зачастую дискомфорт в этот период отсутствует, человек может выходить на работу, садиться за руль, выполнять привычную работу, заниматься сексом. Не запрещены спортивные физические нагрузки: плаванье, быстрая ходьба, катание на велосипеде. А вот контактный спорт противопоказан.

Ускорить выздоровление поможет баня. Если правильно парить суставы, удастся наладить кровообращение и питание тканей, благодаря чему конечность быстрее восстановить свою функциональность. Быстрее восстановиться после протезирования помогут:

В конце реабилитации больному можно заниматься степом.

велотренажер;
эллиптические тренажеры;
степ;
беговая дорожка.

Также рекомендуется выполнять универсальный комплекс упражнений, который разработал доктор Бубновский:

Лечь на спину, ноги согнуть. Медленно разводить конечности в стороны на максимальное расстояние.
Лежа на коврике, расставить согнутые в коленях конечности. Поочередно делать наклоны во внешнюю сторону, стараясь сильнее напрячь мышцы.
В положении на спине, согнуть коленки, и приподнять конечности. Поднять голову от пола, стараясь приблизиться к коленным чашечкам.
Сесть на стул. Постараться наклониться так, чтобы достать пальцами стопы.
В положении стоя, придерживаясь за опору, делать махи вперед-назад, вправо-влево сначала одной, затем второй конечностью.

Такой комплекс ЛФК после эндопротезирования тазобедренного сустава поможет устранить болевой симптом и предотвратить негативные последствия.

Вернуться к оглавлению

Если человеку показано протезировать бедренный сустав, ему важно знать о том, что существуют определенные правила, которые важно соблюдать всю жизнь. Вот самые важные из них:

Даже после окончания восстановления пациент должен поддерживать связь с лечащим врачом.

не бросать заниматься тренировками даже после полного восстановления;
беречь сустав и следить, чтобы он не перегибался больше, чем на 90 °;
вести активный и подвижный образ жизни;
всегда быть на связи в с врачом;
исключить вредные привычки спиртное;
наладить питание, чтобы диета была сбалансированной и полезной;
при ухудшении функционирования протеза не проводить самостоятельное лечение, а немедленно обращаться к доктору.

Вернуться к оглавлению

Что представляет собой эндопротез

Пациенты внимательно относятся к выбору эндопротеза, понимая, что от свойств медицинской металлоконструкции во многом зависит качество жизни после операции. Но эти переживания не имеют основания, ведь авторитетный хирург никогда не использует материалы низкого качества.

В период подготовки к операции врач обязательно расскажет, какие эндопротезы могут быть применены в конкретном случае, какие недостатки и достоинства есть у каждой конструкции. Пациент получит исчерпывающую информацию о применяемых протезах и получит рекомендации специалиста, которые помогут сделать обоснованный выбор.

Все виды эндопртезов делятся на три группы по типу закрепления в суставе: имплантаты с цементной, бесцементной и гибридной фиксацией. Элементами бесцементной конструкции являются: головка, опорная ножка, чаша и вкладыш.

По конструктивному устройству различают однополюсные и двухполюсные эндопротезы. Однополюсные используют для замены головки шейки бедренной кости, двухполюсные – для замены головки и вертлужной впадины тазобедренного сустава.

Читайте также: