Лечение огнестрельного перелома бедра на госпитальном этапе включает

в) приведения, сгибания и наружной ротации

г) отведения, сгибания и внутренней ротации

д) отведения, разгибания и внутренней ротации

17. Повреждение или сдавление сосудов бедра наиболее часто встречается при закрытых переломах бедренной кости в области

а) проксимального отдела бедра

б) верхней трети диафиза

в) средней трети

Д) надмыщелков

18. Интрамедуллярный остеосинтез может явиться причиной всех следующих осложнений, кроме

а) шока и кровопотери

б) жировой эмболии

в) ложного сустава

Д) деформирующего артроза коленного сустава

19. Неправильный подбор фиксатора по размерам при интрамедуллярном остеосинтезе бедра может явиться причиной всех следующих осложнений, кроме

а) проникновения штифта в коленный сустав

Б) перелома фиксатора

в) заклинивания фиксатора в костном отломке

г) перфорации стенки кости

д) образования трещин в кости

20. Оптимальными сроками оперативного лечения переломов диафиза бедра являются

а) 1-е сутки после травмы

б) 1-2-е сутки после травмы

в) 2-5-е сутки после травмы

Г) 7-15-е сутки после травмы

д) спустя 15 суток

21. К наиболее часто встречающимся осложнениям травматического эпифезиолиза дистального конца бедра относятся

а) нарушение (тромбоз) магистрального кровотока конечности

Б) нарушение роста кости

в) невозможность закрытой репозиции

г) повреждение сосудисто-нервного пучка

д) жировая эмболия

22. Абсолютным показанием к оперативному лечению при надмыщелковом переломе бедра является

а) неустраняемое консервативными методами смещение фрагмента

б) нарушение конгруэнтности суставных поверхностей

В) повреждение и сдавление сосудисто-нервного пучка

г) интрепозиция мягких тканей

д) неправильно сросшийся перелом

23. Лечение огнестрельного перелома бедра на госпитальном этапе включает

а) хирургическую обработку и интрамедуллярный остеосинтез

б) хирургическую обработку, активное дренирование, наружную фиксацию отломков

В) хирургическую обработку, активное дренирование, компрессионно-дистракционный остеосинтез

г) хирургическую обработку, вакуумирование и наложение гипсовой повязки

д) обкалывание антибиотиками, новокаиновую блокаду, иммобилизацию сегмента

24. К осложнениям, наблюдаемым при переломе бедра в позднем реабилитационном периоде, относятся все следующие, кроме

а) несросшегося перелома

б) деформации и укорочения конечности

Д) сдавления сосудисто-нервного пучка

25. Оптимальным сроком для удаления фиксаторов является срок

Б) 1 год

д) фиксатор можно не удалять

26. Лечение огнестрельных повреждений бедра в военно-полевых условиях начинают со всех следующих мероприятий, кроме

а) остановки наружного кровотечения

б) проведения реанимационных мероприятий

в) иммобилизации конечности

Г) наложения компрессионно-дистракционного аппарата

д) транспортировки в специализированный госпиталь

28. Патологический вывих бедра возникает в результате

а) костно-суставного туберкулеза и остеомиелита

б) опухолевого процесса

в) лучевого поражения

г) неврогенных артропатий

Д) всего перечисленного

28. Диагноз патологического вывиха бедра осуществляется на основании

а) болевого синдрома в области сустава

б) нарушения опороспособности конечности

в) положительного синдрома Тренделенбурга

г) анамнестических данных

Д) совокупности всех перечисленных признаков

29. Рентгенологическими признаками патологического вывиха бедра являются

а) структурные изменения в костях головки бедра и вертлужной впадины

б) изменение топографического соотношения костей в тазобедренном суставе

в) наличие отягощенного анамнеза заболеванием

Г) сочетание структурных изменений и топографических взаимоотношений костей в тазобедренном суставе

д) все вышеперечисленное

30. Характер лечения патологического вывиха бедра связан

а) с заболеванием, приведшим к патологическому вывиху бедра

б) с локализацией и характером костных изменений

в) с возрастом больного и состоянием больного, а также давностью заболевания

г) с возможностью врачей, лечебного учреждения и желанием больного

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — В. К. Николенко, Ю. В. Аксенов, В. П. Мишурин, Л. К. Брижань

На основе опыта комплексного лечения 150 раненых с современной боевой травмой бедра охарактеризованы силы и возможности этапов оказания помощи, предпочтительные хирургические методы лечения передовых и реконструктивно-восстановительных этапов. Продемонстрированы возможности реконструктивных артроскопических операций

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — В. К. Николенко, Ю. В. Аксенов, В. П. Мишурин, Л. К. Брижань

Tactics peculiarities of treatment of gunshot femoral fractures

Basing on the experience of complex treatment of 150 wounded men with modern combat femur trauma efforts and possibilities of rendering aid stages are characterized. Surgical methods are preferable for treatment of advanced and reconstructive-restorative stages. The possibilities of reconstructive arthroscopic surgeries are demonstrated.

Особенности тактики лечения огнестрельных переломов

В.К. Николенко, Ю.В. Аксенов, В.П. Мишурин, Л.К. Брижань

Tactics peculiarities of treatment of gunshot femoral fractures

V.K. Nikolenko, Y.V. Aksionov, V.P. Mishoorin, L.K. Brizhun

Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, г. Москва, Россия

На основе опыта комплексного лечения 150 раненых с современной боевой травмой бедра охарактеризованы силы и возможности этапов оказания помощи, предпочтительные хирургические методы лечения передовых и реконструктивно-восстановительных этапов. Продемонстрированы возможности реконструктивных артроскопических операций.

Ключевые слова: бедро, огнестрельные переломы, этапное лечение, остеосинтез.

Basing on the experience of complex treatment of 150 wounded men with modern combat femur trauma efforts and possibilities of rendering aid stages are characterized. Surgical methods are preferable for treatment of advanced and reconstructive-restorative stages. The possibilities of reconstructive arthroscopic surgeries are demonstrated. Keywords: femur, gunshot fractures, staged treatment, osteosynthesis.

Печальной реальностью сегодня стало существование очагов вооруженной напряженности, возникновение разномасштабных военных конфликтов, что на фоне постоянного совершенствования средств ведения войны и определяет актуальность проблемы лечения боевой патологии.

История формирования взглядов на лечение боевой травмы полна драматизма и поучительна. Теории и методы предлагаемого лечения в различные исторические периоды, безусловно, зависят от уровня развития медицинской науки и конкретных социально-экономических условий. В своем становлении вопросы тактики лечения боевой патологии бедра прошли различные этапы: признание ампутаций основным методом лечения тяжелых огнестрельных переломов в период наполеоновских войн, внедрение в практику Н.И. Пироговым принципов "сберегательного" лечения и хирургической обработки как его основы, пренебрежительное отношение к полноценной обработке ко-стно-мышечной раны бедра и признание приоритетным использование орошений и влажно-высыхающих повязок в период активного внедрения принципов асептики и антисептики на рубеже ХЖ-ХХ вв. Результатом анализа опыта лечения раненых во время Первой мировой войны и в последующих конфликтах стало формирование в годы Великой Отечественной войны этапной системы лечения пострадавших с боевыми поврежде-

ниями бедра на основе строгой военно-полевой доктрины, закрепившей обязательную триаду: стерилизацию раны ножом путем ее рассечения и иссечения, местное применение сульфаниламидов и иммобилизацию глухой гипсовой повязкой. В современных войнах и конфликтах огнестрельные ранения бедра составляют 22-24,5% от всех ранений конечностей, при этом до 56,7% пострадавших поступает на первые этапы в состоянии шока.

Последующее бурное развитие реанимационно-анестезиологической службы, начало эры антибио-тикотерапии, организационное и практическое становление и развитие специализированных разделов медицины определили неизбежность и целесообразность формирования принципа комплексного всестороннего подхода к лечению боевой травмы бедра.

Целью работы является обоснование оптимальной тактики лечения пострадавших с современной боевой травмой бедра. Задачами стали характеристика необходимых сил и средств передовых этапов оказания помощи, определение роли первичной хирургической обработки (ПХО) с элементами специализированной помощи как основы раннего реконструктивно-

восстановительного лечения, приоритетное использование компрессионно-дистракционного метода в лечении последствий огнестрельных переломов бедренной кости, определение места артроскопии в комплексе лечебных мероприя-

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на опыте лечения огнестрельных переломов бедра у 150-и пострадавших в период с 1979г. по 1997г. По виду ранящего снаряда ранения распределились следующим образом: пулевые - 54%, осколочные -28%, осколочно-взрывные - 18%. Крупноос-кольчатые переломы выявлены у 51,3% раненых, мелкооскольчатые и раздробленные - у 23,3%, дефект кости - у 18,7%. Ранения магист-

ральных сосудов отмечены в 7,3% случаев, ранения нервов - в 11,3%, гнойные осложнения и остеомиелит на передовых этапах - в 24%. Характер осложнений, развивающихся у раненых с огнестрельными переломами бедренной кости, определял особенности организации оказания пострадавшим специализированной хирургической помощи.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Теоретическое обоснование и практическая реализация принципов системы этапного лечения с эвакуацией по назначению пострадавших с боевыми травмами, несомненно, оправдали себя. Являясь организационной основой современной военно-медицинской доктрины, система направлена не только на решение главной задачи - спасения жизни раненого, но и исключает однонаправленность лечебных мероприятий, не допуская разобщения лечения ран и переломов, локальных повреждений и системных реакций организма на них. Современная оптимизация системы предусматривает не только совершенствование имеющихся сил и средств этапов, но и использование на передовых из них элементов специализированной хирургической, анестезиологической и реаниматологической помощи. Это рассматривается как основа комплексной терапии боевой травмы и позволяет решать задачи раннего реконструктивно-восстанови-тельного хирургического лечения.

Наиболее благоприятной является ситуация, когда пострадавший в кратчайшие после ранения сроки поступает на этап оказания специализированной медицинской помощи. Но реальные условия боевой и медицинской обстановки делают это положение труднореализуемым на практике. Особенности театра военных действий в 80-е годы объясняли неизбежность прохождения ранеными 6-8 эвакуационных этапов, что усугубляло их состояние и способствовало развитию осложнений. Организация групп медицинского усиления, призванных укрепить передовые хирургические этапы и имеющих в составе наиболее опытных специалистов различного профиля, а также использование санитарной авиации позволили в последующем уменьшить число этапов до 2-4-х и тем самым улучшить результаты лечения.

Своевременно и радикально выполненная первичная хирургическая обработка костно-мышечной раны бедра должна создать условия для неосложненного течения раневого процесса,

а также для выполнения последующих реконст-руктивно-восстановительных операций и получения оптимального функционального и косметического исхода. Кроме того, анализ ошибок, допущенных хирургами на передовых этапах, и опыта лечения последствий огнестрельных переломов бедренной кости позволил нам выделить ряд принципиальных положений, которые необходимо учитывать при выполнении ПХО:

- обязательной оценке подвергаются общие и местные факторы повреждения, что позволяет оценить объем, риск и прогноз оперативного вмешательства;

- вмешательство осуществляется после выведения раненого из шока;

- при продолжающемся наружном или соче-танном полостном кровотечении в первую очередь производится операция по жизненным показаниям с целью окончательной его остановки, а противошоковые мероприятия проводятся в ходе операции с последующим продолжением обработки на фоне стабилизации артериального давления и возобновления спонтанного диуреза;

- оптимальным является выполнение ПХО под общей или перидуральной анестезией с использованием жгута на первых этапах обработки;

- рассечение с целью ревизии и выполнения этапов ПХО, а также при одновременном повреждении магистральных сосудов предпочтительно осуществлять фигурными разрезами кожи, позволяющими в дальнейшем закрытие раны без натяжения. Длина разрезов определяется протяженностью раневых каналов;

- важным следует признать стремление к максимальному сохранению жизнеспособных тканей, что предполагает тщательность выполнения и адекватность манипуляций в ходе обработки. Для решения этой задачи при тяжелых повреждениях бедра с дефектами мягких тканей и кости считается оп-

равданным выполнение последующих повторных обработок с целью экономного удаления вторично некротизированных тканей;

- фасциотомия является ответственным и обязательным элементом обработки, позволяющим улучшить условия для кровоснабжения поврежденного и смежного сегментов, ревизию раны, а также обеспечить последующее адекватное дренирование;

- целенаправленный поиск инородных тел оправдан при нахождении их в проекции сосудисто-нервных пучков и в кости. В противном случае объем операции удаления фрагментов ранящего снаряда может превысить объем самого повреждения;

- при обработке кости удаляются лишь мелкие, свободнолежащие ее фрагменты и экономно резецируются нежизнеспособные или загрязненные участки костных отломков. Свободные крупные костные осколки стерилизуются многократным кипячением, консервируются в растворах антибиотиков, а затем подшиваются подкожно для реадаптации и используются в дальнейшем на этапе реконструктивных операций для костной пластики;

- при повреждении магистрального сосуда (с дефектом стенки на протяжении до 3 см), поступлении раненого в первые 3-4 часа и благоприятном состоянии тканей в ране на артерию может быть выполнен первичный шов. При большем дефекте стенки сосуда целесообразно использование транспортного (синтетической трубкой на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям) или лечебного (на заключительном этапе для восстановления магистрального кровотока в начале обработки с последующей пластикой аутовеной после полномасштабной ПХО и фиксации отломков кости) временного протезирования. Безусловная важность магистрального кровотока и лимитирующий временной фактор требуют от хирурга обязательного овладения навыками хирургии сосудов;

- основными способами иммобилизации на передовых этапах являются скелетное вытяжение и диафиксационная кокситная повязка. Показанием для внеочагового остео-синтеза могут служить огнестрельные переломы с дефектом;

- кости и мягких тканей, повреждения магистральных сосудов и сочетанные ранения. Погружной остеосинтез при огнестрельных переломах бедренной кости в ходе этапного лечения противопоказан;

- раны после обработки боевых повреждений

бедра не ушиваются. Первичные швы допустимы после радикально выполненной ПХО как заключительный этап реконструктивных операций на магистральных сосудах (при наличии возможности наблюдения за раненым на данном этапе). В остальных случаях раны закрываются с помощью первично-отсроченных или вторичных швов; - решение о дренировании раны должно приниматься в зависимости от условий боевой обстановки и возможности сил и средств медицинской службы.

В исследуемой группе раненых при тяжелых повреждениях осуществлялось в среднем 6-8 хирургических вмешательств. Целенаправленное удаление ранящего снаряда и его фрагментов в ходе ПХО произведено у 7,3% пострадавших. В 4% случаев на предыдущих этапах выполнено временное транспортное протезирование бедренной артерии, завершившееся у всех пострадавших благоприятным исходом.

Таким образом, ПХО при огнестрельных повреждениях бедра подразумевает активную хирургическую тактику, но с максимально возможным сохранением структур сегмента.

ПХО с трансфузионно-инфузионной, антиаг-регантной, антибактериальной и химиотерапией, средствами неспецифической стимуляции репа-ративного процесса создают наиболее оптимальные условия для неосложненного остео-гистогенеза в зоне повреждения и позволяют предотвратить инфекционное разрушение кости.

Пострадавшие с последствиями боевой травмы бедра составили в наших наблюдениях 58%. Наряду с первичным дефектом излишний радикализм при обработке костно-мышечной раны, секвестрэктомии при хроническом течении остеомиелита обусловили наличие вторичного дефекта кости у 33% раненых. Для замещения их использовались методики би- и полилокального остеосинтеза в спице-стержневых аппаратах внешней фиксации. Внеочаговый остеосинтез у пациентов этой группы применен в 86% случаев. С целью замещения краевых дефектов успешно применялась методика формирования краевых костных отщепов. Конструктивные преимущества аппаратов сделали возможным закрытие обширных дефектов мягких тканей после иссечения патологических, функционально несостоятельных рубцов. Дозированная тракция кожно-фасциальных лоскутов и мышц с темпом 2-3 мм в сутки, фиксированных к блоку дистракторов аппарата, позволила добиться оптимального закрытия ран. По нашему мнению, внеочаговый остеосинтез должен рассматриваться как основной метод замещения обширных дефектов кости и мягких тканей.

С целью механической стабилизации и ускорения биологического созревания формирую-

щихся костных регенератов, а также при замедленной консолидации огнестрельных переломов бедренной кости дополнительно у 81,3% пострадавших использовалась свободная костная пластика аутотрансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости или консервированным после ПХО.

Раненый Б., 28 лет, получил осколочно-взрывное ранение с разрушением левого коленного сустава. На передовых этапах в ходе ПХО выполнена резекция сустава. Образовался костный дефект на протяжении 30 см. Посредством билокального внеочагового остеосинтеза дефект замещен на этапе оказания специализированной помощи. Продолжительность лечения 744 дня, в том числе на стационарном этапе - 542 дня. Опороспособность конечности сохранена, укорочение отсутствует.

Независимо от примененного метода иммобилизации у 61,3% пострадавших отмечено формирование комбинированной контрактуры коленного сустава с незначительным или умеренным нарушением функций. Традиционно применяемые тендомиопластические операции у 5 пациентов были дополнены артроскопией. Предварительно выполненные компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволили выявить снижение плотности костной ткани мыщелков бедренной кости в среднем на 1520% (по сравнению со здоровой конечностью) и посттравматические изменения мягкотканных внутрисуставных структур коленного сустава, что неизбежно отразилось на состоянии суставного хряща в результате трофических и дистантных повреждений. При артроскопии диагностировались хронический синовит, растрескивание хряща, хондральные переломы с образованием нестабильных лоскутов, рубцовое уплотнение жирового тела, спаечные процессы в верхнем завороте и в передне-нижних отделах с

Рукопись поступила 18.10.99.

фиксацией комплекса крестообразных связок; обнаружены фрагменты ранящего снаряда. Арт-роскопическая артропластика с резекцией поврежденных несостоятельных участков хряща, шейвирование рубцов, спаек, костных посттравматических экзостозов с мобилизацией связок, удалением инородных тел и интраопера-ционным промыванием полости сустава не менее чем 5-7 литрами физиологического раствора позволили уменьшить выраженность болевого синдрома, купировать признаки синовита и увеличить объем движений в суставе.

Основными осложнениями являлись нагноения и остеомиелит - 6,7%, ложные суставы и несращение переломов - 7,3%, сращение (с деформацией или укорочением) - 12,7%, флебиты и тромбоэмболические осложнения - 15,3%. Ампутаций и летальных исходов не было.

Таким образом, основой раннего реконст-руктивно-восстановительного лечения раненых с огнестрельными переломами бедренной кости является своевременно и адекватно выполненная ПХО с элементами специализированной хирургической помощи. Первичные задачи лечения - заживление раны мягких тканей и репозиция отломков с максимальным сохранением структур бедренного сегмента. При реконструктивных операциях по поводу последствий ранения в большинстве случаев используются методики компрессионно-дистракционного остео-синтеза, позволяющие в том числе и выполнение различных видов пластики мягких тканей. При этом артроскопическая артропластика коленного сустава в комплексе лечебных мероприятий имеет несомненные преимущества, позволяет получать наиболее благоприятные результаты и должна рассматриваться как элемент оказания специализированной реконструк-тивно-восстановительной хирургической помощи.

При огнестрельных переломах бедра производят блокаду бедренного и седалищного нервов. Для блокады бедренного нерва иглу вкладывают непосредственно под пупартовой связкой на 1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии, на глубину 3—4 см. При этом конец иглы проникает под апоневроз бедра в мышечное пространство, в котором проходит бедренный нерв.

Сюда вводят 0,5%-вый раствор новокаина в количестве 50—60 мл.

Блокада седалищного нерва может быть осуществлена так же, как и блокада бедренного нерва, в положении раненого на спине. Для этого длинную иглу вкалывают несколько кзади и ниже основания большого вертела (который легко прощупывается) и позади бедренной кости, продвигают горизонтально кнутри на 5—6 см (рис 108) и вводят 80—100 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Блокаду седалищного нерва можно делать к при положении раненого на животе или на боку. В этих случаях иглу вкалывают в середину ягодичной складки на проекции седалищного нерва (рис. 109). При закрытых переломах бедра новокаиновые блокады осуществляются посредством введения 30—40 мл 2%-ного раствора новокаина к месту перелома.

В медсб (ОМО) раненых с огнестрельными переломами бедра оперируют только по неотложным (жизненным) показаниям. К числу таких показаний относятся — продолжающееся кровотечение или наличие кровоостанавливающего жгута, обширные разрушения конечности, требующие ампутации, осложнение анаэробной инфекцией. Раненых в состоянии шока задержизают для проведения противошоковых мероприятий, остальных после улучшения иммобилизации, повторного введение антибиотико и обезболивающих средств эвакуируют в специализированный госпиталь.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов бедра представляет собой длительную и трудоемкую операцию, которая всегда должна выполняться под наркозом. В госпитале перед операцией осязательно производится рентгенография в двух проекциях. По снимку хирург получает представление о характере перелома, определяет размеры, число и расположение костных отломков. Только при этом условии хирургическая обработка раны может быть осуществлена радикально.

Для успешного выполнения ее при огнестрельном переломе должен быть сделан большой разрез по длине конечности, проходящий через входное или выходное или через то и другое раневые отверстия. Раны широко раздвигают крючками, рассекают фасцию, после чего начинают иссечение разрушенных, измененных по цвету, не сокращающихся и не кровоточащих мышц. Руководствуясь рентгенограммой, находят и удаляют мелкие свободные костные отломки. Более крупные и особенно сохранившие связь с мягкими тканями отломки могут быть оставлены и в дальнейшем фиксированы к стальному стержню. Для полной обработки всего раневого канала может потребоваться нанесение дополнительных продольных разрезов с последующим иссечением тканей в глубине раны.

Если по ходу хирургической обработки обнаруживается разорванный нерв, его сшивают и погружают в глубину мышечной ткани, стараясь отдалить от места, где в последующем будет образовываться костная мозоль. Если ранение сопровождалось перерывом бедренной артерии, то восстановление целости сосуда рекомендуется осуществлять после фиксации отломков стальным стержнем (рис. 110). Такая фиксация отломков при определенных показаниях может применяться в качестве заключительного этапа хирургической обработки раны.

После окончания операции производят контрольную ренгенографию. Рану обильно инфильтрируют раствором антибиотиков и для периодического орошения ими в глубину раны вводят тонкие трубки. Иногда накладывают на нее редкие швы, но чаще оставляют открытой, применяя в последующем отсроченные первичные или вторичные швы.

При закрытых переломах остеосинтез металлическим стержнем следует производить открытым способом. При этом операция выполняется под постоянным контролем глаза и технически более проста. Основные моменты ее осуществляются в следующей последовательности. Обнажают место перелома и в костномозговой канал центрального отломка вводят ретроградно металлический стержень.

Короткими ударами молотка пробивают тонкую пластинку кости на верхушке большого вертела, через небольшой разрез кожи проникают до выступающего конца стержня и выводят его верхний конец наружу. После сопоставления отломков в ране стержень продвигают в костномозговой канал дисталыюго отломка (рис. 111). При раздробленных переломах крупные осколки кости не удаляются, а фиксируются к металлическому стержню с помощью нитей. В большинстве случаев они затем врастают в костную мозоль.

В настоящее время для остеосинтеза предложено несколько типов стержней (рис. 112). Лучшими из них являются такие, которые имеют фрезерованные канавки (стержень А. Н. Беркутова и др.). Благодаря этим канавкам достигается более прочное сцепление стержня с костью и исключается возможность периферического смещения дистальной части конечности.

При очень низких переломах бедренной кости введение металлического стержня лучше производить через надмыщелки ее. Вводят один или два стержня. Для этого подбирают стержни, поддающиеся изгибу в костном канале (рис. 113).

Остеосинтез переломов металлическими стержнями производится под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами.

После остеосинтеза стальным стержнем, как правило, требуется дополнительная фиксация гипсовой лонгетой, а иногда даже и глухой циркулярной гипсовой повязкой. В тех случаях, когда внутрикостный остеосинтез по тем или иным причинам (шок, анаэробная инфекция, выраженная гнойная инфекция) не может быть применен, поврежденная конечность фиксируется гипсовой повязкой.

Глухая гипсовая повязка при переломах бедра накладывается в специализированных госпиталях с соблюдением тех правил, которые изложены в начале главы. На ортопедическом столе устраняют смещение отломков и производят рентгенографию, после чего приступают к наложению самой повязки. Эвакуация в гипсовой повязке разрешается после того, как повязка высохнет.

В тех случаях, когда имеются противопоказания для наложения гипсовой повязки и по характеру перелома нельзя использовать стальной стержень, в тыловых госпиталях применяют скелетное вытяжение (рис. 114).

Бедренная кость — это самая длинная и прочная кость человеческого тела. Чтобы произошел ее перелом, необходимо воздействие достаточно высокой силы. Одной из таких причин может быть, например, автомобильная авария.

Длинная прямая часть бедренной кости называется диафизом. Перелом может происходить на любом его участке. Такие переломы практически всегда требуют хирургического лечения.

Диафизом называется длинная часть бедренной кости между тазобедренным и коленным суставами.

В зависимости от энергии травмы характер переломов бедренной кости может варьировать в значительной степени. Фрагменты могут сохранять свое нормальное положение (стабильные переломы) или значительно смещаться (переломы со смещением). Кожные покровы в области перелома могут быть интактными (закрытый перелом) или могут быть повреждены, и перелом может сообщаться с внешней средой (открытый перелом).

Доктора называют переломы в соответствии с различными классификационными системами. Переломы бедра классифицируются в зависимости от:

• Локализации перелома (диафиз бедра делится на трети — дистальную, среднюю и проксимальную)
• Характера перелома (линия перелома может быть расположена по-разному: поперечно, косо и т.д.)
• Повреждения кожи и мягких тканей в области перелома.

Наиболее распространенные типы переломов диафиза бедра:

Поперечный перелом. При этом переломе линия проходит горизонтально поперек длинной оси бедра.

Косой перелом. Линия перелома расположена под углом к оси бедра.

Спиральный перелом. Линия перелома располагается по спирали, как бы окружая диафиз бедра. Механизмом таких переломов является скручивание вдоль длинной оси бедра.

Оскольчатый перелом. При таких переломах образуется три и более костных фрагментов. В большинстве случаев число костных фрагментов пропорционально силе травматического воздействия, вызвавшего перелом.

Открытый перелом. В таких случаях костный фрагмент может перфорировать кожу либо в области перелома имеется открытая рана, сообщающаяся с зоной перелома. Открытые переломы нередко характеризуются более значительным повреждением окружающих мышц, сухожилий и связок. Эти переломы отличаются наиболее высоким риском осложнений, особенно инфекционных, и обычно заживают дольше обычного.

(Слева) При косом переломе линия перелома расположена под углом к оси бедра. (Справа) При оскольчатом переломе образуется три и более костных фрагментов.

Переломы бедренной кости у лиц молодого возраста нередко являются результатом какого-либо высокоэнергетического воздействия. Наиболее частой причиной переломов диафиза бедра являются автомобильные аварии. Другими распространенными причинами являются столкновение пешехода с движущимся транспортным средством и падение с высоты.

Низкоэнергетические травмы, например, падение с высоты собственного роста, могут быть причиной перелома диафиза бедра у пожилых людей с низким качеством костной ткани.

Перелом диафиза бедра обычно сразу приводит к появлению выраженной боли в соответствующей области. Пострадавший утрачивает способность опираться на травмированную ногу, бедро может выглядеть деформированным — оно может быть короче и принимать нехарактерное положение.

Доктор должен знать обстоятельства полученной вами травмы. Например, если травма произошла в результате автомобильной аварии, важной будет информация о том, с какой скоростью вы ехали, были вы водителем или пассажиром, были ли пристегнуты, сработали ли подушки безопасности. Эта информация поможет доктору оценить энергию травмы и наличие возможных сопутствующих повреждений.

Важно, чтобы доктор знал об имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях — гипертонии, сахарном диабете, астме или аллергии. Также доктор спросит вас, курите ли вы или принимаете какие-либо лекарственные препараты.

Обсудив с вами характер травмы и анамнез, доктор выполнить тщательное физикальное обследование. При этом доктор оценит ваше общее состояние и затем состояние травмированной конечности. При этом доктор обратит внимание на такие детали, как:

• Видимая деформация конечности (необычный угол, ротация или укорочение конечности)
• Повреждение кожных покровов
• Кровоизлияния
• Перфорация костными фрагментами кожи

После визуального осмотра доктор пропальпирует бедро, голень и стопу не предмет возможных патологических изменений, напряжения кожи и мышц в области перелома. Также доктор оценит характер пульса на стопе. Если вы находитесь в сознании, доктор оценит чувствительность и движения в голени и стопе.

Лучевые методы исследования позволяют доктору получить более подробную информацию о вашей травме.

Рентгенография. Это наиболее часто используемый метод диагностики переломов костей. Он позволяет не только увидеть перелом, но и охарактеризовать его тип и локализацию.

На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедра.

Компьютерная томография. Если доктору необходима более подробная информация о характере перелома, чем представлена на рентгенограмме, доктор может назначить КТ. Иногда линия перелома очень тонкая и практически не видна на рентгенограммах. КТ позволяет более четко визуализировать такие переломы.

Большинство переломов диафиза бедра требуют хирургического лечения и редко когда их можно лечить консервативно. Так, методом гипсовой иммобилизации иногда лечат переломы бедра у детей раннего возраста.

Сроки операции. Большинство переломов бедра лучше оперировать в первые 24-48 часов после травмы. Иногда операция откладывается в связи с наличием жизнеугрожающих состояний или необходимости стабилизации состояния пациента. Для снижения риска инфекции при открытых переломах пациентам сразу после госпитализации назначаются антибиотики. Во время операции выполняется обработка открытых ран, тканей и костных фрагментов от загрязнения.

На период ожидания между поступлением в стационар и операцией доктор может временно зафиксировать вашу ногу гипсом или с помощью скелетного вытяжения. Это позволяет сохранить более или менее оптимальное положение фрагментов и длину конечности.

Скелетное вытяжение — это система блоков и грузов, с помощью которых костные фрагменты удерживаются в одном положении. Оно позволяет не только добиться правильного положения фрагментов, но и купировать болевой синдром.

Наружная фиксация. При такой операции в бедренную кость выше и ниже места перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Это позволяет удержать фрагменты в правильном положении.

Наружная фиксация чаще всего используется в качестве метода временной стабилизации перелома у пациентов с множественными повреждениями, состояние которых не позволяет выполнить более травматичную операцию внутренней фиксации перелома. Второй этап в таких случаях выполняется после стабилизации состояния пациента. В некоторых случаях наружный фиксатор оставляется до полного заживления перелома, однако бывает такое нечасто.

Наружная фиксация обычно используется для временной стабилизации перелома при значительных повреждениях кожи и мышц.

Интрамедуллярный остеосинтез. На сегодняшний день это наиболее часто применяемый метод внутренней фиксации переломов диафиза бедра. При этом используются специальные металлические стержни, которые вводятся в костномозговой канал бедренной кости. Стержень проходит через зону перелома и удерживает фрагменты в правильном положении.

Интрамедуллярный остеосинтез обеспечивает прочную и стабильную фиксацию перелома.

Интрамедуллярный стержень вводится в костномозговой канал со стороны тазобедренного или коленного сустава. Выше и ниже места перелома стержень блокируется винтами для исключения подвижности в области перелома.

Интрамедуллярные стержни обычно изготавливаются из титана. Они имеют различную длину и диаметр, подходящие для большинства бедренных костей.

(Слева) На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедренной кости. (Справа) Выполнена фиксация перелома интрамедуллярным стержнем.

Пластины и винты. При таких операциях сначала выполняется репозиция костных фрагментов, т.е. возвращение их в нормальное положение, после чего фрагменты фиксируются со стороны наружной поверхности кости металлической пластиной и винтами.

Этот метод используется тогда, когда интрамедуллярный остеосинтез невозможен, например, когда линия перелома распространяется на тазобедренный или коленный сустав.

Большинство переломов диафиза бедренной кости заживают в течение 3-6 месяцев. Иногда, например, при открытых или оскольчатых переломах, а также у курильщиков, это происходит дольше.

Боль после травмы или операции является естественным компонентом процесса заживления. Доктор и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и сделать ваше восстановление более комфортным.

Для купирования болевого синдрома после травмы или операции обычно используются различные лекарственные препараты. Это парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, мышечные релаксанты, опиоды и препараты для местного применения. С тем, чтобы оптимизировать обезболивающий эффект и снизить потребность пациента в наркотических анальгетиках, эти препараты нередко используются в комбинации друг с другом. Некоторые из этих препаратов могут иметь побочные эффекты, влияющие на способность водить автомобиль или заниматься другими видами деятельности. Доктор обязательно расскажет о возможных побочных эффектах назначенных вам препаратов.

Многие доктора рекомендуют максимально рано начинать движения в суставах оперированной конечности, а вот нагружать ногу при ходьбе нужно только так и только тогда, как и когда разрешит ваш лечащий врач.

В некоторых случаях практически полная нагрузка допускается сразу же после операции, однако иногда это возможно только после появления первых признаков сращения перелома. Поэтому рекомендуем четко соблюдать все инструкции вашего лечащего врача.

При ходьбе какое-то время вам придется пользоваться костылями или ходунками.

После операции мышцы в области перелома скорее всего окажутся значительно ослабленными, поэтому в процессе реабилитации очень важны упражнения, способствующие восстановлению силы мышц. Физиотерапия позволит восстановить нормальную силу мышц и подвижность суставов. Также она поможет вам справиться с послеоперационными болевыми ощущениями.

Физиотерапевт скорее всего начнет с вами заниматься пока вы еще находитесь в стационаре. Также он научит вас, как правильно пользоваться костылями или ходунками.

Переломы диафиза бедра сами по себе могут сопровождаться различными осложнениями.

• Костные фрагменты при переломах нередко имеют острые концы, которые могут повредить сосуды и нервы, хотя встречается такое относительно редко.
• Еще одним осложнением перелома может быть острый компартмент-синдром. Этот синдром развивается, когда давление в тканях превышает критический уровень, препятствующий нормальному кровоснабжению нервов и мышц. Если быстро не снизить это давление, возможны катастрофические последствия. Это неотложное состояние, требующее хирургического лечения. Операция заключается в рассечении стенок мышечных футляров, за счет чего добиваются снижения внутритканевого давления.
• Открытые переломы характеризуются наличием сообщения между зоной перелома и внешней средой. Даже при адекватной хирургической обработке таких переломов возможно инфицирование кости. Костные инфекции трудно поддаются лечению и нередко требуют многочисленных операций и длительного приема антибиотиков.
• Иногда переломы диафиза бедра сопровождаются повреждением связок в области коленного сустава. Если после операции вас беспокоит боль в коленном суставе, поговорите об этом со своим доктором.

В дополнение к общехирургическим рискам, включающим кровопотерю и риски анестезии, осложнения операции включают:

• Инфекции
• Травмы сосудов и нервов
• Тромбозы вен
• Жировую эмболию (попадание частичек костного мозга в общий кровоток и далее в легкие, такое осложнение перелома не обязательно может быть связано с операцией)
• Фиксацию фрагментов в порочном положении или невозможность добиться правильного их положения
• Замедление консолидации фрагментов или формирование ложного сустава (когда перелом срастается медленней обычного или не срастается вовсе)
• Дискомфортные ощущения в области стоящих металлоконструкций (иногда винты или стержень могут раздражать расположенные над ними мышцы и сухожилия)

В нашей клинике мы можем предложить Вам специально разработанные металлоконструкции для фиксации переломов бедренной кости, изготовленные из различных материалов, а также подобрать наиболее подходящий в Вашем конкретном случае. Результат операции в большой степени зависит не только от качества импланта, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеет опыт лечения нескольких сотен переломов данной локализации в течении более 10 лет.

Мы применяем только минимально инвазивные методики операций на бедре. Пациенты, которым выполнялась операция в условиях нашей клиники, возвращаются к двигательной активности уже на следующий день после операции.